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VERITE
DANS
LA SCIENCE,
MORALITE
S o m m a i r e - n ° 3 5 - Vo l I X
Janvier 2002
EDITORIAL
ANTIBIOTHÉRAPIE EMPIRIQUE ET INFLATION ANTIBIOTIQUE
B. Bouhaja
ARTICLES
A. BAUMANNII EN MILIEU DE REANIMATION : UN BILAN DE 5 ANNEES
T.Bouayed et Coll.
INSUFFISANCE RENALE AIGUË ET ETATS INFECTIEUX SEVERES
M. Boughalem et Coll.
LES FACTEURS PREDICTIFS DE SUPPURATION PANCREATIQUE AU COURS
DES PANCREATITES AIGUES GRAVES
M. I. Beyrouti et Coll.
L’EXPERIENCE DE L’EQUIPE MEDICALE MODIFIE-T-ELLE LA MORTALITE
DES INFECTIONS GRAVES DES TISSUS MOUS ?
F. Petitjeans et Coll.
LES GANGRENES PERINEO-SCROTALES (à propos de 35 cas)
M. Alami et Coll.
FACTEURS DE GRAVITE DES MENINGITES POST - TRAUMATIQUES PRECOCES
M.Khatouf et Coll.
ANESTHESIE ET REANIMATION DANS LA CHIRURGIE DES MEDIASTINITES
SUPPUREES PAR PERFORATION IATROGENE DE L’ŒSOPHAGE
R. Atangana et Coll.
SENSIBILITE D’E. COLI AUX ANTIBIOTIQUES : ETAT ACTUEL DANS
UN C. H. U. DE LA BANLIEUE NORD DE TUNIS
L. Bakir et Coll.
INFECTIONS NOSOCOMIALES EN MILIEU DE REANIMATION
I. Boutiba-Ben Boubaker et Coll.
OPTIMISATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE À L’HÔPITAL. ANALYSE DES FICHES DE
PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES DANS UN C. H. U.
B. Bouhaja et Coll.
PRISE EN CHARGE DES POLYRADICULONEVRITES AIGUËS GRAVES EN
REANIMATION (A PROPOS DE 31 OBSERVATIONS)
N. Ech-Cherif El Kettani et Coll.
2
L’ART
C o m i t é
d e
r é d a c t i o n
Rédacteur en chef
M.S. Ben Ammar
3
6
Rédacteur en chef
Adjoint
M. Ben Miled
9
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13
16
19
22
A. Balma
L. Barrou
Dh. Beltaïfa
M. Ben Ameur
A. Ben Souda
B. Bouhajja
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A. Chérif
M. Daghfous
A. Dehdouh
M. Ferjani
B. Griene
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25
Editeur
28
Publipresse : 9,rue de Bizerte - Bloc A
31
35
CAS CLINIQUE
DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE AIGUË APRÈS ENVENIMATION PAR DES SERPENTS
EXOTIQUES : À PROPOS DE 2 CAS.
39
Y. Brouh et Coll.
LES ATTEINTES HÉPATIQUES GRAVES AU COURS DU PALUDISME À
P. FALCIPARUM : UNE SÉRIE DE 5 CAS TRAITÉS À ABIDJAN
41
Y. D Ayé et Coll.
MISES AU POINT
LES ANTI-COX2 : UNE NOUVELLE GÉNÉRATION D'ANTI-INFLAMMATOIRES
NON STÉROÏDIENS
E. Viel et Coll.
GESTION DES ANTITHROMBOTIQUES EN NEUROREANIMATION
A. Caidi et Coll.
DANS
43
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Le Journal Maghrebin d’AnesthésieRéanimation et de Médecine d’Urgence
ISSN n° 0330-6690
47
FLASH
LE POINT RAPIDE SUR LES FLUOROQUINOLONES
B. Bouhaja
52
I N F O R M AT I O N
54
PROTOCOLE
EXTRAITS DES RECOMMANDATIONS DE LA SFAR POUR
L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE
56
RÉSUMÉS OCTOBRE 2001
61
Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995
Fondée en novembre 1993 à Tunis.
Responsable de
la publication
Abdelmajid Daoud
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 1
EDITORIAL
EDITORIAL
EDITORIAL
Antibiothérapie empirique
et inflation antibiotique
Frapper vite, frapper fort mais surtout…FRAPPER JUSTE !
C
e numéro du Journal Maghrébin d’Anesthésie Réanimation et de Médecine d’Urgence (JMAR) a pour thème principal la pathologie infectieuse en réanimation ; tant les problèmes posés par les infections nosocomiales, la résistance
bactérienne aux antibiotiques et l’impact pronostique de celles-ci sont au centre des préoccupations des réanimateurs.
Il n’est pas de visite en réanimation qui ne comporte son lot de discussions concernant le choix d’un protocole antibiotique ou la façon de stopper une épidémie à germes multirésistants. En réanimation, l’ère « préantibiotique » n’est plus
seulement une crainte mais une réalité. Celle–ci se trouve justement bien illustrée par les articles publiés dans ce numéro du JMAR et qui rendent compte du manque, voire de l’absence totale de sensibilité aux antibiotiques ATB de germes
comme A. baumannii ou P. aeruginosa que ce soit à l’hôpital Sahloul de Sousse (1) ou à l’hôpital Charles Nicolle de
Tunis (2).
Plusieurs facteurs sont à l’origine d’une telle situation. Mais parmi ceux-ci, l’utilisation abusive des ATB semble
occuper une place essentielle.
S’il est une situation qui pourrait favoriser l’emploi abusif des ATB, c’est bien celle de l’antibiothérapie empirique.
Ici, le thérapeute, face à une infection grave, cherche légitimement à ne pas faire d’impasse thérapeutique car du caractère approprié de l’ATB empirique pourrait dépendre le pronostic du malade (3). Il en arrive ainsi aux choix ATB maximalistes qui font que très rapidement la majorité des malades d’un service de réanimation va se retrouver sous les mêmes
ATB. La dérive économique et écologique surviendrait lorsque ces ATB seront triés parmi les plus récents, les plus coûteux et ceux qui gardent encore une activité sur les germes multirésistants.
L’ATB empirique, telle qu’elle est prescrite dans le contexte d’un service de réanimation, vise à frapper vite, fort et
juste. Seulement voilà, si les deux premiers objectifs sont relativement faciles à atteindre, frapper juste l’est beaucoup
moins.
Frapper juste c’est éviter à la fois les choix ATB maximalistes, mais aussi les choix insuffisants. Un exemple de
choix insuffisant est fourni par la prescription d’une ATB empirique comportant une pénicilline A et un aminoside au
cours des pancréatites aiguës (4).
Frapper juste exige de la part du clinicien un niveau d’expertise clinique suffisant permettant d’évoquer le sepsis
sans pour autant occulter le Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) et inversement. Les examens à visée
microbiologique devraient aider à faire cette distinction. Dans de nombreuses situations, une ATB empirique excessive
est poursuivie faute d’orientation microbiologique. A l’origine, des prélèvements mal exécutés, mal acheminés jusqu’au
laboratoire de microbiologie ou mal « techniqué » par ce dernier !
Frapper juste nécessite de la part du laboratoire de microbiologie une réhabilitation des examens bactériologiques
utiles dans un contexte d’urgence et leur disponibilité à tout moment de la journée tels l’examen direct avec coloration
de Gram ou la recherche d’antigènes bactériens.
Frapper juste exige de la part du laboratoire de microbiologie de tenir à jour auprès des cliniciens, réanimateurs et
pédiatres en premier lieu (5), les données qui résument l’état de l’épidémiologie microbiologique au sein de l’hôpital : sensibilité aux ATB, épidémie, …
Enfin, Frapper juste exige une parfaite collaboration entre cliniciens, microbiologistes, épidémiologistes et pharmaciens
afin d’imposer les restrictions qui s’imposent pour que l’ATB empirique soit efficace sans être ni abusive ni insuffisante.
Béchir Bouhaja
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Bouayed T, et al. J Magh A Réa 2002 ; 9 : 3 - 6
2. Boutiba Ben Boubaker J, et al. J Magh A Réa2002 ; 9 : 29-31
3. Kollef MH, et al. Chest 1999 ;115 :462-474.
4. Beyrouti MI, et al. J Magh A Réa 2002 ; 9 : 10-13
5. Bouhaja B, et al. J Magh A Réa 2002 ; 9 : 32-35
[email protected]
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 2
ACINETOBACTER BAUMANNII EN MILIEU DE REANIMATION : UN
BILAN DE 5 ANNEES.
ACINETOBACTER BAUMANNII IN INTENSIVE CARE UNITS : A 5
YEARS STUDY
T.Bouayed*, A.Chaouch*, N.Boujaafar**, K.Saidi*, M.A.Cheikh*, R.Said*
*:Service d’anesthésie-réanimation ; hôpital Sahloul Sousse - Tunisie
** : Laboratoire de microbiologie ; hôpital Sahloul Sousse - Tunisie
Résumé
Objectifs :
1- Ressortir l’état actuel de la résistance de Acinetobacter bauumannii (AB) à 6 bêta-lactamines, 2 aminosides et une
fluoro- quinolone.
2- Observer l’évolution de cette résistance sur les 5 dernières années.
3- Evaluer la fréquence d’émergence de souches résistantes chez certains malades.
MATERIEL ET METHODES : Souches : Prélèvements positifs à AB entre janvier 1995 et décembre 1999 dans la
réanimation de l’hôpital Sahloul. La première souche isolée chez un patient est appelée « initiale » et toutes les suivantes sont appelées « répétitives ».
Sensibilité aux antibiotiques : Sont considérées résistantes, les souches dont la CMI est supérieure à la concentration critique inférieure.
RESULTATS ET DISCUSSION : L’étude de la sensibilité des souches fait apparaître des pourcentages de résistance élevés vis-à-vis de la plupart des molécules, avec d’importantes fluctuations annuelles concernant surtout les
bêta-lactamines, rendant compte de la capacité de mutation chez AB.
Par comparaison aux souches « initiales », la résistance des souches « répétitives » n’est significativement plus élevée que pour la ticarcilline, avec ou sans acide clavulanique et pour l’imipénème. Enfin, des phénotypes de résistance peuvent émerger en cours de traitement. Ceci a pu être démontré pour l’imipénème et pour la ticarcilline.
Mots clés : Acinetobacter ; Antibiotiques ; Infections nosocomiales ; Résistance bactérienne.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 3
Summary
Objectives :
1 – to come out the present state of resistance of Acinetobacter baumannii to 6 beta-lactam antibiotics, 2 aminoglycosides and one fluoroquinolone.
2 – to observe the evolution of this resistance on the last five years.
3 – to value the frequency of resistant stumps emergence at some patients.
PATIENTS AND METHODS: Strains: positive taking to Acinetobacter baumanii between Januray 1995 and
December 1999. The first strain isolated at a patient is called “initial” and all following are called “repetitive”.
Sensitivity to antibiotics: Are considered resistant stumps, whose MIC is superior to the lower critical concentration.
RESULTS AND DISCUSSION: The study of strains susceptibilities showed a raised percentages of resistance
toward the more part of molecules, whith important yearly fluctuations especially concerning beta-lactams, giving
account of the mutation capacity at AB. Finally, phenotypes of resistance can emerge under treatment. It could have
been demonstrated for imipenem and ticarcillin.
Key- words : Acinetobacter baumannii ; Bacterial resistance ; Antibiotics ; Nosocomial infections.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 3
INTRODUCTION
Acinetobacter baumannii ( AB ) est un agent causal de
nombreuses infections, particulièrement chez les individus débilités dans les services de soins intensifs (1), occupant depuis quelques années une place importante parmis
les germes responsables d’infections nosocomiales (2,3).
Aujourd’hui, AB est considéré comme l’un des bacilles à
Gram négatif les plus résistants, posant de sérieux problèmes thérapeutiques. Ses caractéristiques métaboliques
et sa capacité à développer et cumuler des caractères de
résistance aux antibiotiques lui permettent de persister
dans un environnement hostile et favorisent sa diffusion
épidémique, le rendant difficile à éradiquer dans le foyer
infectieux (4,5,6). Cette étude a pour premier objectif de
ressortir l’état actuel de la résistance de AB à 6 bêta-lactamines dont l’imipénème, 2 aminosides et une fluoroquinolone. Le deuxième objectif est d’observer l’évolution de cette résistance sur les 5 dernières années, et enfin
d’évaluer la fréquence d’émergence de souches résistantes chez certains malades.
MATERIEL ET METHODES
Souches :
Les prélèvements positifs à AB effectués chez les patients
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 3
hospitalisés dans l’une des deux unités de réanimation
polyvalente de l’hôpital Sahloul, entre janvier 1995 et
décembre 1999, sont ressortis à partir de la base de données du laboratoire de microbiologie. Les Acinetobacter
sont identifiés par les techniques classiques ( galerie
APINE ). AB se distingue par ses caractéristiques biochimiques et sa croissance à 44°C. La première souche isolée chez un patient est appelée « initiale » et toutes les
suivantes sont appelées « répétitives ». Quant la même
souche est isolée à partir de divers prélèvements à 24
heures d’intervalle, elle n’est prise en compte qu’une
seule fois. La fréquence bactérienne des Acinetobacter est
définie par le rapport : prélèvements à AB / nombre total
de bactéries isolées pendant la même période.
Sensibilité aux antibiotiques et détermination des
concentrations minimales inhibitrices (CMI):
Les antibiogrammes sont effectués par la méthode de
disques (Diagnostics Pasteur). La technique de diffusion
sur gélose est mise en oeuvre en tenant compte des
recommandations du comité de l’antibiogramme de la
société française de microbiologie (7). Les antibiotiques
testés sont : ticarcilline (TIC), ticarcilline+acide clavulanique (CLV), pipéracilline (PIP), céfotaxime (CTX), ceftazidime (CAZ), imipénème (IMP) , amikacine (AMK) ,
Correspondance: Dr BOUAYED Tarek
Service d’anesthésie-réanimation
Hôpital Sahloul 4054 SOUSSE
Tél : 73 271 479
E-mail : [email protected]
ACINETOBACTER BAUMANII EN MILIEU DE REANIMATION: UN BILAN DE 5 ANNEES.
gentamicine (GEN) et péfloxacine (PFL).
Les CMI des antibiotiques étudiés sont déterminés à partir des diamètres des zones d’inhibition, à l’aide du logiciel « TOUCAN EXPERT , version 4.0 » (SANOFI-PASTEUR, France). Sont considérées résistantes, les souches
dont la CMI est supérieure à la concentration critique
inférieure (souches de sensibilité intermédiaire et
souches résistantes).
RESULTATS
Répartition des souches :
AB a été isolé dans 508 prélèvements pathologiques. Sur
ces isolats, on a pu individualisé 455 souches cliniques,
dont 285 sont issues de prélèvements initiaux ( souches «
initiales » ) et 170 de prélèvements effectués ultérieurement ( souches « répétitives » ) (tableau n°I).
Tableau n°I : répartition des Acinetobacter isolés de
1995 à 1999
Prélèvement F.B* (%)
1995
60
11.2
1996
37
8
1997
149
21.7
1998
149
24.1
1999
113
23.5
Total
508
18
* : fréquence bactérienne
N.souches S.initiales S. répétitives
53
36
129
135
102
455
38
29
82
73
63
285
15
7
47
62
39
170
Pour l’ensemble de la période, la fréquence bactérienne
des Acinetobacter est de 18%. C’est le germe le plus
répandu devant P. aeruginosa (17%) et S. aureus (10%).
Cette fréquence a doublé voir triplé les trois dernières
années par rapport à ce qu’elle a été au début de l’étude.
Origine des souches :
Un peu moins de la moitié des souches ( 44% ), qu’elles
soient initiales ou répétitives, a été isolée soit au niveau
des hémocultures soit à partir des cathéters veineux centraux. Les autres sites d’isolement sont surtout urinaire
( 22% ) et pulmonaire ( 20% ), alors que le reste des localisations y compris la peau ne représentent que 14% de
l’ensemble des prélèvements.
Etude de la sensibilité des souches :
● Souches « initiales » :
Malgré quelques variations annuelles, la résistance à la
pipéracilline reste très élevée ( de 82.8 à 100% ). La
moyenne des CMI des souches sensibles est de 4.6mg/l
(tableau n°II).
Tableau n°II : évolution de la résistance aux antibiotiques des souches «initiales» de AB(pourcentage de
souches résistantes).
CMI
modales 1995
(mg/l)
1996
1997
1998
1999
TIC
11.4
94.8 62.1*** 69.6 83.6* 55.6***
CLV
11.4
94.8 58.7*** 68.3 80.9* 55.6***
PIP
4.6
100
82.8*
95.2* 93.2
96.9
IMP
1.9
2.7
3.5
30.5*** 45.2 23.9**
CTX
2.5
97.4
100
89.1* 75.4*
87.4
CAZ
3
97.4
96.6
81.8* 72.6 90.5**
AMK
1.7
71.1
82.8
80.5
75.4
87.4
GEN
2.1
89.5
86.3
96.4
94.6
87.4
PFL
0.8
73.7
72.5
76.9 90.4*
96.9
* :p<0.05 / ** :p<0.01 / *** :p<0.005 par rapport à l’année précédente
T. Bouayed
Les pourcentages de résistance à la ticarcilline et aux
céphalosporines de troisième génération testés, sont aussi
élevés, et surtout ils subissent, durant la période d’étude,
d’importantes fluctuations en sens inverse ( fig 1).
L’adjonction d’acide clavulanique n’améliore pas la sensibilité des Acinetobacter à la ticarcilline et n’abaisse pas
la CMI des souches sensibles. L’imipénème, la bêta-lactamine la plus active sur AB, voit son efficacité se réduire sur les quatre premières années d’études ( 45.2% de
souches résistantes en 1998 pour seulement 2.7% en
1995 ). Enfin, en 1999, la résistance à l’imipénème ne
concerne qu’un quart des souches. Pour les deux aminosides testés, les pourcentages de résistance de AB à ces
molécules sont élevés (de 71 à 87% pour l’amikacine et
de 86 à 96% pour la gentamicine) et il n’y a pas eu de
fluctuations significatives au cours des années d’étude.
L’amikacine, initialement plus efficace, se trouve,
en1999, à égalité avec la gentamicine. La résistance à la
pefloxacine, stable autour de 75% les trois premières
années d’étude, grimpe à plus de 90% à partir de 1998.
● Souches « répétitives » :
Par comparaison aux souches « initiales », la résistance
des souches « répétitives » n’est significativement plus
élevée que pour la ticarcilline, avec ou sans acide clavulanique et pour l’imipénème. Pour les autres molécules,
l’efficacité antibactérienne est inchangée, que la souche
ait été isolée initialement ou à partir de prélèvements
ultérieurs (tableau n°III).
Tableau n°III : Résistance des souches « initiales »
et « répétitives » aux antibiotiques.
Souches « initiales » Souches « répétitives »
N=285 (%)
N=170 (%)
TIC
CLV
PIP
IMP
CTX
CAZ
AMK
GEN
PFL
207 (72.6)
203 (71.2)
269 (94.3)
75 (26.3)
249 (87.3)
242 (84.9)
227 (79.6)
262 (91.9)
239 (83.8)
146 (85.8)*
143 (84.1)*
166 (97.6)
91 (53.5)*
141 (82.9)
143 (84.1)
143 (84.1)
162 (95.2)
150 (88.2)
* : p<0.005
DISCUSSION
Nos résultats permettent, d’abord, de confirmer le rôle de
AB comme bactérie pathogène opportuniste. Ils mettent
en évidence l’incidence croissante des infections nosocomiales à AB. En effet, celui ci représente, au service de
réanimation de l’hôpital Sahloul, 18% de l’ensemble des
bactéries isolées. Une étude faite entre 1984 et 1988,
dans un hôpital parisien ( tout service confondu ), a montré un taux nettement plus bas de 1.85% (8). Par ailleurs,
la fréquence d’isolement de AB a doublé, voir triplé, les
trois dernières années prenant la place à P. aeruginosa.
Quant à l’origine des prélèvements, nos résultats concordent avec ceux de la littérature (5,8,9), puisque la plupart
des souches ont été isolé à partir des prélèvements sanguins, pulmonaires ou urinaires. En effet, le tiers des prélèvements positifs à AB sont des hémocultures. De
même, AB est responsable du tiers d’infections sur cathéter.
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques des souches
isolées, fait apparaître des pourcentages de résistance élevés vis-à-vis de la plupart des molécules.
La résistance aux bêta-lactamines, à l’excéption des carbapénèmes, est essentiellement due à un phénomène de
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 4
ACINETOBACTER BAUMANII EN MILIEU DE REANIMATION: UN BILAN DE 5 ANNEES.
résistance enzymatique par l’intermédiaire d’une bêtalactamase (6). En pratique, il est possible de distinguer
quatre phénotypes de résistance aux bêta-lactamines
selon que la souche ait ou pas une activité pénicillinase
ou une activité céphalosporinase (8,9). Les mécanismes
de résistance à l’imipénème sont de trois types : imperméabilité membranaire, modification de PLP et production de carbapénèmase (6,10,11). les aminosides sont
résistants à AB essentiellement par l’acquisition d’enzymes modificatrices. Pour les fluoroquinolones, il s’agit
en premier lieu d’une mutation chromosomique (6).
Les pourcentages élevés de souches de AB résistantes à la
pipéracilline s’explique par la sensibilité du produit à
l’action des pénicillinases. La résistance à la ticarcilline
et aux céphalosporines de troisième génération (C3G) a
subi d’importantes fluctuations durant les cinq années
d’étude. Ceci peut bien s’expliquer par la grande capacité de mutation chez AB modifiant son phénotype de résistance. En effet, le taux élevé de souches à activité céphalosporinase observé en 1996 s’inverse en 1998 au profit
des souches à activité pénicillinase, avant de remonter en
1999. l’étude de Joly-Guillon, entre 1984 et 1988, trouve
une résistance stable à la ticarcilline alors que la résistance
aux C3G progresse fortement la rattachant à la consommation hospitalière de céfotaxime (8). Ruiz et coll, trouvent en 1996 des taux de résistance de 89.4% pour la
ticarcilline et 86.8% pour la ceftazidime, alors qu’en
1991, les pourcentages de souches résistantes étaient pour
ces deux molécules, respectivement de 70% et 57.4% (12).
La non amélioration de la sensibilité de AB à la ticarcilline quand on lui associe l’acide clavulanique, fait évoquer
l’hypothèse qu’il pourrait exister une bêta-lactamase
insuffisamment inhibée par le clavulanate. Ceci peut inciter
à l’utilisation d’autres inhibiteurs de bêta-lactamase
comme le sulbactam, plus souvent actif (13), voir même
une association de deux molécules inhibitrices (14).
L’imipénème reste, à ce jour, l’antibiotique de référence
dans le traitement des infections à AB (6,8,9). Même si le
RÉFÉRENCES
12-
34-
56789-
taux de souches résistantes est élevé par rapport à ce qu’il
a été au début de l’étude, on reste encore loin des 80% de
souches résistantes rapportés par Ruiz (12). Les aminosides sont des molécules intéressantes vis-à-vis de AB, car
très bactéricides. Les taux de résistance à l’amikacine et à
la gentamicine, dans cette étude, sont élevés mais relativement stables, alors que d’autres auteurs rapportent des
taux de résistance croissants à ces deux antibiotiques (8,12).
Les fluoroquinolones sont restés pendant longtemps un
des traitements de première intention chaque fois où un
bacille à Gram négatif est suspecté être à l’origine de l’infection. En 1999, avec le phénomène évolutif de résistance, 96.9% des souches de AB sont résistantes à la
pefloxacine. Celle-ci ne peut plus donc être l’antibiotique
de choix des infections sévères chez les malades de réanimation.L’étude de la sensibilité des souches « répétitives
», montre que certains phénotypes de résistance peuvent
émerger en cours de traitement. C’est en particulier le cas
de la résistance à l’imipénème, qui augmente probablement en raison d’un processus d’imperméabilité et la
résistance à la ticarcilline, probablement par modification
enzymatique. L’ensemble de nos résultats, ainsi celles
d’autres auteurs, confirment le fait que AB est un germe
de plus en plus multirésistant, ce qui réduit considérablement les choix thérapeutiques. Il faut parfois compter sur
les associations multiples dites « non classiques » pour
obtenir un effet bactéricide (15,16).
CONCLUSION
L’augmentation du nombre d’infection à AB en soins
intensifs, associée à une résistance envers la majorité des
agents antimicrobiens, et à une persistance des souches
due à une diffusion dans l’environnement, rend ce problème très préoccupant. Une attention particulière doit
être portée sur la prévention de ces infections, passant par
un meilleur usage des antibiotiques, et l’instauration des
mesures d’hygiène stricte, de manière à maintenir l’endémie à un niveau tolérable.
BIBLIOGRAPHIQUES
Bouvet. PMJ : Acinetobacter. In : Freney. J. ; Renaud F.; Hansen.
W.; Bollet. C. Manuel de bactériologie clinique vol 3,2e éd Elsevier,
Paris 1994. pp.1165-1185
Weingarten CM ; Rybak MJ ; Jahns BE ; SteVenson JG ; Brown MJ ;
Levine. DP : Evaluation of Acinobacter baumanii infection and colonization, and antimicrobial treatment patterns in an urban teaching
hospital. Pharmacotherapy 1999,19(9): 1080-5
Towner KJ: Clinical importance and antibiotic resistance of
Acinetobacter spp. J Med Microbiol 1997,46(9): 721-46
Webster. CA; Crowe. M; Humphreys. H; Towner. KJ: Surveillance
of an adult intensive care unit for long-term persistence of a multiresistant strain of Acinetobacter baumanii.Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 1998,17(3):171-6
Beck-Sague. CM; Jarvis WR; Brook. JH; Culver. DH; Potts. A;
Gaye et all: Epidemic bacteremia due to Acinetobacter baumanii in
five intensive care units. Am J Epidemiol 1990, 132(4): 723-33
Joly-Guillou ML: Acinetobacter baumanii: sensibilité actuelle aux
antibiotiques – mécanismes de résistance – fréquence . la lettre de
l’infectiologue 1997, tome XII-n°9 : 399-404
Anonyme : Communiqué 1994 du comité de l’antibiogramme de la
société française de microbiologie . Bull Soc Fr Microbiol 1995, 10(1)
Joly-Guillou ML ; Bergogne-Berezin. E ; Vieu. JF : Epidémiologie et
résistance aux antibiotiques des Acinetobacter en milieu hospitalier .
Bilan de 5 années. Presse Méd 1990, 19(8) :357-61
Muller-Serieys. C ; Lesquoy. JB ; Perez E ; Fechelle. A ; Boujeois. B ;
Joly-Guillou. ML ; Bergogne-Berezin. E : Infections nosocomiales à
Acinetobacter . Epidémiologie et difficultés thérapeutiques. Presse
Méd 1989, 18(3) :107-10
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 5
T. Bouayed
10- Joly-Gouillou ML : Le point sur Acinetobacter baumanii. Presse
Méd 1999, 28(S3) :19-21
11- Lopez-Hernandez. S ; Alarcon. T ; Lopez-Brea. M : Carbapenem
resistance mediated by beta-lactamases in clinical isolates of
Acinetobacter baumanii in spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1998, 17(4):282-85
12- Ruiz J; Nunez. ML; Perez J; Simarro. E; Martinez-Campos. L;
Gomez. J : Evolution of resistance among clinical isolates of
Acinetobacter over a 6-years period. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1999, 18(4):292-95
13- Suh. B; Shapiro. T; Jones. R; Satishchandran. V; Truant. AL : In
vitro activity of beta-lactamase inhibitors against clinical isolates of
Acinetobacter species. Diag Microbiol Infect Dis 1995, 21(2):111-4
14- Kitzis. MD; Giodstein. FW; Labia. R; Acar. JF: Activité du sulbactam et de l’acide clavilunique, seuls et associés, sur Acinetobacter
calcoaceticus. Ann Microbiol (Inst. Pasteur) 1983,134 A, 163-68
15- Marques. MB ; Brookings. ES ; Moser. SA ; Sonke. PB ; Waites. KB :
Comparative in vitro antimicrobial susceptibilities of nosocomial
isolates of Acinetobacter baumanii and synergistic activities of nine
antimicrobial combinations. Antimicrob Agents Chimiother 1997,
41(5) : 881-5
16- Roussel-Delvallez. M ; Wallet. F ; Delpierre. F ; Courcol. RJ : In
vitro bactericidal effect of beta-lactam + aminoglygoside combination against multiresistant Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter baumanii. J Chemother, 1996 8(5) :365-8
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 7
INSUFFISANCE RENALE AIGUË ET ETATS INFECTIEUX SEVERES
ACUTE RENAL FAILURE AND SEVERE SEPSIS
M. Boughalem, M.A. Samkaoui, K. El Guelaa, M. Zoubir, R. Hssaida, R. Seddiki
Service d'Anesthésie Réanimation
Hôpital Militaire Avicenne – Marrakech - Maroc
Résumé
En 4 années, parmi 916 malades hospitalisés en réanimation, 24 (2,6 p100) ont développé en cours d'hospitalisation
une insuffisance rénale aiguë organique secondaire à un état septique. Le contexte étiologique révèle une prépondérance des sepsis chirurgicaux (79 p100) principalement les sepsis intra-abdominaux post-opératoires (58 p100),
par rapport aux sepsis médicaux (20 p100). Le taux de mortalité globale a atteint (58,3 p100). Il est plus important
au cours des sepsis intra-abdominaux post-opératoires (64 p100). L'âge avancé, la sévérité de l'insuffisance rénale
aiguë, l'existence de défaillances viscérales associées, le recours à l'épuration extra-rénale et la difficulté de maîtrise du processus infectieux lors des sepsis intra-abdominaux, ont été associés à un mauvais pronostic. A travers nos
résultats et les données de la littérature, les auteurs mettent l'accent sur l'intérêt de la prévention de la pathologie
nosocomiale en réanimation et la nécessité d'un traitement précoce de l'infection avec le maximum d'efficacité.
Mots Clés : Insuffisance rénale aiguë, sepsis, hémodialyse.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 6
Summary
In 4 years, among 916 hospitalized patients in intensive care, 24 (2,6 per 100) have developped a secondary acute
renal failure diring the hospitalization to a systemic sepsis. The etiologic context reveals a superiority of surgical
sepsis (79 per 100) mainly the post-operatory intra-abdominal sepsis (58 per 100) compared to medical sepsis (20
per 100). The rate of the global mortality has reached (58,3 per 100). It is very important during the post-operatory
intra-abdominal sepsis (64 per 100). Late age, adverse acute renal failure, the presence of multiorgan failure,
applying a extra-renal purification and the mastering difficulty of the sepsis have been associated with a bad pronostic. Through our results and the prevention interest of the nosocomial pathology in intensive care and the nessicity of an early treatment of the infection with maximum efficiency.
Key Words : Acute renal failure, sepsis, haemodialysis.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 6
INTRODUCTION
Le sepsis est la première cause des Insuffisances rénales
aiguës (IRA) admises en milieu de réanimation, et la
sévérité de l'IRA apparaît proportionnelle à la gravité du
sepsis (1). Le contexte étiologique des infections directement impliquées dans la genèse de l'IRA s'est modifié au
cours des années avec prédominance actuelle des sepsis
post-chirurgicaux. Le taux de mortalité demeure élevé,
particulièrement chez les malades présentant un sepsis
intra-abdominal. Cette lourde mortalité s'explique par la
difficulté du contrôle du processus infectieux et l'existence de défaillances viscérales associées. D'ou l'intérêt de
l'éradication précoce de l'infection à l'aide d'un traitement
anti-infectieux optimal d'emblée et/ou d'un traitement
chirurgical adéquat.
PATIENTS
Entre Janvier 1996 et Décembre 1999, sur 916 malades
hospitalisés dans le service de réanimation polyvalente de
l'hôpital Militaire Avicenne, 162 patients (17,6 p100) ont
présenté une altération des paramètres fonctionnels
rénaux. Nous avons retenu pour l'étude les malades présentant un état septique accompagné d'une altération
franche et durable de la fonction rénale, absente à l'admission à l'hôpital. Nous avons ainsi exclu les malades
insuffisants rénaux chroniques, ceux qui ont une IRA
fonctionnelle ou d'origine non septique. Au total, 24
patients sont retenus.
METHODES
La fonction rénale a été appréciée par le dosage de la
créatinine plasmatique. Le diagnostic d'IRA a été retenu
lorsque la créatinine plasmatique est supérieure à 200
micromol/l. Les indices biologiques étant peu formels,
nous avons considéré que l'IRA était organique lorsque la
correction de la volémie ne permettait pas sa réversibilité
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 6
contrairement à l'IRA fonctionnelle.
Le diagnostic d'état septique grave a été retenu sur l'existence d'un syndrome infectieux clinique et biologique
confirmé, associé à des signes de dysfonction d'organes
(oligurie, hypotension artérielle, coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), troubles respiratoires ou neurologiques).
RESULTATS
Vingt quatre malades répondent aux critères d'inclusion.
2,6 p100 de tous les malades hospitalisés et 14,8 p100 des
malades ayant présenté une IRA ont développé une IRA
organique au cours d'un état septique. La moyenne d'âge
est de 54 ans (24-73 ans) ; le sex ratio trouve une légère
prédominance féminine (13 femmes pour 11 hommes).
L'origine prépondérante de l'état septique est digestive,
répartis en 14 sepsis intra-abdominaux post-opératoires,
1 angiocholite et 1 péritonite communautaire. Les autres
étiologies se répartissent en infection broncho-pulmonaire (3 cas), urologique (2 cas), liée à un cathétérisme veineux profond (2 cas) et à une cellulite anaérobie (1 cas).
Le taux moyen de créatininémie est de 362 micromol/l.
Des facteurs aggravants susceptibles de favoriser l'apparition ou d'aggraver l'IRA ont été noté 7 fois dont 4 traitements par aminosides avec une durée moyenne de traitement de 6 jours, l'injection de produits de contraste
iodés dans 3 cas, l'ictère dans 3 cas et une CIVD notée
chez 2 malades. Sept des 24 patients (29 p100) ont présenté une IRA sévère avec un taux de créatinine supérieur
à 800 micromo/1 et des signes d'intolérance (hyperkaliémie, acidose, surcharge pulmonaire). La diurèse était
conservée (>400 ml/24h) dans 25 p100 des cas.
Le nombre de défaillances viscérales associées à l'atteinte
rénale est en moyenne de 0,75 par malade avec prédominance des défaillances hémodynamiques (8 fois) et neurologiques (4 fois) par rapport aux défaillances respiraAdresse de correspondance :
Docteur Mohamed BOUGHALEM
Service d'Anesthésie Réanimation
Hôpital Militaire Avicenne – Marrakech - Maroc
INSUFFISANCE RENALE AIGUË ET ETATS INFECTIEUX SEVERES
toires (03 cas) et hématologiques (03 cas).
Le traitement symptomatique basé sur la réanimation cardiocirculatoire (remplissage vasculaire prudent, drogues
vasoactives) et respiratoire (oxygénothérapie voire ventilation artificielle) a été assuré chez tous nos malades. Les
mesures visant à contrôler le sepsis sont basées sur une
antibiothérapie à large spectre, aux posologies adaptées à
la fonction rénale dans tous les cas, sur la suppression de
la porte d'entrée avec retrait du cathéter veineux central
dans 2 cas et recours à la chirurgie chez 13 malades.
L'épuration extra-rénale (hémodialyse conventionnelle) a
été réalisée chez 9 patients, pendant une durée moyenne
de 13 jours.
Quatorze décès sont enregistrés (58,3 p100) alors qu'ils
étaient tous en période d'IRA. La mortalité a été attribuée
directement à l'IRA dans 3 cas (2 hyperkaliémies et 1
œdème aigu du poumon). Les autres causes de décès sont
en rapport avec les autres défaillances d'organes:
défaillance hémodynamique (6 cas), SDRA (3 cas) et
CIVD (2 cas).
Parmi les malades décédés, l'état infectieux était en rapport avec un sepsis abdominal post-opératoire dans 9 cas
(64 p100).
Sept malades parmi les 9 hémodialysés sont décédés (77
p100).Six patients ont récupéré une fonction rénale normale à la sortie (60 p100) ; les autres ont gardé des taux
de créatinine relativement élevés et leur évolution ultérieure n'est pas connue.
DISCUSSION
L'IRA secondaire aux états septiques demeure une complication fréquente en réanimation. Son incidence reste
élevée. Elle varie de 30 p100 dans les états septiques sans
état de choc, mais atteint 50 p100 en cas de choc septique
au moment du diagnostic (2).
Sa pathogénie est encore incertaine. Longtemps considérée comme la conséquence exclusive des manifestations
systémiques, l'atteinte rénale survient malgré le maintien
d'une volémie adéquate et le rétablissement d'une hémodynamique systémique satisfaisante. Ceci plaide donc en
faveur de l'existence de mécanismes intrarénaux responsables d'une vasoconstriction relative ou absolue et d'une
inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène.
L'endotoxinémie et l'activation en cascade de médiateurs
cellulaires et humoraux semblent impliquées dans l'atteinte rénale du choc septique. L'utilisation d'anti-médiateurs chez l'animal a permis de préciser le rôle de certains
de ces médiateurs et offre la possibilité (tout au moins
expérimentale) d'une prévention de l'IRA au cours du
sepsis (3).
L'aspect étiologique des infections directement impliquées dans la genèse de l'IRA connaît une variabilité liée
au type de recrutement et à l'orientation des services de
réanimation. Pour Feest et Coll. (4), ce sont les circonstances médicales retrouvées dans 41 p100 des cas qui
étaient la cause principale, comparée aux sepsis chirurgicaux et obstétricaux, alors que notre série relève la nette
prédominance des causes chirurgicales (66 p100), principalement des sepsis intra-abdominaux post-opératoires
(58 p100 des cas).
La mortalité est importante (58 p100), comparable à celle
de Corwin (5). Elle est supérieure à la mortalité des
malades hospitalisés en réanimation médicochirurgicale
M. Boughalem
pour IRA d'autres origines qui est voisine de 50 p100 (6).
Les facteurs influençant le pronostic sont différemment
appréciés par les auteurs (7). Bien que notre série soit
courte pour avoir une valeur statistique, nous pensons
comme d'autres auteurs (8) que l'âge avancé, pris isolement est un facteur de gravité, car les modifications fonctionnelles et structurelles du vieillissement prédisposent à
une hypoperfusion rénale. La survenue de l'IRA en milieu
hospitalier et le contexte chirurgical prédisposent à une
mortalité supérieure à celle des patients médicaux (9).
D'autre part, l'éradication de la porte d'entrée par une chirurgie adéquate est également un élément pronostique
capital. C'est le cas notamment des sepsis intra-abdominaux post-opératoires. Ainsi les patients chirurgicaux qui
survivent sont ceux dont la cause de l'état septique a pu
être correctement éradiquée par un traitement chirurgical
précoce et une antibiothérapie adaptée. Une défaillance
viscérale associée à l'atteinte rénale est un autre facteur
de mauvais pronostic. Dans ces conditions la mortalité est
voisine de 70 p100, mais peut atteindre 80 p100 en cas de
défaillances rénale et respiratoire combinées (10). La
sévérité de l'IRA (oligurie, augmentation importante de la
créatinine) et la nécessité d'E.E.R. ont été associées chez
certains auteurs (11) à un pronostic vital plus sombre
chez les patients dialysés que celui des patients ne nécessitant pas d'E.E.R. (69 p100 versus 28 p100). Dans notre
série 7 malades sur 9 "épurés" sont décédés (77 p100).
L'intérêt de l'institution précoce de l'E.E.R. a été mis en
valeur depuis longtemps (12). Coratelli et Coll.(13) ont
bien montré l'existence d'une corrélation étroite entre la
précocité d'une technique d'E.E.R. et la survie des
malades dans une étude rétrospective portant sur 85 IRA
associées à un choc septique. Dans cette étude la survie
était respectivement de 86 p100, 74 p100, 35 p100 et 24
p100 selon que la dialyse était débutée le 1er, 2ème, 3ème
ou 4ème jour de l'anurie.
L'hémodialyse séquentielle, continue a être la technique
la plus utilisée (14), mais le déséquilibre systémique
induit par la dialyse chez des patients en état septique
grave, fait qu'actuellement les techniques d'épuration
continue sont de plus en plus utilisées. L'hémofiltration
continue reposant sur la convection est d'une efficacité
moindre que celle de l'hémodialyse mais a une tolérance
hémodynamique supérieure lui conférant un avantage
décisif dans ces situations. L'autre effet bénéfique supposé des techniques continues dans l'IRA avec état septique
est l'épuration des médiateurs impliqués dans la pathogénie des syndromes septiques, dans le but d'atténuer la
dysfonction d'organes (15). Cependant le bénéfice de
l'hémofiltration continue reste controversé. Neveu et
Coll. (16) ont montré dans une étude multicentrique que
la mortalité des patients en état septique traités par hémodialyse conventionnelle est moindre que celle des
patients traités par les techniques continues, mais la sévérité des premiers est significativement plus faible que
celle des seconds patients.
La forte mortalité doit donc nous inciter à renforcer nos
efforts préventifs : la prévention de l'état septique lui
même est sans doute la mesure la plus importante : Il faut
s'efforcer de diminuer la prévalence des infections nosocomiales, traiter correctement et éliminer toutes les portes
d'entrée.
La prévention des sepsis intra-abdominaux doit être l'obJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 7
INSUFFISANCE RENALE AIGUË ET ETATS INFECTIEUX SEVERES
session du chirurgien et de l'anesthésiste-réanimateur,
chacun à son niveau : respect des règles de l'antibio-prophylaxie, préparation colique correcte, technique chirurgicale appropriée, reprise chirurgicale précoce …
Un autre impératif est la correction de l'hypovolémie,
constante au cours des états septiques, et le maintien
d'une volémie efficace permettant un transport d'oxygène
optimal aux tissus et prévenant toute baisse du débit de
filtration glomérulaire. La relance de la diurèse par le
furosémide permet d'augmenter le débit urinaire et de
diminuer les phénomènes d'obstruction tubulaire ; par
contre, le bénéfice de la dopamine est douteux dans les
états septiques car elle risque d'abaisser le débit mésentérique et le pH intra-muqueux gastrique (3). Enfin la suppression des facteurs iatrogènes est une mesure impor-
RÉFÉRENCES
1.
M. Boughalem
tante. Il faut éviter toutes les médications qui majorent
leur néphrotoxicité en présence d'une hypovolémie. Les
drogues potentiellement néphrotoxiques doivent être
prescrites, si elles sont indiquées, aux doses recommandées pour le degré d'insuffisance rénale.
CONCLUSION
Malgré les progrès considérables tant dans la connaissance de sa physiopathologie que dans la réanimation et les
techniques d'EER, l'IRA d'origine septique reste grevée
d'un mauvais pronostic. La mortalité élevée doit nous
inciter à tout mettre en œuvre pour l'identification et le
traitement précoce de l'infection responsable, seuls
moyens d'améliorer la survie.
BIBLIOGRAPHIQUES
Cumming AD, Driedger AH, MC Dondad JW, Lindsay RM, Dolez
K, Lanton AL.
Vasoactive hormones in the renal reponse to systemic sepsis.
Am J Kideney Dis 1988 ; 11 : 23-32.
Rayner BI, Willcox PA, Pascor MD.
Acute renal failure in community acquired bacterimia. Nephrol
1990 ; 54 : 32-35
Jambou P, Khelefs, Grimaud D.
Protection rénale périopératoire in conferences d'actualisation, 38°
Congrès National d'anesthésie-réanimation 1996 ; Elsevier (Paris) :
209-228.
Feest TG, Round A, Hamad S.
incidence of severe acute renal failure in adults : Results of comminuty based study. BMJ 1993 ; 306 : 481-483.
ème
Corwin HL, Bonventre JF.
Acute renal failure in the intensive care unit, Part I, intensive care
Med 1988 ; 14 : 10-16.
Brivet F, Loirat PH.
Quels progrès dans le traitement de l'insuffisance rénale aiguë ?
Presse Med 1996 ; 25 : 227-229.
Liano F, Pascual J, Madrid ARF Study Group.
Epidemiology of acute renale failure : A prospective multicenter,
Comminuty based study. Kidney Int. 1996 ; 50 : 811-8.
Macias, Nunez JF, Lopez-Novoa JM.
Acute renal failure in the aged. Semin Nephrol 1996 ; 16 : 330-8.
Kleinknecht D, Pallot JL.
Epidémiologie et pronostic de l'insuffisance rénal aiguë en 1997.
Données récentes.
Nephrologie 1998 ; 19 : 49-55.
Tran DD, Groenveld ABJ, Vandermeulen J.
Age, chronic disease, sepsis, organ system failure, and mortality in
a medical intensive care unit. Crit Care Med 1990 ; 18 : 474-479.
Jochinsen F, Schafer JH.
Impairment of renal fonction in medical intensive care :
Predicability of acute renal failure. Crit. Care Med 1990 ; 18 : 480-485.
Kleinknecht D, Jungers P, Chanard J, Barnabel C, Ganeval D.
Uremic and non uremic complications in acute renal failure : eva
luation of early and frequent dialysis on prognosis. Kideny Int
1972, 1 : 190-196.
Coratelli P, Passavanti G, Giannatlasio H, Amerio A.
Acute renal failure after septic shock. Adv. Exp. Med. Biol 1987 ;
212 : 233-243.
Brivet FG, Kleinknecht D, Loirat P, Landais JM., The French
Study Group on Acute Renal Failure.
Acute renal failure in intensive care units : causes, out come, and
prognostic factors of hospital mortality : A prospective multicenter
study. Crit Care Med 1996 ; 24 : 192-8.
Guenoun Th., Journois D, Safren D.
Hémofiltration au cours des états septiques graves ou du syndrome
de défaillance multiviscérale. Néphrologie 1998, 19 : 83-89.
Neveu H, Kleinknecht D, Brivet F, Loiret P, Landais P, The French
Study Groupe on Acute Renal Failure.
Pronostic factors in acute renal failure due to sepsis. Results of a
prospective multicenter study. Nephrol Dial Transplant 1996 ; 11 :
293-9.
d All Africa Anaesthesia Congress
ème
Congrès Africain d'Anesthésie
2.
3.
10.
11.
12.
13.
All
Africa
Anaesthesia Congress
Tunis from the 21Third
to the 25
may
2005
5.
lll Congrès14. Africain d'Anesthésie
4.
6.
7.
8.
9.
Tunis from the 21 to the 25 may 2005
III
rd
15.
16.
PAN AFRICAN
CONGRESS
Tunis -Tunisia 2005
May, 21 - 24
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 8
LES FACTEURS PREDICTIFS DE SUPPURATION PANCREATIQUE
AU COURS DES PANCREATITES AIGUES GRAVES
FACTORS PREDICTIVE OF PANCREATIC SUPPURATION IN SEVERE
ACUTE PANCREATITIS
M. I. Beyrouti*, M. Abid, M. A. Mseddi, I. Abbes, K. Kolsi**, N. Affes, R. Zouari, M. Bouaziz***, M. S.
Kechaou****
*Service de Chirurgie Générale - ** Service d’Anesthésie Réanimation - *** Service de Réanimation - ****Service de
Radiologie
Hôpital Habib Bourguiba 3029, Sfax - Tunisie.
Résumé
La pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique (PANH) reste une affection au pronostic incertain, la suppuration de
la nécrose est sa complication locale la plus grave, elle apparaît chez 30 à 40% des patients ayant une forme sévère de
PANH. Eude rétrospective, portant sur une série de 122 malades admis pour PANH graves diagnostiquées dans notre
service sur une période de 10 ans, allant du 1er janvier 1990 au 31 décembre 1999.
L'évolution de la PANH était favorable chez 71 patients et compliquée d'une suppuration pancréatique chez 30
patients. Les 21 patients restants sont décédés par des complications d'ordre général. Ainsi le taux de suppuration
pancréatique était de 29,7%. Cette étude concerne deux groupes de malades : le 1er groupe comporte 71 malades
non infectés et le 2ème groupe des malades infectés chez qui la suppuration pancréatique a été confirmée, il comporte 30 patients. Nous avons analysé les circonstances et le pourcentage d'apparition de plusieurs facteurs cliniques, biologiques et radiologiques dans les deux groupes, afin de déterminer les facteurs prédictifs d' une suppuration pancréatique. Nous avons dégagé ainsi cinq critères prédictifs de suppuration pancréatique statistiquement
significatifs. En effet, l'étiologie biliaire, la présence d'une insuffisance respiratoire, la présence de troubles neurologiques, le score biologique de Ranson supérieur ou égal à 4 critères et un stade scanographique C, D ou E constituent des facteurs prédictifs de suppuration pancréatique. Par ailleurs, ni la laparotomie diagnostique, ni la présence
à l'admission d'un état de choc, d'un ictère, de troubles de l'hémostase, d'une hyperglycémie>11mmol/l, d'une hyperazotémie > 7,4mmol/l et d'une hyperleucocytose >15000 éléments/mm3 ne se sont révélés comme des facteurs prédictifs de suppuration pancréatique dans cette étude.
Mots clés : Pancreatite aigue, suppuration, facteurs prédictifs
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P. 9
Summary
The pancreatitis is an affection with uncertain pronostic. The suppuration of the necrosis is its mast dangerous local
complication. This complication appears in 30% to 40% of patients with wound form of acuate pancreatitis.
Our study is retrospective. It concerns 122 patients with acuate pancreatitis who were hospitalized from Janury 1990
to December 1999.
The evolution of PANH was : favorable in 71 patients, 21 decesses during the first ten days due to general complications, 30 patients : presenting necrosis suppuration.
We have individualized have two groups of patients
● The first group : non infected or non provied bacteriologically
● The second group : infected patients. (pancreatic suppuration was bacteriologically provide).
This group contained 30 patients representing 29.70 % of cases of PANH. We will analyse, the sirconstances and the
percentage of multiple clinic; biologic and radiologic factors in the two group infected and non infected.
The Aim of this study is the evaluation of necrosis surinfection risk and the determination of factors which can predict the necrosis suppuration. This univariable analysis permitted to abtain 5 predictive factors of pancreatic suppuration, statistically significant. etiology Biliary , respiratory insufficiency, neurologie disorder
Ranson score : > 4 in fact the difference is statistically significant beginning With 4 Ranson criteria and it is highly
significant at 6 or 7 criteria,The scanographic stage is another predictive factor of surinfection. In fact there are 0%
infected patients for B stage, 20% for C, 23.33 % for D and 56.66% for E.
The difference is highly significant between the stages (A and B) on one side and between (C, D and E) on the other
side (p < 10-7).
Then, neither the diagnosic laparotomy nor the presence for admission of a shock, of a icterus, of hemostatic
troubles; of hyperglycemia > 11 mmol/l, of a hyperazotémia > 7.4 mmol/l and of a hyperleucocytosis > 15000 elements / rnm3, constituded factors predicting the pancreatic suppuration.
Keys word : Acute panceatitis, surinfection, factors predicting
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P. 9
INTRODUCTION
La pancréatite nécrotico-hémorragique (PANH) sévère
est caractérisée par un grand polymorphisme clinique et
par une variabilité évolutive faisant de la défaillance
polyviscérale au cours de la phase précoce et de la surinfection de la nécrose, les principales causes de décès.
Le devenir de la nécrose au cours de la P.A.N.H. reste
malgré toutes les estimations pronostiques imprévisible.
Une suppuration pancréatique désigne toute infection
bactérienne de la nécrose pancréatique, péri-pancréatique
ou des épanchements liquidiens survenant dans le cadre
des complications locales de la P.A.N.H., sans aucune
considération du délai d'apparition dans le temps. C'est la
complication locale la plus grave de la P.A.N.H., grevée
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 9
LES FACTEURS PREDICTIFS DE SUPPURATION PANCREATIQUE AU COURS DES PANCREATITES AIGUES GRAVES
d'une lourde mortalité, elle se voit chez 30 à 40% des
patients ayant une forme sévère.
Le but de ce travail était d'étudier l'effet de plusieurs facteurs bio-cliniques et radiologiques sur la suppuration
pancréatique afin de chercher les variables liées de façon
statistiquement significative à cette complication.
MATERIEL ET METHODES
Nous avons étudié d'une façon rétrospective et consécutive 122 dossiers de patients admis pour PANH graves
durant une période allant du 1er Janvier 1990 au 31
Décembre 1999.
Les 122 patients se répartissaient en 74 femmes (60,6%)
et 48 hommes (39,4%), le sex-ratio (H/F) était de 0,88.
L'âge moyen des patients était de 52,6 ans, avec des
extrêmes de 27 à 82 ans.
Tous les patients ont été admis dans des salles de soins
intensifs ou au service de réanimation, le traitement comportait systématiquement :
- la correction des perturbations générales de la PANH et
une protection gastrique par les anti H2
- une antibiothérapie de première intention à base de
pénicillines A et d'un aminoside.
La médiane de la prise en charge entre le début des signes
cliniques et la date d'admission était de quatre jours avec
des extrêmes de 0 à 31 jours.
Le diagnostic de PANH a été confirmé par les données
cliniques, biologiques et échographiques dans 78 cas, par
le scanner dans 25 cas et par la laparotomie dans 19 cas.
78% des patients avaient au minimum 4 critères bio-cliniques de gravité selon le score de Ranson et 82% ont été
classés stade C, D ou E selon la classification scanographique de Ranson et Baltazar.
L'évolution de la PANH était marquée par le décès dans
21 cas (17%) au cours des 10 premiers jours de la maladie par des complications d'ordre général. Elle était favorable chez 71 patients et pour les 30 patients restants, ils
avaient présenté une suppuration pancréatique. C'est ainsi,
que nous avons individualisé deux groupes de malades:
-Le premier groupe de malades non infectés ou sans
preuve bactériologique. Il comporte 71 patients.
-Le deuxième groupe de malades infectés chez qui une
suppuration pancréatique a été confirmée. Il comporte 30
patients et représente 30% des cas des PANH. Nous
avons retenu comme critère de suppuration pancréatique
la présence de germes dans les prélèvements pancréatiques et péripancréatiques ou la constatation de pus franc
en per-opératoire ou à la ponction percutanée d'une collection pancréatique.
Les circonstances et le pourcentage d'apparition de plusieurs facteurs cliniques, biologiques et radiologiques
dans les deux groupes de malades infectés et non infectés
ont été comparés afin de déterminer les facteurs prédictifs de la suppuration pancréatique.
Les facteurs étudiés étaient : l'étiologie de la PANH, la
réalisation d'une laparotomie diagnostique, l'ictère, l'hyperglycémie, l'hyperazotémie, l'hyperleucocytose, l'état
de choc, l'insuffisance rénale, les troubles respiratoires,
les troubles de l'hémostase, les troubles neurologiques, le
score bio-clinique de Ranson et le stade scanographie de
Ranson-Balthazar. L'analyse statistique mono-factorielle
a été basée sur le test de Chi2 et de Student.p < 0,05 a été
considéré comme significatif.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 10
M. I. Beyrouti
RESULTATS
Dans le groupe des 30 patients infectés, qui comporte 15
femmes et 15 hommes, l'âge moyen était de 53 ans, la
PANH était d'origine biliaire dans 22 cas. Le diagnostic
de PANH surinfectée a été basé sur les données cliniques,
biologiques et échographiques chez 10 patients, cliniques
et scanographiques chez 14 patients et par la laparotomie
chez 6 patients. Les patients avaient 3 à 5 critères selon
le score de Ranson dans 53% des cas et plus que 5 critères dans 47 % des cas. Selon la classification scanographique de Ranson et Baltazar, 6 patients ont été classés
stade C, 7 patients stade D et 17 patients stade E.
Nous avons effectué en moyenne 4 scanners par patient,
des coulées de nécrose ont été trouvées 24 fois, leur
nombre maximal par patient a été de 5.
La médiane du délai d'apparition de l'infection pancréatique était de 20 jours, chez 12 patients soit dans 40 %
des cas la suppuration pancréatique est apparue au cours
de la 3ème semaine d'évolution de la maladie.
Le diagnostic de la suppuration pancréatique a été suspecté devant une fièvre isolée une fois, un syndrome péritonéal cinq fois et une hyperleucocytose isolée onze fois,
alors que le tableau était complet associant une fièvre,
une hyperleucocytose et une irritation péritonéale dans 11 cas.
L'échographie avait évoqué des coulées de nécrose
infectées 12 fois.
Le scanner qui a été réalisé chez tous les malades, avait
montré une bulle d'air dans 5 cas et un abcès dans 17 cas.
1) Analyse des facteurs cliniques :
L'étiologie biliaire a constitué un facteur prédictif de suppuration pancréatique, la laparotomie diagnostique ne l'a
pas été.
La présence d'un état de choc à l'admission n'a pas constitué un facteur favorisant la suppuration pancréatique, de
même que la présence d'un ictère.
L'insuffisance respiratoire a été définie dans notre étude
par une PO2< à 60 mmHg associée à une PCO2 > à 45
mmHg, elle a été trouvée chez 19 patients et elle a constitué un facteur favorisant la surinfection (Tableau I).
Tableau I : Analyse des facteurs cliniques
Etiologies
- Biliaires
- Autres
Laparotomie
diagnostique
Etat de choc
Troubles
respiratoires
Troubles
neurologiques
Troubles
hémostase
Ictère
Non infectés
n = 71
infectés
n = 30
P
32
39
22
8
0,009
7
6
0,16
6
5
0,45
6
13
0,00004
4
9
0,0008
3
11
3
8
0,24
19
2) Analyse des facteurs biologiques :
Les troubles de l'hémostase ont été définis dans notre
étude par un taux de plaquettes < 120.000/mm3 et/ou un
TP <50%. Ils n'ont pas constitué un facteur associé à la
suppuration pancréatique. De même pour l'hyperglycé-
LES FACTEURS PREDICTIFS DE SUPPURATION PANCREATIQUE AU COURS DES PANCREATITES AIGUES GRAVES
mie>11mmol/l, l'hyperazotémie>7,4mmol/l et l'hyperleucocytose> 15000 élements/mm3, ne se sont pas révélés comme étant des facteurs prédictifs d’infection.
Tableau II : Analyse des facteurs biologiques
Non infectés infectés
P
n = 71
n = 30
Hyperglycémie>11
mmol/l
21
11
0,09
Hyperazotémie>7,4
mmol/l
26
7
0,11
Hyperleucocytose
64
24
0,164
>15000/mm3
3) Le score bio-clinique de Ranson :
A partir de 4 critères de Ranson, la différence est statistiquement significative et elle devient hautement significative à 6 ou 7 critères. Le score de Ranson constitue
donc un facteur prédictif de suppuration pancréatique.
Tableau III : Analyse du score de Ranson
Score de
Ranson
3
4
5
6
7
Non infectés
n=71
22
22
15
10
2
Infectés
P
n=30
5
0,13 (NS)
4
0,003 (S)
7
0,001 (S)
10
0,0008 (S)
4
0,0002 (S)
4) La classification scanographique de RansonBalthazar :
Le stade scanographique est un facteur prédictif de surinfection, en effet nous avons 57% de cas infectés pour le
stade E, 23% de cas infectés pour le stade D , 20% de cas
infectés pour le stade C, mais 0% de cas infectés pour le
stade A ou B, la différence est hautement significative
entre les stades A, B d'une part C,D, E, d'autre part.
Tableau IV : Analyse de la classification scanographique
Stade
B
C
D
E
Non infectés
n=71
18
29
19
5
Infectés
n=30
0
6
7
17
P
0,002
<10-7
<10-7
DISCUSSION
La suppuration pancréatique désigne toute infection bactérienne de la nécrose pancréatique où péri-pancréatique
ou des épanchements liquidiens survenant dans le cadre
des complications locales de la P.A.N.H., sans aucune
considération du délai d'apparition dans le temps, ni de
son étiologie (16).
Les suppurations pancréatiques se développent chez 3%
à 4% de l'ensemble des malades atteints de pancréatite
aiguë oedémateuse et nécrotico-hémorragique. Selon
BUCHLER (1), elles se développent chez 5 à 10% des
patients tous stades confondus et chez 30 à 40% des
patients ayant une forme sévère de PANH. Dans la série
Tunisienne des PANH présentée par DZIRI (2), la suppuration pancréatique est apparue dans 24,6% des cas.
M. I. Beyrouti
Dans notre série ce taux était de 27,9% de l'ensemble des
PANH graves ayant au moins trois critères de Ranson et
un stade scanographique C, D ou E.
1/ Les éléments de diagnostic
Plusieurs études ont suggéré que l'origine alcoolique est
associée à un taux assez faible de survenue d'infection, en
revanche les deux types de PANH qui sont associées à un
taux élevé sont la post-opératoire et la post-traumatique,
le risque est intermédiaire pour l'origine biliaire et pour
les autres étiologies (3). Dans notre série l'origine biliaire des PANH était noté chez 54 patients, parmi eux 22
patients avaient une suppuration pancréatique, l'origine
biliaire est un facteur prédictif d’infection.
Certains auteurs (15) ont montré la nette supériorité de
l'incidence des formes sévères ainsi que des formes compliquées de PANH chez les patients obèses plus que chez
les patients non obèses, ceci est expliqué par le ralentissement circulatoire qui favorise l'hypoxie et la diminution
des cellules immunitaires chez les obèses (4).
L'infection de la nécrose peut survenir à n'importe quel
moment de l'évolution de la PANH, les circonstances du
diagnostic modifient peu le taux d’infection (2), ainsi la
laparotomie diagnostique, n'était pas un facteur prédictif
de suppuration pancréatique dans notre série. Bien que
BERTRAND (5) a conclu que le taux de suppuration pancréatique est très élévé entre la 2ème et la 3ème semaine
pour les patients qui ont subi une chirurgie.
La présence d'un état septique à l'admission, l'existence
d'un iléus paralytique et l’altération de l’état de conscience favorisent l’apparition d'une infection de la nécrose
(3). Dans notre étude, le risque de développer une infection de la nécrose était trois fois plus important pour un
patient présentant des troubles neurologiques et deux fois
et demi plus important pour celui qui avait une septicémie.
2) Les éléments de pronostic
a- Les scores bio-cliniques: La valeur pronostique du
score de Ranson et de l'indice de gravité simplifié (IGS)
a été démontrée dans plusieurs études (6,16). Ainsi le
score de Ranson à critères cliniques et biologiques multiples trouve une utilité dans l'identification des patients à
risque de complications précoces.
BLAMEY (7) avait montré dans une série de 347 PANH
que la morbidité atteint 60% lorsque le score de Ranson
était > 3. De même dans notre série, à partir de 4 critères
de Ranson la différence entre les malades infectés et les
malades non infectés est statistiquement significative et
elle devient hautement significative à 6 ou 7 critères, parfois les 11 critères du score de Ranson ne sont pas tous
demandés ou parvenus initialement, ce qui fait que certains malades étaient sous classés.
Le score APACHE II (Acute Physiology And Chronic
Health Evaluation) et le score d'Imrie ont été validés par
plusieurs équipes pour évaluer la gravité de la pancréatite aiguë et notamment dans l'infection de la nécrose pancréatique (8). La complexité des scores a poussé les cliniciens et les chercheurs à essayer de trouver d'autres critères paracliniques objectifs plus simples tels que la C/
Reactive Protein (CRP), le peptide d'activation du trypsinogène (TAP), l'interleukine 6 (IL6), l'élastase et la phospholipase A2. C'est probablement l'étude de ces paramètres biologiques qui constitue la voie d'avenir dans
l'étude pronostique des pancréatites aiguës (9).
Dans notre étude, uniquement le score de Ranson a été
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 11
LES FACTEURS PREDICTIFS DE SUPPURATION PANCREATIQUE AU COURS DES PANCREATITES AIGUES GRAVES
étudié. Cette insuffisance peut s'expliquer par son caractère rétrospectif n'ayant pas permis de tester plusieurs
paramètres.
b/ La valeur pronostique du scanner initial : Elle a été
déjà démontrée par Ranson et Balthazar (10,11). Le stade
scanographique reste le facteur le mieux corrélé aux
risques d'infection, MILLAT (12) trouve 4% d'infections
pour les stades A, B ou C contre 45% pour les stades D, E.
L’inconvénient de cette classification est qu'elle ne tient
pas compte de l'appréciation des lésions après injection
du produit de contraste et elle n'explique pas à elle seule
que beaucoup de PANH grade D et E avaient évolué
favorablement. C'est pour cela que depuis 1985, plusieurs
auteurs (13) avaient étudié d'autres signes scanographiques pouvant avoir une valeur pronostique.
L’étendue de la nécrose a été étudiée, BUCHLER (1) a
montré que les infections se développent beaucoup plus
chez les patients ayant des nécroses extensives, avec un
taux d'infection de 42% pour les patients ayant plus de
50% de nécrose.
Le nombre des coulées de nécrose a été aussi étudié, pour
DELABY (14), il existe une corrélation entre un nombre
de coulées de nécrose supérieur à trois et une évolution
vers une infection ou un faux kyste .
La topographie des coulées de nécrose avaient aussi une
influence sur le risque d'évoluer vers l'infection. Pour
DZIRI (2), Il s'agissait des coulées de l'arrière cavité des
REFERENCES
1.
épiploons, de l'espace pararénal antérieur gauche, de l'espace pararénal postérieur gauche, du fascia de Toldt
gauche, du mésocolon transverse, du mésentère, de l'espace pararénal antérieur droit et du fascia de Toldt droit.
Une étude prospective multicentrique de l'Association de
Recherche en Chirurgie (3) réalisée en 1994, a étudié un
groupe homogène de 222 patients ayant une première
poussée de PA., parmi eux 72 ont eu une infection de
nécrose, l'analyse statistique avait permis de retenir que le
risque d'infection de nécrose augmentait de manière
significative en l'absence de visualisation de la veine
splénique, lorsqu'il existait un aspect hétérogène d'une
collection extra-pancréatique ou une coulée de nécrose de
l'espace pararénal postérieur droit (19).
CONCLUSION
En l’absence de spécificité des éléments cliniques, biologiques et radiologiques, plusieurs facteurs sont prédictifs
de suppuration pancréatique. En combinant le score bioclinique (Ranson > 3) et le stade scanographique (D ou
E), il est possible de déterminer le groupe à haut risque
d'infection, c'est dans ce groupe que la ponction dirigée
des collections sous échographie ou scanner, permet
d'établir le diagnostic d'infection
BIBLIOGRAPHIQUES
Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, et al.
Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the
status of infection. Ann. Surg. 2000 ;232:619-26
2. Dziri C.
Les pancréatites aiguës (étude multicentrique)
Rapport présenté du XIX congrès de l'association tunisienne de
chirurgie Tunis, 5,6,7 mars 1998
3. Widdison A.L., Karanjia N.D.
Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br J Surg,
1993, 80 : 148-54.(5)
4. Suazo-Barahona J., Carmona-Sanchez, Robles-Diaz G. et al.
Obesity : a risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis.
Am J Gastroenterol, 1998, 93 : 1324-28.(11)
5. Bertrand M., Guillon F.
Indices pronostiques dans la pancréatite aiguë.
Gastroenterol Clin Biol, 1995, 19 : 33-40.
6. Bouillot JL., Mariette D., Canel MA.
Pronostic vital dans la pancréatite aiguë. Etude de cinq indices
clinico-biologiques. Gastroenterol Clin Biol, 1993, 17 : 542-46.
7. Blamey SL. , Imrie CW. , O'neil J. et al.
Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut, 1984, 25 : 1340-6.
8. Uomo G., Rabti PG., Lacetti M. et coll.
Evaluation prédictive de la pancréatite aiguë nécrosante.
Presse Med, 1995, 24 : 263-66.
9. Buchler M., Malfertheiner P. Beger HG Friess H. et al
The role of phospholipase A2 in human acute pancreatitis.
Gastroenterology.1989;97:1521-6
10. Ranson JHC., Balthazar E., Caccavale R. et al.
Computed tomography and the prediction of pancreatic abscess in
acute pancreatitis. Ann Surg, 1985, 201 : 656-65.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 12
M. I. Beyrouti
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Balthazar EJ., Freeny PC.
Contrast-enhanced computed tomography in acute pancreatitis. Is it
beneficial or Harmful? Gastroenterology, 1994, 106 : 259-62.
Millat B., Guillon F., Borie F.
Indices pronostiques dans la pancréatite aiguë. Implications pratiques.
In : Les pancréatites aiguës. Monographie de l’AFC. Huguier M. 98è
Congrès Français de Chirurgie. Paris, AFC Edit, 1996 : 13-25.
London N.J.M., NeopTolemos J.P., La velle J.et al.
Contrast-enhaced abdominal computed tomography scanning and
prediction of severity of acute pancreatitis study.
Br J Surg, 1989, 76 : 268-72.
Delaby J., Rieux D., Coppo B. et coll.
Pancréatites aiguës : valeur pronostique de la tomodensitométrie précoce couplée aux critères de Ranson et son rôle dans la surveillance
de l'évolution. Gastroenterol Clin Biol, 1990, 14 : 209-16.
Beaux DE AC, Palmer UR, Carter DC
Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis: An
analysis of 279 cases. Gut 37:121—126, 1995
Berger H.G., Rau B., Mayer J. et al.
Natural course of acute pancreatitis. World J Surg, 1997, 21 : 130-35.
Buchl ER P., Reber H.A.
Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or
sterile necrosis an indication – in whom should this be done, when,
and why? Gastroenterol Clin Biol, 1999, 28 : 661-71.
Dugernier T., Laterre P.F., Reynaert M.
Pronostic et réanimation des pancréatites aiguës sévères.
Rev du Prat, 1996, 46 : 696-703.(2)
Laws HL, Kent RB
Acute pancreatitis: management of complicating infection.
Am.surg , 2000, 66 : 145-152
L’EXPERIENCE DE L’EQUIPE MEDICALE MODIFIE-T-ELLE LA
MORTALITE DES INFECTIONS GRAVES DES TISSUS MOUS ?
DOES MEDICAL PRACTICAL EXPERIENCE MODIFY MORTALITY
IN SEVERE SOFT TISSUES INFECTIONS ?
F. Petitjeans . I. Rouquette-Vincenti . T. Villevieille . L. Vedrine . J.P. Tourtier A. Gnaho L. Brinquin
➀
➀
②
➀
➀
➀
➀
Service d’anesthésie-réanimation➀, Service de médecine②
Hôpital d’Instruction des Armées du val de Grâce. 74 Bd Port Royal 75005 Paris - France.
Résumé
But de l’étude : Les infections graves des parties molles ont une mortalité variant de 20 à 50%. Nous avons cherché à évaluer le rôle de l’expérience de l’équipe soignante sur la mortalité de ces infections traitées dans notre centre
depuis dix ans.
Protocole : Etude rétrospective, concernant 44 patients porteurs d’infections graves des parties molles. Le traitement, identique pour tous les patients, a associé chirurgie précoce, pansements journaliers, réanimation, antibiothérapie, et oxygénothérapie hyperbare. Pour chaque année ont été relevés le nombre de patients traités, le nombre
de décès, l’indice de gravité simplifié. Deux groupes ont été individualisés et comparés,avant et après le 01-01-96,
date de la montée en puissance de l’équipe médico-chirurgicale.
Lieu de l’étude : Service de réanimation, Hôpital du Val de Grâce, Paris.
Sélection des participants : Tout patient adressé dans le service avec le diagnostic de « gangrène », toutes localisations confondues, sur la période 1990 – 2000. Critère de jugement principal : décès ou sortie de l’hôpital.
Résultats : A gravité égale, il existe une différence significative de mortalité entre ces deux groupes (33 p. 100 avant
1996, 9 p. 100 après 1996, p=0,01).
Conclusions : Nos résultats objectivent un rapport direct entre le nombre de patients traités annuellement pour
infection grave des parties molles et la mortalité, ce qui nous incite à penser que l'entraînement et l'expérience de
l'équipe sont des facteurs prépondérants pour diminuer la mortalité de ce type de pathologie.
Mots Clés : Tissus mous, infection, mortalité, compétence clinique.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 13
Summary
Aim of the study : Severe soft tissue infections have a mortality between 20 and 50%. We tried to assess whether practical medical experience has affected the mortality of these infections in our unit over the last ten years. Methodology :
Retrospective study of 44 patients with severe soft tissue infections. The treatment was the same for each patient, and
associated early surgery, daily dressing, intensive care, antibiotherapy, and hyperbaric oxygen-therapy. Each year ;
an assessment of the patients seriousness (new Simplified Acute Physiology Score) as well as the calculation of mortality, were carried out. Two groups were selected and compared, before and after 1st January 1996, date of the
increase of our activity. Setting : Intensive care unit, Val de Grâce Military Hospital, Paris. Selection of Patients : All
the patients sent for necrotizing soft tissue infection, wherever its localization was, over the period 1990-2000. Main
outcome measure : Fatal outcome or recovery. Results : even with equal severity, mortality differs significantly between the two groups (33 p. cent before 1996, 9 p. cent after 1996, p=0,01). Conclusions : The number of patients
treated yearly for severe soft tissue infection is directly related to mortality, which prompts us to assess that the practice and experience of the medical staff are essential to reduce the mortality of these infections.
Key-words : Soft tissue infections, mortality, clinical competence.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 13
La prise en charge des infections graves des parties
molles, ou dermohypodermites nécrosantes (DHN), souvent appelées "gangrènes", reste une question d'actualité.
Elles peuvent engager rapidement le pronostic vital (mortalité entre 20% et 50%) ou fonctionnel (amputations,
mutilations, excisions musculaires) [1,2]. Nous avons
cherché à évaluer le rôle de l’expérience de l’équipe soignante sur la mortalité des DHN traitées dans notre centre
depuis dix ans. Durant cette période, notre département
s’est donné pour but de devenir un pôle d’excellence dans
la prise en charge des dermohypodermites nécrosantes
avec un accroissement du recrutement depuis 5 ans.
RAPPELS : PHYSIOPATHOLOGIE ET TRAITEMENT
De multiples classifications ont été proposées, étiologiques, bactériologiques ou anatomiques. Ces dernières
différencient les atteintes sous-cutanées (cellulites), du
fascia (fasciites), ou des muscles (myonécroses). Aucune
de ces classifications n’a d’intérêt pratique, car la clinique est peu spécifique et le traitement toujours identique : chirurgie, antibiothérapie, réanimation et si possible oxygénothérapie hyperbare (OHB) [3]. Trois cir-
constances étiologiques peuvent être rencontrées : post
traumatiques (plaies souillées), post opératoires (actuellement premières pourvoyeuses de cette pathologie) ou
médicales. Dans cette dernière catégorie, le terrain, avec
ischémie préexistante, va favoriser l'extension d'un ulcère ou d'une simple effraction du revêtement cutané, et le
transformer en tableau de gangrène. C'est le cas du
patient diabétique, de l'artéritique mais aussi de tous les
patients immunodéprimés [4]. Les premiers germes
retrouvés dans l'historique de la "gangrène gazeuse" sont
des anaérobies type Clostridium perfringens. Ceci a
entraîné une véritable confusion entre "infection des parties molles" et "infections à germe anaérobies".
Actuellement, il est communément admis qu'il s'agit d'infections polymicrobiennes aéro-anaérobies [5]. Les
germes les plus fréquents sont : Clostridium, Bacteroïdes,
bacilles à Gram-négatif (BGN), streptocoques anaérobies, entérocoques, et staphylocoques [6]. Le diagnostic
est essentiellement clinique, basé sur l’examen local des
tissus infectés : douloureux, ecchymotiques et chauds ou
au contraires pâles et froids, odeur “ de souris ”, suintement, œdème. La "crépitation neigeuse" est typique de la
présence de gaz sous-cutané. Les signes généraux font la
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 13
L’EXPERIENCE DE L’EQUIPE MEDICALE MODIFIE-T-ELLE LA MORTALITE DES INFECTIONS GRAVES DES TISSUS MOUS
gravité de la pathologie : le sepsis peut évoluer vers le
choc septique et le décès en quelques jours ou heures.
Les examens paracliniques ont pour but d'évaluer le
retentissement du choc: acidose lactique, insuffisance
rénale, insuffisance respiratoire, syndrome de défaillance
multi-viscérale. Le diagnostic étiologique, tardif et parfois peu contributif, repose sur une cueillette bactériologique. Les hémocultures sur milieux spécifiques pour
anaérobies et les prélèvements locaux permettent une
adaptation de l'antibiothérapie.
La prise en charge s'organise en deux temps. La prise en
charge immédiate est un traitement non spécifique de
réanimation permettant d'amener le patient rapidement au
bloc opératoire. Le traitement chirurgical consiste en des
excisions, un parage, lavage puis drainage des zones
atteintes afin de diminuer l'inoculum bactérien. I1 permet
un diagnostic anatomique en recherchant les zones de
vitalité tissulaire (évolution plus favorable si fascia non
atteint). En cas de localisation aLdominopérinéale ou
scrotale, une colostomie de décharge est recommandée
dès la première intervention afin d'éviter les souillures du
pansement. S'il s'agit d'un membre, le traitement initial se
doit d'être conservateur, mais une amputation de sauvegarde peut s'avérer nécessaire après quelques jours d'évolution L'antibiothérapie initiale est empirique, active sur
tous les germes habituellement responsables, anaérobies
et BGN [7]. Elle consiste en une association d'antibiotiques, par voie parentérale. Un imidazolé, régulièrement
actif sur la plupart des anaérobies, est associé à une uréidopénicilline, couvrant en particulier le bactéroïdes et
l’entérocoque, et un aminoside à visée anti-BGN [8]. La
réanimation doit prendre en charge le terrain du patient :
le diabète doit être contrôlé par insulinothérapie et la
maladie thromboembolique prévenue par héparinothérapie. L’artériopathie des membres inférieurs nécessite un
bon débit vasculaire périphérique. L'obésité est un facteur
de gravité avec augmentation du risque nosocomial (surinfections, thromboses veineuses, ...). La réanimation, la
chirurgie et l’antibiothérapie sont le trépied de la prise en
charge en urgence des infections des parties molles.
L’OHB est un moyen adjuvant qui ne doit en aucun cas
retarder la prise en charge décrite antérieurement. Bien
qu’aucune étude contrôlée randomisée n’ait pu être
menée pour confirmer l’efficacité de cette méthode chez
l’humain, nous avons néanmoins choisi de la maintenir
sur des arguments expérimentaux in vitro [2] et chez
l'animal [9-11]. Une activation du potentiel phagocytaire
des polynucléaires, une potentialisation de l’effet des
antibiotiques (b-lactamines, aminosides) ainsi qu’une stimulation des phénomènes de cicatrisation constituent
l’essentiel de son action [12]. Par ailleurs, plusieurs métaanalyses américaines mettent en évidence une nette diminution de mortalité lors de l’utilisation de cette technique,
en association à la chirurgie et l’antibiothérapie [2,1315]. Elle pourrait ainsi diminuer de 50% vers 20-30%
[16]. La prise en charge secondaire consiste en une réanimation prolongée de patients choqués souvent en
défaillance multiviscérale. Les pansements et excisions
quotidiens pratiqués au bloc opératoire font souvent
maintenir le patient sous sédation. L'antibiothérapie doit
être réadaptée après résultats de la culture bactérienne.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 14
F. Petitjeans
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Afin d'évaluer le rôle de l’expérience de l’équipe soignante sur la mortalité des DHN, nous avons réalisé une
étude rétrospective sur dix ans, entre les années 1990 et
2000. Elle a été menée à l’Hôpital d’Instruction des
Armées du Val de Grâce, qui est un des rares centres hospitaliers de la région parisienne à posséder un caisson
hyperbare. Il s’est donc donné pour but de devenir un des
pôles de traitement des infections graves des tissus mous,
ce qui permet en outre aux chirurgiens, réanimateurs et
biologistes militaires de garder une bonne compétence
dans le traitement de cette affection réputée comme étant
une complication majeure des plaies de guerre. Les critères d’inclusion à posteriori ont été un diagnostic de sortie d’infection grave des parties molles, DHN, ou gangrène quelle que soit la localisation, la profondeur, la bactériologie ou la cause de ces infections. Ce diagnostic a été
porté de visu par le chirurgien. Nous avons ainsi rassemblé 44 cas d’infections graves des parties molles, pour
lesquelles le traitement a été identique, comportant chirurgie précoce puis pansements journaliers, réanimation,
antibiothérapie protocolée (uréidopénicilline, métronidazole, aminoside) puis adaptée aux résultats bactériologiques, et OHB jusqu’au bourgeonnement. Pour chaque
année ont été relevés le nombre de patients traités, le
nombre de décès, l’indice de gravité simplifié ou IGS II
[17]. Deux groupes ont été individualisés (avant et après
le 01-01-96), date de la montée en puissance de l’équipe
médico-chirurgicale. Les statistiques utilisées ont consisté en une analyse univariée et régression logistique avec
test de Wald et p significatif si <0,05. Par ailleurs, dans
une optique purement descriptive, nous avons recueilli à
partir de sa mise en place (soit pour les 20 derniers
patients) le score OMEGA [18], qui quantifie la lourdeur
des soins occasionnée par le traitement de réanimation.
RÉSULTATS
Il n’existe pas de différence significative de l’IGS II
moyen entre les deux groupes. Nous les considérons donc
comme présentant une gravité similaire (avant 1996 :
35+/-20, après 1996 : 34+/-25). En revanche, nous avons
constaté une nette différence de mortalité en fonction de
la date de prise en charge (Tableau I).
Tableau I. : Recueil des cas de dermohypodermites
nécrosautes avant et après janvier 1996
Nombre patients
Moyenne annuelle
Nombre de
décès
Taux de
mortalité
12
36
2
6.4
4
3
33%*
9%*
< 1996
> 1996
* p=0.01
En effet, avant 1996, alors que le service possédait moins
d'expérience de cette pathologie, et que le nombre moyen
annuel de patients traités pour celle-ci était de 2, nous
avons observé une mortalité de 33 p. cent. Après 1996,
date de montée en puissance de ce centre de traitement
des infections graves des parties molles, avec une moyenne de 6.4 patients par an, le taux de mortalité est ramené
à 9 p. cent (p=0.01). Il n'y a pas eu de changement notable
durant cette période des personnels séniors impliqués
L’EXPERIENCE DE L’EQUIPE MEDICALE MODIFIE-T-ELLE LA MORTALITE DES INFECTIONS GRAVES DES TISSUS MOUS
dans cette prise en charge, ni des matériels ou médicaments à disposition. Enfin, l’OMEGA moyen des 20 derniers patients traités a été de 354.
DISCUSSION
Nos résultats initiaux objectivent un rapport direct entre
le nombre de patients traités annuellement pour infection
grave des parties molles et la mortalité. Cela nous incite
à conclure que l'entraînement et l'expérience de l'équipe
sont des facteurs prépondérants pour diminuer la mortalité de ce type de pathologies. En effet, ces infections, qui
ont longtemps été la terreur des champs de bataille, sont
actuellement assez méconnues. Lors des campagnes
napoléoniennes, Larrey ampute de manière préventive en
zone saine toutes les plaies souillées pour diminuer l’effroyable mortalité de cette affection. Plus récemment,
lors du premier conflit mondial, 5 % des plaies de guerre
sont compliquées de gangrène. L’arrivée de la pénicilline
en 1945 a porté un coup d’arrêt à cette pathologie qui sera
remise au goût du jour dans les années 1970-1980 du fait
de l’augmentation de la traumatologie de la voie publique
et d’un relâchement dans les prophylaxies chirurgicales
et antibiotiques face à une pathologie paraissant désuète.
Actuellement, l’incidence de cette affection a été estimée
à 0,1 à 0,4 cas pour 100 000 habitants [19], et cette relative rareté est probablement à l'origine des difficultés de
REFERENCES
F. Petitjeans
prise en charge globale d'une affection complexe, mal
connue, au pronostic redoutable. Avec, dans notre expérience, un score OMEGA moyen à 354 et un score IGS II
moyen à 34, on imagine aisément la lourdeur de la prise
en charge de ces patients graves au terrain souvent débilité. C’est pourquoi il paraît raisonnable de recommander
à l’heure actuelle de les transférer le plus précocement
possible dans un centre multidisciplinaire spécialisé dans
cette pathologie. Ce dernier devra disposer d’un personnel médico-chirurgical et paramédical motivé et rodé à
cette pathologie, et d’un plateau technique réanimatoire
performant si possible à orientation hyperbare. Ce n’est
qu’à ce prix que l’on pourra espérer stabiliser, voire diminuer, la mortalité de ces affections au pronostic redoutable.
CONCLUSION
Il semble donc que la mortalité liée aux infections graves
des parties molles soit directement influencée par l'expérience et l'entraînement de l'équipe soignante. Cela plaide
pour le développement de centres spécialisés dans la
prise en charge de cette pathologie, de type « Gangrenecenters ». Ces derniers pourraient (mais non obligatoirement) s’organiser autour des - trop rares ? - caissons
d’OHB . L’évacuation précoce vers de telles structures
permettrait alors d’influencer favorablement le pronostic
de cette pathologie redoutable.
BIBLIOGRAPHIQUES
1.
Mathieu D, Neviere R, Chagnon JL, Wattel F. La gangrène gazeuse :
une vieille ennemie qui n’a toujours pas disparu. La lettre de l’infec
tiologue 1993;8(15):488 – 94.
2. Clark LA, Moon RE. Hyperbaric oxygen in the treatment of lifethreatening soft-tissue infections. Respiratory Care Clinics of North
America 1999;5(2):203-19.
3. Lepape A, Chomarat M. Infections graves des parties molles. Ann Fr
Anesth Réanim 1995;5:19 – 31.
4. Assez N, Van Laer V, Mauriaucourt P, Bourzat A, Goldstein P.
Infections des parties molles, gangrènes gazeuses. JEUR 1999;3:110– 6.
5. Jarrin I, Gachot B. Infections des parties molles par les germes anaé
robies. Rev Prat 1998;1109 – 14.
6. Book I, Fazzier E. Clinical features and aerobic and anaerobic
microbiological characteristics of cellulitis. Arch Surg 1995;130:786 – 92.
7. Rouquette-Vincenti I, Petitjeans F, Simon F, Baranger B, Koeck JL,
Brinquin L. Infections graves des parties molles : quelle antibiothé
rapie probabiliste ? 42eme Congrès d’Anesthésie et de Réanimation Ann Fr Anesth Réanim 2000;19:283 (R489).
8. Goulon M, Pechere JC. Gangrènes gazeuses : étude multicentrique
française réunissant 778 cas. In : Les anaérobies : microbiologie,
pathologie. Masson, 1981, pp. 185 - 299.
9. Demello FJ, Haglin JJ, Hitchcock CR. Comparative study of experi
mental clostridium perfringens infection in dogs treated with anti
biotics, surgery and hyperbaric oxygen. Surgery 1973;73:936-41.
10. Hirn M. Hyperbaric oxygen in the treatment of gas gangrene and
perineal necrotizing fasciitis. Acta Chirurgica – The European
Journal of Surgery 1993 ; Suppl 570:7-36.
11. Méchine A, Rohr S, Toti F, Schneider F, Meyer C, Tempé JD, et al. La
cicatrisation sous oxygénothérapie hyperbare. Etude expérimentale
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
de sa phase angiogénique chez le rat. Annales de Chirurgie,
1999;53(4):307-13.
Wattel F, Mathieu D, Neviere R. Place de l’oxygénothérapie hyperba
re dans le traitement des infections aiguës à germes anaérobies.
Chirurgie 1992;118:615 – 20.
Brown DR, Davis NL, Lepawsky M, Cinningham J, Kortbeek J. A
multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing
infections with and without hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg
1994;167:485-9.
Hart GB, Strauss MB. Gas gangrene. Clostridial Myonecrosis : a
review. J Hyperbaric Med 1990;5:125-44.
Rudge FW. The role of hyperbaric oxygenation in the treatment of
clostridial myonecrosis. Mil Med 1993;158(2):80-3.
Korhonen K, Klossner J, Hirn M, Niinikoski J. Management of clos
tridial gas gangrene and the role of hyperbaric oxygen. Annales
Chirurgiae et Gynaecologiae 1999;88:139-42.
Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. New simplified acute physiolo
gy score (SAPS II) based on european/north american multicenter
study. JAMA 1993;270:2957-63.
Loirat P, Descamps JM, de Pouvourville G et le groupe d’études mul
ticentriques. Validation du système de mesure d’activité OMEGA.
Rean Soins Intens Med Urg 1988;4:387.
Hart GB, Lamb RC, Strauss MB. Gas gangrene : I. A collective
review II. A 15 years experience with hyperbaric oxygen. J Trauma
1983;23:991-1000.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 15
LES GANGRENES PERINEO-SCROTALES (à propos de 35 cas)
PERINEO-SCROTAL GANGRENE : 35 CASES ANALYSIS
M. Alami, M.Ghadouane, M.Zannoud , A. Rachid , L.Safi, M. Abbar.
Service d’Urologie – Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed “V”, Rabat - Maroc.
Résumé
35 patients présentant une gangrène périnéoscrotale ont été colligés dans le service d’urologie de l’HMIMV de rabat
entre 1989 et 2000. L’âge moyen était de 46 ans (extrêmes : 20 à 60 ans ). Dans 27 cas, une étiologie était identifiée et dans 8 cas aucune porte d’entrée n’a été retrouvée. Le délai moyen de consultation était de 7 jours (extrêmes:
2 jours et 10 jours). Les lésions ont intéressé la verge et le scrotum dans tous les cas. Dans 5 cas la diffusion gagnait
la paroi abdominale et dans un cas la paroi thoracique. Tous les patients ont bénéficié d’une triple antibiothérapie
à large spectre. Le traitement chirurgical a consisté en un débridement avec excision des zones nécrotiques.
L’oxygénothérapie hyperbare a été utilisé chez 18 patients ayant des lésions étendues. On a eu recours à la colostomie 6 fois pour des dégâts ano-périnéaux importants. On a enregistré 4 décès post-opératoires. L’évolution était
favorable chez 31 malades. La gangrène périnéo-scrotale est une urgence médico-chirurgicale grave. Son traitement doit être rapide et énergique par l’utilisation d’une antibiothérapie à large spectre, un débridement chirurgical agressif et des soins locaux bi-quotidiens voire tri-quotidiens
Mots clés : Gangrène, cellulite, gangrène de Fournier, périnée, oxygénothérapie hyperbare.
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P. 16
Summary
A total of 35 cases of perineo-scrotal gangrene were reviewed between january 1989 and june 2000. Meanage was
46 years (range 20 to 60). The aetiology was identified in 27 cases and no cause is found in 8 cases The mean interval between initial symptome and diagnosis was 7 days. Lesions involve the scrotum and penis in all cases, but
extended to the abdomen in 5 cases and thorax in one case. All patients were treated with broad-spectrum triple
antimicrobial therapy, surgical broad debridement, exhaustive cleanning of necrotizing tissus. Hyperbaric oxygenation was performed in 18 cases and colostomy in 6 cases how had important ano-perineal lesions. Of 35 patients
treated, 4 died postoperatively and 31 survived with favorable outcome. Perineo-scrotal gangrene is a serious medico-chirurgical emergency. The management of this infectious entity should be rapid and aggressive with broad-spectrum triple antimicrobial therapy, surgical broad debridement and biquotidien or triquotidien local treatment.
Key-words : Gangrene, cellulitis, Fournier’s syndrome, hyperbaric oxygenotherapy, perineum
J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - P. 16
Les gangrènes périnéo-scrotales sont des infections des
tissus cutanés, sous cutanés et musculaires .Elle sont
graves et rapidement fulminantes. Le point de départ est
périnéal avec extension loco-régionale (1). Malgré les
progrès thérapeutiques, cette affection reste une entité
sérieuse, avec des taux de mortalité pouvant atteindre 50
% (2,3). Nous analysons à travers nos observations les
aspects cliniques, étiologiques et thérapeutiques de cette
affection .
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Nous rapportons une série de 35 patients traités dans
notre service entre janvier1989 et juin 2000.
ischiorectales (8 cas) et la région thoracique (1 cas). Les
corps caverneux et les testicules étaient intacts dans tous
les cas.
Le bilan biologique montrait à la numération formule
sanguine un taux normal de leucocytes dans 8 cas et une
hyperleucocytose dans 27 cas. Les prélèvements bactériologiques ont permis d’isoler streptocoque B hémolytique
(20 cas), P.oeruginosa (20 cas), E. coli (10 cas), clostridium perfringens (3 cas), proteus (2 cas), staphylocoque
(2 cas). Chez 7 patients aucun germe n’à été retrouvé, 27
patients présentaient une cause sous-jacente et chez 8
patients aucune cause n’a été retrouvée (tableau I).
Tableau I : Etiologies des gangrènes périnéo-scrotales
RESULTATS
L’âge moyen des patients était de 46 ans avec des
extrêmes allant de 20 à 60 ans. L’interrogatoire retrouvait
dans les antécédents la notion de diabète (11 cas), d’insuffisance rénale chronique (1 cas) et d’HTA (1 cas). Au
cours de la phase de début, tous les patients présentaient
des douleurs et des œdèmes du périnée avec hyperhémie
des bourses. La fièvre était notée dans 30 cas.
Les patients sont vus à la phase gangreneuse dans plus de
50% des cas, avec un délai moyen de consultation de 7
jours et des extrêmes allant de 2 à 10 jours. Au cours de
cette phase, 14 patients présentaient une altération de
l’état général ; parmi eux, 6 patients avaient amorcé un
sepsis plus ou moins sévère avec des troubles de
conscience (2 cas). L’examen clinique révélait une atteinte du périnée, de la verge et du scrotum dans tous les cas.
Une extension à la paroi abdominale (5 cas), aux fosses
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 16
Etiologies
Etiologies urologiques
- urétrite chronique
- orchite négligée
- rétrécissement de l’urètre
- sondage traumatique
- péniflow inapproprié
Etiologies Proctologique
- abcès anal fistulisé
- fissure anale
- traumatisme anal
Pas d’etiologies Identifiées
Nombre de cas
6
3
5
1
1
8
2
1
8
Tous les malades étaient hospitalisés en urgence et
avaient bénéficié d’une réanimation préopératoire classique, comprenant une correction de l’état hémodynamique et hydroélectrolytique avec hyper-alimentation
LES GANGRENES PERINEO-SCROTALES
parentérale en fonction des cas. L’antibiothérapie utilisée
après prélèvement bactériologique était basée sur une
triple association : métronidazole, pénicilline G, aminoside. L’association aux céphalosporines de 2ème ou de
3ème génération était adoptée selon les cas.
Le traitement chirurgical était toujours démarré le plus
rapidement possible. Celui ci consistait en un débridement et excision des zones nécrotiques, effondrement des
logettes de pus scrotales, périnéales, ischio-rectales et
abdominales. La colostomie était pratiquée chez 6
patients. Le drainage des urines était effectué par cystostomie à minima dans 13 cas et sondage vésical dans 6
cas. Les soins locaux bi-quotidiens voire tri-quotidiens,
étaient réalisés chez tous les patients. L’oxygénothérapie
hyperbare était pratiquée chez 18 patients surtout lorsqu’il existait des lésions étendues. Elle consistait à faire
des cycles de 60 à 90 min à une pression absolue de 2,5
atmosphères, avec des cycles allant de 6 à 20. Le traitement en différé consistait en plus du traitement étiologique en la réalisation d’une greffe cutanée libre pour
couvrir un défect périnéal important dans 5 cas et une fistule du plancher urétral dans un cas. Le lambeau musculo-cutané au dépens du droit interne avait servi une fois à
la couverture du périné. L’enfouissement des testicules à
la face interne des cuisses était réalisé 4 fois. Une suture
secondaire de la peau scrotale après débridement et
décollement était réalisée chez 5 patients.
La durée moyenne d’hospitalisation était de 48 jours,
avec des extrêmes allant de 20 à 75 jours. Nous avons
enregistré 4 décès : les causes de décès étaient 2 états de
choc septique, une pneumopathie nosocomiale et un syndrome de défaillance multiviscérale. L’âge moyen de ces
patients était de 54 ans ; 3 patients étaient diabétiques ; 2
patients avaient des hémocultures positives et aucun
d’eux n’avait bénéficié d’une oxygénothérapie hyperbare. L’issue était favorable chez 31 patients, avec perte de
substance modérée chez 23 malades ayant cicatrisé spontanément ; 8 patients présentaient des cicatrices plus ou
moins importantes mais non gênantes sur le plan fonctionnel ; 1 patient présentait une nécrose testiculaire
ayant nécessité une orchidectomie.
DISCUSSION
Les gangrènes périnéo-scrotales [appelées aussi cellulite
à anaérobie (4), syndrome de Meleney (5), cellulite
nécrosante (6), gangrène gazeuse clostridiale (7) , gangrène à germes carnivores (8)] sont des infections et suppurations à point de départ périnéal et extension locorégionale. Elles représentent 20% de toutes les gangrènes
(9). Nous avons relevé dans la littérature sur le medline
un chiffre de 1807 cas dans le monde depuis 1966 à 2000.
Contrairement à ce qu’on pourrait penser cette pathologie
n’est pas uniquement l’apanage des pays en voie de développement. Elle touche aussi les pays industrialisés avec
des proportions plus élevées. Dans une étude multicentrique sur 1726 cas le taux le plus élevé était enregistré
aux USA et au Canada suivi par celui de l’Afrique. Le
taux le plus bas se voit au Moyen Orient et en Amérique
du sud ( diagramme I ) (10). La prédominance masculine est nette, avec une moyenne d’âge supérieure à 50 ans.
L’atteinte de l’enfant a été rapportée aussi. Sa faible prévalence est probablement due à l’absence de facteurs de
risque a cet âge (11). Le sexe féminin est touché aussi
avec un sex ratio de 1/10 males. Les cas rapportés concernent surtout les femmes avec fasciite nécrosante du post
partum(12). Cliniquement, les symptômes locorégionaux
à type de douleur, brûlures, œdème, érythème, et plaques
M. Alami,
de gangrène sont toujours retrouvés. Les signes systémiques, facteurs de mauvais pronostic sont heureusement
inconstant. Le délai diagnostique est variable mais souvent tardif dans la majorité des séries (13 ). Dans notre
série il est en moyenne de 7 jours. Nous estimons que ce
délai reste long et devrait être amélioré, car il est directement corrélé au pronostic.
Sur le plan bactériologique la culture des prélèvements
peut être stérile dans 20% des cas. L’isolement des
germes anaérobies est difficile car nécessitant un prélèvement en anaérobiose, un acheminement rapide au laboratoire et des techniques spéciales rigoureuses. Parfois le
germe isolé est unique mais le plus souvent il existe un
pluralisme microbien signant la synergie entre aérobieanaérobie (14). En effet les germes aérobies en abaissant
le potentiel d’oxydoréduction favorisent la croissance des
germes anaérobies et inhibent le pouvoir phagocytaire
des polynucléaire (15). De plus, ce pluralisme microbien
est générateur de lactamases capables d’hyogolyser les
pénicillines (16).
Les gangrènes périnéo-scrotales appartiennent à 2
groupes étiopathogéniques différents. Les gangrènes
idiopathiques ou aucune cause n’est retrouvée . Elle serait
secondaire à une thrombose aiguë des artères scrotales , à
une coagulation ou à une endartérite oblitérante des petits
vaisseaux consécutive a l’infection locale. Les germes
anaérobies provoquent une agrégation des plaquettes et
accélèrent la coagulation par fixation du complément
alors que certains germes anaérobies produisent l’héparinase. Ces facteurs peuvent expliquer les thromboses vasculaires évidentes lors du débridement d’une fasciite
nécrosante (17,18,19). L’hémopathie et l’artérite stade IV
ont été rapportées comme étiologies de la gangrène périnéo-scrotale (16,18,19 ).Les gangrènes périnéo-scrotales
secondaires sont le résultat de l’infection des fascias périnéaux à partir d’un foyer régional uro-proctologique.
Malgré une prise en charge rigoureuse cette pathologie
reste grevée d’une mortalité élevée (13 à52%)(14,18) .Les
éléments de bon pronostic sont l’âge inférieur à 60 ans
(c’est l’un des facteurs qui pourrait expliquer le faible
taux de mortalité dans nôtre série ), l’atteinte localisée
sans complications septiques avec hémocultures stériles
(22,23). En effet l’hémoculture à été rapportée comme un
facteur de très mauvais pronostic. Benizri (24) rapporte
100% de mortalité chez les patients avec hémoculture
positive. Le diabète, (présent chez 31% de nos patients)
est considéré par certains comme un facteur de morbidité
(25-27) pour d’autres, cette constatation n’est pas démontrée (6,14,28). La colostomie peut avoir un effet bénéfique surtout pour les patients qui ont un point de départ
proctologique. Contestée par certains auteurs elle
est de principe pour d’autres (29,30). Dans notre série
nous l’avons utilisée pour les mêmes raisons chez 6
patients.
Le traitement de cette affection nécessite une prise en
charge médico-chirurgicale lourde (31,32). La réanimation en urgence comporte un apport hydro-électrolytique,
un rétablissement de l’état hémodynamique et éventuellement selon les cas une transfusion sanguine(2).
L’antibiothérapie doit être à large spectre à cause du pluralisme microbien : Métronidazole, céphalosporines de
3ème génération et aminosides. L’alimentation parentérale est défendue par certains auteurs (33,34). Elle n’a pas
été utilisée de façon systématique chez nos patients.
Le traitement chirurgical consiste et en une excision des
zones cutanées est musculaires nécrosées avec effondrement drainage des logettes de pus. L’excision ne doit laisJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 17
LES GANGRENES PERINEO-SCROTALES
M. Alami,
ser aucun foyer de nécrose qui deviendra le point de
départ de nouvelles fusées septiques. Elle ne peut se résumer à de simples excisions drainages qui masqueraient
des fusées purulentes sous cutanées. La colostomie doit
être pratiquée sur le colon transverse et non sur le colon
sigmoïde afin d’éviter la diffusion vers la fosse iliaque
(16,35). Nous insistons surtout sur les soins postopératoires, qui doivent être biquotidiens voire triquotidiens.
Enfin l’oxygénothérapie hyperbare n’est pas utilisée de
façon systématique par tous les auteurs. Certaine séries
n’en font pas mention (6,25,35), pourtant son efficacité
est prouvée actuellement grâce à deux types d’actions :
toxicité directe de l’oxygène sur les anaérobies stricts en
augmentant le potentiel d’oxydoréduction cellulaire avec
inhibition de la production de toxines et un arrêt de la
croissance bactérienne. Elle restaure le pouvoir bactéricide des leucocytes et agit de façon synergique avec certains antibiotiques (37,38). La deuxième action est celle
de favoriser la cicatrisation par activation de la néoangiogenèse et de l’épithélialisation par augmentation de la
qualité et de la quantité du collagène (38). La séquence
REFERENCES
1)
2)
3)
4)
5)
6)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
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12)
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14)
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16)
17)
18)
CONCLUSION
La gangrène périnéoscrotale est une urgence médicochirurgicale grave. Grevée d’une mortalité élevée et de
séquelles organiques et psychiques parfois lourdes.
Heureusement
sa
prévalence
reste
faible.
L’amélioration du pronostic passe par un diagnostic
précoce, une prise en charge rapide, énergique et rapprochée sans perte de temps chez ces malades admis le
plus souvent tardivement
BIBLIOGRAPHIQUES
Hodonou R. , Hounnasso P.P, Gbessi D.G, Akpo C.
Les gangrènes péno-périnéoscrotales. Aspects épidémiologiques, dia
gnostiques et thérapeutiques. A propos de 32 cas.
Progrès en urologie (2000) , 10, 271-276.
Ong H.S , Ho Y.H. Genitoperineal gangrene : experience in
Singapore . Aust NZJ SURG 1996 , 66 : 291-293.
Litchfield W.R. The bittersweet demise of Herold the Great.
J. R.Soc .Med. 1998 , 91 :283-284.
McLennan J.D. Anaerobie infections of war wounds in middle East.
Lancet 1934 , 11 : 177-276.
Meleney F.L. A differential diagnosis between certain types of infec
tious gangrene of the skin. Surg Gyneco Obstet 1933 , 56 : 847-67.
Stone H.H., Martin J.D. Synergitic necrotizing cellulitis
Ann. Surg . 1972 .175 : 702-711.
Meleney F.L. A differential diagnosis between certain types of infec
tious gangrene of the skin. Surg Gyneco Obstet 1933 , 56 : 847-67.
Stone H.H., Martin J.D. Synergitic necrotizing cellulitis
Ann. Surg . 1972 .175 : 702-711.
Altemeier W.A., Fuller W.D. Prevention and treatment of gaz gan
grene . JAMA 1971 , 217 : 803-13.
Moses A.E. Necrotizing fasciitis : flesh-eating microbes .
Isr. J. Med. Sci. 1996 , 32 : 781-4 (Editorial)
Duff J.H, MacLean A.P, and MacLean L.D : Treatment of severe
anaerobic infections. Arch Surg 101: 314-318, 1970.
Eke.N. Fournier’s gangrene : a review of 1726 cases.
B. J. Surg. 2000 , 87,718-728.
Adams J.R.Jr, Mata J.A., Veable D.D., Culkin D.J., Bocchini J.A.Jr .
Fournier’s gangrene in children. Urology 1990, 35 : 439-441.
Lowthian J.T., Gillard L.J.Jr . Postpartum necrotizine fasciitis.
Obstet Gynecol 1980 , 56 : 661-663.
Ahreholz D.H., Necrotizing soft tissue infections.
Surg.Clin.N.Am. 1988 ,68,199-214.
Larcan A., Laprevote-Heully M.C., Lambert H., Mantz J.M., Tempe
J.D., Salider P.H. Les gangrènes gazeuses périnéales . Les anaérobies
, microbiologie, pathologie Paris. Masson , 1981,p. 232-42.
Hammer R., Serdup B., Borglund E., and Blomback M.
Coagulation and fibrinolytic system during the course of erysipelas
and necrotizing fasciitis and the effect of heparine.
Acta Dermato-venerol.,65 : 485,1985.
Brunet C., Consentino B., Barthelemy A., Huart L., Pirro N., Cesari
B.,Sielezneff Y.Sastre B.,Farisse J.
Gangrènes périéales : nouvelle approche bactériologique. Résultats
du traitement médicochirurgical (81 cas) Ann Chir 2000 : 125 : 420407.
Lamb R.C ,and Juler G.L. fournier’s gangrene of the scrotum.A
poorly defined syndrome or a misnomer . Arch surg 118 :38-40,1988
Jones R.B ,Hirschmen J.V ,Brown G.S, and Tremann J.A.
Founier’s syndrome :necrotizing subcutaneous infection of the male
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 18
oxygénothérapie puis chirurgie semble donner les
meilleurs résultats à fortiori si les malades sont vus avant
la 6ème heure, mais celle ci ne doit pas retarder le geste
opératoire. Riseman (39) a montré une diminution de la
mortalité statistiquement significative chez les patients
traités par oxygénothérapie hyperbare. Pizzorno (40) ne
retrouve aucun décès chez 11 patients ayant une gangrène de Fournier traitée par oxygénothérapie hyperbare ; de
même, dans notre série nous n’avons pas noté de décès
chez les patients ayant bénéficié d’une oxygénothérapie.
genitalia . Review article . J.Urol 1979 122 :279-282.
19) Flanigan R.C ,Kursh E.D,McDougal W.S, and persky L.
:synergistic gangrene of the scrotum and penis segondary to colorec
tal disease . J.Urol 119 :369-371,1978.
20) Fontaine J.L, Grosshan S.E , and Fontaine R. Maladie de fournier . A
prpos de trois nouvelles observations.(3 new cases of gangrene of
venous origin, 1 of them certainly related to cryolobulinemia)( in
freinch ). Ann Chir 24 :1287-1289,14970 .
21) Rao C.N,Heckman H.H , and Olsson C.A. Thrombocytopenia with
external genital gangrene. J.Urol 112 :208-210,1974.
28) Troche G. , Elkharrat D., Remy-Neris O., Godeau-Brissonnière O.,
Vercken J.B, Gajdos P.H.
Les gangrènes gazeuses périnéales : étude retrospective sur 20 cas .
Communication au XVII congrès de la SRLF, Paris 24-27 , 1988 . Réa
Soins Intens Méd Urg 1988 : 6 : 384 .
29) Salvino C., Harford F.J., Dobrin P.B. Necrotizing infections of the
perineum. South Med J 1993 , 86 : 908-911.
30) Laucks S.S., 2nd. Fournier’s gangrene . Surg. Clin North Am 1994 ,
76 : 1339-52 .
31) Delpero J.R., Ohresser P., Guerinel G. Gangrène périnéale. A propos
de 12 observations. J.Chir (Paris) 1983 , 120 : 633-41.
32) Brunet C., Delpero J.R., Guerinel G., Geissler A., Barthelemy A.,
Sainty J.M.,et al. Gangrène périnéale. Plaidoyer pour une conduite
thérapeutique standarisée à propos de 50 observations. Chirurgie
1992 , 118 : 607-14.
33) Baskin L.S., Carroll P.R, Cattolica E.V., McAninch J.W.
Necrotizing soft tissue infections of the perineum and genitalia.
Bacteriologie treatment and risk assessment.
35) Blasco Devillalonga M. , Llarenai Barguren R. , Acha Pérez M.,
Albisu Tristan A., Vesg Molina E., Arruza Echebarria A, et al.
Fournier’s gangrene. Presentation of 11 cases and review of the lite
rature. Arch. Esp. Urol. 1993, 46 :181-185.
36) Ioriani P., Oliver G.C. Synergetic soft tissue infection of the peri
neum. Dis Colon Rectum 1992, 35 : 640-4.
37) Oriani G., Marroni A., Wattel F. Handbook on hyperbaric medicine.
Milan spinger, p. 1 , 1995.
38) Mader J.T, Brown G., Guckiam J., Wells C., and Reinarz J.
A mecanisme for the amelioration by hyperbaric oxygen of experi
mental staphy lococcal osteomyelitis in rabbits.J.
Infect.Dis, 142 :915,1980.
39) Riseman, J. A., Zamboni, W. A., Curtis, A., Graham, D. R., Konrad,
H. R. and Ross, D. S. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fas
ciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery, 180:
5, 847, 1990.
40) Pizzorno R., Bonini F., Donelli A., Stubinski . R., Medica M. and
Carmignani G. hyperbaric oxygen therapy in the treatment of four
nier’s disease in 11 male patients. J Urol 1997 sep , 158 (3 Pt1) : 837-40.
FACTEURS DE GRAVITE DES MENINGITES POST - TRAUMATIQUES
PRECOCES
POST TRAUMATIC MENINGITIS : PRONOSTIC FACTORS
M.Khatouf, A.Ababou, A.Moussaoui, O. Bono, A. Mosadik, C. Lazreq, A. Sbihi
Service de la Réanimation des Urgences Chirurgicales, Hôpital Avicenne, Rabat - Maroc
Résumé
But : Evaluer les facteurs favorisant la survenue des méningites post-traumatiques (MPT) ainsi que les facteurs de
gravité.
Matériel et méthode : Etude rétrospective concernant toutes les MPT ayant survenu dans les suites d’un traumatisme crânien (TC) de gravité variable.
Résultats : 38 cas de MPT ont été recensés parmi 1440 traumatismes crâniens soit 2,6%. Toutes les MPT étaient précoces survenant dans les 30 jours suivant le TC. La porte d’entrée était représentée par une fracture de la voûte ou
une fracture de la base dans respectivement 67% et 33% des cas. Le tableau clinique était dominé par l’association
d’une altération de l’état neurologique à une fièvre. La bactériologie était positive chez 11 patients sur 38 (28%)
avec isolement d’un germe à Gram négatif dans 8 cas (P. aeruginosa) d’un pneumocoque dans 2 cas et d’un staphylocoque méticilline résistant dans 1 cas. Tous les patients avaient bénéficié d'une antibiothérapie probabiliste dès
la confirmation du diagnostic, adaptée après aux données de l’antibiogramme. La guérison de la méningite a été
obtenue dans 86% des cas. La mortalité était cependant lourde (55%) liée à la gravité du traumatisme.
Discussion : L’incidence des MPT (2,6%), plus importante par rapport à celle rapportée par la littérature (0,12 à
1,4%), s’explique par la gravité des TC inclus dans cette série. Le facteur favorisant prédominant, dans notre série,
était la présence d’une fracture de la voûte associée à une plaie en regard (67%). Les facteurs de gravité retrouvés
dans cette série sont la gravité du TC initial et la survenue d’infections nosocomiales.
Mots-Clés : Méningite - Traumatisme crânien - Infection nosocomiale.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 19
Summary
Object : to evaluate the risks factors of post traumatic meningitis, and factors of severity.
Material and method :This retrospective study included all the post traumatic meningitis occurring in succession of
a trauma skull.
Results : 38 cases of post traumatic meningitis ( PTM) are registered between 1440 skull trauma (2,6%). All the
PTM are occurred in the month after the skull trauma. The fractured interested the dome of the skull in 67%.
A fever and deterioration of the neurologic status are present in all cases. The bacteriologic study isolated a GNB
in 8 cases (P.aeruginosa), S. pneumoniae in 2 cases and S.aureus MR in one case.
The sterilisation of LCR is obtain in 86%, but the mortality is higher (55%) and proportional with severity of trauma.
Discussion : The severity of skull trauma included in this study explained the incidence (2,6%) higher than other
studies of the literature (0,12-1,4%). The fracture of the dome of the skull is the risk factor important in this study.
The mortality is explain by the severity of trauma and the associated nosocomiale infections
Key words : Meningitis, Brain injury, Nosocomial infections.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 19
INTRODUCTION
La méningite post-traumatique représente 10 à 25% des
méningites purulentes (1). Cette infection complique un
traumatisme crânien (TC) dans 0,12 à 1,4% des cas selon
les séries (2 ,3 ). Sa survenue est grevée d’une lourde
morbidité et mortalité. Pour une évaluation des facteurs
favorisant sa survenue et l’analyse des facteurs de gravité, nous avons étudié 38 cas de méningites post-traumatiques admis dans une unité de soins intensifs.
MATERIEL ET METHODE
C’est une étude rétrospective concernant 38 cas de
méningites post-traumatiques colligés sur une période de
10 ans (1990-2000) sur 1440 traumatisés crâniens admis
pendant la même période dans le service de réanimation
des urgences chirurgicales à l’hôpital Avicenne de Rabat.
Les méningites post-opératoires ont été exclues de cette
étude.
Ont été recueillies les données épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutives.
RESULTATS
L’incidence de la méningite post-traumatique était de
2,6%. L’âge moyen des patients était de 37 ans avec des
extrêmes allant de 16 à 70 ans. La prédominance masculine était nette (sex ratio : 18/1).
La cause du TC était due dans 73% des cas à un accident
de la circulation, dans 15% des cas à une chute d’une certaine hauteur et à des agressions dans12% des cas.
Le bilan lésionnel de l’atteinte crânienne a été basé dans
tous les cas sur les radiographies standards et la tomodensitométrie cérébrale. Les fractures du crâne occasionnées par le traumatisme initial étaient variées : multiples
chez le même patient dans 58% des cas et uniques dans
18% des cas.
Chez 9 patients aucune fracture n’a été décelée sur les
radiographies standards ni sur le scanner cérébral.
Les fractures de la voûte sont retrouvées dans 67% des
cas, intéressant l’os temporal dans la moitié des cas, l’os
pariétal et l’os frontal dans respectivement 26 et 18% des
cas. Les fractures de la base ont été retrouvées dans 33%
des cas : étage antérieur (10%), rocher (23%).
Une plaie du scalp en regard de la fracture de la voûte
était présente dans 58% des cas. Dans 30% des cas, il
existait une pneumencéphalie. Les signes cliniques évoquant une brèche ostéo-méningée de la base du crâne
étaient : 2 cas de rhinorrhée, 4 cas d’otorrhée, une otorragie dans 13 cas et une épistaxis dans 5 cas.Toutes les
méningites étaient précoces, diagnostiquées avant le
30ème jour post traumatique. Près de la moitié (47%)
étaient apparues avant le 3ème jour du TC. Le délai
moyen de survenue était de 6 jours avec des extrêmes
allant de 12 heures à 15 jours. Les manifestations cliniques de la méningite étaient dominées, dans tous les
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 19
FACTEURS DE GRAVITE DES MENINGITES POST - TRAUMATIQUES PRECOCES
cas, par l’apparition d’une fièvre associée à une aggravation de l’état de conscience avec baisse du Glasgow
Coma Scale (GCS) moyen de 10 à 7 au moment de la
méningite. Un déficit neurologique était apparu chez 9
patients au moment de la déclaration de la méningite. Ce
déficit était représenté par une hémiplégie.
L’atteinte des paires crâniennes était notée dans 11 cas
dont 6 étaient contemporains de la méningite (15%).
La raideur de la nuque n’était pas constante puisque
absente dans 27% des cas. Les convulsions généralisée
n’ont été notées que chez deux patients.
La confirmation du diagnostic de méningite était obtenue
par la réalisation d’une ponction lombaire immédiatement après le scanner cérébral; celle-ci était macroscopiquement évocatrice de l’infection méningée (aspect
louche ou franchement purulent) dans 40% des cas . Le
taux de globules blancs dans le LCR a varié entre 50 et
47000/mm3. L’hyperalbuminorrachie constante a varié
entre 0,85 et 7,8 g.l-1, associée à une hypoglucorrachie
dans 55% des cas. Sur les 38 cas étudiés, le germe responsable n’a été identifié que chez 11 patients (28%) : 8
cas de méningite à P. aeruginosa, dont un associé en plus
à un S. aureus méticilline résistant. Un cas à providencia
stuartii, et deux cas à S. pneumoniae.
Dans 23 cas, une antibiothérapie a été prescrite avant la
déclaration de la méningite, à visée prophylactique pour
des actes chirurgicaux de traumatologie ou de chirurgie
abdominale associée, ou curative pour une infection
nosocomiale associée. Celle-ci a été à base de Pénicilline
G dans 9 cas, Ampicilline dans 4 cas, céphalosporines de
3ème génération (C3G) ou fluoroquinolone (FQ) pour
pneumopathie nosocomiale dans 6 cas.
Dès la confirmation du diagnostic, une antibiothérapie
probabiliste comportant une C3G a été instaurée chez
tous les malades. Une fois l’étude bactériologique du
LCR réalisée, les patients ont été traités par des C3G dans
78% des cas, ampicilline-aminoside dans 18% des cas,
association vancomycine-C3G dans 1 cas et association
imipénème-aminoside dans 1 cas. Le traitement chirurgical
des brèches ostéo-méningées n’a pas été réalisé immédiatement, il a été reporté après stérilisation du LCR et transfert
en service de neurochirurgie.La guérison de la méningite
est obtenue dans 86% des cas avec un délai de stérilisation
du LCR entre 2 et 11 jours ( moyenne de 5 jours).
Cependant la mortalité dans cette série restait importante
(55%), liée essentiellement aux complications infectieuses pulmonaires (9 décès parmi 21), au traumatisme
crânien initial aggravé par la méningite dans 5 cas et à la
méningite elle même dans 7 cas.
DISCUSSION
La méningite post-traumatique représente 10 à 25% des
méningites purulentes [1] C’est une pathologie grave
mais relativement rare dans le contexte post-traumatique.
Dans la littérature, cette infection complique un traumatisme crânien dans 0,12 à 1,4% des cas [2 ,3 ]. Cette incidence varie d’une série à l’autre selon le mode de recrutement propre à chaque service : le tableau 1 montre l’incidence rapportée par les différentes séries de la littérature médicale. Dans notre série, ce chiffre est plus important (2,6 %), ceci s’explique par la gravité des traumatismes crâniens recrutés et donc fréquemment associés à
des fractures de la voûte et des fuites de LCR. L’âge
moyen des patients (37 ans) ainsi que le sex
ratio(18H/1F) était expliqué par l’exposition plus importante du sujet jeune masculin aux accidents de la circulation et aux traumatismes crâniens.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 20
M. Khatouf
Tableau 1 : Incidence des méningites post-traumatiques
dans la littérature.
Etude
Traumatismes
crâniens(n)
Méningites
Frederisk (5)
Fosse (3)
Rousseaux (2)
Lau (4)
Jemisson (6)
Notre série
1100
1107
11200
1587
857
1440
6 (0,55%)
18 (1,4%)
12 (0,12%)
6 (0,38%)
1 (0,20%)
38 (2,6%)
Le délai séparant le traumatisme crânien initial du premier épisode méningé peut varier de quelques heures
jusqu’à 40 ans [7 ]. Toutes les méningites rapportées dans
notre série sont précoces avec un délai inférieur à 30
jours, les méningites post-traumatiques tardives entraînent moins de troubles de la conscience et sont ainsi
directement acheminées vers des services de neurochirurgie
ou d’infectiologie.
Contrairement aux données de la littérature où les méningites compliquent surtout une fracture de l’étage antérieur ou moyen : 81% dans l’étude de Eljamel[8]; dans
notre série , ce type de fracture n’est présent que dans
33% des cas , alors que les fractures de la voûte (os frontal, pariétal, temporal) avec plaie cutanée en regard sont
retrouvées dans 67% des cas .
Le risque d’ensemencement à partir de cette porte d’entrée est maximal au cours des premiers jours et diminue
par la suite après cicatrisation de la plaie du cuir chevelu.
Les lésions de la voûte sont responsables surtout de
méningites post-traumatiques précoces, alors que les
lésions de la base avec ou sans fuite de LCR sont responsables de méningites tardives en l’absence de traitement
chirurgical.
En ce qui concerne le sous groupe des méningites posttraumatiques sur brèche de la base, on note, contrairement aux données de la littérature [8], que les méningites
compliquant une fracture de l’étage moyen sont plus fréquentes (23%) par rapport à celle de l’étage antérieur
(10%) : ceci est expliqué par la prédominance des fractures de l’os temporal(50%) vu sa fragilité (4mm d’épaisseur) par rapport aux fractures de l’os frontal retrouvées
dans 18% des cas (os plus épais :10mm), ainsi le risque d’irradiation du trait de fracture au rocher est beaucoup plus
important avec la prédominance des fractures temporales.
La présence d’une pneumencéphalie est un facteur favorisant la survenue de méningite post-traumatique et
constitue un facteur de risque de survenue d’une méningite post-traumatique. Dans notre série, elle est retrouvée
dans 30% des cas.
Les manifestations cliniques des méningites post-traumatiques sont moins bruyantes que celles des méningites
purulentes spontanées [7]. Elles se traduisent par l’association d’une fièvre à des troubles de la conscience et
éventuellement à un déficit moteur. Dans cette série, la
fièvre est constante et est associée à une aggravation de
l’état de conscience (GCS moyen :10 vs 7).
Le déficit neurologique et la raideur de la nuque ne sont
pas des signes constants.
La méningite peut compliquer un traumatisme crânien
même en l’ absence d’écoulement de LCR témoignant
d’une brèche ostéo-méningée : celui-ci est présent dans
un tiers des cas seulement [1].
Les résultats de l’analyse du LCR sont généralement dif-
FACTEURS DE GRAVITE DES MENINGITES POST - TRAUMATIQUES PRECOCES
ficiles à interpréter dans ce contexte pour plusieurs raisons : la cellularité est variable du fait de l’œdème cérébral et de l’hémorragie méningée souvent présente, l’hyperalbuminorrachie fréquente, la prescription d’une antibiothérapie à visée prophylactique ou curative avant la
déclaration de la méningite.
L’identification du germe responsable n’a été obtenue
que dans 28% des cas (beaucoup de méningites sont
décapitées par les antibiotiques : c’est le cas de 60% de
nos malades).
Le profil bactériologique retrouvé dans cette série diffère
totalement de celui retrouvé dans les méningites tardives
où le pneumocoque prédomine 80% des cas, les BGN ne
sont retrouvés que dans moins de 5% des cas [7,9,10 ]. En
effet, sur les 11 cultures positives, 9 BGN sont isolés dont
8 P.aeruginosa et 2 cas de S. pneumoniae.
Ces résultats expliquent la nature nosocomiale des infections et la gravité des malades qui sont colonisés par des
germes multirésistants. Les résultats de cette étude se
rapprochent de l’étude de Durand [10] concernant les
MPT nosocomiales et des études se rapportant aux
méningites post-opératoires [3 ]
Compte tenu de l’écologie bactérienne, une antibiothérapie probabiliste à base de C3G est prescrite puis adaptée
en fonction des résultats bactériologiques.
Le traitement chirurgical n’est pas envisagé dans cette
série puisqu’il n’est réalisé qu’après transfert des malades
au service de neurochirurgie.
La guérison de la méningite a été obtenue dans 86% des
cas (critères cliniques et examen de LCR), cependant la
mortalité reste importante (55%)par rapport aux études
rapportées par la littérature : 31% dans l’étude de FOSSE
[3], 13% pour STEVENSON[11], 2,5% dans l’étude de
WINKLER [12], et 4,1% dans l’étude de ELJAMEL [8].
Cette mortalité s’explique par la gravité du traumatisme
crânien chez les patients inclus dans l’étude comme le
montre le tableau 2, contrairement aux autres études
incluant soit des méningites communautaires soit des
malades moins graves admis en service de neurochirurgie
ou d’infectiologie.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
M. Khatouf
Tableau 2 : Pronostic en fonction de la gravité de l’état
neurologique et de la présence d’infections associées
Evolution
Décédés
GCS A GCS M
GCS Moyen 9
6
Infections
associées (%)
79%
Survivants
GCS A GCS M
11
9
37%
GCS A : Glasgow Coma Scale Score à l’admission.
GCS M : Glasgow Coma Scale Score au moment de la
survenue de la méningite.
Cette mortalité s’explique également par la fréquence des
infections nosocomiales associées, essentiellement pleuropulmonaires comme le montre le tableau 2.
L’association d’autres foyers infectieux sur un terrain
aussi altéré est un facteur de mortalité et de morbidité
supplémentaire.
Dans 30% des cas , le décès est directement lié à la
méningite post-traumatique.
Le pronostic des méningites post-traumatiques tardives
est meilleur par rapport aux MPT précoces survenant sur
un terrain neurologique déjà grave à cause du traumatisme crânien lui même ( formes comateuses), il est aggravé par les infections nosocomiales associées.
La prévention des méningites post-traumatiques a fait
l’objet de plusieurs travaux : Deux méta-analyses
récentes [13,14] concluent que la prescription d’une antibioprophylaxie ne permet pas de réduire l’incidence des
méningites post-traumatiques.
Un bon parage des plaies associé au traitement chirurgical précoce des brèches ostéo-méningées diminuerait le
risque d’apparition de MPT.
CONCLUSION
La méningite post-traumatique est une affection redoutable qui met en jeu le pronostic vital du traumatisé crânien. Sa survenue est favorisée par la présence d’une
fracture de la voûte. Son pronostic dépend souvent de la
gravité des traumatismes associés et la survenue d’infection nosocomiale.
BIBLIOGRAPHIQUES
Alliez. B. Méningite post-traumatique. La revue du praticien, 1988,
25,1850-51.
Rousseaux P., Scherperel et al, Fractures de l’étage antérieur : notre
attitude thérapeutique à propos de 1254 cas sur une série de 11200
traumatismes crâniens. Neurochirurgie, 1981, 27, 1, 15-19.
Fosse T, Legrix M , Bertrando J , Sethian M. Etiologie et traitement
des méningites post-traumatiques et post-opératoires (56 cas),
Agressologie 1983, 24, 5 , 215-217
Lui TN, Lee ST. Late post-traumatic meningitis with concealed CSF
otorrhea. Pediatr Neurosci, 1989, 15, 2, 85-87.
Frederick J, Buckwold FJ, Hand R, Robert R, Hansbout MD,
Hospital acquired bacterial meningitis in neurosurgical patients,
J.Neurosurg, 1977, 46, 494-500.
Jamiesson DL, Kaye HH, Accidental head injury in child hood, Arch.
Dis. Child, 1974,49, 376.
Martin C, Thomachot L, Albanese J, Infections cérébroméningées
iatrogéniques et traumatiques. La revue du praticien, 1994, 44, 12,
2207-2212.
Eljamel MS, Foy PM. Post-traumatic CSF fistulae, the case for sur
gical repair, British Journal of Neurosurgery,1990, 4, 6, 779-783.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Legros B , Fournier P, Krettly P,Perrier M, Stecken J, Laudat P,
Lapierre F, Loroy G, Rhinorrhées et otorrhées post-traumatiques :
risque infectieux apprecié sur 96 fistules. Agressologie, 1983, 24, 5,
207-208.
Durand ML, Calder wood SB, Weber DJ, Acute bacterial meningitis
in adults : A review of 493 episodes N. Eng J.Med, 1993, 328, 21-28.
Stevenson KB, Murray EW, Sarubbi FA, Enterococcal meningitis :
report of four cases and review. Clin Infect Dis, 1994, 18, 2, 233-239.
WinklerJ, Bodahn U, Becker G, Durant W, Brunner FX, Mertens
HG, Surgical intervention and heparin anticoagulation improve pro
gnosis of rhinogenic/ otogenic and post-traumatic meningitis. Acta
Neurologica Scandinavica, 1994, 89, 4, 293-298.
Villalobos T, Arango C, Kubilis P, Rathore M Antibiotic prophylaxis
after basilar skull fractures: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1998
Aug;27(2):364-9
Brodie HA Prophylactic antibiotics for posttraumatic cerebrospinal
fluid fistulae. A meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1997 Jul;123(7):749-52
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 21
ANESTHESIE ET REANIMATION DANS LA CHIRURGIE DES MEDIASTINITES SUPPUREES PAR PERFORATION IATROGENE DE L’ŒSOPHAGE
ANESTHETIC MANAGEMENT IN SURGERY OF SUPPURATED MEDIASTINITIS SECONDARY TO IATROGENIC PERFORATION OF ŒSOPHAGUS.
R. Atangana*, V. Eyenga*, J. Bahebeck*, JJ. Pagbe*, F. Binam*
* Département de Chirurgie et Spécialités.
Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales Université de Yaoundé I - Cameroun.
Résumé
Introduction : Les médiastinites suppurées d’origine iatrogène surviennent au décours des manipulations médicales
dans la sphère ORL, trachéale ou œsophagienne. Elles sont graves à cause de leur mauvais pronostic.
Le but de cette étude était de faire une évaluation en matière d’anesthésie et de réanimation dans les médiastinites
suppurées par perforation iatrogène de l’œsophage afin de dégager les facteurs de risque et d’établir le pronostic.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude descriptive menée sur 3 ans au service d’anesthésie et réanimation de
l’Hôpital Général de Yaoundé, au Cameroun. Ont été inclus dans ce travail, tous les patients présentant une médiastinite par perforation iatrogène de l’œsophage diagnostiquée à partir des données de l’anamnèse et des examens
radiologiques et biologiques. Ces patients ont subi une réanimation pré opératoire et une intervention chirurgicale.
Le suivi post opératoire a été fait dans l’unité des soins intensifs, du service d’anesthésie – réanimation.
L’évolution a été appréciée à travers la survenue des complications, des séquelles et des décès.
Résultats : 11 patients ont été enregistrés, âgés de 32 ans ± 6 ans. L’origine de la médiastinite a été : extraction d’un
corps étranger intra œsophagien (n = 6), fibroscopie œsophagienne (n = 2), manœuvre d’intubation (n = 3). Ces
patients ont été admis dans l’unité de soins intensifs. Ils ont subi une préparation pré opératoire consistant en une
réanimation hydro électrolytique, une alimentation parentérale ou entérale après jéjunostomie, une transfusion sanguine et une antibiothérapie. L’anesthésie générale a été pratiquée chez tous les malades. A la fin de l’intervention
chirurgicale, les malades ont été transférés en réanimation et extubés au réveil complet.
Les complications enregistrées ont été : choc septique (n = 3), coagulation intra vasculaire disséminée (n = 2).
La durée moyenne d’hospitalisation en post opératoire a été de 18 ± 4 jours ; une sténose œsophagienne après 3
mois a été notée. La mortalité post opératoire a été de 45%(n = 5).
Conclusion : Les médiastinites par perforation iatrogène de l’œsophage sont rares mais graves. Le diagnostic est le
plus souvent tardif. La mortalité est élevée. Le traitement définitif est chirurgical ; le pronostic dépend de la réanimation péri opératoire et de l’institution d’une antibiothérapie précoce.
Mots clés : Médiastinite iatrogène, perforation de l’œsophage, sphère ORL, trachée, œsophage.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 22
Summary
Introduction : Suppurated Mediastininitis of iatrogenic origin occur during medical manipulations in the E.N.T
sphere ; tracheal or oesophageal. They are very severe and of poor prognosis.
The aim of this study is to carry out anaesthesia and intensive care evaluation in suppurated mediastinitis due to
iatrogenic perforation of the oesophagus in order to determine the prognostic and risk factors.
Material and methodology : It is a descriptive study done on a period of 3 years in the Anaesthesia and Intensive
Care Unit of the Yaounde General Hospital in Cameroon. Were included in this work, all patients presenting mediatinitis due to iatrogenic perforation of the œsophagus, diagnosed thanks to the medical history, the radiographic and
laboratory investigations. These patients underwent pre-operative resuscitation and surgery.
The post-operative care was done in the intensive care unit.
The clinical course was appreciated by considering complications, sequellae and death.
Results : Eleven (11) patients were registered, aged 32 years ± 6 years. The origin of the mediastinitis was : Removal
of a foreign body from the oesophageal lumen (n = 6), oesophageal fibroscopy (n = 2), intubation manoeuvres (n =
3). These patients were admitted in the intensive care unit. They underwent adequate pre-operative preparation,
water and electrolyte balance, parenteral feeding or enteral feeding after jejunostomy, blood transfusion and antibiotherapy. All the patients received general anaesthesia. At the end of the operation, the patients were taken to the
intensive care unit and extubated when completely awake. The complications found were : septic shock (n = 3) and
disseminated intravascular coagulation (n = 2). The average post-operative hospitalisation was 18 ± 4 days. There
was a case of oesophageal stenosis after 3 months. Post-operative mortality rate was 45, 45% (n = 5).
Conclusion : Mediastinitis resulting from iatrogenic perforation of the oesophagus is rare but very severe. Diagnosis
is often late. Mortality rate is high. Surgical treatment is indispensible. The prognosis depends on peri-operative
intensive care and early antibiotherapy.
Key words : Iatrogenic mediastinitis, perforation of the oesophagus, the trachea, the œsophagus.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 22
INTRODUCTION
Les médiastinites suppurées d’origine iatrogène sont
graves du fait de la mortalité élevée et du coût du traitement. Elles surviennent au décours d’une manipulation
médicale dans la sphère ORL, trachéale et œsophagienne
(fibroscopie, extraction d’un corps étranger) ou dans le
cadre d’une sternotomie pour chirurgie cardiaque ou thoracique. Le but de cette étude était de faire une évaluation
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 22
en matière de réanimation et d’anesthésie dans les
médiastinites suppurées graves par perforation iatrogène
de l’œsophage à l’Hôpital Général de Yaoundé, afin de
dégager les facteurs de risque et d’établir le pronostic.
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Il s’agit d’une étude descriptive menée sur 3 ans dans le
service des soins intensifs de l’hôpital général de
Correspondances : Dr Antagana René, Anesthésiste-Réanimateur
Hôpital Général de Yaoundé B.P : 5408 Yaoundé
République de Cameroun.
ANESTHESIE ET REANIMATION DANS LA CHIRURGIE DES MEDIASTINITES SUPPUREES
Yaoundé au Cameroun. Ont été inclus dans cette étude,
tous les patients chez qui le diagnostic de Médiastinite
suppurée par perforation iatrogène de l’œsophage a été
posé à partir des données de l’anamnèse et des examens
biologiques et radiologiques. Ces malades ont été tous
admis dans le service des soins intensifs de l’Hôpital
Général de Yaoundé pour une réanimation et une préparation pré opératoire. Une consultation anesthésique a été
faite et les malades concernés ont subi une intervention
chirurgicale, selon la technique de Thal. Le suivi post
opératoire a été fait dans le service des soins intensifs.
L’évolution a été appréciée à travers la survenue des complications, des séquelles et des décès enregistrés. Les différentes informations ont été interprétées à l’aide des
tests statistiques descriptifs.
RÉSULTATS
11 patients ont été recrutés au total, 7 femmes et 4
hommes, âgés entre 2 et 71 ans, l’âge moyen était de 32
± 6 ans. L’origine de la médiastinite a été recherchée,
extraction d’un corps étranger intra œsophagien : (n = 6),
fibroscopie œsophagienne (n = 2), manœuvre d’intubation (n = 3). Les signes cliniques des malades à l’entrée
ont comporté : une hyperthermie avec une température
moyenne à 39°8C ± 0, 4°C, une dysphagie solide et liquide, une douleur thoracique sévère associée à une toux,
une dyspnée. On a noté également, une altération de
l’état général, une anémie, un amaigrissement, une
déshydratation. Tous les patients provenaient de formations sanitaires périphériques de la ville de Yaoundé. Le
temps écoulé entre l’accident et l’admission était de 17
jours ± 3 jours. La consultation anesthésique a été faite et
les malades ont été classés selon la classification ASA
(American Society of Anaesthesiologists) : ASA I (n = 6),
ASA II (n = 3), ASA III (n = 2). La préparation pré opératoire a consisté en : réanimation hydro électrolytique (n =
3), alimentation parentérale (n = 6), alimentation entérale
après jéjunostomie (n = 2), transfusion sanguine (n = 5).
Une antibiothérapie à large spectre a été instituée chez
tous les patients. Elle a consisté en une association
Céfotaxime + Métronidazole + Nétilmicine. Deux
malades ont présenté une infection à staphylocoque oxacilline résistant et ont été traités par la vancomycine.
La technique anesthésique a été l’anesthésie générale
chez tous les patients. La prémédication a consisté en une
administration 2 heures avant l’intervention de 0, 5mg
d’atropine et de 5mg de Midazolam. L’induction anesthésique a été faite au Thiopental (n = 8) et au propofol
(n = 3). L’analgésie a été faite au Fentanyl (5 µg/kg).
Les malades ont été curarisés au vécuronium (0, 1mg/kg).
Tous les malades ont été intubés et soumis à une ventilation artificielle avec un mélange protoxyde d’azote/oxygène 50% / 50%. L’entretien de l’anesthésie a été assuré
par l’halothane. La réanimation per opératoire a consisté
en une réhydratation hydroélectrique par du Ringer lactate
et un remplissage vasculaire par des macromolécules ainsi
qu’ une compensation des pertes sanguines par transfusion.
A la fin de l’intervention, les malades ont été transférés en
réanimation. Ils ont été extubés au réveil complet.
Les complications post opératoires étaient : choc septique
(n= 3), saignement avec coagulopathie intravasculaire
disséminée (n = 2). 5 malades sont décédés (45%).
L’alimentation parentérale stricte a été instituée chez nos
malades et poursuivie jusqu’au 10ème jour post opératoire. La sonde naso gastrique a été enlevée au 8ème jour. Le
transit œsophagien à la gastroraphine a été fait au 9ème
jour. L’alimentation entérale a été commencée au 10ème
jour. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 18 jours
R. Atangana
± 4 jours. Les patients ont été revus 01 mois, 03 mois et
06 mois après l’intervention et les séquelles ont été
recherchées. Il a été noté une sténose de l’œsophage au
3ème mois avec dysphagie.
DISCUSSION
Les médiastinites rapportées dans notre série étaient
toutes secondaires à un geste médical intéressant, l’œsophage, l’orophangux ou la trachée. Dans notre série, on
note une prédominance du sexe féminin. Pourtant la
pathologie trachéale et œsophagienne est à prédominance
masculine (1). Les extractions de corps étrangers sont au
premier plan des facteurs inducteurs. Ceci est dû au fait
que la perforation peut être faite soit par le corps étranger
lui même : dentier, épingle à cheveux etc…, ou alors par
le médecin lors de l’extraction. Quant aux manœuvres
d’intubation elles ont été faites par un mandrin métallique
débordant la terminaison de la sonde d’intubation.
L’incidence des médiastinites iatrogènes est faible ; de
l’ordre de 02 cas pour 1 million de personnes (2). La mortalité est importante de l’ordre de 20% dans la plupart des
séries (3). Les facteurs de risque sont : l’âge avancée, la
durée d’hospitalisation avant l’intervention, une intervention chirurgicale réparatrice précoce, la réanimation
prolongée, les bas débits per et post opératoires (4). Le
diagnostic de cette entité pathologique est difficile (3).
Dans le cas de perforation trachéale ou œsophagienne
suivant une manipulation médicale, il est évoqué en cas
de survenue d’une fièvre associée à un syndrome médiastinal. La toux et la dyspnée sont également évocatrices.
La radiographie standard est peu spécifique. Elle montre
un médiastin élargi à limites floues. Le traitement étiologique et chirurgical fait appel à plusieurs techniques : l’irrigation drainage en un ou deux temps, la mise à plat,
l’épiploplastie, la myoplastie (5). Chez nos patients, il a
été préconisé la technique de Thal qui consiste à remonter la grande courbure gastrique au niveau de l’orifice
œsophagien. Cette technique comporte quelques inconvénients : à savoir la nécessité d’une ouverture de l’abdomen en milieu septique avec risque de contamination
péritonéale. La réanimation per et post opératoire est un
élément indispensable pour réduire la mortalité chez ces
malades (6, 7, 8). Elle est d’autant plus nécessaire que ces
patients sont reçus tard. La dysphagie que la perforation
œsophagienne entraîne est à l’origine d’une dénutrition
importante avec déshydratation et hypoprotidémie. La
réanimation pré opératoire vise dans ce cas à corriger
cette déshydratation par un apport hydroélectrolytique
adéquat et une correction de l’anémie.
L’alimentation parentérale a quant à elle un intérêt dans la
correction de l’hypoprotidémie et de l’hypoalbuminémie.
L’antibiothérapie à large spectre, instituée tôt, permet de
réduire la mortalité (5). Tous nos malades ont eu une antibiothérapie à large spectre dès leur admission dans le service.
La mortalité post opératoire était élevée 45%. Elle est
identique à celle de la plupart des séries (3) qui trouvent
environ 50% de mortalité. Elle s’explique dans notre cas
par : la prise en charge tardive, nos malades étaient vus
environ 02 semaines après l’accident.
CONCLUSION
Les médiastinites suppurées par perforation iatrogène de
l’œsophage sont graves. Le diagnostic est difficile et parfois tardif. Les dysphagies dues à la lésion œsophagienne
sont à l’origine de la dénutrition. Le traitement est chirurgical. La réanimation péri opératoire et l’institution
d’une antibiothérapie précoce permettent d’améliorer le
pronostic.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 23
ANESTHESIE ET REANIMATION DANS LA CHIRURGIE DES MEDIASTINITES SUPPUREES
REFERENCES
123-
R. Atangana R.
BIBLIOGRAPHIQUES
Pons. R, Guillen. JC, Aucomie. E, Berger. M A :
Anesthésie en chirurgie œsophagienne. Ann Fr Anesth Réanim
1977 ; 4 : 325 – 327.
Ace. JV, Fernanez. AS, Pucci. JC, Urzolaf. EG, Flores. EM,
Morales. GA : Oesophagectomie totale sans thoracotomie.
Ann Chir : Cher thorac Cardio Vasc 1983 ; 37 (2) : 133 – 136.
Pagbe. JJ, Andze. G, Guimbous. J, Edzoa. T :
Intérêt de la myoplastie pédiculée dans le traitement des médiasti
nites. graves à propos d’un cas.
Méd Trop 1994 ; 54 : 63 – 66.
45678-
Lansenc : Anesthésie dans la chirurgie du cancer de l’œsophage.
Soins chirurgie 1983 ; 34 : 12 – 16.
Bical. O, Carlet. J : Amélioration du pronostic des médiastinites
graves par musculoplastie pédiculées. Ann Chir 1991 ; 45 : 136 – 140.
Biboulot. M : Problèmes posés à l’anesthésiste - réanimateur par
l’oesophagectomie. Ann Fr Anesth Réanim 1977 ; 5 : 839 – 845.
Belghiti. J : Bilan pré opératoire des malades atteints d’un cancer
de l’œsophage. Soins chirurgie 1983 ; 34 : 6 – 8.
Teot, Brouh. Y, Solo. L, Amonkou. A, Konan. E, Coffi. DS,
Bondurand. A : Anesthésie – Réanimation dans la chirurgie de l’œ
sophage. Rev Afr Anesth Med Urgence 1999 ; 4 (1) : 18 – 24.
L’ASSOCIATION D’AIDE MÉDICALE URGENTE DE TUNIS
organise en collaboration avec
LA SOCIÉTÉ DE TOXICOLOGIE CLINIQUE DE FRANCE
LE 40 ème CONGRÈS DE TOXICOLOGIE CLINIQUE
avec la participation de
LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE TOXICOLOGIE ANALYTIQUE
Hôtel Palm Beach Palace (Djerba) : 24 - 27 Mars 2002
P R O G R A M M E
D U
C O N G R È S
LUNDI 25 MARS 2002
09h30 : 1ére Séance thématique
Conférences (1) sur le thème LES ENVENIMATIONS
●Scorpionisme : Faune internationale, production de sérum
et immunothérapie. GOYFFON (Paris)
● Données biochimiques et pharmacologiques des venins de
scorpion.M. EL AYEB (Tunis)
*Controverse au sujet de l’utilité de l’immunothérapie
anti-scorpionique :
● Arguments cliniques défavorables. F. ABROUG (Monastir)
● Arguments biologiques favorables. M.EL AYEB ( Tunis)
11h45 : Conférences (2) sur le thème LES ENVENIMATIONS
● Panorama de la faune vénéneuse et venimeuse de la mer
Méditerranée. BAGHDIGUIAN
● Envenimations par serpents et par poissons :
expérience du Centre anti-poison de Marseille.
● L.DE HARO (Marseille)
Communications sur le thème LES ENVENIMATIONS
15h00 : 2éme Séance thématique organisée sous l’égide
de la Société Française de Toxicologie analytique (SFTA)
Conférences sur le théme LA SOUMISSION CHIMIQUE
● Produits utilisés et prise en charge dans un service de médecine
légale. J.S.RAUL, P. KINTZ, B. LUDES (Strasbourg)
● La soumission chimique en Tunisie : du fait à la prévention.
A. HEDHILI (Tunis), F. MIMOUNI
● Aspects analytiques et judiciaires de la Soumission chimique.
J.S.RAUL, P. KINTZ, B. LUDES (Strasbourg)
Communications sur le thème LA SOUMISSION CHIMIQUE
● Fenêtres de détection des xénobiotiques : Alain VERSTRAETE
● A propos de quelques cas de soumission chimique.
G. PEPIN, Y. GAILLARD, M. CHEZE (Paris) Actualités du cannabis:
Patrick MURA (...)
● Problèmes liés à l’exposition au GHB : Marc DEVEAUX
18h15 : Conférence de l’invitée d’honneur de la STT
Toxicologie des « Rave party»: Chantal BISMUTH (Paris)
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 24
Mardi 26 MARS 2002
8h30 - 10h00 : 3ème Séance thématique
Conférences sur le thème LES CAUSTIQUES
● Manifestations systémiques des ingestions de caustiques.
R.GARNIER (Paris)
● Traitement médical des brûlures caustiques du tube digestif.
M. AMAMOU (Tunis)
● Traitement chirurgical des brûlures caustiques du tube digestif
au stade des séquelles.
A. ZAOUCH (Tunis)
Comunications sur le thème LES CAUSTIQUES )
15h00 - 17h00 : 4ème Séance thématique
Conférences sur le thème LES SOLVANTS
● Les manifestations respiratoires des intoxications par les solvants.
A. JAEGER (Strashourg)
● Les solvants chlorés. P. HANTSON (Bruxelles)
● L’addiction aux solvants des colles. N. BEN SALAH (Tunis)
Communications sur le thème LES SOLVANTS
MERCREDI 27 MARS 2002
éme
8h30 - 10h00 : 5 Séance thématique
Conférences sur le thème LES PESTICIDES
● Aspects particuliers des intoxications aiguës par les esters
organophosphorés.H. THABET(Tunis)
● Intoxications par l’Endosulfan. F. TSTUD (Lyon)
● A propos des armes chimiques : qu’en est-il des pesticides
anti-cholinestérasiques
Ch. BISMUTH (Paris)
10h30 - 12h30 : Communications sur le Thème LES PESTICIDES
RENSEIGNEMENTS :
Pr. Nabil BEN SALAH
Centre d’Assistance Médicale Urgente
2 Rue Raspail - 1008 Montfleury- Tunis - TUNISIE
Tél. : (00 216) 71 341 665 / 71 335 500 - GSM: (00 216) 98 325 016
Fax : (00 216) 71 337 000
Email : [email protected].
SENSIBILITE D’ESCHERICHIA COLI AUX ANTIBIOTIQUES : ETAT
ACTUEL DANS UN CENTRE HOSPITALO - UNIVERSITAIRE DE LA BANLIEUE NORD DE TUNIS
ESCHERICHIA COLI ANTIBIOTICS SUSCEPTIBILITY AT AN UNIVERSITY
HOSPITAL IN TUNIS NORTH SUBURBS
L. Bakir, K. Ben Abdallah, O. Chourou, N. Ben Salah.
Laboratoire de Biologie Clinique CHU Mongi Slim de La Marsa - Tunisie
Résumé
Objectif : Le but de ce travail était de réaliser un relevé de l’état actuel de la sensibilité des souches d’E. coli dans
un hôpital universitaire de sorte à optimiser les schémas thérapeutiques.
Matériel et Méthodes : C’est une étude rétrospective de deux ans (janvier 1999 – décembre 2000). A partir des données du laboratoire, nous avons recensé les résultats des antibiogrammes de l’ensemble des souches d’ E . coli isolées de prélèvements divers provenant de malades hospitalisés ou de consultants.
Résultats : Au total, 978 souches de E. coli ont été isolées en majorité de prélèvements urinaires (88%), de pus (4%)
et d’hémocultures (3%). Ces souches ont été retrouvées aussi bien chez des malades hospitalisés qu’ambulatoires
avec une prédominance féminine (81.4%). L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a montré qu’il n’y avait pas de
différence significative de la résistance des souches isolées en milieu hospitalier et en ambulatoire. Le céfotaxime,
l’imipénème, la gentamicine, l’amikacine et l’ofloxacine gardent une bonne activité sur les souches étudiées avec des
pourcentages de sensibilité aux antibiotiques situées entre 94 p. 100 et 100 p.100. Par contre, les pourcentages de
sensibilité aux antibiotiques sont faibles pour : l’amoxicilline (38%), la formulation amoxicillineacide clavulanique
(52%) et la céfalotine (61%). Aucune souche n’était productrice de bêta-lactamase à spectre élargi.
Conclusion : Ainsi, les protocoles antibiotiques doivent tenir compte de l’état actuel de la sensibilité d’ E. coli.
L’antibiothérapie dirigée doit se baser sur les résultats de l’antibiogramme. En revanche, l’antibiothérapie de première intention doit tenir compte du profil épidémiologique propre à chaque hôpital surtout dans les infections
graves.
Mots clés : E. coli, antibiothérapie adaptée, profil épidémiologique, sensibilité aux antibiotiques.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 25
Summary
Objective : The aim of this study was to update and analyze data on E. coli susceptibility to antibiotics in order to
optimise therapeutic scheme.
Materiel and methods : This two years retrospective study (January 1999-December 2000) was based on laboratory
data. We collected antibiogram results of E. coli isolated from hospitalised and ambulatory patients samples.
Results : 978 E. coli strains were isolated essentially from urine (88%), pus (4%) and blood culture (3%). There is
no difference between antimicrobial susceptibility of E. coli isolated from hospitalised and ambulatory patients
samples. E. coli strains were mostly isolated in female patients samples (81.4%). Antibiotics such as cefotaxime,
imipenem, gentamicin, amikacin and ofloxacin had the highest sensibility percentage (94% to 100%). Amoxicillin
(38%), amoxicillin + clavulanic acid (52%) and cefalotin (61%) represent lower sensibility percentage. None of the
isolated strain was shown to possess extended spectrum beta-lactamase.
Conclusion : Antimicrobial protocol must depend of the actual state of E. coli antibiotic susceptibility. Directed antibiotherapy must be based on antibiogram results. But, empirical antimicrobial therapy must take into consideration
the epidemiological profile of a given hospital essentially in serious infections.
Key words : E. coli, antimicrobial susceptibility, epidemiological profile.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 25
INTRODUCTION
E. coli ou colibacille est la principale entérobactérie commensale de l’homme et constitue le germe le plus fréquemment en cause dans les infections communautaires
et hospitalières [1,2]. Ainsi, le comportement de cette
bactérie vis à vis des antibiotiques peut constituer un bon
reflet de l’évolution de la résistance bactérienne aux antibiotiques [3,4]. Dans ce cadre, le laboratoire de microbiologie constitue une importante base de données et peut
être d’un apport essentiel en contribuant à la surveillance
de la résistance bactérienne.
Le but de ce travail était de réaliser un relevé de l’état
actuel de la sensibilité d’E. coli dans notre hôpital de
sorte à optimiser les schémas thérapeutiques.
MATERIEL ET METHODES
Présentation de l’hôpital :
Le Centre Hospitalo-Universitaire Mongi Slim de La
Marsa est un hôpital général d’environ 220 lits avec des
Correspondance à envoyer à : Mme Bakir Leila
Service Laboratoire de Biologie Clinique
CHU Mongi Slim de La Marsa Sidi Daoud 2046
consultations externes. Une dizaine de dispensaires y sont
également rattachés.
Période d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective étalée sur une période
de deux ans allant de janvier 1999 à décembre 2000.
Echantillonnage :
Au cours de cette période, nous avons recensé l’ensemble
des souches d’ E. coli isolées de prélèvements divers provenant de malades hospitalisés et ambulatoires. Une seule
souche bactérienne par patient a été retenue dans ce travail.
Méthodes d’identification :
Les isolements ont été réalisés sur des milieux appropriés selon le produit pathologique. L’identification d’espèce a été faite selon les méthodes conventionnelles par
galeries en tubes et si nécessaire par galeries API 20 E
(bioMérieux).
Antibiogramme :
Pour chaque souche, l’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été pratiquée selon la méthode de Kirby-Bauer
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 25
SENSIBILITE D’ESCHERICHIA COLI AUX ANTIBIOTIQUES : ETAT ACTUEL DANS UN CENTRE HOSPITALO - UNIVERSITAIRE DE LA BANLIEUE NORD DE TUNIS
(gélose Mueller- Hinton, disques Diagnostics Pasteur).
Les antibiotiques suivants ont été testés : amoxicilline,
amoxicilline+acide clavulanique, céfalotine, céfotaxime,
imipénème, amikacine, gentamicine, chloramphénicol,
colistine, cotrimoxazole, acide nalidixique et ofloxacine.
Pour s’assurer de la validité des résultats, un contrôle de
qualité interne a été effectué avec la souche de référence :
E. coli ATCC 25922 .
Les résultats ont été interprétés selon les standards et les
recommandations (lecture interprétative) du Comité de
l’Antibiogramme de la Société Française de
Microbiologie (CA-SFM) [5]. La catégorie intermédiaire
a été comptabilisée dans celle résistante.
La production de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE)
a été recherchée pour toutes les souches à l’aide du test de
synergie entre le disque d’amoxicilline+acide clavulanique et le disque de céfotaxime.
RESULTATS
Fréquence d’isolement d’E. coli par rapport à l’ensemble des isolats :
Au total, 978 souches d’E. coli ont été isolées. A l’échelle de l’hôpital, cette bactérie représente 44 p.100 des
2242 souches bactériennes isolées au laboratoire au cours
de la même période.
Fréquence d’isolement en fonction du type de prélèvement :
Le tableau I représente les fréquences d’isolement selon
le type de prélèvement. E. coli a été en majorité isolé de
prélèvements urinaires (88%) suivis des pus divers (4%)
et des hémocultures (3%).
Tableau I : Fréquence des isolements en fonction
du prélèvement
Prélève- Urines Pus
Hémo- Péritoments
divers cultures néaux
%
88
4
3
2
Bile Autres
2
1
Fréquence d’isolement en fonction du statut des
malades ambulatoires versus hospitalisés :
Sur les 978 souches d’E. coli, 54 p.100 ont été retrouvées
dans des prélèvements de patients consultants en externe
(Tablau II).
Tableau II : Fréquence d’isolement en fonction
des malades ambulatoires et hospitalisés.
Malades
Ambulatoires
Hospitalisés
Nombre
529
449
54
46
%
Pour les malades hospitalisés, le colibacille a été isolé
essentiellement de prélèvements provenant des services
de Pédiatrie (11,5%), Gynécologie (10,5%), Médecine
Interne (10%), Chirurgie (7,6%), Réanimation (3,2%)et
Cardiologie (3,2%).
Fréquence d’isolement en fonction du sexe :
Dans 81,4 p.100 des cas, les souches d’ E. coli ont été
retrouvées chez des femmes (tableau III).
Tableau III : Fréquence d’isolement
en fonction du sexe
Femmes
Hommes
Nombre
796
182
%
81.4
18.6
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 26
L. Bakir
La sensibilité aux antibiotiques :
La sensibilité aux antibiotiques des souches d’E. coli a
été rapportée dans le tableau IV.
Tableau IV : Sensibilité d’ E. coli aux antibiotiques
Antibiotiques
Amoxicilline
Amoxicilline+acide
clavulanique
Céfalotine
Céfotaxime
Imipénème
Amikacine
Gentamicine
Chloramphénicol
Colistine
Cotrimoxazole
Acide nalidixique
Ofloxacine
% de Sensibilité
38
52
61
98
100
97
94
74
100
66
91
96
Dans cette série, aucune différence significative n’a été
notée entre les souches isolées en milieu hospitalier et en
ambulatoire. Aucune souche n’était productrice de BLSE.
Le céfotaxime, l’imipénème, la gentamicine, l’amikacine
et l’ofloxacine gardent une bonne activité sur les souches
étudiées avec des pourcentages de sensibilité aux antibiotiques situés entre 94 p.100 et 100 p.100. Par contre, les
pourcentages de sensibilité aux antibiotiques sont faibles
pour l’amoxicilline (38%), l’amoxicilline + acide clavulanique (52%) et la céfalotine (61%).
DISCUSSION
Dans ce travail, les souches d’E. coli ont été retrouvées
aussi bien chez des malades hospitalisés qu’ambulatoires.
La place de cette bactérie comme germe fréquemment
responsable d’infections communautaires et nosocomiales précoces n’est plus à démontrer. En effet, différentes études ont montré la prédominance de cette espèce
parmi les souches isolées, tous prélèvements confondus,
en ville et à l’hôpital [4,6-8]. C’est le bacille à Gram
négatif le plus souvent isolé dans les laboratoires de
microbiologie [1,2].
Cette étude confirme également la prépondérance des
prélèvements d’origine urinaire pour l’isolement des
souches d’E. coli , ce qui explique la prédominance féminine [4,8-10]. Cependant, certains auteurs ont noté une
part plus importante d’isolement de cette bactérie chez
les enfants de sexe masculin et cela dans les premiers
âges de la vie [3]. Dans la littérature, E. coli reste le premier germe isolé dans les infections urinaires communautaires ou nosocomiales [2,10-12]. En milieu de réanimation, E. coli est responsable de 2,3 p.100 des bactériémies, 4,3 p. 100 des pneumopathies et 17,5 p.100 des
infections urinaires [13].
E. coli n’est plus le germe uniformément sensible des
débuts de l’antibiothérapie. Les mécanismes de résistance sont nombreux et concernent presque toutes les
familles d’antibiotiques [1,2,14]. Ainsi, la sensibilité de
cette bactérie aux antibiotiques a subi d’importantes
modifications ces dernières années caractérisées notamment par la résistance aux pénicillines de type A et aux
céphalosporines de première génération. La production
d’enzyme de type pénicillinase constitue le principal
mécanisme de résistance aux pénicillines. En revanche,
SENSIBILITE D’ESCHERICHIA COLI AUX ANTIBIOTIQUES : ETAT ACTUEL DANS UN CENTRE HOSPITALO - UNIVERSITAIRE DE LA BANLIEUE NORD DE TUNIS
les bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE) qui peuvent
être produites, en milieu hospitalier, par environ 7 p.100
des K. pneumoniae sont rares chez E. coli (< 0,5%)
[4,9,12,14]. Dans notre série, aucune souche d’E. coli
sécrétrice de BLSE n’a été notée. Cependant, à l’hôpital
Mongi Slim, la première souche d’entérobactérie productrice de BLSE a été retrouvée en janvier 1999. Il s’agissait d’une souche de K. pneumoniae isolée d’un prélèvement distal protégé chez un malade hospitalisé en réanimation. Cette résistance étant d’origine plasmidique, elle
peut être transférable d’une bactérie à l’autre. Il faut donc
rester vigilant car ces souches productrices de BLSE sont
multirésistantes aux antibiotiques. Elles peuvent être à
l’origine d’épidémies et poser de véritables problèmes
thérapeutiques [15]. Leur détection au niveau du laboratoire est devenue une nécessité. Les données actuelles
concernant la sensibilité aux antibiotiques des souches
d’E. coli isolées dans les infections hospitalières ou communautaires en comparaison avec d’autres séries, sont
rapportées dans le tableau V. Il faut noter que les pourcentages de sensibilité aux antibiotiques ont été déterminés sur l’ensemble de l’hôpital et ne reflètent pas la différence entre les services. Les antibiotiques qui restent
régulièrement actifs sont les céphalosporines de troisième génération, les aminosides et les fluoroquinolones.
Ainsi, les protocoles antibiotiques doivent tenir compte
de l’état actuel de la sensibilité d’E. coli.
L. Bakir
L’antibiothérapie dirigée doit se baser sur les résultats de
l’antibiogramme. En revanche, l’antibiothérapie de première intention dans les infections graves (pyélonéphrites, infections intra-abdominales, neuroméningées,
gynécologiques…) doit tenir compte du profil épidémiologique propre à chaque hôpital. Etant donné le pourcentage de résistance élevé, des molécules comme l’amoxicilline, l’association amoxicilline + acide clavulanique et
les céphalosporines de première génération ne peuvent
être utilisées dans le cadre de l’antibiothérapie empirique
lorsqu’il s’agit d’une infection grave.
CONCLUSION
Actuellement, l’optimisation de l’antibiothérapie à l’hôpital est devenue une nécessité. La surveillance régulière
de la résistance aux antibiotiques et la connaissance de
l’écologie de chaque hôpital est indispensable pour améliorer les schémas thérapeutiques [3,4,12]. L’apport du
laboratoire de microbiologie est essentiel dans la détermination des profils de sensibilité des germes aux antibiotiques. Cependant, cet apport peut présenter certaines
limites car les renseignements cliniques restent importants pour différencier les infections des colonisations
bactériennes. A ce titre, la collaboration entre clinicien et
microbiologiste est fondamentale. Ces données devraient
être un élément de réflexion incontournable permettant
d’optimiser les choix antibiotiques surtout empiriques.
Tableau V : Pourcentage de sensibilité d’E. coli à quelques antibiotiques dans différentes études
AMX AMC CF CTX IMP AN
GM
C
CS SXT NA OFX
(n = 799) 42.6
55.4
99.5
98.7 93.7
64.5 76.6
Akpabie A [6]
Péan Y [9]
(n = 2710)
57
71
81
99.6
97
76
91
96
Hamze M [16 ] (n = 436) 28.4
47.5 71.1 95.9 100 97
90.1 39.2 98.2 46.6 90.9 78.9
Delarbre JM [10] (n = 3459)
58
72
69
99
100 99
98
88
95
Soussy CJ [3] (n = 1114)
56
69
64
99
98
92
95
Série étudiée
( n = 978)
38
52
61
98
100 97
94
74 100
66
91
96
AMX = amoxicilline, AMC = amoxicilline + acide clavulanique, IMP = imipénème, CF= céfalotine, CTX = céfotaxime,
AN = amikacine, Gentamicine = GM, C = chloramphénicol, CS = colistine, SXT = cotrimoxazole, NA = acide nalidixique, OFX = ofloxacine.
n = nombre de souches d’E. coli étudiées.
REFERENCES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
BIBLIOGRAPHIQUES
Flandrois JP. Bactériologie Médicale. Lyon: collection Azay. 1997:
174-180.
Baraduc R, Darfeuille-Michaud A, Forestier C, Jallat C, Joly B,
Livrelli V. Escherichia coli et autres Escherichia , Shigella. In :
Freney J, Renaud F, Hansen W, Bollet C. Précis de bactériologie cli
nique, Paris: Eska, 2000: 1115-1129.
Soussy CJ, Cavallo JD, Courcol R, Drugeon H, Fabre R, Jarlier V,
al. Sensibilité aux antibiotiques de souches d’ Escherichia coli isolées
en 1998 et 1999 : résultats d’une enquête multicentrique française.
Méd Mal Infect 2000 ; 30 : 650-656.
Péan Y, Goldstein FW, Guerrier ML, De Bels F, al. Sensibilité aux blactamines des bactéries isolées en ville et à l’hôpital au cours d’une
enquête multicentrique française. Antibiotiques 1999 ; 1 : 163-170.
Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de
Microbiologie. Communiqué 1999. Path Biol 1999 ; 47 : 845-872.
Akpabie A, Prieur B. Germes urinaires et leur sensibilité aux anti
bitotiques en gériatrie. Méd Mal Infect 2001 ; 31 : 461-467.
Dublanchet A, Burnat C. Escherichia coli dans un hôpital général de
1982 à 1993. Méd Mal Infect 1994 ; 24, Spécial : 530-534.
De Mouy D, Lepargneur JP, Auriol JC, Bandler H, Larribet G,
Declercq G, al. Evolution des fréquences d’isolement et de la résis
tance des souches d’ Escherichia coli isolées d’infections urinaires en
pratique de ville de 1986 à 1993. Méd Mal Infect 1994 ; 24, Spécial
: 539-542.
Péan Y, Goldstein FW, De Bels F. Evolution de la sensibilité et épi
démiologie de la résistance des entérobactéries de ville au cours des
10
11
12
13
14
15
16
enquêtes Vigil’Roc. Méd Mal Infect 2001 ; 31 : 609- 621.
Delarbre JM, Grasmick CP, Coumenges P, Danjean MP,
Dubourdieu-Arlabosse B, al. Sensibilité aux antibiotiques de
Escherichia coli isolé d’hémocultures et d’examens cyto-bactériolo
giques des urines réalisés dans 15 hôpitaux généraux du Sud-Ouest
de la France. Méd Mal Infect 1994 ; 24, Spécial : 535-538.
Maïga J, Abdoulaye A, Maïga AB, Diarra J, Coulibaly Y, Rochereau
A. les infections nosocomiales dans le Service de Réanimation de l
’Hôpital du point « G ». La Revue Tunisienne d’AnesthésieRéanimation 2000 ; 26 : 56-59.
Laurichesse H, Henquell C, Marcucilli A, Bielsa C, Sirot D, Beytout
J, al. Epidémiologie des résistances d’ Escherichia coli en Auvergne
: d’après différentes sources. Méd Mal Infect 1994 ; 24, Spécial :
526-529.
Fridkin SK. Increasing prevalence of antimicrobial resistance in
intensive care units. Crit Care Med 2001; 29 [Suppl]: N64 – N68.
Allouch PY. Sensibilité aux bétalactamines de souches d’ E. coli iso
lées en 1989 et 1993 dans 9 hôpitaux généraux. Méd Mal Infect 1994
; 24, Spécial : 521-525.
Leroy O, Beaucaire G. Lutte contre la diffusion des infections à
entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu.
Méd Mal Infect 1996 ; 26 : 690-697.
Hamze M, Izard D. Sensibilité des entérobactéries aux antibio
tiques. Situation en 1997 au Nord du Liban. Méd Mal Infect 1999 ;
29 : 527-531.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 27
INFECTIONS NOSOCOMIALES EN MILIEU DE REANIMATION
NOSOCOMIAL INFECTIONS IN INTENSIVE CARE UNIT
I. Boutiba-Ben Boubaker, A. Kamoun, S. Guédira*, Ghozzi R, S. Ben Redjeb
Laboratoire de Microbiologie - CHU Charles Nicolle - Tunisie
* Service d’anesthésie réanimation - CHU Charles Nicolle - Tunisie
Résumé
Les infections nosocomiales en milieu de réanimation constituent un problème majeur tant au plan de la santé
publique que de la prise en charge individuelle des malades. Leur survenue est à l’origine d’une surmorbidité, d’une
surmortalité et d’un surcoût financier qui sont loin d’être négligeables. Elles ont pour conséquence l’utilisation
importante des antibiotiques favorisant l’émergence de bactéries multirésistantes. Ce travail rétrospectif (janvier
1998- décembre 2000) vise à étudier l’écologie bactérienne du service de réanimation médico-chirurgicale de l’hôpital Charles Nicolle de Tunis et de déterminer la sensibilité des germes aux antibiotiques afin de mieux guider l’antibiothérapie de première intention. Au cours de cette période 614 germes étaient isolés à partir de 497 prélèvements
positifs avec une prédominance des prélèvements distaux protégés 54%, suivis des hémocultures 22% et des prélèvements urinaires 17%. A. baumannii et P. aeruginasa occupaient la première place parmi les espèces bactériennes
isolées et étaient respectivement résistants à tous les antibiotiques testés dans 7% et 6% des cas. 15% des entérobactéries étaient productrices de b-lactamases à spectre étendu et 20% des S. aureus étaient résistants à la méthicilline.
Ainsi, le choix antibiotique empirique doit tenir compte de l’écologie microbienne du service afin d’être le plus efficace possible tout en évitant la pression de sélection par les antibiotiques.
Mots clés : Infections nosocomiales, Antibiotiques, Réanimation, Résistance bactérienne.
Key Words : Nosocomial infections, Antibiotics, Critical care, Bacterial resistance.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 28
INTRODUCTION
Les infections nosocomiales constituent un problème préoccupant en milieu de réanimation (1,2,3), favorisées par
la gravité des malades accueillis et l’utilisation large des
manœuvres invasives à visée diagnostique et thérapeutique (4,5,6). Elles ont pour conséquence une utilisation
importante des antibiotiques qui favorise l’émergence des
bactéries multirésistantes. Une surveillance par le laboratoire de bactériologie de l’écologie bactérienne constitue
une aide importante pour définir une antibiothérapie présomptive et produire des indicateurs pertinents de la qualité des soins. Une étude rétrospective s’étendant sur 3
ans (janvier 1998 - décembre 2000) a été effectuée permettant de déterminer l’écologie bactérienne dans le service de réanimation médico-chirurgicale de l’hôpital
Charles Nicolle , service d’une capacité de 6 lits.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Au cours de cette période, 614 germes ont été isolés à
partir de 497 prélèvements positifs. L’identification des
souches a été basée sur les caractères morphologiques,
biochimiques et culturaux (Api système Biomérieux) .
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques a été faite par
la méthode de diffusion en milieu gélosé selon les recommandations du National Committee for Clinical
Laboratory Standards (NCCLS) . Les souches E. coli
ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923 et P. aeruginosa
ATCC 27853 ont été utilisées de façon régulière pour le
contrôle de qualité interne.
RÉSULTATS
La répartition des souches selon le type de prélèvement a
montré une nette prédominance des prélèvements distaux
protégés (54%), suivis des hémocultures (22%), des
urines (17%), des dispositifs invasifs (5%) et des ponctions (2%) (fig. 1).
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 28
Fig 1 : Répartition des souches selon les prélèvements
Fig 1 : Répartition des souches selon les prélèvements
Fig 1 : Répartition des souches selon les prélèvements
Fig 1 : Répartition des souches selon les prélèvements
Concernant la répartition des souches selon les espèces,
A. baumannii occupait la première place (21%), suivi de
P. aeruginosa (20%), Staphylococcus sp. (17%), E. coli
(10%), K. pneumoniae
(10%),
H. influenzae
(6%) et
Fig 2 : Répartition
des souches
selon les espèces
E. faecalis (2%) (fig. 2) .
Fig 2 : Répartition des souches selon les espèces
Fig2 2: Répartition
: Répartition des
des souches
souches selon
Fig
selonles
lesespèces
espèces
Les bactéries isolées étaient généralement multirésistantes aux antibiotiques en particulier A. baumannii et
P. aeruginosa qui en plus de leur résistance naturelle à de
nombreux antibiotiques avaient une résistance acquise en
particulier à la ticarcilline et à la ceftazidime. 7% des
A. baumannii et 6% des P. aeruginosa étaient résistants à
tous les antibiotiques testés. 15% des entérobactéries
étaient productrices de b-lactamases à spectre étendu
INFECTIONS NOSOCOMIALES EN MILIEU DE REANIMATION
I. Boutiba
(BLSE) et étaient donc résistantes à toutes les b-lactamines excepté l’impénème. 20% des S. aureus étaient
résistants à la méthicilline (tableau I).
Tableau I : Pourcentages de résistance aux
antibiotiques des principales espèces isolées
Bacilles Gram (-) Nb Amx Amc Tic Caz Imp Gm Am Cip
A. baumannii
124
-
-
73
88
9
93
67 91
P. aeruginosa
122
E. coli
60
-
-
32
11
26
34
12 27
66
48
61
5
0
7
0
3
K. pneumoniae
60
100
46
100 39
0
33
30
4
Cocci Gram (+) Nb Peni G Oxa Van Pris E Gm
S. aureus
78 93
20
0
0 17 12
K Cip
31 9
Amx : Amoxicilline, Amc : Amoxicilline-Acide clavulanique,
Tic : Ticarcilline, Caz : Céftazidime, Imp : Imipénème, Gm :
Gentamicine, Am : Amikacine, Cip : Ciprofloxacine, PeniG :
Pénicilline G, Oxa : Oxacilline, Van : Vancomycine, Pris :
Pristinamycine, E : Erythromycine, K : Kanamycine.
DISCUSSION
Le taux d’infections nosocomiales en unités de soins
intensifs et les sites infectés varient selon le type de réanimation (1,2,3). Les infections, peuvent être endogènes
ou croisées avec un risque d’épidémies nosocomiales
majoré par le terrain fragilisé des patients et les gestes
invasifs fréquents (7,8).
Les malades hospitalisés dans cette unité de réanimation
médico-chirurgicale sont le plus souvent des polytraumatisés, sous ventilation mécanique ; ceci explique le fait
que les pneumonies occupent la première place parmi les
infections nosocomiales (54%), suivies des septicémies
(22%) et des infections urinaires (17%) , ce qui est habituellement rapporté (1,2,7,8).
P. aeruginosa et A. baumannii sont les germes prédominants , suivis des entérobactéries (notamment E. coli et K.
pneumoniae) et des S. aureus contrairement aux données
généralement rapportées par la littérature qui placent les
staplylocoques en première position, suivis des entérocoques, P. aeruginosa, Enterobacter sp. et E. coli (4,5,6).
Aux USA ainsi qu’en Europe , les problèmes de multirésistance aux antibiotiques se posent essentiellement pour
S. aureus résistants à la méticilline et les entérocoques
résistants à la vancomycine (3,4,10,11). Dans notre série,
ces problèmes se posent essentiellement avec les bacilles
à Gram négatif tout particulièrement avec A. baumannii
et P. aeruginosa, qui sont naturellement résistants à de
nombreux antibiotiques et acquièrent facilement de nouvelles résistances sous l ’effet de la pression de sélection
par les antibiotiques à large spectre . De même 15% des
entérobactéries sont productrices de BLSE. Dans les unités de réanimation, les infections à bactéries multirésistantes conduisent les cliniciens à des prescriptions empiriques d’antibiotiques à large spectre, afin de donner aux
malades toutes les chances de guérison en évitant un
retard thérapeutique. Cette pratique est illustrée par une
enquête sur la consommation des antibiotiques qui
montre que 80% de ces molécules dispensées dans les
services de réanimation (ceftazidime, imipénème et van-
comycine) sont prescrites en tant que traitement empirique d’une infection hypothétique à bactérie multirésistante (11). Une telle attitude thérapeutique génère des surcoûts. Aussi, au delà de l’aspect économique, l’utilisation
extensive de telles molécules a un impact écologique.
Leur spectre volontiers large crée une pression de sélection favorable à l’émergence de souches saprophytes
naturellement résistantes (Acinetobacter, Pseudomonas,
S. maltophilia) ainsi qu’à l’émergence de nouveaux
mécanismes de résistance (nouvelles b-lactamases, résistance aux glycopeptides) (12). Par ailleurs, la diffusion
épidémique des souches résistantes (diffusion clonale) ou
du matériel génétique codant pour ces résistances (plasmides ou transposons) est responsable de leur dissémination. Ainsi, il est recommandé d’utiliser les nouveaux
antibiotiques à bon escient. L’antibiothérapie présomptive doit se baser sur l’écologie microbienne du service et
doit être évaluée au 3ème jour du traitement en fonction
des résultats de l’antibiogramme et de l’évolution clinique du patient, il est alors possible de revenir à un antibiotique moins puissant ou plus ancien (11,12). Ainsi, le
changement des habitudes thérapeutiques compte tenu de
l ’écologie bactérienne de ces unités permettra une maîtrise des résistances bactériennes. Par ailleurs, la mise en
place d’un programme de lutte contre les infections nosocomiales permettra de limiter la diffusion des bactéries
multirésistantes. Ce programme est multidisciplinaire et
repose sur l’information et la formation du personnel, la
détection et la signalisation des patients porteurs, l’isolement géographique dans la mesure du possible, l’isolement technique (hygiène des mains et port de gants)
(11,13,14).
CONCLUSION
Les infections nosocomiales en milieu de réanimation
restent un problème de santé publique. Le choix de l’antibiothérapie empirique doit tenir compte de l’écologie
microbienne afin d’être le plus efficace possible tout en
évitant la pression de sélection par les antibiotiques. De
même, le respect strict des règles d’hygiène reste le
meilleur moyen de lutte contre ces infections.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 29
INFECTIONS NOSOCOMIALES EN MILIEU DE REANIMATION
I. Boutiba
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BIBLIOGRAPHIQUES
CDC NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance
(NNIS) system report, data summary from January 1990-May 1999,
issued June 1999. Am. J Infect Control, 1999, 27:520-532.
Edmond MB, Wallace SE, Mc Clish DK, Pfaller MA, Jones RN,
Wenzel RP.Nosocomial bloodstream infections in United States hos
pitals : a three-year analysis. Clin Infect Dis 1999 Aug;29(2):239-44.
Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gayes RP. Nosocomial
infections in medical intensive care units in the United States.
National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med
1999 may;27(5)887-92.
CDC NNIS System. Intensive care antimicrobial resistance epidem
miology (ICARE) surveillance report, data summary from January
1996 through December 1997. Am J Infect Control 1999, 27:279284.
Scott K. Fridkin, MD, and Robert P. Gaynes, MD. Antimicrobial
Resistance in Intensive Care Units. Clinics in Chest Medicine June
1999, 2:303-316.
Archibald L, Phillips L, Monnet D, McGowan JE, Tenover F and
Gaynes R. Intensive care, Intensive caution : microbial resistance to
antibiotics most prevalent in hospital ICU’S. April 1997.
http://www.emory.edu/WHSC/ .
Manangan LP, Banerjee SN, Jarvis WR. Association between imple
mentation of CDC recommendations and ventilator-associated
pneumonia at selected US hospitals. Am J Infect Control 2000
Jun;28(3):222-7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Bonten MJM, Gaillard CA, De Leeuw, Stobberingh EE. Role of
colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ven
tilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 1997 ; 24 : 309-319.
Archibald L, Phillips L, McGowan JE et al. Antimicrobial resistan
ce in hospitals and outpatients in the United States : increasing
importance of the intensive care unit. Clin Infect Dis 1997 ;24 :21115.
The Hôpital Propre II Study Group. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in french hospitals : a 2- month survey in 43
hospitals, 1995. Infect Control Hosp Epidemiol 1999 ; 20 :478-486.
Anne-Marie Korinek. Mesures de lutte contre les bactéries multiré
sistantes en réanimation. Médecine thérapeutique,Janvier
1999,1:59-94.
Monnet D, Biddle JW, Edward JR et al. Evidence of interhospital
transmission of extended spectrum betalactam resistrant Klebsiella
pneumoniae in United States, 1986-1993. Infect Control Hosp
Epidemiol 1997 ;18 :492-8.
Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP et al . Strategy to prevent
and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant
microorganismsin hospitals. JAMA 1996 ; 275 :234-240.
De Man P, Verhoeven BA, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker
JN. A antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lcet
2000 mar 18;355(9208):973-8.
L’épidémiologie microbiologique est le guide
de l’antibiothérapie empirique !
RELEVE DE SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES A L’EPS CHARLES NICOLLE - 2001
EXPRIME EN POURCENTAGE DE SENSIBILITE
Bacilles à Gram négatif
Escherichia coli
Klebsiella spp
Proteus mirabilis
Proteus indole+
Enterobacter spp
Serratia spp
Citrobacter diversus
Citrobacter freundii
Salmonella spp
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas spp
Acinetobacter spp
S. maltophilia
Nb
1309
402
212
65
169
91
28
34
18
423
44
174
9
Cocci à Gram positif
Staphylococcu aureus
Staphylococcus coagulase(-)
Streptococcus A,C,G,F
Streptococcus B
Streptococcus NG
Enterococcus faecalis
Abréviations
Nb
296
189
73
91
63
71
Amx
46
0
32
0
0
0
0
0
83
-
Amc
63
64
77
9
0
0
86
0
94
-
Peni G Oxa
8
93
25
66
92
86
54
-
Tic
46
0
37
58
59
33
0
38
83
64
48
31
11
Tcc
87
72
95
94
68
51
96
55
100
64
55
42
50
Cf
61
65
73
2
0
0
86
0
83
-
Ctx
96
75
97
92
71
64
96
65
100
-
Cro Caz
96 96
75 75
97 97
92 92
71 71
64 64
96 96
65 65
100 100
75
86
20
44
Amx
8
25
100
100
84
99
Cf
93
66
100
96
87
-
Imp
100
100
97
99
Gm
95
65
-*
-*
-*
-*
An
78
55
-*
-*
-*
-*
Tet
59
66
29
0
40
25
Imp
100
100
100
100
100
100
100
100
100
74
89
90
0
Gm
93
75
91
56
75
43
93
65
100
48
91
19
33
An
96
77
98
97
89
78
100
97
100
63
91
33
44
C
85
70
63
60
69
40
89
62
89
-
Cs
100
100
0
0
100
0
100
100
100
100
95
95
78
Nal
86
75
88
69
79
41
93
59
72
0
48
13
100
Ofx
91
82
99
86
92
86
96
74
100
56
91
20
100
Cip
91
82
99
86
92
86
96
74
100
61
93
20
100
Sxt
65
64
79
57
69
41
96
53
89
0
30
23
67
C
91
83
89
81
90
47
E
74
49
88
67
60
15
Cl
96
74
88
71
63
-
Pris
100
97
100
96
94
14
Ofx
92
73
-
Cip
92
73
-
Rif
93
69
100
98
90
55
Sxt
97
77
71
81
84
38
Van
100
100
100
100
100
100
J. Magh.
J. Magh.
A. A.
Réa.
Réa.
- VOL
- VOL
VIIIIX- -P.P.286
63
Amx : amoxicilline, Amc : augmentin, Tic : ticarcilline, Tcc : claventin, Cf :céfalotine, Ctx :céfotaxime, Cro :ceftriaxone, Caz :ceftazidime, Imp :imipénème, Gm :gentamicine, An : amikacine, C : chloramphénicol, Cs :colistine, Nal : acide nalidixique, Ofx : ofloxacine, Pef : pefloxacine, Cip : ciprofloxacine, Sxt : sulfamide-triméthoprime, PéniG :pénicilline G, Oxa : oxacilline,
Tét : tétracyclines, E : érythromycine, Cl : clindamycine, Pris : pristinamycine, Rif :rifampicine, Van : vancomycine.
* Résistance naturelle de bas niveau aux aminosides
COMMENTAIRES GENERAUX
Les pourcentages de sensibilité indiqués ont été déterminés sur l'ensemble de l'hôpital et ne reflètent pas l'hétérogénéité entre les services.
POINTS PARTICULIERS
Staphylocoques
- La résistance à l'oxacilline implique une résistance à l'ensemble des ß-lactamines, y compris à l'imipénème (Tiénam‚).
- Pour les fluoroquinolones, la résistance est croisée à toutes les molécules.
Pneumocoques
- Les souches
de sensibilité diminuée à la pénicilline ont un comportement imprévisible vis à vis des autres les ß-lactamines: Il est nécessaire de déterminer la CMI de la
molécule que le prescripteur souhaite utiliser.
Streptocoques et entérocoques
- La résistance de haut niveau aux aminosides contre indique leur utilisation.
Entérobactéries
- Les souches résistantes aux céphalosporines de 3ème génération par production de ß-lactamases à spectre étendu (BLSE) ou de céphalosporinase plasmidique représentent 8% de
l'ensemble des entérobactéries isolées au cours de cette période avec des fréquences variables selon les services. Parmi les ß-lactamines, seul l'imipénème reste actif.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 30
OPTIMISATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE À L’HÔPITAL. ANALYSE DES
FICHES DE PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES DANS UN HÔPITAL
UNIVERSITAIRE.
ANTIBIOTHERAPY OPTIMIZATION IN HOSPITAL. ANALYSIS OF
ANTIBIOTIC INDEX CARDS IN A UNIVERSITY HOSPITAL
B. Bouhaj, N. Ben Hamouda, M.Abbes, L.Bakir°, D. Ben Naceur*, M. Ben Hriz+, A. Mokaddem#, K. Bouslama§,
L. Gharbi , N. Ben Aissia°°, MS. Ben Ammar et le comité de lutte contre les infections nosocomiales.
Réanimation, °Microbiologie, *Pharmacie, +Pédiatrie, # Cardiologie, §Médecine, Chirurgie, °°Gynécologie.
CHU Mongi Slim. La Marsa - Tunisie
Résumé
Objectif : évaluation de la consommation des antibiotiques utilisés à titre curatif à travers une fiche de prescription
d’antibiotiques complétée par les médecins prescripteurs avec centralisation des fiches et saisie informatisée au
niveau de la pharmacie de l’hôpital.
Type d’étude : étude observationnelle avec analyse rétrospective des datas
Lieu : centre hospitalo-universitaire de 220 lits répartis sur six services hospitaliers comprenant la pédiatrie, la
gynécologie-obstétrique, la chirurgie, la médecine interne, la cardiologie et la réanimation.
Patients : 1236 patients hospitalisés en 1997 (deuxième semestre), 1999 et 2000.
Intervention : une fiche de prescription d’antibiotiques a été remplie à chaque demande d’antibiotiques. Recueil des
paramètres démographiques, et des indices concernant l’infection et la modalité de prescription antibiotique.
Résultats : 1316 fiches de prescription d’antibiotiques ont été saisies ; 1997 (n= 74), 1999 (n=614) et 2000 (n=628).
La répartition des fiches selon les services était la suivante : pédiatrie (37%), réanimation (30%), chirurgie (13%),
médecine interne (12%), cardiologie (6%) et gynécologie-obstétrique (2%). La modalité de prescription était empirique dans 59% des cas, dirigée dans 15% des cas et non précisée dans 26% des cas. Il s’agissait d’infections communautaires dans les deux tiers des cas. Le site infectieux était respiratoire (38%), urinaire (22%), intra-abdominal
(16%), au dépens de l’os et des tissus mous (6%), ou neuroméningé (5%). En tout, 328 prélèvements ont été mentionnés sur les fiches de prescription : urines (33%), hémocultures (23%), crachats (21%), site opératoire (8%) et
LCR (8%) ; avec identification de 162 microorganismes ( BGN : 82%, cocci à Gram Positif :10% et levure :1%). Au
total 1816 antibiotiques ont été prescrits : Céfotaxime ou ceftriaxone (40%), ofloxacine ou ciprofloxacine (20%),
gentamicine ou amikacine (17%), amoxicilline-acide clavulanique (7,5%), fosfomycine (5%), imipénème ( 4%), ceftazidime (4%) et vancomycine ou teicoplanine (2,5%).
Conclusions : l’analyse des fiches de prescription d’antibiotiques centralisées au niveau de la pharmacie de l’hôpital permet une évaluation quantitative et qualitative de la consommation des antibiotiques , de la place respective
des services consommateurs et de la modalité de prescription des antibiotiques. Elle ne paraît pas pouvoir modifier
la consommation des antibiotiques. Pour atteindre cet objectif, la fiche de prescription antibiotique doit être complétée par des mesures visant à restreindre ou à assurer un cycle de rotation pour certains antibiotiques. L’utilisation
très large des céphalosporines de troisième génération y incite réellement.
Mots clés : antibiotiques, surveillance, résistance aux antibiotiques, optimisation des antibiotiques.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 31
Summary
Objective : evaluation of antibiotics consumption used as a curative way, through an antibiotic index card prescription completed by practicians. With centralisation and computed taped data with in the hospital’s pharmacy.
Design : observational study with data retrospective analysis.
Settings: a 220-bed university-affiliated medical center,spread over six hospital departments including, paediatrics,
gynaecology-obstetrics, surgery, internal medicine, cardiology, and critical care unit (CCU).
Patients: were included 1236 patients recovered in 1997(second half), 1999 and 2000
Intervention: an antibiotic index card prescription was filled in on each antibiotic request. Collection of demographic parameters, signs of infection and modality of antibiotic prescription.
Results: 1316 antibiotic prescription cards were recorded, 1997 (n=74), 1999 (n=614) and 2000 (n=628). The split
of the index cards according to the medical departments was as follows: Paediatrics (37%), CCU (30%), Surgery
(13%), Internal medicine(12%), Cardiology (6%) and Gynaecology-obstetrics (2%). The modality of prescription
was empirical in 59% of cases, aimed in 15% of cases, not specified in 26% of cases. Community acquired infections
were observed in the two third of cases. The infectious site was pulmonary (38%), urinary (22%), intra-abdominal
(16%),depending on bones and soft tissues (6%), neurological in (5%) of cases. 328 samples have been mentioned
on the index cards: urine (33%), blood culture (23%), sputum (21%), operative site (8%), LCR (8%). 162 micro-organism were identified (GNB:82%, gram positive cocci:10% and yeast:1%).In total 1816 antibiotics were prescribed:
Cefotaxim or Ceftriaxon (40%), Ofloxacin or Ciprofloxacin (20%), Gentamycin or Amikacin (17%), Amoxicillin-clavulanate (7,5%), Fosfomycin (5%), Imepenem (4%), Ceftazidim (4%) and Vancomycin or Teicoplanin (2,5%).
Conclusions: The index card prescription of antibiotics analysis, centralized in the hospital’s pharmacy, allows:
quantitative and qualitative evaluation of antibiotics consumption, the rank of the respective consuming departments
and the modality of antibiotic prescription. It appears however not able to modify the antibiotic consumption. To
reach this objective, the antibiotic prescription index card must completed by measures aiming to restrict or to ensure
cycling for some antibiotics.
Key words : antibiotics, surveillance, antibiotic resistance, antibiotic optimization
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 31
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 31
OPTIMISATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE À L’HÔPITAL. ANALYSE DES FICHES DE PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES DANS UN HÔPITAL UNIVERSITAIRE.
INTRODUCTION
Les antibiotiques (ATB) sont les médicaments les plus
prescrits à l’hôpital du fait de la fréquence de la pathologie infectieuse et du nombre important de prescripteurs.
Une démarche d’optimisation de l’utilisation des ATB
devrait permettre de limiter les conséquences écologiques
et budgétaires d’une consommation accrue d’ATB.
L’adoption de fiches de prescription d’ATB, centralisées
au niveau de la pharmacie de l’hôpital, constitue une
étape de cette démarche. Elle permet dans un premier
temps de procéder à une analyse quantitative et qualitative de la prescription d’antibiotiques et d’envisager par la
suite un type d’action adapté aux exigences de la situation.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective, menée au CHU Mongi
Slim - La Marsa. L’étude s’est déroulée durant les années
1997 ( deuxième semestre), 1999 et 2000.
L’hôpital Mongi Slim compte 221 lits répartis sur six services hospitaliers comme suit: gynécologie (n=61), chirurgie générale (n=45), pédiatrie (n=42), cardiologie
(n=36), médecine interne (n=29), réanimation (n= 8).
Durant la période de l’étude, les médecins prescripteurs
devaient remplir, pour toute demande d’antibiotiques,
une fiche de prescription d’antibiotiques. Les fiches
étaient centralisées au niveau de la pharmacie de l’hôpital où elles firent par la suite l’objet d’une saisie informatisée. Les prescripteurs étaient les résidents et les
médecins seniors de l’hôpital. Les demandes remplies par
les internes étaient contre signées par un médecin senior.
Les fiches de prescription d’antibiotiques comprenaient
des données démographiques concernant les patients
(âge, sexe et poids), cliniques (le site infectieux, type
d’infection communautaire versus nosocomial, pathologies associées), bactériologiques (nature du prélèvement
bactériologique, germe isolé et antibiogramme), ainsi que
des données concernant l’antibiotique objet de la demande ( modalité de prescription empirique versus dirigée,
posologie, voie d’administration et durée présumée du
traitement). Les données bactériologiques étaient issues
des résultats communiqués par le laboratoire de microbiologie. Les antibiotiques concernés par cette fiche de
prescription étaient les bêta-lactamines (exceptés les
pénicillines G et M, l’ampicilline, l’amoxicilline et les
céphalosporines de première génération), les aminosides,
les fluoroquinolones, les glycopeptides et la fosfomycine.
Le choix antibiotique du prescripteur était librement établi et aucune restriction n’était imposée par la pharmacie
ou le comité de lutte contre les infections nosocomiales
de l’hôpital. De même, aucun protocole antibiotique écrit
n’était en cours au niveau de l’hôpital pendant la période
de l’étude.
RÉSULTATS
Au total 1316 fiches, intéressant 1236 malades, ont été
saisies: deuxième semestre de l’année 1997 (n= 74), l’année 1999 (n= 614), l’année 2000 (n= 628). L’âge moyen
des patients était de 46,8 ± 19 ans et le sex ratio était égal
à 1. La répartition des fiches par service est portée sur le
tableau I.
B. Bouhaja
Tableau I. Répartition des fiches par service.
Service
Nombre de fiches (%)
Pédiatrie
Réanimation
Chirurgie
Médecine interne
Cardiologie
Gynécologie
487 (37)
395 (30)
171 (13)
158 (12)
79 (6)
26 (2)
L’infection traitée était de type communautaire dans 2/3
des cas et de type nosocomial dans 1/3 des cas. La répartition des sites infectieux est résumée dans le tableau II.
Tableau II. Répartition des sites infectieux.
Sites infectieux
N (%)
Respiratoire
Urinaire
Intra-abdominal
Os et tissus mous
Neuroméningé
Autres°
500 (38)
290 (22)
210 (16)
79 (6)
66 (5)
171 (13)
°endocardites, bactériémies et infections materno-fœtales.
L’antibiothérapie était prescrite de façon empirique dans
59% des cas, dirigée dans 15% des cas. La modalité de
prescription n’a pas été précisée dans 26% des cas.
Au total, 328 prélèvements à visée bactériologique ont
été mentionnés sur les fiches de prescription.
(Tableau III).
Tableau III. Répartition des prélèvements mentionnés dans la fiche de prescription.
Nature du prélèvement
N (%)
Urines
Sang
Crachats
Site opératoire
LCR
Autre
Total
LCR : liquide céphalorachidien
109 (33)
76 (23)
70 (21)
26 (8)
25 (8)
22 (7)
328
Les prélèvements de crachat émanaient uniquement du
service de réanimation.
En tout, 162 microorganismes ont été mentionnés dans
les fiches de prescription. La répartition de ceux–ci montrait que les bacilles à Gram négatif (BGN) occupaient la
première place dans tous les services hospitaliers et que
les cocci à Gram positif ne représentaient que 10% des
germes mentionnés. L’isolement de levures (deux cas) ne
concernait que le service de réanimation. (Tableau IV)
Tableau IV. Répartition des germes mentionnés dans les
fiches de prescription d’antibiotiques selon les services.
Service hospitalier
BGN
Réanimation
Pédiatrie
Médecine interne
Cardiologie
Chirurgie
Gynécologie
Total n (%)
Microorganisme
Cocci +
levure
53
34
26
16
11
4
144 (89)
3
5
2
4
1
1
16 (10)
2
0
0
0
0
0
2 (1)
BGN :bacilles à Gram négatif ; Cocci + : cocci à Gram positif
La prescription d’antibiotiques a porté sur 1816 antibiotiques (Tableau V).
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 32
OPTIMISATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE À L’HÔPITAL. ANALYSE DES FICHES DE PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES DANS UN HÔPITAL UNIVERSITAIRE.
Tableau V. Les antibiotiques prescrits.
Antibiotiques
Céfotaxime ou céftriaxone
Ofloxacine ou ciprofloxacine
Gentamicine ou amikacine
Amoxicilline-acide clavulanique
Fosfomycine
Imipénème
Ceftazidime
Vancomycine ou teicoplanine
n (%)
718 (40)
359 (20)
308 (17)
137 (7,5)
94 (5)
84 (4)
69 (4)
47 (2,5)
Le tableau VI résume la répartition des principaux antibiotiques prescrits par les médecins de chaque service
hospitalier.
Tableau VI. Répartition des principaux
antibiotiques prescrits selon les services.
Céfotaxime° FQ Aminoside Augmentin® fosfomycine
Pédiatrie
Réanimation
Chirurgie
Médecine interne
Cardiologie
371
174
72
69
29
157
88
80
22
195
91
6
10
6
25
44
24
12
24
71
20
3
°ou ceftriaxone ; FQ : fluoroquinolones.
L’analyse de l’évolution de la prescription d’antibiotiques
entre 1999 et 2000 montre une baisse de 7% concernant
la prescription de céfotaxime et de ceftriaxone, une stabilité des prescriptions des fluoroquinolones et de la formulation amoxicilline - acide clavulanique et une augmentation des prescriptions d’aminosides et de fosfomycine respectivement de 56% et de 47%.
DISCUSSION
Un grand nombre de travaux originaux (1,2,3), de mises
au point (4,5) et d’éditoriaux (6-8) ont attiré, ces dernières années, l’attention de l’ensemble de la communauté médicale et des professionnels de la santé sur le problème croissant de la résistance bactérienne aux antibiotiques comme conséquence à l’utilisation excessive et
inappropriée d’antibiotiques de plus en plus puissants.
Les propos du directeur général de l’organisation mondiale de la santé dans son rapport annuel 2000 sur les
maladies infectieuses ont donné au problème de la résistance bactérienne aux antibiotiques une dimension universelle alarmiste en soulignant que « si le monde n’arrivait pas à consentir de sérieux efforts afin de remporter
la bataille contre les maladies infectieuses, la résistance
bactérienne aux antibiotiques menace de plus en plus de
le (le monde) renvoyer à l’ère pré antibiotique » (8).
Partant de cet état de fait, plusieurs stratégies et plans
d’action ont été proposés afin de rompre le cercle vicieux
« escalade antibiotique – escalade de la résistance bactérienne aux antibiotiques » (9-11). L’évaluation de la
consommation des antibiotiques en milieu hospitalier
aussi bien sous l’angle quantitatif que qualitatif constitue
une étape essentielle et doit précéder les autres mesures
qui visent à optimiser l’utilisation des antibiotiques.
Conformément à la méthodologie de l’étude, qui n’a
porté que sur un certain nombre d’antibiotiques, on a pu
établir qu’environ 600 antibiotiques étaient prescrits par
an et que le nombre d’ATB prescrits était resté stable
entre 1999 et 2000. Ainsi, le fait d’avoir demandé au
médecin de remplir un formulaire de prescription d’antibiotiques, sans aucune autre mesure restrictive par
B. Bouhaja
ailleurs, n’a eu aucun retentissement concernant la
consommation globale d’ antibiotiques. Les antibiotiques
concernés par cette étude étaient pour la plupart utilisés
dans un but curatif. En réalité, la consommation totale
d’antibiotiques à l’hôpital Mongi Slim est plus importante que ne le laisse présumer les résultats de cette étude.
En effet des antibiotiques comme la pénicilline G, l’oxacilline et les céphalosporines de première génération qui
sont couramment utilisés à titre prophylactique n’ont pas
été inclus dans ce travail. D’ailleurs, le coût engendré par
la consommation d’antibiotiques à l’hôpital Mongi Slim
équivaut à 20% du budget global alloué aux médicaments
et ce durant les cinq dernières années. En chiffre absolu
ce coût a presque doublé entre 1995 et 2000 ( 115/561
mille dinars (MD) versus 187/885 MD). Dans cette étude,
67% des fiches émanaient des services de pédiatrie et de
réanimation. Cependant, la prescription de céfotaxime et
d’aminosides étaient deux fois plus importante en pédiatrie qu’en réanimation étant donné le nombre plus important
de malades hospitalisés en pédiatrie. Les infections traitées
étaient dominées par les infections communautaires et le
site infectieux le plus fréquent était le site respiratoire. Le
choix des antibiotiques a été fait de façon empirique dans
plus de la moitié des cas, alors que dans 26% des cas les
médecins prescripteurs n’ont pas précisé s’il s’agissait
d’un choix empirique ou dirigé. Seulement 25% des
fiches mentionnaient un prélèvement à visée bactériologique. Ce dernier était dans la majorité des cas un prélèvement urinaire expliquant ainsi que 89% des germes mentionnés dans les fiches de prescription étaient des BGN.
L’analyse de la répartition des antibiotiques ayant fait
l’objet d’une prescription révèle que le céfotaxime et la
ceftriaxone occupaient la première place suivis par les
fluoroquinolones et les aminosides. Ces quatre antibiotiques rendent compte de 77% des antibiotiques prescrits.
Ainsi, d’après les résultats de cette étude, l’adoption d’un
formulaire de prescription d’antibiotiques permet d’avoir
des renseignements d’ordre épidémiologique concernant
les infections traitées, les modalités de prescription et les
antibiotiques prescrits. Toutefois, cette mesure n’a pas
paru pouvoir modifier la consommation des antibiotiques
que ce soit en quantité ou en qualité. De même, un grand
nombre de prescription était fait de façon empirique et en
l’absence de prélèvement à visée bactériologique ce qui
revient à donner à l’antibiothérapie probabiliste un caractère définitif. La prescription très large de céphalosporines de troisième génération doit faire craindre l’émergence de souches d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) et leur diffusion rapide comme agents responsables d’infections nosocomiales. Cette résistance acquise à médiation plasmidique
peut survenir chez K.pneumoniae et E.coli , touche les
céphalosporines y compris celles de troisième génération
et peut être croisée avec une résistance aux aminoglycosides, aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole. La formulation pipéracilline–tazobactam a une activité
variable, en revanche les carbapénèmes (imipénème et
méropénème) restent les plus actives. Plusieurs travaux
ont montré qu’en cas d’épidémies à K.pneumoniae sécrétrices de BLSE, celle-ci a pu être stoppée grâce à la restriction de l’utilisation des céphalosporines (12,13).
La prédominance des infections respiratoires communautaires dans cette étude, fait discuter le recours à des antiJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 33
?
OPTIMISATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE À L’HÔPITAL. ANALYSE DES FICHES DE PRESCRIPTION D’ANTIBIOTIQUES DANS UN HÔPITAL UNIVERSITAIRE.
biotiques plus anciens, moins coûteux et sans grandes
conséquences sur le plan écologique. L’utilisation d’antibiotiques comme les cyclines, les macrolides, le cotrimoxazole, la pénicilline et l’amoxicilline pourrait être
justifiée dans le traitement des infections respiratoires et
urinaires communautaires en l’absence de critères de gravité (14-16). En conclusion, l’adoption d’un formulaire
de prescription d’antibiotiques permet d’avoir des rensei-
REFERENCES
1.
B. Bouhaja
gnements utiles concernant les indications, les modalités
de prescription et la nature des antibiotiques prescrits.
Elle doit cependant être complétée de mesures interventionnelles ou restrictives (17) ou permettant d’assurer une
rotation (18) pour certains antibiotiques particulièrement
concernés par le développement de la résistance bactérienne
acquise.
BIBLIOGRAPHIQUES
Fluit AC, Schmitz FG, Jones ME, Acar J, Gupta R, Verhoef J.
Antimicrobial resistance among community –acquired pneumonia
isolates in Europe : first results from the SENTRY antimicrobial
surveillance program 1997. Int J Infect Did 1999 ;3 :153-6.
2. Doern GV, Brueggmann AB, Huynh H, Wingert E. Antimicrobial
resistance with streptococcus pneumoniae in the United States 199798. Emerg Infect Dis 1999 ;5 :757-65.
3. Edmond MB, Wallace SE, Mc Clish DK, Pfaller MA, Jones RN,
Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infections in United States
hospitals : a three-year analysis. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 239-44.
4. Gold HS. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med 1996 ; 335 :
1445-1453
5. Ferber D. New hunt for the roots of resistance. Science 1998 ; 280 :
280-289.
6. Hart CA. Antibiotic resistance : an increasing problem ?
7. Williams RJ, Heymann DL. Containment of antibiotic resistance.
Science 1998 ; 279 :1153-1154.
8. Heymann D, Koplan J. Drug resistance threatens to reverse medical
progress. Geneva, Switzerland, World Health Organisation ( June
12, 2000).
9. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et al. Strategies to
prevent and control the emergence and spread of antimicrobialresistant microorganisms in hospitals. A challenge to hospital
leadership. JAMA 1996 ;275 : 234-40.
10. Weinstein RA. Controlling antimicrobial resistance : the role of
infection control and antimicrobial use. In : Program of the 4th
Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Associated Infections. Atlanta, CDC and prevention, Marsh 5-9,
2000,p7.
Weinstein RA. . Controlling antimicrobial resistance in hospitals :
infection control and use of antibiotics. Emerg Infect Dis 2001 ; 7 :
188-192.
Rice LB, Eckstein EC, DeVente J, Shlaes DM. Ceftazidime-resistant
Klebsiella pneumoniae isolates recovered at the Cleveland
Department of Veteran Affairs Medical Center. Clin Infect Dis 1996 ;
23 :118-124.
Rahal JJ, Urban C, Horn D, et al. Class restriction of cephalosporin
use to control total cephalosporin resistance in nosocomila
Klebsiella. JAMA 1998 ;280 : 1233-7.
Cunha BA. New uses for older antibiotics. The « rediscovery » of
four beneficial and cost-effective antimicrobials. Postgrad Med.
1997 ;101 :68-80.
Ailani RK, Agastya G, Mukunda BN, Shekar R. Doxycycline is a
cost-effective therapy for hospitalized patients with communityacquired pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 : 266-70.
Gleason PP, Kapoor WN, Stone RA, et al. Medical outcomes and
antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society
guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia.
JAMA 1997 ;278 :32-39.
McGowan JE Jr, Gerding DN. Does antibiotic restriction prevent
resistance ? New Horiz 1996 ; 4 : 370-376.
Sanders WE Jr, Sanders CC. Circumventing antibiotic resistance in
specialized hospital units. Clin Microbiol Infect 1997 ; 3 :272-273.
Pour rationaliser vos prescriptions d’antibiotiques,
Répondez aux neuf questions suivantes :
Faut-il prescrire une antibiothérapie ?
Faut-il faire des prélèvements bactériologiques préalables ?
Quel antibiotique choisir ?
Faut-il opter pour une monothérapie ou une association ?
Le recours à la chirurgie est -il nécessaire ?
Quelle posologie prescrire ?
Quelle voie d’administration choisir ?
Quel rythme d’administration ?
Quelle durée de traitement ?
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 34
PRISE EN CHARGE DES POLYRADICULONEVRITES AIGUËS GRAVES
EN REANIMATION (A PROPOS DE 31 OBSERVATIONS).
TREATMENT OF SERIOUS ACUTE POLYRADICULONEUROPATHIES IN
INTENSIVE CARE UNIT (ABOUT 31 OBSERVATIONS).
N. Ech-Cherif El Kettani, A. Caidi, S. Kabbaj, M.H. Ismaili, A.W. Maazouzi.
Service d’Anesthésie-Réanimation. Hôpital des Spécialités. CHU Ibn Sina. Rabat - Maroc.
Résumé
La polyradiculonévrite aiguë est une neuropathie périphérique ascendante dont la gravité peut justifier une hospitalisation dans un service de réanimation en raison du risque de survenue de troubles de déglutition, de détresse respiratoire ou de manifestations dysautonomiques. La prise en charge symptomatique, associée aux thérapeutiques
spécifiques modernes (échanges plasmatiques, immunoglobulines intraveineuses), permettent d’écourter la durée de
la phase aiguë de la maladie, de limiter les paralysies et d’améliorer son pronostic à la fois vital et fonctionnel. Nous
rapportons, à cet effet, l’expérience de notre service dans la prise en charge de 31 patients hospitalisés pour forme
grave de polyradiculonévrite aiguë sur une période de cinq ans.
MOTS CLES : Echanges plasmatiques, immunoglobulines intraveineuses, polyradiculonévrites aiguës graves.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 35
Summary
Because of the risk of swallowing difficulties, respiratory failure and dysautonomia, patients with acute polyradiculoneuropathy can require an intensive care unit.
General care and specific treatments (plasma exchange, intravenous immunoglobulins) are essential to have a
decrease of the duration and the severity of the acute phase.
We report the experience of our department in the treatment of 31 patients with a serious form of acute polyradiculoneuropathy during a period of five years.
KEY WORDS : Acute polyradiculoneuropathy, intravenous immunoglobulins, plasma exchange.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 35
INTRODUCTION
Les polyradiculonévrites aiguës primitives (syndrome de
Guillain-Barré) ou secondaires regroupent un ensemble de
maladies neurologiques qui provoquent typiquement un
déficit moteur périphérique, bilatéral, symétrique et ascendant à prédominance proximale, d’origine auto-immune
probable, dont les critères diagnostiques ont été établis en
1990 par Asbury et Cornblath [1]. Elles sont caractérisées
par une évolution habituellement cyclique, passant successivement par une phase d’invasion rapide, de plateau puis
de récupération des paralysies. Elles sont le plus souvent
réversibles avec parfois des évolutions prolongées et des
séquelles motrices qui ne sont pas rares [2, 3, 4]. Les formes
graves peuvent entraîner le décès du patient à la phase aiguë
de la maladie. L’importance de la paralysie durant la phase
de plateau, l’existence de manifestations respiratoires, de
même que la survenue de troubles dysautonomiques constituent des critères majeurs de gravité qui justifient une hospitalisation des patients en réanimation. La prise en charge
symptomatique, associée aux approches thérapeutiques
modernes (échanges plasmatiques, immunoglobulines IV)
ont permi d’améliorer le pronostic de cette maladie, tant sur
le plan vital que fonctionnel [2, 3, 5]. L’incidence mondiale de la maladie varie selon les séries, entre 0,4 et 4 pour
100 000 habitants par an, ce qui correspond à un taux
moyen de 1,3 à 1,5 pour 100 000 habitants [2, 3, 4]. Au
Maroc, selon le service de surveillance de l’épidémiologie,
245 cas de syndrome de Guillain-Barré ont été recensés
depuis 1997, soit 59,75% de l’ensemble des paralysies
flasques aiguës déclarées. A l’hôpital des Spécialités de
Rabat, depuis 1996, le service de Neurologie a admis 124
cas de polyradiculonévrites aiguës (1,33%), dont 31 (1,6%)
formes graves. Nous rapportons l’expérience du service
d’Anesthésie-Réanimation de l’hôpital des Spécialités de
Rabat dans la prise en charge de ces 31 patients hospitalisés
sur une période de cinq ans.
l’existence de prodromes, le début de la symptomatologie, l’examen clinique, l’existence de dissociation albumino-cytologique, les résultats de l’électromyogramme,
la prise en charge initiale (oxygénothérapie, échanges
plasmatiques, immunoglobulines IV), les complications
observées, l’évolution en réanimation notamment sur le
plan respiratoire et enfin la durée de séjour en réanimation.
RESULTATS
L’âge moyen de nos patients est de 23,5 ans (extrêmes de
13 et 54), avec un sex-ratio de 3/1. Dans 22,6% des cas,
la maladie est survenue sur un terrain particulier : un cas
de porphyrie aiguë intermittente, un cas en post-partum,
deux cas de rechute et trois cas entrant dans le cadre
d’une polyradiculonévrite lupique. 45,2% des patients
(14 cas) ont présenté des prodromes à type de syndrome
pseudo-grippal. Les signes neurologiques sont dominés
par une tétraplégie flasque (66,7%). Les manifestations
respiratoires ont touché deux-tiers de nos patients, allant
de la simple gène respiratoire jusqu’à la détresse respiratoire. D’ailleurs, cinq de nos patients sont admis ventilés.
L’atteinte des paires crâniennes a été enregistrée dans
deux-tiers des cas également, à type essentiellement de
troubles de déglutition (38,4%), parfois associés à une
parésie faciale (16%). La dissociation albumino-cytologique a été relevée dans un peu plus de la moitié des cas
(51,6%) et l’électromyogramme était typique lorsqu’il
était réalisé. Les complications survenues chez nos
patients sont surtout d’ordre respiratoire, avec en premier
lieu les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation assistée (58%), le germe le plus souvent incriminé étant le pseudomonas aeruginosa (tableau I).
TABLEAU I : COMPLICATIONS RESPIRATOIRES
Nbre patients (%) Date Moyenne
Pneumopathies nosocomiales
acquises sous VM
18 ( 58)
Pneumopathies nosocomiales
2 (6,4)
Sur une fiche d’exploitation sont relevés : l’âge des
patients, leur sexe, l’existence d’un terrain particulier,
J1 à J65
J1 et J5
J4,9
MATERIEL D’ETUDE
Pneumopathies d’inhalation
2 ( 6,4)
J0 et J1
-
J3
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 35
PRISE EN CHARGE DES POLYRADICULONEVRITES AIGUËS GRAVES EN REANIMATION (A PROPOS DE 31 OBSERVATIONS)
Les autres complications sont représentées sur le tableau II.
TABLEAU II : AUTRES COMPLICATIONS
Nbre de
Date
patients (taux) (moyenne)
Particularités
- BGN : acinetobacter
J0 à J14
- BGN : proteus vulgaris
(J6,75)
- BGN : klebsiella pneumoniae
- BGN : enterobacter cloacae
J0 à J90 F e s s e s , s a c r u m , d o s ,
coude
infections
urinaires
4 (12,9 )
escarres
6 (19,3)
(J34,5)
maladie
thromboembolique
1 (3,2)
J17
infection sur
cathéter centrale
1 (3,2)
J2
Phlébite du membre
inférieur droit
/
La prise en charge symptomatique a été systématique.
Sur un fond de support psychologique, nos patients ont
nécessité une surveillance respiratoire stricte, le traitement d’éventuels troubles dysautonomiques, la mise en
place d’une sonde gastrique, une vitaminothérapie, la
prévention de l’ulcère de stress et de la maladie thromboembolique, une kinésithérapie des membres, un traitement antalgique, et enfin le traitement d’éventuelles complications intercurrentes.
La surveillance de la fonction respiratoire est l’élément
le plus préoccupant chez ces patients, notamment durant
la phase d’extension des paralysies. Elle a consisté essentiellement en l’appréciation de l’ampliation thoracique, de
l’encombrement trachéo-bronchique et de l’effort de toux.
Uniquement 14 patients (45,2%) ont bénéficié de thérapeutiques spécifiques à savoir les corticoïdes, les
échanges plasmatiques ou les immunoglobulines intraveineuses. Seule la corticothérapie a été instaurée précocement puisque les deux autres thérapeutiques posent
malheureusement un problème de disponibilité et de prix.
Six patients (19,3%) ont reçu des bolus de méthylprédnisolone de 500mg/j pendant trois jours dont trois dans le
cadre de leur maladie lupique. La récupération n’a pas été
significative et la durée de ventilation était longue avec
une moyenne de 75 jours.
Quatre patients (12,9%) ont bénéficié de séances
d’échanges plasmatiques. Une seule patiente a dû bénéficier de quatre séances d’échanges plasmatiques à base de
plasma frais congelé pour des raisons financières (coût
prohibitif de l’albumine à cette époque). Les 3 autres cas
ont été respectivement échangés par des colloïdes de synthèse (Haemaccel) et de l’albumine diluée. Notons que la
seule complication enregistrée était une hypoprotidémie
retrouvée chez le dernier patient et qui était en rapport
avec l’utilisation d’un liquide de substitution trop dilué
(albumine à 0,6%).
Quatre patients (12,9%) ont reçu des immunoglobulines
IV, à raison de 0,4g/kg/j sur 3 ou 5 jours. Une seule
patiente a bénéficié de deux cures à 32 jours d’intervalle.
Aucune complication n’a été décelée.
Le délai moyen de mise en route du traitement spécifique
est de 3 à 4 semaines.
Chez deux patients, l’instauration d’un traitement spécifique (échanges plasmatiques ou immunoglobulines IV)
durant les 15 premiers jours du déficit a permis une récupération motrice rapide et satisfaisante évitant ainsi le
recours à la ventilation mécanique.
Vingt-deux patients ont nécessité le recours à la ventilaJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 36
N. Ech-Cherif El Kettani
tion artificielle avec une durée moyenne de 44 jours. La
trachéotomie a été réalisée chez 16 patients entre J4 et
J25 (moyenne de J9). Le sevrage a été difficile chez la
quasi-totalité des patients ventilés puisqu’un seul parmi
eux a pu être sevré définitivement dès la première tentative. Concernant les complications dysautonomiques
propres à la maladie, elles se sont résumées dans trois cas
à une tachycardie (9,7%) sans conséquences.
Enfin, nous déplorons deux décès (6,45%), l’un par choc
septique à point de départ urinaire, l’autre par rupture du
tronc artériel brachio-céphalique post-trachéotomie.
DISCUSSION
La population de notre série est plus jeune comparativement aux études étrangères : 23,5 ans versus 40 ans dans
la série de J.C Raphaël [2].
Sur le plan clinique, d’autres facteurs favorisants tels la
vaccination, la sérothérapie ou le post-opératoire sont
rapportés dans 2 à 3% des cas [3, 6]. Un épisode infectieux d’allure virale précède dans 60% des cas l’installation des paralysies [2, 3, 5]. La durée moyenne d’extension des paralysies est de 12 jours. Cependant, les délais
d’extension des paralysies peuvent être très courts, inférieurs à 48 heures, définissant ainsi les formes fulminantes [2]. Dans notre série, aucun patient ne s’est présenté dans un tableau de ce genre. Néanmoins, durant la
période étudiée, quatre patients ont été admis en arrêt cardio-circulatoire irrécupérable : l’interrogatoire de la
famille a retrouvé la notion de paralysie rapidement
extensive, faisant fortement suspecter le diagnostic de
polyradiculonévrite aiguë. Dans la littérature, de façon
générale, l’atteinte neurologique est classiquement moins
sévère. L’existence, dans notre série, d’une tétraplégie
complète flasque prédominante est sans doute en rapport
avec la gravité des patients recrutés en réanimation.
L’évolution des paralysies est ascendante ; elle peut être
suivie d’une atteinte des paires crâniennes. Les troubles
de déglutition sont les plus redoutables. Leur survenue
constitue un critère suffisant pour hospitaliser le patient
en réanimation [7]. Les troubles cardio-circulatoires font
la gravité des dysautonomies et sont responsables de 24%
des décès dans les séries étrangères [8].
La prise en charge d’un patient atteint de polyradiculonévrite aiguë nécessite des équipes entraînées et multidisciplinaires comportant des neurologues, des réanimateurs,
des kinésithérapeutes et un personnel paramédical qualifié.
Elle permet d’éviter le décès du patient à la phase aiguë
de la maladie, mais aussi de limiter l’extension des paralysies, de favoriser la récupération motrice, et par conséquent de réduire la fréquence de survenue des complications et la gravité des séquelles.
La surveillance de la fonction respiratoire est le point le
plus important à la phase d’extension des paralysies. Il ne
faut pas attendre les signes cliniques et gazométriques
habituels de l’insuffisance respiratoire aiguë. La dyspnée
et la polypnée manquent habituellement. La surveillance
de l’ampliation thoracique est essentielle. L’hypoxémie
artérielle peut traduire l’existence d’un trouble de la ventilation. L’hypercapnie est beaucoup plus tardive pour
être utile au diagnostic d’insuffisance respiratoire. Le
seul paramètre fiable est la mesure répétée de la capacité
vitale [2]. L’indication de la ventilation mécanique
dépend à la fois de critères cliniques et spirographiques
[9, 10] (tableau III).
L’installation d’une diplégie faciale est un signe annonciateur de survenue d’une insuffisance respiratoire [10].
La perturbation de la fonction diaphragmatique est égale-
PRISE EN CHARGE DES POLYRADICULONEVRITES AIGUËS GRAVES EN REANIMATION (A PROPOS DE 31 OBSERVATIONS)
TABLEAU III : CRITERES D’INDICATION DE
LA VENTILATION MECANIQUE
Critères cliniques
- diminution de l’ampliation
thoracique
- inefficacité de la toux (débit
de pointe < 100-120 l/mn)
- troubles de la déglutition
Critère spirographique
Capacité vitale ≈ 50%
(15 à 20 ml/kg)
ment significativement corrélée à la survenue d’une
défaillance respiratoire. Cependant, sa mesure demeure de
réalisation difficile en réanimation [11]. Comme dans
notre étude, l’indication de la ventilation mécanique a été
posée chez 69% des patients de la série de J.C Raphaël et
coll publiée en 1995 [2]. Celle-ci n’est pas sans risques
puisque les complications respiratoires infectieuses ne
sont pas négligeables (30 à 40%). Concernant les
méthodes actuelles de sevrage de la ventilation mécanique, nous avons tendance à préférer de plus en plus la
technique d’aide inspiratoire au lieu du tube en T, puisque
nous disposons de respirateurs performants comportant
ce mode de ventilation. Notons par ailleurs que dans le
souci d’un sevrage bien conduit, nos patients ventilés.
Depuis 1985, de nouvelles thérapeutiques spécifiques
sont utilisées qui ont permis de reporter le délai de trachéotomie à trois semaines. En effet, sachant que la durée
de la ventilation mécanique peut être réduite grâce aux
thérapeutiques spécifiques, la réalisation de la trachéotomie devient actuellement plus tardive, se faisant chez les
patients récupérant peu ou lentement [2, 12].
Dans la littérature, la corticothérapie a été initialement
tentée dans les polyradiculonévrites aiguës idiopathiques
mais elle s’est avérée inutile voire dangereuse [12, 13].
Ce résultat négatif, assez surprenant pour une pathologie
supposée inflammatoire, s’expliquerait par le fait que la
corticothérapie nécessite un certain temps pour agir, et
qu’elle est administrée à un moment où le processus aigu
de démyélinisation est largement débuté [14]. La corticothérapie garde donc son indication uniquement dans le
cadre d’un traitement de fond d’une maladie de système,
par exemple le lupus érythémateux aigu disséminé (trois
cas dans notre série).
Le second moyen spécifique proposé est représenté par
les échanges plasmatiques qui consistent à remplacer une
quantité importante de plasma par des colloïdes, permettant ainsi l’épuration du plasma des auto-anticorps qu’il
contient. Leur utilisation se justifie par la mise en évidence d’une activité démyélinisante circulante dans le
sérum des patients. Le liquide de substitution préconisé
est l’albumine à 4%, et sa quantité est égale à une fois et
demi à la masse plasmatique [12, 15]. Trois études ont
évalué l’effet des échanges plasmatiques. L’étude menée
par Greenword [16] à partir des années 70 n’était pas
concluante car l’effectif était faible. Dans les années 80,
le Guillain-Barré Syndrome Study Group [17] et la
French Cooperative Group [18, 19, 20] ont mené des
études qui ont prouvé le bénéfice apporté par les
échanges plasmatiques, en réduisant la durée de la phase
de récupération, la durée de la ventilation mécanique, la
fréquence des pneumopathies et des manifestations neurovégétatives, de même que les séquelles motrices à un an.
Les immunoglobulines IV constituent le troisième moyen
spécifique. Il s’agit de préparations thérapeutiques d’immunoglobulines G, immunomodulatrices, agissant donc
par neutralisation des auto-anticorps circulants. Comme
les échanges plasmatiques étaient devenus le traitement
N. Ech-Cherif El Kettani
de référence du syndrome de Guillain-Barré, les immunoglobulines IV ne pouvaient se comparer qu’avec ce
traitement de référence. Dans ce sens, deux grandes
études ont été réalisées. La première débutée en 1986 par
Van Der Méché et coll a montré la supériorité des immunoglobulines IV [21]. Par contre aucune différence statistiquement décelable entre les immunoglobulines IV et les
échanges plasmatiques n’a pu être démontrée par l’étude
réalisée par la Sandoglobulin group à partir de 1993 [22,
23].
Si toutes les études étrangères affirment sans contestation
le bénéfice apporté par les échanges plasmatiques et les
immunoglobulines IV, puisqu’ils permettent de limiter
l’extension des paralysies, de favoriser la récupération
motrice et de réduire la fréquence des séquelles, aucune
ne permet d’affirmer la supériorité de l’une ou de l’autre
[2, 8, 22, 24]. Dans notre expérience, ces résultats sont
difficilement appréciables étant donné le large délai entre
la date d’installation des paralysies et la mise en œuvre de
ces thérapeutiques nouvelles (22,5 jours en moyenne). En
effet, pour être efficace, le traitement ne doit pas être instauré au-delà du 15ème jour d’évolution de la maladie
[9]. La stratégie thérapeutique a été proposée récemment
(tableau IV).
TABLEAU IV : SCHEMA D’UTILISATION DES
TRAITEMENTS SPECIFIQUES DANS LE SYNDROME DE GUILLAIN-BARRE DE L’ADULTE [12]
Forme bénigne
Forme intermédiaire ou sévère
Traitement initial
2 EP
4 EP ou IgG (0,4g/kg/j pendant 5 j)
Respect des contre-indications
des deux thérapeutiques
Aggravation
Rechute
2 EP supplémentaires
Pas de traitement
Pas de traitement ou reprise
du premier traitement
déjà utilisé
Concernant les complications liées à ces thérapeutiques,
en plus de l’hypoprotidémie observée chez une patiente,
d’autres ont pu être décrites à travers la littérature à savoir
des dyscrasies, des réactions allergiques, des infections
par défaut d’asepsie, une hypotension artérielle, des
troubles du rythme, un œdème aigu pulmonaire, une
hypocalcémie ou une anémie [25].
Dans notre contexte, le coût des échanges plasmatiques
(4 séances à 6 400 dhs soit 640 euros) est plus abordable
que celui des immunoglobulines IV (coût d’une cure :
54 000 dhs environ soit 5400 euros). Ces deux thérapeutiques sont remboursées par la mutuelle, mais sachant que
moins de 20% de la population marocaine bénéficie
d’une couverture sociale, il est évident que quelque soit
le traitement proposé, celui-ci constitue une contrainte
économique non négligeable.
Actuellement, et grâce à l’utilisation des thérapeutiques
nouvelles, le pourcentage de mortalité est réduit à 5% [2,
8]. Dans notre série, ce taux est de 6,9%. Si chez nous, les
causes de décès sont purement iatrogènes, ailleurs, elles
sont principalement en rapport avec des perturbations
dysautonomiques [2].
CONCLUSION
La prise en charge des polyradiculonévrites aiguës graves
doit être effectuée par une équipe multidisciplinaire, apte
à prodiguer un traitement symptomatique optimal, à
dépister une atteinte respiratoire ou dysautonomique et à
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 37
PRISE EN CHARGE DES POLYRADICULONEVRITES AIGUËS GRAVES EN REANIMATION (A PROPOS DE 31 OBSERVATIONS)
poser correctement l’indication des traitements spécifiques récemment mis en œuvre [8].
Malheureusement, dans notre contexte, la prise en charge
globale des patients est souvent tardive du fait d’un retard
de consultation de la part de ces patients. Par ailleurs,
l’instauration des traitements spécifiques reste limitée par
REFERENCES
12-
3456-
7-
8910”.
11-
12-
13-
14-
des difficultés financières.
Les prochaines années verront sans doute la recherche
plus précise de facteurs pronostiques précoces ainsi que
l’essai d’autres thérapeutiques visant à diminuer la durée
d’évolution de la maladie et le pourcentage de séquelles
motrices majeures [12, 26].
BIBLIOGRAPHIQUES
Asbury A.K., Cornblath D.R. :
Assesment of current diagnostic criteria for Guilllain-Barré syndrome. Ann. Neurol 1990 ; 27 (suppl) : 821-4.
Raphael J.C. :
Prise en charge d’un syndrome de Guillain-Barré, in GAJDOS P. et
LohL. : “ Réanimation et Neurologie ”, Arnette Blackwell, Paris,
1995, 271-287.
Lalu T., Adams D. :
Syndrome de Guillain-Barré. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Encyclopédie Pratique de Médecine. 5-0930, 1998, 4p.
Said G., Goulon-Goeau C. :
Syndrome de Guillain-Barré. Editions Techniques. Encycl Méd
Chir (Paris-France), Neurologie, 17-095-A-10, 1993, 5p.
Guidet B., Gallouedec G., Korach J.M. :
Polyradiculonévrite et myasthénie grave en réanimation. Société
Française d’Anesthésie-Réanimation. 1998, 399-415.
Lublin F.D., Patterson T.H. :
Non-infectious neurologic sequelae of infectious deseases and their
treatment, in vinken P.J., bruyn G.W. : “ Handbook of clinical
neurology ”, Vol 27 (71) : Systemic Diseases, Part III, Elsevier, 1998,
547-567.
Sharshar T. :
Aspects cliniques et diagnostiques, in RAPHAEL J.C. : “ Syndrome
de Guillain-Barré : du diagnostic à la thérapeutique ”. Laboratoire
Français du Fractionnement et des Biotechnologies, jan 2000, 1-16.
Sharshar T., Raphael J.C. :
Le syndrome de Guillain-Barré. La lettre du neurologue- n°4- vol Vavril 2001, 185-191.
Raphael J.C. :
Polyradiculonévrites, in : “ Traité de réanimation médicale ”. 2001,
127 : 1180-1185.
Chevrolet J.C. :
Ventilation non invasive à pression positive dans les défaillances
neuromusculaires, in “ Actualités en réanimation et urgences 2000
Editions scientifiques et médicales. Elsevier. SAS. 2000, 127-139.
Fourrier F. :
Défaillances respiratoires aiguës dans les affections neuromuscu
laires périphériques, in “ Actualités en réanimation et urgences
2000”. Editions scientifiques et médicales. Elsevier. SAS. 2000, 110125.
Raphael J.C., Chevret S., Jars-Guincestre M.C., Bolgert F., Gajdo. :
Prise en charge des patients atteints d’un syndrome de GuillainBarré de l’adulte : proposition d’une stratégie thérapeutique. Réan
Urg 1998 ; 7 : 571-9.
Raphael J.C., Chevret S., Jars-Guincestre M.C.,
Chastang C., Gajdos P. :
Syndrome de Guillain-Barré : indications respectives des échanges
plasmatiques et des immunoglobulines. Ann. Med. Interne, Masson,
Paris, 1993 ; 144 n°8, 526-531.
Raphael J.C., Sharshar T. :
Syndrome de Guillain-Barré : aspects épidémiologiques, pronos
tiques et thérapeutiques. Ann. Med. Interne, Masson, Paris, 2000 ;
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 38
N. Ech-Cherif El Kettani
151, suppl. 1, 1S35-1S40.
15- Korach J.M., Berger P., Petitpas D., Chillet P. :
Hémaphérèse : Techniques et complications des thérapeutiques par
échanges plasmatiques, in “ Traité de réanimation médicale ”, 2001,
60 : 584-587.
16- Greenwood R.J., Neuson-Davis J., Hughes R.A.C.,
Aslan S., Bourdon A.N., Chadwick D.W. et al :
Controlled trial of plasma exchange in acute inflammatory polyra
diculoneuropathy, The Lancet 1984 ; 1, 877-9.
17- The Guillain-Barre Syndrome Study Group :
Plasmapherisis and acute Guillain-Barré syndrome. Neurology 1985
; 35 ; 1096-104.
18- French Cooperative Group on Plasma Exchange in GuillainBarre Syndrome :
Efficiency of plasma exchange in Guillain-Barré syndrome : role of
replacement fluids. Annales Neurol 1987 ; 22 ; 753-61.
19- French Cooperative Group on Plasma Exchange in GuillainBarre Syndrome :
Plasma exchange in Guillain-Barré syndrome : one year follow-up.
Ann. Neurol 1992 ; 32 : 94-7.
20- French Cooperative Group on Plasma Exchange in GuillainBarre Syndrome :
Appropriate number of plasma exchanges in Guillain-Barré syn
drome. Ann Neurol 1997 ; 41 : 298-306.
21- Ropper A.H, Wijdicks E.F.M., Truax B.T. :
Differential diagnosis, in ROPPER A.H., WIJDICKS E.F.M. et coll :
“ Guillain-Barré syndrome ”, Contemporary Neurology Series,
Philadelphia, Davis Compagny, 1991.
22- Plasma Exchange / Sandoglobulin Guillain-Barre SyndromeTrial
Group :
Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunuglobulin, and combined treatments in Guillain-Barré syndrome. Lancet
1997; 349 : 225-230.
23- La Revue Prescrire : Le Comite De Redaction : Toussaint B. et coll :
Immunoglobulines humaines et syndrome de Guillain-Barré : une
alternative aux échanges plasmatiques. La Revue Prescrire. Mars
2000. Tome 20. N° 204, 189-191.
24- Van Der Meche F.G.A., Schmitz P.I.M., and The Dutch GuillainBarre Study Group :
A randomized trial comparing intravenous immune globulin and
plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N. Engl J Med, 1992 ;
326 : 1123-9.
25- Korach J.M., Guillevin L., Petitpas D., Berger P., Chillet P., and The
French Registry Study Group :
Apheresis Registry in France : Indications, Techniques and
Complications. In Therapeutic Apheresis, Blackwell Science, 2000, 4
(3) : 207-210.
26- Raphael J.C. :
Aspects épidémiologiques, pronostiques et thérapeutiques, in
Raphael J.C. : “ Syndrome de Guillain-Barré : du diagnostic à
la thérapeutique ”. Laboratoire Français du Fractionnement et des
Biotechnologies, 2000 mar, 1-13.
Cas Clinique
Ca
C
as
s C
Cl
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ni
iq
qu
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DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE AIGUË APRÈS ENVENIMATION PAR
DES SERPENTS EXOTIQUES À PROPOS DE 2 CAS.
ACUTE RESPIRATORY FAILURE AFTER EXOTIC SNAKE-BITE
ENVENOMING ABOUT 2 CASES.
Brouh. Y1, Kouamé. K. E1, Amonkou. A2 et Yapobi. Y3.
1. service de réanimation CHU de Bouaké - 2. service de réanimation CHU de Yopougon (Abidjan) - 3. service de réanimation CHU de Cocody (Abidjan) - Côte d’Ivoire.
Résumé
Deux cas de défaillance respiratoire aiguë consécutive à des morsures de serpent ont été colligés au cours du mois
de juin 2001 dans le service de réanimation du CHU de Bouaké. La manifestation la plus grave a été respiratoire.
L’identification du serpent a été formelle dans un cas où il a été tué comme étant un mamba vert. Dans l’autre cas,
le diagnostic d’espèce a été faite sur l’existence d’un syndrome muscarinique et d’un syndrome cobraïque.
L’essentiel du traitement a fait appel à la ventilation mécanique après intubation de la trachée. L’évolution a été
dans les deux cas favorable.
Mots-clés : Insuffisance respiratoire aiguë, serpent, venin neurotoxique.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 39
Summary
Two cases of acute respiratory failure after snake-bite envenoming were recorded during June 2001 in the intensive
care unit of the Bouaké teaching hospital.
The more grave manifestation was respiratory.
The snake was formally identified in one case, it was a green mamba. In the second case, the muscarinic and cobraïc
syndrome have oriented around the species diagnostic.
The treatment consists to artificial ventilation after a tracheal intubation. The evolution had been in both cases
favourable.
Key Words : Acute respiratory failure, snake, neurotoxic venom.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 39
En Afrique, la mortalité liée aux morsures de serpent est
estimée à environ 50000 à 150000 décès par an en zone
intertropicale [1].
Les serpents incriminés sont les vipères d’Afrique qui
sont à l’origine de nécroses locales ainsi que de syndromes hémorragiques et les élapidés (cobras et mambas)
responsables de troubles neurologiques aboutissant rapidement à une détresse respiratoire aiguë gravissime [2].
En Côte d’ivoire, ces cas de morsure de serpent à venin
neurotrope sont rares en dehors du seul cas décrit par
Brouh et al en 1991 [3]. Nous rapportons deux cas de
détresse respiratoire aiguë après morsure de serpents
identifiés comme étant des élapidés dans la région de
Bouaké (Côte d’Ivoire) dont l’évolution a été favorable.
CAS N°1
Une dame de 54 ans a été mordue par un serpent qu’elle
n’a pu identifier le 25 juin 2001 au niveau de la cheville
droite au cours des travaux champêtres dans un village
situé à 4 km de bouaké. Après administration d’un traitement traditionnel qu’elle aurait ingéré la patiente va présenter des vomissements abondants, une altération du
niveau de conscience et des difficultés respiratoires qui
ont motivé son évacuation au CHU de Bouaké 3 heures
après la morsure. Le tableau clinique à l’admission en
réanimation était constitué d’un coma avec un score de
Glasgow à 6 (M4, Y1, V1), d’une ptose palpébrale bilatérale avec ophtalmoplégie, des fasciculations généralisées, d’une hypotonie généralisée et d’une bradypnée
Correspondance : Dr Brouh Yapo
22 BP 1771 Abidjan 22 Côte d’Ivoire
Email : [email protected]
avec pause respiratoire et encombrement trachéo-bronchique. Les pupilles réagissaient normalement et les
constantes hémodynamiques étaient bonnes. Elle a donc
bénéficié d’une intubation de la trachée avec ventilation
mécanique. A ce traitement de réanimation respiratoire,
était associée une sérothérapie antitétanique, une antibiothérapie à base d’amoxicilline et de l’atropine à la dose de
0,5 mg en sous-cutanée toutes les 6 heures pendant 24
heures. Le sérum antivenimeux n’a pas été administré.
L’évolution a été favorable en moins de 24 heures avec
normalisation de l’état de conscience, la reprise de la ventilation spontanée et efficace, une disparition des fasciculations mais la ptose palpébrale persistait encore discrètement. L’extubation a été faite le lendemain et la sortie
effectuée après 2 jours d’hospitalisation sans séquelles
une semaine plus tard.
CAS N°2
Un adulte jeune de 35 ans, cultivateur a été mordu audessus de la malléole externe de la jambe gauche par un
serpent le 26 juin 2001 dans une exploitation agricole
située à environ 100 km de Bouaké. Le serpent a été identifié comme étant un mamba vert. Un traitement de nature traditionnelle lui aurait été administré sans succès et
c’est devant la survenue d’agitation, de trouble de la
conscience et d’une gêne respiratoire croissante qu’il sera
évacué au CHU de Bouaké 10 heures après la morsure. A
l’admission, le patient présentait un coma profond avec
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 39
DÉFAILLANCE RESPIRATOIRE AIGUË APRÈS ENVENIMATION PAR DES SERPENTS EXOTIQUES À PROPOS DE 2 CAS.
un score de Glasgow à 3, une hyper sialorrhée, une ptose
palpébrale bilatérale, des fasciculations de tout le corps et
une bradypnée avec de longues pauses respiratoires. La
jambe mordue ne présentait pas de réactions oedémateuses, les pupilles réagissaient normalement et les
constantes hémodynamiques étaient normales. Quelques
minutes après son admission, il va présenter lors de l’examen clinique, un arrêt respiratoire avec bradycardie et
une chute tensionnelle à 80/40 mmhg. Il va donc bénéficier d’une intubation de la trachée avec ventilation mécanique. L’injection d’atropine a été faite à la posologie de
2 mg en IVD toutes les 10 minutes pendant une heure
puis 1 mg en sous-cutanée toutes les 6 heures pendant 48
heures. Il a bénéficié d’une sédation à base de midazolam
à la posologie de 50 mg le premier jour puis réduit de
moitié le deuxième jour et arrêté le troisième jour. A ce
traitement était associée une sérothérapie antitétanique de
même qu’une antibiothérapie à base d’amoxicilline.
Aucun sérum antivenimeux n’a été administré.
L’évolution sera marquée au deuxième jour de son hospitalisation par la survenue d’une convulsion tonico-clonique traitée efficacement par une dose supplémentaire
d’hypnovel®. Au troisième jour, la conscience était redevenue normale, les fasciculations avaient disparu. La
ptose avait complètement régressé et il avait une ventilation spontanée efficace. Le patient a donc été sevré progressivement du respirateur et l’extubation a pu avoir
lieu. La sortie du service est intervenue après 4 jours
d’hospitalisation et le patient a été revu 10 jours plus tard
en consultation sans séquelles.
DISCUSSION
Les élapidés du genre mamba ont été les serpents incriminés dans ces tableaux d’envenimation ; de façon formelle quand le serpent avait été tué dans un cas et dans
l’autre cas devant la symptomatologie associant un syndrome muscarinique (hyper sialorrhée, sueurs, vomissements et fasciculations) et d’un syndrome cobraïque (ptôsis, ophtalmoplégie, paralysie respiratoire).
Le fait qu’aucune réaction locale ni trouble de la coagulation n’ait été retrouvée illustre bien ce diagnostic d’espèce de serpent dont le venin est pauvre en enzyme [4, 5].
La sévérité de la défaillance respiratoire chez les 2
patients a pu être à l’origine d’une anoxie expliquant les
troubles de conscience et des convulsions [6]. Le mois de
juin qui marque le début de la saison pluvieuse et celui
des travaux champêtres explique bien le fait que ces morsures aient lieu à cette période de l’année et le caractère
arboricole des mambas qui sont agressifs [6].
On évoque deux hypothèses pour expliquer l’action des
venins neurotropes. L’une d’elle souligne que le venin de
ces serpents contient 2 neurotoxiques dont l’un la dentrotoxine faciliterait la libération d’acétylcholine (ACH) au
niveau présynaptique et l’autre la fasciculine serait un
anticholinestérasique. De plus il existerait de grandes
quantités d’ACH dans le venin ce qui, associée aux 2
actions précédentes, est à l’origine d’un syndrome muscarinique et d’un syndrome cobraïque [1]. L’autre hypothèse compare l’action du venin à celle des pachycurares
au niveau de la jonction neuromusculaire en bloquant la
libération d’ACH au niveau présynaptique et/ou en occupant les sites post synaptiques [4, 6].
Le délai de prise en charge en réanimation souvent long
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 40
Y. Brouh
en Afrique a été encore retrouvé [1]. Ceci pour plusieurs
raisons. Dans notre cas, nous incriminons les tentatives
infructueuses de traitement à base de médicaments traditionnels, la distance parfois longue qui sépare le CHU des
lieux des morsures et enfin l’absence de moyen adéquat
d’évacuation sanitaire. Tout ceci expliquerait l’évolution
rapide favorable chez l’un des patients qui a pu avoir
accès aux soins adaptés seulement 3 heures après la morsure alors que l’évacuation de l’autre ne s’est opéré que
10 heures après l’accident expliquant ainsi l’arrêt respiratoire intervenu au cours de l’examen clinique et la lenteur
de l’évolution clinique sous traitement.
Le traitement de ces troubles est une urgence et ne peut
être réalisé que dans un service de réanimation équipé. Il
consistera alors en une ventilation mécanique après intubation de la trachée qui sera poursuivie pendant plusieurs
jours [2, 6]. Le sérum antivenimeux a l’avantage de
réduire la durée de cette ventilation [1, 6] voire d’atténuer
la sévérité de l’atteinte respiratoire évitant ainsi le recours
à des techniques lourdes de réanimation si le sérum
antivenimeux était administré précocement.
Malheureusement, le sérum antivenimeux n’est pas rapidement disponible dans ces villages et son coût limite
bien souvent son emploi. L’utilisation de l’atropine se
justifie devant les signes muscariniques [6]. Certains
auteurs ont proposé l’administration de la néostigmine
(prostigmine®) comme antidote de ces venins qui ont une
action curare like [7].
CONCLUSION
Le traitement des défaillances respiratoires occasionnées
par la morsure des serpents à venin neurotrope ne peut se
concevoir que dans une unité de réanimation. Le sérum
antivenimeux demeure la solution adéquate pour éviter
cette complication majeure mais de nombreux problèmes
en particulier financiers en limite encore la large utilisation dans notre contexte.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mion G, Olive F. Les envenimations par vipéridés en Afrique noire.
In : réanimation tropicale, Saïssy J m, Eds Arnette, Paris, 1997 ; pp 349366.
De Haro L. Les animaux toxiques : envenimation et intoxication. In :
intoxications aiguës en réanimation. V daniel. P Barriot, Eds
Arnette, Paris, 1999 ; pp 581-610.
Brouh Y, Biau n, Mignonsin D, Coffi S, Bondurant A. A propos d’un
cas de morsure de serpent à venin neurotrope. Méd. Afr. Noire 1991 ;
38 : 780-781.
Karalliede L. Animal toxins. Br J Anaesth 1995 ; 74 : 319-327.
Menez A. Les venins de serpents. La recherche 1987 ; 190 : 886-893.
Aubert L, De Haro L, Jouglard J. Les envenimations par serpents
exotiques. Méd Trop. 1996 ; 56 : 384-392.
Warrell D A, Looarreesuwan S, White N J et al. Severe neurotoxic
envenoming by malayan krait bungurus candidus (linnaeus) : response
to antivenom and anticholinesterase. Br. Med. J. 1983; 286: 678-680.
LES ATTEINTES HÉPATIQUES GRAVES AU COURS DU PALUDISME À
PLASMODIUM FALCIPARUM : UNE SÉRIE DE 5 CAS TRAITÉS À
ABIDJAN
ACUTE HEPATIC FAILURE DURING FALCIPARUM MALARIA : ABOUT 5
CASES TREATED IN ABIDJAN
Ayé. Y. D, Brouh. Y, Yapobi. Y, Soro. L, Amonkou. A, Kouamé K. E
Polyclinique Internationale Sainte Anne-Marie d’Abidjan (PISAM ) - Côte d’Ivoire.
Résumé
Nous rapportons 5 cas d’hépatite grave au cours du paludisme à Plasmodium falciparum. Les patients avaient 10,
12, 15, 44 et 51 ans. Les signes cliniques étaient ceux rappelant un neuropaludisme (fièvre, coma, agitation et
convulsions) surtout que les tests du paludisme ont été chaque fois positifs. Le bilan biologique systématiquement
fait dans ces cas a révélé de façon surprenante une cytolyse massive accompagnée d’une insuffisance hépato-cellualaire sévère chez tous, une anémie chez 2 patients et une atteinte rénale chez 3 autres. Ce diagnostic biologique
a précédé de peu une aggravation du tableau clinique avec décès chez 4 patients dans un tableau de syndrome
hémorragique et d’acidose métabolique sévère.
La question qui reste posée est celle concernant le mécanisme de ces atteintes hépatiques aussi graves. Est-ce des
hépatites d’origine palustre comme maintes fois décrites ou une hépatite toxique médicamenteuse. La vigilance dans
tous les cas devrait être de mise quant à la prescription de certains antipaludéens tels que les dérivés de la dihydroartémisine jamais incriminés dans ces hépatites et reçus par tous les patients de notre série.
Mots-clés : Paludisme grave, plasmodium falciparum, hépatite, antipaludéen.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 41
Summary
We report five cases of severe acute hepatic failure during falciparum malaria. The patients were 10, 12, 15, 44 and
51 years old. The clinical manifestations were neurological and the malaria test was positive. The biologic explorations systematic in these cases had showed the acute hepatic failure in the five cases. 2 patients presented anaemia
and 3 a light acute renal failure. The biologic diagnosis precedes just an aggravation of the syndrome. 4 patients
died in a table of haemorrhage and severe metabolic acidosis.
The mechanism of these hepatitis was not known. We have oriented the reflexion around a toxic mechanism or a
malarial hepatitis. And we suggest vigilance as to artesunate prescription. It’s true that artesunate was never incriminated in acute hepatic failure. Al these patients received artesunate at the beginning.
Key words : Severe malaria, falciparum plasmodium, hepatitis, antimalaric drug.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 41
INTRODUCTION
Le paludisme, maladie endémique sous les tropiques, constitue
aujourd’hui encore un défi pour la communauté scientifique et
médicale [1, 2]. Malgré les succès relatifs remportés dans les
alternatives proposées aussi bien au niveau du traitement préventif que curatif, ce fléau est loin de connaître une inflexion
quant à sa prévalence [1, 3]. Plus grave, il se présente de plus en
plus comme une maladie polymorphe, avec des formes sévères
dont certaines sont liées à l’évolution naturelle de la maladie et
d’autres à des accidents thérapeutiques [1, 5] ; formes qui mettent en péril la vie du patient à partir de l’atteinte de certains
organes nobles dont le foie. Nous rapportons une série de 5 cas
d’atteintes hépatiques graves au cours du paludisme à
Plasmodium falciparum colligés dans le service de réanimation
de la Polyclinique Internationale Sainte Anne-Marie d’Abidjan
(PISAM) de janvier 1999 à avril 2001. L’évolution défavorable
chez 4 d’entre eux souligne de ces hépatites et tout l’intérêt d’en
être sensibilisé.
HISTOIRE DES PATIENTS
Il s’agit de patients dont l’âge varie de 10 à 51 ans, trois enfants
âgés respectivement 10, 12 et 15 ans et 2 adultes de 44 et 51 ans.
Il y avait 3 patients de race noire et 2 de race blanche. Deux
d’entre eux étaient de sexe féminin et 3 de sexe masculin.
Les motifs d’admission en réanimation ont été constamment d’ordre
neurologique dans un contexte fébrile pour les 5 :
- altération de l’état de conscience chez tous les patients, agitation
dans 4 cas et convulsions généralisées dans 1 cas
Etaient associés
- des troubles digestifs à type de vomissements dans 2 cas
- une dyspnée dans un cas et un collapsus cardio-vasculaire dans
un autre.
Correspondance : Dr Brouh Yapo
22 BP 1771 Abidjan 22, Côte
d’Ivoire
Email : [email protected]
Dans l’ensemble, l’installation des signes d’atteinte hépatique
s’est faite progressivement avant de connaître une aggravation
brutale. En effet, un délai de 3 jours en moyenne a été retrouvé
chez les 5 patients. Dans les 5 cas, la prise d’un antipaludéen
(l’artésunate) a eu lieu dès le début de la fièvre ; soit de façon
isolée dans 1 cas soit associée à un antipyrétique et/ou un autre
antipaludéen dans les autres cas. Aucun antécédent pathologique hépatique, hématologique et allergique n’avait été retrouvé chez eux. Chez les 5 patients, l’atteinte hépatique avait été
révélée par la biologie, sauf dans un seul cas où l’ictère s’est
manifesté 2 jours après l’admission en réanimation.
L’hépatomégalie était absente dans tous les cas. Le tableau biologique (tableau I) qui a permis de poser le diagnostic était celui
d’une hépatite aiguë avec cytolyse massive (transaminases
supérieures à 50 à 100 fois la normale), associée à une insuffisance hépato-cellulaire dans 4 cas (taux de prothrombine effondré, hypoglycémie).
Tableau I : Résultats des examens biologiques à l’entrée
Paramètres
GPT ou ALT (UI.l-1)
TGO ou AST (UI.l-1)
Bilirubine T/D (mg.l-1)
Taux prothrombine (%)
Glycémie (g.l-1)
Hémoglobine (g.dl-1)
Leucocytes (mm-3)
Plaquettes (mm-3)
Créatinines (mg.l-1)
Kaliémie (mmol.l-1)
Natrémie (mmol.l-1)
Urée (mg.l-1)
HCO3- (mmol.l-1)
Cas 1
5440
11060
31/22
28
0,60
9,2
11800
118000
26
3,7
128
0,56
Normal
Cas 2
3826
7077
242/226
< 10
0,88
7
10200
169000
5,5
121
Cas 3 Cas 4 Cas 5
5400
860
950
9300 1990
1060
15/13 21/13 212/198
10
26
< 10
0;33
0,39
0,18
14 ;9
13
12
7260 4200
6300
47400 347000 257000
46
29
27
4
3,8
2,9
140
139
120
0 ;44
0,35
0,52
10
5
10
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 41
LES ATTEINTES HÉPATIQUES GRAVES AU COURS DU PALUDISME À PLASMODIUM FALCIPARUM : UNE SÉRIE DE 5 CAS TRAITÉS À ABIDJAN (RCI)
QBC Test
pH
Sérologie des arboviroses
Marqueurs de l’hépatite
Positif
Normal
Négatif
Absents
Positif Positif Positif Positif
Normal 7,26
7,20
7,22
Négatif Négatif Négatif Négatif
Absents Absents Absents Absents
Les marqueurs viraux de l’hépatite étaient absents chez tous. La
bilirubine était toujours élevée, avec une prédominance de la
bilirubine directe. Au niveau de l’hématologie, l’anémie était
présente dans 4 cas et un taux de plaquettes effondré dans 2 cas.
Une atteinte modérée et transitoire a été relevée dans 3 cas.
Dans l’ensemble, le QBC test était positif, soit dès le début des
signes, soit au moment de l’admission. L’évolution s’est faite
vers le décès dans 4 cas dans un contexte de troubles métaboliques sévères dans 3 cas (acidose métabolique, troubles
ioniques), associés à un syndrome hémorragique dans les 4 cas
de décès. Dans le seul cas favorable ; l’évolution s’est faite au
prix d’une longue hospitalisation (3 semaines dont la moitié en
réanimation) émaillée de phases de souffrance rénale et cérébrale. Dans 1 cas, une biopsie hépatique faite immédiatement
après le décès a mis en évidence une stéatose micro vésiculaire
en faveur d’une hépatite d’origine toxique.
DISCUSSION
Tous ces cas illustrent des tableaux d’hépatite aiguë grave, survenant au décours du paludisme à Plasmodium falciparum et
suscitent quelques remarques :
- le caractère imprévisible de la survenue de l’atteinte hépatique
- l’atteinte hépatique apparaît sévère dès qu’elle est constatée et
l’évolution vers une hépatite fulminante inéluctable
- la difficulté du diagnostic clinique transparaît car les manifestations cliniques de premier plan ont été neurologiques. Et tous
les cas ont évolué dans un contexte fébrile chez des patients à
QBC test positif. Ce qui a fait évoquer des manifestations neurologiques dans le cadre d’un neuropaludisme alors qu’elles traduisaient l’encéphalopathie hépatique. D’ailleurs, un des
enfants a présenté des convulsions et a été traité à tort comme
un neuropaludisme avec sédation au diazépam ; ultérieurement,
un bilan hépatique a permis de mettre en évidence un e insuffisance hépato-cellulaire avec hypoglycémie sévère (cause des
convulsions) dont l’ignorance a sûrement assombri le pronostic.
Aucun signe d’appel hépatique n’a été attiré l’attention dans
l’ensemble des cas, notamment il n’a pas été retrouvé d’hépatomégalie chez tous ces patients. L’ictère qui a été retrouvé chez un
seul patient n’est apparu qu’au 2ème jour d’hospitalisation
- finalement, seul le bilan biologique hépatique presque systématique avait permis de poser le diagnostic à chaque fois. La cytolyse a été massive dans tous les cas. De même que l’insuffisance
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
hépato-cellulaire qui a été sévère d’emblée
- les complications hémorragiques associées à des perturbations
métaboliques comme l’acidose métabolique et les troubles
ioniques terminent souvent l’évolution. Ces manifestations
hémorragiques pouvaient faire évoquer une fièvre hémorragique
dans le cadre de certaines arboviroses.
Des cas d’atteinte hépatique au cours du paludisme à
Plasmodium falciparum ont été rapportés et paraissent assez
rares [3, 7]. Certains auteurs la lient à l’action primitive des
plasmodium [5, 7], d’autres invoquent des accidents thérapeutiques dont de nombreux cas documentés [3, 4]. Concernant
notre série, l’histologie hépatique n’a pas été couramment pratiquée en dehors d’un cas de biopsie post mortem ; il paraît alors
hasardeux d’affirmer l’origine palustre ou médicamenteux
toxique de ces hépatites. Cependant, nous avons relevé que ces
5 patients ont absorbé dès le début des signes de l’artésunate
isolement ou association. L’hypothèse de l’accident thérapeutique n’est donc pas à exclure. La seule biopsie hépatique
n’oriente t-elle pas vers ce mécanisme ? Par ailleurs, nous avons
été frappé par la récurrence des faits et par leurs similitudes
quant au délai de survenue de ces manifestations par rapport à
la prise de l’antipaludéen. Compte tenu de la gravité des faits, il
paraît important de les rapporter en vue d’actions accrues en
matière de pharmacovigilance à plus large échelle à l’endroit
des dérivés de la dihydroartémisine dont l’usage est de plus en
plus répandue dans nos pays à forte résistance plasmodiale à la
chloroquine. Il s’agit de molécule dont l’efficacité schizonticide est établie [8, 10] et jusque là présentée comme largement
maniable [8, 9] et avec une bonne tolérance [8, 11]. Si certains
auteurs ont montré une évolution favorable de ces atteintes
hépatiques dans le cadre du paludisme [5, 7] à l’issue d’un traitement antipalustre bien mené ; dans notre série, cette évolution
a été particulièrement grave malgré des tests du paludisme
devenus négatifs secondairement synonyme de sa guérison.
Cette particularité évolutive milite beaucoup plus en faveur
d’un processus toxique ce d’autant plus que ni l’hépatomégalie
ni l’ictère en faveur d’une hépatite d’origine palustre [6] n’ont
été retrouvés.
CONCLUSION
L’atteinte hépatique est une des formes du paludisme grave et la
série de cas que nous présentons laissent ouvertes beaucoup de
questions quant au mécanisme des ces atteintes hépatiques qui
ne semble pas univoque, et à la responsabilité de certains
groupes de médicaments jusque là insoupçonnés. Elles laissent
également transparaître les difficultés diagnostiques et thérapeutiques.
BIBLIOGRAPHIQUES
Warrel D A, Philips R E et Garrard C S. intensive care unit management of severe malaria. Clin. Intens. Care 1991; 2 : 86-96.
World Hearth Organization. Severe falciparum malaria. Trans.
Soc. Trop. Med. Hyg. 2000 ; 94 supp 1: 35-40.
Zitelli B J, Alexander J, Taylor S, Miller K D, Howrie D L,
Kuristsky J N, Perez Van Thiel D H. Fatal hepatic necrosis due to
pyrimethamine-sulfadoxine (fansidar®). Ann. Intem. Med. 1987 ;
106 : 393-5.
Grieco A, Vecchio F M, Natale L, Gasbarini G. Acute fatty liver
after malaria prophylaxis with mefloquine. Lancet 1999 ; 353 : 295-6.
Anand A C, Ramji C, Narula A S, Singh W. Malaria hepatitis a
heterogeneous syndrome ? Natl. med. J. India 1992 ; 5 : 59-62.
Ahsan T, Rab S M, Shekhani M S. Falciparum malaria or fulminate hepatic failure ? J. pak. Assoc 1993 ; 43 : 206-208.
joshi Y K, Tandon B N, Acharya S K, Babu S, Tandon M. Acute
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 42
Y D. Ayé
hepatic failure due to plasmodium falciparum liver injury. Liver
1986 ; 6 : 357-360.
8. Bryskier A, Labro M T. Les antipaludéens d’origine végétales, classification et relation activité-structure de la quinine, de l’artémisine,
des quasinoïdes et extraits végétaux. In : paludisme et médicaments,
Eds Arnette, pp 101-126.
9. Koné M, Penali L K, Houenou Y, Niango J P. Traitement de l’accès
palustre à plasmodium falciparum par artémeter. Méd Afr. Noire
1994 ; 4 : 358-61.
10. Men Lan-Xiang, Li Gang et Peter Winsley. Analyse clinique du
traitement du Plasmodium falciparum à l’artésunate. Méd. Afr.
Noire 1994 ; 41 : 355-57.
11. Maisonneuve H et Peyron F. Traitement du paludisme. Méd. Afr.
Noire 1994 ; 31 : 177-180.
MISE AU
MISE AU
P o i n t
LES ANTI-COX2
UNE NOUVELLE GÉNÉRATION D'ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
SELECTIVE COX-2 INHIBITORS
A NEW GENERATION OF NON STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS
E. Viel, S. Jaber, J-J. Eledjam
Département d'Anesthésie et Centre de la Douleur, CHU, 30029 Nîmes cedex 9 et Département d'Anesthésie
Réanimation B, Hôpital Saint-Eloi, CHU, 34295 Montpellier cedex 5 - France.
Résumé
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) produisent une inhibition réversible des cyclooxygénases (COX). Les
COX sont présents sous deux isoformes appelés COX 1 et COX 2. Les effets adverses des AINS (gastroduodénaux,
rénaux, plaquettaires) résultent pour l'essentiel de l'effet anti-COX 1.La puissance des AINS, correspond classiquement au palier 1 de l'échelle OMS mais varie en réalité avec la dose, la voie d'administration et avec le mécanisme
de la douleur. Les anti-COX 2 actuellement proposés sont des anti COX 2 préférentiels, définis par leur ratio antiCOX 1/anti-COX 2 et non des anti-COX 2 sélectifs: leur index thérapeutique plus élevé ne met pas totalement à l'abri
d'effets adverses potentiels. L'ambition affichée pour les AINS anti-cox2 est une efficacité identique à celle des AINS
traditionnels assortie d'effets adverses moindres ou absents. Le but paraît atteint en termes d'efficacité, mais les
conclusions sont à l'heure actuelle plus mitigées concernant les effets collatéraux. La moindre toxicité gastro-intestinale n'est pas controversée, mais d'autres points nécessitent de plus amples investigations. Les effets rénaux sont
diminués dans certaines études, mais identiques à ceux des AINS non sélectifs dans d'autres. C'est également le cas
d'éventuels effets cardiovasculaires, imposant la prudence dans l'attente de travaux complémentaires. Le gain déjà
démontré en termes d'effets gastro-intestinaux, principale source de morbidité iatrogène liée à l'emploi des AINS traditionnels, justifie pleinement leur utilisation chez les malades relevant d'un traitement par les AINS. La mise à disposition prochaine de formes injectables devrait ouvrir des perspectives thérapeutiques spécifiques dans le domaine
de l'analgésie périopératoire et en urgence.
Mots–clés : AINS, analgésie, cyclo-oxygénases, isoformes, complications, iatrogénie.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 43
Summary
NSAIDs induce reversible competitive inhibition of COX enzymes (cyclooxygénases). There are two isoforms of COX,
namely COX-1 and COX-2. Adverse effects of NSAIDs (GI tract, kidney, primary hemostasis) are mainly attributed
to the anti-Cox-1 effects. Currently available are not fully selective but preferential : their high therapeutic index do
not warrant a total absence of adverse effects. Selective cox-2 inhibitors are as potent and efficient as traditional (on
selective) NSAIDs are. Reduced gastro-intestinal is no more controversial as several studies brought evidence of
reduced incidence and reduced severity of GI complications. Renal effects are more controversial and further studies
are necessary before definitive conclusions. Meanwhile, reduction of GI toxicity, that is the main source of iatrogenic complications due to drugs, fully justify the use of selective NSAIDs in patients scheduled for NSAIDs oral administration. Availability of injectable selective COX-2 inhibitors in a near future will certainly lead to specific indications in the setting of perioperative analgesia and also in the emergency department.
Mots–clés : NSAIDs, analgesia, cyclooxygenase, isoforms, complications, iatrogenic.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 43
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont
parmi les médicaments les plus fréquemment prescrits
dans le monde (4,5% de la consommation médicamenteuse des pays industrialisés) (1,2), prescriptions auxquelles viennent s'ajouter une consommation importante
sous forme d'automédication. Leur utilisation s'étend bien
au delà des seules maladies inflammatoires ou à composante inflammatoire puisqu'ils viennent au premier rang
de la consommation médicamenteuse à visée analgésique, quelle que soit l'origine de la douleur. Durant la
dernière décennie, les AINS ont vu leur utilisation s'accroître de manière très importante, notamment dans le
domaine de l'analgésie périopératoire. Les AINS génèrent
un certain nombre d'effets adverses, qui résultent pour
l'essentiel de leur effet inhibiteur de la synthèse des prostaglandines. Il en découle un certain nombre de complications potentielles et des contre indications à leur admiCorrespondance : Dr Eric VIEL, Département d'Anesthésie et Centre
de la Douleur, Centre Hospitalier Universitaire, 30029 Nîmes cedex
9. France. Fax: +33 4 66 68 36 24 e-mail : [email protected]
nistration. L'arrivée annoncée d'AINS plus sélectifs, dont
l'action s'exerce préférentiellement, mais non exclusivement, par inhibition de la cyclo-oxygénase (COX) inductible (de type 2), relance le débat sur leur utilisation et sur
la perspective d'indications élargies. Il paraissait donc
nécessaire à ce stade de faire le point sur les connaissances pharmacologiques et thérapeutiques de ces agents
dont la panoplie devrait rapidement s'élargir dans les
mois et années à venir.
CLASSIFICATIONS DES AINS
Le vocable AINS correspond en réalité à un vaste groupe
de molécules qui possèdent des propriétés complexes,
associant à la fois des effets anti-inflammatoires, antipyrétiques et analgésiques. Plusieurs classifications sont
proposées, basées soit sur la structure des AINS, soit sur
leur puissance, soit encore sur leurs modalités d'action
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 43
E. Viel
LES ANTI-COX2
et/ou sur leur sélectivité anti-COX. Les classifications
basées sur la structure n'ont qu'un intérêt relatif pour la
pratique et quatre grands groupes sont décrits : les oxicams (tenoxicam, piroxicam), les pyrazolés, les dérivés
de l'acide carboxylique qui comprennent les salicylés
(aspirine, diflunisal...), les propioniques (ibuprofène,
kétoprofène, naproxène, flurbiprofène...) et les anthraniliques (acide niflumique...) et les dérivés de l'acide acétique qui regroupent les pyrrolacétiques (kétorolac...), les
indolacétiques (indométhacine) et les phénylacétiques
(diclofénac...). Compte tenu des A.M.M. actuelles, seul le
kétoprofène est utilisable par voie intraveineuse en
France dans l'indication "analgésie postopératoire", tandis que quelques autres sont utilisés dans cette indication
par voie parentérale (naproxène, acide niflumique, diclofénac, diflunisal). Tous les autres relèvent du traitement
des pathologies douloureuses chroniques et/ou des pathologies inflammatoires. La classification basée sur la
sélectivité anti-COX (3), paraît plus adaptée à rendre
compte de la réalité des effets escomptés (4). En effet, les
différences de structure ne permettent pas de comprendre
les différences pharmacodynamiques entre les inhibiteurs
COX 2 et les anti-COX 1. Le tableau I montre les ratio
d'activité anti- COX 2 / anti-COX 1 des principaux AINS
utilisés ou prochainement utilisables.
Tableau I : Ratio de puissance inhibitrice des isoformes
COX 1 et COX 2 des principaux AINS; adapté de [3].
chirurgical ou traumatique sont à l'origine de la libération
d'une véritable "soupe inflammatoire" qui comprend
notamment des prostaglandines (PG), dont le rôle est de
sensibiliser récepteurs périphériques et terminaisons
libres à diverses substances algogènes. Les PG ont donc
un rôle d'amplification des stimulus nociceptifs générés
par les lésions cellulaires en diminuant le seuil de stimulation des fibres Aδ et C. De nombreux travaux expérimentaux permettent de schématiser l'action antalgique des
AINS de la manière suivante (6) diminution, et non disparition, de l'hyperalgésie consécutive aux processus
nociceptifs, action sur divers modèles nociceptifs : viscéral, vasculaire et surtout inflammatoire, sans action spécifique sur des récepteurs mais par l'intermédiaire de processus enzymatiques. L'effet analgésique ne doit toutefois pas être réduit au seul effet anti-inflammatoire et il
est probable que d'autres mécanismes d'action interviennent, indépendant des COX, aux niveaux spinal et supraspinal (7-9). Ceci permettrait d'expliquer les effets différents de certains AINS. Une action anti-analgésique
propre est en effet vraisemblable, impliquant le NO ainsi
que les récepteurs NMDA (N-methyl-D-aspartate) et les
récepteurs à la substance P (2,3,10). Les AINS agissent
donc également de manière indirecte en modulation la
libération de certains neurotransmetteurs et/ou l'expression génique de ces neurotransmetteurs (3).
AINS
ratio COX 2 / AINS
COX 1
ratio COX 2 /
COX 1
MECANISMES BIOCHIMIQUES : AINS, COX ET
SELECTIVITE ANTI-COX
rofecoxib
celecoxib
nimesulide
meloxicam
piroxicam
0,005
0,03
0,038
0,04
0,1
0,3
2,6
3,8
5,1
10
Les AINS agissent en inhibant les COX, enzymes qui
catalysent le déroulement de la cascade métabolique qui
conduit de l'acide arachidonique, lui même formé à partir
des phospholipides membranaires, aux PG, aux prostacyclines et aux thromboxanes. Les AINS exercent cette
action non seulement au niveau périphérique mais aussi
au niveau central (11,12), à la corne postérieure de la
moelle, à l'instar du paracétamol (13). Les COX sont présentes dans l'organisme comme deux isoformes (4,14,15)
appelés COX 1, ou cyclo-oxygénase constitutive, et COX
2 ou inductible, cette dernière étant synthétisée en réponse à une agression tissulaire. COX 1 et 2 sont encodées
par des gènes différents et leurs séquences d'acides aminés ne possèdent que 60% d'homologie, malgré un poids
moléculaire identique (3). Leur sites récepteurs pour les
AINS et l'acide arachidonique fonctionnent de manière
identique, mais le site COX 2 est plus large en raion de
l'existence d'une "side pocket" et accepte un plus grand
nombre de molécules (16). Cette notion de conformation
spatiale plus large est d'une importance clé puisque les
molécules anti-COX 2, obtenues par addition de divers
radicaux, sont elles-mêmes plus volumineuses et ne peuvent donc se fixer sur les sites COX 1 (17). Les COX 1
sont produites dans de nombreux organes et sont impliquées dans la synthèse des PGE2 au niveau du rein, des
prostacyclines au niveau de la muqueuse gastrique et des
cellules endothéliales et du thromboxane A2 (TxA2) au
niveau plaquettaire. L'activité COX 1, nécessaire à l'homéostasie, prédomine dans les conditions physiologiques. A l'inverse, les COX 2 n'ont qu'une activité faible
à l'état de base (3,18) et sont responsables de la synthèse
de la plupart des PG produites au décours d'un processus
inflammatoire (19). Les COX 2 n'apparaissent qu'au
niveau de certains organes, tels que poumon, cerveau,
cortex rénal et appareil génital féminin ainsi que dans les
diclofenac
ibuprofene
naproxene
ketoprofene
indomethacine
Le tableau II propose une classification schématique des
AINS basée sur leur activité anti-COX 2.
Tableau II : Classification des principaux AINS proposés pour
le traitement de la douleur postopératoire en fonction de leur
sélectivité d'action anti-COX; adapté de [3] [16] [21] [50] [51]
Groupe
anti-COX 1 préférentiel anti-COX 2 préférentiel
meloxicam
aspirine
nimesulide
indomethacine
piroxicam
anti-COX 2 sélectif
anti-COX non sélectif
celecoxib
diclofenac
rofecoxib
ibuprofene
valdecoxib
naproxene
MECANISMES ET SITES D'ACTION
Les AINS agissent à la fois au niveau central et au niveau
périphérique. L'action analgésique repose essentiellement, mais non exclusivement, sur l'inhibition des cyclooxygénases (COX). Expérimentalement, les AINS n'élèvent pas tous les seuils de nociception (5) et ont une
action plus importante lorsque la zone stimulée est siège
d'une réaction inflammatoire. L'action essentielle des
AINS est en fait d'annuler l'hyperalgésie provoquée par
une réaction inflammatoire (6), ce qui contraste avec les
anti-inflammatoires stéroïdiens qui agissent indirectement et moins rapidement en diminuant l'oedème inflammatoire local. Les destructions tissulaires liées à l'acte
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 44
E. Viel
LES ANTI-COX2
cellules endothéliales, les macrophages et les synoviocytes (4,18,19). Cette production est induite par les
médiateurs de l'inflammation, notamment les lipopolysaccharides, les cytokines et le TNF ainsi que par l'hypoxie et/ou l'ischémie localisées. De surcroît, cette activité est parfois induite au niveau du rein et du tractus digestif (4). Le gène inductible qui encode la COX 2 appartient
à une famille de gènes qui comprend également le gène
inductible de la NO-synthase (iNOS), dont l'activité est
également accrue lors des processus inflammatoires (la
production accrue d'oxyde nitrique ou NO rendant compte de la vasodilatation) (3). A côté des AINS, d'autres
agents sont susceptibles d'inhiber les COX 2, notamment
les corticoïdes (16). Enfin, il faut se garder de concevoir
de manière par trop manichéenne les deux isoformes de
cette enzyme car, dans une mesure certes moindre, la
COX 1 est également inductible lors de processus inflammatoires (20). De même, la COX 2 possède également
des fonctions dans les conditions physiologiques et les
effets d'un traitement prolongé par un inhibiteur préférentiel ou sélectif restent pour l'heure peu ou pas connus
(21). En résumé, la COX 1 doit être considérée comme
une enzyme de régulation homéostatique, tandis que la
COX 2 apparaît comme une enzyme d'adaptation de l'organisme. Dans ces conditions, on comprend aisément que
l'action différentielle d'un AINS donné sur l'un des deux
isoformes de la COX soit d'un intérêt primordial. De
manière schématique, l'inhibition de l'activité COX 1 est
à l'origine d'une inhibition du rôle physiologique des PG
et donc d'un certain nombre d'effets adverses, notamment
rénaux, digestifs et hémostatiques. Elle n'est de ce fait pas
recherchée à l'inverse de l'effet anti-COX 2 qui ne génère pas ou peu d'effets secondaires et doit être privilégié
dans la recherche des effets antalgiques. C'est tout l'objet
de la recherche pharmacologique et industrielle actuelle
(3,18,22) orientée vers la mise à disposition d'AINS antiCOX 2 sélectifs ou, à tout le moins, anti-COX 2 préférentiels. Ceci devrait permettre d'obtenir des effets antiinflammatoire et analgésique au prix de moindres risques
de complications locales ou systémiques.
* La sélectivité prévient-elle tous les risques ?
La sélectivité anti-COX2 diminue de manière très significative la toxicité gastro-intestinale des AINS, la ramenant au niveau de celle d'un placebo lors d'administrations aiguës (23-25) et lors d'administrations chroniques
(26). Laine et al (27) rapportent les résultats de 742
patients ostéo-arthritiques ayant tous eu un contrôle
endoscopique à 12 et 24 semaines de traitement par les
anti-cox2 et montrent une réduction significative de l'incidence des ulcérations peptiques sous rofecoxib par
comparaison à l'ibuprofène. Néanmoins, ces effets sont
probablement dépendant de la dose et, en pratique, les
anti-COX 2 préférentiels ont souvent une tolérance gastrointestinale moindre qu'escomptée, comme le montre
un travail récent avec le nimésulide (28). Un cas clinique
fait état d'une perforation digestive après administration
de celecoxib (29). Les effets chez les patients aux antécédents d'ulcères gastro-duodénaux n'ont pas fait l'objet
d'études contrôlées.
Les effets rénaux semblent également minorés. Malgré
une rétention sodée transitoire, le rofecoxib n'induit pas
de réduction de la filtration glomérulaire, à l'inverse de
l'indométhacine (30). L'administration de meloxicam
pendant 30 jours ne majore pas l'insuffisance rénale
modérée préexistante de patients porteurs d'une polyarthrite rhumatoïde (31). Cet optimisme est toutefois tempéré par le travail de Leone et al (32), qui rapportent un
certain nombre d'insuffisances rénales lors de traitements
au long cours par le nimésulide et par l'étude de Swan et
al [ ] qui rapportent une réduction comparable de la filtration glomérulaire sous indométhacine et sous rofecoxib.
Les effets sur la fonction plaquettaire sont mal connus et
d'évaluation malaisée dans la mesure où des effets cliniques significatifs sont rarement observés. Le travail de
Mengle-Gaw et al (33), utilisant des doses de célécoxib
supérieures de 50% à la dose thérapeutique, ne montre
aucun effet sur l'agrégabilité plaquettaire et les thromboxanes. Dans l'étude de Lanza et al (25), l'administration
de doses de rofecoxib 10 à 20 fois supérieures aux doses
thérapeutiques, ne modifiait pas le temps de saignement.
* La sélectivité affecte-t-elle l'efficacité analgésique ?
La sélectivité ne paraît pas affecter l'efficacité analgésique (34). L'efficacité analgésique du rofecoxib et du
celecoxib est identique à celle des autres AINS lors de
douleurs chroniques (35) et lors de douleurs dentaires
aiguës (36,37). A l'inverse, l'accroissement de la sélectivité, avec le celecoxib (sélectivité x 375) ou le rofecoxib
(sélectivité x 800) ne paraît pas non plus augmenter l'efficacité analgésique d'un AINS. L'efficacité au long cours
paraît également comparable à celle des AINS traditionnels [Saag]. En résumé, il convient de distinguer des
AINS anti-COX 2 préférentiels et des anti-COX 2 sélectifs. Les premiers, parmi lesquels le méloxicam et le
nimésulide, possèdent une sélectivité COX 2 100 à 5000
fois supérieure à l'activité COX 1 (15), mais une meilleure
tolérance digestive qui semble corrélée à une efficacité
analgésique moindre. Les anti-COX 2 sélectifs ou réputés
tels, comme le celecoxib et le rofecoxib, paraissent échapper à cet inconvénient mais les résultats varient selon le
modèle de douleur étudié D'autres agents sont en cours de
développement comme le valdecoxib et le parecoxib.
CONCLUSION
L'ambition affichée pour les AINS anti-cox2 est l'obtention d'une efficacité identique à celle des AINS traditionnels, non sélectifs, assortie d'effets adverses moindres ou
absents. Si le but paraît atteint en termes d'efficacité, les
conclusions sont à l'heure actuelle plus mitigées en ce qui
concerne l'incidence et l'intensité des effets collatéraux. Il
existe à présent, et ce point n'est pas controversé, des
arguments solides en faveur d'une moindre toxicité gastro-intestinale [29]. D'autres points nécessitent de plus
amples investigations. C'est le cas des effets rénaux, atténués dans certaines études, mais identique à ceux des
AINS non sélectifs dans d'autres [29,36]. C'est également
les cas d'éventuels effets cardiovasculaires dont l'existence est révélée par un travail statistique [43] basé sur l'analyse des études VIGOR [44] et CLASS [45]. Même si la
méthodologie d'analyse est sujette à critique, ce travail
attire néanmoins l'attention sur un nouvel aspect de la
pharmacologie des anti-cox2 qui impose d'attendre le
résultats d'investigations complémentaires [46,47]. Dans
l'intervalle, le gain déjà démontré en termes d'effets gastro-intestinaux, principale source de morbidité iatrogène
liée à l'emploi des AINS traditionnels, justifie pleinement
leur utilisation chez les malades relevant d'un traitement
par les AINS [29,48,49].
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 45
E. Viel
LES ANTI-COX2
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
22.
23.
24.
BIBLIOGRAPHIQUES
Derrier M, Mercatello A. Place des anti-inflammatoires non stéroïdiens en période périopératoire. Intérêt et limites. Ann Fr Anesth
Reanim 1997; 16: 498-520
Code W. NSAIDs and balanced analgesia. Can J Anaesth 1993; 40:
401-405
Bejarano PF. Management of inflammatory pain with selective
COX-2 inhibitors: promises and facts. Curr Rev Pain 1999; 3: 432-9
Hawkey CJ. COX 2 inhibitors. Lancet 1999; 353: 307-314
Yaksh TL. Central and peripheral mechanisms for the antianalgesic
action of acetylsalicylic acid. In: Barnet HJM, Hirsh J, Mustard JF
eds, Acetylsalicylic acid: new uses for an old drug, New York:
RavenPress, 1982: 137-151
Chauvin M. Anti-inflammatoires non stéroïdiens et analgésie postopératoire. In: Gosgnach M, Chauvin M, Riou B eds, Pharmacologie
en Anesthésie Réanimation, Paris: Arnette, 1998: 495-502
De Beaurepaire R, Suaudeau C, Chait A, Cimetiere C. Anatomical
mapping of brain sites involved in the antinociceptive effect of ketoprofen. Brain Res 1990; 536: 201-206
McKormack K. The spinal actions of non-steroidal anti-inflammatory drugs and the dissociation between their anti-inflammatory
and analgesic effects. Drugs 1994; 47 (Suppl 5) : 28-45
Willer JC, de Broucker T, Bussel B, Roby-Brami A, Harrewyn JM.
Central analgesic effect of ketoprofen in humans: electrophysiological
evidence for a supraspinal mechanism in a double-blind and crossover study. Pain 1989; 38: 1-7
Malmberg AB, Yaksh TL. Hyperalgesia mediated by spinal glutamate
or substance P receptor blockade by spinal cyclooxygenase inhibition.
Science 1992; 257: 1276-1279
Jurna I , Brune K. Central effect of the non-steroid anti-inflammatory agents, indometacin, ibuprofen and diclofenac, determined in
C-fibre-evoked activity in single neurons of the rat thalamus. Pain
1990; 41: 71-80
Malmberg AB, Yaksh TL. Antinociceptive actions of spinal non-steroid anti-inflammatory agents on the formalin test in the rat. J
Pharmacol Exp Ther 1992; 263: 136-146
Viel E, Langlade A, Osman M, Bilbault P, Eledjam J-J. Le propacétamol : des données fondamentales à l'utilisation clinique. Ann Fr
Anesth Réanim 1999; 18: 332-340
O'Banion MK. Cyclooxygenase-2: molecular biology, pharmacology
and neurobiology. Crit Rev Neurobiol 1999; 13: 45-82
Xie W, Chipman JG, Robertson DL, Erikson RL, Simmons DL.
Expression of a mitogen-responsive gene encoding prostaglandine
synthase is regulated by mRNA splicing. Proc Natl Acad Sci USA
1991; 88: 2692-2696
Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of antiinflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44: 1-10
Ford-Hutchinson AW. New highly selective COX-2 inhibitors. In:
Vane J, Botting J eds, Selective COX-2 inhibitors: Pharmacology,
clinical effects and therapeutic potential, London: William Harvey
Press, 1997: 117-125
Vane JR. Mechanisms of action of NSAIDs. Br J Rheumatol 1996;
35 [suppl 1]: 1-3
Frolich JC. A classification of NSAIDs according to the relative inhibition of cyclooxygenase isoenzymes. TIPS 1997, 18: 30-4
Wallace JL, Bak A, McKnight W, Asharfa S, Sharkey KA, Mac
Naughton WK et al. Cyclooxygenase-1 contributes to inflammatory
responses in rats and mice: implications for gastrointestinal toxicity.
Gastroenterology 1998; 115: 101-1039
Piret M, Van Rijn J, Mauz A. Differential inhibition of COX-1 and
COX-2 by NSAIDs: a summary of results using various test systems.
In : Vane J, Botting J eds, Selective COX-2 inhibitors :
Pharmacology, clinical effects and therapeutic potential [vol.3]
Dordrecht: Kluwers Academic Press, 1997: 27-46
Whelton A, Maurath CJ, Verburg KM, Geis GS. Renal safety and
tolerance of celecoxib, a novel cyclooxygenase-2 inhibitor. Am J
Ther 2000; 159: 75-86
Whelton A. Renal aspects of treatment with conventional non steroidal
anti-inflammatory drugs versus cyclooxygenase-2 inhibitors. Am J
Med 2001; 110 (Suppl1): 33-42
Davies NM, Skjodt NM. Clinical pharmacokinetics of meloxicam.
Clin Pharmacokinet 1999; 36: 115-126
Bjarnason I, McPherson A, Rotman H. A randomized, double-blind,
crossover comparative endoscopy study of the gastroduodenal tolerability of a highly specific cyclooxygenase-2 inhibitor flosulide and
naproxen. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 126-130
Lee S, Lanza F, Lipsky P et al. Preliminary study of the safety and
efficacy of SC-58635, a novel cyclooxygenase-2 inhibitor: efficacy
and safety in two placebo-controlled trials in osteoarthritis ans studies of gastrointestinal and platelet effects. Arthritis Rheum 1998;
41: 1591-1602
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 46
25.
26.
27.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
Lanza F, Rack MF, Simon TJ. Specific inhibition of MK-0966 is
associated with less gastrointestinal than either aspirin or ibuprofen.
Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 761-7
Fenn GC, Morant SV. Safety of meloxicam: a global analysis of clinical trials. Br J Rheum 1997; 36: 817-819
FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of
cyclooxygenase-2. N Engl J Med 2001; 345: 433-442
Laine L, Harper S, Simon T, Bath R, Johanson J, Schwartz H et al.
A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase
2-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal
mucosa of patients with osteoarthritis. Gastroenterology 1999; 17:
776-783
Rainsford KD. Relationship of nimesulide safety to its pharmacokinetics : assessment of adverse reactions. Rheumatology 1999; 38
(Suppl 1): 4-10
Reuben SS, Steinberg S. Gastric perforation associated with the use
of celecoxib. Anesthesiology 1999; 91: 1548-1549
Catella-Lawson F, McAdam B, Morrison B, Kapoor S, Kujubu D,
Antes L et al. Effects of specific inhibition of cyclooxygenase-2 on
sodium balance, hemodynamics and vasoactive eicosanoids. J
Pharm Exp Ther 1999; 289: 735-741
Bevis PJ, Bird HA, Lapham G et al. An open study to assess the safety
and tolerability of meloxicam 15 mg in subjects with rheumatic disease
and mild renal impairment. Br J rheumatol 1996; 35 [suppl 1] : 56-35
Leone R, Conforti A, Ghiotto E, Moretti IJ, Valvo E, Velo GP.
Nimesulide and renal impairment. Eur J Clin Pharm 1999; 55: 151 154
Swan SK, Rudy DW, Lasseter KC, Ryan CF, Buechel KL,
Lambrecht MB et al. Effects of cyclooxygenase-2 inhibition on renal
function in elderly persons receiving a low-salt diet. A randomized
contolled trial. Ann Intern Med 2000; 133: 1-9
Mengle-Gaw M, Hubbard RC, Karim A. A study of the platelet
effects of SC-58635, a novel COX 2 selective inhibitor. Arthritis
Rheum 1997; 40 (Suppl 9): S93-S97
Woolf CJ, Bennett C, Doherty M, Dubner R, Kidd B, Koltzenburg
M et al. Towards a mechanism-based classification of pain. Pain
1998; 77: 227-229
Hubbard RC, Geiss GS, Woods EM et al. Efficacy, tolerability and
safety of celecoxib, a specific COX 2 inhibitor in osteoarthritis.
Rheumatol Eur 1998; 27 (Suppl 1): 118-133
Mehlisch DR, Hubbard RC. The analgesic efficacy and plasma
levels of a highly selective inhibitor of COX 2 (SC-58635) in patients
with postsurgical dental pain. Clin Pharmacol Ther 1997; 61: 195-197
Erich EW, Dallo B, de Lepeleire A. Characterization of rofecoxib as
cyclooxygenase-2 isoform inhibitor and demonstration of analgesia
in the dental pain model. Clin Pharmacol Ther 1999; 65: 336-347
Saag K, van der Heijde D, Fisher C, Samara A, deTora L, Bolognese
J, Daniels B. Rofecoxib, a new cyclooxygenase-2 inhibitor, shows sustained efficacy, comparable with other nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a 6-week and a 1-year trial in patients with osteoarthritis.
Arch Fam Med 2000; 9: 1124-1134
Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events
associated with selective cox-2 inhibitors. JAMA 2001; 286: 954-959
Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R,
Davis B et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J
Med 2000; 343: 1520-1528
Silverstein FE, Faih G, Goldstein JL, Simon LS, Pincus T, Whelton
A et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib vs non steroidal antiinflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the
CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxib long-term
arthritis safety study. JAMA 2000; 284: 1247-1255
Penglis PS, James MJ, Cleland LG. Cyclooxygenase inhibitors: any
reservations ? Intern Med J 2001; 31: 37-41
FitzGerald GA, Loll P. Series introduction: COX in a crystal ball:
current status and future promise of prostaglandin research. J Clin
Invest 2001; 107: 1335-1338
Viel E, Eledjam J-J. Pharmacologie des AINS et indications pour
l'analgésie périopératoire. In: Anesthésie-Réanimation, Conférences
d'Actualisation 2000, Société Française d'Anesthésie Réanimation
ed, Paris : Elsevier, 2000: 323-333
Kaplan-Machlis B, Klostermeyer BS. The cyclooxygenase-2 inhibitors : safety and effectiveness.Ann Pharmacother 1999; 33: 1376-1385
Polisson R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: practical and
theoretical considerations in their selection. Am J Med 1996;
100(Suppl 2A): 31-36
Patrignani P, Panara MR, Sciulli MG, Santini G, Renda G, Patrono
C et al. Differential inhibition of human prostaglandin endoperoxidesynthase-1 and 2 by non-steroidal anti-inflammatory drugs. J
Physiol Pharmacol 1997; 48: 623-631
GESTION DES ANTITHROMBOTIQUES EN NEUROREANIMATION
THE MANAGEMENT OF ANTITHROMBOTIC AGENTS IN
NEUROSURGERY AND NEUROLOGY PATIENTS
- A. Caidi, CH. El Morabet, S. Kabbaj, H. Ismaili, W. Maazouzi.
- Service d’Anesthésie-Réanimation , Hôpital des spécialités, Rabat, Maroc
Résumé
La maladie thromboembolique est un problème fréquent en milieu de neuroréanimation. Le risque est élevé en cas
de traumatisme crânien ou médullaire, d’accident vasculaire cérébral et durant la période périopératoire neurochirurgicale. Diverses stratégies prophylactiques permettent de réduire de façon importante ce risque chez le patient
neurologique et neurochirurgical. Leur bénéfice dépasse largement le risque de complications. La prise en charge
thérapeutique des manifestations thromboemboliques en neuroréanimation reste un problème délicat du fait du
risque élevé de complications hémorragiques cérébrales gravissimes. Le respect des contre indications de l’anticoagulation, la connaissance des caractéristiques pharmacologiques des antithrombotiques et des modalités de surveillance sont à même de guider le choix thérapeutique avec une sécurité d’emploi optimale. Les principes de la
prophylaxie de la maladie thromboembolique, du traitement curatif des manifestations thromboemboliques en neuroréanimation et la conduite à tenir chez les patients présentant un accident cérébral hémorragique lié aux antithrombotiques, ainsi que la conduite péri opératoire chez un patient sous antithrombotiques sont rappelés dans cette
revue de la littérature.
Mot-clés : thrombose veineuse, embolie pulmonaire, neurologie, neurochirurgie, accident vasculaire cérébral,
anticoagulation.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 47
Summary
Thromboembolism is a common problem in neurosurgery and neurology patients. Patients at high risk of deep venous
thrombosis and pulmonary emboli are those with brain tumor, stroke and patients undergoing neurosurgery. Different
strategies reduce thromboembolic risks. Their benefits exceed the risk of severe bleeding. The care of patients with
thromboembolic events is problematic, the risk of fatal bleeding is high. Physicians must respect the absolute
contraindications of anticoagulation and require anticoagulant pharmacology in the treatment strategies that have
proven efficacy and safety. The principles concerning the prophylaxis and management of venous thromboembolic
events, and care of patients under antithrombotic agents in perioperativ period of neurosurgery are reminded
Key-words: venous thrombosis, pulmonary embolism, neurology, neurosurgery, stroke, anticoagulation.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 47
Les traitements antithrombotiques (AT) en milieu de
neuroréanimation demeurent un sujet controversé quant
au moment et aux modalités de leur prescription. Ces
traitements sont sources de complications hémorragiques
cérébrales grevant le pronostic des patients. Dans la
série de Palmer et coll. [1] portant sur 6668 interventions
neurochirurgicales, l’incidence d’hématomes post-opératoires était de 1.1% avec une mortalité de 32%. Les facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés étaient :
un traitement par agent antiplaquettaire dans 43% des
cas, et un traitement anticoagulant dans 16% des cas.
Par ailleurs la maladie thromboembolique ( MTE) est une
manifestation fréquente chez les patients porteurs de
maladies neurologique ou neurochirurgicales et reste une
cause non négligeable de morbidité et de mortalité en
neuro réanimation [2].
Nous nous proposons à la lumière de la littérature de faire
une mise au point concernant la prophylaxie de la MTE
en milieu de neuroréanimation, le traitement curatif des
manifestations thrombotiques veineuses cérébrales et
périphériques et des complications hémorragiques cérébrales des AT ainsi que la prise en charge periopératoire
des patients sous AT en neurochirurgie.
I- TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE DE LA
MTE EN NEURORÉANIMATION
La prophylaxie de la MTE engendre un coût de soin
moindre que le traitement curatif, ainsi qu’un risque de
complications moins important [2]. Il paraît donc imporCorrespondance : Saad Kabbaj
service de réanimation, hôpital des spécialités, Rabat.
- adresse email : [email protected]
tant vu le risque parfois élevé de survenue de manifestations thromboemboliques en neuroréanimation de préciser les modalités de la prophylaxie de la MTE. Diverses
anomalies de la coagulation ont associées à ce risque
élevé de thrombose : augmentation du fibrinopeptide A et
du fragment B ß 15 –42 du fibrinogène [3,4,5], augmentation du taux de plaquettes et du fibrinogène avec une
diminution du plasminogéne et de l’adhésivité plaquettaire [6] ; diminution de la fibrinolyse au niveau des
membres paralysés des patients atteints d’AVCI [7], coagulation intravasculaire disséminée infraclinique dans les
tumeurs cérébrales [8,9], augmentation du facteur VIII et
de l’agrégation plaquettaire au cours des traumatismes
vertebromédullaires [10]. Les mécanismes de ces modifications ne sont pas parfaitement éclaircis. Le système
nerveux, particulièrement le cerveau, contenant la
concentration la plus élevée de thromboplastine de l’organisme, il est évoqué que la traumatisme, l’infarctus ou
la chirurgie entraînent une libération des thromboplastines tissulaire à l’origine de l’activation de la cascade de
la coagulation [11].
1- La Chirurgie intra crânienne
L’incidence de la MTE dans la pathologie tumorale cérébrale est élevée avec une prévalence de 45% de thrombose veineuse profonde (TVP) [9] et de 3.8% à 8.4%
d’embolie pulmonaire (EP)[12,13]. Constantini et coll.
[14] ont retrouvé comme facteurs de risque de la MTE la
localisation supratentorielle, la nature histologique
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 47
GESTION DES ANTITHROMBOTIQUES EN NEUROREANIMATION
maligne (glioblastome) et l’existence d’une hémiparésie.
L’usage des moyens mécaniques de prévention est hautement recommandé [2,15,16] mais ne saurait être utilisé
exclusivement [2,17].
Plusieurs études ont démontré l’efficacité et la sécurité
de l’utilisation de l’héparine dans la prévention de MTE.
Frim et coll. [18] ont inclus 138 patients ayant reçu 5000
UI d’héparine non fractionnée toutes les 12h débutée le
lendemain de l’intervention chirurgicale associée à la
compression pneumatique des membres inférieurs, comparé à 473 patients ayant eu un traitement mécanique
exclusif. Aucun patient dans le groupe traité par héparine
n’a présenté de manifestation TE, alors que l’incidence
de la MTE étant de 3,2% dans le groupe traité par le seul
moyen mécanique. Les auteurs ne notent pas d’augmentation d’incidence d’hémorragie post opératoire dans le
groupe traité par héparine.
Constantini et coll. [19] ont également comparé dans une
étude prospective randomisée en double aveugle deux
groupes de patients opérés pour une tumeur supratentorielle. L’un ayant reçu 5000 unités d’héparine sous cutané débutée 2h avant chirurgie et toutes les 12h en post
opératoire durant 7J contre un placebo. Cette modalité ne
s’accompagne pas d’une augmentation de manifestations
hémorragiques. Les auteurs concluent à l’efficacité et à
la sécurité de l’administration péri-opératoire l’héparine
en sous cutané débutée en préopératoire : les risques de
la MTE et ses complications dépassent le risque de saignement inhérent à l’usage de mini dose d’héparine.
Nurmohamed et coll. [16] dans une étude multicentrique
ont comparé l’administration des HBPM le lendemain de
l’intervention à un groupe de patient ayant eu seulement
des moyens mécaniques : 18.7% des patients traités par
HBPM et 26.3% dans le groupe contrôle ont développé
une MTE ( P < 0.05). La réduction du risque relatif est de
28.9%. 6 patients dans le groupe HBPM ont eu un saignement intracrânien majeur (2.5%) contre 2 patients
dans le groupe contrôle (0.8%). Bien que la différence ne
soit pas significative, les auteurs concluent que les
bénéfices d’un tel traitement dépassent les risques. Par
contre Dickinson et coll. [20] ont montré dans une étude
prospective randomisée une augmentation de l’incidence
d’hémorragie intra crânienne post opératoire après usage
des HBPM.
Il ressort donc que les HNF utilisées en périopératoire
représentent un moyen simple, de moindre coût avec une
sécurité optimale d’utilisation en chirurgie intracrânienne, l’association de moyens mécaniques est recommandée. La surveillance du traitement prophylactique comporte outre une numération plaquettaire bihebdomadaire,
un TCA quotidien attestant de l’isocoagulabilité, et au
moindre signe d’aggravation neurologique une témodensitométrie TDM cérébrale à la recherche d’une complication hémorragique intra cérébrale nécessitant l’arrêt du
traitement et une éventuelle prise en charge chirurgicale.
2- La Neuro-traumatologie.
Malgré les données limitées de la littérature concernant
le risque de MTE en cours des traumatismes crâniens, il
est considéré comme modéré. L’incidence de la MTE
chez le traumatisé cranien varie de 20 à 24% [21,22].
Dans les traumatismes médullaires l’incidence des
TVPvarie de 21,4% à l’autopsie à 100% lorsque le diaJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 48
A. Caidi
gnostic est posée par le fibrinogéne marqué. Cette incidence élevée est essentiellement due au traumatisme de la
moelle épinière puisqu’elle est de l’ordre de 0 à 8,3%
seulement lorsque le traumatisme ne s’accompagne pas
d’une telle lésion [2].
Les bas de contention élastique, la compression pneumatique intermittente et l’héparine à faibles doses réduisent
le risque relatif de TVP respectivement de 64, 73 et 74%
[23]. L’innocuité du traitement héparinique à faibles
doses paraît établi. Les accidents hémorragiques étant
rares, ce traitement peut être débuté dès la première
semaine après le traumatisme. Cependant, dans un
contexte de traumatisme crânien avec lésions hémorragiques intracrâniennes, la prophylaxie de la MTE doit
être retardée de 1 à 2 semaines après TDM cérébrale de
contrôle éliminant un saignement actif ou récent.
3-Les AVC à la phase aiguë
Des recommandations concernant la MTE en réanimation
rappellent que l’AVC hémorragique est une contreindication à la prophylaxie médicamenteuse [24]. Le risque de
la MTE étant modéré dans les hémorragies sous arachnoidiennes, de l’ordre de18% [25], les moyens physiques
sont recommandés, la prophylaxie médicamenteuse étant
retardée de 1 à 2 semaines après contrôle TDM.
En ce qui concerne l’AVC ischémique, Lardi et coll [4]
ont retrouvé une incidence de TVP de 28.6%, d’EP de
11.4% avec une mortalité de 40%. L’administration de
faibles doses d’HBPM ou d’héparine non fractionnée
permet de prévenir efficacement la survenue de MTE
[26].
II- GESTION DE L’ANTICOAGULATION EN NEURORÉANIMATION.
1- Thrombose veineuse profonde et embolie
pulmonaire.
Le traitement hypocoagulant des TVP et EP en neuroréanimation expose au risque de complications hémorragiques intracrâniennes parfois gravissimes. Cependant
malgré ce risque potentiel, l’usage d’une anticoagulation
semble s’accompagner d’une sécurité d’emploi suffisante pour traiter efficacement une manifestation thromboembolique en NR [27,28,29,14,30,31]. Des alternatives thérapeutiques ont été proposées en cas de difficulté de mise en route du traitement anticoagulant, il s’agit
essentiellement de l’interruption de la veine cave inférieur (IVCI) à l’aide d’un filtre cave.
Brosnan et coll. [32] ont rapporté deux cas d’EP survenus
au cours de la 1er semaine postopératoire après chirurgie
pour exérèse de méningiome intracrânien. Les deux
patients ont reçu une anticoagulation dans la 1er semaine
postopératoire. L’évolution s’est compliquée d’un saignement intracérébral nécessitant une reprise chirurgicale
pour évacuation d’hématome. Une IVCI a été alors réalisée dans les deux cas. Les auteurs ont conclu au danger
de l’anticoagulation dans les 6 premiers jours postopératoires d’une chirurgie intracrânienne.
Levin et coll. [33] ont rapporté une série de 42 patients
ayant bénéficié d’une IVCI par filtre à l’occasion d’une
TVP après chirurgie tumorale cérébrale. L’IVCI s’est
accompagnée de complications dans 62% des cas : 12%
des patients ont développé une EP récurrente, 57% une
thrombose du filtre cave, une thrombose veineuse exten-
GESTION DES ANTITHROMBOTIQUES EN NEUROREANIMATION
sive ou un syndrome postphlébitique altérant la qualité de
vie de ces patients. Devant la fréquence des complications de l’IVCI les auteurs ont proposé l’anticoagulation
comme traitement de 1er intention de la MTE après neurochirurgie, l’IVCI étant réservée en cas d’intervention
récente ( moins de deux semaines), de chirurgie compliquée d’un saignement majeur, d’hémorragie intra tumorale significative ou de survenue de complications hémoragiques après anticoagulation. Les autres contre-indications de l’anticoagulation sont : l’hémorragie intra cérébrale aiguë d’origine traumatique ou spontanée, l’hématomyelie aiguë et l’hémorragie sous arachnoïdienne
secondaire à un anévrisme artériel cérébral non encore
traité. L’utilisation d’un filtre cave inférieur constitue une
solution temporaire le temps de sécuriser un anévrisme
artériel cérébral. L’anticoagulation devra par la suite être
instaurée du fait du risque d’extension de la thrombose et
du syndrome postphlébitique [18]. Le traitement anticoagulant fait appel à l’HNF après contrôle tomodensitométrique attestant de l’inexistence d’une contre indication
absolue à l’héparinothérapie. Le TCA doit être 1.5 à 2
fois le témoin. Les HBPM du fait de la longue demi - vie
et de la difficulté d’antagonisation par la protamine, ne
devraient pas être privilégiées dans cette indication.
2- AVC ischémique.
L’internationnal Stroke Trial [34] a clairement montré
que la relative réduction de la récurrence des AVCI lors
de l’utilisation de fortes doses d’héparine était contrebalancée par une augmentation des hémorragies cérébrales.
Les indications de l’anticoagulation sont restreintes à
l’AVC ischémique d’origine cardioembolique ( acfa, valvulopathies…), les états d’hypercoagulabilité, la dissection de l’artère carotide ou vértébrale. Du fait du risque
élevé de transformation hémorragique, cette anticoagulation est préconisée à partir du 2ème voire du 5ème jour
après la survenue de l’AVC ischémique [26]. Dans les
autres cas, l’intérêt de l’aspirine est actuellement démontré. Les essais cliniques confirment que l’aspirine aux
doses de 300 mg/J a un effet bénéfique de prévention de
la récurrence de l’AVCI. L’IST et la Chinese acute stroke trial retrouvent une diminution significative du risque
de récurrence et une baisse légère de mortalité. Une analyse combinée des résultats de ces 2 essais cliniques suggère que la récurrence de l’AVCI et le décès peuvent être
prévenu chez un patient sur 100 en utilisant l’aspirine
[26,34,35].
3- Thrombophlébite cérébrale
L’anticoagulation est ici impérative, le traitement devant
être instauré même en cas de ramollissement hémorragique [36,37].
III- GESTION DE L’ARRÊT DES TRAITEMENT
ANTITHROMBOTIQUES.
L’arrêt des traitements antithrombotiques est préconisé
dans deux situations :en cas d’AVC hémorragique secondaire à ces traitements et en périopératoire chez un patient
sous AT au long cours. Cet arrêt peut parfois s’accompagner de rebonds d’accidents thromboemboliques (infarctus du myocarde, thrombose de valve cardiaque ou embolie) [38]. La question de la substitution et de l’arrêt du
traitement se pose alors avec acuité.
A. Caidi
1- AVC hémorragique secondaire à un traitement
antithrombotique.
Dans cette situation le risque hémorragique est nettement
plus préoccupant que le risque thrombotique. En cas
d’accident lié à une prise d’AVK il est recommandé d’utiliser une perfusion de concentré prothrombinique (fraction PPSB) à la posologie de 25-50UI/kg complétée par
une injection de vitamine K15-10mg en injection lente
pour éviter le risque de réaction anaphylactoïde. La coagulation peut également être corrigée par du PFC à raison
de 10-15ml/kg, l’inconvénient étant le volume important
à injecter. En cas d’accident lié à une héparinothérapie,
l’antidote est la protamine qui n’est toutefois que partiellement efficace avec les HBPM. La posologie est de 1mg
pour 100UI d’HNF, l’administration peut être renouvelée
si l’héparine est injectée par voie sous cutanée. Pour les
HBPM les doses proposées sont très empiriques : 1mg
pour 10UI antiXa. Il existe avec la protamine un risque de
réaction anaphylactique qui recommande un injection
lente et de ne pas dépasser la dose totale de 50mg [38,39].
Si l’accident est lié à un traitement par agent antiplaquettaire, la transfusion de plaquettes à la posologie de un
concentré standard pour 7 kg de poids corporel est préconisée [40].
Le moment de la réintroduction de ce traitement est
controversé. Kawamata et coll. [41] ont rapporté une
série de 27 patients traités au long cours par un AVK et
ayant présenté un AVC hémorragique. La réintroduction
du traitement anticoagulant 3 jours après l’accident ne
s’est pas accompagné de resaignement. A l’opposé
Wijdicks et coll. [42] ont rapporté une série de 39 patients
victimes d’un AVC hémorragique secondaire à un traitement par AVK au long cours. Chez 26 survivants, les
AVK ont été interrompus pendant 2 jours à 3 mois avec
une médiane de 8 jours ; aucun patient n’a présenté de
récurrence thromboembolique. Les auteurs ont conclu
que l’interruption du traitement anticoagulant pendant
une à 2 semaines, durée suffisante pour observer l’évolution d’un hématome parenchymateux, clipper un anévrisme, ou évacuer un hématome sous durale aiguë ne s’accompagne pas de risque thrombotique.
2- CAT devant un patient sous traitement AT devant
subir une intervention neurochirurgicale.
La prise préopératoire d’agents antiplaquettaires semble
de
augmenter le risque hémorragique périopératoire
la chirurgie intracrânienne(niveau de preuve III ) [40]. Un
arrêt d’AAP de 8 à 10 jours est nécessaire pour une disparition complète de l’effet pharmacologique. Leur substitution est possible par du flurbiprofene à la dose de
50mg deux fois par jour avec arrêt 24 heurs avant l’intervention [38]. Un traitement par un AVK devrait être arrêté 48 à 72h avant une intervention neurochirurgicale, un
INR=1,5 autorisant une intervention chirurgicale [37,38].
La reprise postopératoire du traitement anticoagulant à
doses efficaces est également ici un sujet controversé.
Lazio et coll. [43] ont proposé un schéma thérapeutique
selon le niveau de risque TE (Tableau 1)
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 49
GESTION DES ANTITHROMBOTIQUES EN NEUROREANIMATION
A. Caidi
Groupe de patient
Groupe 1 : haut risque
TVP-EP<3mois
Option thérapeutique
Thrombus intracardiaque<1mois
AVCI-AIT<1mois,sténose carotidienne haut grade
inopérable ou ACFA
Pontage artériel périphérique à haut risque<9mois
Autre accident thromboembolique artériel<1mois
Filtre cave inférieur
Si TVP des ms. Héparine sous cutanée en postopératoire
Anticoagulation 3-5jour postopératoire
Héparine sous cutané en postopératoire
Anticoagulation 3-5ème jour postopératoire
Groupe 2 : risque modéré
Thrombus intracardiaque >1mois
Accident Thromboembolique artériel>1mois
AVCI-AIT avec acfa ou sténose carotidienne inopérable, 2mois à 1an après dernier évènement
Prothèse valvulaire avec ACFA
Valve mitrale mécanique
Pontage artériel periphérique à haut risque datant de
9mois à 3ans
Dissection carotidienne
Héparine sous-cutanée en postopératoire
Anticoagulation 5-7ème jour postopératoire
Groupe 3 : risque faible
AVCI-AIT avec ACFA>1an
Pathologie vavulaire sans ACFA
Valve mécanique aortique
Valve bioprothétique
ACFA isolée
TVP-EP>3mois
Pathologie vasculaire périphérique
Héparine sous cutané en postop
Anticoagulation 7-14ème jour postop
Discuter l’arrêt du traitement anticoagulant
Tableau 1 : anticoagulation postopératoire. AVCI :accident vasculaire cérébral ischémique, AIT :accident ischémique
transitoire, ACFA : arythmie complète par fibrillation auriculaire d’après [43] .
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
1-
Palmer JD, Sparrow OC, Iannotti F. Postoperatoire Hematoma : A
5- Year Survey and Identification of Avoidable Risk Factors.
Neurosurgery, 1994;6 : 1061-1065.
2- Hamilton M.G. Hull .R.D, Pineo.G.F. Venous thromboembolism in
Neurosurgery and Neurology Patients : A Review. Neurosurgery,
1994; 34 : 280-296.
3- Bostrom S, Holmgren E, Jonsson O, Lindstrom B, Stigendal L;
Fibrinopeptide A and fibrinogen fragment B(bta) 15-42 and their
relation to the operative trauma and post-operative thrombembo
lism in neurosurgical patients. Acta Neurochir (Wien), 1987; 88 : 4955, 7.
4- Landi G, d’Angelo A, Boccardi E, Candeise L, Mannucci PM,
Morabito A, Orazio EN : Venous thromboembolism in acute stroke.
Prognostic importance of hypercoaguability. Arch Neurol , 1992; 49
: 279-283.
5- Landi G, D’Agelo A, Boccardi E, Cadelise L, Mannucci PM, Orazio
EN, Morabito A : Hypercoagulability acute stroke : Prognostic ifi
cance. Neurology , 1987; 37 : 1667-1671.
6Warlow CP, Rennie JAN, Ogston D, Douglas AS : platelet adhesi
veness and fibrinolysis after recent cerebro-vascular accidents and
their relationship with subsequent deep venous thrombosis of the
legs. Throm Heamost , 1976; 36 : 127-132.
7- Menon IS, Dewar HA : Increased fibrinolytic activity in venous
blood of hemiplegic limbs. Br Med J,1967; 2 : 613-615.
8- Sawaya R, Cummins CJ, kornblith PL : Brain tumors and plasmin
inhibitors. Neurosurgery, 1984; 15 : 795-800.
9- Sawaya R, Zuccarello M, El-Kalliny M : Brain tumors and throm
bembolism : Clinical, hemostatic, and biochemical correlations. J
Neurosurg, 1989; 70 : 314 A (abstr).
10- Rossi EC, Green D, Rosen JS, Spies SM, Jao JST : tial changes in
factor VIII and platelets preceding deep vein thrombosis patients
with spinal cord injury. Br J Haematol, 1980; 45: 143-151.
11- Powers SK, Edwards MSB : Prevention and treatment of throm
bembolic complications in a neurosurgical patient, in Wilkins RH,
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 50
121314-
151617-
1819-
20-
21-
Rengachary SS (eds) : Neurosurgery. New York, McGraw-Hill,
1985; pp 406-410.
Brisman R, Mendell J : Thromboembolism and brain tumor. J
Neurosurg, 1973; 38 : 337-338.
Kayser-Gatchalian MC, Kayser K : Thrombosis and intracranial
tumors,. J Neurol, 1975; 209 : 217-224.
Constantini S, Kornowski R, pomeranz S, Rappaport ZH :
Thromboembolic phenomena in neurosurgical patients operated
upon for primary and metastatic brain tumors. Acta Neurochir
(Wien) 1991; 109 : 93-97.
Agu O, Hamilton G, Baker D : Graduated compression stockings in
the prevention of venous thromboembolism.Br J Surg, 1999; 86 :
992-1004.
Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CMA : Low molecular
weight and compression stockings in the prevtion of veinous throm
boembolism in neurosurgery. Thromb Haemost, 1996; 75 233-238.
Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P : Enoxaparin plus compres
sion stockings compared with compression stockings alone in the
prevention of venous thromboembolism after elective neurosurgery.
N Engl J Med, 1998; 339 : 80-85.
Frim. D.M, Barker FG, Poletti CE, Hamilton AG. Postoperative
Low-Dose Heparin Decreases Thromboembo Comlications in
Neurosurgical Patients.Neurosurgery, 1992; 6 : 830-833.
Constantini S, Kanner A, Fridman A et coll. Safety of Perioperative
minidose heparin in patients undergoing brain tumor surgery : a
prospective, randomized, double-blind study. Journal of
Neurosurgery, June 2001 Volume 94 Number 6.
Dickinson LD, Miller LD, platel CP : Enoxaparin increases the inci
dence of postoperative intracranial hemorrhage when initiated
preoperatively for deep venous thrombosis prophylaxis in patients
with brain tumors. Neurosurgery, 1998; 43 : 1074-1081.
Kaufman HH, Satterwhite T, Satterwhit T, Mc Connell BJ, Costin
B, Borit A, Gouldenberg PL : Deep vein thrombosis and pulmonary
embolism in head injured patients. Angiology, 1983; 34 : 627-638.
GESTION DES ANTITHROMBOTIQUES EN NEUROREANIMATION
22- Bouderka M. A,Sadraoui A, Bouaggad A, Abassi O, Benaguda M :
Thromboses vineuses Profondes chez le traumatisé crânien : pro
blèmes thérapeutiques. Cahiers d’Aesthésiologie, 1996 ; 6 : 513 518.
23- Verstraete M. – Prévention de la thrombose veineuse profonde.
Arch. Mal. Cœur, 1995, 88, 73-83.
24- Recommandations des experts de la Société de réanimation de
langue française. Réanimation 2001 ; 10 : 456-61.
25- Black PM, Crowell RM, Abbott WM : External pneumatic calf com
pression reduces deep venous thrombosis in patients with ruptured
intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1986; 18 : 25-28.
26- Kabbaj S, Ismaili H, Maazouzi W. Utilisation des thrombolytiques
et Anthrombotiques dans l’accident vasculaire cérébral Ischémique
a la phase aiguë. J. Magh.A.Réa, 2001 ; 34 : 274-277.
27- Altschuler E, Moosa H, Selker RG, Vertosick FT : The risk and effi
cacy of anticoagulant therapy in the treatment of thromboembolic
comlications in patients with primary malignant brain tumors.
Neurosurgery, 1990; 27 : 74-77.
28- Choucair AK, Silver P, Levin VA : Risck of intracranial hemorrha
ge in glioma patients receiving anticoagulant therapy for venous
thromboembolism. J. Neurosurgy, 1987; 66 : 357-358.
29- Di Ricco G, Marini C, Rindi M, Ravelli V, Lutzemberger L, Tusini
G, Giuntini C : pulmonary embolism neurosurgical patients : osis
and treatment. J Neurosurg,1984; 60 : 972-975.
30- Olin JW, Young JR, Graor RA, Ruschaupt WF, Beven EG, Bay JW:
Treatment of deep vein thrombosis and pulmonary emboli in
patients with primary and metastatic brain tumors. Anticoagulants
or inferior vena cava filter. Arch Intern Med, 1987; 147 : 2177-2179.
31- Swann KW, Black PM, Baker MF : Management of symptomatic
deep venous thrombosis and pulmonary embolism on a neurosurgi
cal service. J Neurosurg, 1986 ; 64 : 563-567.
32- Brosnan C, Razis P : Comlications of Treatment pulmonary
Embolism Following Craniotomy for Meningioma : Journal of
Neurosurgical Anesthesiology, 1999; 2 : 119-123.
A. Caidi
33- Levin JM, Schiff D, Loeffler JS, Fine HA, Black PM, wen PY :
Complications of therapy for venous thromboembolic disease in
patients with brain tumors. Neurology, 1993; 43 : 1111-1114.
34- The international stroke triat (IST) : a randomised trial of aspirin,
subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with
acute ischemic stroke. Lancet 1997; 349 : 1569-81.
35- CAST (chinese acute stroke trial) Collaborative group. CAST : ran
domised placebo controlled trial of early aspirin use 20000 Patients
with acute ischemic stroke. Lancet 1997; 349 : 1641-9.
36- Mas JL, Meder JF. Cérébral venous thrombosis. In :
Cerebrovascular Disease. Pathophysiology, diagnosis and manage
ment. Ginsberg MD, Bogousslavsky J (eds). Malden : Blackwell
Science, 1998 : 1487-1501.
37- Einhaupl K.M. Villringer A, Meister W, Mehraein S, Garner C,
Pellkofer M, Haberl R.L, Pfister H.W, Schmiedeck P. – Heparin
treatment in sinus venous thrombosis. Lancet, 1991; 338, 597-600.
38- T. Lecompte. Accidents hémorragiques spontanés des médicaments
de l’hémostase et système nerveux central. Point de vue du spécia
liste de l’hémostase. In 41e Congrès National de la SFAR. Journée
des clubs 1999.
39- B. Boneu : Evaluation de l’hémostase en Anesthésie Réanimation :
Intérêts et pièges le point de vue du biologiste. In MAPAR 2000 :
393-200.
40- Conférence d’experts. Société Française d’Anesthésie et de
Réanimation. Agents antiplaquettaires et période perioperatoire
2001.
41- Kawamata T, Takeshita M, kubo O, Izawa M, Kagawa M, Takakura
K : Management of Intracranial Hemorrhage Associated With
Anticoagulant Therapy. Surg Neurol ,1995; 44; 438-43
42- Wijdicks. The dilemma of Discontinuation of Anticoagulation
Therapy for Patients with Intracranial Hemorrhage and
Mechanical Heart Valves. Neurosurgery, 1998; 4:769-773
43- Lazio B, Simard JM. Anticoagulation in Neurosurgical Patients.
Neurousurgery, 1999; 4: 838-847.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 51
FLASH
FLASH
FLASH FLASH FLASH FLASH
B. Bouhaja
LE POINT RAPIDE SUR LES FLUOROQUINOLONES
FLASH ON FLUOROQUINOLONES
Service d’Anesthésie Réanimation - CHU Mongi Slim. La Marsa. Tunisie.
Résumé
Les fluoroquinolones sont des dérivés de synthèse des quinolones qui, en comparaison aux premières quinolones
dites de première génération, se distinguent par une activité antibactérienne plus puissante et des propriétés pharmacocinétiques remarquables en raison d’une biodisponibilité et d’une diffusion optimales. Les quinolones ont subi
une évolution constante dans le temps passant du stade d’agents actifs uniquement sur les entérobactéries responsables d’infections urinaires à celui d’agents doués d’une activité anti P.aeruginosa avec une activité modérée vis à
vis des cocci à Gram positif, à celui d’agents actifs sur S.pneumoniae et enfin à celui d’agents dotés d’une activité
anti anaérobie. Les quinolones ont une propension à sélectionner des micro organismes résistants d’où l’utilité de
les utiliser en association avec d’autres antibiotiques. La résistance bactérienne acquise aux quinolones est quasi
exclusivement d’origine chromosomique. Les principaux effets secondaires des quinolones intéressent le tube digestif, la peau et le système nerveux central et paraissent intimement liés à la structure chimique de chaque molécule.
Mots clés : fluoroquinolones, classification, pharmacocinétique, toxicité.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 52
Summary
Fluoroquinolones are synthetic quinolone derivatives wich, in comparison with first generation quinolone, are characterized by a potent antibacterial activity and remarkable pharmacokinetic properties according to higyhly bioavailability and diffusion. The quinolones have evolving over the years from agents effective against enterobacteriaceae in urinary tract infection to those agents with antipseudomonal activity and minimal Gram-positive coverage, to those agents with good antipneumococcal coverage, and finally to agents with anaerobic activity. Acquired
bacterial resistance to quinolones occurs by spontaneous mutations in chromosomal genes and can be limited by
combination therapy. The most common adverse effects involve the gastrointestinal tract, skin and central nervous
system and vary according to the structural modifications of the particular molecule.
Key Words : fluoroquinolones, classification, pharmacokinetic, toxicity.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 52
Les quinolones constituent un groupe d’antibiotiques qui
connaît un regain d’intérêt ces dernières années.
L’introduction des quinolones en clinique a commencé
avec l’acide nalidixique en 1962 comme chef de file des
quinolones de première génération. Les limites des molécules appartenant à cette génération étaient en rapport
avec leur spectre d’activité antibactérienne, limité uniquement aux bacilles à Gram négatif à l’exception du
pyocyanique, à leurs propriétés pharmacocinétiques qui
en avaient fait des antibiotiques à visée urinaire exclusive, à leurs effets secondaires et à leur aptitude à sélectionner des germes résistants (1,2). Ultérieurement, la
recherche pharmaceutique s’est poursuivie afin de pallier
les insuffisances des molécules de première génération.
L’avènement des fluoroquinolones a mis à la disposition
du clinicien une classe d’antibiotiques synthétiques dont
les principales propriétés communes sont un large spectre
antibactérien, une excellente biodisponibilité après administration orale, des propriétés pharmacodynamiques
favorables et une toxicité modérée. L’action antibactérienne des quinolones est liée à l’inhibition de la réplication de l’ADN bactérien. Ce mécanisme d’action est
commun à toutes les quinolones et résulte de l’inhibition
de la DNA gyrase et de la topoisomérase IV bactérienne
engendrant ainsi un effet bactéricide. La résistance bactérienne acquise aux quinolones se fait quasi-exclusivement par mutation de gènes chromosomiques. Cette résistance est croisée, à des degrés divers, entre les fluoroquinolones et reflète la conséquence de la modification structurale de la gyrase. Lorsqu’elles sont utilisées en monothérapie, les quinolones ont une aptitude particulière à sélectionner des micro-organismes résistants. Actuellement, la
classification des quinolones fait distinguer quatre générations ; chaque génération se distingue par un renforcement et une extension du spectre antibactérien par rapport
aux générations précédentes (3,4) (Tableau 1). Ainsi :
- Les molécules de première génération sont destinées
au traitement des infections urinaires à entérobactéries et
ne sont pas utilisées dans le traitement des infections sysJ. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 52
témiques. Néanmoins, la mise au point d’une forme
injectable par voie veineuse d’acide nalidixique a permis
quelquefois son emploi dans les infections systémiques.
- Les molécules de deuxième génération, correspondent
aux premières fluoroquinolones (FQ). Les FQ sont des
molécules synthétiques qui possèdent un atome fluor en
position 6. L’addition d’un atome fluor est responsable
d’une amélioration de l’efficacité, d’un renforcement de
l’activité antibactérienne et d’une modification des propriétés pharmacocinétiques ce qui procure d’importants
avantages par rapport à l’acide nalidixique. Les FQ de
deuxième génération comprennent les FQ réservées au
traitement des infections urinaires et les FQ systémiques.
Le spectre antibactérien de ces molécules englobe, en
plus des entérobactéries, P. aeruginosa et S. aureus. La
ciprofloxacine reste la fluoroquinolone systémique la
plus active sur P. aeruginosa. La péfloxacine était au
départ très active sur S. aureus l’émergence de la résistance bactérienne chez S.aureus en limite actuellement
l’utilisation dans le traitement des infections à staphylocoque notamment en réanimation. Les fluoroquinolones
sont également actives sur les germes à multiplication
intracellulaire pouvant être responsables de pneumopathies comme M. pneumoniae, Chlamydia et Legionella (5).
- Les FQ de troisième génération, introduites depuis
1997, comme la lévofloxacine, la sparfloxacine et la grépafloxacine ont une activité plus marquée sur les cocci à
Gram positif incluant S. pneumoniae et S. aureus sensible
à l’oxacilline. En revanche, S. aureus résistant à l’oxacilline est beaucoup moins sensible.
- Enfin, les molécules de quatrième génération, trovafloxacine, gatifloxacine et moxifloxacine sont actives sur
les anaérobies.
Le spectre très large des fluoroquinolones permet leur utilisation dans plusieurs types d’infection englobant les
infections respiratoires, urinaires, cutanées et des tissus
mous. En plus du spectre spécifique à chaque molécule, la
sparfloxacine, la moxifloxacine, la gatifloxacine, la ciprofloxacine et l’ofloxacine sont actives sur les mycobactéries.
LE POINT RAPIDE SUR LES FLUOROQUINOLONES
B. Bouhaja
Les profils pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
des fluoroquinolones sont très variables. Globalement,
toutes les fluoroquinolones ont une bonne biodisponibilité. La biodisponibilité après administration orale varie
entre 70% pour la ciprofloxacine, à 98% pour la gatifloxacine et 99% pour la lévofloxacine. Les concentrations sériques au pic varient entre 1,5 mg/l pour la grépafloxacine, à 1,6 mg/l pour la sparfloxacine et 5,9 mg/l
pour la lévofloxacine. Les demi-vies des nouvelles fluoroquinolones sont assez longues pour permettre leur utilisation en dose unique journalière. Les taux de liaison
aux protéines plasmatiques sont de 20% pour la gatifloxacine, 25% pour la lévofloxacine et 70% pour la trovafloxacine. L’excrétion est essentiellement rénale pour
la lévofloxacine et la gatifloxacine et hépatique pour les
autres (3,5). Malgré que les fluoroquinolones soient bien
tolérées, plusieurs d’entre elles peuvent être cependant à
l’origine d’effets secondaires spécifiques sévères.
Les effets secondaires les plus fréquents concernent le
tractus gastrointestinal, la peau et le système nerveux
central (vertiges, céphalées). Les effets secondaires sont
intimement liés à la structure chimique de chaque molécule (6). A titre d’exemple, le groupe halogène en position 8 rend compte de la phototoxicité de la sparfloxacine et de la clinafloxacine. Le groupe difluorophenyl est à
l’origine de l’hépatotoxicité de la témafloxacine et de la
trovafloxacine. La grépafloxacine peut entraîner des
troubles gustatifs, la trovafloxacine provoque des vertiges chez environ 10% des malades traités.
L’allongement de l’intervalle QT à l’électrocardiogramme peut se voir avec la sparfloxacine, la moxifloxacine et
la grépafloxacine. La grépafloxacine a été d’ailleurs retirée du marché après sa commercialisation en raison d’une
toxicité cardiaque sévère. Il en est de même pour la sparfloxacine en raison de sa toxicité dermatologique. La liaison des fluoroquinolones au magnésium explique les
tendinites et les ruptures tendineuses qui peuvent survenir sous traitement. Les antiacides administrés par voie
orale interfèrent avec l’absorption digestive des fluoroquinolones. La ciprofloxacine peut entraîner une diminution du métabolisme de la théophylline et des bases xanthiques majorant ainsi leurs taux sériques. Les quinolones
sont contre-indiquées chez l’enfant et la parturiente en
raison de leur chondrotoxicité. Néanmoins la toxicité des
quinolones pour le cartilage osseux ne paraît pas aussi
importante que ce qui a été présumée initialement.
En résumé, introduites il y a quatre décennies, les quinolones forment un groupe d’antibiotiques qui ne cesse
de se renouveler. Il offre, grâce aux spécificités des
spectres antibactériens des molécules qui le composent,
des possibilités thérapeutiques fort intéressantes. Ces
molécules apportent un plus aussi bien dans le traitement
des infections communautaires comme c’est le cas au
cours des pneumopathies communautaires, que dans le
traitement des infections nosocomiales. Leurs propriétés
pharmacocinétiques et pharmacodynamiques permettent
de les administrer par voie orale même dans le contexte
d’infections systémiques. Néanmoins, des problèmes persistent concernant leur avenir à moyen et à long terme.
D’une part leur toxicité paraît très liée à leur structure
pharmacologique et a fait que certaines nouvelles molécules n’ont jamais été commercialisées ou ont été rapidement retirées du marché. D’un autre côté, bien qu’elles ne
soient pas concernées par les mécanismes de résistance
plasmidique, les quinolones ont une propension particulière à favoriser la résistance bactérienne par mutation
chromosomique notamment sous traitement lorsqu’elles
sont utilisées en monothérapie. Cette tendance, associée à
l’utilisation assez large des quinolones en médecine vétérinaire, pourrait compromettre la place future des fluoroquinolones (7-9).
Tableau 1. Classification, sites d’action et particularités du spectre antibactérien des quinolones
Première génération ( à partir des années 1960)
Urines
Acide nalidixique (Negram®)
Acide oxolinique (Urotrate®)
Cinoxacine
Entérobactéries
Deuxième génération
Urines
(1986 – début des années 90)
Enoxacine (Enoxor®)
Norfloxacine (Noroxine®)
Loméfloxacine (Logiflox®)
Systémiques
(1987 – début des années 90)
P.aeruginosa
Ciprofloxacine° (Ciflox®)
S.aureus
Ofloxacine° (Oflocet®)
Germes atypiques*
Péfloxacine (Péflacine®)
Troisième génération (1997 )
Lévofloxacine (Tavanic®)
Sparfloxacine° (Zagam®)
Grépafloxacine (Raxar®)
Clinafloxacine= Rosoxacine (Eracine®)
Pneumocoque
Quatrième génération (1998 - 2000)
Trovafloxacine (Trovan®)
Anaérobies
Gatifloxacine°
Moxifloxacine°(Avelox®)
*Germes atypiques : Mycoplasma, chlamydia, legionella ; °molécules actives sur les mycobactéries.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
BIBLIOGRAPHIQUES
Le Goffic. Les quinolones, mécanismes d’action. In :JJ Pocidalo, F
Vachon, B Regnier. Les nouvelles quinolones. Problèmes actuels de
pathologie infectieuse et de réanimation 1985. Ed Arnette. Paris.pp :
15 23.
Slack R. Review of bacterial resistance. A challenge to the treatment
of urinary infection. J Antimicrob Chemother 1984,13 (Suppl B) :1-7.
Ball P. The quinolones :history and overview.In : Andriole VT,ed.
The quinolones. 2nd ed. New York : Academic Press,1998 :2-28.
Quintiliani R. Infect Dis Clin Pract 1999 ;8(suppl 1) : S28-S41.
Gootz TD. Chemistry and mechanism of action of the quinolone
antibacterials. In : Andriole VT,ed. The quinolones. 2nd ed. New
York : Academic Press,1998 :2-28.
6.
7.
8.
9.
Lipsky BA, Backer CA. Fluoroquinolones toxicity profiles : a review
focusing in newer agents. Clin Infect Dis 1999 ; 28 :352-364.
Chen DK, McGeer A, De Azavedo JC, Low DE. Decreased susceptibility of streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada.
Canadian Bacterial Surveillance Network. N Engl J Med 1999 ;43 :
233-239.
Ho PL, Que TL, Tsang DN, et al. Emergence of fluoroquinolones
resistance among multiple resistant strains of streptococcus pneu
moniae in Hong Kong. Antimicrob Agents Chemother 1999 ; 43 :13101313.
Hart CA. Antibiotic resistance : an increasing problem ? BMJ 1998 ;
316 : 1255-1256.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 53
II N
NF
FO
OR
R mations
RÉSULTATS DES CONCOURS 2001 AU MAROC :
Nous nous réjouissons du succès de nos amis et collègues
aux concours universitaires dont les noms suivent.
L’équipe du Journal Maghrébin leur adresse tous ses
vœux de réussite dans leurs nouvelles tâches.
Liste des nouveaux professeurs agrégés :
Promotion octobre 2001. Faculté de Médecine de
Casablanca :
Dr Abdelaziz Chlilek
Promotion janvier 2002 / Faculté de Médecine de Rabat :
Saad Kabbaj
Adil Ababou
Hicham Balkhi
Ahmed Hijri
Liste des nouveaux professeurs assistants :
Juillet 2001 :
Khatouf M
Fès
Septembre 2001 :
Seifeddine Nejmi
Casablanca
Drissi Hammoudi
Fatiha Hida
Décembre 2001 :
Mustapha Harrando
Fès
Ahmed Dlimi
Marrakech
Il s’agit de noms connus des lecteurs du JMAR. La qualité de leur contribution à l’épanouissement de l’anesthésie réanimation maghrébine a été hautement appréciée.
Les titres de professeur ou de professeur assistant seront
un stimulant supplémentaire que nos collègues jeunes
chercheurs universitaires utiliseront pour faire progresser
l’anesthésie réanimation maghrébine.
1 CONGRÈS MAGHRÉBIN D’ANESTHÉSIE RÉANIMATION :
er
La fédération des sociétés maghrébines d’anesthésie
–réanimation ( FSMAR) organisera son premier congrès
les 12 et 13 Avril à Casablanca ( centre des conférences
Agora – Californie II ). Le XVe congrès de la SMAR aura
lieu conjointement, même dates et lieu. Le programme
scientifique comprendra des conférences d’actualisation et
des communications libres. Les conférences d’actualisation en anesthésie, douleur, réanimation et urgences seront
animées par des conférenciers français et Maghrébins.
La SMAR fera un effort exceptionnel pour assurer la
réussite de cette manifestation dont le rôle dans la promotion des liens inter-maghrébins est incontestable. La
prise en charge totale (billets d’avion exclus) des conférenciers maghrébins et des délégations représentants les
bureaux des sociétés membres de la FSMAR sera assurée par la SMAR. Les communicants tunisiens et algériens bénéficieront d’une prise en charge de 50% des frais
de logement par la SMAR.
Enfin tous les collègues maghrébins ( non originaires du
pays organisateur ) bénéficieront d’une inscription gratuite.
Voici l’une des offres de logement qui nous est parvenue :
Hôtel Idou Anfa par personne avec petit déjeuner : en
chambre double 442 dirhams TTC soit 45 Euro en
chambre single = 632 dirhams TTC soit 63 Euro pour
toute réservation contacter l'agence " Aux zones Libres"
Tel : 00 212 22 47 27 47 - Fax : 00 212 22 47 27 69
Email : [email protected]
L’ANESTHÉSIE – RÉANIMATION MAGHRÉBINE
SUR LE WEB :
En attendant la mise en place d’un site maghrébin d’anesthésie – réanimation la STAAR et la SMAR ont développé
leur site Internet.
www.staar-tunisie.net
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 54
www.smar.org.ma
La vie d’un site dépend du nombre de visiteurs qu’il
reçoit. Quotidiennement 2000 sites sont crées beaucoup
sont voués à une disparition rapide. Si en réalité, il s’agit
d’un phénomène de mode, il n’en demeure pas moins que
chaque corporation se doit aujourd’hui d’avoir un espace
de communication. La survie de nos sites, qui disposent
de modestes moyens par rapport aux autres sites, dépend
du niveau de participation des confrères. La richesse, l’attrait de nos sites résident dans l’effort d’imagination et de
créativité de chacun d’entre nous.
LE CLUB D’ANESTHÉSIE – RÉANIMATION
AFRICAINE FRANCOPHONE :
La troisième réunion du CARAF aura lieu à Paris. Les
deux thèmes suivants ont été choisis :
● Médecine pré-hospitalière dans un pays en voie de
développement.
● SIDA et Anesthésie – Réanimation.
Les confrères africains qui souhaitent participer sont
priés de contacter le président du CARAF, le professeur
Wajdi Maazouzi ([email protected]).
7ème CONGRÈS PAN-ARABE - ALGÉRIE :
14-15 Septembre 2002 Arrivée des participants.
16-19 Septembre 2002 Programme scientifique.
20-22 Septembre 2002 Programme social.
Contact :le Professeur Mohamed Dhrif au [email protected]
LA VIE DE LA STAAR :
Assemblée générale extraordinaire de la STAAR le 08
juin 2002 :
La première partie de l’assemblée générale ordinaire qui
a eu lieu le 26 janvier 2002 s’est déroulée dans une excellente ambiance. Un nombre record, plus de 100 médecins
anesthésistes réanimateurs, ont participé à cette AG. Les
rapports, moral et financier, ont été approuvés à une très
large majorité. Plusieurs propositions de modifications du
règlement intérieur ont été faites par les participants.
Nous sommes 161 médecins anesthésistes – réanimateurs
tunisiens en 2001 et ce chiffre augmentera annuellement
de 20%. Une bonne majorité d’entre nous exerce dans le
privé. Le poids du secteur hospitalier et de la capitale
s’est atténué. L’implication de la STAAR dans les
congrès internationaux nécessite une continuité dans l’action. Bref, l’actuel règlement intérieur nécessite un
sérieux dépoussiérage, c’est probablement l’une des
conclusions de cette assemblée générale. D’ailleurs, les
élections qui ont eu lieu par la suite n’ont pas permis
d’élire un nouveau bureau suite à une contestation du
règlement intérieur. Voici le rapport moral lu par le président de la STAAR, le Professeur Abdelmajid Daoud.
RAPPORT MORAL STAAR 2001
Chers Amis, Chers Collègues.
Je voudrais d’abord vous souhaiter la bienvenue et vous
présenter mes meilleurs vœux et ceux de tout le bureau
pour une bonne et heureuse année 2002. Cette assemblée
générale s’inscrit dans le cadre du statut de notre association. Elle est élective puisque les membres du bureau sont
élus pour deux ans. Comme vous le savez le bureau
compte désormais 8 membres au lieu de 5 depuis l’exercice 2000-2001. Cet élargissement du bureau a permis à
mon avis une concertation et un échange d’idées plus
larges. Cette dynamique a donné l’occasion à des jeunes
de se roder à la vie associative et s’est traduite par une
amélioration qualitative de notre activité scientifique
aussi bien pour la formation continue (jeudi de la staar)
I N F O R M AT I O N S
pour les journées d’enseignement post universitaire ou
pour le congrès national. Durant ces deux mandats 98-99
et 2000-2001 et grâce à votre contribution et notamment
celle des membres du bureau nous avons institué les
bases d’un travail démocratique, bannissant tout centralisme rigide, pour le bien de notre association et de notre
spécialité.
Un règlement intérieur a été adopté en assemblée générale. Il précise les moyens d’action de notre association, sa
composition, et surtout son organisation administrative
qui limite la présidence à 4 ans d’affilée au maximum.
J’espère que cet esprit de transparence et de démocratie
qui nous a animé pendant ces 4 années fera du chemin
pour les années à venir.
ACTIVITE 2001 :
● 20 Avril :Informatique médicale (en collaboration avec la
STIM)
● 19 Mai : aspects médico-légaux et responsabilité en anesthésie. Pr J.M.Desmonts
● 23 Mai : L’anesthésie en ophtalmologie.(en collaboration avec la
société d’ophtalmologie) Service d’anesthésie CHO Mongi Slim
● 24 Mai : La posture en neuro-chirurgie(Sce d’anesthésieréanimation Pr L.Skandrani)
● 23 –24 Octobre :L’ETO en anesthésie-réanimation.J.P. Goarin
et B.Cholley
● 25 Octobre :Journées satellites du 19ème CNAR : Le don
d’organes en Tunisie(Ph.Tuppin et S.Cohen)
● 26-27 Octobre : Le 19ème CNAR avec la participation de la
STMU
● Le 11ème congrès de L’ATTAR
COMITES DE LA STAAR :
Comité de la formation continue ( MS Ben Ammar ) : Les
jeudis de la STAAR qui ont connu un succès en
2001.Préparation des trois premiers jeudi.
Comité de l’informatique ( M Ben Cheikh ) : création du
site de la STAAR ( www.staar-tunisie.net)
Comité de consensus ( M Houissa ) : N’a pas fonctionné
Comité de la douleur ( A Chérif ): N’a pas fonctionné
RELATIONS INTER-MAGHREBINES :
Création de la Confédération Maghrébine des sociétés
d’anesthésie réanimation regroupant les sociétés
Tunisienne, Marocaine, et Algérienne. La société
Mauritanienne a été représentée au derniers congres de la
STAAR et son adhésion est acquise.
Le premier congrés Maghrébin aura lieu au mois d’avril
2002 au Maroc. Il y aura deux conférences qui seront présentées par des tunisiens à part les dix ou quinze communications ou posters qui seront proposés par le bureau
après le 31/01. Il a été prévu des facilités de transport
,d’hébergement et d’inscription pour les non marocains.
Le deuxième CMAR aura lieu en Tunisie en 2004.
Toujours dans le cadre des relations inter-maghrébines
,vous avez constaté que la revue Tunisienne d’anesthésie
réanimation est devenue le Journal Maghrébin
d’Anesthésie réanimation et il est largement diffusé au
Maroc, en Algérie, en Afrique Francophone et en France.
RELATIONS INTER-AFRICAINES :
L’idée d’une confédération africaine regroupant les sociétés africaines francophones d’anesthésie réanimation fait
du chemin ; déjà il y a le CARAF qui était à sa deuxième
édition au mois de septembre dernier dans le cadre du
congres de la SFAR.
La STAAR a été présente au premier CPAAR d’anesthésie réanimation tenu en Afrique du sud au mois de septembre en la personne de son secrétaire général.
La Tunisie a été choisie parmi d’autres candidatures pour
organiser le 3 ème CPAAR en 2005.
RELATIONS AVEC LA SFAR :
Nous entretenons de bonnes relations avec la SFAR,ceci
n’est pas nouveau. Ces relations se sont consolidées ces
dernières années. Il y a déjà le CARAF ; j’étais invité au
dernier congrès de la SFAR et comme mes collègues
maghrébins j’ai coprésidé une séance consacrée à l’anesthésie loco-régionale.
RELATION AVEC L’ IASP :
Il y a le problème du chapitre tunisien qui n’a pas trouvé
encore de solution, bien que les médecins anesthésistes
réanimateurs soient largement majoritaires. La trésorerie
de la STAAR débourse chaque année une importante
somme d’argent pour inscrire ses membres à l’IASP mais
on n’arrive pas à trouver un compromis avec la direction
actuelle du chapter tunisien.
ACQUISITION DE MATERIEL :
Le bureau de la STAAR a fait un effort pour acquérir du
matériel de micro-informatique (ordinateurs, imprimantes, scanners ) , photocopieuses ,destinés à encourager les équipes membres de la STAAR à l’élaboration de
travaux scientifiques et à la formation des jeunes dans le
domaine de l’anesthésie réanimation.. Il est clair que ce
matériel doit rester à la disposition de l’équipe et non
dans un bureau personnel.
PROPOSITIONS :
Le bureau a jugé utile de vous soumettre des propositions
concernant l’activité scientifique et l’organisation administrative.
L’activité scientifique :
Vous savez que le bureau a déjà retenu l’idée de changer
la périodicité de la journée du printemps. Elle sera organisée une fois tous les deux ans .
Il y a aussi un problème qui concerne la date du CNAR.
La proximité des congres de la SFAR et de l’ASA , des
concours d’assistanat et d’agrégation ,rend nécessaire la
révision de cette date , d’autant plus qu’il est important de
coordonner avec les congrès de la SAARSIU (novembre)
et de la SMAR (mars). La STAAR doit être, en principe,
représentée lors de ces manifestations par des membres
du bureau ou de la base.
On peut donc proposer l’organigramme suivant :
● 2002 : Journées du printemps au mois d’avril.
● 2003 : 20ème CNAR
au mois de juin
● 2004 : 2ème Congres Maghrébin au mois de juin avec
le 21ème CNAR
● La journée du printemps qui sera dénommée journée
d’hiver sera organisée au mois de décembre.
● 2005 : 3ème ( AAAC ) Congrès Pan Africain
d’Anesthésie réanimation qui sera jumelé avec le 22 ème
CNAR
● 2006 : 23 ème CNAR (juin) Journée d’hiver (décembre)
3ème Congrès Maghrébin
L’organisation administrative de la STAAR :
-Le règlement intérieur doit être revu et amendé pour
éclaircir certains points comme :
-Les conditions d’éligibilité au sein du bureau
-Les conditions d’électeur (membre titulaire,
radiation temporaire……)
-Les élections ( renouvellement de la moitié,
déroulement……)
-La représentativité des régions autres que la
capitale ou du privé au sein du bureau
-L’adoption et l’application de la carte d’adhérent de
la STAAR
-La procuration : modalités d’établissement de la
procuration qui est actuellement libre selon le
règlement intérieur.
Le président de la STAAR
Abdelmajid DAOUD
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 55
Protocole
P rr oo tt oo cc oo ll ee
P
EXTRAITS DES RECOMMANDATIONS DE LA SFAR POUR L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE
Mars 1999 actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de Décembre 1992
PRINCIPES GÉNÉRAUX DU CHOIX D'UN ANTIBIOTIQUE POUR L'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE
Prescription de l'antibioprophylaxie :
Cette technique thérapeutique s'applique à certaines chirurgies "propres" ou "propre-contaminées". Pour les chirurgies "contaminées" et "sales", l'infection est déjà en
place et relève d'une antibiothérapie curative dont les
règles sont différentes notamment en terme de durée de
traitement, la première dose étant injectée en période préopératoire. Néanmoins, lorsque le patient est pris en
charge précocement (traitement chirurgical avant la 6e
heure), ce traitement curatif précoce s'apparente alors à
une prophylaxie ; il doit prévenir non la contamination,
mais l'évolution de l'infection déjà en place. Ces situations sont abordées en tant que telles dans ce document.
L'antibioprophylaxie doit s'adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en
cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte
toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole d'antibioprophylaxie doit comporter une molécule
incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Des travaux méthodologiquement acceptables doivent avoir
validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance
dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner
des molécules à spectre étroit d'activité et qui ont obtenu
une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
L'antibioprophylaxie (administrée généralement par voie
intraveineuse) doit toujours précéder l'acte opératoire
(dans un délai maximum de 1h à 1h30) si possible lors de
l'induction de l'anesthésie et durer un temps bref, période
opératoire le plus souvent, parfois 24 heures et exceptionnellement 48 heures. Elle doit tendre vers un raccourcissement si des études l'autorisent. La présence d'un
drainage du foyer opératoire n'autorise pas à transgresser
ces recommandations.
Il n'y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de
l'ablation de drains, sondes ou cathéters.
Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés.
La première dose (ou dose de charge) est habituellement
le double de la dose usuelle.
Des réinjections sont pratiquées pendant la période opératoire, toutes les deux demi-vie de l'antibiotique, à une
dose similaire, ou de moitié de la dose initiale.
Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement après accord entre chirurgiens, anesthésistes et
réanimateurs, infectiologues, microbiologistes et pharmaciens. Ils font l'objet d'une analyse économique par
rapport à d'autres choix possibles. Leur efficacité est
régulièrement réévaluée par une surveillance des taux
d'infections postopératoires et des microorganismes res-
ponsables chez les malades opérés ou non. L'alternance
systématique avec d'autres molécules également valables
pour la même indication peut être envisagée. Ainsi, dans
chaque service de spécialité, faut-il établir une politique
de l'antibioprophylaxie c'est-à-dire une liste des actes
opératoires regroupés selon leur assujettissement ou non
à l'antibioprophylaxie avec, pour chaque groupe, la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. De plus,
les malades à risque infectieux élevé (ou toute autre situation justifiant) font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on peut dire "personnalisée" (ou "à la
carte"). Dans un même service, il est recommandé de
choisir distinctement les molécules utilisées en antibioprophylaxie et en antibiothérapie curative. Les protocoles sélectionnés doivent être écrits, validés par le
CLIN et le comité du médicament de l'établissement.
Ces protocoles doivent impérativement être affichés en
salle d'intervention. Les tableaux ci-après présentent l'actualisation 1998 des recommandations de la Conférence
de consensus de 1992 (Promoteur : Société Française
d'Anesthésie et de Réanimation).
MALADES PRÉSENTANT UN RISQUE INFECTIEUX PARTICULIER
1. Sujets potentiellement colonisés par une flore bactérienne nosocomiale
Il s'agit de sujets hospitalisés dans des unités à haut risque
d'acquisition de ce type de flore : unités de réanimation,
centres de long séjour ou de rééducation... le risque existe alors d'une colonisation par des entérobactéries multirésistantes ou du staphylococcus aureus méticilline-résistant.
Il s'agit aussi de patients soumis à une réintervention précoce pour une cause non infectieuse. Pour tous ces
patients, un dépistage du portage de ces bactéries "à problème" peut être préconisé. Le choix habituel de l'antibioprophylaxie peut être modifié par l'emploi isolément
ou en association de molécules antibiotiques utilisées
habituellement en traitement curatif (céphalosporines de
3ème génération, quinolones systémiques, aminosides de
type amikacine et vancomycine).
Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester
exceptionnelles. Le bénéfice potentiel pour le malade doit
être évalué par rapport aux inconvénients pour la communauté : apparition de résistances bactériennes, coût.
Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié.
L'utilisation reste courte, limitée en général à la période
opératoire.
Coordinateur: Th. Pottecher (SFAR)
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 56
EXTRAITS DES RECOMMANDATIONS DE LA SFAR POUR L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE
Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une
chimiothérapie ou une corticothérapie, les patients présentant un diabète déséquilibré, ceux très âgés, obèses ou
très maigres sont à haut risque d'infection postopératoire.
Cependant ils présenteront des infections dues aux "bactéries cibles" de l'antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n'est justifiée chez ces
patients.
2. Sujets porteurs d'une cardiopathie congénitale
(sauf CIA) ou d'une prothèse
Si l'ABP pour un site chirurgical donné est antinomique
avec celle prévue pour la prévention de l'endocardite,
c'est cette dernière qui doit prévaloir. Chaque fois que
cela est possible, il faut cependant essayer de prévenir le
risque infectieux de la chirurgie et celui de l'endocardite.
Lors d'une intervention chez un sujet porteur d'une prothèse articulaire, c'est la prophylaxie pour l'acte chirurgical prévu qui s'impose.
3. Transplantations
La prévention des infections opportunistes liées à l'immunodépression (virales, fongiques et parasitaires) ne
peut être envisagée ici. En ce qui concerne l'infection
bactérienne, on peut schématiser deux situations :
● malade ambulatoire : l'infection post-opératoire est liée
à des bactéries communautaires. L'ABP est choisie en
fonction de l'organe greffé.
● malade potentiellement colonisé par une flore nosocomiale : l'ABP est adaptée en fonction de l'écologie locale
et inclut des molécules habituellement réservées aux traitements des infections déclarées.
CONCLUSIONS
La prescription de l'antibioprophylaxie fait partie intégrante de la consultation préopératoire. L'anesthésisteréanimateur et le chirurgien disposent de tous les éléments nécessaires à la prise de la meilleure décision : acte
opératoire prévu, antécédents du malade (allergiques,
infectieux...), écologie de l'unité de soins...L'efficacité de
l'antibioprophylaxie est prouvée pour de nombreux actes
chirurgicaux, mais sa prescription doit obéir à certaines
règles, établies au gré des nombreuses études menées sur
ce sujet :
● Elle doit utiliser un antibiotique adapté à la fois à la
cible bactériologique et à l'intervention concernée, afin
●
d'obtenir des concentrations tissulaires efficaces sur le
site de l'infection potentielle.
● Elle doit être débutée avant l'acte chirurgical, de
manière à ce que l'antibiotique soit présent avant que ne
se produise la contamination bactérienne.
● La durée de la prescription doit être brève, afin de
réduire le plus possible le risque écologique de germes
résistants entraîné par toute antibiothérapie. Une injection unique préopératoire a prouvé son efficacité dans de
nombreuses spécialités chirurgicales.
● Des taux tissulaires efficaces doivent être maintenus
tout au long de l'intervention, jusqu'à la fermeture. La
couverture d'interventions de longue durée est assurée
soit en utilisant un antibiotique à demi-vie longue, soit à
l'aide de réinjections per-opératoires.
● Enfin, à efficacité égale, le praticien doit opter pour le
produit le moins cher.
ANTIBIOPROPHYLAXIE
EN
CHIRURGIE
ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
La fréquence de l'infection postopératoire en chirurgie
prothétique articulaire est de 3 à 5 %. L'ABP doit permettre de réduire le taux d'infection à moins de 1%. Son
bénéfice est d'autant plus net que l'intervention est réalisée en l'absence de flux laminaire. L'intérêt de l'antibioprophylaxie locale par ciment imprégné d'antibiotique
n'est pas établi.
Les reprises opératoires précoces pour un motif chirurgical non infectieux (hématome, luxation...) nécessitent
une ABP différente de l'ABP initiale. On recommande la
vancomycine dans cette indication. En outre, il peut être
nécessaire de tenir compte des conditions écologiques
propres au service ce qui peut conduire à l'adjonction
d'une molécule AB active sur les bacilles à Gram négatif
(BGN) hospitaliers (C3G par exemple).
A l'inverse, les reprises tardives pour des causes mécaniques chez un patient ambulatoire ne nécessitent pas de
modification de l'ABP initiale.
Pour la mise en place d'une prothèse articulaire, il est
possible de limiter la durée de l'antibioprophylaxie à
la période opératoire.
Bactéries cibles : S. aureus, S. epidermidis,
Propionibacterium, streptocoques, E. coli, K. pneumoniae.
ORTHOPEDIE - TRAUMATOLOGIE
Acte chirurgical
Prothèse articulaire
Produit
céfazoline
céfamandole
céfuroxime
allergie :
vancomycine*
Posologie
2g préop (réinjection
de 1g si durée > 4h)
puis 1g/8 heures.
Durée
48 h (ou limitée à
la période
opératoire)
1,5g préop (réinjection
de 0,75g si durée > 2h)
puis 0,75g/6 heures
48 h (ou limitée à
la période
opératoire)
1,5g préop (réinjection de
0,75 g si durée > 2h) puis
0,75g/6 heures
15 mg/kg préop puis
10 mg/kg/8 heures
48 h (ou limitée à
la période
opératoire)
48 h (ou limitée à
la période opératoire)
Coût (FF) 1999
106
171
233
936
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 57
EXTRAITS DES RECOMMANDATIONS DE LA SFAR POUR L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE
Chirurgie orthopédique avec mise en
place de matériel, greffe osseuse,
ligamentoplastie, fracture fermée
céfazoline
allergie :
vancomycine*
Chirurgie orthopédique autre et
arthroscopie diagnostique
Chirurgie du rachis
Fracture ouverte (grades I et II de
Gustilo et Anderson)
Même type de fracture avec plaie
souillée
15 mg/kg préop
31 à 46
dose unique
234
48 h
106
pas d'ABP
voir neurochirurgie
céfazoline
péni A + IB**
+ gentamicine
allergie :
clindamycine
+ gentamicine
péni A + IB**
Polytraumatisme avec choc
hémorragique
dose unique
(réinjection de 1g si
durée > 4h)
2 g préop
allergie :
clindamycine +
gentamicine
2 g préop (réinjection
de 1g à la 4ème
heure) puis 1g/8 heures
2g préop (réinjection
de 1g si durée > 2h
puis 2g/8h)
2 à 3 mg/kg/24h
600 mg (réinjection de
600 mg si durée > 4h)
puis 600 mg/6h
2 à 3 mg/kg/24h.
2 g préop
600 mg
3 mg/kg
48h
278
48h
48h
dose unique
(réinjection de 1g si
durée > 2 h)
dose unique
440
31 à 47
76
* Indications de la vancomycine :
● allergie aux bêta-lactamines
● colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant : réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...
** Péni A + IB** : aminopénicilline + inhibiteur de bêta-lactamases.
ANTIBIOPROPHYLAXIE POUR LA CHIRURGIE
DIGESTIVE
La chirurgie du tube digestif et/ou de ses annexes correspond soit à une chirugie propre (classe 1 d'Altemeier)
en l'absence d'ouverture du tube digestif, soit le plus souvent à une chirurgie propre-contaminée de classe 2
lorsque le tube digestif est ouvert. Les données de la littérature sont maintenant suffisamment concordantes pour
préconiser dans la majorité des cas une antibioprophylaxie limitée à une injection pré-opératoire éventuellement renouvelée pendant l'intervention en fonction de la
pharmacocinétique de la molécule et de la durée de l'intervention (tableau ci-dessous).
La coeliochirurgie obéit aux mêmes principes que la
chirurgie traditionnelle car l'intervention sur le site est
identique, sauf que la voie d'abord est différente ; une
conversion en laparotomie est toujours possible et les
complications infectieuses sont les mêmes.
Il est souhaitable d'insister dans le cadre de cette chirurgie sur l'utilité d'uniformiser le protocole d'ABP dans
une même unité de chirurgie, ce qui permet d'éviter les
dérogations aux règles générales par multiplication des
protocoles "à la carte". Cette attitude permet en outre une
meilleure évaluation des résultats et des conséquences
écologiques.
Bactéries cibles : E. coli, S. aureus méticilline sensible,
bactéries anaérobies (chirurgie sous-mésocolique). Le
rôle pathogène de Enterococcus est discuté pour la chirurgie avec ouverture du tube digestif.
CHIRURGIE DIGESTIVE
Acte chirurgical
Chirurgie digestive sans ouverture
du tube digestif*
Chirurgie gastro-duodénale (y
compris gastrostomie endoscopique)
Chirurgie biliaire
Chirurgie pancréatique sans
anastomose digestive
Chirurgie hépatique
Chirurgie oesophagienne
(sans plastie colique)
Hernie simple
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 58
Produit
Posologie
Durée
céfazoline
2 g préop
dose unique (réinjection
de 1 g si durée > 4 h)
allergie :
clindamycine +
gentamicine
pas d'ABP
600 mg
2 à 3 mg/kg
Dose unique (réinjection
de 600 mg si durée > 4h
pour la clindamycine)
Coût (FF) 1999
31 à 46
71 à 120
EXTRAITS DES RECOMMANDATIONS DE LA SFAR POUR L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE
Hernie ou éventration avec mise en
place d'une plaque prothétique
Chirurgie colo-rectale,
appendiculaire** et de l'intestin
grêle (y compris anastomose biliodigestive et plastie colique)
céfazoline
2 g préop
Dose unique (réinjection
de 1g si durée > 4 h)
21 à 32
allergie :
clindamycine +
600 mg
71 à 120
gentamicine
2 à 3 mg/kg
Dose unique (réinjection
de 600 mg si durée > 4h
pour la clindamycine)
céfotétan
2 g préop
dose unique
(réinjection de 1g si
durée > 3h)
céfoxitine
2 g préop
péni A + IB***
2 g préop
dose unique (réinjection
de 1 g si durée > 2
heures)
dose unique (réinjection
de 1g si durée > 2
heures)
allergie :
imidazolé +
gentamicine
imidazolé
voir
ci-dessus
chirurgie colorectale
Chirurgie proctologique
Plaies de l'abdomen
135 à 170
1 g préop et 2 à
3 mg/kg pour la dose unique
gentamicine
0,5 g préop dose unique
voir ci-dessus
c h i r u r g i e 48h
colorectale
43 à 64
31 à 46
88
13
* la prophylaxie des infections tardives post splénectomie n'entre pas dans le cadre de ces recommandations.
** appendice normal ou inflammatoire et absence d'abcès, de perforation, de gangrène...
Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et en
obstétrique
Pour les hystérectomies par voie vaginale, l'efficacité de
l'ABP et ses modalités (dose unique avant l'induction)
sont bien documentées (tableau ci-dessous). Pour la chirurgie gynécologique par voie haute, malgré les résultats
contradictoires de certaines études, l'analogie avec la chirurgie abdominale de classe 2 justifie de préconiser une
antibiothérapie similaire y compris pour la coeliochirurActe chirurgical
CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE ET OBSTETRICALE
Produit
Posologie
Durée
Hystérectomie et autres interventions
par voie vaginale.
Hystérectomie par voie abdominale
Coeliochirurgie. allergie :
Césariennes
céfazoline
Interruption volontaire de grossesse
Chirurgie mammaire :
● tumeur du sein : Patey
● pose de gaines vectrices pour
curithérapie
● reconstruction mammaire
(prothèse ± lambeau du grand
dorsal ou lambeau libre ou pédiculé
du grand droit)
● chirurgie plastique du sein
Tumeur du sein
tumorectomie simple
gynécomastie
Plastie aréolo-mamelonnaire
Dispositif intra-utérin
Coût (F) 1999
2g préop
(réinjection de 1g si
dose unique
31 à 46
durée > 4h)
dose unique
64
dose unique
31
dose unique
43
doxycycline
600 mg/6h
2 à 3 mg/kg/24h
2 g après
clampage du
cordon ombilical
600 mg
après clampage
du cordon ombilical
200 mg per os
céfazoline
2 g préop
600 mg + 2 à 3
clindamycine
+ gentamicine
céfazoline
allergie :
clindamycine
●
●
gie. Pour les césariennes, il existe un consensus pour n'injecter l'antibiotique qu'après clampage du cordon ombilical. L'ABP en chirurgie mammaire n'a été validée que par
une étude. Une céphalosporine active sur les staphylocoques (céfazoline, céfamandole, céfuroxime) peut être
préconisée.
Bactéries cibles : bactéries anaérobies, streptocoques, E.
coli, S. aureus
allergie :
clindamycine +
gentamicine
600 mg
2 à 3 mg/kg
1 heure avant l'aspiration
dose unique
(réinjection de 1g si
durée > 4h)
dose unique (réinjection
de 600 mg à la 4ème
heure pour la
clindamycine)
31 à 46
71 à 120
pas d'ABP
pas d'ABP
pas d'ABP
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 59
XVe Congrès National de la SMAR
1er Congrès de la Fédération des Sociétés Maghrébines d’Anesthésie et de Réanimation
Les 12/13 Avril 2002 Casablanca- Centre de conférences l’Agora
PROGRAMME SCIENTIFIQUE
Ve n d re d i 1 2 Av r i l
8h30-10h00 :
- Seance Posters I
- Séance Posters II
10h30-13h00
- Conférences d’actualisation :
Salle Agora
- Evaluation du risque cardiaque en chirurgie non cardiaque
- Age, anesthésie et cerveau : implications pour l’anesthésie du sujet âgé
- La transfusion sanguine : nouvelles recommandations
- Conseils pour le bon usage des antibiotiques en réanimation
13h00 -14h30
14h30-16h30
17h00-18h30
Salle Chawqi
Salle Fès
- Table ronde I
« coopération SFAR-Sociétés maghrébines »
Salon Minzah
- Conférences d’actualisation :
Salle Agora
- Ventilation non invasive au cours de l’IRA post-opératoire
- Arrêt circulatoire : quoi de neuf ?
- Places des anticox 2 dans l’analgésie post-opératoire
- Analgésie post - opératoire en chirurgie ambulatoire
- Séance posters III
- Séance Posters IV
- Séance Posters V
(M. Pinaud)
(A. Léon)
(A. Lienhart)
(P. Montravers)
(A. Chérif)
(L.Louardi)
(J.J. Eledjam)
(M. Nejmi)
Salle Agora
Salle Chawqi
Salle Fès
Samedi 13 Avril
8h30-10h00
10h30-13h00
- Séance posters V
I
- Séance posters V
II
- Table ronde II
“ La rédaction médicale”
Salle Chawqi
Salle Fès
Salle Agora
- Conférences d’actualisation :
Salle Agora
- Blood patch = pourquoi, quand, comment?
- Règles d’hygiène pour la prise en charge anesthésique du patient
contaminant ou septique
- Quel moteur pour l’amélioration des soins = la crainte du procès
ou l’analyse du risque ?
- Complications post-opératoires de la chirurgie de l’aorte abdominale
- Prise en charge des hémorragies intracérébrales
(J.J.Eledjam)
(P.Montravers).
(A. Lienhart)
(A. Azzouzi)
(A. Léon)
14h00 -16h00 - Séance posters VIII
Salle Agora
Salle Chawqi
- Table ronde III
« Y aura-t-il pénurie en anesthésistes réanimateurs au Maroc ? »
(réunion de la Fédération Nationale des Anesthésistes Réanimateurs)
- Table ronde IV
Salle Fès
( Réunion de l’Association Marocaine des Infirmiers Anesthésistes Réanimateurs)
16h30-18h00
- Conférences d’actualisation :
Salle Agora
- Pourquoi je ne mets plus de Swan Ganz
- Sédation en réanimation : nouvelles approches
- Comment optimiser la gestion du bloc opératoire
- Quel monitorage pour un pays en voie de développement ?
Réservations Hôtels : [email protected]
Sit internet : www.smar.org.ma
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 60
(M. Pinaud)
(M.S Ben Ammar)
(W. Maazouzi)
(J.M. Desmonts)
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 63
Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’urgence
R
É
S
U
M
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O
C
T
O
B
R
E
-
Vol.
VIII-
2
0
N°
0
34
1
LA MORBIDITE ANESTHESIQUE DE LA COELIOCHIRURGIE EN URGENCE
A Guartite, MA Boudrka, A Bouaggad, O Abassi, H Louardi. J. MAGH. A. RÉA. - VOL VIII - P. 227
le but de cette étude est d'analyser les contraintes et les accidents per- anesthésiques liés a la réalisation de la cœlioscopie en urgence. Durant 15 mois, 200 patients opérés sous cœlioscopie au bloc des urgences viscérales sont étudiés. 70 en urgence (GI) et 130 programmées (GII). Nous avons comparé dans les deux groupes les modifications hémodynamiques (Pouls,TA), les modifications respiratoires (Spo2, PteCo2) et les différents accidents survenus en per-anesthésie. Les caractères démographiques
et la classe ASA étaient comparables pour les deux groupes. Les patients du GI étaient opérés pour péritonite (54%), occlusion (17%) et cholécystite (14%). la durée moyenne d'intervention était de 3 heures. les patients du GII étaient opérés pour une lithiase biliaire dans 92% des cas. la durée moyenne d'intervention était de 1h 30 minutes.
les modifications hémodynamiques et respiratoires globales étaient identiques dans les deux groupes. les accidents respiratoires étaient significativement plus fréquents
dans le cadre de l'urgence ( 10% vs 0,7% avec p = 0,001) en rapport essentiellement avec la pathologie chirurgicale urgente (péritonite, occlusion) qui s'accompagne
d'une élévation de la pression intra- abdominale et la durée de l'intervention plus longue, exposant ainsi à une diffusion importante du CO2. Ces résultats suggèrent la
nécessité d’une sélection des patients selon leur terrain et la pathologie chirurgicale pour une meilleure sécurité pour le patient.
Mots clés : cœliochirurgie - anesthésie - urgence - morbidité
LA CURARISATION EST- ELLE NÉCESSAIRE POUR LE PNEUMO-PÉRITOINE LORS DE LA CELIOSCOPIE ?
M. Daghfous1, A. Cherif1, R. Nouira2, H. Ellouze1, S. Ouerghi1, N. Najah2, A. Daoud1 J. MAGH. A. RÉA. - VOL VIII - P. 230
Il a été démontré, sur un modèle animal, que la curarisation ne modifie pas la compliance abdominale lors du pneumopéritoine chez les porcs.
Le but de cette étude prospective a été de vérifier cette hypothèse chez l’homme.
Matériel et méthodes : Nous avons inclus dans cette étude les patients ASA I, prévus pour une cholécystectomie sous coelioscopie. L’induction de l’anesthésie générale a
été faite par du Propofol (2 mg / kg) et du Fentanyl (2 mg / kg). L’intubation a été réalisée sous Succinylcholine (1 mg / kg). L’entretien de l’AG a été fait par le Propofol
en perfusion, un mélage N2O / O2 et des réinjections de Fentanyl. La curarisation a été monitorée par un Twitch tester. Une fois la curarisation initiale levée, On insuffle
le pneumopéritoine jusqu’à atteindre une pression intra abdominale (PIA) de 12 mm Hg. on note, alors les Pressions intratrachéales (PIT) et le volume de CO2 insuflé.
On injecte ensuite le Vécuronium (0.1 mg / kg). On refait les mêmes mesures après installation de la curarisation.
Les critères de jugement ont été les PIT et la compliance abdominale avant et après curarisation.Les résultats ont été exprimés en moyenne ± DS. Nous avons utilisé le
test non paramétrique de Wilcoxon pour séries appariées. Un p<0.05 a été considéré comme seuil de signification.
Résultats : Nous avons inclus 10 malades. La compliance abdominale a augmenté de façon significative après l’injection de curare : 0.28 ± 0.13 L / mmHg versus 0.33 ±
0.09 L / mm Hg. Les PIT n’ont pas été modifiées par la curarisation.
Conclusion : Contrairement au modèle animal, la curarisation améliore la compliance abdominale lors du pneumopéritoine.
Mots clés : coelioscopie, curarisation
LES VARIATIONS HEMODYNAMIQUES EN COELIOCHIRURGIE (A propos de 30 cas de cholécystectomie)
R. Badaoui, G. Galan, M.Ouendo, N.Hassi, M. Riboulot, M. Ossart. J. MAGH. A. RÉA. - VOL VIII - P. 232
Objectif : I'évaluation des variations hémodynamiques au moyen d’un doppler oesophagien (ODM II) lors de cholecystectomie par voie laparoscopique
Matériel et méthode : un effectif de 30 patients (90% ASA I et II, 10% ASA III) bénéficiant d'un monitorage ODM Il.Les paramétres fournis par l'appareil et retenus
pour l'étude sont les suivant:
- Le débit cardiaque : COe en l.min- 1 - Le volume d'éjection SVe en ml - Le parcours d'éjection ( stroke distance ) SD en cm - Le pic de vélocité PV en cm.s -1 -La durée
d'éjection corrigée FTc en ms -L'accélération moyenne MA en cm.s -2 Ces paramétres sont mesurés aux différents temps de l'intervention
Résultats : La constitution du pneumopéritoine s'accompagne d'une baisse de débit de 25%a et n'est pas aggravée secondairement par la mise en proclivité. Le paramétre
reflet de la précharge (FTc) n'est que peu abaissé, grâce au maintien d'une pression d'insufflation basse (12 mmHg) et une mise en proclivité modérce (15°). A l'inverse,
la post-charge dont rend compte le pic de vélocité (PV), le parcours d'éjection (SD) et pour une moindre part l'accélération moyenne MA, sont trés augmentés, malgré le
recours aux halogénés.
Conclusions : Les variations restent similaires à celles retrouvées lors d'études identiques menées par d'autres moyens de monitorage, essentiellement invasifs. L'inocuité
de la surveillance hémodynarnique par doppler transoesophagien et la validité des résultats obtenus méritent d'être précisés lors d'études ultérieures.
Mots clés: doppler oesophagien - coeliochirurgie- hémodynamique
L’ÉRYTHROCYTAPHÉRÈSE : UNE NOUVELLE TECHNIQUE D’AUTOTRANSFUSION
Kolsi K 1,Rekik H 2, Masmoudi A 1, Ayoub N 1, Charfi M 1, Khemakem A 1, Gargouri J 2, Karoui A 1. J. MAGH. A. RÉA. - VOL VIII - P. 237
But de l’étude : L’hémodilution normovolémique préopératoire par érythrocytaphérèse a été proposée comme alternative à la TAP quand celle ci est impossible à réaliser. L’objectif de cette étude prospective est d’évaluer l’intérêt de la pratique de cette nouvelle technique d’autotransfusion en terme d’épargne de produits sanguins
homologues et surtout de vérifier sa tolérence pendant et après l’aphérèse.
Matériel et Méthodes : Après accord du comité d’éthique de notre établissement, vingt quatre patients programmés pour une intervention potentiellement hémorragique
et dont le programme de transfusion autologue programmé est impossible à réaliser, avaient donné leur consentement écrit pour la pratique de l’hémodilution normovolémique préopératoire par érythrophérèse. Les critéres d’exclusion de cette étude prospective sont : L’âge supérieur à 70ans ou inférieur à 18 ans,un taux d’hémoglobine inférieur à 12 g.dl-1, l’infection, Ag HBs ou HIVpositif, la cirrhose, les cancers,l’insuffisance cardiaque sévère décompensée ou l’insuffissance coronarienne. Le protocole d’hémodilution est réalisé au Centre Régional de Transfusion Sanguine(CRTS) 24 à 72h avant l’intervention, à l’aide d’un séparateur de
cellules à flux discontinu MCS 3p (Haemonetics) utilisé habituellement pour la plasmaphérèse. Il est équipé d’un kit spécial.Le sang total est prélevé, anticoagulé avec du CPD 50. La séparation des globules rouges, de la couche leuco-plaquettaire et du plasma se fait instantanément dans un bol de centrifugation. Lorsque
le volume de globules rouges atteint 250 ml, la phase de prélèvement est interrompu. Les érythrocytes sont transférés dans la première poche de recueil, tandis
que le plasma et la couche leuco-plaquettaire sont restitués au patient par la même voie veineuse. Le volume globulaire prélevé est compensé à 200 % par une
solution éléctrolytique type Ringer Lactate.Analyses statistiques : Les résultats sont exprimés en moyenne avec les extrêmes ou+ DS.
Résultats : L’âge moyen des patients est de 50,3 ans avec des extrêmes de 18 et 70 ans. Les 3/4 des malades sont de la classe ASA I ou II. L’hémodilution a été assez bien
toléré cliniquement ; en effet, on a noté un léger malaise dans deux cas à la fin du prélévement, Une hypotension artérielle dans 1cas, des nausées ou vomissements dans
deux cas,des céphalées dans 1cas et des paresthésies des extrémités dans 1cas. Très souvent ces incidents entraînnent l’arrêt de la procédure. Un seul incident technique
(perforation du kit) est survenu lors de la réalisation du 1er cas. Le volume total de GR prélevé par patient est en moyenne de 2,75 CGR + 0,4.A la fin de l’aphérèse l’hématocrite moyen est de 34,4% + 3,3 .83,4% des malades n’ont pas necessité le recours à transfusion homologue.
Conclusion : L’érythrocytaphérèse est une technique réalisable en routine, elle ne présente pas de risque pour les malades. Elle devrait permettre d’élargir encore l’éventail des techniques d’autotransfusion.
Mots clés : Hémodilution, érythrophérèse, transfusion autologue.
BILAN TOPOGRAPHIQUE DES LESIONS TRAUMATIQUES CHEZ 300 ACCIDENTES OBSERVES A L’HÔPITAL GENERAL DE YAOUNDE.
J, Bahebeck 1. M, Ngowe Ngowe2 . F, Binam3 . A, Essomba2 . M, A, Sosso2. J. MAGH. A. RÉA. - VOL VIII - P. 246
Objectif : le but de ce travail était de ressortir Le bilan sectoriel des lésions traumatiques dans une série de patients traumatisés observés en phase hospitalière à l’Hôpital
Général de Yaoundé pendant une période de 5 ans.
Methodologie : Nous avons consécutivement sélectionné 300 dossiers complets de patients admis vivants pour traumatisme sur une période de 5 ans. Ces dossiers ont été
rétrospectivement analysés sur le triple plan clinique, imagérique et opératoire. Les lésions ont étés classées par système neurochirurgical permettant de calculer la fréquence
d’atteinte de chaque secteur .
Resultats : L’âge moyen de la série était de 30 ans, le sex-ratio de 2,8 en faveur des hommes et 60 pour cent des traumatismes étaient dus à un accident de la voie publique.
Les systèmes moteur et neurochirurgical étaient affectés chacun chez respectivement 59 et 38 pour cent des patients. 10 % des patients présentaient une association de ces
2 secteurs . Trois quarts des lésions motrices étaient des fractures; la majorité des lésions neurochirurgicales étaient complexes et de pronostic réservé .Quant aux autres
quatre secteurs , le thorax était affecté chez 10 % des patients, la face et ltabdomen chez 6 % chacun ; et, en fin l’arbre urogénital chez 3,3 % des patients.
Conclusion : Notre étude montre que les secteurs moteur et neurochirurgical sont les plus vulnérables au traumatismes comme dans la grandes majorité des séries littéraires. On est donc amené à admettre qu’il s’agirait là d’un phénomène universel auquel les sociétés à faible revenu n’échappent pas.
Mots clés : Secteur Moteur, Secteur Neurochirurgical, Traumatisme, Bilan Sectoriel .
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 61
L’EMBOLIE GRAISSEUSE POST-FRACTURAIRE A PROPOS DE HUIT OBSERVATIONS
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M. Boughalem, M.A. Semkaoui, K. El Guelaa, M. Zoubir, R. Hssaida, R. Seddiki - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 2
L’embolie graisseuse post-fracturaire est une complication peu fréquente des traumatismes osseux portant sur les os longs. Son diagnostic est souvent difficile du fait de
sa présentation clinique polymorphe et de l’absence d’examen paraclinique spécifique. Son traitement est purement symptomatique et son pronostic est actuellement favorable, lié à l’atteinte respiratoire et/ou neurologique. Nous rapportons dans ce travail 8 cas d’embolie graisseuse post-fracturaire colligés rétrospectivement en 6 années.
Il s’agit de 8 hommes dont l’âge moyen est de 27 ans. L’intervalle libre était en moyenne de 6 heures. Les manifestations neurologiques rencontrées chez tous les patients
ont été les plus évocatrices, suivies des manifestations respiratoires et cutanéomuqueuses notées respectivement dans 62 p.100 et 50 p.100 des cas. Sur le plan biologique,
les anomalies hématologiques et l'hypocholestérolémie ont été inconstamment notées. L’évolution a été favorable chez 6 patients. Les auteurs insistent sur l'intérêt du diagnostic précoce et le renforcement des mesures préventives gage d'un meilleur pronostic
Mots clés : embolie graisseuse- fracture des os longs- fractures multiples.
LA COELIOSCOPIE EST-ELLE LA METHODE PREFEREE POUR CHOLECYSTECTOMIE EN CAS D’OBESITE MORBIDE ?
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Kolsi. K 1- Frikha. N 1 - Masmoudi. A 1 - Mesddi. A2 - Beyrouti. I 1 2 - Karoui. A 1 - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 2
1-Service d’Anesthésie - réanimation, 2-Service de chirurgie viscérale, CHU H. Bourguiba Sfax, Tunisie.
La cœlioscopie présente un bénéfice post opératoire certain en cas d’obésité majeure, avec une diminution du risque respiratoire et thromboembolique en particulier. Par
contre, les difficultés du management anesthésique per opératoire sont moins bien documentées. Nous rapportons l’observation d’un homme de 43 ans avec une obésité
majeure ( Index de masse corporelle égale à 42.4 kg.m-2) opéré pour cholécystectomie sous cúlioscopie. Aprés insufflation péritonéale, on a noté une forte augmentation
de la pression intra thoracique ( pression de crête à38 cm d’H2O) et deux épisodes de désaturation (SpO2 à 88%).
Mots clés : Obésité morbide, laparoscopie, anesthésie.
BLOC NEUROMUSCULAIRE PROLONGÉ APRÈS SUXAMÉTHONIUM PAR DÉFICIT EN PSEUDOCHOLINESTÉRASES PLASMATIQUES
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M. Harandou*, A. Mahmoudi**, A. El Hijri*, M. Merbouh**, A. Taj**, A. Atmani*** - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 2
Le suxaméthonium, curare de choix pour l’induction à séquence rapide, a comme particularité d’avoir une durée d’action courte du fait de son hydrolyse rapide par les
pseudocholinestérases. Ce métabolisme explique néanmoins la possibilité de bloc neuromusculaire prolongé en cas de déficit en cholinestérases plasmatiques. Nous rapportons l’observation d’une curarisation de 4 heures après une dose unique de 1mg. kg-1 de sucinylcholine chez une femme de
30 ans, du fait d’un déficit en cholinestérases (1322 UI. L-1 pour une normale de 2800 à 7400 UI. L-1). Les causes de déficit acquis ayant été éliminées, l’inhibition enzymatique par la dibucaïne à 66,25% était en faveur du variant génétique atypique.
Mots clés : Suxaméthonium – Curarisation prolongée – Déficit en cholinestérares plasmatiques.
PANCREATITE AIGUE GRAVE COMPLIQUEE DE PERFORATIONS DIGESTIVES ETENDUES
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B. Hmamouchi, M.A. Bouderka, M. Ouafi, O. Abassi - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 2
Les auteurs rapportent un cas de pancréatite aigue grave (PAG) compliquée de perforations digestives chez une patiente de 38 ans. Les données cliniques et paracliniques
ont conclu à une PAG stade E de Baltazar. Une première intervention était décidée devant l'absence d'amélioration clinique et qui a montré une PAG avec nécrose étendue
sans perforations digestives, quatre jours après, une deuxième intervention a été indiquée devant la suspicion d'une péritonite et dont l'exploration a montré des perforations multiples : de la petite courbure de l'estomac, du colon transverse, du duodénum, du cœcum et une thrombose vasculaire dans le mésocolon, la conduite était l'abstention chirurgicale.
A travers cette observation, les auteurs insistent sur la rareté des complications mécaniques notamment les perforations digestives dont le diagnostic est difficile et souvent tardif. Le doute diagnostique doit conduire à une chirurgie précoce avec une exploration minutieuse, car ces complications peuvent être méconnues et rapidement évolutives, leur présence met en jeu le pronostic vital des patients.
Mots clés : Chirurgie - Pancréatite aigue grave - Perforation digestive - Réanimation
ASCITE CHYLEUSE DUE A UNE PANCREATITE AIGUEA PROPOS D'UN CAS
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F.Noomane ; K.Zouari ; M. Nasr ; M. Ketata ; A. Hamdi - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 2
Les auteurs rapportent une observation d'ascite chyleuse aiguë (chylopéritoine aigu) d’étiologie inhabituelle. La pathologie causale était une pancréatite aiguë œdémateuse. La symptomatologie clinique était faite d'un syndrome appendiculaire. Le diagnostic était alors posé en per-opératoire. L’évolution était favorable avec disparition rapide de l’ascite qui était concomitante avec la régression de la pancréatite. L'ascite chyleuse est une entité rare, définie par un aspect lactescent du liquide d'ascite associé à un taux de triglycérides dans l'ascite supérieur à 1,5 mmol/l. Son pronostic est généralement bon. Son traitement dépend de l’étiologie causale, mais nécessite dans tous les cas l’évacuation de la chyle qui est dotée des propriétés irritatifs et adhéranciels sur le péritoine. A la lumière de cette observation, la pathogénie ,la symptomatologie clinique et l’attitude theurapeutique sont discutées.
Mots clés : Ascite chyleuse. Pancréatite
LE PNEUMOPERITOINE : UNE COMPLICATION EXCEPTIONNELLE DE LA CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE HEPATIQUE
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I.BENZEKRI, A.ABABOU, M.KHATOUF, A.AMAROUCH, C.LAZREQ, A.SBIHI - J. MAGH. A. RÉA. - VOL VIII - P
Le carcinome hépatocellulaire représente 90% des tumeurs malignes primitives du foie, il se développe le plus souvent sur un foie cirrhotique. La chimioembolisation, utilisée quand la chirurgie est contre indiquée, peut être responsable de complications souvent bénignes, exceptionnellement fatales.
Le pneumopéritoine post chimioembolisation est une complication exceptionnelle non retrouvée dans la littérature consultée. La chimioembolisation induit une nécrose
hépatique avec formation de gaz en intra tumoral. Le pneumopéritoine est dû à la rupture de la tumeur avec passage de ses contenus gazeux et liquidien dans la cavité
péritonéale. Cette rupture tumorale est favorisée par la taille et /ou le siège de la tumeur.
Mots clés : Carcinome hépatocellulaire – Chimioembolisation – Pneumopéritoine.
TROUBLE DE L’HÉMOSTASE ET RISQUES HÉMODYNAMIQUES AU COURS DE L’INSUFFISANCE HÉPATIQUE AIGUË GRAVE
(À PROPOS D’UN CAS AU CNHU-C)
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D. Atchadé*, A-RAguémon*, A. T. Diallo*, K.O. Bagnan** - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP.. 2
L’hépatite aiguë est une affection relativement fréquente en Afrique, où elle constitue un problème de santé publique. L’insuffisance hépatique aiguë grave est une complication rare (1%) mais sévère de l’hépatite aiguë. Sa mortalité reste toujours très élevée (75% des cas) malgré d’indiscutables progrès dans les connaissances physiopathologiques ainsi que dans les traitements. De nombreux traitements existent actuellement (la transplantation hépatique, le foie bioartificiel). Toutefois, le simple traitement médical bien conduit garde toujours sa place.
Les auteurs insistent également sur les risques hémodynamiques par spoliation sanguine et sur certains signes cliniques pouvant faire égarer le diagnostic comme en témoigne
leur observation.
Mots clés : Hépatite fulminante, Encéphalopathie, Œdème vasogénique et cytotoxique.
UTILISATION DES THROMBOLYTIQUES ET ANTITHROMBOTIQUES DANS L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE A LA
PHASE AIGUE.
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S. KABBAJ, H. ISMAILI, W. MAAZOUZI. - J. MAGH. A. RÉA. - VOL VIII - P
L’accident vasculaire cerebral ischémique(AVCI) est une véritable urgence médicale nécessitant un diagnostic rapide et un traitement adequat. Les auteurs se proposent
de passer en revue les différents moyens pharmacologiques thrombolytiques et antithrombotiques utilisés dans l’accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë
afin d’offrir une approche thérapeutique pratique. Il ressort de revue de la littérature que la thrombolyse intraveineuse par le t-PA est recommandée dans les 3 premières
heures après la survenue de l’AVCI en respectant certains critères d’exclusion. La thrombolyse intraartérielle est réservée aux AVCI vus plus tardivement (entre la 3ème
et la 6ème heure). L’aspirine a prouvé son efficacité dans la prévention de la récurrence des AVCI. L’héparine utilisée à faibles doses prévient efficacement la thrombose
veineuse chez les patients hémiplégiques. L’héparine à fortes doses est réservée aux AVCI d’origine cardioembolique, aux états d’hypercoagulabilité et à la dissection de
l’artère carotide ou vertébrale.
Mots-cles : accident vasculaire cérébral ischémique, thrombolytiques, antithrombotiques, antiplaquettaires.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR EN RHUMATOLOGIE
Samir Kochbati* ; Fatma Boussema* ; Ben Fadhel Kamel** ; Golsom Ben Amor* ; Moadh Ben Miled** ; ***M. Montasser Kchir ; Lilia Rokbani
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* - J. Magh. A. Réa. - VOL VIII - PP .. 2
La douleur est un symptôme omniprésent en rhumatologie. Sa physiopathologie reste un phénomène complexe faisant intervenir des mécanismes locaux, mais également
des modifications des structures centrales impliquées dans les voies de la douleur.
La complexité de l’étude de la douleur, en particulier articulaire est accentuée par les multiples influences environnementales, psychologiques ou constitutionnelles.
Les progrès récents de la neurophysiologie et de la neuro-anatomie ont conduit à la découverte de médiateurs impliqués dans la physiopathologie de la douleur.
Nous envisageons successivement l’origine anatomique de la douleur, les mécanismes physiopathologiques locaux et centraux et enfin les facteurs psychosociaux qui peuvent influencer la douleur.
Mots-cles : douleur, thysiopathologie, rhumatologie.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 62
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 66
R E C O M M A N D A T I O N S
A U X
A U T E U R S
Le Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Medecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation) FMSAR publie des mémoires originaux,
des revuesgénérales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, deslettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence.
Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dénvées des
nommes de présentation des manuscnts proposées par le comité international des rédacteurs
de joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver(Internationa Committee
of Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals.N E ngl J MED 1997; 336: 309-316.
Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclaration
d’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique.
Quand un travail a été soumis à cette institution, il doit en étre fait mention dans le texte.
S’il s`agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avant
publication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépendent l’(les) auteurs(s),
conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en relation avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au ministère de la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux).
ENVOI DES TEXTES
Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et trois
photocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscit une version sur MAC ou PC (saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompagné
d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de télépnone, le numéro de
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I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scientifique
en vue de publication.Il declare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’article dans
tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de La propriété littéraire telle que protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs après avoir
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PRÉSENTATION DU MANUSCRIT
Le texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4
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arabe.
Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées:[1] la page de titre, [2] le résumé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (non
obligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] les
référence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français et
anglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglais
groupées sur une feuille separée).
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• Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abréviations.
• La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe.
• L ‘(les) initiale du ou des prénoms et le nom du ou des auteurs; un nom est donné en lettres
minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des services différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le service d’origine.
• Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs.
• Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondance concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part.
• Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention de
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L’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail.
• Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figurer
en haut de chaque page de l’article imprimé.
■ Résumé et mots clés
Le résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pour
les mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparing
structured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titre
pour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3]
Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5]
Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main outcome measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions).
Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double interligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indispensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparait au moins quatre
fois.La première apparition est notée en touts lettres et l’abréviation est donnée entre
parent héses. les conclusions répendent clairement aux questions posées au début de
l’étude. Les mots clés pertenents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus:
medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumés
au nombre de cinq au maximum.
■ Texte
Il débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répeté
en haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sans
verbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spécialite ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est pas
licite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Les
evénements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel est
le cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discussion au commentaires (présentation de l’experience rapportée par d’autres auteurs). Pour ne
pas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette restriction
ne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appareil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte, s’ils ne sont que
deux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur est suivi de la
mention: et collaborateurs.
On ne doit employer que des abreviations courantes. Le terme en entier doit précéder
l’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit
d’une unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et,
si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénominaton
commune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre parenthèses, du nom de specialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firme
pharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte le
sigleTM et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur.
Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis
d’une unité de mesure abregée. Au debut d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en toutes
lettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, une
figure ou une parenthèse.
Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule,
le nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avec
la masse atomique en exposant à gauche du symbole.
■ Références bibliographiques
Les références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les réferences
sont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte,
les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uniquement dans les légendes les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façon
qu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Les
numéros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et
par un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait
d’union quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alors
cités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes qui
ont été consultes pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessibles
aux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’index Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des articles
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et vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont acceptés et
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le journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références à des communications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumis
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numéro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par les auteurs
avec les documents originaux.
La présentation des références est conforme aux règles suivantes:
• référence d’un article de revue périodique
Lister tous les auteurs. Si leur nombre est superieur à six, citer les six premiers suivi de al.
Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro.
Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article en
langue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation du
titre de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, première et dernière pages. Il n’y a pas d’epaces avant ou après les signes de ponctuation du groupe numérique de la référence. Un point termine la référence.
Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstruction
during manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341.
• référence d’un article de revue périodique publié en deux ou plusieurs parties
Depaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants qui
naissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178.
• référence d’un article du supplément d’une revue périodique
Homadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilation
during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85.
• référence d’un livre
Nom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition
(à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et
dernière pages à consulter.
Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs.
2e éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215.
• référence du chapitre d’un livre ou du volume d’une collection, le ou les auteurs
n’étant pas les éditeurs
Nom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitre
éditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, année
de parution, première et dernière pages à consulter
Morch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applications of ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61.
■ Tableaux
Chaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double interligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plus
de 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unités
sont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave les
figures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais.
■ Illustrations
Les figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles seront
éditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photographies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuille
A,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucun
caractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucun
caractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm de
large. Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservés
aux operations mathématiques.
Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte
(en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Le
haut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous forme
de photographies, bien constrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuvent
être reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes des
figures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Une
figure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte.
REVUE DES MANUSCRITS
Les manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obligatoirement à la discipline et par le redacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas les
auteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifications sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de trois
semaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné après
accord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur (bon
à tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve le
droit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscrits
qui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver un
exemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette.
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 63
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R E C O M M A N D A T I O N S
A U X
A U T E U R S
FICHE RÉCAPITULATIVE À RETOURNER À LA RÉDACTION AVEC VOS TRAVAUX
☞ Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en 4 exemplaires (un original et trois photocopies) avec la présente
fiche dument remplir à l’adresse suivante : BP 40 Carthage 2016 Tunisie.
☞ Les auteurs sont priés de conserver sur disquette une copie de leur travail, des corrections ultimes pouvant être
demandées jusqu’à la remise du manuscrit à l’imprimerie.
☞ Les auteurs dont les articles sont acceptés pour publication aprés avoir été modifiés doivent impérativement fournir
leur texte définitif sur disquette (Mac ou PC), et l’envoyer par e-mail à : [email protected]
Le manuscrit ci-joint :
❑ N’a fait l’objet d’aucune publication antérieure et
n’est pas soumis simultanément à une autre revue
❑ Est dactylographié en double interligne avec une marge
à gauche
❑ Est fourni en quatre exemplaires (photocopies de
bonne qualité)
La page de titre inclut :
❑ Un titre précis et concis, sans abréviation
❑ La traduction anglaise du titre
❑ L’initiale du prénom et le nom de chaque auteur, suivis
du renvoi à son adresse
❑ L’adresse complète des services ou laboratoires concernés
❑ Le nom, l’adresse, les numéros de téléphone et de fax,
l’adresse e-mail de la personne à laquelle seront envoyés
la correspondance, les épreuves à corriger et les tirés
à part
Le résumé :
❑ Comporte 250 mots au maximum
❑ Est rédigé sans abréviation
❑ Comporte quatre rubriques pour les articles originaux :
but de l’étude, matériel et méthode, résultats, conclusion.
❑ Est suivi de 5 mots clés maximum
❑ Mêmes régles pour le résumé anglais
Les abréviations :
❑ Sont en nombre limité et sont explicitées lors de leur
premier emploi
❑ Sont conformes aux normes internationales
❑ Sont reprises systématiquement et sous la même
forme dans l’ensemble de l’article
Les références bibliographiques :
❑ Sont appelées dans le texte ou les tableaux (entre crochets)
❑ Sont classées par ordre d’apparition dans le texte
❑ Comportent des noms de périodiques abrégés suivant
l’Index Medicus
❑ Sont présentées en conformité avec les normes de
Vancouver (indiquer nommément les six premiers
auteurs suivis de la mention et al.)
Les tableaux :
❑ Sont numérotés en chiffres romains et appelés dans le
texte
❑ Sont dactylographiés sur une seule page, sans réduction
par photocopie, et comportent leur numéro, leur titre
et les notes explicatives éventuelles au-dessous
❑ Se suffisent à eux-mêmes sans que l’on doive se référer
au texte
Les figures :
❑ Sont en quatre exemplaires
❑ Sont sur papier, de bonne qualité et en noir et blanc
❑ Sont appelées dans le texte
❑ Comportement au dos leur numéro, l’indication
d’orientation et éventuellement de cadrage
❑ Sont numérotées en chiffres arabes
❑ Comportent une légende dactylographiée à part
Noms et Signatures de tous les auteurs
Lieu et date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. Magh. A. Réa. - VOL IX - P. 64