Syndrome Douloureux Régional Chronique

ALGO: comment en guérir?
Docteur Christian Dufrene.
Consultation pluridisciplinaire de la
douleur.
Centre Hospitalier
36000 Châteauroux
ALGO: Guérir? Oui mais…
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Grande hétérogénéité de présentation clinique
et d'évolution rencontrée.
Traitements mal codifiés, ce qui rend difficile la
réalisation d'études contrôlées.
Une évaluation globale et précise de la situation
doit être faite en analysant:
- les différentes composantes de la douleur:
excès de nociception, sympathique,
neuropathique,
- le contexte psychosocial
ALGO: Guérir? Oui mais…
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absence de recommandations concernant la
prise en charge des SDRC.
nombreuses modalités thérapeutiques selon
les équipes et leurs habitudes:
de la prise en charge psychothérapeutique
aux blocs locorégionaux, en passant par la
kinésithérapie, l'ergothérapie et diverses
médications…
ALGO: Guérir? Oui mais…
Les traitements classiques du SDRC, basés sur une
physiopathologie mouvante, n ont pas fait la preuve
de leur efficacité.
Il ne reste donc qu à:
• Faire preuve de bon sens
• Faire un diagnostic aussi précoce que possible
• Ne pas nuire!
• Envisager une approche pluridisciplinaire des cas
difficiles
ALGO: Guérir? Oui mais…
  Un
objectif essentiel et prioritaire:
réduire la douleur pour mobiliser le
segment de membre atteint.
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Dans tous les cas, éviter les attitudes iatrogènes qui
risquent souvent d aggraver les symptômes et de
retarder la guérison.
Rester patient
Eviter les escalades thérapeutiques délétères.
ALGO: axes de prise en charge
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Education et prise en charge globale
Restaurer la fonction du membre atteint,
autant que possible, grâce aux traitements
médicamenteux et non médicamenteux.
Les traitements médicamenteux
Les traitements non médicamenteux
ALGO: Education et prise en charge
globale
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Besoin d une stratégie pour arriver à un but
thérapeutique
«Ca n a pas marché, on va essayer un autre
traitement» ajoute confusion, frustration,
anxiété et dépression du patient, ce qui peut
majorer la douleur.
Altération de la relation médecinpatient
ALGO: Education et prise en charge
globale
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Education : buts thérapeutiques, dédramatisation,
explications de la maladie
Encourager l utilisation normale du membre
Diminuer la douleur
Réduire les réactions vasomotrices ( bains écossais:
alternance chaud- froid)
Reprise de travail sur poste adapté
Prise en charge psychocorporelle ( comme dans
toute douleur chronique)
ALGO: Restaurer la fonction du
membre atteint
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Etude de la littérature: pas de hiérarchie dans la
prise en charge thérapeutique
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Objectifs: facilitation de la mobilisation de la zone
douloureuse. Traitement physiothérapique précoce
et non douloureux
thérapeutiques iatrogènes:
mobilisation excessive, blocs inappropriés,
infiltrations itératives, reprise chirurgicale…
ALGO: Les traitements
médicamenteux
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Aucune étude concluante sur l algodystrophie ou le
SDRC1. Aucun médicament ayant l AMM dans cette
indication
Médicaments utilisés essentiellement à but antalgique,
Pour les douleurs induites par l activité, la mobilisation
d un membre:
. Antalgiques palier 1 (Paracétamol) ou 2 (Tramadol)
à un stade précoce
. Palier 3 pour débuter une rééducation.
Intérêt de l Oxycodone.
Prescription anticipée avant la séance.
ALGO: Les traitements
médicamenteux
Pour les douleurs avec composante neuropathique:
Antidépresseurs tricycliques:
Amitryptiline, clomipramine Antiépileptiques:
Prégabaline Gabapentine Ne plus prescrire de Clonazepam (Rivotril): Pas d indication dans les DN ( SFETD 2009) ALGO: Les traitements
médicamenteux
La calcitonine
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Aucune place dans les protocoles d'origine nordaméricaine , tandis qu'elle semble toujours occuper une
place de choix dans les textes de référence européens
et notamment français ... tradition, pis-aller ?
Retrait de l indication « Algodystrophie » pour absence
de preuves d une efficacité thérapeutique par l Agence
Européenne du médicament en avril 2004.
ALGO: Les traitements
médicamenteux
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Les biphosphonates :
Travail des rhumatologues de l université suisse de Zurich
Revue de la littérature (MEDLINE,
EMBASE,COCHRANE):
1767 réponses, 16 articles pertinents, 4 de bonne qualité
méthodologique. Seules 2 études montrent une
diminution de 2 points des douleurs sur une échelle de 0
à 10 à 12 semaines. Rapport bénéfice-risque mal évalué
Conclusion: les données sont trop faibles pour
recommander les biphosphonates dans le traitement
ALGO: Les traitements
médicamenteux
Autres médicaments
  Les corticoïdes: 2 petits essais randomisés versus placebo en phase chaude (10 et 17 patients) Effet antalgique modéré à 3 mois (SDRC post AVC récents). 30 mg/j pendant 2 à 12 semaines.   Les AINS: Aucune preuve d efficacité
  La KETAMINE: Expériences d équipes. Pas d étude spécifique.
Séduisante en théorie lorsque la composante neuropathique prédomine (antagoniste des récepteurs NMDA qui sont sensibilisés au niveau central dans certains SDRC, anesthésique local)   Les topique locaux ( Lidocaïne transdermique): Expériences
d équipes. Pas D AMM.
Intérêt si composante neuropathique. Traitement local semblant bien toléré  
ALGO: Les traitements non
médicamenteux
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Kinésithérapie +++
Physiothérapie: application d agents physiques
(bains écossais)
Traiter toute épine irritative ( bursite sous acromiodeltoïdienne, douleur myofasciale, plaie cutanée..)
La neurostimulation transcutanée (TENS)
L approche psychocorporelle: relaxation, imagerie
mentale, thérapies comportementales.
Pas d efficacité démontrée de l acupuncture.
ALGO: Les traitements non
médicamenteux
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Les traitements invasifs
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Blocs ganglionnaires
Blocs de longue durée
Clonidine par voie épidurale
Abord péridural
Sympathectomie
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Non dénués de risque, mal évalués, à éviter
 Stimulation
médullaire : sur une composante
neuropathique prédominante, après sélection
rigoureuse des patients
ALGO: sur le chemin de la guérison
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Finalement, que peut-on proposer
raisonnablement?
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Objectif « 0 douleur » = Irréaliste
Antalgie médicamenteuse (classique et à visée
neuropathique).
Physiothérapie, kinésithérapie.
Bouger, bouger, bouger… à condition de ne pas
avoir mal.
l'utilisation de la neurostimulation transcutanée et
des techniques psychocorporelles.
Soutien social et professionnel.
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ALGO: sur le chemin de la guérison