FORMULAIRE D’ADHÉSION DES MEMBRES
Tourisme Autochtone Québec
Ci-joint un chèque libellé à l’ordre de Tourisme Autochtone Québec
Utilisez ma carte de crédit ( Visa MasterCard) Numéro de carte de crédit: ____________________________
Date d’expiration: _______ _______ Numéro de vérication
(Numéro de trois chiffres imprimés au verso de votre carte)
: ___________
Votre numéro de bande : ________________________
Nom et courriel du responsable de la comptabilité : ______________________________________________________
PAR LA PRÉSENTE, JE M’ENGAGE À DEVENIR MEMBRE DE TOURISME AUTOCHTONE QUÉBEC POUR 2015-2016.
Signature Date
/
J M A
/ /
PAIEMENT
de rabais
si payé par
carte
de crédit
5%
2016-2017
IDENTIFICATION
Nom de l’entreprise ou organisation : ________________________________________________________
Nom du responsable du membership : ______________________________________________________
Courriel 1 : ____________________________________________________________________________
Courriel du responsable : _________________________________________________________________
Autres courriels pour liste de diffusion : ______________________________________________________
Ville : _____________________________________________ Code postal : ________________________
Téléphone 1 : ______________________________ Télécopieur : ________________________________
Autres coordonnées : ____________________________________________________________________
Site Internet : __________________________________________________________________________
___________________________________ __________________________________________
Notes : _______________________________________________________________________________
ACTIVITÉS TOURISTIQUES Sur communauté Hors communauté
SECTEURS D'ACTIVITÉS Artiste Plein air et aventure Boutique Événement
Hébergement Musée et site d’interprétation Pourvoirie
Restauration Troupe de danse Autre _____________________________
NUMÉRO D'ENTREPRISE DU QUÉBEC (NEQ) _________________________________________________ N/A
NOMBRE D’EMPLOYÉS
TYPE D'ENTREPRISE
NOMBRE D’EMPLOYÉS AUTOCHTONES
INFORMATIONS SUR VOTRE ENTREPRISE MEMBRE
CATÉGORIES DE MEMBRE TARIF TPS TVQ TOTAL COCHEZ
Membre Actif Régulier 400,00 $ 20,00 $ 39,90 $ _____________
Actif Pourvoirie 300,00 $ 15,00 $ 29,93 $ _____________
Actif Événement 200,00 $ 10,00 $ 19,95 $ _____________
Actif Artiste et Artisan 200,00 $ 10,00 $ 19,95 $ _____________
Actif Stagiaire 200,00 $ 10,00 $ 19,95 $ _____________
Membre Associé 500,00 $ 25,00 $ 49,88 $ _____________
Membre Délégué 500,00 $ 25,00 $ 49,88 $ _____________
OSBL Autre
Entreprise privée Propriété d'un conseil de bande
2016-2017
COCHEZ