étiquette patient

LABORATOIRE DU CHU
HEMATOLOGIE - 28319
Identification du patient (*)
UF (*)
No IPP
Établissement
Nom usage
Libelle Service
Nom naissance
Médecin Prescripteur (Nom et prénom) (*)
Prénom
Préleveur (*)
Date naissance
Sexe F
M
zone réservée à la biologie
(*) Mentions légales obligatoires
étiquette patient
No séjour patient
Copie à
Adresse
/
Date de prélèvement (*)
Renseignements :
/
h
Heure de prélèvement (*)
Urgent
Pré-opératoire
Pré-chimiothérapie
Ech. plasmatiques
Grossesse
Pré-CSP
Pré-dialyse
Post-opératoire
Chimiothérapie
CEC
Post partum
Post-CSP
Post-dialyse
Fact. de croissance
Greffe
Diagnostic / Renseignements cliniques :
Signature du prescripteur*
HEMOSTASE (tel : 28842)
LE RENSEIGNEMENT DU TRAITEMENT OU L'ABSENCE DE TRAITEMENT EST UNE OBLIGATION LEGALE
AUCUN TRAITEMENT
Traitement antithrombotique
Dose :
Aclotine®
AVK :
Anti-agrégants plaquettaires
Eliquis®
(Aspirine, Aspégic®, Kardégic®, Plavix ®...)
Arganova®
Arixtra®
Arrêt AVK
HNF
Previscan ®
Sintrom®
Lixiana®
(Apixaban)
HBPM :
(Argatroban)
Heure administration :
Coumadine ®
(Fondaparinux)
Fragmine®
Innohep®
Fraxiparine®
Lovenox®
(Calciparine®, Héparine sodique)
RelaisRelais
HBPM-AVK
HBPM-AVK
RelaisRelais
HNF-AVK
HNF-AVK
(Edoxaban)
Orgaran®
(Danaparoïde)
Thrombolyse
Pradaxa®
(Dabigatran)
Xarelto®
(Rivaroxaban)
AUTRE : ……………………….
Traitement antihémorragique
Plasma Frais Congelé
Minirin® / Octim®
Facteur (nom) : …...…………....……. - Posologie : ….….... Unités
Exacyl®
T 0 min
Test cinétique, indiquer les temps de prélèvement :
T 30 min
T1h
T2h
T4h
TP+TCA+Fibrinogène 2010
TP (INR) 2013
TCA 2014
Fibrinogène 2015
Antithrombine 2081
D Dimères 2034
Facteur V 2096
TCK 2040
T6h
Monomères de fibrine 2039
1
Suivi de traitement anticoagulant
antiXa - HNF 2020
Anti-Xa Arixtra® 2026
antiXa - HBPM 2021
Anti-IIa Arganova® 2027
Anti-Xa Orgaran® 2022
1
Autres facteurs coagulation
Tube CTAD
BLEU
(rond jaune)
Facteur II 2091
Facteur VII 2092
Facteur X 2093
Facteur XIII 2103
Facteur VIII 2120
Facteur IX 2121
Facteur XI
Facteur XII 2123
Anti-facteur IX
Autre : ………
Anti-facteur VIII
2122
1
F. Willebrand 2111
1
1
Bilan de Thrombose
Antithrombine 2081
Protéine S 2072
Anticorps anti-cardiolipines
Dépistage
IgG
Protéine C 2074
Anticoagulant circulant 2060
2
IgM
1
Anticorps anti-β2 GPI
IgM
Dépistage
IgG
Allergie à l'héparine
TIH *
Tube Citraté
BLEU
2010+2140+2141+2204
*RDV au 28842 + fiche de renseignements obligatoires
4
Prélever 4 tubes citratés
Hémostase Primaire (acheminer dans l'heure, proscrire le pneumatique)
Temps d'Occlusion Plaquettaire (TOP) 1 tube 2116
Etude fonctionnelle plaquettaire 3 tubes (RDV 28842)
AIR B186 ( v5 -09 2016)
HEMATOLOGIE CELLULAIRE
Renseignements cliniques / Traitements en cours :
CYTOLOGIE HEMATOLOGIQUE (tel : 28843)
Hémogramme (NFP) 2200
Plaquettes (numération isolée) 2272
Réticulocytes 2201
VS 2202
Pas de formule manuelle le WE sauf pour les nouveaux patients ou entente avec le biologiste d'astreinte
Recherche de Schizocytes 2209
Plaquettes sur poche EFS (numération)
Tube EDTA
VIOLET
Recherche d'Acanthocytes 2212
Autre anomalie des Globules Rouges
NFP Protocole Recherche Clinique 2228
Recherche de Dacryocytes 2217
Recherche de corps de Heinz 2215
NFP Réquisition Judiciaire 2229
Recherche de Drépanocytes 2213
Cellules de surcharge 2216
Recherche de Sphérocytes 2211
Cellules de Sézary 2218+2200
2237
Numération globulaire sur CSP 2227
1
Globules Blancs sur poche de Moëlle osseuse 2224
N° de poche :
1
1+1
Plaquettes sur tube citraté (numération isolée) 2204+2272
Tube CTAD
BLEU
1
prélever 1 tube citraté bleu + 1 tube EDTA violet
HEMATOLOGIE CELLULAIRE SPECIALISEE (tel : 28811)
Nature du prélèvement :
Nbre de tubes hépariné Lithium :
Sang
Moëlle
LCR
Liquide d'échanchement
Localisation:
Nbre de tubes fond conique bouchon rouge :
Greffon (CSP)
Ganglion
Nbre de tubes 50 mL bouchon bleu + RPMI :
Rate
Autre : ………………………..
Nbre de lames :
Nbre de tubes EDTA violet :
CYTOLOGIE HEMATOLOGIQUE SPECIALISEE (tel : 28811)
Cf. catalogue des analyses pour le support de prélèvement
Myélogramme 2220
Liquide d'échanchement 2233
Apposition(s) ganglionnaire(s) 2231
L.C.R. 2250
Ponction ganglionnaire 2232
Appositions autres 2234 : ……………………………
IMMUNOPHENOTYPAGE
T
NK
(tel : 26068-25147)
Suivi de syndrome lympho-prolifératif (préciser le diagnostic)
Recherche de syndrome lympho-prolifératif (= typage des lymphocytes)
B
2291
Myélome
Suivi de LAM
Marqueurs pronostiques de LLC
Maladie résiduelle :
Diagnostic de leucémie aigüe
LAL-B
LAL-T
LLC
Tricholeucémie
Syndrome myélodysplasique
Numération CD34 (appeler le labo au 26068 ou 25147)
Recherche de clone HPN
Immunophénotypage selon résultat du myélogramme
Recherche de microsphérocytose (test à l'EMA)
Autre : …………………………………………………
CULTURES PROGENITEURS HEMATOPOIETIQUES 2294 (tel : 28897)
Tube Héparine Lithium sans gel séparateur vert foncé
Recherche de prolifération spontanée
1
Etude des progéniteurs
BIOLOGIE MOLECULAIRE 2292 (tel : 28896 - fax : 28699)
Onco-hématologie (Sang : 4 tubes EDTA violet ; moelle sur 1 tube EDTA violet)
Lymphome Folliculaire
Bcr / Abl recherche
LAL Bcr /Abl
Lymphome du Manteau
Bcr / Abl Quantification
LAM Diagnostic (FLT3, NPM1, CEBPa)
CCND 1
Jak2 V617F
IgH-Bcl1
MPL W515K/L
AML1-ETO
PML-RARa
CALR
WT1 sur sang
NPM1
MYD88 (Waldenström)
Clonalité lymphoïde :
Jak2 exon 12
LAL clonalité
Hyperéosinophilie (clonalité T + FIP1L1-PDGFRa)
B
Bilan Thrombose (1 tube EDTA violet) -
T
LAM MRD
CBFb-MYH11
Congélation ADN
Congélation ARN
Consentement Obligatoire
Mutation du gène de la prothrombine (Facteur II) 2401
Facteur V Leiden 2400
CYTOGENETIQUE HEMATOLOGIQUE 2293 (27939)
Caryotype (1 tube héparine lithium sans gel vert foncé)
Caryotype myélome (à remplir sur bon de prescription des analyses sous-traitées
contacter le 28363)
1