2017 01 12 Pratiquer l`annonce centrée patient
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journée d’enseignement à thème libre 12 janvier 2017 Pratiquer l’approche centrée patient : quelques repères à propos de l’annonce en médecine générale… Dr Eloi PIKETTY, généraliste MSU [email protected] Objectifs pédagogiques de cette séance 1. Résumer les dispositifs professionnels entourant l’annonce. 2. Reconnaitre dans sa pratique les déterminants de son approche centrée patient. Compétences du MG abordées 1. L’Approche généraliste (approche centrée patient et complexité). 2. le professionnalisme :ma règlementation et le cadre dans lequel je reçois ce patient. 3. La mission de continuité. PLAN :L’annonce et l’approche centrée patient en médecine générale 1.un cas clinique illustratif 2.Le principe de réalité : le parcours du patient et la loi. 3.Quelques repères pratiques pour une attitude centrée patient 1 Er ) CAS CLINIQUE: Une annonce l’autre… Emmanuel 43 ans marié depuis 10 ans 2 enfants 10 ans et 5 ans Je l’hospitalise pour une pneumopathie sévère = diagnostic de pneumocystose en réa pulmonaire annonce 1 = diagnostic de SIDA donné en réa au patient immunodéficience sévère CD4 = 90 Annonce 1’ (impossible secret médical) des médecins à sa femme et aux enfants Annonce 2 : du mari à sa femme Il en parle à sa femme lui-même dans un contexte de réa annonce 3 = par le CDAG attente 24H des sérologies de la femme et ses 2 enfants = hiv NEGATIF… annonce 4 = Sa femme m’annonce sa colère et son désir de divorce annonce 5 = la maîtresse du fils de 10 ans explique que l’enfant a de gros troubles du comportement à l’école, violence… Annonce 6 : la femme m’explique le comportement difficile de son fils, la notion de divorce n’a pas été abordée car ils n’osent pas… ils font chambre à part. voyant par ailleurs le mari pour son suivi de trithérapie Je propose une consultation familiale centrée sur l’enfant. Annonce 7 : en présence du petit qui fait des dessins, le grand sur les genoux de sa mère et le papa à coté j’accompagne les parents qui annoncent à leur fils qu’ils vont se séparer mais que cela ne change rien à la parentalité. L’enfant éclate en sanglot cela dure 2 minutes et les troubles du comportement de l’enfant sont réglés après cette séance catharsis d’annonce de divorce. 2 ème ) PRINCIPE DE REALITE… L’annonce en médecine générale Ce que dit la loi, notre cadre professionnel, ce que tout le monde peut lire… Et si on faisait le parcours du patient ?.... Mon MG vient de me faire une ordonnance… MON MG m’adresse chez le spécialiste au centre hospitalier… Explicite ? Rassurant ?… Inquiétant ? Il n’ont vraiment pas peur des mots ?… Vraiment pas… Mes patients entendent aussi les mots annoncés par le spécialiste… Ou peuvent le lire directement… Pour les ALD le protocole de soins doit être signé par les 3 parties : le médecin traitant; le médecin conseil et … …le patient (volet 3) Le volet 3 doit être signé du patient Quand le spécialiste (l’oncologue) me donne rdv pour une consultation d’annonce : 1. Mon généraliste il est pas invité… 2. Je comprends pas tout car ma maladie et son traitement sont compliqués(anticorps/ génétique/ histologie/ chimiothérapies/radiothérapie…)… 3. Logiquement mon oncologue il concentré sur ma maladie et mes résultats d’examens (et je compte sur lui là-dessus !) 4. Il m’explique qu’en Staff ils ont réfléchi avec plein d’autres spécialistes sur mon cas mais mon généraliste il était pas invité non plus… 5. j’aimerais bien que mon généraliste soit convié parce qu’il me connait bien et il pourrait peut-être aider mon oncologue et m’expliquer mieux les trucs que j’ai pas compris… ? ET J’AI ENCORE PLEIN D’INFOS….. • • • • • • • Les CR de biologie de radiologie Les discussions en salle d’attente Les discussions en salle de chimio… Les histoires médicales de mes proches Les médias, les livres, Les films L’INTERNET +++++ …. La loi du 4 mars 2002 Précise que le dossier médical appartient au patient comme au médecin sauf les notes personnelles du médecin. Le patient a, depuis la loi du 4 mars 2002, accès intégral à son dossier et peut en obtenir communication soit par consultation sur place, soit par la remise ou l’envoi d’une copie, à sa demande (art. L1111-7 du Code de la santé publique). Code déontologie Article 35 (article R.4127-35 du code de la santé publique) Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. CONTINUITE des soins ?... Après moi comment cela se passe pour la patient ? Comment j’organise les soins en mon absence ou pendant la garde ? Que reste il des informations médicales chez le patient quand je n’y suis plus?... Les ordonnances : Sont elles lisibles ? Sont elles complètes ? Indiquent elles l’indication des traitements ? Y a-t-il un tableau de synthèse au domicile ? MEDICAMENTS INDICATION M M S 16H C Que reste t il du dossier médical à domicile pour le médecin de garde ou les urgences ? Pour l’enfant oui ... Mais pour l’ADULTE ?…….. Pour les patients en ALD, la CPAM verse au MG un forfait de 40 euros/ an pour la tenue du dossier médical. L’ ARS offre aussi aux MG le salaire des infirmières ASALEE en délégation de tâches. La ROSP et l’augmentation du C vont être substantielles. En attendant d’être tous connecté au DMP informatique, On pourrait en profiter, grâce à ses aides, pour formaliser un document/résumé de dossier de santé informatique au domicile pour le patient ? 3 ème )APPROCHE CENTREE PATIENT …. Quelques repères pratiques Comment je prépare mon cadre ? • Quelle est ma durée de cs ? • Mon bureau est « ouvert ou fermé » ? • De quel coté du bureau suis-je installé ? Comment je prépare mon cadre ? • Suis-je dérangé par le téléphone ? • Les soins non programmés s’organisent comment pendant ma cs ? • La personne de confiance est là ou pas ? • Ai-je un stagiaire ? • Est-ce que je refixe un RDV ? Quelle est ma phrase d’accueil ? • Qu’est ce qui vous arrive ? • Comment ça va ? • Que se passe t il ? • Que puis je faire pour vous ? • Quel bon vent vous amène ? • … Je vous écoute… Que montre ma posture et mon non verbal ? « JE vous écoute… » Est-ce que tu vois ce que je veux dire ? N’étant pas une fourmi… comment je peux comprendre l’autre ?… Les fameux neurones miroirs 1990 Système de neurones connectés en réseau autour de certaines aires cérébrales. S’il se trouve dans le voisinage du cerveau effecteur, ce système de neurones miroirs à la faculté de se dépolariser chez le cerveau récepteur en même temps que se dépolarise l’aire fonctionnelle équivalente de l’effecteur. RECEPTEUR EFFECTEUR L’irm fonctionnelle sur le cerveau récepteur met en évidence une activité électrique équivalente à ce que produit la mise en activité de l’aire fonctionnelle du cerveau effecteur. Comme si le cerveau récepteur faisait la même action que le cerveau effecteur et ce rien qu’en percevant ce qu’accomplit ce dernier. Le système neurones miroirs MOTEURS… connecté à l’aire motrice dans la région fronto‐pariétale. (aire44 de Broca) et dans le lobe pariétal inferieur . (aire 40 de Brodman) Le système neurones miroirs de l’émotion Le système Miroir de l’émotion est donc limbique : circuit de Papez VERITABLE BASE NEURO-PHYSIOLOGIQUE DE L’EMPATHIE… Au contact de l’émotion de l’autre les neurones miroirs limbiques se dépolarisent et stimulent le circuit de Papez en y simulant le même état émotionnel. Ainsi le cerveau récepteur se met en phase avec le cerveau effecteur qui vit son émotion le plus fortement… JE VOUS ECOUTE… … 23 secondes • 23 (18) secondes : c'est en moyenne le temps de parole du patient avant que le médecin ne l'interrompe pour diriger l'entretien. De Laurence Verneuil , Anne Revah-Levy « Docteur, écoutez ! » Ed. Albin Michel • Alors qu’en 2 minutes spontanément le patient aura fini de parler Dr Martin Winckler « Les brutes en blanc » Ed. Flammarion L’annonce que l’on me fait… • Comment gérer cette SIDERATION ? • En prendre conscience (réflexivité quand tu nous tient…) • Revoir le patient à court terme • Parler avec lui de cette sidération avec respect • Supervision personnelle ou en groupe Balint L’annonce que je fais au patient , mes repères professionnels: • C’est mon travail (loi, cadre, choses vues, papiers à faire…) • Moi MG, je peux tout annoncer à partir du moment ou je m’ENGAGE dans un lien SANS FAILLE avec mon patient. • Et que je Garde ce lien avec mon patient de l’annonce à la rémission ou à la fin de vie. L’annonce que je fais au patient : Mes repères éthiques • Ambroise Paré… • SOIGNER ? • GUERIR ? • C’est celle de l’autonomie: explication appropriée, vulgarisation médicale, qui permet une visualisation, une compréhension de la physiopathologie • Permet au patient et son environnement de s’organiser et de se mobiliser contre cette mauvaise nouvelle Mes repères en communication professionnelles en santé • La congruence = mon authenticité • L’empathie= mon approche centrée patient ETRE CONGRUENT : • Ce que je pense • Ce que je ressens • Ce que je fais avec mon corps (le non verbal, le toucher) L’authenticité, la sincérité comme le non verbal, c’est ce qui passe le mieux… Sur qui suis-je centré ? • Moi-même et ma vie privée ? (porter une blouse en MG pour cloisonner?) • Ma secrétaire ? Mon stagiaire ? • Le « tiers hypertrophique » : • L’accompagnant • L’équipe soignante de la structure (EHPAD; MAS…)et ses cases à remplir… SUR QUOI je suis centré ? • Mon cabinet et son fonctionnement? • Mon écran d’ordinateur, mon logiciel métier ? • Ma boite mail ? Mon portable ? Mon lecteur de carte vitale ? • Mon timing ? (quelle est ma durée de consultation?) • mon compte professionnel ? • Mon sujet de recherche, mon audit, ma publication ? • Sur la médecine factuelle ? et mes données biocliniques (TA, poids, VS, HbA1c…) ? • Sur l’urgence qui arrive en salle d’attente Suis-je vraiment centré sur le patient ?: Est-ce que je bouge comme lui (miroir) ? Suis-je vraiment centré sur le patient ?: • Est-ce que je parle comme lui (reformulation) Suis-je vraiment centré sur le patient ?: Est-ce que je fais un feed-back à ce patient qui souffre ? (organes des sens : « je vois bien» , « je sens bien » « j’entends bien » et le toucher …) "Lorsqu'une personne est comprise par une autre, elle sait qu'elle appartient à la même espèce" (Rogers, 1986) Si je suis congruent, si je bouge comme lui, si je parle comme lui, si je lui renvoie ce que je perçois de son émotion alors l’approche centrée patient est efficace et opérante… et la communication se fait... Mais quand je ne suis pas là ? • Qu’est ce qui me relie au patient ? • Qu’est ce qui fait re-mède ? • Comment j’organise ma mission de continuité ?... Au final, suis-je vraiment engagé avec ce patient ?... « je ne vous lâcherai pas » Exemple des soins palliatifs Suis joignable après la fermeture de mon cabinet ?... Des questions ? Docteur Eloi PIKETTY MSU à Melle 79500 [email protected] bibliographie • CNGE FORMATION ETHIQUE DE LA DECISION MEDICALE. M7M8 / FPC CHEF DE PROJET : C.ROUGERON LIVRET DOCUMENTAIRE ANNEE 2007 • « la personne âgée connait-elle ses médicaments ?N » thèse de médecine générale 1995 Eloi PIKETTY • Annoncer une mauvaise nouvelle. Mai 2008 HAS. • Les mécanismes de défense des soignants. Décembre 2014. MG-form Massé et Fouré. • Les attitudes de Porter. Décembre 2014. MG-form Massé et Fouré. • La communication professionnelle en santé Ed ERPI • Annonce du diagnostic et rupture biographique. Tinsa Francine. African sociological review 14(2) 2010 • Les pièges de l’empathie (sur le net). 25/11/2000 Thierry TOURNEBISE • Une histoire vraie : d’une annonce l’autre. Eloi PIKETTY contribution au second congrès de l’OFMP à Poitiers (sur le net) 15 mars 2016 • La médecine de la personne différenciée de la médecine personnalisée. Contribution au 2 • Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé. Mai 2012 HAS. ème congrés de l’OFMP. Nov 2015. B. WEILQUE
