Conséquences sur la prise en charge néonatale
publicité
Rupture Prématurée des membranes: Conséquences néonatales Pr C GRAS-LE GUEN Hopital Mère Enfant CHU NANTES Infection et inflammation foetale • Syndrome de Réponse Inflammatoire Fœtale – Gomez R et al Am J Obstet Gynecol 1998 – Elévation des cytokines pro-inflammatoires ( IL-6) • Corrélation entre – SRIF et chorioamniotite – SRIF et mise en travail – SRIF et morbidité néonatale La réaction inflammatoire fœtale participe à la constitution des maladies postnatales RSN 2014 2 Confirmation sur modèle expérimental UPRES 3826 NANTES RSN 2014 3 Identification des lésions cérébrale et infiltration placentaire. Lésions cérébrales periventriculaires RSN 2014 4 Debillon et al, Ped Res 2000 IL-6 au cordon, IL-6 amniotique, TNF alfa, IL-10 et lymphocytes T activés au cordon RSN 2014 5 Inflammation et apoptose HE Tunel Control Infected Infected Treated RSN 2014 Gras-Le Guen et al, ERJ 2005 6 Dysplasie bronchopulmonaire RSN 2014 7 Umbilical cord blood procalcitonin as a risk factor for mortality in very premature infants. A Lautridou et al Eur J Clin Microb 2012 RSN 2014 8 Conséquences de l’Antibiothérapie maternelle • Diffusion trans placentaire de nbx ATB • Exposent le fœtus puis le NNés aux effets de l’antibiotique: – Effets bactéricides • Effets sur la bactérie pathogène • Effets sur l’implantation de la flore post natale RSN 2014 9 Antigènes microbiens Lumière Digestive Lamina Propria CPA rTc Th0 1 Th 2 Th IL10 TGF-B Stress antenataux ≠ natures SANTE de l'Enfant 201411beta hydroxysteroideDIU2015 dehydrogenase de type 2 Module 1 NANTES 11 DIU SANTE de l'Enfant 20142015 Module 1 NANTES 12 »Johstone JF, J Soc Gynecol Investig 2005 Un sujet grand public ! RSN 2014 13 120 20 Birthweight (pounds) RSN 2014 >9.5 20 -9.5 40 -8.5 40 -7.5 60 >9.5 60 -9.5 80 -8.5 80 -7.5 100 -6.5 100 Women -6.5 Men 5.5 120 5.5 Standardised Mortality Ratio CORONARY HEART DISEASE Standardised mortality ratios in 10141 men & 5585 women Birthweight (pounds) 14 Mécanismes épigénétiques • Méthylation/déméthylation (ilots CpG) • Acétylation/déacétylation des protéines Histones • Interference miRNAs & RNA → Modification de l’expression des gènes RSN 2014 15 Gluckman et al, NEJM 2008 PRE CONCEPTIONNEL: Gènes parentaux, programmation épigénomique, age, parité, métabolisme maternel (obésité …) Prédispositions génétiques GROSSESSE: Statut nutritionnel: régime maternel, tératogènes, exces d’apport (hyperglycémie), carences (vitamines), infections, modifications de flore, stress, dysfonctionnement placentaire, hormonal, durée de la gestation, programmation immunologique Programmation fœtale, Barker PERI-PARTUM: Voie d’accouchement, allaitement/lait artificiel, colonisation digestive Programmation système immunitaire NOURRISSON: Diversification, antibiothérapie et altération de la flore, infections, habitudes nutritionnelles Programmation réponse Th1/Th2 ENFANT/ADULTE: Obésité, syndrome métabolique, allergie, autoimmunité MORBIDITE, MORTALITE 16 Conséquences de l’Antibiothérapie maternelle • Diffusion trans placentaire de nbx ATB • Exposent le fœtus puis le NNés aux effets de l’antibiotique: – Effets bactéricides • Effets sur la bactérie pathogène • Effets sur l’implantation de la flore post natale – Effets indésirables • Mauvaise tolérance digestive de l’A Clavulanique • Sélection de bactéries résistantes aux ATB RSN 2014 17 Conséquences sur l’épidémiologie des résistances bactériennes de l’antibiothérapie maternelle RSN 2014 18 18 Identité bactérie TYPE BMR Sérovar Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa résistant (BR). O12 ANTIB. AUTOM. : BACILLE GRAM NEGATIF NON FERMENTANT TICARCILLINE [TIC](SIR) RESISTANT TICARCILLINE [TIC](CMI) >=128 TICAR+CLAV [TCC](SIR) RESISTANT TICAR+CLAV [TCC](CMI) >=128 PIPERACILLINE [PIP](SIR) RESISTANT PIPERACILLINE [PIP](CMI) >=128 PIPE+TAZO [PPT](SIR) RESISTANT PIPE+TAZO [PPT](CMI) >=128 AZTREONAM [ATM](SIR) RESISTANT AZTREONAM [ATM](CMI) >=64 IMIPENEME [IPM](SIR) RESISTANT IMIPENEME [IPM](CMI) >=16 MEROPENEME [MEM](SIR) RESISTANT MEROPENEME [MEM](CMI) >=16 CEFTAZIDIME [CAZ](SIR) RESISTANT COTRIMOXAZOLE [SXT](SIR) RESISTANT CEFTAZIDIME [CAZ](CMI) >=64 COTRIMOXAZOLE [SXT](CMI) >=320 CEFEPIME [FEP](SIR) RESISTANT FOSFOMYCINE [FSF](SIR) SENSIBLE CEFEPIME [FEP](CMI) >=64 TOBRAMYCINE [TMN](SIR) RESISTANT TOBRAMYCINE [TMN](CMI) >=16 ETUDE ASSOCIATIONS D'ANTIBIOTIQUES GENTAMICINE [GMI](SIR) RESISTANT Méthode d'étude diffusion en gélose GENTAMICINE [GMI](CMI) >=16 AMIKACINE [AKN](SIR) RESISTANT ASSOC.N°1 Indifférence entre imipénème et fosfomycine AMIKACINE [AKN](CMI) >=64 ASSOC.N°2 Indifférence entre imipénème et colistine CIPROFLOXACINE [CIP](SIR) RESISTANT ASSOC.N°3 Indifférence entre méropénème et colistine CIPROFLOXACINE [CIP](CMI) >=4 ASSOC.N°4 Indifférence entre colistine et fosfomycine LEVOFLOXACINE [LVX](SIR) RESISTANT LEVOFLOXACINE [LVX](CMI) >=8 COLISTINE [CST](SIR) SENSIBLE COLISTINE [CST](CMI) 2 RSN 2014 19 COTRIMOXAZOLE [SXT](SIR) RESISTANT COTRIMOXAZOLE [SXT](CMI) >=320 Vous prescrivez une antibiothérapie probabiliste en urgence … • • • • • • • Amoxicilline 100 mg/kg/j en 3 inj Gentamicine 5 mg/kg/j en 1 inj Amikacine 15mg/kg/j en 2 inj Ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 inj Cefotaxime 200 mg/kg/j en 2 inj Imipenem 80 mg/kg en 2 inj Ceftazidime 150 mg/kg/j en 3 inj RSN 2014 20 En Pratique ? • ATB probabiliste pendant 48h par C3G pour les seuls NNés: – Dont la mère est connue porteuse d’une bactérie résistante à l’amoxicilline – Dont la mère accouche sous amoxicilline (hors ttt prophylactique) • Place du liquide gastrique pour ces enfants ? RSN 2014 21 L’antibiothérapie doit être dirigée contre les bactéries les plus fréquemment impliquées dans le sepsis néonatal, a savoir l’ampicilline pour le Streptocoque B et aussi les autres bactéries (E coli et autre bacilles gram négatifs) en tenant compte de l’écologie bactérienne locale et des résistances habituelles. RSN 2014 22
