Externe F-1710 Culture virale page 1 v19 - CHU Sainte

Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4642
Infection congénitale
Identication du patient
Nom, Prénom :
Sexe : F M
# Dossier ou # Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Autopsie (spécifier): ___________
Anus
Col
Génital
Liquide
Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
F-1710 # INV. 3994957 (RÉV. 2015-04)
Analyses du laboratoiren de VIROLOGIE
Oeil
Spécier : Vitré Conjonctive Culture routine PCR autre :
Autre :_______________________ Culture Chlamydia trachomatis
___________________________________
Oreille Culture routine
Culture routine
Biopsie (spécifier): ____________
Culture routine
Peau - Vésicule - Grattage
Immunouorescence
Culture routine
Autre (spécier): ____________________
Vulve
Vagin/ Sécrétions vaginales
Urètre/ Sécrétions urétrales
Pénis Culture Chlamydia trachomatis
Culture routine
Céphalorachidien (LCR)
Amniotique
Pleural Culture routine
Culture routine
Culture routine
QPCR Herpès simplex 1 et 2
PCR autre :____________________
PCR VZV spécique
Culture Chlamydia trachomatis
QPCR CMV
QPCR EBV
QPCR Herpès simplex 1 et 2
QPCR JC/BK
PCR autre :____________________
PCR VZV spécique
PCR Entérovirus
Autre liquide : ___________________
Culture routine
Recto/Verso
Recto/Verso
PCR autre :_____________________
Virus à rechercher
PCR autre :
Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________________
Culture autre : ______________________
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________
ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
NATURE DE L'ÉCHANTILLON VIROLOGIE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
___________________________________
F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2015-04)
PCR autre :____________________
Recherche Rubéole (PCR et culture sur lamelle)
(incluant recherche de CMV par QPCR et culture en tube)
(incluant recherche de CMV par culture en tube et lamelle)
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________
Prélevé par: ____________________________________________
Centre hospitalier : _____________________________
Adresse: Numéro civique Rue
______________________________
Municipalité Pays/Province
______________________________
Code postal
__________________
Téléphone:
______________________
FAX:
______________

Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montérla, QC, H3T 1C5, 514-345-4642
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Infection congénitale
Identication du patient
Nom, Prénom
Sexe : F M
# Dossier ou # Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Aspiration (sécrétion) naso-pharyngée
(SNP-LUKI)
Écouvillon naso-pharyngé (Flocked swab)
P R T)
Expectoration
Respiratoire
Selles
Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
F-1710 # INV.:3994957 (RÉV. 2015-04)
Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
Autre échantillon : Culture :
Microscopie électronique
PCR :
___________________________________ ___________________________________
___________________________________
Aspiration (sécrétion) endo-trachéale
(SET)
Autre (spécier):______________________________
Protocole unité de soins
Protocole salle d'urgence
Lavages Broncho-alvéolaire :
PROTOCOLE BAL
Gorge
Urine
PCR autre :
Culture routine
Culture routine
Protocole immunosupprimé-soins intensifs
Recherche Rotavirus / Adénovirus 40 - 41
Microscopie électronique
Standard / FKP
Autre (spécier) :______________
Immunosupprimés-soins intensifs
QPCR JC/BK
Recherche Rubéole (PCR et culture sur lamelle)
Recherche Oreillons (PCR et culture en tube)
Recherche de CMV (QPCR et culture en tube)
Sang EDTA
Protocole clinique externe
Culture routine
Autre (spécier):______________________________
Culture routine
QPCR CMV
QPCR EBV
QPCR Herpès simplex 1 et 2
QPCR JC/BK
PCR autre:______________
PCR VZV spécique
PCR Parvovirus B19
Culture autre :__________________
Recto/Verso
Recto/Verso
Culture Chlamydia trachomatis
Virus à rechercher :_________________________________
Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________
ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h
NATURE DE L'ÉCHANTILLON VIROLOGIE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
___________________________________
F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2015-04)
1, 2 ( Si 3 ans et plus )
3
2, 3
2
9
Autre (spécier):______________________________
9
2, 3, 4, 5, 7
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Autre (spécier):______________________________
9
9
QPCR Adénovirus
PCR autre:______________
Test antigénique rapide (RSV, Inuenza)
Culture virale de routine
PCR multiplex respiratoire
Immunouorescence pour virus respiratoire
Inclure le nom du virus recherché et la méthode spécique.
1
2
3
4
5
6
7
Recherche de CMV5, 6
8
Culture CMV en tube
QPCR CMV 9
QPCR AdénovirusQPCR Adénovirus
Culture CMV sur lamelle (Shell vial)
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________
Prélevé par: ____________________________________________
Centre hospitalier : _____________________________
Adresse: Numéro civique Rue
______________________________
Municipalité Pays/Province
______________________________
Code postal
__________________
Téléphone:
______________________
FAX:
______________