Trachéotomie

Trachéotomie en 2010
Choix des indications et Résultats
des différentes Etudes
J.-F. Muir
Service de Pneumologie et USIR
CHU de Rouen
Trachéotomie: 2 perspectives
• Prise en charge d’une IRA et sevrage
• Traitement au long cours d’une IRC
Historique
• Avant l’ ère de la VNI :
VET insevrable T
• Depuis l’introduction de la VNI :
VNI échec
VET insevrable Sevrage
sous VNI Si échec: T
Indications
• Facilitation du sevrage de la VM
• Protection des voies aériennes dans certaines pathologies
chroniques ( comas chroniques…)
• Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette
problématique
N = 1638 patients
Esteban et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14502000;161:1450-1458
Avantages théoriques de la
Trachéotomie
↑ confort du patient
↑ mobilité du patient
Possibilité de parler, s’alimenter par la bouche
↑ efficacité des aspirations?
Amélioration de la mécanique respiratoire (↓
↓
résistances des VA, ↓ travail respiratoire)
• Accélération du sevrage
• ↓ fréquence des pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique
•
•
•
•
•
Trachéotomie et sevrage ventilatoire
Référence
Patients
Etude
Dunham et coll.
Trauma
1984;24:120--124
1984;24:120
74
trauma
Randomisée
Précoce (4j) vs
tardive (14j) ou non
trachéo
Rodriguez et coll.
Surgery 1990;
108:655108:655-659
106
trauma
Randomisée
Précoce (≤7j) vs
tardive (>7j)
Sugerman et coll.
J Trauma 1997;
43:74143:741-747
126
TC isolés
Polytrauma
autres
Randomisée
Précoce (3-5 j) vs
tardive (10-21 j)
Durée de
ventilation
Non
rapportée
12 ± 1 j
(précoce) vs
32 ± 3 j
(tardive)
Non
rapportée
Diminution fréquence pneumopathies
acquises sous ventilation mécanique ?
Année
Dunham et coll.
(Trauma)
Rodriguez et coll.
(Surgery)
Sugerman et coll.
(J trauma)
1984
1990
1997
Population
Polytraumatisés
Polytraumatisés
Trachéotomie
précoce
3-4 jours
(n=34)
≤ 7 jours
(n=51)
TC isolés
Polytraumatisés sans TC
Autres
3-5 jours
(n=53)
Trachéotomie
tardive
> 14 jours
(n=40)
> 7 jours
(n=55)
≥ 10 jours
(n=59)
Nombre de
patients
74
106
112
Taux de
pneumopathie
T. précoce : 56%
T. tardive : 53%
T. précoce : 78%
T. tardive : 96%
T. précoce : 49%
T. tardive : 57%
Risque relatif de PAVM = 0.88 (intervalle à 95% = 0.7-1.10)
NS
VNI en alternative à la trachéotomie précoce?
Nava, Ann Intern Med, 1998: (n=25 par groupe)
probabilité de sevrage (88% vs 68%),
durée de séjour en ICU (10.2 vs 16.6 jours),
survie à J 60 (92% vs 72%),
PNP nosocomiale (1/25 vs 7/25).
Girault AJRCCM 1999:
Trachéotomie: pour qui? Quand?
• Pour qui?
–
–
–
–
–
–
Patients avec troubles de déglutition
Patients comateux
Obstruction des VAS
Critères de réintubation difficile
Patients "insevrables" du respirateur (>30 j)
Prendre en compte une IRC ss jacente
Conférence de consensus SRLF - Oct 2001
• Quand?
– approche anticipatoire ?
(Pas de critères prédictifs de la durée de Ventilation invasive)
– Ventilation prolongée ? (> 30 j)
Trachéotomie: Quand s'abstenir?
• Certaines IRC responsables d'une IRA:
– Fibrose pulmonaire évoluée
– DDB
– Maladies neuro-musculaires rapidement
progressives (SLA)
•
•
•
•
Sujets âgés?
Sujets immunodéprimés
Refus du patient / famille
Environnement déficient au sortir de l’IRA
VADT
1995
2009
Effectif Total
12651
17000
N trachéot.
1068
700
8,4
4.1
%
Observatoire Antadir
Trachéotomie: 2 perspectives
• Prise en charge d’une IRA et sevrage
• Traitement au long cours d’une IRC
Consensus Conference Report Chest 1999
Janssens Chest 2003
Swedish register of patients with home NIV / n = 1526
Laub Respir Med 2007
PERCENT SURVIVAL
100
PP (41)
80
VAD par Trachéotomie
MYO (13)
60
CS (53)
40
TB (55)
COPD (50)
20
BRO (10)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Robert, Rev. Mal. Resp, 1983,11:923
BPCO : SURVIE AU LONG COURS
100
NOTT O2 12H (n =101)
NOTT O2 24H (n =101)
BMRC O215H (n = 42)
02
% SURVIE
80
Gpe contrôle
ROBERT (n = 50)
MUIR (n = 256)
VADT
60
40
20
Muir et al, Chest, 1994, 106:207
Années
0
0
2
4
6
8
10
12
McEvoy et al, Thorax 2009
Patients BPCO
GOLD IV
VNI+OLD
(n=72)
vs OLD seule
(n=72)
Amélioration de la
survie en faveur de
la VNI
A l’étude: VNI précoce
Stimulation diaphragmatique
Trachéotomie ?
DECANULATION
CLINIQUE
Non ou peu sécrétant
Absence de granulome endotrachéal
Evaluation de la déglutition
Ventilation spontanée ?
CONDITIONS ETIOLOGIQUES
Etiologie peu évolutive
Pathologie ( à prédominance ) restrictive
ENVIRONNEMENT
Essais canule bouchée probants (Algorithme
J Gonzales)
Patient volontaire et entouré
DECANULATION
• 62 essais chez 49 IRC neuromusculaires
• 35 nécessitaient 24H/24 la VET
• Valeur +++ du débit expiratoire à la toux
« irrespective of ability to breathe » :
– < 160 L/mn : échec de la décanulation/ N=15
– = 160 L/mn : 2 succès et 2 échecs
– > 160 L/mn : 43 succès
Bach , Chest , 1996 , 110 , 1566
CONCLUSION
Place de la trachéotomie en 2010 :
= IRCG:
• insevrables de la ventilation endotrachéale
• parvenus à l’extrême de la VNI (VNI 24H/24)
• où la VNI est impossible / inefficace / contre indiquée
• avec troubles de déglutition
• en fonction de l’étiologie sous jacente
• et du contexte d’aval
…./….
VNI
d’aujourd
d’aujourd ’hui
?
(Parfois) Trachéotomie de
demain
DECISION DE LA TRACHEOTOMIE
- En accord avec le patient / la famille
- Chez un patient stabilisé
- Réalisée au bloc / en USI
- Sous A G
- Voie sanglante / dilatation (+++)
IRA
VET
Insevrable
qq soit la technique
T
T / T + 02 / VADT
Rediscuter le maintien
ultérieur (décanulation ? )
Sevrable
SLA
Line
Pronostic à long terme après trachéotomie
Weaning success =52%, overall survival rate = 69%
Scheinhorn.Chest,2001;120:S482--S484
Scheinhorn.Chest,2001;120:S482
Quelle qualité de vie après
trachéotomie
Engoren et al. Chest, 2004;125:2202004;125:220-227
Trachéotomie:cas particulier du
sujet âgé (> 65 ans)
Zwi Baskin,2004;Head Neck 26: 71–
71–76, 2004
Confort du patient &
Augmentation de la mobilité
Macintyre Chest 2001;120:S3752001;120:S375-S395
Trachéotomie et reprise de
l'alimentation et de la parole
Zwi Baskin Head Neck 2004; 26: 71–
71–76, 2004
Mécanique respiratoire et trachéotomie
• Pas de différence pré/post trachéotomie en terme
de:
- résistance moyenne des voies aériennes
- produit pression temps
• Diminution minime du pic de pression inspiratoire
Lin et al. Anaesth Intensive Care 1999;27:5811999;27:581-585
Avantages théoriques de la Trachéotomie
50
Early tracheotomy (within 48 h)
40
Late tracheotomy (>7d, n=12/33)
Or prolonged intubation (n=20/33)
30
p < 0.05
20
10
0
60
Lenght of ICU stay (d)
Lenght of ventilation (d)
Sevrage – Cas particulier des patients ID
50
40
30
20
10
0
n = 20
n = 33
n = 20
Blot. Support care
cancer, 1995;3:291
1995;3:291-296
Hopital stay (d)
60
50
40
p < 0.05
30
20
10
0
n = 20
n = 33
n = 33
Inconvénients de la trachéotomie
• Risques
• Pronostic des patients trachéotomisés
pour IRA
• Cas particulier du sujet âgé
VNI en alternative à la trachéotomie précoce?
Ferrer M et al, AJRCCM 2003
Risques associés à la pratique
d’une trachéotomie
•
•
•
•
•
•
•
Pneumopathie d’inhalation
Décanulation post-opératoire
précoce accidentelle
Cellulite péri-orificielle
Complications locales après
décanulation: cicatrice chéloïde,
fistule trachéo-cutanée
Hémorragie du site de
trachéostomie
Granulome trachéal
Hernie d’un anneau trachéal
•
•
•
•
•
•
•
•
Rupture d’un anneau trachéal
Perforation du mur postérieur
de la trachée
Sténose ou atrésie sousglottique
Emphysème
Fistule trachéo-oesophagienne
Sténose trachéale +++
Dilatation trachéale
Trachéomalacie
Taux de morbidité retrouvé dans les études modernes 4-10%
Similaire pour trachéotomies chirurgicales et percutanées à court/moyen terme (long terme?)
Mortalité avoisinant 1%
D’après Heffner. Clin Chest Med,2003;24:389Med,2003;24:389-398