Insomnies: hypnotiques ou non?

DOI : 10.1684/med.2009.0422
STRATÉGIES
Sarah Hartley1, 2
Toni Quera-Salva2
1Médecin
coordonnateur,
Réseau Morphée
2Unité du sommeil,
Hôpital Poincaré,
92380 Garches
Mots clés :
hypnotique, TCC,
trouble du sommeil
Mise au point
Les troubles du sommeil sont un motif fréquent de consultation, touchant 19 % de la
population française de façon occasionnelle [1]. Selon une étude SOFRES, l’insomnie
chronique concernerait 9 % de la population. Elle diminue la qualité de vie [2, 3] et a
un coût important [4]. Le diagnostic est parfois difficile et les traitements autres que
les hypnotiques sont méconnus. Depuis 2002, plusieurs actions ont été menées pour
diminuer la prise des hypnotiques, mais les plaintes d’insomnie continuent, et les mé-
decins prescripteurs se trouvent en difficulté. Que faire pour un patient qui dit ne pas
dormir ? Toute plainte de mauvais sommeil est-elle une insomnie ? Faut-il toujours
prescrire ? Existe-t-il des alternatives aux hypnotiques efficaces ? Comment mieux
suivre les recommandations actuelles [5] ? Afin de répondre à ces questions, il faut
en savoir plus sur le sommeil, ses changements tout au long de la vie, ses pathologies
et ses différents traitements.
Insomnies : hypnotiques
ou non ?
Le sommeil est réglé par deux processus : le besoin
accumulatif du sommeil qui augmente en fonction de
l’éveil, et l’horloge biologique qui renforce les signaux
du sommeil. L’horloge biologique est très sensible à
la lumière, mais est aussi influencée par les rythmes
sociaux, l’exercice physique et les repas. Tout chan-
gement de ces deux facteurs peut changer la quantité
et la qualité du sommeil nocturne [6].
Le sommeil n’est pas uniforme, mais s’organise en
cycles. Chaque cycle comporte du sommeil léger, du
sommeil profond et du sommeil paradoxal (accompa-
gné des rêves). Une diminution du sommeil profond
entraîne souvent des plaintes d’un sommeil plus léger
et moins récupérateur.
Les besoins du sommeil sont variables. La durée nor-
male du sommeil varie entre 5 et 10 heures par
24 heures. Mais le sommeil évolue pendant la vie. Le
sommeil fractionné sur les 24 heures d’un nouveau-né
s’organise pendant la jeune enfance vers un sommeil
nocturne de 9 à 10 heures sans sieste à partir de 6 ans
environ. Pendant l’adolescence, les besoins de som-
meil restent stables, mais un coucher tardif s’associe
souvent à une somnolence matinale et à une recru-
descence des siestes. Chez la personne âgée, bien
que les besoins du sommeil restent stables, le som-
meil se modifie encore [7], entraînant souvent des
plaintes d’insomnie qui ne sont qu’un reflet des chan-
gements physiologiques (tableau 1).
Tableau 1. Les changements du sommeil chez la personne âgée
Changement Effet Plainte
Diminution du sommeil profond Augmentation du sommeil léger,
des réveils et de sensibilité aux
bruits
Je me réveille aux moindres
bruits
Je dors moins bien qu'avant
Affaiblissement des rythmes
sommeil –éveil
Morcellement du sommeil sur les
24 heures
Je suis obligé de faire une sieste
après mon déjeuner
Je ne dors que 5 heures la nuit
Avance de phase de l'horloge
biologique
L'endormissement arrive tôt le
soir (aux alentours de 21 h 00)
mais le réveil se situe à 04 h 00
Je n'arrive jamais à voir la fin
du film
Je me réveille trop tôt le matin
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Insomnie = mauvais sommeil +
retentissement diurne
Il est recommandé d’avoir une approche « active » devant
une plainte d’insomnie, c’est-à-dire d’apprécier la nature et
l’impact des troubles du sommeil sur la vie du patient [5], ce
qui implique souvent de dédier une consultation à la plainte
d’insomnie.
Les plaintes les plus fréquentes concernent un trouble d’en-
dormissement, un réveil précoce, un trouble de continuité
du sommeil, un sommeil non-récupérateur. Il y a insomnie
lorsque ces troubles ont un retentissement diurne :
– fatigue, méforme ;
– baisse d’attention, de concentration ou de mémoire ;
– dysfonctionnement social, professionnel ou mauvaise per-
formance scolaire ;
– instabilité d’humeur, irritabilité ;
– somnolence diurne ;
– baisse de motivation, d’énergie ou d’initiative ;
– tendance aux erreurs, accidents au travail ou lors de la
conduite automobile ;
– maux de tête, tension mentale et/ou symptômes intesti-
naux ;
– préoccupations et soucis à propos du sommeil.
La définition d’une insomnie chronique reste imprécise, mais
en règle générale, une insomnie durant plus de trois mois
est considérée comme chronique. La sévérité d’une insom-
nie repose à la fois sur sa fréquence (nombre de mauvaises
nuits hebdomadaires) et sur la gravité de son retentissement
diurne.
Le récit des mauvaises nuits est souvent assez rébarbatif.
Un agenda du sommeil (encadré 1) permet une analyse ra-
pide : le patient remplit cet agenda chaque matin pendant
3 semaines, et son analyse permet de préciser clairement la
répartition du sommeil sur les 24 heures. Chez les
adolescents et chez les personnes âgées, un simple regard
sur l’agenda permet souvent de réaliser que la durée du som-
meil est préservée, mais qu’il est fractionné ou simplement
décalé. À l’interrogatoire, il est nécessaire de préciser l’an-
cienneté de l’insomnie1, sa nature (d’endormissement, de
continuité du sommeil, de fin de nuit ou un sommeil non
récupérateur), et son retentissement diurne, les horaires de
coucher et de lever (et leur variabilité), la présence des sies-
tes, la prise des stimulantes ou des sédatifs, une sédentarité,
un travail posté et des éventuelles nuisances nocturnes.
Tout patient a ses propres idées sur son trouble et ce qu’il
attend du traitement. L’exploration de ces idées permet
d’identifier à la fois des connaissances erronées associées
avec certaines insomnies primaires, et ce que le patient at-
tend de son médecin, afin d’arriver à une prise en charge
consensuelle.
Parfois des causes organiques...
La plainte de mauvais sommeil peut être liée à des change-
ments physiologiques ou à des troubles de l’horloge biologi-
que : chez ces patients, la durée du sommeil est normale, et
il n’y a pas de retentissement diurne, même si le sommeil
est très décalé. Il faut réévaluer le problème (avec un agenda
du sommeil) une fois l’hygiène du sommeil améliorée.
Les insomnies aiguës sont, en règle générale, liées à des
événements stressants identifiables par le patient.
Les causes des insomnies chroniques peuvent être placées
sur trois axes, ceux associés à une comorbidité, ceux sans
comorbidité et un groupe hétérogène (tableau 3) :
• Les insomnies avec comorbidité, liées à des troubles mé-
dicaux (douleurs, apnées, mouvements nocturnes des jam-
bes) ne posent que rarement des difficultés diagnostiques,
mais les insomnies secondaires à une dépression sont par-
fois difficile à déceler du fait que les symptômes dépressifs
peuvent être discrets et considérés par le patient comme les
conséquences de ses troubles du sommeil. L’insomnie peut
précéder l’apparition des autres signes de dépression de plu-
sieurs mois, et c’est un signe précoce de rechute d’une dé-
pression ancienne.
• Les insomnies sans comorbidité sont à évoquer lorsque
les autres causes ont été écartées. Certains symptômes ai-
dent à l’identification d’une insomnie psychophysiologique.
Le patient redoute l’heure de coucher, mettant en cause
sans cesse ses capacités de s’endormir et s’inquiétant sur
ses performances le lendemain s’il n’arrive pas à dormir.
L’hyperéveil provoqué rend l’endormissement difficile, avec
la mise en place d’un cercle vicieux qui aggrave l’insomnie.
Il arrive que le patient dorme bien quand il n’est pas chez lui
(en déplacement, au début des vacances) mais les insom-
nies sont de retour au bout de quelques nuits.
1. Si l’insomnie est récente, il est souvent possible d’identifier un facteur
précipitant et les facteurs d’entretien. Il faut rechercher activement des signes
d’alarme d’une éventuelle organicité (tableau 2) ou d’une co-morbidité psy-
chiatrique (l’utilisation des échelles tels que le Beck dépression est vivement
conseillée).
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Encadré 1.
L'agenda du sommeil
1. Le nombre de jours peut aller jusqu’à 28 ou même 31, seul le format de la page nous limite ici.
À rechercher sur l’agenda :
– La régularité des heures de coucher et de lever
– Le temps passé au lit
– Le temps du sommeil nocturne
– L’efficacité du sommeil (calculé par le temps du sommeil/temps passé au lit) : normal > 85 %
– La présence des siestes et de somnolence diurne
– L’utilisation des hypnotiques et des activités susceptibles de modifier le sommeil
Tableau 2. Les signes d’appel d’une cause organique des troubles du sommeil
Symptômes et signes Diagnostic possible Conduite à tenir
Ronflement, arrêts respiratoires,
somnolence, céphalées matinales,
nycturie, sommeil non récupérateur
et/ou insomnie de continuité du
sommeil, obésité, sexe masculin, HTA
résistante
Syndrome d'apnées du sommeil (SAS) Polygraphie ventilatoire
(pneumologue, ORL, spécialiste du
sommeil)
Sensations gênantes avec un besoin
impérieux de bouger les jambes le
soir, aggravé par la position allongée,
insomnie d'endormissement
Syndrome des jambes sans repos
(SJSR)
Examen neurologique à la recherche
d'une neuropathie, dosage de
ferritine, et consultation neurologue
ou spécialiste du sommeil
Insomnie de continuité du sommeil, ou
sommeil non récupérateur, fatigue
diurne, plainte du conjoint des «coups
de pied »pendant la nuit
Syndrome des mouvements
périodiques nocturnes
(MPN)
Examen neurologique à la recherche
d'une neuropathie, dosage de
ferritine, consultation spécialiste du
sommeil pour polysomnographie.
Persistance d'une insomnie
importante avec un retentissement
diurne sévère malgré un traitement
bien suivi
SAS, MPN, mauvaise perception du
sommeil...
Consultation spécialiste du sommeil
et probable exploration du sommeil
par polysomnographie
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Traiter une insomnie aiguë
Il est légitime d'attendre la disparition du
facteur précipitant
Une insomnie aiguë liée à un événement disparaît une fois
le stress résolu. Pendant le processus d’adaptation, elle
peut être sévère et avoir un retentissement diurne impor-
tant. Afin de pallier la somnolence diurne, une surconsom-
mation des boissons caféinées est fréquente, majorant
l’hyper-éveil et les difficultés d’endormissement. L’utilisa-
tion d’un agenda de sommeil dédramatise la plainte et per-
met un suivi de l’amélioration dans le temps. Une explica-
tion de l’insomnie, la réassurance qu’elle est transitoire et
la mise en place d’une bonne hygiène du sommeil sont es-
sentielles (encadré 2).
Encadré 2.
Les règles d'hygiène du sommeil
– Dormir selon les besoins mais pas plus
– Éviter les siestes
– Horaires réguliers (surtout l’heure de lever)
– Attention à l’environnement de la chambre à coucher
(bien aérée, température 18-20o)
– Ne pas regarder la télévision au lit
– Éviter l’utilisation des écrans d’ordinateur moins de 2 heu-
res avant le coucher
– Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine
– Exercice physique dans la journée (pas trop tard)
– Éviter les repas trop copieux le soir
La résolution de l’insomnie est rapide chez certains. Chez
d’autres, l’utilisation des médicaments sédatifs de façon
ponctuelle est légitime, tout en expliquant les effets indési-
rables au patient et en soulignant que le traitement ne sera
prescrit que pendant quelques jours voir quelques semaines.
En cas de traitement, lequel choisir ?
Un patient qui souffre uniquement d’une insomnie d’endor-
missement a besoin d’un produit de demi-vie courte, per-
mettant l’induction du sommeil. Certains produits, à demi-
vies très courtes, peuvent être considérés comme des
inducteurs du sommeil purs (ex : zolpidem), d’autres à demi-
vies de 5-8 heures (ex : témazépam, zopiclone) sont aussi
efficaces sur les troubles de continuité du sommeil en début
de nuit. Les benzodiazépines et les apparentés (ex : zolpi-
dem, zopiclone), s’ils sont utilisés de façon ponctuelle deux
ou trois fois par semaine pour une courte période, n’entraî-
nent ni accoutumance ni dépendance.
Les insomnies de continuité du sommeil et les éveils en
fin de nuit sont plus délicats. Pour que les produits puissent
être efficaces il faut une demi-vie longue, avec un retentis-
sement diurne inévitable. Les antidépresseurs sédatifs à pe-
tite dose sont utiles (amitriptyline 5-10 mg, miansérine
10-30 mg, doxépine 5 mg ou paroxétine 2 mg, mirtazépine
7,5 mg au coucher), mais les effets secondaires (somno-
lence, prise de poids) sont importants chez certains. La mé-
latonine à libération prolongée (AMM à partir de 55 ans, po-
sologie 2 mg le soir, bien tolérée) est associée à une
amélioration de la qualité du sommeil et de l’éveil matinal
chez un tiers de ces patients [8, 9]. Bien que la sécrétion de
mélatonine soit diminuée chez certaines personnes âgées,
la mesure du taux de mélatonine n’est pas usuelle et il n’est
pas possible d’identifier les patients qui vont répondre au
traitement. L’efficacité d’autres produits souvent proposés
est de faible niveau de preuve dans les études disponibles
[10-12], ainsi les produits phytothérapeutiques (à l’exception
possible de la valériane) et homéopathiques. Les demi-vies
des antihistaminiques et des neuroleptiques sont longues,
avec des retentissements diurnes parfois très importants.
Réévaluer la plainte au bout de 7-14 jours
La lecture de l’agenda du sommeil permet de s’assurer que
l’insomnie est en voie d’amélioration. Un renforcement des
conseils d’hygiène du sommeil, un soutien psychologique
et/ou l’apprentissage des techniques de relaxation s’avèrent
nécessaires pour certains patients.
Insomnie chronique :
une prise en charge souvent
compliquée
L’insomnie évolue avec le patient selon son âge, son mode
de vie et les événements stressants qu’il subit. Au fil des
années l’insomnie peut se compliquer avec l’apparition d’au-
tres maladies, par exemple des douleurs articulaires ou des
apnées. Certains patients, en souffrance, sont très deman-
deurs. D’autres se contentent d’un renouvellement régulier
de leur somnifère préféré. D’autres encore ne consultent ja-
mais pour leur trouble de sommeil mais pratiquent une au-
tomédication régulière. Il est conseillé de reconsidérer régu-
lièrement la plainte de tous à la recherche de facteurs
d’aggravation récente, d’une comorbidité, ou d’une mauvaise
hygiène du sommeil (tableau 3). La mise en place d’une
bonne hygiène du sommeil est toujours essentielle (enca-
dré 2), avec un suivi de l’évolution de l’insomnie (agenda du
sommeil). La suspicion d’apnées ou de mouvements noctur-
nes des jambes, une insomnie à retentissement diurne im-
portant, devraient motiver une exploration du sommeil par
polysomnographie [13]2. Il faut préciser avec le patient ses
attentes et définir avec lui les objectifs concrets : une dispa-
rition totale des symptômes n’est que rarement possible et
il faudra plutôt viser une amélioration progressive (par exem-
ple fixer plutôt une diminution de 20 % dans le temps d’en-
dormissement ou d’éveil intrasommeil) tout en utilisant
l’agenda du sommeil comme outil d’évaluation de l’efficacité
de traitement.
2. La polygraphie ventilatoire ne dépiste que les troubles respiratoires et a
tendance à sous-estimer le nombre des apnées et des hypopnées chez un
patient ayant une insomnie sévère.
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Tableau 3. Les causes fréquentes d’insomnie (selon ICSD2 2004)
Cause de l'insomnie Traitement
Avec comorbidité
Liée à une pathologie mentale ou physique Traitement de la pathologie
Sans comorbidité
Insomnie psychophysiologique Thérapie cognitivo-comportementale
Mauvaise perception du sommeil Techniques de relaxation
Thérapie cognitivo-comportementale
Autres causes
Liées à une drogue ou une substance Diminution de la prise de substance, sevrage ou diminution
(si possible) de la posologie de médicaments
Mauvaise hygiène du sommeil Mise en place d'une bonne hygiène...
Trouble de rythme circadien Chronothérapie, luminothérapie, mélatonine
Les hypnotiques, en particulier
les benzodiazépines, perdent leur efficacité
après quelques semaines
Le sommeil retrouve sa fragmentation antérieure, mais le
patient n’est plus conscient de son mauvais sommeil du fait
des effets amnésiques des produits. De surcroît, les benzo-
diazépines en particulier diminuent le sommeil lent profond,
et la qualité du sommeil est nettement moindre.
La prise des hypnotiques pendant des années, voire des dé-
cennies, est entretenue par les insomnies de rebond, parfois
très sévères. Les patients redoutent l’arrêt de leur traitement
et sont souvent très réticents à l’idée d’un sevrage. Une re-
cherche systématique des représentations concernant un se-
vrage, des tentatives préalables ainsi qu’une information sur
les bénéfices et l’assurance d’un accompagnement médical
permet à certains de démarrer un sevrage dans l’immédiat,
et à d’autres de l’envisager dans l’avenir.
Un sevrage des hypnotiques ne peut se faire que chez un
patient motivé, lentement, tout en suivant la qualité du som-
meil sur l’agenda du sommeil. Après chaque diminution de
dose, il est conseillé d’attendre que le sommeil se stabilise
avant de diminuer encore la dose. Il est fréquent que la durée
du sommeil du patient, une fois sevré, ne change pas, mais
la qualité est nettement meilleure.
Le traitement dépend de la comorbidité
éventuellement en cause
Le traitement d’un trouble médical, la mise en place d’une
ventilation par pression positive continue pour un syndrome
d’apnées du sommeil ou un traitement par agoniste dopami-
nergique pour un syndrome des jambes sans repos peuvent
transformer le sommeil d’un patient. Chez les patients dé-
primés, il est fréquent d’utiliser un antidépresseur sédatif ou
d’associer un anxiolytique ou un hypnotique à l’antidépres-
seur pour en pallier les effets excitants (notamment ceux des
ISRS) pendant une courte période. En l’absence de traite-
ment sédatif, le sommeil et les symptômes de dépression
s’améliorent ensemble. Il est fortement conseillé de signaler
au patient que l’utilisation des hypnotiques ou des anxiolyti-
ques ne se fera qu’au début du traitement, alors que la prise
d’antidépresseur est à prévoir pour une période d’au moins
six mois. Une insomnie qui a perduré pendant plusieurs an-
nées, voire décennies, est souvent multifactorielle et plu-
sieurs étapes sont souvent nécessaires afin d’améliorer le
sommeil.
L'insomnie psychophysiologique est souvent
difficile à traiter
Si la cause est une anxiété concernant l’endormissement, il
est évident qu’un traitement par simple hypnotique ne sera
efficace que pendant un certain temps : l’accoutumance au
produit entraîne une perte d’efficacité. Si le patient n’aug-
mente pas de lui-même la dose de médicament, il revoit son
médecin prescripteur à la recherche d’un produit plus effi-
cace. Au fil du temps, ces patients prennent souvent plu-
sieurs hypnotiques, tous inefficaces, mais qu’ils n’osent pas
arrêter en raison des insomnies de rebond.
Les référentiels nationaux et internationaux sont tous d’ac-
cord sur la place des thérapies cognitivo-comportementales
(TCC) pour les insomnies primaires [5] : celles-ci ont fait la
preuve de leur efficacité à plusieurs reprises, comparable à
celle des hypnotiques mais avec une durée d’action plus lon-
gue [14]. Elles reposent dans ce cas sur :
• Deux techniques comportementales : le contrôle du stimu-
lus qui rétablit le lien lit/sommeil, en réservant le lit unique-
ment au sommeil et aux activités sexuelles [15], et la restric-
tion du sommeil qui diminue le temps passé au lit dans
l’intention d’augmenter la pression du sommeil et faciliter
l’endormissement [16].
• La restructuration cognitive qui identifie et corrige les co-
gnitions erronées.
Les thérapeutes utilisant ces techniques sont relativement
rares en France et, lorsqu’il s’agit de psychologues, ne sont
pas souvent pris en charge par l’assurance-maladie. Il existe
des groupes de TCC dans certaines régions (encadré 3).
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