RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE SAINTE ANNE

RAPPORT DE CERTIFICATION
CLINIQUE SAINTE ANNE
Route de brannens
33210 Langon
JUIN 2015
SOMMAIRE
2
INTRODUCTION
1.
LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION
2
2.
LA CERTIFICATION V2014
2
LES NIVEAUX DE CERTIFICATION
3
4
LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS
4
2.
LES FICHES PAR THÉMATIQUE
5
PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
6
DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
8
PROGRAMME DE VISITE
1. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES
8
2. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR
8
9
PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
10
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
15
DROITS DES PATIENTS
19
PARCOURS DU PATIENT
23
DOSSIER PATIENT
28
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
32
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE
36
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
40
44
ANNEXE
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
1
INTRODUCTION
1.
Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins
dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de
leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer
l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de
l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de
certification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la
date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la
certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes
de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2.
La certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santé
nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à ces
derniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apects
managériaux que sur les aspects opérationnels.
Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait la
correspondance avec les critères du Manuel de certification.
2
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :
1. Des audits sur :
• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;
• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de
l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a
eu connaissance.
• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où un
dysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.
2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte des
critères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.
Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système de
pilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en
charge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - les
PEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près des
équipes et de la prise en charge des patients.
Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité de
tutelle. Il est rendu public.
Les niveaux de certification
La décision de la Haute Autorité de santé peut comporter :
- aucune décision,
- des recommandations,
- des réserves,
- des réserves majeures.
Les recommandations, réserves et réserves majeures traduisent le niveau de maturité de chaque thématique
évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maîtriser les risques identifiés, à atteindre les objectifs de la
thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité de chaque thématique est fondée
sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pour chaque sous-étape du « PDCA » ;
l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans une grille de maturité établie par la HAS.
Elles peuvent, par exception, souligner le non-respect de points clefs qui créent un risque grave et immédiat pour la
sécurité des patients quelle que soit la maturité du système. Il s'agit le plus souvent de non conformités majeures.
Au final, la HAS prononce, sur les thématiques investiguées en visite, les niveaux de certification suivants :
- Certification, éventuellement assortie d'une ou plusieurs recommandations ; Dans cette hypothèse, la HAS
encourage l'établissement à poursuivre la dynamique engagée et, si des recommandations sont prononcées, à
mettre en œuvre les mesures préconisées dont il rendra compte au travers de la production d'un compte
qualité.
- Sursis à la certification dès lors qu'elle a émis une ou plusieurs réserves ou réserves majeures. Dans cette
hypothèse, l'établissement n'est pas certifié et ne le sera que s'il démontre, dans un délai de 3 à 6 mois, qu'il a
significativement corrigé les insuffisances constatées.
- Non-certification si au moins une réserve majeure est prononcée, qu'au moins un tiers des thématiques fait
l'objet de réserves ou de réserves majeures et qu'est constatée la récurrence de problématiques identifiées
lors de la précédente procédure. Dans cette hypothèse, la HAS décide avec l'autorité de tutelle et
l'établissement dans quel délai celui-ci peut mettre en œuvre les actions d'amélioration nécessaires et faire
l'objet d'une nouvelle visite.
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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT
1.
Lexique des termes utilisés
Audit de processus :
Sigle AP
Conformité
Ecart
Elément
d'investigation
obligatoire
Maturité
Méthode PDCA
Sigle P / D / C / A
Objectifs et
programme de visite
Patient traceur :
Sigle PT
Preuve
Qualification des
écarts
Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effective
d'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences et
sa capacité à atteindre les objectifs.
Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributions
respectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont le
management mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipes
opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.
Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.
Non satisfaction à une exigence protée par la thématique et référencée au manuel.
Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.
Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur et
une mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.
Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, du
niveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son
organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation et
d'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,
défini, maîtrisé, optimisé.
Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :
- P = Plan : prévoir
- D = Do : réaliser
- C = Check : évaluer
- A = Act : agir ou réagir
Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser les
audits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des audits
sur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigations
selon la méthode du patient-traceur.
Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.
Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, à
évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise
en charge.
Justification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents
entretiens, visites terrain ou patient traceur.
Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3
niveaux de qualification :
- Point sensible :
o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.
o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par
manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).
- Non-conformité :
o
Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels
o
Ou, écart indiquant une rupture du système.
- Non-conformité majeure :
o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou
des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune
mesure appropriée de récupération ou d'atténuation
o
Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique
donnée.
Référentiel applicable Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du
processus décisionnel de la HAS.
Audit de processus ou patient-traceur.
Source
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2.
Les fiches par thématique
Chaque fiche est constituée de deux parties :
2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la
HAS, est identique pour tous les établissements de santé.
2.2 Les résultats de l'établissement :
a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des
colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.
b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle
présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats
des évaluations par patient-traceur.
c. Un tableau des écarts non publié, qui recense l'ensemble des écarts relevés. Chaque écart y est libellé et
justifié au regard du référentiel applicable. L'établissement peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être
amélioré.
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PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT
CLINIQUE SAINTE ANNE
Adresse
Route de brannens
33210 Langon
Département / région
GIRONDE / AQUITAINE
Statut
Etablissement privé à but lucratif
Type d'établissement
Etablissement de santé
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure
GCS de moyens
FINESS
330041468
Nom de l'établissement
Adresse
GCS CHIRURGIE
CANCEROLOGIE MAMMAIRE
- DU SUD GIRONDE
Route de brannens
33210 LANGON
Route de brannens
Entité juridique
330000316
SA CLINIQUE SAINTE ANNE
33210 Langon
Route de brannens
Etablissement de santé
330780511
33210 Langon
CLINIQUE SAINTE ANNE
Activités
Type de prise en
charge
Activités
Nombre de lits
d'hospitalisation
Nombre de place
d'hospitalisation
partielle
Nombre de
places de
chirurgie
ambulatoire
Nombre de
séances de
dialyse
Nombre de
places d'HAD
MCO
Chirurgie
54
/
3
/
/
MCO
Médecine
18
4
/
/
/
Secteur faisant l'objet d'une
reconnaissance externe de la qualité
Réorganisation de l'offre de soins
Coopération avec d'autres
établissements
Regroupement / Fusion
6
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Arrêt et fermeture d'activité
Création d'activités nouvelles ou
reconversions
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DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Décision de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité
de santé décide :
- la certification de l’établissement (A),
2. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de
la qualité et des risques.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent
compte qualité.
PROGRAMME DE VISITE
La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques à
auditer et de patients-traceur à réaliser.
Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.
Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite au
programme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajouter
cette thématique au programme.
1. Liste des thématiques investiguées
MANAGEMENT
Management de la qualité et des risques
Gestion du risque infectieux
PRISE EN CHARGE
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire
Management de la prise en charge du patient en endoscopie
FONCTIONS SUPPORTS
2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur
8
PT
Population
1
Adulte
2
Adulte
3
Adulte
Secteurs
d'activité /
services
Médecine
ambulatoire
Chirurgie en
hospitalisation
complète
ambulatoire
Pathologie
Mode d'entrée
Type de
parcours
PEC
Endoscopie
digestive
Programmée
Simple
MCO
Chirurgie ortho
Programmée
Simple
MCO
Extractions
dentaires
Programmée
Simple
MCO
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PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / janvier 2015
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MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sa
démarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements
indésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et
des risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation aux
situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
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CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
L’établissement a formalisé sa politique globale de management de la qualité et de la gestion des risques dans son
projet d’établissement 2015-2020, en concertation avec les praticiens et les responsables de services. Le projet
d’établissement a été présenté en CME avant d’être validé. Il reprend les engagements du CPOM conclu avec
l’ARS. La politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques intègre notamment la stratégie EPP,
l’analyse de la conformité à la règlementation et la gestion de crise.
Le projet qualité et sécurité des soins 2015-2020 a été présenté en Comité de gestion de la qualité et prévention des
risques et validé en Comité de Direction.
Le projet intègre un chapitre sur le développement de la culture qualité et gestion des risques basée notamment sur
l’analyse des dysfonctionnements, des risques majeurs et récurrents.
Un représentant des usagers participe activement à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique d’amélioration
de la qualité et de la sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU, du CLIN, du CLAN et du COMEDIMS.
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est disponible dans la gestion documentaire
informatisée.
Elle s’appuie sur une identification des risques en associant les professionnels. L’établissement a intégré sa
cartographie des risques à son logiciel de gestion de la démarche qualité.
Pour identifier et actualiser ses risques, l’établissement utilise :
-les analyses de risques a priori : visites de risques (SECURIMED), analyses de processus, audits de pratiques, le
document unique des risques professionnels,
-les analyses de risques a posteriori : bilan des EI, RMM, CREX, EPP, analyse des plaintes et réclamations,
-la lutte contre les infections associées aux soins,
-la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles,
-les actions décidées par les instances, notamment la CRU,
-les recommandations issues des contrôles règlementaires externes,
-les retours d’information liés aux activités réalisées dans le cadre de l’accréditation des médecins pour certaines
spécialités.
Il a défini sa propre méthode de priorisation des risques puis a évalué le niveau de maîtrise atteint pour chaque
risque.
La politique comporte des objectifs d'amélioration précis et des mesures de traitement des risques, déclinés dans un
programme d’actions.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins précise, pour chaque action, les modalités de
suivi : les responsabilités pour chacune des actions, la planification des actions dans des délais fixés, et les
indicateurs de suivi des actions.
L’établissement a élaboré son compte qualité, décliné par processus, à partir de sa cartographie des risques et son
programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que le compte qualité sont présentés à
toutes les instances par thématique. Le programme est validé par le Comité de Direction et le Comité de gestion de
la qualité et prévention des risques.
Des indicateurs d’activité, de ressources et de qualité adaptés aux besoins de l’établissement sont définis.
Organisation interne
Le pilotage de la démarche qualité est confié au Comité de gestion de la qualité et prévention des risques constitué
notamment de la direction, de trois praticiens, des deux pharmaciennes, de la directrice des soins, du qualiticien et
de responsables de services. Il se réunit 3 fois par an. L’établissement a mis en place une gestion centralisée des
vigilances et des risques chargée d’analyser les évènements indésirables, les processus à risques, de traiter les
nouveaux risques et de définir les évaluations prioritaires à réaliser (audits, EPP, indicateurs…).
L’établissement utilise son compte qualité comme support de pilotage de sa démarche qualité. La direction et les
instances décisionnaires valident le compte qualité et certifient l’exactitude des données et des informations
communiquées tant sur les résultats que sur l’association des professionnels et des usagers.
Un coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est identifié et ses missions sont décrites dans une
fiche de fonction. Il est également responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.
Une fiche de poste est également formalisée pour le qualiticien.
Le management opérationnel est sous la responsabilité du coordonnateur de la gestion des risques associés aux
soins. Ce dernier assure le management global de la démarche qualité et coordonne les actions des différents
intervenants. Il est appuyé en ce sens par le qualiticien et les chefs des différents services qui sont responsables de
la mise en place de la démarche qualité dans les différents secteurs d’activité qu’ils managent.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
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Le suivi du programme d’amélioration qualité et sécurité des soins est effectué par le qualiticien puis présenté en
réunions mensuelles des chefs de services. La veille règlementaire est assurée par la Direction.
L’établissement a mis en œuvre une organisation pour assurer le signalement, l’analyse et le traitement des
évènements indésirables. Le support est informatisé et la formation des professionnels à son utilisation est
organisée. Les actions immédiates sont mises en œuvre par les responsables de services et le qualiticien. L’analyse
des causes profondes est réalisée en CREX ou en RMM pour les évènements indésirables graves. Le qualiticien et
le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins sont formés aux méthodes ORION et ALARM. 90
professionnels ont été formés en interne au CREX. Les réunions de CREX sont organisées mensuellement. Les
réunions de RMM ont lieu entre 2 à 4 fois par an.
Une synthèse hebdomadaire des évènements indésirables intégrant les commentaires des patients sur les
questionnaires de sortie est réalisée pour le Comité de Direction. Une revue statistique des évènements indésirables
par thème est également présentée à chaque instance, en Comité qualité et risques et en Comité de Direction.
L’organisation prévoit un retour d’information systématique au déclarant d’un évènement indésirable.
Les RCP ont lieu tous les mardis pour l’ensemble des spécialités autorisées en cancérologie. La valeur de l’IPAQSS
montre que la trace d'une réunion de concertation pluridisciplinaire datée et comportant la proposition de prise en
charge formulée avec au moins trois professionnels de spécialités différentes est en grande partie retrouvée dans
les dossiers.
Une organisation est définie pour la gestion des plaintes et réclamations incluant le dispositif de médiation. Elle
implique les professionnels concernés et contribue à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de
l’accueil et de la prise en charge. Le système de gestion des plaintes et réclamations est articulé avec le dispositif
de signalement des évènements indésirables.
La réponse aux alertes sanitaires descendantes et ascendantes est organisée dans l’établissement 24 heures/24.
Le risque transfusionnel est maîtrisé.
Des exercices de simulation de crises sont organisés dans les services concernant la sécurité incendie et la prise en
charge des urgences vitales. Les plans d’urgence sont établis.
Un dispositif de recueil des attentes et de la satisfaction des usagers est organisé.
L’établissement a mis en place une organisation pour permettre le déploiement et la mise en œuvre de démarches
d’EPP avec l’engagement effectif des professionnels médicaux. Les personnels soignants participent aux actions
d’EPP, notamment au recueil des informations et à la mise en œuvre des actions d’amélioration.
Les ressources humaines sont identifiées en fonction des besoins, des risques et de la réglementation.
Le coordonnateur des risques associés aux soins, le directeur administratif et le qualiticien sont formés aux
processus de hiérarchisation et d’analyse des causes. La directrice des soins est formée à la gestion des risques et
la responsable du bloc au management de la qualité et de la prise en charge du patient au bloc opératoire. La
secrétaire du CHSCT a été formée à l’arbre des causes pour analyser les accidents du travail. La prévention des
erreurs médicamenteuses a fait l’objet d’une formation par un organisme extérieur pour le personnel soignant, une
pharmacienne et la préparatrice en pharmacie en 2013.
Tous les médecins sont accrédités par la HAS dans les spécialités à risque. Trois anesthésistes réanimateurs sont
titulaires d’un DU de gestion des risques en anesthésie-réanimation. L’un d’eux est membre du Comité qualité et
prévention des risques.
Il existe un dispositif de gestion documentaire informatisé et chaque professionnel dispose d’un compte
personnalisé. Les objectifs de qualité et gestion des risques y sont diffusés.
La formation pour les nouveaux arrivants est organisée, notamment sur l’utilisation du logiciel du dossier de soins,
du circuit du médicament et de la gestion documentaire incluant les modalités de signalement des évènements
indésirables.
La gestion globale de la qualité et des risques est coordonnée avec les dispositifs de vigilances et la veille sanitaire.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
La directrice des soins et le qualiticien organisent la déclinaison opérationnelle structurée du programme
d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les services en concertation avec les équipes
soignantes. La directrice des soins s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.
La mobilisation des équipes sur la dynamique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est effective.
Les professionnels du soin sont très impliqués dans les démarches qualité de l’établissement et les instances. Ils
participent aux analyses mensuelles des CREX.
Tous les professionnels sont destinataires des comptes-rendus des réunions des instances et sont régulièrement
informés par la directrice des soins. Ces transmissions font l’objet d’une traçabilité et d’un émargement dans un
cahier présent dans les services de soins.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
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Les ressources humaines sont adaptées aux besoins de l’établissement. Les professionnels suivent régulièrement
des formations sur des thématiques à risque.
Le dispositif de gestion documentaire et les modalités de signalement des évènements indésirables sont connus des
professionnels. Les protocoles et procédures sont accessibles dans la base documentaire informatisée. Des alertes
sont générées à chaque mise en ligne d’un nouveau document. Toutefois, le système de mise à jour des documents
n’est pas opérationnel et certains ne correspondent plus aux pratiques actuelles.
Les équipements informatiques sont suffisants au regard des besoins.
Le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, le directeur administratif et le qualiticien assurent un
soutien méthodologique aux démarches qualité et gestion des risques.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Les secteurs d’activité mettent en œuvre des plans d’actions de la qualité et de la sécurité des soins. Ils mènent des
démarches d’évaluation des pratiques professionnelles et de pertinence des soins. L’engagement des
professionnels est effectif. L’établissement suit l’état d’avancement et l’impact de ses démarches. L’établissement
recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique qu’il a identifiés comme pertinents au regard de ses activités.
Une démarche d’amélioration est mise en œuvre à partir du recueil des indicateurs lorsque la valeur de l’indicateur
le justifie.
Les professionnels se sont approprié le système de signalement des évènements indésirables. L’analyse des
causes profondes des évènements indésirables graves est réalisée en associant les acteurs et selon la
méthodologie validée par l’établissement.
Les procédures relatives aux vigilances, à la veille sanitaire et au processus transfusionnel sont mises en œuvre.
Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec les professionnels concernés.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Un suivi de la mise en œuvre des actions est réalisé tous les mois et présenté en réunion de chefs de services.
Toutefois, le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ne fait pas l’objet d’une évaluation
annuelle formalisée.
Les indicateurs nationaux (LIN et IPAQSS) sont recueillis et diffusés aux instances en fonction des thématiques
ainsi qu’aux professionnels de façon individuelle dans la base documentaire informatisée. Un classeur contenant le
compte qualité et les indicateurs est à disposition des personnels dans un service de chirurgie.
L’établissement analyse et compare ses résultats à ceux d’autres structures similaires. Les secteurs d’activité et les
instances, dont la CRU, sont informés des résultats.
Le recueil de la satisfaction des patients (questionnaires d’évaluation de séjour, enquête I-SATIS en 2014) et la
prise en compte de leurs attentes sont effectifs. La synthèse de l’évaluation est réalisée toutes les semaines par le
qualiticien et transmise à la Direction.
Une revue statistique des évènements indésirables par thème est également présentée à chaque instance, en
Comité qualité et risques et en Comité de Direction.
L’exploitation des plaintes et réclamations ainsi que l’analyse des évènements indésirables contribuent à
l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge.
Les réunions de morbi-mortalité depuis 2006, et les CREX depuis 2012 complètent le dispositif de gestion des
risques.
Un bilan annuel d’activité est réalisé pour la CME, la CRU, le CLIN, le CREX et les RMM.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
La stratégie de l’établissement est ajustée en fonction du suivi de ses indicateurs. Des actions correctives sont
mises en œuvre suite aux analyses. Elles sont intégrées au programme d’actions institutionnel.
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est réajusté en continu mais il ne s’appuie pas
sur une évaluation formalisée.
La stratégie de développement de l’EPP est révisée lors de la réévaluation du projet d’établissement.
Les indicateurs nationaux sont affichés à destination des usagers. Ils sont également diffusés sur le site internet de
l’établissement.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
13
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D/
Disponibilité
des ressources
en :
compétences,
documents,
matériel,...
C / Evaluation
du
fonctionnement
du processus
A / Mise en
place des
actions
d'amélioration
et
communication
sur les
résultats
14
PS
Ecart /preuve(s)
Le système de mise à jour des documents n’est pas
opérationnel.
Il n’existe pas de dispositif de révision des documents à
périodicité définie dans la base documentaire. Les
procédures et protocoles sont modifiés à la demande des
instances ou des professionnels. Certains ne correspondent
plus aux pratiques actuelles.
Source Réf / EA V2010
PT/AP
AP
5c
AP
8a
AP
8a
L’efficacité du programme d’amélioration de la qualité et de
la sécurité des soins n’est pas évaluée annuellement.
PS
PS
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins ne fait pas l’objet d’une évaluation formalisée à
périodicité définie.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins n’est pas réajusté en fonction des résultats de son
évaluation.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité
des soins est réajusté en continu mais il ne s’appuie pas sur
une évaluation formalisée.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
GESTION DU RISQUE INFECTIEUX
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi et
mis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec les
objectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et les
activités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.
Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter
l'émergence de bactéries résistantes.
Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est un
des maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
15
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
La politique de la gestion du risque infectieux est formalisée dans le contrat d’objectifs et de moyens, le programme
qualité et le projet de soins. Elle est validée et actualisée.
Le CLIN, la CME, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et l’équipe opérationnelle d’hygiène
se concertent pour maîtriser le risque infectieux.
Une identification des risques et des dispositifs de maîtrise sont décrits dans le compte qualité.
Des objectifs d'amélioration sont déterminés et des actions sont menées pour optimiser la préparation du patient
avant le bloc. L'établissement s'est organisé pour promouvoir le bon usage des antibiotiques.
Des mesures de traitement de ces risques sont envisagées (formation du personnel et acquisition d'un logiciel).
Organisation interne
Le CLIN, structuré depuis décembre 1997, est le pilote de la gestion des risques infectieux avec l’équipe
opérationnelle d’hygiène. Il est constitué d'une équipe pluridisciplinaire (cadre soignant, assistante de direction,
médecins, aide cuisinière). Les rôles et responsabilités sont définis dans des fiches de postes.
Une organisation et des moyens sont définis pour maîtriser le risque infectieux. L’établissement prévoit les
ressources humaines au regard de la politique définie. L'infirmière hygiéniste est titulaire d'un DU. L'EOH est multiprofessionnelle.
Les ressources matérielles sont prévues, la maintenance préventive et curative sont assurées.
Des dispositions sont prises en cas de travaux.
Les ressources documentaires nécessaires sont validées et réajustées si besoin.
Des réunions avec le CCLIN Sud Ouest sont organisées.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Compte tenu de ses risques et besoins, le CLIN et l'équipe opérationnelle en hygiène déclinent la démarche
institutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels dans les secteurs d'activité.
Cette déclinaison repose sur le travail de l'infirmière hygiéniste qui assure des formations et des informations
régulières auprès du personnel.
Elle vérifie et évalue, avec les infirmiers référents et la responsable du bio-nettoyage, la conformité des pratiques
par rapport aux dispositions prévues (notamment procédures, protocoles, consignes, etc).
Des actions correctives sont mises en œuvre en cas de besoin.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
En ce qui concerne les ressources en compétences, les effectifs sont suffisants. Ils ont été formés en interne à la
préparation de la douche pré-opératoire et à la traçabilité de sa réalisation, ainsi qu'aux précautions standard.
Des formations en externe sont organisées : risque infectieux, désinfection des endoscopes notamment.
Les médecins ont été formés au bon usage des antibiotiques.
Des procédures et des protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux sont élaborés. Ils sont
connus des professionnels et appliqués (légionelle, isolement).
Les ressources matérielles sont adaptées, disponibles et entretenues.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les réunions du CLIN permettent la coordination des actions.
Des enquêtes de prévalence et d'incidence sont réalisées.
Une organisation est en place pour promouvoir le bon usage des antibiotiques et leur réévaluation.
Pour l'améliorer, des moyens sont mobilisés : les médecins sont formés, des outils sont diffusés (liste des
antibiotiques à dispensation contrôlée). Des actions sont mises en œuvre : intégration dans le logiciel médical
d’alerte en cas de non réévaluation antibiotique. Cette alerte a permis d'améliorer la traçabilité et la réévaluation de
l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure : taux de réévaluation à 16% en 2014, à 58% en 2015.
Il existe aussi un dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques
(données bactériologiques intégrées au logiciel).
Le nettoyage des locaux est évalué, le personnel qui le réalise est formé et les pratiques sont réajustées.
16
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
Des prélèvements de surface et bactériologiques sont effectués et tracés.
Le suivi des prélèvements d'air et d'eau est effectif.
Le personnel dispose de supports d'information pour le patient et son entourage.
Les professionnels connaissent les modalités de signalement d'un évènement indésirable. Le dispositif de
déclaration d'une infection est opérationnel.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Les pilotes du processus assurent l'évaluation et le suivi périodiques du dispositif de maîtrise du risque infectieux et
du bon usage des antibiotiques.
Les indicateurs ICALIN , ICSHA et ICATB sont recueillis et analysés. Les contrôles biannuels bactériologiques du
bio-nettoyage, les audits et des EPP sont réalisés et suivis.
Le bilan annuel du CLIN est réalisé.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Suite aux résultats des évaluations, des actions d’amélioration sont décidées (création de protocole comme par
exemple la conduite à tenir en cas de légionellose, le réajustement de la préparation pré-opératoire).
Le suivi de ces actions conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.
Elles sont mises en œuvre, intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.
Des supports et des modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne
comme en externe pour les professionnels et les usagers.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
17
c. Tableau des écarts relevés
18
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
DROITS DES PATIENTS
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale
visant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitue
ainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et
à la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne
malade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de la
confidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
19
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Le projet d’établissement pour les années 2015-2020 s’inscrit dans le respect des principes généraux de la charte
du patient hospitalisé, notamment en matière de droits des patients : information du patient, recueil de son
consentement, respect de l’intimité, de la dignité et de la confidentialité, promotion de la bientraitance et respect de
la dimension éthique.
Le projet qualité et gestion des risques, composante du projet d’établissement, a été élaboré en concertation avec
les praticiens et la direction. Il a été présenté en CME puis validé. Il a pour objectif de garantir, notamment, une
information compréhensible, loyale, permettant une adhésion du patient aux choix thérapeutiques, un accès à son
dossier médical, le respect de sa vie privée, de son intimité et de ses croyances.
La charte du patient hospitalisé est affichée à l’accueil et dans les services.
Un représentant des usagers s’implique activement dans la recherche de la satisfaction des usagers et la prise en
compte de leurs attentes. Il participe à différentes instances de l’établissement : CLIN, CLAN, CLUD, CSTH,
COMEDIMS et plus récemment Comité Ethique.
L’établissement a identifié et hiérarchisé ses principaux risques en matière de droits des patients au sein de la CRU,
à partir des retours d’information des personnels soignants, de l’analyse des évènements indésirables et des
plaintes et réclamations, ainsi que des enquêtes de satisfaction. Il a mis en place des mesures de maîtrise afin de
prévenir leur survenue.
Des objectifs d’amélioration sont définis en lien avec l’identification des besoins et l’analyse des risques et validés
par la CRU. Les actions d’amélioration sont inscrites au programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins. Elles sont assorties d’indicateurs de suivi et les responsabilités sont identifiées.
Organisation interne
La CRU est l’instance de pilotage de la thématique « droits des patients ». Cependant, la fréquence de ses réunions
n'est pas conforme à la règlementation, elle ne se réunit que 3 fois par an.
Les patients sont informés sur leurs droits et les missions de la CRU par le livret d’accueil.
Plus récemment, un comité Ethique vient d’être créé (janvier 2015).
La directrice des soins et les référents assurent le relais de l’information dans les services. Les professionnels sont
également informés des objectifs d’amélioration via la diffusion des comptes rendus des réunions de la CRU dans le
logiciel de gestion documentaire.
L’établissement prévoit les ressources humaines nécessaires en fonction des besoins, des risques et de la
règlementation.
Des actions de formation sur la bientraitance et les droits des patients sont dispensées chaque année.
L’établissement vient de s’engager dans le projet « MOSTRA » piloté par le Comité de coordination de l’évaluation
clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) sur l’amélioration des pratiques de bientraitance. Cette action doit
permettre à terme d’évaluer l’appropriation de ces concepts par le personnel. Une intervention réalisée en CME par
un praticien extérieur a permis de sensibiliser les médecins à l’information du patient en cas de dommage lié aux
soins.
L’accès à la gestion documentaire informatisée est assuré pour tout professionnel. Les procédures et protocoles en
lien avec les droits du patient sont élaborés en associant les professionnels et sont disponibles sur tous les postes.
Une organisation relative à l’information donnée au patient est en place. En revanche, Le processus d’information du
patient en cas de dommage lié aux soins n’est pas formalisé.
La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
La directrice des soins organise la déclinaison des objectifs d’amélioration en plans d’action opérationnels dans les
services de soins. Les professionnels sont associés aux démarches d’amélioration en matière de droits du patient.
Ils participent aux instances de l’établissement et aux actions de formations dispensées chaque année sur la
bientraitance et les droits des patients.
Des actions d’amélioration sont mises en œuvre suite aux analyses d’évènements indésirables ou en cas
d’évolution défavorable d’un indicateur. La directrice des soins favorise l'implication des équipes, notamment par
des informations régulières qui sont tracées dans un cahier de transmission. Elle s’assure de la conformité des
pratiques par rapport aux dispositions prévues.
20
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les personnels sont formés et
attentifs à la bientraitance et aux droits des patients. Les protocoles sont accessibles depuis les postes
informatiques. L’établissement s’assure de la conformité des locaux et équipements pour le respect de l’intimité et
de la dignité du patient. Les chambres doubles sont aménagées de façon à respecter l’intimité du patient (présence
de paravent). Toutefois, la confidentialité des informations relatives au patient n’est pas assurée dans tous les
locaux de l’établissement, notamment en salle de surveillance post-interventionnelle.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management
internes.
Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personne de confiance. Le consentement du patient est
recueilli pour toute situation le nécessitant. Les modalités de signalement en cas d’une situation de maltraitance sont
connues des équipes. Les pratiques de soins respectent l’intimité et la dignité du patient. Les mesures de restriction
de liberté font l’objet de prescriptions médicales, réévaluées. Des dispositions sont mises en place pour accueillir et
accompagner l’entourage le cas échéant. Le patient est informé de la possibilité de déposer des directives
anticipées. L’annonce au patient d’un dommage lié aux soins est tracée dans un formulaire spécifique du dossier
patient.
Le patient participe à la mise en œuvre de son projet personnalisé de soins.
Les équipes de soins proposent et mettent en œuvre des actions d’amélioration dans leur service.
Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée par les équipes et partagée.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre des actions sont assurés régulièrement par la CRU, sur la base
d'indicateurs identifiés (satisfaction patients, résultats d’enquêtes, évènements indésirables, etc.). Les
professionnels sont informés des résultats par la diffusion des comptes-rendus des réunions de la CRU et des
lettres d’information dans le logiciel de gestion documentaire.
La satisfaction des patients est évaluée à périodicité définie par le biais des questionnaires de sortie.
L’établissement assure également le recueil de l’indicateur généralisé de mesure de la satisfaction des patients
hospitalisés par un institut de sondage indépendant de l’établissement (indicateur I-Satis initié par le Ministère de la
santé). Les résultats de la satisfaction des usagers sont analysés en lien avec la CRU.
La participation au projet « MOSTRA » sur l’amélioration des pratiques de bientraitance doit permettre à terme de
vérifier l’impact des mesures mises en place par rapport à la satisfaction des patients.
L’établissement réalise quelques actions d’évaluation sur le respect des droits du patient : une démarche
d’évaluation des pratiques professionnelles sur l’information donnée au patient en orthopédie avant une intervention
chirurgicale, l’évaluation de l’information donnée au patient en cas de transfusion dans le cadre du CSTH.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme
d'actions de l’établissement.
Les résultats sont communiqués aux professionnels via la base documentaire informatisée. Les indicateurs Scope
Santé et les IPAQSS sont affichés dans les services de soins à destination des usagers.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
21
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
P/
Organisation
interne
PS
PS
D/
Disponibilité
des ressources
en :
compétences,
documents,
matériel,...
22
PS
Ecart /preuve(s)
La fréquence des réunions de la CRU ne respecte pas la
règlementation (cf. Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005 Art. R. 1112-88).
Elle ne s’est réuni que 3 fois en 2013, 2012 et 2011.
Toutes les modalités relatives aux droits des patients ne font
pas l’objet d’une formalisation.
La démarche structurée d’information du patient en cas de
dommage lié aux soins n’est pas formalisée.
La confidentialité des informations relatives au patient n’est
pas assurée dans tous les locaux de l’établissement.
L’exiguïté de la salle de surveillance post-interventionnelle
ne permet pas de garantir la confidentialité des informations
relatives au patient.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
Source Réf / EA V2010
PT/AP
AP
9a
AP
11c
AP
10c
PARCOURS DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement de
santé en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficience
des soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, en
étroite collaboration :
- organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge
diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des
maladies chroniques, des populations spécifiques ;
- structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces
avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux
;
- évalue ces prises en charge.
Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinaire
mettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et son
entourage.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
23
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
24
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Il existe une politique d’amélioration du "parcours patient" intégrée aux orientations stratégiques.
Elle est décrite dans le CPOM, le projet d’établissement, le projet médical, le projet de soins et le projet qualité et
risques. Elle est validée par les différentes instances, notamment la CME. Elle est révisée, actualisée et
communiquée. Elle prend en compte a minima les orientations nationales telle que le programme national pour la
sécurité du patient (PNSP). Elle s'inscrit dans la charte d’ambulatoire, le protocole de la prise en charge de l’enfant
en chirurgie, le protocole d’hospitalisation de jour en chimiothérapie pour le service de médecine.
L’identification des besoins et l'analyse des risques s'appuient sur les organisations des principaux types de
parcours.
La mise en œuvre de cette politique "parcours patient" est déclinée dans un programme d’amélioration. Des
objectifs d’amélioration précis et mesurables sont déclinés par secteur d’activité. Le programme précise pour
chaque action les modalités de suivi, les responsabilités pour chacune de ces actions dans des délais fixés.
Le programme d'actions est cohérent aux objectifs (développement du programme d’éducation thérapeutique, de
l’ambulatoire et de la coordination du parcours de la personne âgée).
Dans le compte qualité sont ciblés pour exemples la traçabilité de la demande d’albuminémie et le pourcentage de
patients dénutris.
Organisation interne
Le dispositif d'accueil des patients est organisé et tracé. Le livret d'accueil est remis.
Les organisations des parcours sont décrites. La prise en charge du patient est établie en fonction d‘une évaluation
initiale de son état de santé et de l’ensemble des besoins réalisée dans un délai compatible avec les exigences de
la prise en charge.
Le projet de soins personnalisé concerté intègre la réflexion bénéfice risque.
La prise en charge des populations vulnérables comme la personne âgée est décrite dans diverses procédures.
Celle des enfants est expliquée dans un protocole, les professionnels sont formés et sensibilisés. Il existe des
protocoles pour les patients porteurs de maladies chroniques. La prise en charge des personnes appartenant à une
population spécifique (dénutris) est organisée, le dépistage des troubles nutritionnels est tracé et suivi par la
diététicienne.
Il existe un protocole pour la prise en charge du risque suicidaire, des formations du personnel sont en place afin
d’identifier et prendre en compte ce risque.
Actuellement, l’information des patients sur l'éducation thérapeutique est réalisée (par exemple plaquette
d'information sur le diabète et les anticoagulants).
Suite à une étude des besoins en éducation thérapeutique en cancérologie, l’établissement projette de mettre en
place un programme d’ETP autorisé. Au moment de la visite, ce projet est rédigé et validé administrativement
(courrier du 3 juillet 2013) et en attente de validation technique par l’ARS.
La sortie ou le transfert sont planifiés au plus tôt. Les professionnels d’aval, le patient et l’entourage sont associés à
sa planification.
La remise des documents nécessaires au suivi du patient est prévue.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
La directrice des soins et les infirmiers référents communiquent et impulsent une démarche d’amélioration au sein
des secteurs d'activité (réunion d’information et traçabilité des informations sur un cahier avec émargement).
La directrice des soins s’assure de la conformité des pratiques et de l’application des procédures. Les équipes
s’impliquent dans les actions d’amélioration.
Les projets de soins personnalisés sont réajustés en fonction d'évaluations périodiques de l'état de santé du patient
en impliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.
La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l'élaboration de ce projet de soins personnalisé.
Des RCP en chirurgie carcinologique et chimiothérapie ainsi que des RMM en chirurgie et anesthésie sont
organisées.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les effectifs des professionnels permettent d’assurer la continuité de la prise en charge des patients y compris la
nuit et les week-end (planning affiché). Les compétences sont disponibles. Les professionnels réalisent les actes
relevant uniquement de leurs compétences (fiches de tâches).
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
25
Le personnel est formé à la prise en charge des urgences vitales. Un matériel d’urgence vitale opérationnel est
disponible dans tous les secteurs d’activité.
Des actions de sensibilisation/formation du personnel pour la prise en charge des patients sont réalisées (dispositif
d’annonce, formation sur les stomies).
Dans les secteurs d'activité, les procédures et les documents utiles sont disponibles dans la gestion documentaire
informatisée.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Le dispositif d'accueil des patients programmés et non programmés est tracé. Le livret d'accueil est remis. Les
équipes mettent en œuvre l’organisation des parcours.
La prise en charge du patient est établie en fonction d'une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemble
des besoins réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Le projet de soins
personnalisé concerté intègre la réflexion bénéfice risque.
La prise en charge des populations vulnérables comme la personne âgée et les enfants est assurée. Les
professionnels sont formés et sensibilisés.
Les patients porteurs de maladies chroniques font l'objet d'une prise en charge spécifique. Le dépistage des
troubles nutritionnels est tracé et suivi par la diététicienne.
La prise en charge du risque suicidaire est réalisée. Les professionnels ont été formés pour identifier et prendre en
compte ce risque.
Actuellement, l’information des patients en éducation thérapeutique est réalisée.
La sortie ou le transfert sont organisés. Les professionnels d’aval, le patient et l’entourage sont associés à sa
planification. Les documents nécessaires au suivi sont remis. Le courrier de fin d‘hospitalisation est en grande partie
transmis aux correspondants d’aval dans les délais règlementaires comme le confirme l'IPAQSS.
L'activité de réadaptation peut s'articuler avec les professionnels de l'hospitalisation à domicile ou des équipes
mobiles.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Le suivi régulier de la progression des indicateurs IPAQSS (poids et IMC, délai d'envoi du courrier de fin
d’hospitalisation) permet de mesurer l’efficacité du processus au regard des objectifs.
Les CREX pour les différents secteurs (médecine, chirurgie) participent directement à l’exploitation des fiches de
signalement des évènements indésirables.
Des évaluations biannuelles, les RMM et RCP permettent d'analyser la prise en charge des patients.
Les résultats sont examinés et synthétisés dans le compte qualité.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
L’établissement réexamine les risques significatifs (prise en charge des dénutris, traçabilité des informations
médicales).
Des nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés (redéfinition de la procédure de la prise en charge des
dénutris, mise en place de test patient traceur).
Ces actions d’amélioration sont intégrées au programme global de la qualité et de la sécurité des soins.
Il existe un système de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites : diffusion des
comptes rendus des réunions des instances et des lettres d’information à chaque professionnel.
L’établissement rend compte de ses démarches EPP.
26
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
c. Tableau des écarts relevés
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
27
DOSSIER PATIENT
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisation
qui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Compte
tenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, une
identification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de la
qualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.
Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation en
vigueur.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
28
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Il existe une politique de gestion du dossier patient (règles de tenue, d’accès et d’archivage), élaborée sur la base
d’une identification des besoins et d’une analyse structurée des risques. Le département d’information médicale
(DIM) est le garant de ces principes conformément à sa mission.
Le projet d’établissement 2015-2020 intègre un paragraphe sur l’informatisation du dossier patient. Un projet
d'informatisation globale dont l’objectif à terme est d’atteindre un dossier 0 papier a été présenté à l’ARS et retenu
dans le cadre du plan Hôpital Numérique.
La politique comporte des objectifs d’amélioration et des mesures de traitement des risques adaptés : formation
complémentaire sur le logiciel, suivi des taux de doublons et de fusions, procédure dégradée en cas de panne, etc.
Organisation interne
Le département d’information médicale pilote le processus de gestion du dossier patient. Les rôles et responsabilités
sont définis. L’accès du patient à son dossier est organisé. Le patient est informé de son droit d’accès au dossier par
le livret d’accueil.
Le dossier unique du patient est informatisé pour les parties dossier de soins, dossier médical et circuit du
médicament en médecine et en chirurgie. La phase per-opératoire du patient n’est pas encore informatisée.
Le circuit de la chimiothérapie est informatisé dans un logiciel distinct de celui du dossier patient.
Les ressources humaines sont adaptées aux besoins identifiés. La formation des personnels et praticiens à
l’utilisation du dossier informatisé est organisée. Un tutorat est prévu pour les nouveaux arrivants et supervisé par la
directrice des soins.
Un système d’astreinte technique interne est en place et des numéros d’appels de la hot-line du prestataire sont
affichés dans les services de soins. Une procédure dégradée en cas de panne est formalisée et affichée dans le
service de soins pour assurer la continuité des soins.
La procédure relative à la tenue du dossier patient est consultable dans la gestion documentaire informatisée.
Les locaux et équipements sont prévus pour faciliter la traçabilité des informations dans le dossier patient (nombre
d’ordinateurs disponibles dans les services notamment). La maintenance est assurée par une société extérieure.
Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés. Des
rappels sont également effectués en réunion de CME. La gestion des interfaces est revue régulièrement avec les
utilisateurs et le prestataire informatique afin d’améliorer le dossier patient. Les équipes sont informées des mises à
jour logicielles à venir.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Les professionnels sont informés des objectifs d’amélioration pour la gestion du dossier patient, notamment par la
directrice des soins. Des actions d’amélioration sont identifiées avec la participation des professionnels utilisateurs.
Au niveau de chaque service, la directrice des soins s’assure de la conformité des pratiques par rapport aux
dispositions prévues. Les évaluations du dossier permettent également de s’assurer de la mise en œuvre
opérationnelle.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les ressources humaines sont adaptées aux besoins des secteurs d’activité. Les règles de tenue du dossier sont
connues des professionnels. Les nouveaux arrivants sont doublés pendant quelques jours et formés à l’utilisation du
logiciel du dossier patient informatisé par des soignants identifiés comme tuteurs.
Le qualiticien forme tout nouvel arrivant à l’utilisation du logiciel de gestion documentaire. Les procédures et
protocoles sont accessibles dans la base documentaire informatisée.
Les équipements informatiques sont adaptés à la pratique des professionnels.
L’hébergement externalisé des données permet d’assurer la sécurité des données du patient, en termes de
sauvegarde et de disponibilité. La procédure dégradée en cas de panne du logiciel de gestion du dossier est connue
des professionnels.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient est organisée. L’
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
29
analyse des résultats des IPAQSS montre que la traçabilité est assurée.
Bien que la phase per-opératoire ne soit pas informatisée, les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.
Les utilisateurs sont associés à la mise en place d’actions correctives.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement sur la base d'indicateurs identifiés : les
IPAQSS, les indicateurs Hôpital Numérique, les taux de doublons et de fusions de dossiers, le suivi du nombre de
demandes de dossiers et les délais de transmission en lien avec la CRU, le taux de disponibilité du logiciel de
gestion du dossier, le suivi des évènements indésirables.
Des audits ciblés du dossier du patient sont également réalisés, notamment sur la traçabilité de l’administration des
médicaments et la traçabilité de l'évaluation de la douleur.
Chaque instance analyse les résultats des indicateurs selon les thématiques concernées. Par exemple, le CLUD
analyse les résultats de l'indicateur sur la traçabilité de l'évaluation de la douleur dans le dossier du patient.
Les résultats sont communiqués aux professionnels via la diffusion des comptes rendus des réunions des instances
dans la gestion documentaire informatisée.
La CRU est informée du nombre de demandes de dossiers et des délais.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesures
complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme
d'actions de l’établissement.
Les résultats sont communiqués à tout professionnel via la diffusion des comptes rendus des réunions des
instances et des lettres d’information dans la gestion documentaire informatisée.
Les IPAQSS et les indicateurs Scope Santé sont affichés dans les services de soins à destination des usagers.
30
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
c. Tableau des écarts relevés
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
31
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'une
politique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visant
la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, par
une approche concertée et pluridisciplinaire.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
32
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Il existe une politique de la prise en charge médicamenteuse, élaborée sur la base d’une identification des besoins
de l’établissement et reprise dans la politique qualité et gestion des risques. Elle s'inscrit dans les engagements du
CBUM. La politique de la prise en charge médicamenteuse du patient âgé est abordée dans le projet
d’établissement, dans le projet de soins et dans un item du CBUM. Un manuel d’assurance qualité est en place.
Une cartographie des risques est actualisée et enrichie des évènements indésirables déclarés.
La politique comporte des objectifs d'amélioration précis et des mesures de traitement des risques, déclinés dans un
programme d’actions.
Ce programme précise, pour chaque action, les modalités de suivi : les responsabilités pour chacune des actions, la
planification des actions dans des délais fixés, les indicateurs de suivi des actions.
Organisation interne
Le responsable du management de la qualité et de la gestion du risque est identifié. Le manuel d’assurance qualité
rappelle ses missions et les obligations de communication, au COMEDIMS, à la CME et à la direction sur l’ensemble
des missions menées. Les responsabilités des pharmaciens et des préparateurs sont définies dans des fiches de
poste.
Le processus est piloté par le COMEDIMS. Une cartographie du processus reprend toutes les étapes concernant le
circuit du médicament.
L’établissement prévoit les ressources humaines en fonction de ses besoins et risques identifiés. La formation est
organisée.
L’ensemble du processus est informatisé. Les procédures et protocoles sont en place à la fois sur le serveur
informatique et sur papier. La procédure dégradée en cas de panne informatique est définie pour assurer la
continuité de la prise en charge médicamenteuse.
Des ordinateurs portables sont prévus pour tracer l’administration des médicaments.
Des outils d’aide à la prescription sont à la disposition des professionnels. Des guides des médicaments broyables
et de reconstitution des injectables sont en cours d’élaboration. Les médicaments à risque sont identifiés et des
piluliers de couleurs différentes sont en place pour les chambres doubles.
L’accès à la pharmacie est sécurisé et des dispositions sont prévues en cas de besoin urgent de médicaments.
La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l’admission jusqu’à la sortie. Les modalités assurant la
sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies.
Les règles d’administration des médicaments sont écrites et la traçabilité de l’acte est organisée.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle, favorisée par la connaissance des objectifs est
effective. Des réunions de service sont organisées au sein de la pharmacie. Le COMEDIMS se réunit trois fois par
an et les comptes rendus sont diffusés dans la gestion documentaire informatisée.
La directrice des soins assure l'information aux soignants. Un cahier de transmission est paraphé après lecture.
Les préparateurs sont référents dans les services de soins et permettent de renforcer la communication sur la prise
en charge médicamenteuse.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Du personnel a été formé et dédié plus particulièrement à l’accueil du patient et à la gestion immédiate de son
traitement personnel. Des actions de formation des personnels sont régulièrement effectuées par les pharmaciens
et au décours des CREX. 90 professionnels ont été formés à la méthodologie des CREX.
L’introduction de nouvelles molécules fait l’objet d’informations et de formations qui sont tracées et validées par le
personnel soignant.
Une formation à la prévention des erreurs médicamenteuses a été réalisée en 2013 pour les soignants, la
pharmacienne et les préparateurs. Une formation sur les particularités de la prescription médicamenteuse chez la
personne âgée a été suivie par les pharmaciennes et les préparateurs. La pharmacienne a sensibilisé les
personnels aux "Never Events". De plus, les préparateurs sont référents par unité de soins et renforcent l'information
auprès des soignants.
La prise en charge médicamenteuse est informatisée dans tous les services. Des ordinateurs portables sont
disponibles en nombre suffisant.
Des outils d’aide à la prescription sont accessibles (informatique ou papier) : équivalences, carnet des
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
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génériques et identification des stocks par secteur d’hospitalisation. Un livret thérapeutique est intégré au logiciel de
prescription. Ces documents sont actualisés et connus des professionnels.
Les locaux sont adaptés et les pharmacies des unités sont sécurisées. La conformité des pratiques est évaluée et
l’utilisation des documents institutionnels permet d’assurer la continuité de la prise en charge.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
Les règles de gestion, rangement, transport, stockage des médicaments (hygiène, sécurisation) sont respectées. Il
existe des stocks tampons pour les besoins urgents et les chariots d’urgence sont vérifiés une fois par mois et
réapprovisionnés en temps utile, si utilisés. Une organisation est en place pour les week-end avec appel à l'officine
de ville quand un besoin est identifié.
La gestion du traitement personnel du patient est organisée. La continuité du traitement médicamenteux est réalisée
de l’admission à la sortie du patient et également en cas de transfert.
Les règles de prescription sont mises en œuvre, comme le montre le résultat de l’IPAQSS. L’analyse
pharmaceutique des prescriptions est systématique et les alertes sont communiquées par mail. La délivrance
nominative est en place. Le double contrôle des piluliers est effectué.
En ce qui concerne la prise en charge des personnes âgées, les modalités assurant la sécurisation de la
dispensation des médicaments ne sont pas définies.
La gestion des toxiques est réalisée par les pharmaciennes.
Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées pour les anticancéreux. La préparation est réalisée sur
prescription médicale et après validation pharmaceutique et au regard des fiches de RCP. Ces médicaments sont
distribués et acheminés par les préparatrices qui ont été formées aux bonnes pratiques. Il existe une préparation
sécurisée avec un contrôle systématique par la deuxième préparatrice de la dose injectée dans la poche à
destination du patient. L’unité de reconstitution, récente, est située au niveau de l’unité d’oncologie ambulatoire. La
poche préparée est vérifiée avant administration par l’infirmière de l’unité. Néanmoins, il n’y a pas de validation
pharmaceutique avant administration du produit anticancéreux reconstitué.
Une information est menée auprès des patients sur le bon usage des médicaments, et en particulier sur la
prescription des nouveaux anticoagulants oraux (explication orale et écrite données aux patients).
La traçabilité de l’administration des médicaments au patient est assurée. Toutefois, elle n’est pas toujours réalisée
en temps réel. Elle est parfois validée en amont ou en aval de l'administration, de façon décalée.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la prise en charge
médicamenteuse sur la base d'indicateurs qualitatifs et quantitatifs : indicateurs du CBUM, IPAQSS, suivi des
chimiothérapies hors AMM, rapport de l'OMEDIT.
Deux EPP sur la prescription des antibiotiques sont menées : une sur l’antibioprophylaxie en orthopédie, une sur la
réalisation de l’antibiothérapie et sa réévaluation à la 48ème heure. Une EPP sur la pertinence de la prescription
chez la personne âgée est réalisée.
Un audit Securimed a été réalisé en 2009 et 2011. Des audits de pratiques, préparation des piluliers, administration
et traçabilité de l’administration sont réitérés. Des évaluations régulières sont menées sur la réévaluation des
antibiotiques à 48 /72 heures.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Les plans d’action sont mis en place et intégrés au programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins. Des protocoles d’antibiothérapie probabiliste ont été élaborés. Certains antibiotiques sont soumis à des
restrictions de prescription. Les CREX donnent lieu à la définition d’axes d’amélioration. Leur suivi est effectué par le
service qualité. Les comptes rendus des réunions du COMEDIMS sont à disposition du personnel dans la gestion
documentaire informatisée. La communication régulière des résultats est assurée par la directrice des soins auprès
des équipes. Des actions de communication sont également réalisées en CME.
34
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
c. Tableau des écarts relevés
Sous étape de
Qualification
la thématique
D / Effectivité
de la mise en
oeuvre (dont
traçabilité)
NC
PS
PS
Ecart /preuve(s)
Il n’y a pas de validation pharmaceutique avant
administration de la poche.
Le processus de double validation lors de la préparation est
en place, mais la validation avant administration n’est pas
réalisée par les pharmaciens.
L’administration des médicaments n’est pas toujours tracée
en temps réel.
La traçabilité de l'administration des médicaments est
parfois validée en amont ou en aval de l'administration, de
façon décalée.
Des données de référence permettant une prescription
conforme au sujet âgé ne sont pas mises à disposition des
professionnels.
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation
des médicaments chez la personne âgée ne sont pas
définies.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
Source Réf / EA V2010
PT/AP
AP
20a bis
AP
20a bis
AP
20b
35
MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC
OPÉRATOIRE
1. Caractérisation générale
L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,
collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir la
sécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pas
liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation de
crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projet
managérial.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
36
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
La politique du management de la qualité et de la sécurité au bloc opératoire est formalisée dans le projet
d'établissement et retrouvée dans le compte qualité.
Cette politique est actualisée et validée. Elle comporte des objectifs d'amélioration précis et des mesures de
traitement des risques, déclinés dans un programme d’actions.
Ce programme précise, pour chaque action, les modalités de suivi : les responsabilités pour chacune des actions, la
planification des actions dans des délais fixés, les indicateurs de suivi des actions.
Un manuel d’assurance qualité décrit les règles de fonctionnement et les documents mis en place pour assurer la
qualité et la sécurité de la prise en charge des patients au bloc opératoire. Ce manuel est en articulation avec le
programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement.
Une cartographie des risques est régulièrement entretenue par l’analyse des évènements indésirables déclarés et
permet de renforcer la politique de gestion des risques.
Une charte de fonctionnement du bloc opératoire est utilisée comme document de référence au moment des
conseils de bloc.
Organisation interne
La démarche qualité est documentée et actualisée, y compris concernant la gestion des locaux et des équipements.
Une organisation est définie par l’établissement pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés
et formalisés dans les fiches de poste qui sont retrouvées dans le manuel qualité et la charte de fonctionnement.
Le pilote est la responsable du bloc opératoire. Ses missions sont définies. Elle est présidente du conseil de bloc.
Elle prévoit les ressources humaines au regard des besoins identifiés. La pré-programmation permet l'anticipation
de la charge de travail et un approvisionnement adapté (DMI et équipements).
Des tutorats sont en place à l'accueil des nouveaux arrivants. En termes de formation, la responsable de bloc
recueille des fiches de vœux pour les personnels. Le plan de formation est décidé en comité de direction en rapport
avec les exigences de la démarche qualité du bloc opératoire, comme par exemple la formation des IDE recrutées
au bloc opératoire ou la formation du personnel de stérilisation.
La responsable du bloc opératoire et le responsable technique et sécurité sont référents en radioprotection.
La maintenance préventive et curative est organisée.
La gestion des interfaces est coordonnée avec les secteurs d’hospitalisation et la stérilisation. La pharmacienne est
responsable de la stérilisation.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Des actions de communication et d’information sont en place pour sensibiliser le personnel à de nouvelles pratiques
ou techniques. Les équipes sont mobilisées. Elles s'impliquent dans l'analyse des évènements indésirables et
participent au CREX et RMM si besoin.
Des actions correctives ont ainsi pu être mises en place, notamment en collaboration avec l’infirmière hygiéniste
suite à un audit du CCLIN.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
L’accès aux ressources documentaires est organisé informatiquement. Le manuel qualité répertorie l'ensemble des
ressources en compétences, documents et matériels. Les protocoles sont actualisés et concernent entre autres les
différentes prises en charge au bloc opératoire, par opérateur et spécialité, avec un effort d’harmonisation des
pratiques. Les protocoles sont adaptés aux prises en charge des opérateurs et à des situations critiques comme
l’hyperthermie maligne et le choc anaphylactique.
Les ressources matérielles sont disponibles et adaptées aux besoins des opérateurs. Les praticiens sont impliqués
dans les essais et les choix de matériel.
Des travaux d’agrandissement du bloc opératoire sont en cours.
Les contrôles environnementaux sont organisés avec une rythmicité définie. Le suivi de prélèvements adaptés aux
différents temps des travaux en cours ont encadré les reprises des activités.
Les activités sont coordonnées avec la stérilisation. Les fiches de suivi d'infection permettent de suivre les temps de
décontamination et la conformité des matériels mis à disposition.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
La responsable du bloc opératoire gère la programmation des patients au bloc opératoire. Le programme est validé
le vendredi précédant et tout ajout est demandé préalablement et validé par un référent
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
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anesthésiste. L’adéquation des ressources en personnel est vérifiée avant acceptation.
Cette programmation est gérée par un outil informatique partagé qui n'est pas intégré au système d'information
institutionnel. Cet outil permet une mise à jour en temps réel du programme opératoire et est à disposition dans les
services. Le programme est édité sur papier et suivi. Tout retard est signalé aux services de soins.
Les objectifs comme la réalisation systématique de la check-list sont atteints. La pratique de la check-list a été
observée lors de la visite des experts visiteurs. Cette pratique est auditée par l'établissement.
Les fiches ATNC sont systématiquement présentes dans le dossier du patient.
La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes, incluant les vérifications est assurée.
La prise en charge anesthésique per-opératoire et en SSPI est organisée et tracée sur un document papier.
Le logiciel du dossier patient intégrant le circuit du médicament est accessible depuis le bloc opératoire. Il permet
d'effectuer les comptes rendus d'intervention et les prescriptions post-opératoires.
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Des indicateurs d’activité et d’efficience sont suivis et les résultats d’audits connus des professionnels. Des objectifs
d’amélioration sont identifiés comme la maîtrise des débordements des plages horaires qui fait l’objet d’un suivi et
de la mise en place de mesures correctives. Les résultats sont évalués par le suivi des indicateurs de dépassements
et communiqués aux professionnels.
Les fiches de suivi infectieux sont évaluées. Des codes couleur permettent de gérer les priorités des matériels à
stériliser. Un audit du CCLIN a permis d'évaluer les pratiques en salle, les temps de pause après nettoyage et les
circuits.
La gestion des évènements indésirables est opérationnelle et le niveau de traitement dépend de la gravité. Les
évènements indésirables graves font l’objet de CREX ou de RMM. Ces réunions sont pluri-professionnelles. Les
plans d'actions sont suivis.
Au vu de ces indicateurs, des adaptations de personnel ont pu être décidées (amplification des plages horaires et
recrutement). La satisfaction des usagers est régulièrement évaluée et analysée. Le niveau de culture de sécurité
des salariés et des opérateurs a été analysé dans l'enquête CLARTE.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
Suite aux résultats des différentes évaluations (suivi d'indicateurs, audit du processus ou analyse d'EI), des actions
d'amélioration sont intégrées au programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de
l'établissement et mises en œuvre.
Les résultats sont communiqués aux personnels.
Des rappels de bonnes pratiques sont réalisés en conseil de bloc sur la maîtrise des dépassements des plages
opératoires.
Au vu des résultats de l'enquête CLARTE, des axes d’amélioration ont permis d'améliorer la culture de sécurité des
professionnels.
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CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
c. Tableau des écarts relevés
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
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MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE
1. Caractérisation générale
L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »
vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche de
management de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :
les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et mises
en place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de la
réalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.
La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,
l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.
2. Résultats de l'établissement
a. Représentation graphique
P
Définition de la politique
Prévoir
Organisation interne
D
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Mettre en oeuvre
Disponibilité des ressources en : compétences, documents,
matériel,...
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
C
Evaluation du fonctionnement du processus
Evaluer
A
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les
résultats
Agir
Non défini
Fonctionnement de base
Défini
Maitrisé
Optimisé
40
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
b. Synthèse générale
P / Prévoir
Définition de la politique
Pour le secteur d'endoscopie qui est intégré au bloc opératoire, il existe une politique de management de la qualité
et de la sécurité formalisée dans le projet d’établissement, le projet de soins et le compte qualité.
Elle est validée par les différentes instances et actualisée. La politique est diffusée à l’ensemble des professionnels.
Elle prend en compte a minima les orientations nationales telle que le programme national pour la sécurité du
patient, ainsi que les exigences législatives et réglementaires applicables à l’endoscopie.
Elle est déployée pour l’ensemble des secteurs où l’endoscopie est réalisée (salle de bloc opératoire pour les
endoscopies gastriques, bronchiques et urologiques, en salle d’examen pour les cystoscopies sous anesthésie
locale).
L’identification des besoins et la hiérarchisation des risques sont définies dans le compte qualité, la cartographie des
risques et le manuel qualité du bloc.
Elle fixe des objectifs d’amélioration précis et mesurables déclinés dans le compte qualité comme par exemple
l'augmentation de la capacité du bloc opératoire, la maîtrise des taux de débordement et le nombre d’endoscopes
disponibles.
La mise en œuvre de cette politique est déclinée en un programme d’amélioration global de la qualité et de la
sécurité des soins en endoscopie, dans le projet qualité et gestion des risques ainsi que dans le compte qualité.
Il est cohérent aux objectifs. Ce programme précise pour chaque action les modalités de suivi : les responsabilités
de chaque action, la planification des actions dans des délais fixés et les indicateurs de suivi.
Organisation interne
Le rôle et les responsabilités des professionnels impliqués dans le management de la qualité et de la sécurité en
endoscopie sont identifiés. Leurs missions sont définies dans des fiches de postes, notamment pour la responsable
de bloc. La charte de fonctionnement du bloc décrit l’activité d’endoscopie : l'organigramme, le management, les
principes de fonctionnement et l’organisation des professionnels.
Les ressources nécessaires en effectif et compétences sont identifiées en fonction des besoins, des risques et de la
réglementation. Elles permettent la prise en charge des patients pour la réalisation de l’acte, le nettoyage et la
décontamination des endoscopes ainsi que leur traçabilité. Elles sont en cohérence avec les orientations
stratégiques : ajustement des effectifs selon l'activité. Les besoins en formation sont identifiés pour l’ensemble des
professionnels et les actions de formation sont intégrées dans le plan de formation. Des modalités d’intégration sont
définies pour les nouveaux arrivants.
Les différents processus sont formalisés. La programmation des endoscopies et la régulation du programme au
quotidien sont assurés.
Les ressources matérielles et informatiques sont prévues. Il existe un dispositif adapté d'entretien et de maintenance
curative et préventive du matériel.
Les professionnels s’appuient sur des procédures issues de documents de références validés et actualisés. Les
besoins en documents d’enregistrement/traçabilité sont identifiés pour la réalisation de l’acte (check-list, fiche de
suivi infection).
Les besoins en documents d’information (planning, consignes programme, affiches : plan de formation) à destination
des professionnels sont identifiés.
Malgré l'exiguïté des locaux (salle de désinfection des endoscopes, salle de stockage), l’organisation mise en place
respecte les besoins, les risques et la réglementation.
Il existe une stratégie de communication régulière et positive des objectifs et des résultats des indicateurs aux
professionnels (base documentaire informatisée, lettres d’information, comptes rendus des réunions).
L’établissement assure la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles autour de la qualité en
endoscopie : service, bloc, et CLIN.
D / Mettre en oeuvre
Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle
Le management du secteur d’activité (cadre du bloc) communique et impulse une démarche d’amélioration au sein
du secteur. La politique est déclinée en objectifs opérationnels qui sont décrits dans le compte qualité.
Il existe un manuel qualité du bloc qui intègre le secteur endoscopie.
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Les besoins et les risques spécifiques à l'endoscopie sont identifiés dans la cartographie des risques.
La responsable de bloc s’assure de la conformité des pratiques et de l’application des procédures, notamment de
l'utilisation conforme de la check-list sécurité.
Les équipes s’impliquent dans les actions d’amélioration définies au sein du secteur. Elles participent au conseil de
bloc, à des démarches d'EPP, aux CREX et à l'élaboration des protocoles.
Disponibilité des ressources en : compétences, documents, matériel,...
Les compétences et les effectifs des professionnels sont disponibles et répondent aux besoins de l’activité.
Les professionnels en poste sont formés, ils réalisent les actes relevant uniquement de leurs compétences (fiches
de tâches). Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés.
Les procédures et documents utiles sont disponibles dans le secteur où sont réalisées les endoscopies.
Les professionnels disposent de toutes les informations concernant le patient et sa prise en charge (dossier
informatisé en accès depuis le bloc). Le programme d’endoscopie est accessible aux professionnels et comporte les
éléments nécessaires à la sécurité du patient (données du patient, noms de l’opérateur et de l'anesthésiste, le statut
infectieux et le matériel nécessaire).
Il existe un contrôle formalisé des stocks stériles et des dates de péremption des consommables.
Le matériel de protection des professionnels est disponible et opérationnel.
Effectivité de la mise en oeuvre (dont traçabilité)
L’ensemble du programme d’endoscopies est régulé au quotidien par la responsable de la régulation.
Les compétences et effectifs du personnel médical et paramédical sont en adéquation avec le planning opératoire.
Les professionnels disposent de toutes les informations concernant le patient et sa prise en charge (dossier ATNC,
allergie, bracelet d'identification).
La mise en œuvre de la check-list est tracée.
La sortie de la salle de réveil est validée par le médecin et tracée dans le dossier patient.
Le nettoyage, la désinfection et le stockage des endoscopes sont réalisés selon les règles définies et tracés. Les
contrôles microbiologiques et environnementaux sont tracés.
Malgré l'exiguïté des locaux, les différents circuits (patients, professionnels, matériel et déchets) ne se croisent pas
et respectent la sécurité des patients.
Des réunions communes entre secteurs sont organisées pour analyser et traiter les évènements indésirables
(CREX, RMM).
C / Evaluer
Evaluation du fonctionnement du processus
Le suivi régulier de la progression des indicateurs permet de mesurer l’efficacité du processus au regard des
objectifs initiaux : taux d'activité, taux de débordement.
Les résultats sont examinés et synthétisés dans le compte qualité.
Son analyse permet d’identifier les points critiques nécessitant une surveillance particulière, les dysfonctionnements
répétitifs et les mesures complémentaires à prendre pour la révision du programme global.
A / Agir
Mise en place des actions d'amélioration et communication sur les résultats
L’établissement réexamine les risques significatifs non totalement éliminés sur la prise en charge du patient en
endoscopie afin de déterminer les mesures complémentaires de traitement ou de réduction des risques.
La politique de l’établissement en matière de prise en charge du patient en endoscopie est ajustée en fonction du
suivi des indicateurs. Des nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés en fonction des résultats des
évaluations (audit CCLIN).
Des actions d’amélioration sont programmées et mises en œuvre de manière coordonnée et structurée en lien avec
les professionnels (protocole d'hygiène). Elles sont intégrées au programme global qualité et gestion des risques.
Les résultats des évaluations et des actions conduites au niveau du secteur d’endoscopie sont diffusées aux
professionnels.
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CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
c. Tableau des écarts relevés
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / jjuin 2015
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ANNEXE
Tableau Récapitulatif des écarts par thématiques présent dans le rapport des EV
Thématique
Management de la qualité
et des risques
Sous étape
Qualification
de l'écart
D / Disponibilité des
ressources en :
compétences, documents,
matériel,...
PS
C / Evaluation du
fonctionnement du
processus
PS
A / Mise en place des
actions d'amélioration et
communication sur les
résultats
PS
PS
P / Organisation interne
PS
Droits des patients
D / Disponibilité des
ressources en :
compétences, documents,
matériel,...
PS
Ecart / Preuve(s)
Le système de mise à jour des documents n’est pas opérationnel.
Il n’existe pas de dispositif de révision des documents à périodicité définie
dans la base documentaire. Les procédures et protocoles sont modifiés à
la demande des instances ou des professionnels. Certains ne
correspondent plus aux pratiques actuelles.
L’efficacité du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des
soins n’est pas évaluée annuellement.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ne
fait pas l’objet d’une évaluation formalisée à périodicité définie.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins n’est
pas réajusté en fonction des résultats de son évaluation.
Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est
réajusté en continu mais il ne s’appuie pas sur une évaluation formalisée.
La fréquence des réunions de la CRU ne respecte pas la règlementation
(cf. Décret n° 2005-213 du 2 mars 2005 - Art. R. 1112-88).
Elle ne s’est réuni que 3 fois en 2013, 2012 et 2011.
Toutes les modalités relatives aux droits des patients ne font pas l’objet
d’une formalisation.
La démarche structurée d’information du patient en cas de dommage lié
aux soins n’est pas formalisée.
La confidentialité des informations relatives au patient n’est pas assurée
dans tous les locaux de l’établissement.
L’exiguïté de la salle de surveillance post-interventionnelle ne permet pas
de garantir la confidentialité des informations relatives au patient.
Source
PT/AP
Réf critère
V2010
AP
5c
AP
8a
AP
8a
AP
9a
AP
11c
AP
10c
AP
20a bis
AP
20a bis
Il n’y a pas de validation pharmaceutique avant administration de la poche.
Management de la prise en
D / Effectivité de la mise
charge médicamenteuse
en oeuvre (dont traçabilité)
du patient
NC
L’administration des médicaments n’est pas toujours tracée en temps réel.
PS
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Le processus de double validation lors de la préparation est en place, mais
la validation avant administration n’est pas réalisée par les pharmaciens.
La traçabilité de l'administration des médicaments est parfois validée en
amont ou en aval de l'administration, de façon décalée.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
Thématique
Sous étape
Qualification
de l'écart
PS
Ecart / Preuve(s)
Des données de référence permettant une prescription conforme au sujet
âgé ne sont pas mises à disposition des professionnels.
Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des
médicaments chez la personne âgée ne sont pas définies.
CLINIQUE SAINTE ANNE / 330780511 / juin 2015
Source
PT/AP
Réf critère
V2010
AP
20b
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