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La Lettre du Gynécologue - n° 324 - septembre 2007
Les informations du CRAT
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La Lettre du Gynécologue - n° 320 - mars 2007
Imagerie et grossesse
IP E. Elefant, M.-P. Cournot, F. Assari, C. Vauzelle*
* CRAT : Centre de renseignements sur les agents tératogènes : hôpital Armand-Trousseau,
26, avenue du Dr Arnold-Netter, 75571 Paris Cedex 12. Tél./fax : [phone].
Internet : http://www.lecrat.org.
LES RADIATIONS IONISANTES
L’exposition aux radiations ionisantes en cours de grossesse
génère toujours une forte inquiétude au sein du corps médical
et du grand public. Les conséquences en termes de risque mal-
formatif mais aussi fonctionnel et éventuellement carcinogène
à distance sont régulièrement soulevées. Qu’en est-il ?
Les malformations
Rappelons qu’il n’a été observé aucune augmentation signi-
ficative des malformations chez les enfants exposés in utero
aux bombardements atomiques d’Hiroshima et de Nagasaki.
Les études épidémiologiques ont toutefois montré une petite
augmentation de la mortalité, à la fois in utero et périnatale.
Cela n’est peut-être pas dû à l’irradiation mais aux mauvaises
conditions sanitaires consécutives aux bombardements.
En ce qui concerne l’accident de Tchernobyl, les données chez
les femmes enceintes sont très pauvres. Cependant, dans les
pays où existe un enregistrement des anomalies à la naissance
(Suède, Hongrie, certaines régions de France…), aucune aug-
mentation de l’incidence des malformations et des fausses
couches n’a été constatée.
Une augmentation de certaines anomalies congénitales
(microcéphalie, cataracte et retard de croissance) a été obser-
vée chez des enfants de femmes ayant reçu une radiothérapie
en cours de grossesse, en particulier pour des cancers du pel-
vis. Aucune anomalie n’a été constatée pour des doses reçues
par l’embryon inférieures à 30 cGy. Par prudence, et en pre-
nant une marge de sécurité notable, il est admis qu’une dose
inférieure à 10 cGy entraîne un risque tératogène négligeable
qui ne justifie en rien d’interrompre la grossesse (il s’agit d’une
dose-gonades, c’est-à-dire de l’irradiation reçue par l’embryon
ou le fœtus et non des doses délivrées à la peau de la patiente,
qui sont toujours supérieures). À ce jour, aucun examen de
radiodiagnostic réalisé dans des conditions “standards”, même
centré sur le petit bassin, ne délivre à l’embryon une dose aussi
élevée. À titre d’exemple, une UIV ou une exploration “stan-
dard” du rachis lombaire exposent chacune à 1,7 mGy. Pour
approcher du seuil de 10 cGy en dose-gonades lors d’examens
de radiodiagnostic, il faut cumuler de nombreux examens
centrés sur le petit bassin, comportant chacun de multiples
clichés et/ou un temps de scopie particulièrement long. En
pratique, dans ce cas de figure très rare, le recours à un service
compétent pour le calcul de la dose-gonades peut être utile, le
plus souvent pour rassurer.
Le système nerveux central
Lors d’irradiations massives in utero, un risque d’atteinte fonc-
tionnelle du système nerveux central est décrit. La période à
risque maximal se situe entre les huitième et quinzième semai-
nes postconceptionnelles : c’est la période de multiplication
des neuroblastes. Parmi les enfants irradiés in utero avec des
doses-gonades supérieures ou égales à 50 cGy (doses obtenues
lors de certaines radiothérapies), 20 % présentent une diminu-
tion du périmètre crânien et le pourcentage de retards men-
taux est encore supérieur. Un effet dose pour le retard mental
est vraisemblable lors d’irradiations massives du deuxième
trimestre, mais le risque ne concerne jamais les examens de
radiodiagnostic.
Les cancers
Le problème général de la carcinogenèse des radiations
ionisantes se pose également pour les irradiations reçues in
utero. La question a été soulevée par une étude de 1958 qui
retrouvait une multiplication des leucémies par un facteur
1,4 chez les enfants nés de femmes ayant eu une radiopel-
vimétrie pendant leur grossesse, risque proportionnel au
nombre de clichés effectués. Ces résultats sont comparables
à ceux d’autres études épidémiologiques réalisées chez des
enfants atteints de cancer, où seules les leucémies (et pas
les tumeurs solides) étaient augmentées. Paradoxalement,
il y eut très peu de tumeurs solides et aucune leucémie
retrouvées parmi les enfants irradiés in utero à Hiroshima
et Nagasaki, avec des doses considérablement plus impor-
tantes que celles de la radiopelvimétrie. L’augmentation des
cancers serait de 0,7 % par Gy pour des doses reçues par le
fœtus d’au moins 30 cGy en moyenne. En ce qui concerne
les examens de radiodiagnostic courant, cette augmenta-
tion est tout à fait négligeable.
En conclusion
Pour des irradiations faibles (doses-gonades inférieures à
10 cGy), les risques de malformations congénitales, d’ano-
malies fonctionnelles et de cancers induits sont insignifiants.
C’est le cas de tous les examens de radiodiagnostic même
lorsque l’utérus est dans le faisceau. Néanmoins, comme pour
tous les patients, les irradiations médicales devraient toujours
être aussi faibles que possibles chez les femmes enceintes.
Cependant, compte tenu du caractère négligeable des risques
pour les examens de radiodiagnostic courants (y compris les
scanners), la grossesse (quel que soit son terme) n’est pas un
motif pour s’opposer à la réalisation d’un examen radiologique
utile.

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LES PRODUITS DE CONTRASTE IODÉS
Si la thyroïde se met en place très tôt chez l’embryon, elle ne
commence à fixer l’iode que vers 10-12 semaines d’aménor-
rhée. Avant cette date, il n’y a donc pas de risque d’atteinte thy-
roïdienne du fœtus en cas d’administration d’un produit iodé à
la mère. Après 14 semaines d’aménorrhée, la surcharge iodée
ponctuelle consécutive à l’utilisation du produit de contraste
iodé peut, en théorie, entraîner une dysthyroïdie fœtale transi-
toire. Celle-ci, si elle existe, ne semble pas avoir de retentisse-
ment ultérieur, et ne justifie donc pas de surseoir à l’utilisation
d’un produit de contraste iodé si celui-ci se révèle nécessaire
à l’exploration radiologique maternelle quel que soit le terme
de la grossesse.
LES ExAMENS DIAGNOSTIQUES
DE MÉDECINE NUCLÉAIRE
La plupart des procédures de médecine nucléaire à visée
diagnostique utilisent des radionucléides à demi-vie courte
(comme le technétium 99m) qui ne délivrent pas de fortes
doses au fœtus et ne justifient donc aucune inquiétude.
L’IRM
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire ne fait pas appel
à des radiations ionisantes, mais place le corps humain dans un
champ magnétique. Les données chez la femme enceinte sont
peu nombreuses au premier trimestre de la grossesse, mais ras-
surantes sur le plan malformatif. Au cours des deuxième et troi-
sième trimestres, le recours à l’IRM pour des motifs maternels
ou fœtaux est fréquent. Compte tenu de l’absence de rayon-
nement ionisant, l’IRM peut être une alternative de choix aux
autres examens (scanners) en cours de grossesse.
LES PRODUITS DE CONTRASTE POUR IRM
La plupart des études expérimentales avec le gadolinium n’ont
pas retrouvé d’effet tératogène chez l’animal et son passage
transplacentaire semble faible. Les données disponibles chez
la femme enceinte sont peu nombreuses au premier trimes-
tre, mais sans élément inquiétant à ce jour. Les produits de
contraste à base de gadolinium peuvent donc a priori être uti-
lisés en cours de grossesse s’ils sont nécessaires au diagnostic
maternel. n
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