bulletin d`adhesion au challenge formula ford historic france 2013

ACTION RACING : 33, rue de la Centenaire 30210 SAINT HILAIRE D'OZILHAN - FRANCE
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BULLETIN D’ADHESION AU CHALLENGE FORMULA FORD HISTORIC FRANCE 2013
FORMULA FORD HISTORIC FRANCE CHALLENGE 2013 ENTRY FORM
Je déclare m’inscrire au Challenge Formula Ford Historic France et en accepter les règlements sportifs et techniques.
Declare to join the Formula Ford Historic France Challenge and to accept the sporting and technical rules.
A / In :
Date :
Signature
Pilote / Driver
Nom / Name :
Prénom / First name :
Telephone :
Mobile / Cellular :
E-mail :
Date de naissance / Birthdate :
Groupe sanguin / Blood Group :
Nationalité / Nationality :
Profession / Job :
Adresse / Address :
Code Postal / Zip Code :
Ville / City :
Pays / Country :
Licence N° :
ASA / ASN :
Taille de vêtement / Clothing size : S - M - L - XL - XXL
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Voiture / Car
Marque / Make :
Année / Year :
Homologué par / Homologated by :
Année / Year :
N° de Transpondeur :
Transponder N° :
Type :
Cylindrée / Capacity :
PTH FIA ou Passeport FFSA / FIA HTP N°:
Classe / Class: A (1966-1973) - B (1974-1981)
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Numéro de course / Race number :