étiquette patient

UF (*) No IPP
Établissement Nom usage
Libelle Service Nom naissance
étiquette patient
Médecin Prescripteur (Nom et prénom) (*) Prénom
Préleveur
(*)
F
M
No séjour patient
Date de prélèvement (*)
/ / Heure de prélèvement (*)
h
Urgent
Renseignements :
Pré-opératoire Pré-chimiothérapie
Ech. plasmatiques
Grossesse Pré-CSP Pré-dialyse
Post-opératoire Chimiothérapie CEC Post partum Post-CSP Post-dialyse
Fact. de croissance Greffe
Diagnostic / Renseignements cliniques :
Signature du prescripteur*
HEMOSTASE
(tel : 28842)
LE RENSEIGNEMENT DU TRAITEMENT OU L'ABSENCE DE TRAITEMENT EST UNE OBLIGATION LEGALE
AUCUN TRAITEMENT
Traitement antithrombotique
Dose :
Heure administration :
Aclotine®
AVK :
Arrêt AVK
Coumadine
®
HNF
(Calciparine®, Héparine sodique)
Relais HBPM-AVK
Relais HBPM-AVK
Anti-agrégants plaquettaires
Previscan
®
Sintrom®
Lixiana®
(Edoxaban)
Relais HNF-AVK
Relais HNF-AVK
(Aspirine, Aspégic®, Kardégic®, Plavix
®
...)
Eliquis®
(Apixaban)
Orgaran®
(Danaparoïde)
Thrombolyse
Arganova®
(Argatroban)
HBPM :
Fragmine® Innohep®
Pradaxa®
(Dabigatran)
Xarelto®
(Rivaroxaban)
Arixtra®
(Fondaparinux) Fraxiparine® Lovenox®
AUTRE : ……………………….
Traitement antihémorragique
Plasma Frais Congelé
Minirin® / Octim®
Exacyl®
Facteur
(nom)
: …...…………....……. - Posologie : ….….... Unités
Test cinétique, indiquer les temps de prélèvement :
T 0 min
T 30 min
T 1 h
T 2 h
T 4 h
T 6 h
TP+TCA+Fibrinogène
2010
TP (INR)
2013
TCA
2014
Fibrinogène
2015
Antithrombine
2081
D Dimères
2034
Facteur V
2096
TCK
2040
Monomères de fibrine
2039
Suivi de traitement anticoagulant
antiXa - HNF
2020
antiXa - HBPM
2021
Anti-Xa Arixtra®
2026
Anti-IIa Arganova®
2027
Anti-Xa Orgaran®
2022
Autres facteurs coagulation
Facteur II
2091
Facteur VII
2092
Facteur X
2093
Facteur XIII
2103
Facteur VIII
2120
Facteur IX
2121
Facteur XI
2122
Facteur XII
2123
F. Willebrand
2111
Anti-facteur VIII
Anti-facteur IX
Autre : ………
Bilan de Thrombose
Antithrombine
2081
Protéine S
2072
Protéine C
2074
Anticoagulant circulant
2060
Anticorps anti-cardiolipines
Anticorps anti-β2 GPI
Dépistage
IgG
IgM
Dépistage
IgG
IgM
Allergie à l'héparine
TIH *
2010+2140+2141+2204
*RDV au 28842 + fiche de renseignements obligatoires
Prélever 4 tubes citratés
Hémostase Primaire
(acheminer dans l'heure, proscrire le pneumatique)
Temps d'Occlusion Plaquettaire (TOP)
1 tube 2116
Etude fonctionnelle plaquettaire
3 tubes
(RDV 28842)
AIR B186 ( v5 -09 2016)
Tube Citraté
BLEU
Tube CTAD
BLEU
(rond jaune)
2
1
1
1
(*) Mentions légales obligatoires Identification du patient (*)
zone réservée à la biologie
Date naissance
Sexe
Copie à Adresse
4
LABORATOIRE DU CHU
HEMATOLOGIE - 28319
1
1
1

HEMATOLOGIE CELLULAIRE
Renseignements cliniques / Traitements en cours :
Hémogramme (NFP)
2200
Plaquettes (numération isolée)
2272
Réticulocytes
2201
VS
2202
Pas de formule manuelle le WE sauf pour les nouveaux patients ou entente avec le biologiste d'astreinte
Recherche de Schizocytes
2209
Plaquettes sur poche EFS (numération)
2237
Recherche d'Acanthocytes
2212
Autre anomalie des Globules Rouges
NFP Protocole Recherche Clinique
2228
Recherche de Dacryocytes
2217
Recherche de corps de Heinz
2215
NFP Réquisition Judiciaire
2229
Recherche de Drépanocytes
2213
Cellules de surcharge
2216
Recherche de Sphérocytes
2211
Cellules de Sézary
2218+2200
Numération globulaire sur CSP
2227
Globules Blancs sur poche de Moëlle osseuse
2224
N° de poche :
Plaquettes sur tube citraté (numération isolée)
2204+2272
prélever 1 tube citraté bleu + 1 tube EDTA violet
Nature du prélèvement :
Nbre de
tubes hépariné Lithium
:
Sang Moëlle Localisation:
Nbre de
tubes EDTA violet
:
LCR Liquide d'échanchement
Nbre de
tubes fond conique bouchon rouge :
Greffon (CSP) Ganglion
Nbre de
tubes 50 mL bouchon bleu + RPMI :
Rate Autre : ………………………..
Nbre de
lames :
Cf. catalogue des analyses pour le support de prélèvement
Myélogramme
2220
Liquide d'échanchement
2233
Apposition(s) ganglionnaire(s)
2231
L.C.R.
2250
Ponction ganglionnaire
2232
Appositions autres
2234
: ……………………………
Recherche de syndrome lympho-prolifératif
(= typage des lymphocytes)
Suivi de syndrome lympho-prolifératif (préciser le diagnostic)
B
T
NK
Myélome
Suivi de LAM
Marqueurs pronostiques de LLC
Maladie résiduelle :
LAL-B
LAL-T
Diagnostic de leucémie aigüe
LLC
Tricholeucémie
Syndrome myélodysplasique
Numération CD34 (appeler le labo au 26068 ou 25147)
Recherche de clone HPN
Immunophénotypage selon résultat du myélogramme
Recherche de microsphérocytose (test à l'EMA)
Autre : …………………………………………………
Tube Héparine Lithium sans gel séparateur vert foncé
Recherche de prolifération spontanée
Etude des progéniteurs
Onco-hématologie (Sang : 4 tubes EDTA violet ; moelle sur 1 tube EDTA violet)
Lymphome Folliculaire
Bcr / Abl recherche
LAL Bcr /Abl
LAL clonalité
Lymphome du Manteau
Bcr / Abl Quantification
LAM Diagnostic (FLT3, NPM1, CEBPa)
CCND 1
Jak2 V617F
Jak2 exon 12
LAM MRD
IgH-Bcl1
MPL W515K/L
AML1-ETO
PML-RARa
CBFb-MYH11
CALR
WT1 sur sang
NPM1
MYD88 (Waldenström)
Hyperéosinophilie (clonalité T + FIP1L1-PDGFRa)
Congélation ADN
Clonalité lymphoïde :
B T Congélation ARN
Bilan Thrombose (1 tube EDTA violet) -
Consentement Obligatoire
Mutation du gène de la prothrombine (Facteur II)
2401
Facteur V Leiden
2400
Caryotype (1 tube héparine lithium sans gel vert foncé)
Caryotype myélome
(à remplir sur bon de prescription des analyses sous-traitées
contacter le 28363)
Tube CTAD
BLEU
Tube EDTA
VIOLET
CYTOLOGIE HEMATOLOGIQUE (tel : 28843)
1+1
1
1
1
CULTURES PROGENITEURS HEMATOPOIETIQUES 2294 (tel : 28897)
CYTOLOGIE HEMATOLOGIQUE SPECIALISEE (tel : 28811)
1
CYTOGENETIQUE HEMATOLOGIQUE 2293 (27939)
BIOLOGIE MOLECULAIRE 2292 (tel : 28896 - fax : 28699)
IMMUNOPHENOTYPAGE 2291 (tel : [phone])
HEMATOLOGIE CELLULAIRE SPECIALISEE (tel : 28811)
1