Externe F-1710 Culture virale page 1 v19 - CHU Sainte
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F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2015-04) Analyses du laboratoiren de VIROLOGIE ATTENTION: Zone grise obligatoire Recto/Verso Analyses du laboratoire de VIROLOGIE 3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h Centre hospitalier : _____________________________ Identification du patient Adresse: Numéro civique Rue ______________________________ Municipalité ______________________________ Pays/Province Nom, Prénom : Code postal __________________ Téléphone: ______________________ FAX: ______________ M Sexe : F MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ Prélevé par: ____________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises # Dossier ou # Ass. maladie : Date de naissance : Infection congénitale ou Virus à rechercher Plaquer carte Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________________ NATURE DE L'ÉCHANTILLON VIROLOGIE Autopsie (spécifier): ___________ Biopsie (spécifier): ____________ Génital BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Culture routine Culture routine (incluant recherche de CMV par culture en tube et lamelle) Anus Pénis Vagin/ Sécrétions vaginales Vulve Culture routine Col Urètre/ Sécrétions urétrales Culture routine PCR autre :_____________________ Culture Chlamydia trachomatis Culture Chlamydia trachomatis Autre (spécifier): ____________________ Liquide Culture routine Amniotique (incluant recherche de CMV par QPCR et culture en tube) Recherche Rubéole (PCR et culture sur lamelle) QPCR Herpès simplex 1 et 2 PCR VZV spécifique PCR autre :____________________ Céphalorachidien (LCR) Culture routine QPCR CMV QPCR EBV QPCR Herpès simplex 1 et 2 QPCR JC/BK PCR VZV spécifique PCR Entérovirus PCR autre :____________________ Pleural Culture routine PCR autre :____________________ Culture routine PCR autre : ___________________________________ Autre liquide : ___________________ Oeil Spécifier : Vitré Conjonctive Autre :_______________________ Oreille Peau - Vésicule - Grattage Culture Chlamydia trachomatis Culture routine Culture routine Immunofluorescence PCR autre : ___________________________________ Culture autre : ______________________ F-1710 # INV. 3994957 (RÉV. 2015-04) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2015-04) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso Analyses du laboratoire de VIROLOGIE ATTENTION: Zone grise obligatoire 3175, Côte Sainte-Catherine, Montérla, QC, H3T 1C5, 514-345-4642 Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________ ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h Centre hospitalier : _____________________________ Identification du patient Adresse: Numéro civique Rue ______________________________ Municipalité ______________________________ Pays/Province Nom, Prénom Code postal __________________ Téléphone: ______________________ FAX: ______________ Sexe : F M MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________ Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________ # Dossier ou # Ass. maladie : Prélevé par: ____________________________________________ Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises Date de naissance : ou Plaquer carte Infection congénitale Virus à rechercher :_________________________________ Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________ NATURE DE L'ÉCHANTILLON Respiratoire Aspiration (sécrétion) naso-pharyngée (SNP-LUKI) BIOLOGIE MOLÉCULAIRE VIROLOGIE Protocole salle d'urgence 1, 2 ( Si 3 ans et plus ) Aspiration (sécrétion) endo-trachéale (SET) P R T) 3 Protocole unité de soins 2, 3 Protocole immunosupprimé-soins intensifs Écouvillon naso-pharyngé (Flocked swab) Protocole clinique externe 2 9 Autre (spécifier):______________________________ Expectoration Culture routine Culture routine Culture Chlamydia trachomatis 5, 6 Recherche de CMV 9 Autre (spécifier):______________________________ Gorge 2, 3, 4, 5, 7 Lavages Broncho-alvéolaire : PROTOCOLE BAL Standard / FKP 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Immunosupprimés-soins intensifs 9 Autre (spécifier):______________________________ Autre (spécifier) :______________ Autre (spécifier):______________________________ 1 Test antigénique rapide (RSV, Influenza) 2 Culture virale de routine 3 PCR multiplex respiratoire 9 4 Immunofluorescence pour virus respiratoire 5 Culture CMV en tube 6 QPCR CMV 7 Culture CMV sur lamelle (Shell vial) 8 QPCR Adénovirus 9 Inclure le nom du virus recherché et la méthode spécifique. QPCR CMV QPCR EBV QPCR Adénovirus QPCR Herpès simplex 1 et 2 QPCR JC/BK PCR VZV spécifique PCR Parvovirus B19 PCR autre:______________ Sang EDTA Selles Culture routine Recherche Rotavirus / Adénovirus 40 - 41 Microscopie électronique PCR autre : ___________________________________ Urine Culture routine Recherche de CMV (QPCR et culture en tube) Recherche Oreillons (PCR et culture en tube) Recherche Rubéole (PCR et culture sur lamelle) Culture autre :__________________ QPCR JC/BK Culture : PCR : Autre échantillon : ___________________________________ ___________________________________ PCR autre:______________ ___________________________________ Microscopie électronique F-1710 # INV.:3994957 (RÉV. 2015-04) Analyses du laboratoire de VIROLOGIE Recto/Verso
