F-1710 Culture virale page 1 v17 - CHU Sainte

Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montréal, QC, H3T 1C5, 514-345-4642
Infection congénitale
Identication du patient
Nom, Prénom :
Sexe : F M
# Dossier ou # Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Autopsie (spécifier): ___________
Anus
Col
Génital
Liquide
Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
F-1710 # INV. 3994957 (RÉV. 2014-01)
Analyses du laboratoiren de VIROLOGIE
Oeil
Spécier : Vitré Conjonctive Culture routine PCR autre :
Autre :_______________________ Culture Chlamydia trachomatis
___________________________________
Oreille Culture routine
Culture routine
Biopsie (spécifier): ____________
Culture routine
Peau - Vésicule - Grattage
Immunouorescence
Culture routine
Autre (spécier): ____________________
Vulve
Vagin/ Sécrétions vaginales
Urètre/ Sécrétions urétrales
Pénis Culture Chlamydia trachomatis
Culture routine
Céphalorachidien (LCR)
Amniotique
Pleural Culture routine
Culture routine
Culture routine
QPCR Herpès simplex 1 et 2
PCR autre :____________________
PCR VZV spécique
Culture Chlamydia trachomatis
QPCR CMV
QPCR EBV
QPCR Herpès simplex 1 et 2
QPCR JC/BK
PCR autre :____________________
PCR VZV spécique
PCR Entérovirus
Autre liquide : ___________________
Culture routine
Recto/Verso
Recto/Verso
PCR autre :_____________________
Virus à rechercher
PCR autre :
Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________________
Culture autre : ______________________
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________
ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h
Unité de Soins/Clinique : _________________________________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________
Prélevé par: ____________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
NATURE DE L'ÉCHANTILLON VIROLOGIE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
___________________________________
F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2014-01)

Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
3175, Côte Sainte-Catherine, Montérla, QC, H3T 1C5, 514-345-4642
ATTENTION: Zone grise obligatoire
Unité de Soins/Clinique : ________________________________
Infection congénitale
Identication du patient
Nom, Prénom
Sexe : F M
# Dossier ou # Ass. maladie :
Date de naissance :
ou
Plaquer carte
Aspiration (sécrétion) naso-pharyngée
(SNP-LUKI)
Écouvillon naso-pharyngé (Flocked swab)
P R T)
Expectoration
Respiratoire
Selles
Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
F-1710 # INV.:3994957 (RÉV. 2014-01)
Analyses du laboratoire de VIROLOGIE
Autre échantillon : Culture :
Microscopie électronique
PCR :
___________________________________ ___________________________________
___________________________________
Aspiration (sécrétion) endo-trachéale
(SET)
Autre (spécier):______________________________
Protocole unité de soins
Protocole salle d'urgence
Lavages Broncho-alvéolaire :
PROTOCOLE BAL
Gorge
Urine
PCR autre :
Culture routine
Culture routine
Protocole immunosupprimé-soins intensifs
Recherche Rotavirus
Microscopie électronique
Standard / FKP
Autre (spécier) :______________
Immunosupprimés-soins intensifs
QPCR JC/BK
Culture Rubéole
Culture Oreillons
Culture CMV (Shell)
Sang EDTA
Protocole clinique externe
Culture routine
Autre (spécier):______________________________
Culture routine
QPCR CMV
QPCR EBV
QPCR Herpès simplex 1 et 2
QPCR JC/BK
PCR autre:______________
PCR VZV spécique
PCR Parvovirus B19
Culture autre :__________________
Recto/Verso
Recto/Verso
Culture Chlamydia trachomatis
Virus à rechercher :_________________________________
Renseignements cliniques: _____________________________________________________________________________________
MD Requérant : ____________________ # Licence : ___________
Prélèvement fait: Date: _____________ Heure__________
Prélevé par: ___________________________________________
Cocher obligatoirement la nature de l'échantillon et les analyses requises
Prélèvement demandé: Date: ____________ Heure__________
ou Heure de tournée: 7h 11h 14h 17h 20h 00h
NATURE DE L'ÉCHANTILLON VIROLOGIE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE
___________________________________
F-17 10 # INV.:3994957 (RÉV. 2014-01)
RSV Inuenza A et B
1, 2
3
2, 3
2
7
Autre (spécier):______________________________
7
2, 3, 4
2, 3, 4, 5, 6
Autre (spécier):______________________________
7
7
QPCR Adénovirus
PCR autre:______________
Test antigénique rapide
Culture virale de routine
PCR multiplex respiratoire
Immunouorescence pour virus respiratoire
QPCR CMV
QPCR Adénovirus
Dans la section autre, inclure le nom du virus recherché
et la méthode spécique.
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