Maladies Cardiaques et genre

 Genre & maladies cardiaques Les maladies cardiaques ne sont pas discriminatoires. Elles constituent la principale cause de mortalité chez les hommes et les femmes. On observe néanmoins un écart entre les sexes en termes de diagnostic et de traitement. Les femmes souffrant de crises cardiaques sont plus susceptibles de mourir que les hommes et cela ne concerne pas uniquement les femmes plus âgées. Les femmes de tout âge sont plus susceptibles de mourir. Selon une étude israélienne qui a pris en compte l'âge, la taille et d'autres facteurs, le risque de décès chez les femmes était 1,7 fois plus élevé que chez les hommes. Au cours de ces dix dernières années, la survie après une crise cardiaque s'est nettement améliorée grâce aux thrombolytiques {médicaments favorisant la dissolution des caillots sanguins) tels que l'activateur tissulaire du plasminogène (t-­‐PA) et les autres fibrinolytiques. Mais à quelle fréquence les femmes reçoivent-­‐elles ces médicaments ? Dans une étude menée par l'état de Washington, sur 1.078 sujets sélectionnés pour l'admissibilité au t-­‐PA, 39 % des femmes étaient trop âgées, 59 % avaient des électrocardiogrammes ne permettant pas d'établir un diagnostic et 30 % s’étaient rendues trop tard à l'hôpital. Dans l'ensemble, uniquement 16 % des femmes sélectionnées étaient admissibles pour le t-­‐PA, contre 25 % des hommes. Chez ces femmes admissibles, 55 % ont reçu le médicament, contre 78 % des hommes. On ne savait pas si la différence était due au refus du patient ou du médecin, à l'échec du personnel du service des urgences à offrir un traitement thrombolytique ou à d'autres causes. Une façon pour les femmes de pouvoir bénéficier de l'avantage des médicaments favorisant la dissolution des caillots sanguins est de se rendre à l'hôpital plus rapidement. Des études ont démontré que les femmes souffrant de douleurs thoraciques attendent trop longtemps avant de se rendre aux urgences. (Les thrombolytiques sont efficaces à 50 % s'ils sont administrés au cours de la première heure suivant la crise cardiaque, mais leur efficacité chute à seulement 20 % s'ils sont administrés 2 à 6 heures plus tard). Toutefois, l’action des thrombolytiques est-­‐elle meilleure chez les hommes que chez les femmes ? Des études de grande envergure ont démontré que la survie des femmes s'améliore grâce à ces médicaments, mais pas autant que chez les hommes, bien que la raison reste inconnue. Épreuves d'effort Elles sont réalisées sur bicyclette ergométrique ou tapis roulant, avec enregistrement de l’ECG pendant l’effort, à la recherche de modifications ECG traduisant la souffrance du muscle cardiaque, liée au fait que la vascularisation devient insuffisante, en raison du ou des rétrécissements sur les artères coronaire. Les tapis roulants comme outil de dépistage pour le diagnostic d'une maladie cardiaque sont efficaces chez les hommes, mais pas chez les femmes. Dans une étude comparant l’exactitude des épreuves d’effort © AJILA 2015 – www.ajila.org sur tapis roulant chez les hommes et les femmes, des résultats trompeurs ont été obtenus chez 35 % des femmes étudiées. Une fois combiné avec l'imagerie nucléaire en utilisant du thallium ou un autre radio-­‐isotope, traceur de perfusion myocardique, le taux d’exactitude s'est amélioré chez les femmes, à condition de tenir compte des artéfacts liés au tissu mammaire. Des épreuves d’effort anormales sur tapis ont été liées à des phases du cycle menstruel et à l'utilisation de contraceptifs oraux, impliquant que des hormones sexuelles seraient un facteur. Ces anomalies pourraient être liées à l'effet des œstrogènes sur les cardiocytes -­‐ les cellules du muscle cardiaque. Une autre explication pour les variations des résultats des épreuves d’effort peut être l'effet des catécholamines (hormones de stress c.-­‐à-­‐d.. l'adrénaline) sur le tonus vasomoteur et la prévalence plus élevée du prolapsus de la valve mitrale chez les femmes. En réalité c’est surtout la moindre sensibilité de l’épreuve d’effort classique chez la femme et sa moindre capacité d’effort qui rendent les épreuves d’effort moins souvent valides. Il faut alors savoir poursuivre les examens, ce qui n’est pas toujours fait aussi souvent chez les femmes que chez les hommes. En bref, -­‐ Moins de prescription d’épreuve d’effort de diagnostic ou de dépistage chez la femme -­‐ Moins de fiabilité de l’examen -­‐ Moins d’effort du prescripteur pour poursuivre les explorations Épreuves de stress pharmacologiques Les épreuves de stress induites par les médicaments (dipyridamole, adénosine ou dobutamine) au lieu de celles induites par l’effort peuvent effectivement être préférées chez les femmes puisque de nombreuses femmes âgées ne peuvent pas supporter les exigences physiques des épreuves d'effort sur tapis roulant et des rythmes cardiaques sous-­‐optimaux sont obtenus. Ces épreuves de stress peuvent être couplées à 3 types d’examens : -­‐ Une scintigraphie, le plus souvent au thallium, qui montre la perfusion du muscle cardiaque à l’effort. Si une coronaire est sténosée (rétrécie), la perfusion myocardique devient insuffisante, et la fixation du traceur dans la région en aval sera moindre comparativement aux autre segments. On peut aussi voir que le segment atteint se contracte moins bien. -­‐ Une IRM cardiaque (de stress), qui donne des résultats voisins mais visualise aussi les coronaires -­‐ Une échographie (de stress), qui montre surtout l’altération de la contraction des régions en aval du rétrécissement © AJILA 2015 – www.ajila.org Imagerie coronaire non invasive On dispose maintenant de nouvelles possibilités d’imagerie coronaire non invasive, c’est-­‐
à-­‐dire sans nécessité de monter une sonde par voie artérielle jusqu’aux coronaires, mais avec juste administration d’un produit de contraste par injection intraveineuse. -­‐ Le scanner coronaire (ou coro-­‐scanner) visualise de façon non invasive les coronaires, et permet de voir un éventuel rétrécissement localisé (« sténose »). Il est performant pour les sténoses coronaires chez les malades dont l’atteinte n’est pas diffuse, et éventuellement en bilan initial, mais moins performant pour un diagnostic précis lorsque la maladie coronaire est évoluée, diffuse. Comme les autres tests, le coro-­‐scanner est beaucoup moins prescrit chez la femme que chez l’homme -­‐ L’angio IRM cardiaque visualise aussi le réseau coronaire et peut être couplée à une épreuve de stress (adénosine) qui permet de dépister conjointement les sténoses coronaires, l’ischémie (perfusion insuffisante) et le retentissement sur la contraction (altérée dans les segments ischémiques). Là aussi, cet examen très performant est moins souvent prescrit chez la femme que chez l’homme. -­‐ Cardiologie interventionnelle et chirurgie L'angiographie coronaire (coronarographie) est une procédure de cathétérisme cardiaque avec radiographie aux rayons X pour observer les vaisseaux obstrués. Elle reste le gold standard pour le diagnostic de la maladie coronaire, mais contrairement à l'imagerie nucléaire, elle présente ses risques. Les femmes souffrant de crises cardiaques ou d'un angor instable ou stable sont moins susceptibles d'être orientées vers une angiographie que les hommes présentant les mêmes diagnostics. On peut se demander si cela reflète une sous-­‐utilisation de l'angiographie chez la femme ou la surutilisation chez les hommes. Les procédures de revascularisation coronaire (angioplastie par ballonnet, stents) chez les femmes devraient obtenir des résultats similaires à ceux observés chez les hommes, mais ce n’est pas toujours le cas. Davantage de femmes décèdent après une angioplastie et leurs taux de complications sont plus élevés que pour les hommes (d'après l‘American Heart Association, le taux de mortalité ajusté en fonction de l'âge pour les femmes est quatre fois supérieur à celui des hommes). Bien que les femmes traitées en cardiologie interventionnelle soient généralement plus âgées que les hommes et plus susceptibles de souffrir d’autres pathologies telles que le diabète et l'hypertension artérielle -­‐ le sexe reste un indicateur indépendant du risque, selon une étude réalisée par le National Heart, Lung and Blood Institute. Les résultats obtenus suite à une revascularisation chirurgicale, dite pontage coronaire, sont également moins bons que chez l’homme. On observe plus de décès chez les femmes suite à un pontage que les hommes ... et ceci n'est pas dû au fait qu'elles soient plus âgées au moment de l'intervention. Dans une étude menée sur 6630 sujets, le taux de mortalité pour les femmes était significativement plus élevé dans tous les groupes d'âge. Quatre femmes ayant subi un pontage sont décédées pour chaque homme âgé de 40 à 49 ans. Dans le groupe âgé de © AJILA 2015 – www.ajila.org 50 à 59 ans, la proportion était de trois femmes pour chaque homme. La taille plus petite des femmes serait une explication possible. Dans une étude réalisée à la Cleveland Clinic, la proportion des taux de mortalité était proche de trois femmes pour chaque homme. Lors d’une comparaison avec des paramètres égaux (âge, sévérité des douleurs thoracique et étendue de la maladie), la proportion était de deux femmes pour chaque homme. Mais une fois la masse corporelle prise compte, le sexe n'était plus un indicateur. Leur état de santé plus fragile au moment de l'intervention pourrait être une autre explication. Une étude a révélé que les femmes étaient plus gravement malades que les hommes au moment de l'intervention. Cela pourrait signifier que les femmes sont orientées à un stade ultérieur de la maladie, les exposant à plus de risques. Mais une étude de l'Université Duke a conclu que même si les femmes souffrant de maladies cardiaques étaient moins susceptibles en général d'être orientées vers un pontage, chez les patients présentant un risque plus élevé de décès cardiaque, les femmes et les hommes étaient orientés à la même fréquence. En conclusion, la maladie coronaire représente la principale cause de décès chez les femmes. Deux fois plus de femmes meurent suite à une maladie cardiovasculaire que de toutes les formes de cancer combinées. L'évaluation de la maladie coronaire soupçonnée diffère chez les femmes en raison de résultats souvent trompeurs obtenus lors d’épreuves d'effort sur tapis roulant sans imagerie. On a observé des différences selon le sexe dans les pratiques de traitement, mais puisque plus n'est pas nécessairement synonyme de meilleur dans ce cadre, l'approche optimale pour les femmes doit encore être établie. Le médecin à l’opportunité de travailler en partenariat avec la patiente pour une intervention précoce chez les femmes présentant des symptômes de maladie coronaire. © AJILA 2015 – www.ajila.org