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17e Journées La douleur de l’enfant. Quelles réponses ? 2 & 3 décembre 2010
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Peur, douleur : peut-on savoir ?
Céline Rousseau-Salvador*, Nadège Maunoury**
* Psychologue, psychomotricienne, Unité fonctionnelle de lutte contre la douleur,
Hôpital d'enfants Armand Trousseau, Assistance publique – Hôpitaux de Paris
** Puéricultrice de l’équipe douleur, Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris,
Assistance publique – Hôpitaux de Paris
Quandnous(soignants)parlonsdʹanxiété,depeurchezlʹenfant,dequoiparlons‐nous?
Enutilisantceterme«anxiété»,parlons‐noustoujoursdelamêmechoseselonquenoussommes
infirmière,aide‐soignant,médecin,kinésithérapeute,psychologue…?
Bienquetrèsutilisés,cestermesrecouvrentpourchacundʹentrenousdesréalitésparfois
différentes.Cependant,lorsquecesmotssontévoquéspourdéfinirunesituationclinique,une
évaluationetunepriseenchargeadaptéesdoiventêtreproposéesàlʹenfant.
Àcelavientsʹajouterladifficultédesavoirsilescris,lespleursdʹunenfantrenvoientàdelapeur,
deladouleurouàunmélangedesdeux.Laquestionquiseposealorsest:est‐ilpossibledeles
différencieretsioui,comment?
Aprèsquelquesdéfinitionspourétablirlecadredecetteréflexion,nouspréciseronslesliensentre
douleuretanxiété,discuteronslapossibilitéounondelesdistingueretparquelsmoyensnous
pouvonslefaire.Nousverronslesapplicationsdansnotrepratiquequotidiennedesoignantset
lesillustreronspardesvignettescliniques.
Quelques définitions
Qu'est-ce que l'anxiété ?
Lʹanxiétéestunétatémotionnelquiexistechezchacundʹentrenousetquiestliéàlʹappréhension
dʹundangerpotentielplusoumoinssubjectif.Ilsʹagitdʹunedimensionnormaledela
personnalité.Cʹestunsignaldʹalarmequinousprévientdesdangersetquinouspermet
dʹaccroîtrenotrevigilance.Parexemple,lʹanxiétépréopératoireestunmalaisephysiqueet
psychologiquedontl’apparitionestconsécutiveàlapossibilitéd’uneinterventionchirurgicale.
Lorsqu’elleestd’intensitéfaibleàmodérée,c’estuneréponseadaptéeàcettesituation
potentiellementanxiogène.
Leconcept«dʹanxiété»possèdeunespécificitéchezlʹenfant.Aucoursdudéveloppementdit
normal,lʹanxiétésemanifestesousdifférentesexpressionsquivarierontselonlʹâge.Cetteanxiété
«normale»estditedéveloppementale.
Ilsʹagitlàdʹunepremièredifficultépournoussoignants,car,certainstroublesquisont
diagnostiquéscommepathologiquesàlʹâgeadultepeuventêtretransitoiresettoutàfaitadaptés
chezlʹenfantparrapportàunesituationpouvantprésenterundanger(ex:prisedesang,
ponctionlombaire,situationspourlesquellesledangerestnotammentladouleur).Donc,parfois
lesmanifestationssurprenantesquerevêtcetteanxiétédéveloppementalenormalepeuventnous
inquiéter,nousdéstabiliseretentraînerdesréinterprétationsdenotrepartellesque:«Ses

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réactionssontétrangesoudisproportionnéesparrapportàcequʹonluifait,ilapeut‐êtremal?Il
faitpeut‐êtreuncaprice?Illefaitexprès!»
Exemple
Un enfant de 6 ans hospitalisé s'agite beaucoup tous les soirs au moment du « bonne nuit ».
Cela peut être dû à la « peur du noir »1 qui est fréquente chez l'enfant entre 2 et 8 ans.
Exemple
Un enfant de 8 mois est emmené pour faire un examen et pleure de façon incoercible. Cela
peut s’expliquer par une anxiété de séparation qui apparaît vers le 6e mois de la vie et existe
chez la plupart des enfants entre 1 et 2 ans. Elle s'exprime par une détresse quand le bébé
est séparé de sa principale figure d'attachement, le plus souvent sa mère.
Qu'est-ce que la peur ?
Lapeurestégalementuneréactionémotionnelle.Contrairementàlʹanxiété,elleseraitune
réponseàundangerobjectifetimmédiat.
Parexemple,unenfantvientpouruneablationdeplâtre.Ilestcalme.Lorsquelesoignantmeten
marchelascieàplâtre,lʹenfantsemetàhurler.Eneffet,leson,lavuedecertainsinstruments
ainsiquelevocabulairehospitalierpeuventeffrayer.
Ilesttrèsfréquentdʹutiliserdanslelangagecourantlesmots«peur»et«anxiété»defaçon
interchangeable.
Et la douleur ?
Ladouleurestune«expériencesensorielleetémotionnelledésagréableassociéeàundommage
tissulaireréeloupotentiel,oudécriteentermed’unteldommage»2.Bienqu’ilpuisses’ajouter
unecomposanteobjective,l’atteinteorganique,ilsʹagittoujoursdʹuneexpériencesubjective.C’est
laraisonpourlaquellel’utilisationd’échellesd’évaluationdeladouleurvalidéesest
recommandéepouravoirunlangageprofessionnelcommunetdesélémentsdecomparaison
quantifiablesquantàl’efficacitédelapriseencharge.
Lacomposanteémotionnelleobligatoirementprésentedanslephénomènedouloureuxvient
compliquercetteévaluationpuisquesaprésencemêmeentraînelefaitquelʹonnepeutdissocier
lʹaspectphysiologiquedelʹaspectpsychologiquedansladouleur.Cʹestpourquoiilest
recommandédeprendrecommeréférenceleniveaudedouleurindiquéparlʹenfant
indépendammentdesonétatdʹanxiété.
Ilenvademêmepourlesexpériencesdouloureusessansdommagetissulairemaisdécritesen
tantquetelles,douleursappelées«sinemateria»,«psychogènes»ouencore«fonctionnelles».
Commentpouvons‐nousdistinguerlapartdʹanxiétéetlapartdedouleurdanscessituations?
Comment évaluer l'anxiété ?
Concepts préalables
Avantdʹutiliserdeséchellesdʹévaluationdelʹanxiété,ilestimportantdesavoircequelʹon
souhaitemesureretcequenotreoutilmesure.Eneffet,ilexisteplusieursconceptsliésàlʹanxiété
1La«peurdunoir»estuntermeutilisédansladéfinitionofficielledel’anxiétédéveloppementale.
2Définition de l’IASP : International Association for the Study of Pain.

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etdoncplusieursfaçonsdelamesurer.Lesoutilsdifférerontégalementselonleprofessionnelqui
lesutiliseetselonlemomentdelʹévaluation.Deuxnotionsprincipalessontprisescomme
référence:lʹévaluationdimensionnelledelʹanxiétéetlʹévaluationcatégorielledelʹanxiété
pathologique.
Lʹévaluationdimensionnelledelʹanxiétépermetdʹétablirun«niveaudʹanxiété»àunmoment
donné.Commepourlʹéchellenumériquedeladouleur,plusonestanxieuxpluslesscoresaux
testsvontêtreélevés.
Avantunsoin,enpréopératoire,aucoursdʹunehospitalisation,cesontleséchellesquimesurent
cesniveauxdesymptômesquisontutiliséesparlessoignants.Ellespermettentdʹévaluerun
niveaudʹanxiété,demettreunchiffrequiviendraétayerouconfirmerlesimpressionscliniques
dupersonneldesoin.Lʹéchellenenousdonnerapasdediagnosticsurletypedʹanxiétécarilne
sʹagitprobablementpasdʹuneanxiété«pathologique»maisplutôtdesymptômesanxieux
réactionnelsàlasituationpotentiellementanxiogène.C’estpourquoiencasdescored’anxiété
élevé,ouencoreencasdedoute,l’équipeferaappelàunpsychologuequiferauneanalyseplus
complète.
Lʹévaluationcatégorielledelʹanxiétépermetdedifférencierlʹanxiéténormaledelʹanxiété
«pathologique»etdʹétablirundiagnosticàpartirdecritèrescliniquesetévolutifs.Elleest
effectuéepardespsychiatresoudespsychologues,àdistancedespériodesaiguës.Cetteapproche
estappelée«catégorielle»,carellepermetdefairedescatégories,cʹest‐à‐direderepérerdes
syndromescaractéristiquesdelapathologieanxieuseetdelesregrouperenentitéscliniquestelles
quelaphobie,lʹattaquedepanique…Ici,lʹanxiétéadesrépercussionsimportantesdanslaviede
lʹenfant(familiales,sociales,scolaires).Saqualitédevieenestaffectéeetilressentunedétresse
émotionnelleimportantequidure.
LesclassificationsdʹentitésdiagnostiquessontparexemplecellesdéveloppéesparlʹAssociation
américainedepsychiatrie(APA)parlʹintermédiairedelaclassificationduManuelstatistiqueet
diagnostic(DSM).Danslamêmeoptique,nousretrouvonslaclassificationélaboréepar
lʹOrganisationmondialedelasanté(OMS):laClassificationinternationaledesmaladies(CIM)ou
encorelaClassificationfrançaisedestroublesmentauxdelʹenfantetdelʹadolescent(CFTMEA).
Quelques échelles…
PeudʹéchellesexistentchezlʹenfantetlamajoritédecellesutiliséesenFrancevientdespays
anglo‐saxons.Alorsquepoureuxcesoutilsdemesuresontfiablescarétalonnésetvalidéssur
leurpopulationetsouventtrèsspécifiques,destinésàlarecherche,ilssontbeaucoupplus
aléatoiresconcernantlapopulationfrançaise.Eneffet,ilexistesouventplusieurstraductionsdʹun
mêmeoutiletaucunevalidationsurlapopulationfrançaise.Cʹestpourquoilesdifférentes
échellesprésentéesci‐dessousdoiventnécessairements’accompagnerd’uneévaluationplus
globaleduproblème,mêmesiellesnousdonnentunebonneindicationquantauniveaudʹanxiété
delʹenfant.Ceséchellesnouspermettentdeconfronternotreimpressioncliniqueàunemesure,
uneappréciationquantitativedʹundegrédʹanxiété.
Parmiceséchelles,unedesplusconnuesestlʹHospitalAnxietyandDepressionscale(HAD)[1](cf.
annexe).Ilsʹagitdʹuneéchelledʹauto‐évaluationquipermetundépistagerapidedespatientsà
risquesanspourautantposerundiagnosticdetroubleanxieuxoudedépression.Elleévaluele
niveaudʹanxiétégénérale(7items)etleniveaudedépression(7items).Lessoignantspeuventla
proposeràlʹenfantàpartirde8anss’ilslʹaccompagnent.Chaqueitemestcotéde0à3donnant
unscoremaximumpourlʹanxiétéde21.Àpartirde8,lescoreestditsignificatif.Undes
avantagespourlʹutilisationdecetteéchelleenmilieuhospitalierestquʹelleseraitpeusensibleàla

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symptomatologiesomatiqueassociée.Attention:mêmesilescoreestélevé,lʹenfantpeutêtre
anxieuxETdouloureux.
Denombreusesétudesutilisentchezlʹenfantuntest«généraliste»surlʹanxiétéquiseraitlegold
standarddanslespaysanglo‐saxons:leStateandTraitAnxietyIndexforChildren(STAIC)[2].Ce
testesteffectuépardespsychologues.Ilesttraduitenfrançais.Alorsquesonutilisationpeutêtre
pertinentedanslecadredelarecherche,ilsemblepeuadaptéàlaclinique,lapassationetla
correctionétantrelativementlongues.
Lʹéchelledʹhétéro‐évaluationdelʹanxiétépréopératoirelaplusconnueetlaplusutiliséechez
l’enfantestlamodifiedYalePreoperativeAnxietyScale(m‐YPAS)[3].
Elleaétédéveloppéepourévaluerl’anxiétépréopératoireaumomentdel’attenteavant
l’interventionetdel’inductiondelʹanesthésie.Lam‐YPAScomprend22itemsrépartisencinq
catégories(activité,comportementverbal,expression,éveil,attitudeaveclesparents).Lesenfants
ayantunscoresupérieurà24sontconsidéréscommeanxieux.Elleaététraduite,maisn’apasété
validéeenfrançais.
… Et leurs limites
Parfoisilpeutyavoirunbiaisdanslʹévaluation,cʹest‐à‐direquelʹéchellenemesurepascequʹelle
estcenséemesurer.Ilexistedeuxsituationscliniquesquimettentcebiaisenévidenceetquise
situeraientauxextrémitésopposéesdʹuncontinuumderéponsesplusoumoins«vraies»que
lʹenfantfournitlorsdelʹévaluation:
– unepremièresituationestcelleoùlʹenfantdefaçonplusoumoinsconscienteva
modifiersesréponsesautestdanslesensdʹunenégationdusymptôme,masquantainsison
anxiétéquineserapasmiseenévidenceparletest.Cʹestunenfantqui,lorsquʹunedifficulté
ouuntroubleestproposé,aussianodinsoit‐il,varépondreparlanégation.Plusieurscasde
figurepeuventseprésenter:soitcesenfants,souventplusâgés,sʹauto‐persuadentquʹils
vontbien,soitilscherchentàsimulervolontairement,soitilsnʹontpasconsciencedeleurs
difficultés,soitenfinilsveulentsemontrersousleurmeilleurjour;
– àlʹautreextrémitéonretrouvelasituationinversedanslaquellelʹenfantvarépondre
parlʹaffirmativeàtouslessymptômesproposés.Cettemajorationdelasymptomatologie
anxieuseseretrouvechezlesenfantsayantdestraitsdepersonnalitéanxieux(lathéoriedu
pire)maispeutaussimasquerdestroublespsychologiquessévèresassociés.Ellepeut
égalementêtreunedemandedʹétayagedelapartdelʹenfantouunemanièredʹinterpeller
lʹentourage.
Le lien entre l'anxiété et la douleur
Denombreuxphénomènesainsiquʹunlienparfoistrèsétroitentrelʹanxiétéetladouleurrendent
ladistinctionentrecesdeuxétatsencorepluscomplexe.
Dans les échelles
Pourrendreleschosesencorepluscomplexes…oupeut‐êtrefinalementpourlessimplifier,
l’échellevisuelleanalogiquedeladouleur(EVA)estparfoisutiliséechezl’enfantetchezl’adulte
pourévaluerlʹanxiété.
UneétudedeKindleretal.amontréquelescoreEVAdel’anxiétéétaitcorréléaveclerésultatàla
STAI,échelledʹanxiété[4].

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Sebasantsurlesrésultatsdecetteétude,ilsemblepertinentauminimumdedemanderàlʹenfant,
commepourladouleur,uneestimationdesoninquiétudeouanxiétéentre0et10.
Lorsquel’onproposeàl’enfantdedonnerunscored’anxiété,ilpeutrépondrequ’iln’estpas
anxieuxcarcemotnefaitpaspartiedesonvocabulaireouaunedéfinitiondifférente.Onpeut
alorsreformuleretproposerd’autrestermes:«Es‐tuanxieux?Non.Es‐tuinquiet?Non.Es‐tu
stressé?Non.Es‐tuangoissé?Oui.Suruneéchelled’angoisse,peux‐tumemontrercommenttues
angoisséencemoment?…»
Unautreécueilestd’entreprendredesactionspourdiminuercetteangoisseetderapidement
reposerlaquestion,l’enfantpeutalorsvouloirfaireplaisiretréduirevolontairementlanote
représentantsonangoisse.L’idéeestdoncplutôtdeseservirdecetteévaluationcommed’un
supportdecommunicationavecl’enfant.Cescoredʹanxiétépeutêtreconsignédansledossierde
soinsainsiquelesactionsentreprises.Silescoreesttrèsélevé,desmoyensnonmédicamenteux
peuventêtreproposésainsiquʹunedemandedʹinterventionauprèsdupsychologue.
Attention,unscoreélevéd’anxiéténepermetpasdediminuerlescorededouleur,ilsertà
modifiernosactionssoignantes.
Du côté des soignants
Desmécanismespsychiquespeuventsemettreenplacechezlesoignantafindeseprotégermais
pourrontavoircommeconséquencesunemauvaiseinterprétationdecequelʹenfantluidonneà
voir.
Lorsquʹunenfantsignifiequʹilamal,exprimeunesouffrance,lesoignantpeutsesentirremisen
causedanssonrôledeprendresoin.Ilpeutavoirlesentimentdʹêtreresponsabledeladouleur
provoquéelorsdʹungesteoulorsquecelle‐cinʹestpassoulagée.Cesentimentdʹimpuissanceou
deresponsabilitéestquelquefoisdifficileàsupporteretcoûteuxpsychiquementcarilrenvoieà
uneattributioncausaleinternedeladouleur:«Cʹestdemafaute»,«Jenesuispasunbonsoignant»,
«Jʹauraisdû…»…Cʹestpourquoi,defaçonplusoumoinsconsciente,ilpeutêtreplusfaciledese
direquecetenfantestinquietplutôtquedouloureux.Eneffet,silesoignantappréhendelaréalité
différemment,eninterprétantladouleurqueluimontrelʹenfantcommedelʹanxiétéliéeàla
situation,ilsʹagiraalorsdʹuneattributioncausaleexterne«Cʹestlasituationquilʹinquiète»,
protégeantainsilesoignantetlʹestimequʹiladelui‐même.Car,silʹenfantapeur,sʹilestanxieux,
cʹestluiquiproduitlui‐mêmesoninquiétude.Onpeutsedirepourserassurerquʹilaun
tempéramentanxieux.
Enfin,parfoismêmelʹinquiétudeexpriméeparlʹenfantestintolérablepourlesoignantquiplusou
moinsconsciemmentannuleraoudénieracettedernière:«Jenevoispaspourquoiilapeur,çanefait
mêmepasmal».
Exemple
Une enfant de 6 ans a une prise de sang après l’application d’un patch anesthésiant. Elle dit
« Arrête, ça fait mal ». L’infirmière répond « Tu ne peux pas avoir mal, tu as eu de l’Emla®.
Vous savez madame (en s’adressant à la mère), elle ne peut pas avoir mal, elle a peur, c’est
tout. ». En réalité, le patch n’a été appliqué que 30 minutes au lieu d’une heure et
l’anesthésie locale n’est pas suffisamment profonde. Par ailleurs, l’infirmière est-elle sûre
d’avoir piqué au niveau de la zone anesthésiée ? Le patch est-il resté appliqué contre la
peau ou s’est-il collé au pull ? Parfois même appliquée une heure, la profondeur de la peau
anesthésiée peut être insuffisante pour la mise en place par exemple d'un cathéter veineux
surtout si l’on a besoin de « chercher un peu la veine » ou si l’enfant est « potelé ».