étude de la morbidité au moment du diagnostic du diabète de type 2
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RÉPUBLIQUE ALGERIENNE DÉMOCRATIQUE ET POPULAIRE UNIVERSITÉ D’ALGER -BENYOUCEF BENKHEDDA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ALGER DÉPARTEMENT DE MÉDECINE THÈSE POUR L’OBTENTION DU DIPLÔME DE DOCTORAT EN SCIENCES MÉDICALES ÉTUDE DE LA MORBIDITÉ AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DE TYPE 2 DE L’ADULTE Soutenue le lundi 28 septembre 2015 à la faculté de médecine d’Alger par le Docteur Wafia-Nadia NIBOUCHE-HATTAB Maître - assistante en Médecine Interne Hôpital d’Ain-Taya Alger Est Président du jury : Professeur Said OUARDANE Membres du jury : Professeur Samia HAINE-ZEKRI Professeur Brahim OUDJIT Professeur Yacine BOUHOUITA-GUERMÈCHE Directeur de thèse : Professeur Ahmed BIAD Année 2015 DÉDICACES A ma mère, à mon père. Ce travail leur est dédié. Qu’ils trouvent ici le témoignage de toute mon affection et toute ma gratitude pour leur soutien sans limites. A mon époux, qui m’a soutenue tout au long de ce travail, ne ménageant aucun effort pour que mes conditions de travail soient optimales. Qu’il trouve ici mon affection sincère et toute ma reconnaissance pour son soutien moral, son acceptation de beaucoup de sacrifices, sa patience et sa grande affection. A Salim, à Nabil, mes très chers enfants qui ont dû, souvent, souffrir de mes absences lors de l’élaboration de ce travail. Je leur demande pardon et leur assure de mon immense affection. A mes sœurs, très présentes malgré l’éloignement. Qu’elles soient remerciées pour leur soutien indéfectible. A tous mes proches. A mes chers maîtres. A mes amis. REMERCIEMENTS A monsieur le professeur Ahmed BIAD qui m’a fait l’honneur de diriger ce travail. Merci pour tous les précieux conseils et le temps que vous m’avez consacré afin de mener à bien ce travail. Vous vous êtes grandement impliqué par vos directives, vos remarques et vos encouragements à des moments clés de son élaboration. Veuillez trouver ici, l’expression de ma sincère reconnaissance et mon profond respect. Mes remerciements vont à monsieur le professeur Said OUARDANE qui a accepté de présider ce jury en dépit des responsabilités qui sont les siennes et aux professeurs Brahim OUDIJT, Samia ZEKRI-HAINE et Yacine BOUHOUITA-GUERMÈCHE, d’avoir accepté de participer à ce jury. Merci à tous pour votre disponibilité, votre soutien et votre patience à mon égard. Soyez assuré de ma profonde gratitude. A madame la Professeure ABROUK, chef du département de bio-statistiques à l’INSP, qui n’a pas hésité à m’accompagner dès le début, commentant, corrigeant chaque étape de ce travail. La rigueur mathématique de votre raisonnement a été d’un apport incommensurable à ce travail. Merci de nous avoir fait partager votre expérience et d’avoir contribué à améliorer une grande partie de ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de mon profond respect et toute ma gratitude. Mes remerciements vont également à madame ZANTAR, statisticienne à l’INSP, pour sa disponibilité et son aide. J’aimerai exprimer toute ma reconnaissance à madame la professeure Chafika KESSOUS, chef de service du laboratoire de l’hôpital d’Ain-Taya, qui nous a quitté trop tôt, et qui m’a toujours ouvert les portes de son service même dans des périodes difficiles. Son esprit scientifique, son dévouement et sa grande gentillesse nous ont marqué à jamais. Mes remerciements sont adressés tout particulièrement à monsieur le professeur Mansour BROURI, chef de service de médecine interne à la clinique Arezki KEHAL, hôpital de Birtraria, qui n’a pas hésité à ouvrir grand les portes de son service afin que nos patients bénéficient des explorations vasculaires. Vos encouragements, votre bienveillance ont été des atouts précieux dans l’accomplissement de ce travail, votre accompagnement ne date pas d’aujourd’hui, vous avez été un guide et un exemple, pour moi, lors de mes premiers pas dans la spécialité. Veuillez trouver ici l’expression de toute ma gratitude et le témoignage de mon profond respect. Un grand merci aux docteurs AHMED HATRI, Fouzia KESSAL et Habib MEKLATI pour avoir si amicalement accepté de pratiquer ces examens. Je voudrai exprimer toute ma gratitude au Professeur Djamaleddine NIBOUCHE, chef de service de cardiologie à l’hôpital Parnet, qui, malgré des obligations nombreuses, a toujours été disponible pour les avis cardiologiques que nous avions eu à demander. Votre compétence nous a beaucoup enrichis, le dévouement que vous témoignez à l’égard des patients et votre sens de la pédagogie sont certainement un exemple à suivre pour nous. Merci d’avoir permis à nos patients d’accéder à de multiples examens au sein de votre service. Merci à tous les cardiologues de votre service qui ont collaborés à ce travail. Je ne manquerai pas de remercier ma collègue et amie, Dr Nadia LANASRI, service de médecine interne de l’hôpital d’Ain-Taya, qui s’est tenue à mes côtés dès le début de ce travail. Ta disponibilité et ton aide, offerts avec beaucoup d’amitié, ont été très précieux dans la réalisation de ce travail. J’exprime toute ma gratitude au Professeur Mohamed TAHMI, chef de service de cardiologie du CHU de Tizi-Ouzou, pour avoir sans hésitation accepté de m’aider. Je remercie également Dr Dalila SAID-OUAMEUR, Dr Malika HIRECHE, Dr YELLES et tous ceux qui ont eu l’amabilité de collaborer avec nous dans ce travail. Parmi les collaborateurs et amis, qui ont apporté une aide colossale sans laquelle ce travail n’aurait pas été possible, les Docteurs BOUTEMEUR et BOUHRAOUA, généralistes à la polyclinique de Bordj el Bahri, les Docteurs SAHRAOUI et MANSEUR, généralistes à la polyclinique de Surcouf, les Docteurs Fatima MEGUINI, Messaouda BOURKOUM et Malika BENSAFIA, généralistes à l’unité des urgences médicales de l’hôpital d’Ain-Taya, les Docteurs Yasmina ZAITER et SAMIA HADNA, spécialistes en médecine interne, unité des urgences médicales, madame Rachida ZEMMOUR et monsieur Brahim SADAOUI, paramédicaux dans le service. Veuillez trouver tous, ici, l’expression de ma profonde gratitude. J’aimerai remercier le Professeur Ahcène CHIBANE et le Dr Faïza ZERAOULIA, maître assistante, le Dr Lotfi MAKHLOUF, maître assistant et le Dr Sassia BERKANE, maître assistante, avec qui j’ai tissé des liens d’amitiés et de confraternité indéfectibles. Leur soutien moral, durant toutes ces années, a été fondamental dans l’aboutissement de ce travail. A toute l’équipe médicale et paramédicale du service, à tous ceux que je n’ai pas cités et qui ont collaboré de près ou de loin à ce travail. Veuillez trouver ici l’expression sincère de toute ma reconnaissance et ma profonde gratitude. SOMMAIRE Abréviations Partie 1 GENERALITES PROBLEMATIQUE ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES I. Introduction …………………………………………………….................................2 II. Problématique ……………………………………………………............................3 III. Intérêt de l’étude…………………………………………………............................5 IV. État actuel des connaissances …………………………………................. 6 1. 2. 3. 4. Définition du diabète de type 2 .................................................................... 6 Épidémiologie du diabète de type 2 ........................................................... 6 Physiopathologie du diabète de type 2 ..................................................... 7 Le syndrome métabolique et les facteurs de risque .............................. 10 cardiovasculaire 5. Morbidité dans le diabète de type 2 ........................................................... 11 5.1. Complications chroniques .............................................................................. 11 5.1.1. La microangiopathie ...................................................................... 11 5.1.1.1. La rétinopathie diabétique.............................................................. 11 5.1.1.2. La neuropathie diabétique.............................................................. 12 5.1.1.3. La néphropathie diabétique............................................................ 13 5.1.2. La macroangiopathie ......................................................................................15 5.1.2.1. La pathologie coronaire....................................................................15 5.1.2.2. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs........................ 16 5.1.2.3. L’accident vasculaire cérébral....................................................... 17 5.1.3. Le pied diabétique ......................................................................... 17 5.1.4. L’hypertension artérielle ............................................................... 18 5.1.5. L’insuffisance cardiaque et myocardiopathie ................................ 19 5.2. Autres complications ......................................................................................... 19 5.3. Les comorbidités........................................................................................ 20 6. Actualités thérapeutique................................................................................ 21 7. Etudes similaires sur la morbidité dans le diabète sucré.................... 22 Partie 2 OBJECTIFS DU TRAVAIL MATERIEL ET METHODE V. Objectifs de l’étude.......................................................................................... 25 1. Objectif principal............................................................................................. 25 2. Objectifs secondaires.................................................................................... 25 VI. Matériel de l’étude........................................................................................... 25 1. Population étudiée......................................................................................... 25 2. Echantillonnage.............................................................................................. 25 VII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Méthodologie de l’étude.................................................................................. 26 Type de l’étude........................................................................................................... 26 Méthode statistique utilisée.................................................................................. 26 Lieu et mode de recrutement.............................................................................. 27 Critères d’inclusion.................................................................................................. 28 Critères d’exclusion ................................................................................................ 28 Organisation pratique............................................................................................. 28 Méthode d’évaluation..................................................................................... 29 7.1. Evaluation des caractéristiques générales.............................................. 29 7.1.1. Outils d’évaluation................................................................................. 29 7.2. Evaluation de la microangiopathie................................................................. 31 7.2.1. De la rétinopathie diabétique..................................................................31 7.2.2. De la neuropathie................................................................................... 31 7.2.2.1. Neuropathie périphérique.......................................................... 31 7.2.2.2. Neuropathie autonome............................................................. 32 7.2.3. De la maladie rénale chronique.................................................................... 34 7.2.3.1. Critères de présomption de la néphropathie diabétique................ 35 7.2.3.2. Critères de présomption de la néphropathie non diabétique........ 35 7.2.3.3. Enquête étiologique devant une maladie rénale chronique........... 35 7.3. Evaluation de la macroangiopathie................................................................ 37 7.3.1. La pathologie coronaire......................................................................... 37 7.3.2. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs................................ 38 7.3.3. La sténose carotidienne........................................................................ 38 7.3.4. L’accident vasculaire cérébral ischémique............................................ 38 7.4. Evaluation podologique..................................................................................... 39 7.5. Evaluation de l’hypertension artérielle........................................................... 39 7.6. Evaluation de la myocardiopathie................................................................... 39 7.7. Modalités de suivi de la cohorte.......................................................................40 7.7.1. Critères d’évaluation à un an................................................................. 40 7.7.2. Objectifs thérapeutiques........................................................................ 40 7.8. Méthode adoptée pour atteindre le deuxième objectif................................. 41 7.8.1. Définition des pathologies impliquées dans le deuxième objectif...........41 7.8.1.1. La maladie athéro-thrombotique................................................... 41 7.8.1.2. Les complications dégénératives rénales...................................... 41 7.8.2. Définition des populations à comparer...................................................42 7.8.2.1. Les patients exposés.................................................................. 42 7.8.2.2. Les patients non exposés............................................................ 42 8. Critères de jugement............................................................................................... 42 8.1. Critère de jugement principal..................................................................... 42 8.2. Critères de jugement secondaires............................................................. 42 9. Collaborateurs............................................................................................................ 43 Partie 3 RÉSULTATS VIII. Résultats................................................................................................................ 45 1. Description de l’échantillon........................................................................ 45 1.1.1. Caractéristiques générales......................................................................45 1.1.2. Répartition selon le sexe........................................................................ 45 1.1.3. Répartition selon l’âge et le sexe........................................................... 45 1.1.4. Recrutement des patients......................................................................46 1.1.5. Niveau d’instruction des patients.......................................................... 47 1.1.6. Conditions socio-économiques et protection sociale............................ 47 1.2. Antécédents des patients........................................................................... 48 1.2.1. Antécédents personnels.................................................................. 48 1.2.2. Antécédents familiaux..................................................................... 49 1.3. Circonstances de découverte du diabète................................................. 49 1.4. Caractéristiques anthropométriques et tensionnelles ........................... 50 1.5. Caractéristiques biologiques..................................................................... 52 1.6. Présence d’un syndrome métabolique .................................................... 54 1.7. Facteurs de risque cardiovasculaire ...................................................... 55 1.7.1. Facteurs de risque non modifiables................................................ 56 1.7.2. Facteurs de risque modifiables....................................................... 56 1.8. Calcul du risque cardiovasculaire ............................................................ 58 1.9. Comorbidités retrouvées à l’inclusion...................................................... 60 1.9.1. Insuffisance rénale aiguë................................................................ 60 1.9.2. Pathologies chroniques associées.................................................. 61 1.9.2.1. Affections bucco-dentaires........................................................ 61 1.9.2.2. Troubles cognitifs..................................................................... 61 1.9.2.3. Syndrome dépressif................................................................. 62 1.9.2.4. Endocrinopathies .................................................................... 62 1.9.2.5. Maladies générales.................................................................. 62 1.9.2.6. Néoplasies.............................................................................. 62 1.9.2.7. Autre....................................................................................... 62 2. Résultats de l’objectif principal: ....................................................... 63 Evaluer les complications dégénératives dans une population de consultants diabétiques de type 2, adultes, nouvellement diagnostiqués, recrutés au niveau du secteur sanitaire de Ain Taya (hôpital et périphérie) à partir de j0 de l’étude et revus un an après. 2.1. Evaluation de départ............................................................................... 63 2.1.1. La microangiopathie diabétique................................................... 63 2.1.1.1. La rétinopathie diabétique...................................................65 2.1.1.2. La neuropathie diabétique...................................................66 a. La neuropathie diabétique périphérique.................................. 66 - La douleur neuropathique selon DN4........................................... 66 - Données de l’examen clinique ...................................................66 Diagnostic de la neuropathie diabétique périphérique par le Score du MNSI....................................................................... 66 Corrélation MNSI/DN4............................................................... 67 Profil des patients indemnes de neuropathie diabétique périphérique selon le score MNSI................................................ 68 b. La neuropathie autonome........................................................ 69 - La neuropathie autonome cardiaque........................................... 70 - La neuropathie autonome vésicale.............................................. 71 - La dysfonction érectile............................................................... 72 - La neuropathie autonome du tractus digestif et sudorale............... 74 2.1.1.3. La maladie rénale chronique............................................... 75 a. Marqueurs de la maladie rénale chronique.............................. 75 - L’albuminurie............................................................................. 76 - L’insuffisance rénale chronique .................................................. 77 b. Causes probables de la maladie rénale chronique.................. 78 - La probabilité de néphropathie diabétique .................................. 79 - Etiologies rénales possibles de la maladie rénale chronique.......... 80 - Autres causes de la maladie rénale chronique...................... 85 - Causes indéterminées............................................................... 85 2.1.2. La macroangiopathie....................................................................... 86 2.1.2.1. La pathologie coronaire.......................................................87 a. Données de l’interrogatoire.......................................................... 87 b. Données de l’électrocardiogramme de repos................................ 88 c. Données de l’échocardiographie.................................................. 88 d. Données des épreuves d’ischémie myocardique à l’effort ............. 89 e. Données de la coronarographie.................................................. 90 f. Résultats de l’évaluation cardiaque .............................................. 91 g. Résultats de l’évaluation cardiaque selon le sexe.......................... 91 h. Résultats de l’évaluation cardiaque selon la symptomatologie clinique observée ........................................ 92 i. Caractéristiques des patients selon les données de l’électrocardiogramme................................................................ 93 j. Résultats comparatifs entre patients coronariens et non coronariens..................................................................... 94 k. Etude de la population non coronarienne...................................... 97 2.1.2.2. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs......... 98 a. Données cliniques...................................................................... 98 b. Confrontation des signes cliniques à l’IPS......................................... 99 c. Données de l’écho-döppler artériel des membres inférieurs........... 101 d. Résultats comparatifs entre les patients avec et sans AOMI.......... 103 e. Etude des patients sans AOMI................................................... 104 f. Etude des patients avec une médiacalcose.................................... 105 2.1.2.3. La sténose carotidienne...................................................... 107 a. Données cliniques...................................................................... 107 b. Données de l’écho-döppler des troncs supra-aortiques..................107 c. Données de l’écho-döppler selon le sexe...................................... 108 d. Caractéristiques des patients ayant une sténose carotidienne........ 108 2.1.2.4. L’accident vasculaire cérébral ischémique....................... 109 a. Présentation clinique.................................................................. 109 b. Etat de la paroi carotidienne chez les patients ayant un AVC ischémique.................................................................... 109 c. Caractéristiques des patients ayant un AVC ischémique................ 110 2.1.3. Evaluation podologique.................................................................. 111 2.1.3.1. Données cliniques................................................................. 111 2.1.3.2. Etude des patients sans lésion du pied................................. 111 2.1.3.3. Etude des patients présentant une ulcération....................... 113 2.1.3.4. Résultats comparatifs des patients avec et sans ulcération du pied.................................................................. 113 2.1.4. Pathologies liées au diabète.......................................................... 115 2.1.4.1. Hypertension artérielle........................................................ 115 a. Antécédents des patients dont l’hypertension artérielle a été diagnostiquée en même temps que le diabète sucré..................... 115 b. Caractéristiques cliniques des patients hypertendus selon le sexe... 116 c. Classification de la tension artérielle selon JNC7........................... 117 d. Évaluation de l’atteinte des organes cibles.........................................118 2.1.4.2. L’insuffisance cardiaque et myocardiopathie................... 119 a. Données cliniques...................................................................... 119 b. Données de l’échographie cardiaque sur la dysfonction systolique.............................................................119 c. Résultats comparatifs des patients ayant et n’ayant pas une dysfonction systolique.................................................. 119 d. Etiologies de l’insuffisance cardiaque ......................................... 120 2.2. Devenir des patients après un an de suivi......................................... 122 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. 2.2.4. Caractéristiques générales des patients après un an ............................ 122 Réévaluation des complications chroniques après un an de suivi.........125 Mortalité après un an de suivi................................................................ 128 Patients perdus de vue après un an de suivi.......................................... 129 3. Résultats de l’analyse du deuxième objectif.............................. 130 Etudier l’impact des complications dégénératives rénales du diabète de type 2 comme facteur de risque de la maladie athéro-thrombotique. 3.1. Sélection des patients pour atteindre le deuxième objectif........... 130 3.1.1. Patients répondant aux critères de définition de la maladie athéro-thrombotique....................................................... 130 3.1.2. Patients répondant aux critères de définition des complications dégénératives du diabète sucré de type 2..................... 130 3.2. Définition des populations à comparer............................................... 131 3.2.1. Population exposée.............................................................................. 131 3.2.2. Population non exposée....................................................................... 131 3.3. Caractéristiques des patients exposés et non exposés................. 132 3.3.1. Résultats comparatifs des patients exposés et non exposés............... 132 3.3.2. Résultats comparatifs des caractéristiques cardiovasculaires, des patients exposés et non exposés................................................... 132 3.3.3. Résultats comparatifs des caractéristiques biologiques, des patients exposés et non exposés................................................... 133 3.3.4. Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients exposés et non exposés........................................... 134 3.4. Résultats concernant le deuxième objectif ....................................... 133 Partie 4 COMMENTAIRES IX. Commentaires................................................................................................ 138 1. Commentaires concernant l’objectif principal .......................... 138 1.1. Caractéristiques de l’échantillon.......................................................... 138 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. Caractéristiques de la population du secteur sanitaire d’Ain-Taya....... 138 Lieu de recrutement des patients......................................................... 138 Sexe et âge et des patients recrutés................................................... 139 Niveau d’instruction et conditions socio-économiques........................ 140 1.2. Antécédents des patients....................................................................... 141 1.2.1. Antécédents personnels....................................................................... 141 1.2.2. Antécédents familiaux.......................................................................... 141 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. Circonstances de découverte du diabète.......................................... 142 Caractéristiques anthropométriques des patients.......................... 144 Caractéristiques biologiques des patients.........................................145 Le syndrome métabolique chez les patients..................................... 147 Facteurs de risque cardiovasculaire................................................. 148 Comorbidités associées au diabète à l’inclusion............................. 151 1.8.1. 1.8.2. 1.8.3. 1.8.4. L’insuffisance rénale aiguë................................................................... 151 Parodontopathie................................................................................... 151 Troubles cognitifs et syndrome dépressif............................................ 151 Endocrinopathies, maladies générales et néoplasies......................... 152 1.9. Complications à type de microangiopathie....................................... 153 1.9.1. La rétinopathie diabétique................................................................. 153 1.9.2. La neuropathie diabétique................................................................. 154 1.9.2.1. La neuropathie périphérique.................................................. 154 1.9.2.2. La neuropathie autonome...................................................... 157 a. La neuropathie autonome cardiaque............................................. 157 b. La neuropathie autonome vésicale................................................ 158 c. La dysfonction érectile................................................................. 158 1.9.3. La maladie rénale chronique..............................................................159 1.9.3.1. Les marqueurs de La maladie rénale chronique...................... 160 1.9.3.2. Les causes de La maladie rénale chronique selon la probabilité clinique..................................................................................... 163 a. La probabilité de néphropathie diabétique.................................... 164 b. Les autres causes possibles de la maladie rénale chronique.......... 165 1.10. Complications à type de macroangiopathie................................... 169 1.10.1. 1.10.2. La pathologie coronaire............................................................... 169 1.10.1.1. les patients symptomatiques............................................... 170 1.10.1.2. les patients asymptomatiques............................................. 170 a. Apport de l’électrocardiogramme dans le diagnostic de l’IMS......... 172 b. Apport des tests d’ischémie myocardique à l’effort dans le diagnostic de l’IMS........................................................ 173 1.10.1.3. La pathologie coronaire selon le sexe................................ 173 1.10.1.4. Résultats comparatifs entre les patients coronariens et non coronariens............................................................................ 174 1.10.1.5. Profil des patients classés « non coronariens ».................. 174 L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.................. 176 1.10.2.1. Prévalence de l’AOMI.......................................................... 176 1.10.2.2. Diagnostic de l’AOMI........................................................... 177 1.10.2.3. Profil des patients ayant une AOMI................................... 178 1.10.2.4. Profil des patients sans AOMI............................................. 179 1.10.2.5. La médiacalcose.................................................................. 179 1.10.3. La sténose carotidienne...............................................................180 1.10.4. L’accident vasculaire cérébral.................................................... 181 1.11. Commentaires sur l’examen podologique...................................... 182 1.11.1. 1.11.2. 1.11.3. L’examen podologique................................................................... 182 Le risque podologique.................................................................... 182 Patients présentant une ulcération................................................. 183 1.12. Commentaires sur les pathologies liées au diabète..................... 184 1.12.1. 1.12.2. L’hypertension artérielle................................................................. 184 L’insuffisance cardiaque.................................................................185 1.13. Commentaires sur l’évolution à un an............................................. 186 1.13.1. 1.13.2. 1.13.3. 1.13.4. Caractéristiques générales et atteinte des cibles thérapeutiques..186 Progression des complications à un an.......................................... 186 Mortalité.......................................................................................... 187 Patients perdus de vue................................................................... 187 2. Commentaires concernant le deuxième objectif .................................... 188 3. Commentaires concernant le troisième objectif...................................... 189 X. XI. XII. XIII. XIV. XV. Que retenir de ce travail, que proposer ?........................................192 Conclusion générale.................................................................................. 195 Bibliographie..................................................................................................198 Liste des tableaux............................ .......................................................... 238 240 Liste des figures................................................................................. Annexes ...........................................................................................................241 ABREVIATIONS AAT: Accident Athéro‐Thrombotique ACC: American College of Cardiology ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes study ACR: Albumin Creatinine Ratio ADA : American Diabetes Association ADDITION: Anglo‐Danish‐Dutch study of Intensive Treatment in people with screeN‐detected diabetes. ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular disease: preterax and diamicron modified‐release Controlled Evaluation trial AGEs : Advanced Glycation End‐products AHA: American Heart Association AIT: Accident Ischémique Transitoire AMIRS: Anomalies Microvasculaires Intra‐rétiniennes AOMI: Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ARA2 : Angiotensin Receptor Antagonist ARIC: The Atherosclerosis Risk in Communities study ASA : American Stroke Association ATCD : Antécédent AUSDIAB : Australian Diabetes Study AVC : Accident Vasculaire Cérébral BAV : Bloc Auriculo Ventriculaire BMI : Body Mass Index CALIBER: Cardiovascular disease research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records CRP: C Réactive Protéine DADDY‐D: Does coronary Atherosclerosis Deserve to be Diagnosed earlY in Diabetic patients DCCT: The Diabetes Control an Complications Trial DIAD : Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics EASD : European Association for the Study of Diabetes EIM : Epaisseur Intima‐Média ENTRED: Echantillon National Témoin Représentatif des personnes Diabétiques ESC : European Society of Cardiology ESV : Extra Systole Ventriculaire EURODIAB: Europe Diabetes Study EXP : Exposé FDRCV : Facteurs de risque cardiovasculaires FE : Fraction d’Ejection ventriculaire GAPDH: Glyceraldehyde‐3 phosphate déshydrogénase HbA1c : Hémoglobine glyquée HBAG : Hémibloc Antérieur Gauche HDLc: High Density Lipoprotein cholesterol HGPO: HyperGlycémie Provoquée Orale HTA : Hypertension artérielle HTAP : Hypertension Artérielle Pulmonaire HVG : Hypertrophie Ventriculaire Gauche IDF: International Diabetes Federation IDM : Infarctus du Myocarde IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion IkB: kappa B Inhibitor IMS: Ischémie Myocardique Silencieuse IPS: Index de Pression Systolique IRA: Insuffisance Rénale Aiguë IRCT: Insuffisance Rénale Chronique Terminale IWGDF: International Working‐Group on Diabetic Foot JNC : Joint National Committee KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes LDLc: Low Density Lipoprotein cholesterol LADA: Latent Auto‐immune Diabetes in Adults MDRD: Modification Diet and Renal Disease MESA: Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis MNSI: Michigan Neuropathy Screening Instrument MRC: Maladie Rénale Chronique MRFRIT: Multiple Risk Factor Intervention Trial NAC: Neuropathie Autonome Cardiaque NADPH: Nicotinamide Adénine Dinucléotide Phosphate NAS: Néphroangiosclérose NASCET:North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial NASH: Non Alcoolic Steato‐Hepatitis NCEP‐ATPIII: National Cholesterol Education Program‐ Adult Treatment Panel III ND: Néphropathie Diabétique NFkB: Nuclear Factor kappa B NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program NHANES: The National Health and Nutrition Examination Survey NICE: National Institute for health and Care Excellence NIH: National Institutes of Health NKF: National Kidney Foundation NO: Nitric Oxide NOMAS: The Northen Manhattan Study OCT: Tomographie à Cohérence Optique OMS : Organisation Mondiale de la Santé PCR : Protein Creatinin Ratio PROMISE: Prospective Metabolism and Islet Cell Evaluation KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative REACH: The Reduction of Atherothrombosis for Continued Health RECORD: Roziglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycemia in Diabetes ROS : Reactive Oxygen Species RPM: résidu Post Mictionnel SCA: Syndrome Coronarien Aigu SHBG : Sex Hormon Binding Globulin SM : Syndrome Métabolique SNMG: Salaire National Minimal Garanti SOUL‐D : South London Diabetes Study TAD: Tension Artérielle Diastolique TAS: Tension Artérielle Systolique TASC II: Trans‐Atlantic inter‐Society Consensus II TLR: Toll‐Like Receptor TAHINA : Transition épidémiologique et impact sur la santé en Afrique du Nord UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study UO: Uropathie Obstructive UT: University of Texas VS: Versus WESDR: The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy Partie 1 GENERALITES PROBLEMATIQUE ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES 1 ETUDE DE LA MORBIDITE AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABETE DE TYPE 2 DE L’ADULTE I. INTRODUCTION Le diabète sucré de type 2 est une maladie complexe, hétérogène liée à des facteurs génétiques et environnementaux. Cette maladie est caractérisée par une morbidité, essentiellement, à double composante, métabolique et vasculaire. Le diabète de type 2 est habituellement diagnostiqué à un âge moyen de la vie et se caractérise par une anomalie progressive de la sécrétion et de l’action de l’insuline (1). Très longtemps silencieux, son phénotype biologique, qu’est l’hyperglycémie, est la seule manifestation qui permet le diagnostic lors de sa phase asymptomatique. Avant 1997, le diagnostic était posé, sur des chiffres de glycémie à jeun à 1.40 g/l ou plus, en accord avec les recommandations du National Diabetes data Group (2). Le choix de cette limite glycémique était basé sur le risque d’apparition de symptômes d’une hyperglycémie incontrôlable. Après 1997, l’ADA et l’OMS ont baissé cette limite à 1.26 g/l (3) sur les recommandations du comité d’experts du Diagnostic et Classification du Diabète Sucré (4) en raison du risque élevé de microangiopathie (rétinopathie diabétique) à ce niveau glycémique. En plus de la glycémie à jeun, le diagnostic repose sur le dosage de l’hémoglobine glyquée et de la glycémie deux heures après une charge en glucose (5) Le diabète sucré a été décrit pour la première fois par les Egyptiens, vers 1500 av JC, ils notèrent chez quelques malades, une perte de poids et une polyurie excessives. Le terme de « Diabète sucré », revient au médecin grec Aretaeus (138 - 80 av JC) référence faite au goût sucré des urines qu’il constata chez ces malades. Près de deux mille ans plus tard, en 1776, Dobson (6) mit enfin en évidence une quantité élevée de sucre dans les urines de ces patients. Le diabète sucré n’a été reconnu, comme entité clinique, qu’en 1812, il est, alors, défini comme une maladie d’origine inconnue, mortelle, en quelques semaines (7). La découverte de l’insuline, cent ans après, par Banting et Best en 1921 (8), a révolutionné le traitement du diabète sucré et a valu le prix Nobel à ses auteurs. Depuis, plusieurs types de diabètes ont été individualisés ; le diabète juvénile, le premier décrit, connu sous le terme de diabète sucré de type 1, le diabète de la maturité, type 2 actuellement, est la forme la plus répandue dans le monde, enfin, des formes de diabètes intermédiaires sont de plus en plus décrites (9) témoignant de la nature hétérogène de cette maladie. Le diabète sucré de type 2 réalise une véritable pandémie, il pose un problème de santé publique à l’échelle mondiale. Les régions du monde les plus touchées sont l’Amérique du nord et le moyen orient. Le Maghreb dont fait partie l’Algérie en a une prévalence intermédiaire (10). La mise en évidence de modifications épigénétiques sous l’influence des facteurs environnementaux (11) pourraient aider à mieux comprendre l’explosion de sa prévalence dans toutes les tranches d’âge, en effet, le diabète sucré de type 2 touche de plus en plus une population jeune, épargnée jusque-là (12). Cet accroissement du diabète sucré suit la même courbe que celle de l’obésité (13). Une modification du mode de vie, une alimentation trop calorique ont grandement contribué à la pandémie grave de ces deux pathologies. Le diabète sucré est grave par la morbidité qu’il entraîne. La microangiopathie, spécifique du diabète, altère la microcirculation de tout l’organisme. Ses manifestations, les plus morbigènes, concernent l’œil, le rein et les fibres nerveuses. La macroangiopathie, non spécifique, est le résultat d’une maladie athéro-thrombotique accélérée, à l’origine des évènements cardiovasculaires mortels ou non que nous connaissons (14). Ces 2 complications, une fois installées, altèrent significativement la qualité de vie et la survie (15). Il peut s’y s’associer des comorbidités comme les néoplasies, certaines maladies inflammatoires chroniques ou des pathologies cognitives et dépressives. Ces pathologies associées fragilisent davantage les patients, rendant leur prise en charge plus délicate (16). Comme tout phénomène que l’on cherche à étudier, il faut d’abord définir la morbidité, puis déterminer la méthode d’observation qui doit permettre de calculer les indices de mesure appropriés. La morbidité est définie par l’OMS comme « tout écart, subjectif ou objectif, par rapport à l’état de bien-être physiologique » (17). , Il est question de l’état de maladie qui empêche la personne ou qui menace de l’empêcher de faire face à ses obligations sociales, professionnelles ou autres. Le terme « morbidité d’une population » est défini comme étant « le nombre de personnes malades ou le nombre de cas de maladies dans une population déterminée, à un moment donné » (18), aussi, l’analyse de la morbidité dans le diabète sucré revient à analyser toute maladie survenant suite à l’élévation du niveau glycémique tel que définie dans le diabète. Il s’agit de ce point de vue, des complications aiguës et chroniques du diabète sucré. Nous étudions, essentiellement, les complications chroniques dégénératives dans notre travail. Il s’agit pour nous d’étudier la morbidité diagnostiquée qu’elle soit déclarée ou pas par le patient, ceci, en mesurant la morbidité prévalente (17) au moment du diagnostic du diabète de type 2 et la morbidité incidente des évènements cardiovasculaires (essentiellement) après un suivi d’un an. La méthode d’observation est représentée par les différents moyens diagnostiques que nous décrivons dans le chapitre méthode. II. PROBLEMATIQUE L’étude de la morbidité dans le diabète de type 2 nous paraît être indispensable pour les raisons suivantes : 1. Epidémiologiques : la morbidité augmente avec l’élévation de la fréquence et de l’incidence du diabète sucré. L’inexorable ascension mondiale de la prévalence du diabète sucré de type 2 fait de cette affection l’un des plus grands défis de santé de ce 21e siècle (19). Le diabète est considéré officiellement, en 2006, par les nations unies (20), comme une véritable menace pour la santé publique en raison de l’accroissement très rapide de la prévalence de sa morbidité cardio-métabolique. Bien que cette affection soit décrite essentiellement dans les pays industrialisés, la réalité est que 80 % des diabétiques vivent dans les pays à revenus bas ou moyen où le taux d’accroissement du diabète est le plus élevé (10). L’Algérie n’est pas en reste, la croissance, dans notre pays, du diabète sucré de type 2 est constante (21; 22; 23), il est la quatrième maladie non transmissible chez nous (24) et devient un défi de plus en plus grand pour la santé publique et la sécurité sociale (23) La description de plus en plus fréquente, de cette pathologie chez les enfants, les adolescents et l’adulte jeune (12), est des plus alarmantes ; 2. Pronostiques : le diabète a un redoutable impact vasculaire, les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patients atteints de diabète sucré de type 2 (25). Le patient diabétique est d’emblée classé « à haut risque cardiovasculaire » (26) ce qui rend l’identification et l’évaluation de ces complications nécessaires afin de pouvoir, d’une part, adopter une prévention primaire ou secondaire, et d’autre part, proposer une thérapeutique qui devra augmenter l’espérance de vie du diabétique. Par ailleurs le pronostic fonctionnel est également compromis par le nombre croissant de cécité et d’amputations 3 dues aux complications spécifiques du diabète avec comme corollaire une altération considérable de la qualité de vie. la présence du diabète sucré ou d’une complication cardiovasculaire (infarctus du myocarde ou AVC) augmente de 2 fois plus le risque de mortalité, l’association de deux des pathologies précitées augmente 4 fois la mortalité et la combinaison des 3 pathologies l’augmente de 8 fois, les multi-morbidités semblent se dégager comme étant un facteur de risque de mortalité indépendamment des facteurs de risque cardio-vasculaire connus (27). La situation morbide du sujet diabétique algérien est insuffisamment connue et cette étude pourrait contribuer à donner des indices sur l’ampleur de la morbidité liée au diabète dans notre pays. 3. Spécificité de notre pays : L’Algérie partage avec les pays en développement certaines spécificités qui diffèrent de ceux des pays développés : la première est que, dans nos régions, le diabète sucré touche essentiellement la population de moins de 60 ans qui est jeune et active (13). Le risque de morbi-mortalité prématurée, très élevé, aura un impact socio-professionnel et économique majeur, ce qui pourrait interférer avec les efforts de développement de notre pays (23) ; la deuxième est qu’avec l’augmentation de la prévalence du diabète sucré, les pays en développement devront faire face à des dépenses de santé de plus en plus élevées, pour une population diabétique de plus en plus jeune, alors que, leurs capacités sont souvent en inadéquation avec les besoins de dépenses nécessaires (19). L’Algérie, par exemple, dont les dépenses de santé augmentent sans cesse (28), a dépensé en moyenne 423 dollars /diabétique/an en 2014, ce qui représente une dépense de plus de 500 millions de dollars pour le système de santé national. Les prévisions pour le diabète, en 2035, sont estimées à environ 814 millions de dollars, soit près du double (29). La sécurité sociale aura à supporter alors une charge très lourde, dans un futur proche, surtout que ces dépenses sont, essentiellement, faites pour gérer les manifestations aiguës chez les diabétiques. Les plus grandes dépenses sont consacrées au traitement de l’insuffisance rénale chronique et des complications cardio-vasculaires (30) ; la troisième est l’insuffisance de sensibilisation de nos populations sur l’importance des facteurs environnementaux dans l’apparition du diabète sucré, en particulier, des habitudes nutritionnelles à adopter afin de réduire la fréquence de la maladie. La qualité de ce que nous consommons a changé, nous mangeons très peu de fruits, de légumes et de poissons, au profit d’une large consommation de gras, de sucres et de céréales, avec, par ailleurs, un niveau d’activité physique nettement insuffisant (22). La lutte contre l’obésité et la sédentarité sont des mesures préventives essentielles dans une stratégie de prévention primaire du diabète sucré, mais, qui n’ont pas encore été intégrées dans notre mode de vie et dans notre système de santé, malgré les nombreuses mises en garde des sociétés savantes algériennes ; la quatrième est l’insuffisance d’études représentatives à l’échelle nationale ou de registres nationaux, sur le diabète sucré de type 2 et ses complications, qui permettraient d’avoir un état des lieux précis, sans lequel un consensus national sur la stratégie à adopter vis-à-vis du diabète et de ses complications ne saurait voir le jour dans notre pays. Il existe déjà trois registres régionaux (Oran Alger et Constantine) créés par l’institut National de Santé Publique pour le diabète de type 1. Il serait indispensable de faire de même pour le 4 diabète de type 2 ; cette éventualité a été, très récemment, soulevée par le ministère de la santé, ce qui donne un espoir de connaitre les spécificités exactes du diabétique algérien. Place de l’atteinte rénale dans l’étude de la morbidité du diabétique Nous ne pouvons étudier la morbidité dans le diabète sucré sans insister sur l’atteinte rénale. La présence d’une maladie rénale chronique (MRC) marque un tournant décisif dans l’histoire du diabète et du diabétique, elle est associée à un double péril, rénal et cardiovasculaire, létal dans les deux cas (31). Il s’agit de la morbidité propre à la néphropathie qui progresse au stade terminal, génératrice de complications hématologiques, endocriniennes, osseuses, spécifiques à l’insuffisance rénale chronique mais également et surtout l’insuffisance rénale, en elle-même s’accompagne d’un taux de mortalité cardiovasculaire élevé (32) et sa présence, même si elle est minime, après un infarctus du myocarde par exemple, est péjorative en raison d’un taux d’accidents vasculaires cérébraux (AVC), d’insuffisance cardiaque, de récidive d’infarctus et de mortalité cardiovasculaire beaucoup plus élevés (33).la MRC majore considérablement le risque d’évènements cardiovasculaires, aussi bien par l’impact de l’insuffisance rénale chronique que par celui de l’albuminurie (32). Cette dernière, augmente deux fois plus la morbi-mortalité cardiovasculaire (34). Cette morbidité s’alourdit quand on sait que les autres complications, spécifiques du diabète sucré, notamment la rétinopathie diabétique, sont beaucoup plus fréquentes chez les patients présentant une néphropathie diabétique (35). La prévention primaire et secondaire du diabète sucré de type 2 reste la seule issue pour réduire la morbi-mortalité et les dépenses en santé qui lui sont associées. Des études interventionnelles sur le style de vie pour prévenir le diabète sucré (36) ou pour réduire les évènements cardiovasculaires ont donné des résultats très encourageants (37). Grâce à un plan, multisectoriel, la Finlande, a inversé, 2015 la courbe de l’obésité infantile (38) et a montré qu’on pouvait réduire, chez l’adulte, de 58% le risque de diabète sucré de type 2 en luttant contre l’obésité par un changement de style de vie (39). La mise en place d’une stratégie de prévention primaire, pertinente, dans des pays à revenus modérés, n’a pas un coût trop excessif (40). Les stratégies thérapeutiques, de contrôle glycémique et d’interventions multiples, ont prouvé leur efficacité dans la réduction des complications micro vasculaires (41), de la mortalité (42) et des maladies coronariennes (43) chez le diabétique. Seulement dans la pratique médicale réelle, les objectifs thérapeutiques ne sont atteints que dans un pourcentage décevant, même dans les pays les plus développés (44). L’éducation thérapeutique reste une alternative essentielle pour améliorer les résultats. III. INTERÊT DE L’ETUDE L’intérêt de ce travail est l’étude de l’ensemble des complications dégénératives du diabète sucré de type 2, telles qu’elles se présentent en pratique courante, en sachant que la plupart des études évaluent uniquement les complications cardiovasculaires (45). L’intérêt est également l’étude de l’atteinte rénale du diabétique, de pronostic sombre en raison de la sur morbi-mortalité cardiovasculaire qui l’accompagne (46). La maladie rénale chronique, chez le diabétique, s’associe à une maladie athéro-thrombotique plus grave et plus étendue (47). Il faut rajouter à cela la morbidité propre à l’insuffisance rénale qui altère significativement la 5 qualité de vie du diabétique en comparaison avec les patients ne présentant pas une atteinte rénale (48). Ceci justifie un dépistage, une prévention et une thérapeutique agressive et soutenue afin de réduire le double risque rénal et cardiovasculaire. L’insuffisance de données algériennes sur la morbidité, au diagnostic du diabète de type 2, justifie le choix de ce travail qui a pour but d’aider à dégager une attitude de prévention secondaire de la maladie athéro-thrombotique en relation avec les complications rénales chroniques. Notre étude, nous l’espérons, se voudrait être un outil de santé publique et contribuera à aider à l’élaboration de recommandations spécifiques à notre pays. IV. ETAT ACTUEL DES CONNAISSANCES 1. Définition du diabète de type 2 Le diabète sucré est défini, selon ADA / OMS 1997 (3), par une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7mmol/l), observée à 2 reprises, après 8h de jeûne, chez un sujet apparemment sain, ou des symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliquée) associés à une glycémie au hasard ≥ à 2 g/l, ou une glycémie ≥ 2 g/l ( ≥ 1,40 g/l chez la femme enceinte) deux heures après ingestion de 75 g glucose au cours d’une Hyperglycémie provoquée orale (HGPO). Le dosage de l’hémoglobine glyquée est proposé comme nouveau critère diagnostique du diabète sucré par le comité international d’experts en 2009 (49), une valeur de 6.5% ou plus, confirmée par un nouvel examen, par la méthode certifiée NGSP standardisée DCCT, suffit pour poser le diagnostic de diabète sucré. Il est actuellement utilisé par toutes les sociétés savantes comme moyen diagnostic supplémentaire du diabète sucré (26; 49; 50; 51). 2. Epidémiologie du diabète de type 2 En Algérie : l’étude STEPS-OMS (21) réalisée par le ministère de la santé et l’organisation mondiale de la santé en 2003, publiée en 2005, montre une prévalence du diabète total (connu + dépisté) de 7,3 %, elle augmente significativement avec l’âge (p < 0,001), elle passe de 5,5 % pour les 25-34 ans à 13,7 % pour les 55-64 ans. Cette prévalence est significativement plus importante en milieu urbain qu’en milieu rural (10,2% vs 5,3 %). Une estimation préalable en 2002 du ministère de la santé retrouve une prévalence du diabète de type 2 aux alentours de 9% (52). L’étude TAHINA (22), en 2005, retrouve une prévalence du diabète sucré de 12.29 %. Il n’y a pas de différence significative entre les deux sexes et le milieu rural ou urbain dans cette étude. De nombreuses autres études trouvent une prévalence du diabète sucré entre 6.4 et 16.1 % (53; 54; 55; 56; 57; 58) dans les régions du nord. La prévalence la plus élevée a été rapportée dans la région de Tlemcen (58), la prévalence la plus basse est retrouvée chez les Touaregs (1.3 %) en 2003 (59). La prévalence du diabète sucré dans le secteur sanitaire d’Ain-Taya, lieu de recrutement de nos patients est de 10%. Les données de l’IDF montrent, quant à elles, une prévalence nationale du diabète sucré, les deux types confondus, de 6,92 % en 2012 (60) et de 6.54 % en 2014 (10), il est prévu une augmentation jusqu’à 8.42 % en 2035. L’incidence du diabète sucré de type 2 nouvellement diagnostiquée n’est pas encore connue dans notre pays. 6 Au Maghreb : en Tunisie, sur des données d’une enquête nationale, la prévalence était de 9.9 % en 2007 (61) Une étude préalable, réalisée à Tunis en 1992 avait retrouvé une fréquence de 6.6 % (62). Une nette progression est également notée par l’IDF, qui évalue la prévalence tunisienne du diabète à 8,99 % en 2012 (60), 9.33% en 2014 et on attend une prévalence à 12.22% en 2035 (10). La même progression est notée au Maroc en 10 ans, en effet, à travers une enquête nationale, elle était à 6,6 % en 2000 (63), les données de l’IDF montrent qu’elle est de 7.45 % en 2014 (10) et la projection en 2035 prédit 9.15 %. Cette expansion du diabète touche tous les pays du Maghreb. Dans le monde : la prévalence du diabète de type 2 connaît, dans le monde entier, aussi bien dans les pays riches que dans les pays émergeants, une rapide et régulière progression. Il s’agit d’une véritable pandémie ; déjà dans les années 2000, il existait 30 millions de diabétiques en Europe dont 2,5 en France, et 15 millions aux Etats-Unis (64). Actuellement, on recense deux fois plus de diabétiques en Europe et aux Etats Unis (10). D’ici 2030, selon des prévisions faites en 2004 (13), une augmentation de 170% dans les pays en développement et de 40% dans les pays développés devait être observée, soit 366 millions de diabétiques dans le monde. Cette progression dramatique concernera des sujets jeunes, (45-60 ans) dans les pays en voie de développement, et des sujets de plus de 65 ans dans les pays développés. Il est très inquiétant de constater qu’en 2014, le chiffre annoncé pour 2030 est déjà dépassé, le nombre de diabétique est actuellement de 387 millions et une majoration de 205 millions est prévue pour 2035 (10). Le véritable défi, dans la lutte contre le diabète sucré de type 2, est actuellement de réduire l’obésité (65), de plus en plus fréquente dans le monde, qui a conduit à cette énorme pandémie du diabète sucré. Les facteurs environnementaux contribuent non seulement à favoriser l’expression des gènes prédisposant au diabète sucré mais sont à l’origine de modifications fonctionnelles, des gènes, transmissibles à la descendance (11) 3. Physiopathologie du diabète de type 2 et de ses complications La cause exacte du diabète sucré de type 2 est, à ce jour, encore inconnue. Sur le plan physiopathologique, deux anomalies essentielles caractérisent cette maladie, l’insulinopénie et l’insulinorésistance périphérique et hépatique (1). Le diabète sucré de type 2 est caractérisée par un déficit en insulinosécrétion. Les premières anomalies observées sont une perte de la sécrétion oscillatoire de l’insuline (66) et la disparition de la phase précoce de l’insulinosécrétion, après une charge en glucose (67). Ces anomalies sont déjà présentes au stade d’intolérance au glucose (68), elles ont un déterminisme génétique très probable. Des anomalies qualitatives de l’insuline sécrétée sont également observées, il s’agit d’une hypersécrétion anormale, de pro-insuline et de peptides immatures, qui marque l’incapacité sécrétoire de la cellule béta (69). L’insulinorésistance est la deuxième composante physiopathologique du diabète de type 2. Elle est définie comme une diminution de l’action de l’insuline sur les tissus cibles (muscles, foie et tissu adipeux) par une diminution de la captation du glucose au niveau des tissus périphériques. S’y associe une moindre « freinabilité » de la production du glucose par le foie sous l’action de l’insuline (1). L’insulinorésistance est fortement liée à l’obésité (surtout abdominale) et à la sédentarité. Elle n’est, cependant, responsable du diabète sucré que si elle s’accompagne d’un déficit en insulinosécrétion (1). Elle est favorisée par la vie moderne, 7 la baisse de l’activité physique et la consommation excessive d’hydrates de carbone et de graisses. L’hyperglycémie et l’insulinorésistance sont incriminées dans l’apparition des complications dégénératives du diabète sucré. La macroangiopathie, non spécifique du diabète, est définie comme une angiopathie des gros et moyens vaisseaux due à une maladie athéroscléreuse. Elle est particulière chez le diabétique par sa fréquence et son caractère accéléré (70). L’apparition de l’atteinte macro vasculaire, dans le diabète sucré, est multifactorielle et très complexe sur le plan physiopathologique. L’implication des facteurs de risque cardiovasculaires classiques ne fait pas de doute et leur présence dans un contexte de diabète multiplie leur effet néfaste (14). Nous essayerons de rapporter, ici, les éléments physiopathologiques principaux incriminés dans l’accélération du processus de l’athérosclérose. À l’heure actuelle, trois déterminants principaux sont impliqués dans la genèse et l’accélération de l’athérosclérose du diabétique de type 2 : l’hyperglycémie, la dyslipidémie et l’inflammation chronique (71). Il existe une interdépendance telle, chez le diabétique, qu’il est difficile d’individualiser une action indépendante de chacun d’entre eux. L’hyperglycémie jouerait un rôle direct et un rôle indirect par le biais des produits de glycation avancée (AGEs), dans l’altération de la paroi artérielle. Les hautes concentrations en glucose ou en AGEs, ont pour effet d’activer le facteur nucléaire kappa B(NFkB) qui favorise, entre autres, l’inflammation et l’adhésion des monocytes à l’endothélium (72), première étape de l’athérogénèse. Les AGEs altèrent la fonction de la cellule endothéliale, il s’ensuit une stimulation de la NADPH oxydase, à l’origine de la production excessive du superoxyde endothélial (73). Ce dernier agirait en diminuant la production de l’oxyde nitrique (NO), connu pour son action vasodilatatrice (74), et en augmentant l’oxydation du LDLc (75). Les AGEs agiraient, également, en favorisant la prolifération et la migration vers l’intima des cellules musculaires lisses vasculaires (76), contribuant, ainsi, à la formation de la chape fibreuse de l’athérome. La dyslipidémie est impliquée dans l’apparition de l’athérosclérose en général, mais elle présente quelques particularités chez le diabétique de type 2. En plus des anomalies quantitatives du HDLc et des triglycérides que nous connaissons, il existe des anomalies qualitatives de toutes les fractions lipidiques ; les LDLc, en plus d’être nombreuses, petites et denses, elles sont oxydées et ont un contenu élevé en triglycérides (77). Les modifications subies par les LDLc leur confèrent une plus grande pénétrabilité et fixation dans la paroi vasculaire, donc une plus grande toxicité vis-à-vis de l’endothélium (14). Ces fractions lipidiques, devenues facilement oxydables entraînent, comme pour les AGEs, une activation des gènes pro-inflammatoires. L’activation macrophagique et la dysfonction endothéliale qui accompagnent l’inflammation contribuent à un état pro thrombotique plus important (78). Par ailleurs on a constaté que les LDLc ont une moindre liaison avec leurs récepteurs (récepteur du LDLc), ce qui diminuerait leur clearance hépatique (79). Quant au HDLc, son rôle principal anti-athéroscléreux est le transport reverse du cholestérol de la périphérie, notamment de la paroi vasculaire, vers le foie. La baisse du HDLc s’accompagne d’une baisse du taux des protéines qui lui sont associées dans cette fonction, comme l’Apo lipoprotéine A1 (80) et la paraoxonase (81) ce qui réduit considérablement l’extraction du LDLc de la paroi artérielle. Par ailleurs, la glycosylation des protéines de structure réduit 8 l’action de l’apolipoprotéine A1 (82) et de la protéine transporteuse ABCG1, dont le rôle est de faciliter le transport des stérols du macrophage (au niveau de la paroi vasculaire) vers le HDLc (83). L’inflammation apparait comme un élément essentiel dans l’éclosion et le maintien du processus athéroscléreux. De nombreuses études ont montré l’implication de cellules inflammatoires comme les monocytes/macrophages et les lymphocytes T dans la pathogénie de l’athérosclérose, plusieurs marqueurs de l’inflammation tel que les cytokines, la CRP ont été mis en évidence (78). Dans le diabète sucré, toutes les cellules inflammatoires sont activées par l’hyperglycémie, les AGEs et la dyslipidémie, le facteur nucléaire NFkB semble être au centre de la régulation de l’inflammation (84). Il est activé par les modifications métaboliques du diabète (hyperglycémie, stress oxydatif, AGEs, acides gras libres). Le tissu adipeux est actuellement reconnu comme un organe endocrinien et paracrine actif. Il est incriminé dans l’apparition des anomalies métaboliques déjà au stade d’intolérance au glucose (85). La libération des acides gras libres, de cet organe, induit un recrutement des cellules inflammatoires dans le tissu adipeux (86) et dans la paroi vasculaire à travers l’activation du récepteur toll-like (TLR) qui lui-même stimulerait l’action du NFkB (87). Le NFkB, ses protéines régulatrices comme kB inhibitor (IkB), ses cibles périphériques comme le c-Jun n-terminal kinase(JNK) sont fortement impliqués aussi bien dans l’apparition de l’insulinorésistance (88) que de l’athérosclérose (89). L’inflammation et le stress oxydatif, dans le tissu adipeux, s’amplifient en présence d’hyperglycémie dans le diabète sucré (90). La microangiopathie, spécifique du diabète, a pour déterminant essentiel l’hyperglycémie chronique. L’hyperglycémie induit l’activation des quatre voies, connues, à l’origine du dommage tissulaire de la microangiopathie ; la voie des polyols, des hexosamines, de la formation de produits de glycation avancées et la voie de la protéine kinase C (14). Les données physiopathologiques actuelles, en faveur d’un « socle commun » pour les complications macro et micro vasculaires, sont inspirées des travaux de Brownlee et al en 2005 (91). Un mécanisme commun aux complications chroniques du diabète sucré est proposé par le professeur Brownlee et ses collaborateurs, ils ont montré que l’hyperglycémie comme les acides gras libres induisaient une production de superoxyde par la mitochondrie (Figure1). Ce superoxyde est à l’origine de modifications nucléaires dont la conséquence est l’inhibition d’une enzyme glycolytique clé, la glyceraldehyde-3 phosphate déshydrogénase (GAPDH), l’inhibition de cette enzyme a pour effet l’activation des 4 voies délétères décrites plus haut mais également du FNkB. La production endothéliale d’espèces réactives oxydées (ROS) toucherait plus la microcirculation en présence de l’hyperglycémie, par contre en présence d’acides gras libres et d’insulinorésistance, c’est la macro circulation qui serait touchée. Ces constatations orienteraient vers de nouvelles stratégies thérapeutiques pour réduire les complications dégénératives du diabète. 9 Fig.1 : Schéma récapitulatif du socle physiopathologique commun de Brownlee des complications du diabète sucré de type 2 [adapté de Laasko M, diabetes Care (14)] 4. Le syndrome métabolique et les facteurs de risque cardio - vasculaires Le diabète de type 2 est considéré actuellement comme le continuum du syndrome métabolique, ou syndrome d’insulinorésistance, individualisé par Reaven en 1988 (92). Il est généralement admis que ce syndrome est un facteur de risque d’apparition du diabète sucré auquel il est souvent associé, son éradication représente une action préventive majeure du diabète de type 2 (93). Il en existe plusieurs définitions, celle de l’OMS 98 (94), de l’EGIR 1999 (95), du NCEP-ATP III en 2001 (96), de l’IDF en 2005 (97) et la dernière en date est celle proposée en 2009 par bon nombre de sociétés savantes dont l’IDF et l’AHA (98). Les troubles de la glycorégulation dont le diabète sucré, l’excès de graisse abdominale, l’hypertension artérielle et un profil lipidique athérogène (hypertriglycéridémie, hypoHDLémie) sont les principaux facteurs du syndrome métabolique (96; 97; 98). Un débat a cours ces dernières années autour de ses critères de définition, de son support physiopathologique et de la place du diabète sucré dans la définition de ce syndrome (99). Les anomalies hépatiques telles que la stéatose hépatique et le NASH syndrome sont associées à l’insulinorésistance, la fréquence très élevée de la stéatose hépatique dans le syndrome métabolique, a amené certains auteurs à le proposer comme critère diagnostique, supplémentaire. (100) 10 5. Morbidité dans le diabète de type 2 La morbidité, en rapport avec les complications chroniques du diabète, est un facteur majeur d’altération de la qualité de vie dans le diabète de type 2. Il peut s’agir des complications micro ou macro vasculaires que nous connaissons ou de complications non classées comme l’hypertension artérielle ou la myocardiopathie. D’autres situations morbides peuvent s’ajouter au diabète, ces comorbidités fragilisent davantage le patient pour lequel un traitement personnalisé doit être entrepris en tenant compte des différentes contraintes qui en résultent (51). 5.1. Complications chroniques 5.1.1. La microangiopathie La microangiopathie est représentée classiquement par la rétinopathie, la neuropathie et la néphropathie diabétique. Elle est due à l’atteinte spécifique de la microcirculation suite aux différentes modifications dans le métabolisme cellulaire secondaires à l’hyperglycémie (91). Le diagnostic de ces complications microvasculaires reposent sur des critères diagnostiques. Actuellement, il devient important de faire un diagnostic plus précoce des complications dégénératives du diabète sucré. Ceci risque, dans le futur, de changer les critères diagnostiques que nous connaissons. 5.1.1.1. La rétinopathie diabétique La rétinopathie diabétique est la cause principale de malvoyance de la population active dans le monde (101). Elle occupe dans notre pays la troisième cause de cécité évitable chez les plus de 40 ans (102). Elle demeure un problème de santé publique dans notre pays. En 2001, 49.1% des diabétiques en souffraient et 10 % d’entre eux étaient non-voyants (103), en 2009, la même prévalence (48.6 %) est retrouvée pour la rétinopathie diabétique chez des patients non sélectionnés (104). Le dépistage précoce et l’équilibre optimal de la glycémie et de l’hypertension artérielle restent les seuls moyens pour éviter la progression des lésions rétiniennes (105). La classification de la rétinopathie diabétique utilisée actuellement est celle proposée par le Global Diabetic Retinopathy Project Group en 2003 (106), elle se base sur les anomalies micro vasculaires observées au fond d’œil. Des techniques photographiques de diagnostic, avec lecture différée, sont mises au point actuellement pour améliorer la sensibilité de l’examen et l’essai d’une nouvelle classification par un système automatique de gradation des lésions est en cours d’évaluation (107) La rétinopathie diabétique n’est plus considérée comme une maladie vasculaire mais comme une maladie neuro vasculaire de l’œil. Les anomalies vasculaires sont associées à une neuro dégénérescence précoce qui touche les cellules et les fibres nerveuses (108) et peut être détectée grâce à la tomographie à cohérence optique (109). Les modifications les plus précoces de la rétinopathie diabétique sont des anomalies fonctionnelles de la rétine qui ne peuvent pas être mesurées par les méthodes conventionnelles, l’électrorétinogramme multifocal semble, à cet effet, donner de bons résultats (110) donnant ainsi l’espoir d’une détection et d’une intervention précoce afin d’éviter l’installation de lésions définitives. 11 5.1.1.2. La neuropathie diabétique La neuropathie diabétique est la complication micro vasculaire la plus fréquente et la plus méconnue. La forme périphérique est la cause principale d’amputations non traumatiques dans le monde, elle s’associe à une morbi-mortalité élevée (111). La prévalence de la neuropathie diabétique périphérique varie de 3 à 40% dans un rapport de l’OMS en 1994 (112), elle est de 16% au diagnostic du diabète et 24% au stade d’intolérance au glucose dans une étude allemande, la KORA F4 study (113). Très souvent, les lésions nerveuses sont irréversibles et la densité des fibres nerveuses significativement diminuée au moment de la découverte du diabète sucré (114). Le challenge actuellement est de détecter le plus précocement possible la neuropathie diabétique ou d’identifier les patients à risque de neuropathie afin d’avoir une chance de prévenir l’évolution vers des lésions irréversibles. Pour cela de nouvelles méthodes diagnostiques sont proposées comme la microscopie cornéale confocale (115) et l’étude de paramètres combinés de conduction nerveuse (116). Les recommandations du groupe d’expert de Toronto sur la neuropathie diabétique périphérique ont introduit, en 2010, la notion de « neuropathie des petite fibres » en recommandant la biopsie cutanée comme gold standard pour son diagnostic (117). Une autre actualité concerne les facteurs de risque de la neuropathie ; l’hyperglycémie n’est plus la seule à jouer un rôle dans son apparition, l’EURODIAB study (118) a montré le rôle important des facteurs de risque vasculaire dans la genèse de cette complication. Une étude préalable démontre clairement que la sévérité des anomalies vasculaires endoneuriales était proportionnelle à la sévérité des lésions neuronales (119), ceci ouvre de nouvelles perspectives thérapeutiques de la neuropathie périphérique. Une autre question, qui pourrait faire débat, est de savoir si la neuropathie périphérique était réellement périphérique après la découverte d’anomalies centrales telles qu’une dysfonction thalamique (120) et spinale (121) chez les patients présentant une neuropathie périphérique. Dans sa forme autonome, la neuropathie cardiaque (NAC) est celle qui a été le mieux étudiée car plus facilement mesurable par des tests standardisés (122). Sa fréquence moyenne est estimée à 20% et peut s’élever à 65 % avec la durée du diabète (123). Sa présence revêt une signification péjorative car elle s’associe à deux fois plus d’ischémie silencieuse et d’infarctus du myocarde indolore et est deux fois plus mortelle chez le diabétique qui en souffre (124). Les efforts actuels sont orientés vers une plus grande standardisation des critères diagnostiques et une meilleure compréhension de l’histoire naturelle de la NAC (125) Les autres formes de neuropathies autonomes sont la neuropathie vésicale qui est caractérisée par des signes urinaires du bas appareil avec un résidu post mictionnel élevé, le diagnostic repose sur les données de la cystomanométrie. La fréquence exacte de la cystopathie diabétique est difficile à apprécier, tant les moyens diagnostiques diffèrent. Il n’y a aucune recommandation concernant les critères diagnostiques destinés aux études épidémiologiques (117). Le résidu post mictionnel est le moyen le plus courant de dépistage de la dysfonction vésicale autonome, cependant, il dépiste essentiellement la vessie hypo active. Une grande variété de troubles urodynamiques sont notées chez le diabétique, en plus de la vessie hypo active, on retrouve fréquemment une hyperactivité de la vessie et des troubles du sphincter du détrusor (126). La plus étudiée des neuropathies autonomes génitourinaires est la dysfonction érectile. Très fréquente, elle est retrouvée dans 35 à 90% selon les séries. De nombreux facteurs étiologiques, psychologiques, métaboliques, environnementaux doivent être recherchés avant de retenir l’origine dysautonomique (127). 12 Les troubles de l’érection sont fortement associés à l’ischémie silencieuse (128). Une revue récente de la littérature confirme cette donnée, les auteurs proposent la dysfonction érectile comme marqueur précoce de maladies cardio-vasculaires (129). La neuropathie autonome gastro-intestinale se manifeste plus fréquemment par une gastroparésie, définie comme une vidange gastrique retardée en l’absence d’obstruction mécanique. Des signes digestifs tel qu’une lenteur de la digestion, une satiété précoce et des vomissements inexpliqués doivent la faire suspecter. A un stade tardif, le diagnostic devient évident en présence d’un clapotage à jeun. Elle doit également être évoquée devant une instabilité glycémique, définie par des hypoglycémies post prandiales immédiates et des hyperglycémies à distance des repas. L’examen de référence pour son diagnostic est la scintigraphie gastrique réalisée avec un repas calibré solide en général, marqué au technétium 99m (130). La neuropathie du tractus digestif inférieur est à l’origine de troubles de la motilité colique, elle se manifeste par une diarrhée ou une constipation. La constipation est la plus fréquente mais la moins rapportée par le patient, la diarrhée peut être invalidante jusqu’à 20 ou 30 selles /jour. Le diagnostic est un diagnostic d’exclusion. Cette neuropathie n’est pas aussi étudiée que la gastroparésie en l’absence de moyen diagnostic de référence. Par ailleurs la dysautonomie est responsable de l’absence de signes adrénergiques en cas d’hypoglycémies, ce qui prive le patient de la sensation de malaise hypoglycémique. Elle est également à l’origine de troubles de la sudation, l’anhidrose des pieds qui en résulte favorise l’apparition d’ulcérations plantaires (117). 5.1.1.3. La néphropathie diabétique L’atteinte rénale du diabète est la première cause du traitement par dialyse dans le monde, elle représente près de la moitié des patients en dialyse aux Etats Unis (131) et en Europe (132). Dans notre région d’Afrique du nord elle constitue 11 à 18 % des causes d’insuffisance rénale terminale (133). En Algérie, le diabète est responsable de plus de 15% des insuffisances rénales chroniques en 2002 (52). L’incidence de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) attribuable au diabète s’est stabilisée, ces dernières années, aux Etats Unis (131) et en Europe (132) contrairement aux pays en développement où elle progressera dramatiquement, selon les prévisions, parallèlement à la progression du diabète sucré (13). Ces pays ne disposent pas de moyens économiques adéquats pour faire face à ce fléau (134). En l’absence de registre national, il est difficile d’apprécier l’incidence des diabétiques de type 2 qui arrivent en dialyse chaque année dans notre pays, elle est estimée à environ 50 à 100 nouveaux cas par an (23) selon le registre régional mis en place à Constantine. Selon ce même registre, 2000 diabétiques ont été recensés en hémodialyse en 2011. Un accroissement de ce chiffre est attendu pour les années futures. La mise en place, ces dernières années, de registres régionaux et nationaux en Egypte, en Tunisie, au Maroc et dans notre pays à Constantine aidera à mesurer l’ampleur de cette complication. La néphropathie diabétique apparait aussi bien dans le diabète de type 1 que dans le type 2, elle est définie classiquement par l’apparition d’une protéinurie progressivement croissante, associée plus tardivement à une insuffisance rénale chronique (135). La microalbuminurie a longtemps été considérée comme un marqueur biologique précoce de la néphropathie diabétique. Cette affirmation est actuellement plus nuancée, car d’une part l’aggravation de la micro albuminurie n’est pas systématique (136), en effet seulement 20 à 40 % vont progresser vers une néphropathie avérée, parmi lesquels 20 % progresseront vers l’IRCT et 13 la dialyse, d’autre part l’histoire naturelle de la néphropathie diabétique décrite par Mogensen (135) n’est pas toujours respectée dans le diabète de type 2, on ne retrouve pas systématiquement un ordre chronologique de gravité croissante : micro albuminurie- macro albuminurie-insuffisance rénale (137; 138). La signification à donner à la présence de marqueurs de néphropathie dans le diabète de type 2 n’est pas univoque ; L’albuminurie sévère (macro albuminurie) est le témoin de lésions glomérulaires déjà installées. La néphropathie diabétique, dont le diagnostic de certitude est histologique, est la première à évoquer en présence d’une rétinopathie diabétique, elle n’est cependant pas exclue en l’absence de cette dernière, la corrélation anatomo-clinique n’étant pas vraie dans 100 % des cas (139). Elle touche 25 à 60% des diabétiques de type 2 après au moins 25 ans d’évolution du diabète (140). On la retrouve chez 34 % de diabétiques non sélectionnés, dans l’étude multicentrique DiabCare- Algérie (141). La signification d’une albuminurie modérée (micro albuminurie), dans le diabète de type 2, est plus complexe, elle peut traduire un stade précoce d’une néphropathie diabétique, ou peut-être le témoin d’une athérosclérose étendue et de dysfonction endothéliale (142). En dehors du diabète, elle s’associe, dans des proportions non négligeables à des pathologies liées à l’athérosclérose tel que : l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, ou l’obésité (143). En Algérie sa fréquence est estimée à 20 % chez des diabétiques tous types confondus (141). La découverte d’une altération de la fonction rénale est un tournant dans la maladie, en raison de la morbidité et la mortalité propre à l’IRC qui se surajoute au diabète sucré (144). les causes vasculaires en rapport avec l’athérosclérose, Lorsqu’elle est isolée, l’hypertension artérielle, sont évoquées le plus souvent dans la littérature (145; 146) .Elle peut être associée à une albuminurie modérée ou sévère. Sa fréquence est estimée à 13% dans l’étude NHANES aux Etats unis en 2003 (138), le tiers des patients ne présentaient pas d’albuminurie et de 22 % dans l’étude européenne DEMAND (147) où sa prévalence augmente avec l’aggravation de l’albuminurie. Actuellement, le terme «glomérulosclérose diabétique» est réservé à l’aspect retrouvé à l’histologie rénale. La présence chez le diabétique de marqueurs, tels que l’albuminurie ou l’insuffisance rénale, persistants depuis plus de 3 mois est qualifiée de Chronic Kidney Disease ou Maladie Rénale chronique (MRC). L’albuminurie reflète une anomalie structurale et un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/mn/1.73 m², une anomalie fonctionnelle (31; 148). Le diagnostic de « maladie rénale diabétique », terme qui remplace « néphropathie diabétique », peut néanmoins être porté, sur des éléments de présomption qui sont une albuminurie sévère (ACR > 300 mg/g) ou de l’aggravation d’une albuminurie modérée, en présence d’une rétinopathie diabétique (31). L’absence de rétinopathie diabétique ou l’absence d’albuminurie en présence d’une insuffisance rénale chronique doit faire rechercher une autre cause de MRC (149). Les dernières recommandations du KDIGO en 2013 n’estiment plus l’albuminurie en micro ou macro albuminurie mais en albuminurie avec des degrés d’excrétion dans les urines : « modérée », « moyenne », « sévère » ou « néphrotique » pour mieux rendre compte du caractère continu de celle-ci (150). L’albuminurie comme l’insuffisance rénale, quel que soit le diagnostic étiologique sousjacent, sont associés de façon indépendante à une morbi-mortalité cardiovasculaire élevée 14 qu’il y ait ou non un diabète associé (32), qu’il y’ait ou non une hypertension artérielle associée (151). Chez le diabétique de type 2, la présence d’une maladie rénale chronique semble être un facteur déterminant dans l’évaluation pronostique. Certains auteurs proposent la MRC comme étant à risque équivalent d’une coronaropathie (152) 5.1.2. La macroangiopathie La macroangiopathie est représentée par les maladies cardiovasculaires. Elle est deux à trois fois plus fréquente chez les patients diabétiques de type 2 que dans la population non diabétique (153). Le pronostic du diabète de type 2 est essentiellement lié à la présence de maladies cardiovasculaires, Haffner avait déjà montré en 1998 qu’un diabétique était à risque équivalent qu’un non diabétique ayant fait un infarctus du myocarde (154). Ces résultats ont été confirmés par une étude de plus de trois millions de sujets (155). La mortalité cardio vasculaire, multipliée par trois dans le diabète, est due essentiellement à une ischémie myocardique (25 à 46%), une cardiopathie non ischémique ou à un accident vasculaire cérébral (25). La présence d’une protéinurie, d’une hypertension artérielle (156) ou d’une insuffisance rénale (32) multiplie cette mortalité par six. La mise en place, aux Etats Unis, d’un programme national de lutte contre le diabète et ses complications a permis, entre 1990 et 2010 une diminution substantielle des syndromes coronaires aigus (-67.8%), de l’AVC (-52.7%), des amputations (-51.4%) et dans une moindre proportion de l’IRCT qui a diminué de -28.3% (157). La macroangiopathie est déjà installée bien avant le diagnostic du diabète sucré. La prévalence des complications cardiovasculaires est déjà deux fois plus élevée au stade d’intolérance au glucose (158). L’insulinorésistance est considérée comme un facteur important dans l’apparition de l’athérosclérose à ce stade (159). Une glycémie 2h après une charge en glucose de 1.40 g/l, chez des patients ayant une glycémie à jeun normale, s’accompagne déjà d’un risque relatif de 1.58 de développer un évènement cardiovasculaire (160). La glycémie qui définit le diabète a été choisie en fonction du risque d’apparition de la rétinopathie diabétique, non du risque de macroangiopathie. L’ESC propose de réévaluer la limite de définition du diabète sucré en fonction des complications cardiovasculaires qui sont plus mortelles et plus couteuses que la rétinopathie diabétique (26). 5.1.2.1. La pathologie coronaire L’ischémie myocardique représente une complication majeure. Elle est la première cause de mortalité dans le diabète de type 2. Elle est prématurée et fréquente en raison d’une athérosclérose accélérée et de facteurs pro thrombotiques liés au diabète (161). Elle est volontiers silencieuse ou atypique. La fréquence de l’ischémie myocardique silencieuse est estimée entre 12 et 30% dans la littérature (162). En Algérie, on l’estime à 10 % chez des diabétiques non sélectionnés (163). Les diabétiques sont particulièrement exposés au risque d’infarctus du myocarde, le risque d’un 1er épisode est égal au risque de récidive chez un sujet non diabétique (20%) sachant que le risque de récidive d’infarctus du myocarde est de 42% chez le diabétique (154). Il faut souligner la relation linéaire qui existe entre la sévérité des lésions coronaires à l’angiographie et la valeur de l’excrétion urinaire d’albumine chez tout patient coronarien, mais ceci est particulièrement marqué chez le diabétique (164), par voie de conséquence 15 chaque augmentation de 0,4 mg/mmol du rapport albumine/créatinine, le risque de survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs augmente de 5,9% (165) Le diagnostic de coronaropathie chez le diabétique de type 2 a des conséquences thérapeutiques importantes qui pourraient permettre de réduire la morbi-mortalité de ces malades. Ceci amène naturellement à des tentatives de dépistage précoce de l’ischémie myocardique silencieuse chez les patients diabétiques. De grands progrès ont été réalisés dans l’évaluation coronaire des patients asymptomatiques grâce à des techniques non invasives comme le score de calcification coronaire qui permet de prédire les évènements cardiovasculaires chez ces patients (166) et le score de calcification vasculaire multi-sites qui prédit la mortalité dans la diabetes Heart Study (167). Par ailleurs, l’angiographie tomographique automatisée coronaire aide à une classification très précise des patients selon le type et la sévérité des lésions (168). Cependant, l’intérêt pronostique et thérapeutique potentiel de l’identification de l’ischémie myocardique chez le diabétique asymptomatique est sujet à controverse, l’intérêt du dépistage systématique, quant à la mortalité cardiovasculaire, n’a pas été établi (169), il ne fait pas parti des recommandations en cours pour le diabétique asymptomatique (26; 170) 5.1.2.2. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) fait partie des maladies artérielles périphériques. Le diabète sucré et le tabac sont les facteurs de risque les plus importants dans sa survenue. Elle est deux fois plus présente dans le diabète de type 2 (171). Sa prévalence dépend de l’âge, elle est de 1.2% dans l’étude UKPDS (172) chez des patients avec un âge moyen de 52 ans et de 21% chez des diabétiques connus âgés en moyenne de 65 ans (173). Plusieurs études confirment cette prévalence aux alentours de 20 % (174; 175). Aux Etats Unis elle est présente chez 9.5 % des diabétiques (176). Dans notre pays, sa prévalence dans le diabète sucré est estimée à 24,4% dans une étude descriptive transversale (177). Il n’y a pas assez de données sur l’AOMI des diabétiques nouvellement diagnostiqués dans notre pays. L’évolution de l’artérite est rapide et sévère mais souvent silencieuse. Le dépistage doit être systématique chez le diabétique de type 2 de plus de 40 ans ou dont le diabète sucré (de type 1) évolue depuis plus de 20 ans. L’index de pression systolique (IPS) est l’outil clinique principal dans la détection de l’AOMI, il est recommandé par de nombreuses sociétés savantes (178; 179; 180), mais il présente des limites chez le diabétique en raison de la présence de la neuropathie diabétique ou de la médiacalcose (181; 182) ce qui sous-estime la véritable prévalence de cette complication (183). D’autres méthodes peuvent également détecter l’AOMI comme l’ultrasonographie, l’index de pression systolique orteil/bras (184) ou la pression systolique de l’orteil (185). L’intérêt de l’IPS dans le dépistage des formes asymptomatiques et non diagnostiquées, en terme de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire et l’amélioration de la qualité de vie des patients qui en sont porteurs n’est pas établi (186) en revanche, sa valeur pronostique est communément admise, un IPS bas indique un risque important d’évènements athéro-thrombotiques, coronariens et cérébrovasculaires (187). L’AOMI est un facteur indéniable dans l’apparition du pied diabétique, première cause d’amputations des membres inférieurs de l’adulte (188). La survie des patients ayant subi une amputation est de moins de 50 % à trois ans (189). 16 Les mesures préventives sont essentiellement la prise en charge précoce des facteurs de risque cardiovasculaires (26) ainsi que le dépistage précoce de l’AOMI. 5.1.2.3. L’accident vasculaire cérébral Une révision des recommandations de l’accident vasculaire cérébral (AVC) par l’AHA et ASA en 2013 a permis d’inclure les données de l’imagerie dans la définition, le concept d’infarctus cérébral silencieux a été introduit de ce fait (190). De même, l’atteinte ischémique de la rétine et de la moelle épinière d’origine vasculaire font désormais partie de la définition de l’AVC. L’hypertension artérielle et la fibrillation auriculaire sont identifiées comme les facteurs les plus importants dans la survenue de l’AVC chez le diabétique (191). L’âge de survenue de cette complication est plus précoce que chez le non diabétique (192). Comme pour les autres évènements cardiovasculaires, la fréquence, la mortalité et le retentissement sur la qualité de vie de l’AVC sont en nette amélioration dans les pays riches alors que tous ces marqueurs s’aggravent dans les pays à moyen ou faibles revenus (193). Un facteur de risque important de l’AVC et des accidents ischémiques transitoires (AIT) est représenté par la sténose carotidienne, elle explique un tiers des évènements cérébrovasculaires ischémiques (194). Dans sa forme asymptomatique, la sténose carotidienne s’accompagne d’une incidence élevée d’AVC (195). Par ailleurs le caractère vulnérable de la plaque augmente le risque d’accidents cérébraux indépendamment du degré de la sténose (196). La présence d’une MRC augmente l’incidence de l’AVC chez le diabétique indépendamment des autres facteurs de risque, ceci est vrai aussi bien pour l’albuminurie que pour l’insuffisance rénale. L’incidence de l’AVC augmente proportionnellement à l’albuminurie, elle passe de 7.2% pour une normo albuminurie à 23% pour une albuminurie >300 mg/l (197). L’albuminurie est considérée comme un facteur prédictif de récidive d’AVC (198) et l’insuffisance rénale s’associe à une augmentation de 43% du risque d’AVC pour une clearance à la créatinine entre 15 et 59 ml/mn/1.73 m² (199). La dysfonction rénale annonce une mortalité élevée après un premier épisode d’attaque cérébrale (200), elle s’associe fréquemment à des lésions cérébrales infra cliniques (201) et rend le traitement d’un épisode aigu cérébro-vasculaire plus difficile en raison d’une réduction de l’efficacité des thrombolytiques (202). La prévention de l’AVC dans le diabète de type 2 est tributaire de la lutte contre les facteurs de risque notamment le surpoids et l’obésité. Il est important de préciser que la prise en charge optimale des seules hypertension artérielle et hyperglycémie réduit de trois quarts le sur-risque d’AVC causé par le surpoids chez les diabétiques (203). 5.1.3. Le pied diabétique Le pied diabétique est un problème de santé majeur pour le diabétique, en raison de la souffrance physique et psychologique qu’il entraîne. C’est également un problème de santé publique vu les dépenses importantes que nécessite la morbidité qui l’accompagne. Un million de diabétiques sont amputés chaque année, cela équivaut à une amputation toutes les 30 secondes dans le monde (204). L’ulcération du pied précède l’amputation dans 84 % des cas (205), d’où l’importance de la dépister chez le diabétique. Elle est présente chez 11.9% des diabétiques dans l’étude de Belhadj (206) et entre 7 et 18 % dans le monde (207). Elle est prédictive d’amputation et d’une mortalité élevée (208). La neuropathie 17 périphérique est un élément essentiel dans l’apparition de cette ulcération (209), un traumatisme mineur, non ressenti, peut conduire à l’amputation en présence d’une l’artériopathie périphérique et/ou de déformations du pied (210). L’AOMI fait partie des facteurs majeurs de l’évolution défavorable de l’ulcération du pied (211). De nombreuses classifications permettent d’évaluer l’étendue, le type et la gravité de la lésion. De celles qui ont été validées, les plus utilisées sont celles de l’Université du Texas (UT) de 1996, PEDIS de 2004 qui est recommandé, par le groupe international d’étude du pied diabétique (IWGDF), pour la recherche prospective et comprend les mêmes cinq items que le S(AD)SAD score de 1999 [ size (area, Depth) Sepsis, arteriopathy and denervation] (212; 213). Ces scores ont été validés surtout dans des populations caucasiennes. La recherche systématique de l’AOMI, de la neuropathie périphérique, et des zones d’hyperpression chez les diabétique de type 2, sans aucune lésion du pied, est fondamentale pour dépister le « pied à risque » afin de proposer des mesures préventives. Une classification avec gradation du risque a été proposée dans ce sens par l’IGWDF (213). Parmi les mesures de prévention recommandées, les soins de pédicurie-podologie sont indispensables pour de nombreuses sociétés savantes (214; 215; 216). La place du pédicure-podologue est jugée indispensable par les recommandations françaises (217) et américaines (218) et fait partie intégrante de l’équipe soignante multidisciplinaire (217). Le podologue interviendrait au grade 2 de la classification de l’IWGDF, Il a pour rôle de vérifier le statut de risque du patient et de s’impliquer dans le suivi et le traitement du pied du diabétique. Par ailleurs, l’éducation thérapeutique podologique du patient et de son entourage semble donner un impact positif sur le comportement des patients mais son influence sur l’incidence des ulcérations est encore à déterminer (219). 5.1.4. L’hypertension artérielle L’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquemment associée au diabète de type 2, sa prévalence dans la population générale est entre 30 à 72% dans de nombreuses études algériennes (21; 22; 53). Selon l’étude STEPS-OMS (21), la prévalence globale de l’hypertension artérielle chez les diabétiques est de 41,5 %, (environ une personne sur deux diabétiques est hypertendue). Parving retrouve une prévalence de l’hypertension chez les diabétiques entre 51 et 93%, elle augmente avec l’âge et l’aggravation d’une dysfonction rénale (220). La prévalence de l’hypertension artérielle, au moment du diagnostic du diabète, est élevée. Elle est de 39% dans UKPDS (105) et de 73 % dans ADDITION (221). La fréquence de l’hypertension artérielle s’élève parallèlement à celle de l’obésité, elle est particulièrement élevée chez les adolescents diabétiques de type 2 dans l’étude TODAY (222) et prédit, chez eux, une morbidité très élevée à un âge précoce, avec les conséquences économiques que cela implique. Il est important de signaler que 61% des diabétiques non diagnostiqués sont hypertendus et présentent une dyslipidémie dans 30 à 50% des cas (223). Par ailleurs, parmi les patients ayant une hypertension essentielle, ceux qui présentent une modification structurelle ou fonctionnelle rénales ont un risque important de développer un diabète de type 2 (224). La physiopathologie de l’hypertension artérielle dans le diabète de type 2 est complexe. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour expliquer son apparition, entre autres, l’insulinorésistance et l’hyperinsulinisme, par la pérennisation de l’effet anti-natriurétique de l’insuline (225). Une hyper activation du système nerveux sympathique est proposée pour expliquer l’apparition de l’hypertension artérielle et de la dysglycémie du syndrome 18 métabolique (226), enfin le stress oxydatif a été incriminé dans la genèse de l’ l’hypertension artérielle et pourrait expliquer l’altération des voies de signalisation de l’angiotensine 2 aboutissant à la dysfonction endothéliale et au remodelage vasculaire (227). L’hypertension artérielle et diabète sucré est certainement l’association la plus néfaste. La relation entre le niveau de pression artérielle et l’incidence de la mortalité cardiovasculaire est tout à fait éloquente chez les diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués dans l’Hypertension Diabetes Study (105), particulièrement quand elle est associée à une albuminurie (156). L’hypertension artérielle est un facteur majeur de progression de la néphropathie (228) et de la rétinopathie diabétique (229) vers le stade terminal, elle accélère également la survenue des complications macro vasculaires (172), aggravant ainsi le pronostic du diabétique hypertendu. Le traitement de l’hypertension artérielle est un élément essentiel dans le recul des complications micro et macro vasculaires (230) et dans la diminution de la mortalité cardiovasculaire du diabète sucré. Il y a généralement un consensus concernant l’utilisation d’inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’agonistes des récepteurs de l’angiotensine II en première intention. La cible tensionnelle à atteindre doit être déterminée de manière à réduire la progression des complications micro vasculaires et des évènements cardiovasculaires tout en évitant les effets négatifs d’une baisse trop importante de la tension artérielle qui s’accompagne d’un regain de mortalité toutes causes confondues (231). Les dernières recommandations sont en faveur d’un objectif tensionnel dans le diabète sucré, < 140/85 selon EASD/ESC (26) en 2013, < 140/90 selon JNC8 en 2014 (232) et ≤130/80 en cas de MRC, cependant les chiffres optimaux chez le diabétique de type 2 porteur de MRC avec le double but de ralentir sa progression et de réduire la mortalité cardiovasculaire sont encore à déterminer d’après la dernière conférence du KDIGO sur les controverses dans la maladie rénale du diabétique (233) 5.1.5. Insuffisance cardiaque et myocardiopathie Le diabète sucré est un facteur de risque majeur indépendant d’insuffisance cardiaque (234), il double le risque relatif chez l’homme et le sextuple chez la femme (235). Une dysfonction systolique ou diastolique est retrouvée chez environ un quart des diabétiques de type 2 (236), cette prévalence augmente avec l’âge. Plusieurs facteurs sont incriminés dans l’apparition de l’insuffisance cardiaque chez le diabétique. L’hyperglycémie chronique, par l’accumulation des produits de glycation avancés dans le myocarde, aboutit à la mort des cardiomyocytes et à une formation de fibrose myocardique, ce qui altère la compliance myocardique (237). La réduction de la compliance du ventricule gauche est un signe précoce dans l’histoire de la cardiomyopathie typique du diabète, cependant la grande fréquence de l’hypertension artérielle et de la pathologie coronaire rend difficile l’interprétation d’une dysfonction diastolique retrouvée dans le diabète de type 2. Le diagnostic de myocardiopathie diabétique requière l’élimination de toutes les autres causes de myocardiopathie. 5.2. Autres complications Nous signalerons que les complications aigues métaboliques, en diminution dans les pays développés, sont encore relativement fréquentes dans notre pays, elles sont liées à un manque de suivi éducatif, aux différentes complications infectieuses et à la précarité dans laquelle se trouvent beaucoup de patients. Moins de 20 % de nos diabétiques ont une 19 hémoglobine glyquée < 7% en 2008 (141) ces patients sont soumis à un risque plus élevé de développer des évènements cardiovasculaires (160) et d’accélérer la survenue et l’aggravation des lésions de microangiopathie (238). Les complications infectieuses, à l’origine de déséquilibres glycémiques parfois sévères, sont essentiellement localisées au niveau des voies urinaires, de la peau et des voies respiratoires. Elles s’accompagnent souvent d’insuffisance rénale ce qui assombrit le pronostic du patient (239). 5.3. Les comorbidités Les différentes comorbidités qui surviennent au cours du diabète sont de plusieurs types : les pathologies qui mettent en arrière-plan le diabète en raison de leur impact pronostique à court ou moyen terme comme les cancers, dont certains types semblent survenir préférentiellement chez le diabétique de type 2 comme le cancer du côlon, de l’endomètre et du sein (240). Il est difficile d’établir une relation directe entre le diabète et la survenue de cancers d’autant plus qu’ils partagent un certain nombre de facteurs de risque comme l’âge, l’obésité, le tabagisme, la sédentarité ou l’alimentation pauvre en végétaux (241) ; les pathologies inflammatoires chroniques qui aggravent les complications à type de macroangiopathie en augmentant la vulnérabilité des plaques d’athérome (242). La conséquence en est une forte prévalence des évènements et mortalité cardiovasculaires. Les maladies inflammatoires incriminées, les plus étudiées, sont la polyarthrite rhumatoïde et le psoriasis. La parodontopathie s’associe également à une inflammation chronique, elle est plus sévère chez le diabétique et jouerait un rôle dans la pathogénie de la maladie cardiovasculaire (243). De nombreuses études trouvent un lien statistique significatif entre la présence d’une parodontopathie et les évènements coronariens (244; 245; 246) mais aussi avec la mortalité cardio-rénale dans le diabète de type 2 (247). A l’instar des autres affections chroniques inflammatoires, la parodontite chronique est associée à des modifications systémiques sanguines avec une activation des marqueurs de l’inflammation (248) qui sont considérés comme des facteurs de risque significatifs de l’athérosclérose (249) ; les pathologies qui accompagnent très souvent le diabète mais qui ne sont pas classées comme une « complication du diabète » la dysfonction cognitive en fait partie, le lien physiopathologique entre cette comorbidité et le diabète n’est pas encore bien établi, cependant le diabète est considéré comme un facteur de risque de développer une dysfonction cognitive ou une démence (250; 251). Le diabète semble avoir un effet délétère supplémentaire sur le cerveau des patients. Parmi ceux qui présentent une maladie athéroscléreuse de même gravité, on a constaté que les diabétiques avaient plus de lésions cérébrales que les non diabétiques (252). Le syndrome métabolique avec ses différents composants, l’hyperglycémie et la durée du diabète jouent un rôle dans le déclin cognitif (253; 254). Les conséquences sur la qualité de vie et sur l’observance du traitement sont considérables. Nous citerons, également, le syndrome dépressif et le syndrome d’apnée du sommeil, pathologies très souvent associés au diabète sucré. Les diabétiques avec une ou plusieurs comorbidités sont particulièrement vulnérables aux soins optimalisés (15). 20 Les pathologies chroniques qui s’associent au diabète sont une réalité dont il a été tenu compte dans le statement de L’ADA/EASD qui propose une stratégie thérapeutique centrée sur le patient (255). 6. Actualités thérapeutiques Quel que soit le niveau d’intervention thérapeutique, en prévention primaire, secondaire, ou tertiaire, la prise en charge est multi-interventionnelle. Le contrôle optimalisé de la glycémie, de l’hypertension artérielle et des autres facteurs de risque cardiovasculaire sont les piliers de la prise en charge du diabète à tous les niveaux. Les cibles thérapeutiques font continuellement l’objet de discussions et d’ajustement en fonction des données fournies par les grandes études. Nous avons appris avec l’étude UKPDS (256) que le contrôle simultané des chiffres tensionnels et glycémiques avait un effet bénéfique additif sur l’incidence des complications chroniques. L’étude ACCORD (257) nous met en garde contre le contrôle glycémique et tensionnel trop strict car il s’associe à une mortalité plus élevée. L’étude STENO2 (42; 258) nous a bien montré qu’une prise en charge intensive des différents facteurs de risque associée à une modification des habitudes alimentaires et à de l’exercice physique permettaient de réduire significativement la progression de la néphropathie (11% vs 25 %), de la rétinopathie (26% vs 43%), de la neuropathie autonome (11% vs 29%) et de la morbi-mortalité cardiovasculaire (34% vs 54%). Le bénéfice thérapeutique reste toujours présent après 13 ans de suivi. Un volet fondamental du traitement est certainement le changement de mode de vie car il est associé à quatre fois moins d’évènements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2 dépistés (37). L’éducation thérapeutique avec une équipe multidisciplinaire permettra un meilleur contrôle glycémique, une réduction de 90% des lésions aiguës des membres inférieurs, des journées d’hospitalisation et une meilleure adhésion au traitement du malade (259), l’efficacité de l’éducation dépend du contexte psychosocial qu’il est nécessaire d’évaluer chez tout diabétique (170). 21 7. Etudes similaires sur la morbidité dans le diabète sucré Nous rapportons dans ce chapitre les études similaires à la nôtre, effectuées en Algérie et ailleurs. 7.1. Etudes similaires Algériennes : - Etude DiabCare-Algérie (141) est une sous-étude de DiabCare study qui est un projet international initié par l’OMS et l’IDF dont l’objectif est d’évaluer la qualité de prise en charge des patients diabétiques à travers le monde. L’Algérie a participé à cette étude prospective, transversale, multicentrique, avec 977 diabétiques non sélectionnés dont 86% sont de type 2. L’équilibre glycémique et les complications micro et macro-vasculaires ainsi que les facteurs de risque associés au diabète y sont rapportés. 7.2. Etudes similaires Au Maghreb : - Etude de Harzallah (260), rétrospective, mono-centrique sur 300 dossiers de patients diabétiques de types 2 nouvellement diagnostiqués. L’objectif est d’évaluer les complications micro et macro-vasculaires. 7.3. Etudes, dans le monde, qui présentent un recrutement de patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués : - Etude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (261) est une étude de cohorte Anglaise à travers des centres de santé du royaume uni de plus de 5000 diabétiques de type 2 dont le diabète est nouvellement diagnostiqué, les patients sont examinés et suivis durant plus de 25 ans. L’objectif de l’étude étant d’étudier l’impact du traitement et de l’équilibre glycémique sur l’incidence des complications dégénératives du diabète. Les caractéristiques de base sont les données que nous exploiterons pour les comparer aux nôtres ; - Enquête NHANES (The National Health and Nutrition Examination Survey, Etats Unis) (262) : débutée en 1971 et qui continue jusqu’à ce jour, NHANES est une enquête nationale, basée sur un questionnaire et une évaluation clinique et biologique, sur un échantillon représentatif de la population américaine civile. Le recrutement des personnes éligibles se fait tous les deux ans environ, l’objectif étant d’évaluer l’état de santé et l’état nutritionnel des américains, de suivre l’évolution de ces derniers et d’évaluer régulièrement la qualité de prise en charge. Il y’a une sous population composée de diabétiques dont les caractéristiques au diagnostic du diabète font l’objet de notre intérêt ; - Etude ADDITION (Anglo-Danish-Dutch Study) (221) : il s’agit d’une étude multicentrique, contrôlée, randomisée, dans les unités de soins primaires, ou plus de 2800 patients diabétiques de type 2, âgés de 40 à 69 ans dont le diabète est diagnostiqué grâce à un dépistage systématique ciblant une population à risque. L’objectif de cette étude est de déterminer le bénéfice sur les complications dégénératives d’une intervention multifactorielle sur des patients dont le diabète est diagnostiqué assez tôt. Une évaluation de base est faite comprenant la recherche des complications micro et macro vasculaires. 22 - Etude HOORN (263) est une étude, réalisée aux pays bas, dans la ville de Hoorn, 255 patients diabétiques nouvellement diagnostiqués ont été répartis en deux groupes, ceux dont le diagnostic a été fait en médecine générale et ceux qui ont fait l’objet d’un dépistage ciblé. L’objectif est de voir s’il existe une différence entre les deux groupes de patients quant à la prévalence des complications microvasculaires. - Etude SOUL-D (South London Diabetes study) (264) : est une étude, transversale, dans un quartier multi-ethnique de Londres, sur 1,506 diabétiques dont le diabète est nouvellement diagnostiqué, l’objectif est d’évaluer les caractéristiques cliniques au diagnostic du diabète sucré 23 Partie 2 OBJECTIFS DE L’ETUDE MATERIEL ET METHODE 24 V. OBJECTIFS DE L’ETUDE Objectif principal : Evaluer les complications dégénératives dans une population de consultants diabétiques de type 2, adultes, nouvellement diagnostiqués, recrutés au niveau du secteur sanitaire de Ain Taya (hôpital et périphérie) à partir de j0 de l’étude et revus un an après. Objectifs secondaires: 1- Etudier l’impact à un an des complications dégénératives rénales du diabète sucré de type 2 comme facteurs de risque de la maladie athéro-thrombotique. 2- Dégager des instructions de prévention secondaire de la maladie athérothrombotique en relation avec les complications rénales. VI. MATERIEL DE L’ETUDE 1. Population étudiée La population que nous avons étudiée est composée de patients âgés de 40 à 70 ans, souffrant d’un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, se présentant pour la première fois au niveau des consultations, spécialisées, de médecine générale et d’urgences médicales, du secteur sanitaire de Ain Taya (hôpital et périphérie) quel que soit leur lieu de résidence. Ils seront suivis durant une année à partir de Jo, jour de leur recrutement. 2. Echantillonnage La taille de l’échantillon (n) a été calculée selon la formule de l’intervalle de confiance ε p q 2 suivante : n = i 2 0 0 Le calcul s’est fait en fonction de la complication dégénérative référentielle qui est la rétinopathie diabétique dont la fréquence est en moyenne de 30% chez les diabétiques nouvellement diagnostiqués (265; 266). Le choix de la rétinopathie diabétique pour ce calcul repose sur le fait qu’elle soit une complication spécifique du diabète avec des critères diagnostiques standardisés qui facilitent son évaluation épidémiologique. ε i p0 q0 = 1,96 pour un risque d’erreur α = 5% = degré de précision désirée =0,05 = 30% = 0, 3 = 1- p0 Le nombre minimum de sujets nécessaires pour cette étude est ainsi évalué à 323 patients, d’après le calcul suivant : . 25 VII. METHODOLOGIE DE L’ETUDE 1. Type de l’étude Il s’agit d’une étude observationnelle, prospective, mono centrique, de cohorte conduite en deux parties pour atteindre les deux premiers objectifs : La première partie est descriptive, elle nous a permis de diagnostiquer, dès l’inclusion, toutes les complications du diabète sucré, pour répondre à l’objectif principal d’évaluation des différentes complications dégénératives dans une population de patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, à partir de Jo de l’étude et revus un an après. La deuxième partie est descriptive et comparative de type exposé/ non exposé au facteur de risque représenté par la maladie rénale chronique dans le diabète de type 2. Après un suivi d’un an, nous avons étudié l’association entre l’exposition au facteur de risque (néphropathie) et l’apparition de la maladie athéro-thrombotique (évènements cardiovasculaires), à cet effet deux groupes de patients ont été constitués : - le premier groupe est représenté par les diabétiques exposés chez qui une néphropathie est découverte et qui ne présentent pas de maladie athéro-thrombotique à l’évaluation de départ ; - le second groupe est représenté par les diabétiques non exposés qui ne présentaient pas le facteur de risque qu’est la néphropathie et qui n’ont pas de maladie athérothrombotique à l’évaluation de départ. Les critères d’appariement des deux groupes ont été : l’âge, le sexe, les facteurs de risque cardio vasculaire. 2. Méthode statistique utilisée 2.1. Analyse descriptive L’analyse descriptive des différentes caractéristiques des patients a été faite comme suit : - pour les variables quantitatives nous avons précisé la moyenne, l’écart type, la médiane et les quartiles ; - pour les variables qualitatives, nous avons précisé les pourcentages. 2.2. Analyse comparative L’analyse comparative s’est faite selon qu’il y ait ou non une maladie rénale chronique chez des patients indemnes de maladie athéro-thrombotique. 2 - Le test du χ a été réalisé pour les variables qualitatives ; - Le test de student ou de l’écart réduit pour la comparaison de deux moyennes ; - Le test d’Anova a été utilisé pour la comparaison de plusieurs moyennes ; 26 - Le logiciel épi info 4.6 a été utilisé pour l’analyse des résultats. Tous les tests ont été réalisés avec un risque d’erreur de première espèce α = 5%. 2.3. Analyse multivariée L’analyse multivariée a été réalisée sur SPSS version 21, elle a été faite selon les tranches d’âge, le sexe, et selon les groupes exposés à d’autres risques potentialisant le risque de néphropathie (tabac, obésité, hypercholestérolémie…). 3. Lieu et mode de recrutement 3.1. Lieu de recrutement La première consultation a été faite au niveau de l’ancien secteur sanitaire d’Ain-Taya. La commune d’Ain-Taya est une petite ville, à 20 km d’Alger, sur la côte Est de la baie d’Alger. Elle abrite l’hôpital et partage l’espace géographique de l’ancien secteur sanitaire avec trois autres communes (Bordj el Bahri, El Marsa et Heuraoua). Cette région a une population de 140.000 habitants (recensement ONS 1988), relativement stable, homogène et de même ethnie. C’est une région à vocation semi-rurale qui bénéficie d’une bonne couverture médicale. Les consultations concernées par l’étude sont : - les consultations spécialisées de médecine interne au niveau de l’hôpital d’Ain-Taya; - les consultations et service de chirurgie au niveau de l’hôpital d’Ain-Taya ; - les consultations spécialisées de médecine interne et de diabétologie dans les structures extra hospitalières du secteur sanitaire (polycliniques de Surcouf, Bordj el Bahri, El Marsa, Ain el Kahla) ; - les consultations de médecine générale dans ces mêmes structures extra hospitalières du secteur sanitaire d’Ain-Taya ; - les unités d’urgences médicales et chirurgicales de l’hôpital d’Ain-Taya. Les patients ont été, ensuite, adressés à ma consultation au sein de l’hôpital pour être recrutés définitivement. 3.2. Mode de recrutement Tous les patients diabétiques de type 2, répondant aux critères d’inclusion ont été recrutés de manière consécutive et exhaustive. Dès le diagnostic de diabète sucré, le patient est orienté à ma consultation pour être recruté définitivement après confirmation du diagnostic de diabète sucré de type 2. Le patient ainsi recruté au jour Jo, bénéficie d’une évaluation initiale complète à la recherche de complications chroniques. Les malades ayant consulté aux urgences, pour une complication aiguë et qui y ont séjourné, ont été recrutés sur place. Les patients hospitalisés, ont été examinés et recrutés durant leur séjour à l’hôpital. 27 4. Critères d’inclusion Les critères d’inclusion sont les suivants : - Patient, homme ou femme, âgé entre 40 ans inclus et 70 ans inclus, et ; - Et présence d’un diabète sucré, c’est-à-dire une glycémie à jeun ≥ 1.26 g/l observée à deux reprises après 8h de jeûne ou une glycémie au hasard ≥ 2g/l associée à des signes d’hyperglycémie (syndrome polyuropolydipsique, perte de poids inexpliquée) ou une glycémie ≥ 2g/l deux heures après ingestion de 75 g de glucose au cours d’une hyperglycémie provoquée orale, et ; - Et diabète sucré nouvellement diagnostiqué. Dans ce travail, nous n’avons pas recherché spécifiquement le diabète de type LADA ou africain. Le tableau clinique n’étant pas assez discriminatif, il est difficile de les distinguer du diabète de type 2. Devant un tableau clinique intermédiaire entre le type 1 et le type 2, nous avons recherché les facteurs de risque du diabète de type 2 (267) pour classer ces patients, notamment : l’antécédent familial, chez les parents du premier degré, de diabète de type 2 et/ou d’HTA et/ou d’obésité, la présence d’un surpoids, d’une obésité, d’une HTA, d’une dyslipidémie (HDL bas, triglycérides élevés) ou d’un syndrome métabolique. 5. Critères d’exclusion Nous avons exclu de notre étude : - le diabète gestationnel, classé par l’OMS comme entité indépendante du diabète sucré de type 2 (4) ; - le diabète sucré connu ; - les diabétiques de moins de 40 ans, car le diabète de type 2 est moins fréquent avant cet âge et pose très souvent un problème de typologie avec le diabète de type 1 ; - les diabétiques de plus de 70 ans, en raison du caractère souvent secondaire du diabète sucré, l’élévation de la glycémie est d’interprétation plus difficile dans ce cas-là ; - diabète sucré secondaire ; est considéré comme diabète sucré secondaire, tout diabète qui apparaît dans le cadre d’un processus pathologique ou d’une iatrogénie, en accord avec la classification étiologique des diabetes de l’ADA (267), réversible après suppression (si possible) de la cause 6. Organisation pratique Plusieurs séances de travail, explicatives, ont été réalisées, entre Décembre 2007 et juin 2008, avec les médecins généralistes et spécialistes concernés par la prise en charge des diabétiques, dans les principaux lieux de consultation des diabétiques, du secteur sanitaire d’Ain Taya. Des fiches de liaison, ont été distribuées aux médecins. Le recrutement a commencé le premier Janvier 2009. A partir de cette date, nous avons reçu à notre consultation tous les patients éligibles. Nous avons, alors, confirmé le diagnostic de diabète de type 2 et éliminé une cause secondaire. Nous avons, ainsi, recruté les patients, jusqu'à ce que le nombre minimum de malades soit atteint ou au-delà. Tous les patients recrutés ont bénéficié d’un suivi d’au moins un an et d’une prise en charge intégrale, en collaboration avec leur médecin traitant. 28 7. Méthode d’évaluation 7.1. Evaluation des caractéristiques générales 7.1.1. Outils d’évaluation Une évaluation complète a été réalisée chez les patients, elle s’est basée sur l’interrogatoire, l’examen clinique et des examens complémentaires (annexe 1). L’interrogatoire des patients a recherché les conditions socio-économiques, le niveau d’instruction (a été considéré comme analphabète, selon l’UNESCO (268), tout patient dans l’incapacité de lire et d’écrire en arabe et en français), les facteurs de risque cardiovasculaires selon NCEP ATPIII (96), la survenue d’évènements cardiovasculaires, les pathologies associées et le traitement suivi. Les conditions socio-économiques ont été appréciées, surtout, selon le revenu global, par famille, déclaré par les patients. Ce dernier a été comparé au revenu salarial moyen de l’algérien (29 507 DA) et au SNMG (15000 DA) dont les données ont été publiées par l’office national des statistiques (269). Nous avons classé les patients comme suit (Tableau 1) : Tableau 1 : Classement socio-économiques des patients selon le revenu Revenus déclarés par le patient Classement de la condition socio‐économique Moins de 15000 DA Très mauvaises De 15000 à 25000 DA mauvaises De 25 000 à 40.000 DA moyennes De 40 000 à 50 000 DA bonnes Plus de 50 000 DA Très bonnes Les constantes cliniques suivantes ont été analysées : - - le poids, la taille ; le tour de taille a été mesuré suivant l’horizontale passant à mi-chemin entre le bord inférieur de la dernière côte et le bord supérieur de la crête iliaque. Nous avons utilisé, dans notre étude, les deux types de critères diagnostiques de l’obésité abdominale: l’américain, celui de l’ATP III (hommes : > 102 cm, femmes : > 88 cm) et, celui de l’IDF (hommes : ≥ 94 cm, femmes : ≥ 80 cm) (96; 270). Nous avons recherché le syndrome métabolique selon les deux définitions proposées. A titre comparatif nous l’avons également recherché selon la définition de l’AHA 2009 (98) ; le Body Mass Index (BMI) est calculé suivant la formule : poids (Kg)/Taille (m²). Il nous a permis de classer les patients selon les données de l’OMS (271) : le patient est considéré comme ayant un BMI normal s’il est entre 19 et 24.9 Kg/m², un surpoids s’il est entre 25 et 29.9 Kg/m², une obésité de stade 1 s’il est entre 30 à 34.9 Kg/m², une obésité de stade 2, s’il est entre 35 à 40 Kg/m² et une obésité stade 3, s’il est supérieur à 40 Kg/m². 29 Les outils d’évaluation qui ont été utilisés pour les différents appareils sont les suivants : - pour l’appareil cardiovasculaire, nous avons pratiqué : o un examen cardiovasculaire complet avec une prise de la tension artérielle aux deux bras, après au moins 10 mn de repos, en décubitus dorsal puis après orthostatisme à 1mn et 2 mn ; o la mesure de l’index de pression systolique (IPS) ; o un électrocardiogramme à 15 dérivations ; o un écho-döppler cardiaque et artériel (artères des membres inférieurs, troncs supra-aortiques et artères rénales) ; o épreuve d’ischémie à l’effort (épreuve d’effort ou scintigraphie myocardique au Tc99 avec épreuve à la dobutamine) si positive une coronarographie est pratiquée. - pour l’appareil uro-néphrologique, nous avons réalisé : o un examen clinique à la recherche d’un contact lombaire, d’une douleur à la palpation des fosses lombaires et d’un globe vésical ; o un bilan sanguin (urée, créatinine) et urinaire (albuminurie) ; o une échographie rénale et des voies urinaires. Nous avons mesuré le résidu post mictionnel (RPM) ; o PBR si indiquée ; - Pour l’appareil neurologique, nous avons réalisé : o un examen neurologique central et périphérique ; o des épreuves d’Ewing pour la dysautonomie cardiaque ; o la mesure du résidu post mictionnel pour la dysautonomie vésicale ; o une cystomanométrie en cas de résidu post-mictionnel > 50 ml ; o des examens endoscopiques en cas de suspicion d’une neuropathie autonome du tractus digestif ; o un scanner cérébral en cas d’anomalies de l’examen neurologique central ; - Pour l’appareil ophtalmologique : un fond d’œil a été réalisé par un ophtalmologiste entraîné. - Pour l’appareil locomoteur : nous avons fait un examen podologique complet et utilisé les classifications de l’UT (272) et de l’IWGDF (213) pour classer les patients. - Pour les autres appareils : nous avons procédé systématiquement à un examen stomatologique, lympho-ganglionnaire et thyroïdien. Nous avons pratiqué systématiquement des examens biologiques (annexe 2) dès la première consultation. L’hémoglobine glyquée a été dosée par la méthode à chromatographie liquide sous haute pression (HPLC). Les critères diagnostiques des comorbidités sont les suivants : - la présence à l’interrogatoire d’une notion de suivi et de traitement d’une pathologie médicale ; - la présence de troubles de la mémoire récente à l’interrogatoire et test simple de mémorisation (mots ou phrase) durant la consultation pour la dysfonction cognitive ; - traitement antidépresseur prescrit par un psychiatre pour le syndrome dépressif ; - TSH ultrasensible anormale (selon les normes du laboratoire) pour les dysthyroïdies ; - des signes cliniques évocateurs, complétés par des examens paracliniques pour les autres endocrinopathies, les maladies générales, les néoplasies ou pour toute autre pathologie. 30 7.2. Évaluation de la microangiopathie 7.2.1. La rétinopathie diabétique La rétinopathie diabétique a été évaluée par un examen ophtalmologique avec la pratique systématique d’un fond d’œil par un ophtalmologiste qui a apprécié l’état de la rétine, la sévérité des lésions, quand elles existent, et le pronostic fonctionnel de l’œil. Il a décidé également des examens complémentaires à pratiquer et du traitement à appliquer. Critères diagnostiques : le diagnostic de rétinopathie diabétique est porté sur l’existence de lésions de type « AMIR » au fond d’œil ou à l’angiographie, selon la classification proposée par l’ALFEDIAM (273) (annexe1). 7.2.2. La neuropathie diabétique 7.2.2.1. Neuropathie périphérique La neuropathie diabétique périphérique est un trouble sensitivomoteur secondaire à une lésion neuronale causée par le diabète sucré. Elle se manifeste par une douleur assez caractéristique et une anomalie de la sensibilité superficielle et profonde. Elle s’accompagne, dans les formes évoluées, de troubles moteurs (274). La recherche de la neuropathie périphérique s’est basée sur : - la présence de signes subjectifs à l’interrogatoire, survenant surtout la nuit, à type de fourmillements, de picotements, de brûlures, d’une allodynie. La douleur de type neuropathique a été évaluée, dans notre étude, par le score DN4 (275). Une douleur a été considérée comme d’origine neuropathique si le score DN4 ≥ 4 ; - un examen neurologique périphérique bilatéral, après des explications détaillées données à chaque patient sur le déroulement de l’examen et les réponses précises que nous souhaitons avoir. La perception de référence utilisée pour l’examen de la sensibilité est celle perçue au niveau des mains et des bras. Nous avons réalisé : o un examen de la sensibilité superficielle thermo-algésique, incluant les tests au chaud au froid (tubes chaud et glacé), tactile (coton), à la douleur (au cure-dent) ; o un examen de la sensibilité tactile profonde par le test au monofilament à 10 g, de la sensibilité vibratoire au diapason (128 Hz), ces deux tests ont été réalisés selon les recommandations de l’IWGDF 2008 (276). L’examen a été complété par l’évaluation proprioceptive (sens des positions des orteils) et du sens stéréognosique pour l’atteinte sensitive centrale ; o un examen des réflexes ostéo-tendineux (rotulien et achilléen en particulier), cutanés (abdominaux), muqueux (cornéen et vélo-palatin). La manœuvre de Jendrassik est réalisée si nécessaire ; o un examen des paires des nerfs crâniens, essentiellement les nerfs oculomoteurs ; o un examen de la motricité, de la force musculaire au niveau des membres supérieurs et inférieurs, en testant, particulièrement, les muscles quadriceps et tibiaux antérieurs. Critères diagnostiques : la neuropathie périphérique des membres inférieurs a été évaluée selon le score du Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI). Le diagnostic de neuropathie périphérique est retenu si le score MNSI ≥ 2.5 (277) 31 7.2.2.2. Neuropathie autonome L’atteinte du système autonome n’est pas encore classée, actuellement, de manière claire dans la microangiopathie diabétique (123). Nous l’étudions néanmoins dans le cadre de la neuropathie du diabète sucré. ¾ Neuropathie autonome cardiaque La neuropathie autonome cardiaque (NAC) a été évaluée à l’aide des épreuves mises au point par Ewing (278), en accord avec les recommandations issues de la conférence de consensus de San Antonio (279). Les épreuves d’Ewing ont été réalisées sur des patients à jeun, après s’être assuré qu’il n’y avait pas de contre-indications (une rétinopathie proliférative ou une hypertension difficile à équilibrer) ou de conditions qui auraient rendu l’interprétation des résultats difficile (une hypoglycémie nocturne, un effort physique inhabituel, une fièvre, une anémie, une dysthyroïdie, une poussée d’insuffisance cardiaque ou respiratoire, une insuffisance rénale sévère, une coronaropathie sévère, un bloc auriculoventriculaire, un trouble du rythme sévère). Il a été recommandé aux patients sous traitement antihypertenseur, d’arrêter leur traitement 24 h avant si cela était possible. Le déroulement des épreuves s’est fait comme suit : après un repos de 30 mn, un électrocardiogramme est réalisé, au repos et durant chaque épreuve, à l’aide d’un appareil usuel 3 pistes. Un temps de 10 mn au moins sépare les trois épreuves. La recherche de l’hypotension orthostatique, en accord avec le statement de l’ADA 2005 (274), est faite après 1mn puis 2 mn d’orthostatisme. Des explications détaillées, sur les objectifs et la manière de pratiquer cet examen, ont, systématiquement, été fournies au malade. Le même opérateur, accompagné d’un aide, a pratiqué les différentes épreuves, pour tous les patients. L’analyse des données s’est faite en calculant, à l’aide d’une règle à électrocardiogramme, tous les intervalles R-R en millisecondes (ms) et la fréquence cardiaque qui leur correspond ; ces indications ont été notées, afin de calculer les différents ratios permettant l’interprétation des résultats. Epreuve de respiration profonde : le patient, en décubitus dorsal, a réalisé 6 cycles respiratoires profonds en une minute. L’opérateur, chronomètre en main, a guidé le patient de façon à réaliser une longue inspiration de 5 secondes puis une longue expiration de 5 secondes de manière répétitive, jusqu'à ce que la minute s’écoule. Une marque est apposée sur le tracé électrocardiographique à chaque début d’inspiration et d’expiration. Le rythme cardiaque baisse en expiration forcée et augmente en inspiration forcée dans les conditions normales. Pour l’analyse des résultats, nous avons calculé la moyenne des intervalles R-R en ms et des fréquences cardiaques minimales et maximales respectivement en inspiration forcée et en expiration forcée, ces moyennes ont été utilisées pour calculer le ratio R-R expiratoire/R-R inspiratoire (E:I ratio) et la différence de fréquence cardiaque entre l’inspiration et l’expiration. Cette épreuve est anormale si les deux résultats suivants est anormal (274): - une différence de fréquence cardiaque entre Inspiration et Expiration < 10 bat/mn est anormale (Normale ≥ 15 bat /mn, limite : de 11 à 14 bat/mn) ; le E:I ratio est anormal s’il est inférieur à la valeur minimale correspondant à l’âge. Les valeurs normales minimales du E:I ratio, interprétées selon l’âge (280), sont : 32 20-24 ans (1.17) ; 25-29 ans (1.15) ; 30-34 ans (1.13) ; 35-39 ans (1.12) ; 40-44 ans (1.10) ; 45-49 ans (1.08) ; 50-54 ans (1.07) ; 55-59 ans (1.06) ; 60-64 ans (1.04) ; 65-69 ans (1.03) ; 70-75 ans (1.02). Epreuve d’orthostatisme : elle a été réalisée de façon active, sous enregistrement électrocardiographique. Normalement, il y’a une tachycardie aux alentours du 15e battement suivie d’une bradycardie vers le 30e battement après l’orthostatisme. L’intervalle R-R est mesuré vers le 15e battement (R-R le plus cout) et vers le 30e battement (R-R le plus long). Le ratio 30:15 doit, normalement, être supérieur à 1.03. Cette épreuve est anormale si le ratio 30:15 est ≤ 1.00 (278). Epreuve de Valsalva : après 10 mn de repos au moins, le patient se met en position assise, il lui est demandé d’expirer à glotte ouverte, dans un embout buccal relié à un manomètre (manomètre d’un tensiomètre), de façon à maintenir une pression de 40 mm Hg pendant 15 secondes. Une tachycardie, par stimulation du sympathique, se fait normalement pendant l’expiration, suivie d’une bradycardie reflexe, due à l’action parasympathique, après 15 s. L’intervalle R-R le plus long et l’intervalle R-R le plus court ont été mesurés. Cette épreuve est anormale si le ratio R-R le plus long : R-R le plus court est < 1.2 (280). Recherche de l’hypotension orthostatique : elle a, généralement, été faite au moment de l’épreuve d’orthostatisme, la tension artérielle est prise avant l’épreuve, ensuite, après 1mn et 2 mn d’orthostatisme. Nous avons considéré comme hypotension orthostatique une baisse > 20 mm Hg de la tension artérielle systolique (TAS) ou > 10 mm Hg de la tension artérielle diastolique (TAD) en accord avec les recommandations de l’ADA (274). Critères diagnostiques : le diagnostic de neuropathie autonome cardiaque a été retenu devant une anomalie d’au moins une des épreuves (E:I ratio, ratio 30:15, épreuve de Valsalva). La NAC a été considérée comme débutante, devant une anomalie d’une des trois épreuves, comme confirmée, devant une anomalie de deux des trois épreuves et comme sévère, devant une anomalie des 3 épreuves. ¾ La neuropathie autonome vésicale La recherche de la neuropathie autonome vésicale s’est basée sur la mesure du résidu post mictionnel (RPM) chez tous les patients. Le patient s’est présenté avec une vessie pleine (urines de la nuit en général) pour un examen ultrasonographique, nous permettant, ainsi, d’apprécier la capacité de la vessie et son aspect, la structure et la taille de la prostate chez l’homme, de l’utérus et des annexes chez la femme. Après avoir vidé sa vessie, le patient est repris pour mesurer le RPM. Si ce dernier est retrouvé > 50 ml, et après une confirmation de ce résultat par une deuxième mesure, une cystomanométrie est alors demandée chez le patient. 33 Critères diagnostiques : le diagnostic de neuropathie vésicale est retenu si le RPM est supérieur à 90ml et/ou une cystomanométrie anormale, sans que cela ait été expliqué par un obstacle d’une autre origine. ¾ Autres neuropathies autonomes La dysfonction érectile a été recherchée, systématiquement, à l’interrogatoire à l’aide d’une seule question posée « avez-vous un trouble de l’érection » selon la conférence de consensus du NIH (281). Nous avons précisé le type du trouble et la date de son installation. Une cause iatrogène (médicamenteuse…), psychologique ou médicale a été recherchée. Le diagnostic de dysfonction érectile a été retenu si le patient le confirme. Elle a été rattachée à une dysautonomie que si elle s’est accompagnée d’autres signes de neuropathie autonome. Critères diagnostiques : le diagnostic de dysfonction érectile est retenu si le patient répond « oui » à la question « avez-vous un trouble de l’érection ». La neuropathie digestive a été recherchée à l’interrogatoire (vomissements, constipation et/ou diarrhées). Des examens endoscopiques ont été pratiqués chez les patients symptomatiques pour éliminer une autre cause. Le diagnostic a été retenu sur des éléments de présomption (signes digestifs avec une endoscopie normale). Critères diagnostiques : le diagnostic de gastroparésie est retenu devant des vomissements inexpliqués et une stase gastrique sans obstacle décelable à l’endoscopie oeso-gastroduodénale. Le diagnostic de neuropathie autonome du tractus digestif inférieur est retenu en cas de constipation opiniâtre ou de diarrhée sans étiologie évidente et une coloscopie normale. La neuropathie sudorale a été recherchée à l’interrogatoire. Critères diagnostiques : Le diagnostic a été retenu devant une transpiration excessive du tronc avec une sècheresse des pieds. 7.2.3. La maladie rénale chronique La maladie rénale chronique a été recherchée par : Le dépistage systématique de la protéinurie à la bandelette réactive. Après une réaction positive, une quantification pondérale de la protéinurie et de la créatininurie a été faite (sur urines de 24h), avec calcul systématique du ratio protéine/créatinine (PCR). Après une réaction négative, nous avons recherché la micro albuminurie et calculé l’Albumine/créatinine ratio (ACR), en accord avec les recommandations de l’IDF 2005 (282). Cette évaluation de l’albuminurie a été faite en dehors de toute infection urinaire ou déséquilibre important de la glycémie ou d’une diurèse forcée ou de fièvre ou d’un exercice physique intense. Pour éviter des résultats faussement positifs, nous avons associé systématiquement pour toute demande d’albuminurie un examen cytobactériologique des urines et une glycémie à jeun. Des explications détaillées ont été dispensées à chaque patient afin que l’examen se fasse dans des conditions optimales. Les méthodes utilisées pour la détection de la microalbuminurie sont basées sur la turbidimétrie, immuno-turbidimétrie ou néphélémétrie dans tous les cas. 34 L’évaluation systématique de la fonction rénale, en dosant l’urée sanguine, la créatininémie et en calculant la clearance à la créatinine à l’aide de la formule de Gault et Cockcroft [(140-âge) x poids x K / créatinine en mg/l x 8,8 ; K = 1,25 chez l’homme] ou bien, à l’aide de l’équation de l’étude « Modification of Diet and Renal Disease » (MDRD) (283), qui ne tient compte que de l’âge et de la créatinine ce qui nous a permis de pallier aux limitations de la première formule, chez certains sujets (obèses, masse musculaire excessive ou trop réduite). Critères diagnostiques de la MRC : a été considéré comme ayant une maladie rénale chronique, tout diabétique présentant une macro albuminurie, une micro albuminurie, dans les conditions précitées et/ou une clearance à la créatinine < 60 ml/mn/ 1,73m². Ces paramètres ayant été vérifiés, au moins 2 à 3 fois dans les 4 à 6 mois, pour confirmer leur caractère permanent (282; 283) 7.2.3.1. Critères de présomption de la néphropathie diabétique (31). La néphropathie diabétique a été considérée comme très probable en présence d’une albuminurie ≥ 30 mg / g de créatinine associée à : - une rétinopathie diabétique au fond d’œil ; - et/ou des antécédents familiaux de néphropathie diabétique (284). Le diagnostic de certitude est posé à l’histologie chez les patients ayant eu une biopsie rénale 7.2.3.2. Critères de présomption de la néphropathie non diabétique (31) La néphropathie a été considérée comme étant, probablement, non diabétique devant les critères suivants : - la présence d’une insuffisance rénale isolée ; - la présence d’une insuffisance rénale sévère ou terminale avec une micro albuminurie ; - la présence d’une albuminurie abondante dans la fourchette néphrotique sans rétinopathie diabétique ; - la présence d’une albuminurie ou d’une insuffisance rénale d’aggravation rapide ; - la présence d’une hématurie ou d’un sédiment urinaire actif. Devant la présence d’un moins un des critères énoncés, une ponction biopsique rénale a été pratiquée, en l’absence de contre-indications. 7.2.3.3. Enquête étiologique devant une maladie rénale chronique Une enquête étiologique a été réalisée chez tous les patients présentant ou non une albuminurie et/ou insuffisance rénale. Elle a été conduite, pour chaque patient, comme suit : un interrogatoire minutieux est réalisé, permettant de préciser les antécédents d’hypertension artérielle, de prise médicamenteuse néphrotoxique, de lithiase urinaire, d’infections répétées de l’arbre urinaire et de néphropathie familiale ; 35 une évaluation cardio vasculaire (détaillée dans le paragraphe 7.1.1,) en se focalisant sur : o la recherche d’une hypertension artérielle et de son retentissement : l’hypertrophie ventriculaire recherchée à l’échographie cardiaque ; La rétinopathie hypertensive recherchée à l’examen ophtalmoscopique ; La néphropathie hypertensive a été recherchée à l’aide de critères de présomption de Schlessinger (285) modifiés et de l’écho-döppler rénal. o la pratique d’un échodöppler rénal, à la recherche d’une sténose des artères rénales, pour les patients présentant une hypertension artérielle sévère, résistante au traitement. Critères diagnostiques de présomption de la néphropathie hypertensive (néphroangiosclérose) : - un antécédent familial d’HTA et ; une HTA mal équilibrée > 140/90 et ; la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche et ; l’absence de macro albuminurie ; - ou bien, des résistances intra-rénales élevées à l’écho-döppler rénal ; - ou bien, un aspect de néphroangiosclérose à la biopsie rénale (diagnostic de certitude). une évaluation uro-néphrologique à l’échographie abdomino-pelvienne, à la recherche d’une uropathie obstructive par l’appréciation de l’aspect et la taille des reins, et par la recherche d’anomalies des voies urinaires (dilatation, lithiase..). Nous avons systématiquement analysé la taille, l’aspect, de la prostate chez l’homme, de l’utérus et ses annexes chez la femme, enfin nous avons calculé le résidu post mictionnel. Critères diagnostiques : le diagnostic d’uropathie obstructive est retenu si le patient le rapporte dans ses antécédents personnels (suivi en urologie pour pathologie obstructive, émission de calculs) ou s’il existe une anomalie en faveur à l’échographie de l’appareil uro-néphrologique (dilatation pyélo-calicielle ou urétérale, lithiase urinaire, reins bosselés, hypertrophie de la prostate ou anomalies gynécologiques avec retentissement urologique, un résidu post mictionnel > 90 ml). devant toute insuffisance rénale, nous avons déterminé, selon les recommandations, son caractère aigu ou chronique après un suivi de 2 mois pour l’IRA (286) et de plus de 3 mois pour l’IRC (150). Critères diagnostiques : le diagnostic d’insuffisance rénale aigu est retenu, a postériori, devant toute amélioration de la fonction rénale durant au plus deux mois de suivi. La créatinine de base utilisée est celle notée après plus de trois mois de suivi. 36 7.3. Evaluation de la macroangiopathie 7.3.1. La pathologie coronaire La recherche d’une ischémie myocardique s’est faite sur : - la présence d’une symptomatologie thoracique d’effort (douleur angineuse) ; - la présence de troubles à électrocardiogramme de repos à type d’ischémie, de lésion ou de nécrose ; - une preuve d’ischémie myocardique (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique positives). D’autre part, l’épreuve d’effort nous a permis de rechercher l’ischémie silencieuse chez les patients asymptomatiques. Nous avons stratifié le risque coronarien suivant les tables d’évaluation du risque à 10 ans de Framingham 2001 (287). L’interprétation s’est faite comme suit (Tableau 2) : Tableau 2 : Stratification du risque coronarien selon le score de Framingham Niveau de risque coronarien Score de Framingham Bas risque < 10 % Risque intermédiaire 10-20 % Haut risque > 20% Critères diagnostiques de la coronaropathie : - tout patient ayant eu des antécédents de syndrome coronaire aigu ; - tout patient s’étant présenté avec un syndrome coronaire aigu, au moment du recrutement ; - tout patient symptomatique ou non, ayant présenté à l’électrocardiogramme une onde Q de nécrose, dans trois dérivations ou plus, sans hypertrophie ventriculaire gauche ; - tout patient symptomatique ou non ayant une akinésie myocardique à l’échocardiographie. Critères diagnostiques d’une ischémie myocardique : - tout patient symptomatique ou non, ayant une épreuve d’effort maximale, démaquillée positive. Ont été considérés comme ayant une épreuve d’effort faussement positive, les patients dont la coronarographie a été sans anomalies ; - tout patient symptomatique ou non, ayant une scintigraphie avec épreuve à la dobutamine positive ; - toute ischémie silencieuse, dépistée à l’épreuve d’effort chez les patients asymptomatiques (288). 37 7.3.2. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs Nous avons recherché une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) à : - - l’interrogatoire en recherchant une claudication intermittente ; l’examen vasculaire en recherchant une diminution ou une absence d’un ou de plusieurs pouls périphériques à la palpation (absence du pouls tibial postérieur au moins), un souffle artériel à l’auscultation des trajets artériels notamment des iliaques et des fémorales. Nous avons calculé l’IPS de repos suivant la formule : « TAS cheville / TAS bras Droit ou Gauche (la plus haute) », la tension artérielle systolique (TAS) à la cheville étant la plus haute recueillie au niveau de la tibiale postérieure ou de la pédieuse. L’IPS a été mesuré à deux consultations consécutives, la méthode utilisée est celle recommandée par la TASC II (289). L’interprétation de l’IPS s’est faite selon l’ADA 2003 (179) ; L’écho-döppler des artères des membres inférieurs à la recherche d’anomalies pariétales et d’altération du flux döppler en faveur d’une sténose artérielle. Critères diagnostiques de l’AOMI : - est considéré comme ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), tout patient ayant un IPS ≤ 0.90 en l’absence d’échodöppler ; est considéré comme porteur d’une AOMI, tout patient ayant une sténose artérielle proximale ou distale des membres inférieurs à l’échodöppler, quelle que soit sa sévérité et quelle que soit la valeur de l’IPS. Critères diagnostiques de la médiacalcose : - un IPS ≥ 1.30 en l’absence d’un écho-döppler ; des calcifications bilatérales, symétriques, étagées, sans évidence d’athérome, au niveau des artères distales ou proximales à l’écho-döppler artériel des membres inférieurs, quelle que soit la valeur de l’IPS. 7.3.3. La sténose carotidienne La sténose carotidienne a été dépistée sur : - les antécédents d’accident vasculaire ischémique transitoire et/ou constitué ; les signes fonctionnels comme un vertige au repos ou aux changements de position de la tête ; les signes à l’auscultation carotidienne (souffle carotidien) ; les signes à l’échodöppler carotidien (plaque sténosante). Critères diagnostiques : Le diagnostic de sténose carotidienne a été retenu en présence d’une plaque sténosante carotidienne avec une altération du flux à l’écho-döppler des troncs supra-aortiques, quelle que soit le degré de la sténose. 7.3.4. L’accident vasculaire cérébral ischémique L’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique regroupe l’accident ischémique transitoire et l’accident cérébro-vasculaire constitué. L’évaluation a été faite à l’aide de l’interrogatoire, l’examen neurologique central et le scanner cérébral. 38 Critères diagnostiques de l’AVC : ‐ le diagnostic d’accident ischémique transitoire est retenu chez tout patient qui a présenté des troubles neurologiques transitoires comme un déficit moteur, un trouble du langage, une cécité, une anomalie du champ visuel ou une ataxie avec troubles de l’équilibre ; ‐ le diagnostic d’accident vasculaire cérébral constitué, tout patient qui présente des signes neurologiques persistants (hémiplégie, syndrome cérébelleux..) avec, au scanner, une lacune ischémique récente. 7.4. Evaluation podologique L’évaluation du pied des patients a été faite selon la classification de l’international working group on diabetic foot (IWGDF) de 2001 (213) pour apprécier le risque de plaie chez les patients indemnes d’ulcération et selon la classification de l’université du Texas (UT) (272) pour les patients qui présentent une ulcération trainante depuis plus de 3 ou 4 semaines L’évaluation du trépied qui compose le pied diabétique, a été faite grâce à la recherche de la neuropathie diabétique pour la composante neuropathique, de l’AOMI pour la composante ischémique et l’examen clinique pour la composante infectieuse. 7.5. Evaluation de l’hypertension artérielle La tension artérielle a été prise, selon les recommandations de l’OMS (290), aux deux bras en position couchée, après au moins 5 mn de repos avec un tensiomètre homologué. Trois mesures ont été prises à une minute d’intervalle, la moyenne des trois mesures a été calculée et prise en considération pour l’évaluation. La classification de l’ l’hypertension artérielle selon JNC 7 (291) est adoptée pour nos patients. L’atteinte des organes cibles a été recherchée au fond d’œil pour la rétinopathie hypertensive, à l’échographie cardiaque pour l’hypertrophie ventriculaire gauche et au bilan biologique rénal pour l’atteinte rénale. Critères diagnostiques de l’hypertension artérielle : - A été considéré comme hypertendu, tout patient présentant une tension artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et /ou une tension artérielle diastolique ≥ 90mmHg, à au moins trois consultations consécutives, sur une période de 6 mois au moins (OMS 1986). - A été considéré comme hypertendu, tout patient recevant déjà un traitement antihypertenseur à l’inclusion. 7.6. Evaluation de la myocardiopathie La recherche de la myocardiopathie s’est basée sur l’interrogatoire, l’examen clinique, les données électriques et surtout sur l’échographie cardiaque qui a apprécié la fonction systolique du ventricule gauche. Une recherche étiologique a été faite pour les patients. Critères diagnostiques : le diagnostic de myocardiopathie a été évoqué devant une altération de la fonction systolique du ventricule gauche, en l’absence de valvulopathie et de coronaropathie. 39 7.7. Modalités de suivi de la cohorte Nos patients ont été suivis comme suit : - plusieurs consultations ont été réalisées pour recueillir toutes les données de l’évaluation clinique et paraclinique. Certains examens ont été répétés plusieurs fois pour confirmer leur caractère permanent (protéinurie, micro albuminurie, élévation de la créatinine). Les patients ont été revus, en moyenne tous les 2 ou 3 mois, jusqu’à ce que l’évaluation soit complète. Toutes les données ont été notées au fur et à mesure sur une fiche préétablie (annexe 1). - nous avons réalisé un bilan clinique (interrogatoire et examen clinique) et paraclinique (biologique, électrocardiogramme, échocardiogramme, fond d’œil, résidu post mictionnel…) 6 mois et un an plus tard ; nous avons ainsi, assuré la surveillance longitudinale des cas. Les patients ont bénéficié d’un traitement de leur diabète, des facteurs de risque cardiovasculaires présents et de toute pathologie ou complication découverte durant l’évaluation. Toute hospitalisation ou consultation, pour une complication survenant dans l’intervalle de l’année, a fait l’objet d’une enquête complémentaire. Une note, dans ce sens, a été inscrite sur la carte de consultation à l’intention des praticiens amenés à prendre en charge le patient. Critères d’évaluation à un an : o interrogatoire, examen clinique, examens biologiques, de la même manière qu’à l’inclusion (annexes 1 et 2) ; o calcul du risque coronarien à 1 an avec la même méthode (Framingham 2001) ; o atteinte des objectifs thérapeutiques ; o apparition de nouvelles complications à type de microangiopathie ou de macroangiopathie durant l’année de suivi ; o mortalité ou perte de vue, des patients durant l’année de suivi, en précisant, si possible, la cause. Objectifs thérapeutiques à atteindre : o BMI < 25 kg/m², tour de taille < 88 cm (femme), < 102 cm (homme) (96) ; o Equilibre glycémique (ADA 2007) : HbA1c < 7%, glycémie à jeun entre 0.701,30 g/l, glycémie post prandiale < 1.80 g/l (292) ; o Equilibre tensionnel TAS/TAD <130/80 mm Hg chez tout diabétique sans néphropathie chronique, TAS/TAD < 125/75 mm Hg chez tout diabétique avec une IRC et/ou protéinurie > 1 g/24 h (291) ; o Equilibre lipidique : LDLc < 1.00 g/l et < 0.70 g/l chez les patients à haut risque cardiovasculaire et en prévention secondaire. Triglycérides <1.50 g/l (96). 40 7.8. Méthode adoptée pour atteindre le deuxième objectif 7.8.1. Définitions des pathologies impliquées dans le deuxième objectif 7.8.1.1. La maladie athéro-thrombotique La maladie athéro-thrombotique est définie, dans notre étude, par : ‐ ‐ ‐ ‐ la présence d’une coronaropathie ; et /ou la présence d’une ou de plusieurs plaques coronariennes athéromateuse sténosante ou pas, à la coronarographie; et/ou la présence d’un évènement cardiovasculaire (AIT-AVC-IDM-SCA-AAT des membres inférieurs); et/ou la présence au doppler des membres inférieurs ou des carotides, de lésions d’athérosclérose compliquées ou non de thrombose (épaississement de l’EIM– plaque d’athérome sténosante ou non - thrombose sur plaque d’athérome). L’absence de maladie athéro-thrombotique est définie par : ‐ ‐ ‐ ‐ l’absence de lésion pariétale au doppler des membres inférieurs et des carotides ; et la négativité de l’épreuve d’effort ou de la scintigraphie myocardique ; et l’absence de lésions coronarienne dans le cas où la coronarographie est pratiquée (même si l’épreuve d’effort est positive) ; et l’absence d’évènements cardiovasculaires dans les antécédents du patient, ou lors de l’évaluation (AVC, AIT, IDM, AAT des membres inférieurs). 7.8.1.2. Les complications dégénératives rénales La complication dégénérative rénale, du diabète sucré de type 2, est définie par la présence d’une MRC, c’est-à-dire, la présence : ‐ ‐ d’une albuminurie pathologique (ACR > 30 mg/g) ; et/ou d’une clearance à la créatinine < 60 ml/mn/1.73m². L’absence de complication dégénérative rénale est définie par : ‐ ‐ une albuminurie normale (ACR<30 mg/g) ; et une clearance à la créatinine ≥ 60 ml/mn/1,73m². 41 7.8.2. Définition des populations à comparer 7.8.2.1. Les patients exposés Les patients exposés sont définis par la présence d’une MRC et l’absence d’une maladie athéro-thrombotique. 7.8.2.2. Les patients non exposés Les patients non exposés sont définis par l’absence d’une MRC et l’absence d’une maladie athéro-thrombotique. 8. Critères de jugement 8.1. Critère de jugement principal - Le critère de jugement principal est la fréquence des différentes complications dégénératives micro et macro vasculaires du diabète sucré à l’inclusion. Rappelons que pour certaines pathologies, comme l’hypertension artérielle et la maladie rénale chronique, nous avons suivi les patients de 4 à 6 mois pour en retenir le diagnostic. 8.2. Critères de jugement secondaires Les critères secondaires de jugement sont les suivants : - le risque relatif d’apparition d’une maladie athéro-thrombotique lié à la présence d’une maladie rénale chronique après une année de suivi ; les caractéristiques cliniques et biologiques des patients un an après ; la fréquence des complications micro et macro-vasculaires après un an de suivi ; l’atteinte ou non des objectifs thérapeutiques chez les patients après une année de suivi ; la mortalité cardiovasculaire et toutes causes ; la perte de vue des patients. 42 9. Collaborateurs Ont collaborés à la réalisation de ce travail : - Professeur Abrouk, institut national de santé publique (INSP) Alger, pour les méthodes statistiques d’échantillonnage et d’analyse ; - Professeur Kessous, chef de service du laboratoire central, hôpital d’Ain Taya, pour les examens biologiques ; - Professeur Nibouche, chef de service de cardiologie, hôpital Nefissa Hamoud (ex Parnet) pour l’échodöppler cardiaque, les épreuves d’efforts et les coronarographies ; - Professeur Tahmi, cardiologue, service de médecine nucléaire (hôpital Maillot, Bab el Oued) pour les scintigraphies myocardiques ; - Les médecins spécialistes en rééducation, service de rééducation fonctionnelle, hôpital de Tixeraine, pour la cystomanométrie ; - Madame Zantar, statisticienne, institut national de santé publique, Alger, pour l’analyse statistique des données ; - Dr Lanasri, maître assistante, service de médecine interne, hôpital d’Ain Taya, pour l’écho-döppler cardiaque et artériel carotidien et des membres inférieurs. - Professeur Chibane, service de médecine interne, hôpital d’Ain-Taya, pour l’échocardiographie. - Professeur Biad, Dr Makhlouf, maître assistant, service de médecine interne, Hôpital d’Ain-Taya, pour l’endoscopie digestive ; - Dr Hatri, maître assistant, service de médecine interne, clinique Arezki Kehal, pour l’échodöppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques ; - Dr Kessal, maître assistante, service de médecine interne, clinique Arezki Kehal, pour l’écho-döppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques ; - Dr Meklati, spécialiste, service de médecine interne, clinique Arezki Kehal, pour l’échodöppler des artères rénales ; - Dr Said-Ouameur, Maître assistante, service de cardiologie A, hôpital Mustapha Pacha, pour les épreuves d’effort ; - Dr Hirèche spécialiste, radiologie centrale, hôpital d’Ain Taya, pour l’échographie abdomino-pelvienne et résidu post mictionnel ; - Dr Yelles, maître assistant, radiologie centrale, hôpital d’Ain Taya, pour l’échographie abdomino-pelvienne et résidu post mictionnel ; - Mr Sadaoui Brahim : infirmier, hôpital d’Ain-Taya, pour la pratique de l’électrocardiogramme, la préparation du matériel pour l’examen neurologique, aide pour la pratique des épreuves d’Ewing ; - Mme Zemmour Rachida : infirmière, hôpital d’Ain-Taya, organisation des rendez-vous des patients, prise du poids, de la taille, du tour de taille, pratique de la glycémie capillaire et labstix pour tous les malades. Ont participé à la sélection des patients à recruter : - Dr Zaiter, Dr Hadna, spécialistes en médecine interne, unité des urgences médicales, hôpital d’Ain-Taya ; - Dr Meguini, Dr Bourkoum, Dr Bensafia médecins généralistes, unité des urgences médicales, hôpital d’Ain-Taya ; - Dr Sahraoui, Dr Manseur, médecins généralistes, pool diabète, polyclinique de Surcouf (Ain-Taya) - Dr Boutemeur, Dr Bouhraoua, Dr Bouras, médecins généralistes, pool diabète, polyclinique de Bordj el Bahri. 43 Partie 3 RESULTATS 44 VIII. RESULTATS 1. DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON 1.1. 1.1.1. Caractéristiques générales Répartition selon le sexe Nous avons inclus 327 patients, ce nombre dépasse celui calculé par la formule de l’intervalle de confiance utilisée (323 patients). Les patients ont été recrutés durant 5 ans, de janvier 2009 à décembre 2013, ils sont tous diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués. Les 327 patients (Figure 2) remplissent les critères d’éligibilité ; il s’agit de 122 hommes et 205 femmes. Les femmes sont plus nombreuses avec un sex-ratio (H/F) de 0.59. Fig.2 : Répartition des patients en fonction du sexe 1.1.2. Répartition selon l’âge et le sexe L’âge des patients, tel que choisi comme critère de sélection, varie de 40 à 70 ans, avec une moyenne de 53.5 ± 8.6 ans ; l’âge moyen des hommes, 53.4 ± 8.9 ans, ne présente pas de différence significative avec celui des femmes qui est de 53.7 ± 8.4 ans (p=0.702). 26.6% des patients ont 60 ans ou plus et 73.4% ont moins de 60 ans. Le diabète sucré, est plus fréquent dans la tranche d’âge « 55 - 59 ans » (Figure 3), l’âge au moment du diagnostic de cette maladie est plus fréquemment entre 45 et 49 ans pour l’homme et entre 50 et 59 ans pour la femme. Le diabète touche les différentes tranches d’âges dans les mêmes proportions pour les deux sexes (p=0.440) avec une prédominance féminine dans chaque tranche d’âge. 45 Fig. 3 : Répartition des patients selon les tranches d’âge et le sexe 1.1.3. Recrutement des patients La répartition des patients, selon la provenance (Figure 4), révèle que : ‐ 96.6 %, ont été recrutés à partir des structures de santé publique dont : o 47.0 % ont consulté à la polyclinique. Les fréquences respectives, des femmes et des hommes qui se sont présentés à la polyclinique pour la première consultation, sont 53.7% (n=110/205) et 36.1% (n=44/122) avec une différence significative pour les deux sexes (p=0.009) ; o 49.6 % à l’unité des « urgences médicales » de l’hôpital où les hommes (38.5%) ont consulté plus fréquemment que les femmes (24.4 %), avec une différence significative (p=0.009). ‐ 3.4% (n=11/327) nous viennent d’une consultation privée. Parmi les patients qui se sont présentés aux urgences. 29.7% relevaient d’une simple consultation et 19.9 % relevaient des urgences dont 15.6% ont été libérés le jour même et 4.3% ont nécessité une hospitalisation. Figure 4 : Provenance des patients 46 1.1.4. Niveau d’instruction des patients Nous avons noté un taux global d’analphabétisme de 44.6 %. Il touche essentiellement les sujets de plus de 55 ans (63.7%). Il existe deux fois plus de femmes que d’hommes analphabètes (respectivement 56,0 % vs 25,4 %) (Figure 5). On note que les hommes ont été significativement plus scolarisés que les femmes (p < 10-5). Fig. 5 : Niveau d’instruction des patients 1.1.5. Conditions socio-économiques et assurance maladie (Tableau 3) Les patients sont actifs et ont une source régulière de revenus dans 31.4% des cas, ils sont dans 14.1 % (46/327), retraités et dans 51.1% (167/327) des cas, des femmes au foyer sans activité lucrative. Après avoir classé, les conditions socio-économiques, selon les revenus déclarés (Tableau 1, page 28), nous notons que ces conditions sont : ‐ ‐ ‐ bonnes ou très bonnes dans 19.60% des cas ; moyennes dans 44.3 % des cas ; mauvaises ou très mauvaises dans 36.1% des cas, ceci concerne 25.4% d’hommes et 42.4% de femmes, la différence entre les deux sexes est significative (p=10-3). L’assurance maladie est représentée par l’acquisition de la carte « chiffa » qui permet au patient de bénéficier gratuitement de médicaments auprès des pharmacies conventionnées. l’âge moyen est significativement plus élevé chez les assurés par rapport aux non assurés il est respectivement de 54.88 ± 8.86 ans et 49.52 ± 6.35 ans (p < 10-5). 75.2% des patients, bénéficient de cette protection (Tableau 3) Les femmes et les hommes en bénéficient de manière égale (75.1% vs 75.4%) sans différence statistique significative (p=0.941). Tableau 3 : Caractéristiques socio-économiques des patients selon le sexe HOMMES 122 Nombre Âge (ans) 53.4± 8.9 CSE mauvaises ou très mauvaises (%) 25.4 Assurance maladie (%) 75.4 FEMMES 205 53.7 ± 8.9 42.4 75.1 TOTAL 327 53.5 ± 8.6 36.1 75.2 P 0,702 10‐3 0,941 Abréviations : CSE, conditions socio-économiques 47 1.2. Antécédents des patients Nous avons recherché, à l’interrogatoire, les antécédents personnels et familiaux des patients, comme la macrosomie, la notion de maladie cardio-vasculaire et d’hypertension artérielle. 1.2.1. Antécédents personnels A l’interrogatoire des patients, nous avons retrouvé (Tableau 4): - un antécédent de macrosomie, avec un nouveau-né de plus de 4 kg, chez 42.7% des femmes qui ont eu une grossesse à terme. 36.7% (n=29/79) d’entre elles ont eu au moins 2 gros bébés (> 4kg) à la naissance. La fréquence de l’hypertension artérielle connue, chez ces patientes, est de 30.4% (n=24/79), et le dépistage du diabète sucré a été fait chez seulement 22.8% (18/79) d’entre elles. Elles avaient une hémoglobine glyquée à 9.83 % en moyenne, à l’inclusion, significativement plus élevée que celle des patientes qui n’ont pas eu de macrosomie (9.04%), p=0.012. - Un antécédent d’hypertension artérielle dans 28.1%des cas, il est signalée dans 32.7% chez les femmes, cette fréquence est significativement plus élevée que celle rapportée chez les hommes (20.5%), p=0.025. Parmi les patients qui se sont déclarés hypertendus, nous avons constaté : · · · · · - un traitement antihypertenseur dans 73.9% ; une tension artérielle > 140/90 mm Hg dans 80.4% ; une hypertension artérielle stabilisée (< 130/80 mm Hg) dans 11.9 % des cas ; un dépistage du diabète sucré chez 30.4% d’entre eux ; une notion de macrosomie chez 49.1 % des patientes hypertendues, seulement 37.5% d’entre elles (n=9/24) ont eu un dépistage du diabète sucré. Des antécédents cardiovasculaires sont retrouvés chez 4.9% des patients, il s’agissait : · · D’un syndrome coronaire aigu dans 2 cas (0.6%) ; · D’une cardiomyopathie dilatée dans 5 cas (1.5%). D’un accident vasculaire ischémique transitoire ou constitué dans 9 cas (2.7%) dont 1 cas (0.3%) était associé à une arythmie complète par fibrillation auriculaire ; Tableau 4 : Antécédents personnels des patients selon le sexe HOMMES (n=122) FEMMES (n=205) TOTAL (n=327) P Macrosomie ‐ 79 (42.7%) ‐ ‐ ATCD CV 4 12 16 (4.9%) 0.914 HTA 25 67 92 (28.1%) 0.025 48 1.2.2. Antécédents familiaux (Tableau 5) Les antécédents familiaux des patients que nous avons recueillis sont : - - un diabète sucré de type 2, dans 68.1% des cas ; une hypertension artérielle, dans 62.0 % des cas ; une obésité familiale, dans 55.8% des cas, significativement plus fréquente chez la femme ; une notion d’infarctus du myocarde ou de mort subite précoce (avant 55 ans pour les hommes et avant 60 ans pour les femmes), chez des parents du premier degré, dans 8.0% des cas. Une néphropathie diabétique, dans 3.4 % des cas. Tableau 5 : Antécédents familiaux des patients selon le sexe HOMMES (n=122) FEMMES (n=205) TOTAL (n=327) P DT2 familial 84 138 222* (68.1%) 0.918 HTA familiale 69 133 202* (62.0%) 0.151 IDM/mort subite 6 23 26 (8%) 0.076 Obésité 58 124 182* (55.8%) 0.027 Néphropathie diabétique 3 8 11* (3.4%) 1.000 * pour un total de patients de 326. 1.3. Circonstances de découverte du diabète Les circonstances de découverte du diabète sucré sont très diverses, pour les 327 patients de notre série, on retrouve (Tableau 6) : - Des patients dépistés dans 19.9% des cas, parmi eux, 13.1% ont vu leur diabète dépisté à l’occasion du suivi d’une affection médicale et 6.7% à l’occasion d’un examen biologique de routine ; - Des patients symptomatiques dans 80.1 % des cas, ils se sont présentés à la consultation pour les motifs suivants : Un syndrome polyuropolydipsique dans 47.1%, une cétose diabétique est notée dans 15.3% dont 3% (n=11) avaient une cétose spontanée ; Une complication infectieuse, dans 41.0%, jugée grave dans 6.1% (n=20) des cas. Les infections en cause sont : Une infection urinaire, dans 29.3% des cas ; Une infection cutanée, dans 4.3% des cas ; Un syndrome grippal, dans 4% des cas ; Une pyélonéphrite aiguë dans 2.4% des cas ; Un pied diabétique, dans 1.5% des cas ; 49 Une tuberculose pulmonaire dans 1.5% (n=5) associée à une localisation extra pulmonaire dans 2 cas ; Une suppuration profonde dans 1.5% des cas. Une complication cardiovasculaire, à type d’accident athéro-thrombotique dans 3.4%, il s’agissait : D’un AVC dans 1.5% (n=5), constitué dans 0.9% (n=3) et transitoire dans 0.6% (n=2) ; D’un syndrome coronaire aigu dans 0.9% (n=3) des cas ; D’un accident athéro-thrombotique proximal au niveau des membres inférieurs dans 0.9% des cas Des signes non spécifiques (asthénie, vertiges, amaigrissement) dans11%. Tableau 6 : Circonstances de découverte du diabète sucré selon le sexe HOMMES (n=122) FEMMES (n=205) TOTAL (n=327) P Examen Systématique 21 44 65 (19.9%) 0,431 Syndrome PP 64 90 154 (47.1%) 0,166 Cétose 19 31 50 (15.3%) 0,961 Infection 55 79 134 (41%) 0,295 Pied diabétique 2 3 5 (1.5%) 1.000 Evènements CV 5 6 11 (3.4%) 0,547 1.4. Caractéristiques anthropométriques et tensionnelles L’étude des données anthropométriques (Tableau 7) a montré : - - un poids moyen de 73.7 ± 15.1 kg pour une taille moyenne de 161.9 ± 9.9 cm ; un Body Mass Index (BMI) moyen à 28.03 ± 5.16 kg/m2, les femmes ont un BMI moyen à 28.87± 5.11 kg/m2, significativement plus élevé que celui des hommes qui est à 26.62 ± 4.95 kg/m2 (p< 10-3). Le BMI moyen diminue avec l’âge, il passe de 28.6 ± 4.6 kg/m² chez les 40-44 ans à 26.2 ± 4.8 kg/m² chez les 65-70 ans avec un pic à 29.1 ± 5.5 kg/m² chez les 50-54 ans, la différence est significative (p=0.014). Un BMI ≥ 25 kg/m² est retrouvé dans 72.2 % (n=236), les femmes ont significativement plus de surpoids et d’obésité (62.9%) que les hommes (47.5%), p=0.009 ; un tour de taille moyen à 98.9 ± 10.7 cm. Il est de 99.3 ± 10.8 cm chez les femmes et 98.1 ± 10.4 cm chez les hommes, il n’y a pas de différence significative entre les sexes 50 (p=0.345). cependant, la différence devient statistiquement significative si l’on tient compte des normes, en effet les femmes et les hommes ont respectivement un tour de taille élevé dans 83.9% vs 25.4% des cas selon les normes de NCEP ATPIII (p<10-6) et 95.6% vs 72.9% des cas selon les normes de l’IDF (p < 10-3). La fréquence globale de l’obésité abdominale étant de 62.1% (NCEP ATPIII) et 87.2 % (IDF). Tableau 7 : Données anthropométriques à l’inclusion HOMMES FEMMES TOTAL NOMBRE 122 205 327 POIDS (kg) 78.3 ± 15.6 70.9 ± 14.1 73.7 ± 15.1 10‐5 TAILLE (cm) 171.0 ± 7.4 156.6 ± 6.8 161.9 ± 9.9 < 10‐5 BMI (kg/m2) 26.6 ± 4.9 28.9± 5.1 28.0 ± 5.2 10‐3 TOUR DE TAILLE (cm) 98.1 ± 10.4 99.3 ± 10.8 98.9 ± 10.7 0.345 p L’analyse des données sur la tension artérielle montre une tension artérielle systolique (TAS) moyenne à 141.2 ± 23.4 mm Hg, une Tension Artérielle Diastolique (TAD) moyenne à 85.8 ± 11.7 mm Hg. La différence est non significative entre les sexes pour les données respectives de la TAS et la TAD (Tableau 8). Tableau 8 : Données sur la tension artérielle, à l’inclusion, selon le sexe HOMMES FEMMES TOTAL NOMBRE 122 205 327 TAS (mm Hg) 139.9 ± 22.6 141.9 ± 23.9 141.2 ± 23.4 0.644 TAD (mm Hg) 86.6 ± 13.0 85.3 ± 10.9 85.8 ± 11.7 0.469 p Nous avons analysé les données anthropométriques et tensionnelles des patients ayant eu une cétose à l’inclusion en les comparant aux patients non cétosiques. Ces données sont reportées sur le tableau 9 ci-dessous. Nous retrouvons un tour de taille et un BMI significativement plus bas chez les patients ayant eu une cétose diabétique à l’inclusion par rapport à ceux qui ne l’ont pas eue. 51 Tableau 9 : Résultats comparatifs des données anthropométriques et tensionnelles chez les patients cétosiques et non cétosiques à l’inclusion. Patients Cétosiques N=50 Patients non cétosiques N=277 p Age (ans) 53.2 ± 8.4 53.6 ± 8.6 0.754 BMI (kg/m²) 26.07 ± 4.9 28.4 ± 5.1 0.002 Tour de taille (cm) 95.2 ± 10.3 99.5 ± 10.6 0.010 TAS (mm Hg) 139.6 ± 27.3 141.5 ± 22.7 0.403 TAD (mm Hg) 85.4 ± 12.4 85.9 ± 11.6 0.884 1.5. Caractéristiques biologiques Les données biologiques à l’inclusion sont résumées sur le tableau 10. Elles montrent : - une glycémie à jeun des patients, à l’inclusion, à 2.50 ± 1.01 g/l en moyenne, celle des hommes est à 2.70 ± 1.05 g/l, elle est significativement plus élevée que celle des femmes qui est à 2.39 ± 0.98 g/l (p= 0.007). L’hémoglobine glyquée moyenne globale est à 9. 58 ± 2.29%, elle est plus élevée chez l’homme, sans différence statistiquement significative avec la femme, elles sont respectivement de 9.73 ± 2.16 et 9.49 ± 2.37 (p=0.262) ; - une triglycéridémie moyenne globale à 1.53 ± 1.12 g/l. On note une hypertriglycéridémie (> 2.00g/l) dans 16.9 % des cas, elle est > 1.50 g/l dans 38.6% des cas. Il n’y a pas de différence significative entre les sexes (p=0.509) ; - un HDLc moyen à 0.43 ± 0.11 g/l, il est à 0.40 ± 0.99 g/l chez les hommes et 0.45 ± 0.12 g/l chez les femmes, la différence entre les sexes est significative (p < 10-3) ; - une cholestérolémie moyenne à 1.91 ± 0.39 g/l avec un LDLc moyen à 1.19 ± 0.34 g/l, sans différence significative entre les deux sexes ; - une albumine créatinine ratio (ACR) moyen à 34.1 ± 89.4 mg/g. La fréquence d’une albuminurie définie par un ACR ≥ 30 est de 19.9% (n=63/317). Etant de 27.3 % chez les hommes, elle est significativement plus élevée que celle des femmes qui est de 15.5 % (p= 0.032) ; - une créatinine moyenne à 9.69 ± 4.24 mg/l et une clearance à la créatinine moyenne à 78.9 ± 21.0 ml/mn/1.73 m². La créatininémie et la clearance à la créatinine moyennes sont respectivement de 10.45 ± 2.55 mg/l et 84.44 ± 23.79 ml/mn/1.73 m² pour l’homme, elles sont significativement plus élevées que celles retrouvées chez la femme (9.24 ± 4.92 mg/l et 75.63 ± 18.49 ml/mn), p<10-3. 52 Tableau 10 : Caractéristiques biologiques, à l’inclusion, selon le sexe HOMMES FEMMES TOTAL NOMBRE 122 205 327 GAJ (g/l) 2.70 ± 1.05 2.39 ± 0.98 2.50 ± 1.01 0.007 HbA1c (%) 9.73 ± 2.16 9.48 ± 2.38 9. 58 ± 2.29 0.262 TRIGLYCERIDES (g/l) 1.58 ± 1.44 1.50 ± 0.89 1.53 ± 1.12 0.509 HDLc (g/l) 0.40 ± 0.09 0.45 ± 0.12 0.43 ± 0.11 < 10‐2 CHOLESTEROL Total (g/l) 1.86 ± 0.35 1.94 ± 0.41 1.91 ± 0.39 0.111 LDLc (g/l) 1.17 ± 0.30 1.19 ± 0.36 1.19 ± 0.34 0.824 CREATININEMIE (mg/l) 10.45 ± 2.55 9.24 ± 4.92 9.69 ± 4.24 < 10‐3 CLEARANCE.CREATININE (ml/mn/1.73m2) 84.4 ± 23.8 75.6 ± 18.5 78.9 ± 21.0 0.001 ACR moyen (mg/g) 42.0 ± 107.8 29.4 ± 76.6 34.1 ± 89.4 0.339 p La clearance à la créatinine, à l’inclusion, est représentée sur le tableau 11, elle diminue régulièrement avec l’âge et passe de 90.7 ± 25.9 ml/mn/1.73 m² dans la tranche d’âge «40-44 ans» à 69.0 ± 17.9 ml/mn/1.73 m² dans la tranche d’âge «65-70 ans», la différence est statistiquement significative (p < 10-5). Une insuffisance rénale (clearance à la créatinine < 60 ml/mn) est découverte dans 12.8% des cas, les hommes sont autant touchés que les femmes, 12.4% vs13.4% respectivement (p=0.912). Tableau 11 : Clearance à la créatinine à l’inclusion. Répartition selon le sexe CLEARANCE CREATININE HOMMES FEMMES TOTAL Total en % ≥ 90 42 47 89 27.7% 60‐89 61 130 191 59.5% 45‐59 14 17 31 30‐44 1 3 4 15‐29 1 4 5 < 15 ‐ 1 1 Total (n) 119 202 321 12.8% (n=41) 100% 53 1.6. Présence d’un syndrome métabolique Le diagnostic de syndrome métabolique a été retenu devant l’existence d’au moins 3 critères selon la définition américaine ou selon celle de l’IDF. La fréquence du syndrome métabolique (Tableau 12) est de 77.4% selon la NCEP/ATPIII et de 84.5% selon l’IDF. Elle est de 88.1% si la dernière définition de l’AHA est utilisée. Tableau 12 : Présence du syndrome métabolique, selon les trois définitions, répartition en fonction du sexe HOMMES n (%) N* FEMMES n (%) N* TOTAL n (%) N* P SM selon NCEP/ATPIII 68 (58.1) 117 178 (88.6) 201 246 (77.4) 318 10‐4 SM selon IDF 83 (69.7) 119 189 (93.1) 203 272 (84.5) 322 < 10‐4 SM selon AHA 92 (77.3) 119 190 (94.5) 201 282 (88.1) 320 < 10‐4 N* : l’effectif total N diffère selon les données disponibles La répartition du syndrome métabolique (NCEP/ATPIII) selon les tranches d’âges montre que sa fréquence varie de 71.1% pour la tranche d’âge « 65-70 ans » à 83.3 % pour la tranche d’âge « 50-54 ans », la différence n’étant pas significative (p=0.812). L’obésité abdominale comme critère du syndrome métabolique est retrouvée moins fréquemment chez les hommes (30.9%) par rapport aux femmes (93.1%), la différence entre les sexes est statistiquement significative (p < 10-4). On notera qu’en présence d’un syndrome métabolique cumulant tous les critères (selon NCEP ATPIII), les hommes sont significativement plus jeunes (48,7 ± 9.8 ans en moyenne) que les femmes (55.7 ± 6.9 ans en moyenne), p=0.001. L’étude des associations des différents critères (Tableau 13) qui composent le syndrome métabolique (selon NCEP/ATPIII) montre les associations suivantes : ‐ [« HTA + HDLc bas » ± Triglycérides élevés] dans 15.2% des cas. Elle est significativement plus fréquente chez l’homme (41.2%) que chez la femme (5.1%), p<10-6 ; ‐ [« HTA +HDLc bas +Tour de taille élevé » ± Triglycérides élevés] dans 47.7% des cas, elle est significativement plus fréquente chez la femme (56% vs 26.5% pour l’homme), p<10-3 ; ‐ [« HTA +Tour de taille élevé» ± Triglycérides élevés] dans 20.6%. Elle est significativement plus fréquente chez la femme (24% vs 11.8% chez l’homme), p=0.034. Tableau 13 : Associations des critères du syndrome métabolique selon le sexe Hommes n (%) Femmes n (%) Total n (%) p HTA+HDL bas ± TG élevé 28 (41.2) 9 (5.1) 37 (15.2) <10‐6 HTA+HDL bas +TT élevé ± TG élevé 18 (26.5) 98 (56.0) 116 (47.7) <10‐3 HTA+TT élevé ± TG élevé 8 (11.8) 42 (24.0) 50 (20.6) 0.034 Autres associations 14 (20.5) 26 (14.9) 40 (16.5) 0.279 Total 68 175 243 54 1.7. Facteurs de risque cardio-vasculaires Les facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR) classiques ont été recueillis, dans un premier temps, l’interrogatoire ensuite réévalués, dans un deuxième temps, après une exploration complète (Figure 6). A l’interrogatoire, les patients ont rapporté : - 1 seul facteur de risque dans 37.3 % ; 2 FDR dans 29.7%, 3 FDR dans 9.2% des cas. En somme, on note 2 FDR ou plus dans 38.8% ; 23.8 % (n=78/327) n’ont rapporté aucun FDR en dehors du diabète. Après une exploration complète, ces chiffres ont changé, en effet : - 7.1 % n’avaient aucun FDR en dehors du diabète ; 71.4 % (n=222) avaient 2 FDR ou plus. 36% avaient 2 FDR et 35.4% avaient 3 FDR. Les patients présentaient en moyenne 2 FDR majeurs en plus du diabète sucré. Abréviations : FDR, facteur de risque cardiovasculaire Fig. 6 : Nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire en dehors du diabète à l’interrogatoire et après évaluation 55 1.7.1. Facteurs de risque cardio-vasculaires non modifiables (Tableau 14) Les facteurs de risque cardio-vasculaire non modifiables, que nous avons retrouvés, sont : - l’âge dans 60.8% des cas. Il est significativement plus fréquent chez les hommes (81.1%) par rapport aux femmes (48.8%), p< 10-5 ; - un antécédent familial de maladie coronarienne ou de mort subite dans 8.0% des cas, 4.1% chez les hommes et 10.2% chez les femmes, la différence entre les sexes est statistiquement non significative (p= 0.076). Tableau 14 : Facteurs de risque non modifiables selon le sexe Facteur de risque non modifiable Hommes n (%) Femmes n (%) Total n (%) Effectif 122 205 327 Âge 99 (81,1) 100 (48,8) 199 (60.8) < 10‐5 Coronaropathie Familiale 5 (4.1) 21 (10.2) 26 (8.0) 0.076 p 1.7.2. Facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables (Tableau 15) Les facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables, associés au diabète sucré, sont : ‐ un tabagisme actif dans 18.3 % des cas. La fréquence du tabagisme actif est significativement plus élevée chez l’homme (45.1% vs 2.4% chez la femme), (p=10-4) ; ‐ Une hypertension artérielle dans 28.1% à l’interrogatoire, la proportion des femmes connues et suivies pour HTA est significativement plus élevée (32.7% vs 20.5% chez l’homme), p=0.025. Après évaluation clinique, 66.7% se sont avérés être hypertendus; 67.2% et 66.3% respectivement chez les hommes et les femmes, la différence est statistiquement non significative (p=0.967) ; ‐ Un cholestérol total élevé (≥ 2.40g/l) est rapporté dans 10.1 % des cas, ce chiffre est revu à la hausse après évaluation (22.2%), Sa fréquence est de 9.6% chez l’homme et 29.6% chez la femme. La différence entre les deux sexes est significative à l’interrogatoire (p<10-2) et après évaluation (p= 10-3) ; ‐ Un LDLc ≥ 1.30 g/l dans 32.4%, il est très élevé (≥ 1.60 g/l) dans 12.9% (n=39/302) ; ‐ Un HDLc < 0.40 g/l dans 37.9% (n=118/311) ; il est plus fréquemment retrouvé chez l’homme (47.0% vs 32.7% chez la femme) (p=0.002). 56 Tableau 15 : Répartition selon le sexe des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables associés au diabète sucré, avant et après évaluation Facteurs de risque cv Hommes n (%) Femmes n (%) Total n ( %) p Effectif 122 205 327 Tabagisme actif 55 (45,1) 5 (2,4) 60 (18.3) < 10‐5 25 (20.5) 67 (32.7) 92 (28.1) 0.025 HTA après évaluation 82 (67.2) 136 (66.3) 218 (66.7) 0.967 Hypercholestérolémie (interrogatoire) 3 (2,5) 30 (14,6) 33 (10,1) <10‐2 Hypercholestérolémie (après bilan) 11 (9,6) 58 (29,6) 69 (22,2)* 10‐3 LDLc > 1,30 g/l 35 (31.5) 63 (33) 98 (32.4) 0.795 HDLc < 0,40 g/l 54 (47) 64 (32,7) 118 (37,9)* 0,002 Nombre moyen de FDR 2,51 ± 1,04 1,93 ± 1,17 2,15 ± 1,16 < 10‐4 HTA (interrogatoire) * effectif total n=311, 115H et 196F ; effectif total n=302, 111 H et 191F. D’autres facteurs de risque cardiovasculaires ont été recherchés, ils sont plus ou moins spécifiques du diabète sucré. On retrouve (Figure 7) : ‐ ‐ ‐ ‐ une obésité (BMI ≥ 30 kg/m²) dans 31.8 % des cas, les femmes sont significativement plus touchées (37.1%) que les hommes (22.9%), (p=0.009) ; une obésité abdominale (NCEP/ATPIII) dans 62.1% des cas. Les femmes sont significativement plus obèses que les hommes, 83.9% vs 25.4% respectivement (p<10-3) ; une sédentarité dans 89.6 % des cas, elle est significativement plus fréquente chez la femme (92.7% vs 84.4% chez l’homme) (p= 0.029) ; Une maladie rénale chronique dans 24.6% des cas. Fig. 7 : Autres facteurs de risque cardio-vasculaire associés au diabète sucré 57 1.8. Calcul du risque cardio-vasculaire Nous avons calculé le risque coronarien, selon l’équation de Framingham 2001, il a été estimé à 20.18 ± 12.78 % en moyenne à 10 ans chez nos patients (Tableau 16). Tableau 16 : Risque coronarien à 10 ans selon l’équation de Framingham, en fonction du sexe Hommes (n=116) Femmes (n=197) Total (n=313) Bas risque coronarien 23 57 80 Risque intermédiaire 38 77 115 Haut ou très haut risque 55 63 118 Risque coronarien moyen (%) 23.2 ± 14.4 18.4 ± 11.4 20,2 ± 12,8 p 0,032 0,009 Nous avons retrouvé une corrélation positive, entre le risque coronarien et le nombre de critères du syndrome métabolique (NCEP/ATPIII), (coefficient de corrélation de Pearson = - 0.230 et p=0.01). Par ailleurs, l’association [« HTA + HDL-C bas » ± Triglycérides élevés] (Tableau 17) s’accompagne du risque coronarien, à 10 ans, le plus élevé, il est de 26.9 ± 15.7 (p<10-6). Tableau 17 : Risque coronarien selon le type d’association des critères du syndrome métabolique Associations des critères du SM Risque coronarien à 10 ans HTA + HDL ± TG 26.9 ± 15.7 HTA +Tour de taille ± TG 16.9 ± 8.52 p < 10-6 HTA +HDL +Tour de taille ± TG 23.5 ± 11.6 Autres 12.5 ± 11.0 58 Le tableau 18 est une synthèse des caractéristiques des patients de l’échantillon Tableau 18 : Tableau récapitulatif des caractéristiques de l’échantillon HOMMES Effectif à l’inclusion N* FEMMES 122 205 Age moyen (ans) 53.4 ± 8.9 53.7 ± 8.4 Analphabétisme 31 (25,4 %) DT2 familial 84 (68.9%) 138 (67.6%) HTA Familiale 69 (56.6%) 133 (65.2%) ATCD macrosomie ATCD HTA ATCD CV ‐ 122 ‐ 25 (20.5%) 4 (3.3%) DT2 dépisté 21 (17.2%) Cétose à l’inclusion 19 (15.6%) SM (NCEP/ATPIII) 68 (58.1 %) 122 117 N* TOTAL 205 53.5 ± 8.6 327 204 222 (68.1%) 202 (62.0%) ‐ 67 (32.7%) 92 (28.1%) 205 16 (4.9%) 44 (21.5%) 65 (19.9%) 31 (15.1%) 50 (15.3%) 201 246 (77.4%) 0.702 < 10‐5 146 (44.6%) 79 (42.7%) 178 (88.6 %) p 327 115 (56,0 %) 12 (5.9%) N* 326 0.918 0.151 ‐ 0.025 327 0.914 0.431 0.961 318 10‐4 Tabagisme actif 55 (54.1%) 5 (2.4%) 60 (18.3%) < 10‐5 Nombre moyen de FDR 2,51 ± 1,04 1,93 ± 1,17 2,15 ± 1,16 < 10‐4 Tour de taille (cm) 98.1 ± 10.4 99.3 ± 10.8 98.9 ± 10.7 0.345 Obésité abdominale (NCEP‐ATPIII) 31 (25.4%) 203 (62.1%) 203 (62.1%) <10‐3 BMI (kg/m²) 26.6 ± 4.9 BMI ≥ 30 kg/m² 28 (22.9%) 76 (37.1%) 104 (31.8%) 0.009 TAS (mm Hg) 139.9 ± 22.6 141.9 ± 23.9 141.2 ± 23.4 0.644 TAD (mm Hg) 86.6 ± 13.0 85.3 ± 10.9 85.8 ± 11.7 0.469 GAJ (g/l) 2.70 ± 1.05 2.39 ± 0.98 2.50 ± 1.01 0.007 HbA1c (%) 9.73 ± 2.16 TRIGLYCERIDES (g/l) 1.58 ± 1.44 Triglycérides > 1.50 g/l 41 (35.3%) HDLc (g/l) 0.40 ± 0.09 HDLc <0.40 54 (47.0%) CHOLESTEROL Total (g/l) 1.86 ± 0.35 LDLc (g/l) 1.17 ± 0.30 LDL > 1.30 g/l 35 (31.5%) 122 119 116 115 116 111 28.9± 5.1 9.48 ± 2.38 1.58 ± 1.44 81 (40.9%) 0.45 ± 0.12 64 (32.7%) 1.94 ± 0.41 1.19 ± 0.36 63 (33%) 205 202 198 196 198 191 28.0 ± 5.2 9. 58 ± 2.29 1.58 ± 1.44 122 (38.9%) 0.43 ± 0.11 118 (37.9%) 1.91 ± 0.39 1.19 ± 0.34 98 (32.4%) 327 321 314 311 314 302 10‐3 0.262 0.509 0.619 < 10‐2 0.002 0.111 0.824 0.795 CREATININEMIE (mg/l) 10.45 ± 2.55 119 9.24 ± 4.92 202 9.69 ± 4.24 321 < 10‐3 ACR moyen (mg/g) 42.0 ± 107.8 117 29.4 ± 76.6 200 34.1 ± 89.4 317 0.339 Abréviations : DT2, diabète de type 2 ; ATCD CV, antécédents cardio-vasculaires ; SM, syndrome métabolique ; FDR, facteur de risque ; BMI, body mass index ; HTA, hypertension artérielle, TAS, tension artérielle systolique ; TAD, tension artérielle diastolique ; GAJ, glycémie à jeun ; HDLc, high density lipoprotein cholesterol ; LDLc, low density lipoprotein cholesterol ; ACR, albumin-creatinine ratio. N* l’effectif des patients varie selon les données disponibles. 59 1.9. Comorbidités retrouvées à l’inclusion 1.9.1. L’insuffisance rénale aiguë L’insuffisance rénale aiguë (IRA), de diagnostic rétrospectif, (n=24/321).Les causes de l’IRA sont (Figure 8) : est retrouvée dans 7.5 % - une déshydratation aiguë dans 62.5% des cas ; - une pyélonéphrite aiguë dans 16.7% des cas, trois des quatre patients ayant présenté cette pathologie présentaient également une déshydratation aiguë ; - une cause iatrogène dans 16.7% des cas, elle est médicamenteuse dans 12.5 % et due à un produit de contraste iodé dans 4.2% des cas ; - une poussée sévère d’insuffisance cardiaque dans 8.3% des cas. Fig. 8 : Causes de l’insuffisance rénale aiguë 60 1.9.2. Pathologies chroniques associées Les pathologies chroniques que nous avons retrouvées chez nos patients sont essentiellement des affections bucco-dentaires chroniques (96.3%), des troubles cognitifs ou un syndrome dépressif, retrouvés respectivement dans 17.1% et 13.8%. D’autres maladies, moins fréquentes, sont associées au diabète sucré comme l’hypothyroïdie (5.9%) et le psoriasis (2.7%). La néoplasie, dans toutes ses localisations, est retrouvée dans 1.8%. En dehors des affections stomatologiques, qui touchent pratiquement l’ensemble des patients, les comorbidités sont estimées à 35.5% (n= 111/313) et concernent des patients significativement plus âgés (55.4 ± 9.3 ans) que ceux qui ne présentent aucune comorbidité qui sont âgés de 52.3 ± 8.2 ans en moyenne (p = 0.005). 1.9.2.1. Affections bucco-dentaires L’examen stomatologique a été fait chez tous les patients. Une hygiène bucco-dentaire était satisfaisante dans 12 cas (3.7%), ces quelques patients sont significativement plus jeunes (45.2 ± 5.2 ans en moyenne) que les 96.3% restants, âgés en moyenne de 53.9 ± 8.6 ans (p < 10 -2), qui présentaient au moins un problème dentaire ou gingival. Nous ne retrouvons pas de différence statistiquement significative entre les deux sexes, 97.5% (n=119/122) des hommes et 95.6% (n=196/205) des femmes (p=0.546) avaient une affection bucco-dentaire à l’examen clinique. Les anomalies retrouvées sont : - Une hygiène bucco-dentaire très défectueuse dans 96.3 % ; Du tartre est présent chez 83.2% ; Une carie dentaire, au moins, est retrouvée dans 69.1% ; Des dents manquantes dans 82.2% (n=269). Quatre dents, au moins, manquaient dans 69.4% des cas et 12.8% (n=42) étaient complètement édentés. Ces derniers sont âgés, en moyenne, de 59.8 ± 7.3 ans ; - Une parodontopathie est notée dans 69.1%, elle est accompagnée systématiquement d’un déchaussement dentaire plus ou moins sévère. - Des dents mobiles, avec parodontopathie sévère, dans 37.9% (n=124) 1.9.2.2. Troubles cognitifs Les troubles cognitifs ont été évalués à l’interrogatoire, par des questions simples, afin de mettre en évidence un trouble de la mémoire récente qui influe sur la qualité de vie. Le patient a généralement besoin d’un tiers pour lui rappeler la prise de son traitement. Il n’y a pas eu d’analyse psychiatrique fine de tous les aspects des troubles cognitifs. Ils sont retrouvés dans 17.1 % des cas. L’âge moyen de ces patients est de 59.4 ± 8.0 ans. Les patients avec troubles de la mémoire sont significativement plus âgés en comparaison avec ceux, sans troubles de la mémoire (p<10-5). Ils ont respectivement (Tableau19) : - une anomalie carotidienne dans 66.7% et 35.2%, la différence étant significative (p=10-3) ; une médiacalcose dans 58.8% et 38%, la différence étant significative (p=0.009) ; une macroangiopathie dans 34% et 14.6%, la différence étant significative (p=0.003) ; une microangiopathie dans 53.8% et 31.1%, la différence étant significative (p=0.007) ; une albuminurie significativement plus élevée en cas de troubles de la mémoire (p=0.010). 61 Tableau 19 : Complications du diabète selon la présence ou non de troubles cognitifs Troubles cognitifs + N=56 Troubles cognitifs – N= 271 p Age (ans) 59.4 ± 8.0 52.3 ± 8.2 < 10‐5 Anomalies carotidiennes au doppler (%) 66.7 35.2 10‐3 Médiacalcose au doppler des MI (%) 58.8 38.0 0.009 Macroangiopathie (%) 34.0 14.6 0.003 Microangiopathie (%) 53.8 31.1 0.007 ACR (mg/g) 65.2 ± 191.8 28.0 ± 47.7 0.010 Abréviations : MI, membres inférieurs ; ACR, albumin creatinine ratio 1.9.2.3. Syndrome dépressif La fréquence du syndrome dépressif est de 13.8% (n=45), elle est de 16.1% (n=33) chez les femmes et de 9.8% (n=12) chez les hommes, la différence entre les deux sexes est non significative (p=0.154). L’âge moyen de ces patients est de 55.4 ± 8.8 ans. Les malades souffrant d’un syndrome dépressif ont, également, des troubles de la mémoire dans 42.2%, une hypothyroïdie dans 12.2 % (n=5/41), une néoplasie dans 4.4 % et une maladie générale dans 6.7%. 1.9.2.4. Endocrinopathies Une pathologie thyroïdienne, infra clinique, est retrouvée dans 8.9% (27/305). Sa fréquence est de 5.5% (n=6/109) chez les hommes et de 10.7% (n= 21/278) chez les femmes, la différence est non significative (p=0.185). Nous retrouvons une hypothyroïdie dans 5.9% et une hyperthyroïdie dans 2.6%. 1.9.2.5. Maladies générales Une maladie générale était déjà présente ou découverte, au moment du diagnostic du diabète, dans 4.9% (n=16). La pathologie la plus fréquente est le psoriasis (2.7%, n=9), suivie des maladies inflammatoires chroniques intestinales (0.9%, n=3), de la polyarthrite rhumatoïde (0.9%, n=3) enfin de la maladie de Biermer (0.3%, n=1). 1.9.2.6. Néoplasies Les néoplasies sont notées dans 1.8 % (n=6). Deux cas de cancer du sein (0.6 %), un cas de cancer du côlon (0.3 %), un cas de cancer de l’ovaire (0.3%), un cas de cancer de l’utérus (0.3%) enfin un cas d’ostéosarcome (0.3%). Quatre patients étaient déjà connus et suivis, tandis que pour les 2 autres, la néoplasie a été découverte à l’occasion de l’évaluation du diabète sucré. 1.9.2.7. Autres D’autres pathologies chroniques accompagnent le diabète sucré, chez nos malades, elles sont représentées par un asthme bronchique dans 4.3 %, une béta thalassémie dans 1.5%, enfin un BAV complet dans 0.6%. 62 2. RESULTATS DE L’OBJECTIF PRINCIPAL : LES COMPLICATIONS DEGENERATIVES DU DIABETE 2.1. EVALUATION DE DEPART Cette évaluation a consisté à rechercher toutes les complications, micro et macro vasculaires, du diabète et à en évaluer la fréquence et la sévérité. Nous signalerons que, pour la maladie rénale chronique et l’hypertension artérielle, un délai de plus de trois mois a été nécessaire pour affirmer le diagnostic. Nous avons évalué les complications suivantes : - - - la microangiopathie est représentée par la rétinopathie, la neuropathie périphérique, enfin la néphropathie diabétiques (diagnostic de probabilité dans le cadre de la maladie rénale chronique). La neuropathie autonome a été étudiée dans le chapitre « neuropathie diabétique », cependant, elle a fait l’objet d’une analyse à part, car, elle n’est pas classée, actuellement, comme « microangiopathie » ; la macroangiopathie est représentée par la coronaropathie, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l’artériopathie oblitérante carotidienne et l’accident vasculaire cérébral ; le pied diabétique ; les complications liées au diabète sont représentées par l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque. 2.1.1. LA MICROANGIOPATHIE DIABETIQUE Trois cent seize patients, soit 96.6%, disposaient de données suffisantes permettant l’évaluation de la microangiopathie diabétique. Nos résultats montrent que : - 34.8% des cas ont au moins une localisation de microangiopathie diabétique. Ils sont âgés de 55.5 ± 8.5 ans en moyenne. La microangiopathie est retrouvée dans 39.0% des cas chez l’homme et 32.3% des cas chez la femme (Figure 9), la différence entre les sexes est statistiquement non significative (p=0.481) ; - 34.8% des cas n’ont aucune lésion de microangiopathie diabétique ; - 30.4% (n=96) des cas présentent plusieurs anomalies rendant « possible » l’existence d’une microangiopathie, mais ne suffisent pas à classer ces patients au vu des critères diagnostiques utilisés. 63 Fig. 9 : Répartition de la microangiopathie selon le sexe Les complications à type de microangiopathie, retrouvées, sont (Figure 10) : - Une neuropathie diabétique périphérique dans 30.9% des cas ; Une rétinopathie diabétique dans 8.7% des cas ; Une néphropathie diabétique très probable, dans 3.8% des cas, cependant, une maladie rénale chronique est retrouvée dans 24.6% des cas. Fig. 10 : Fréquence des complications à type de microangiopathie Le nombre de localisations, de la microangiopathie diabétique, a été évalué sur 212 des 316 patients. Les patients non classés (n=96/316) et ceux à qui, il manquait un fond d’œil à l’inclusion (n=8/316), ont été exclue de cette analyse. Nous constatons, alors, que : - 38.2% (n=81/212) des patients ont une seule localisation de microangiopathie ; - 7.5 % (n=16/212) ont 2 localisations de microangiopathie ; - 2.4 % (n=5/212) ont 3 localisations de microangiopathie. 64 2.1.1.1. La rétinopathie diabétique Un examen du fond d’œil a été pratiqué chez 94.5% (n=309) des patients. Il a été complété par une angiographie rétinienne dans 1.6% (n=5), l’indication de cet examen ayant été laissée à l’appréciation du spécialiste. Le bilan ophtalmologique a montré : - Une rétinopathie diabétique, dans 8.7% (n= 27), 8.0% chez les hommes et 9.2% chez les femmes, la différence entre les sexes est non significative (p=0.706). elle est : o non proliférante dans 7.4% des cas ; o proliférante dans 1.3% des cas. Ces patients ont bénéficié d’un traitement au laser. - Un œdème maculaire cystoïde, associé, dans 0.3% (n=1) des cas. Les caractéristiques des patients, ayant une rétinopathie diabétique, sont notées sur le tableau 20. Nous constatons : - une hémoglobine glyquée moyenne significativement élevée pour les patients ayant une rétinopathie diabétique proliférative (12.33 ± 1.04 %) comparée à ceux ayant une rétinopathie non proliférante (9.06 ± 2.27 %) ou un fond d’œil normal (9.56 ± 2.30 %), (p=0.027) ; - un taux moyen d’albuminurie (ACR) et une fréquence de patients albuminuriques significativement plus élevés chez les patients ayant une rétinopathie proliférante (332.8 ± 454.9 mg/g et 100%) comparés aux patients ayant une rétinopathie non proliférante (35.2 ± 57.6 mg/g et 22.7%) ou un fond d’œil normal (30.1 ± 72.5 mg/g et 18.1%), p=0.007 ; - la différence est statistiquement non significative pour tous les autres paramètres étudiés des trois groupes de patients (voir tableau 20) Tableau 20: Caractéristiques des patients selon les données du Fond d’œil FO normal RD non proliférante (n=282) (n=23) RD proliférante (n=4) Total (n=309) Hommes 104 7 2 113 Femmes 178 16 2 196 p 0,706 TAS (mm Hg) 140,4 ± 23,4 149,2 ± 24,6 161,3 ± 27,8 141.3 ± 23.6 0,054 TAD (mm Hg) 85,6 ± 11,6 88,7 ± 14,9 87,5 ± 9,6 85.8 ± 11.9 0,517 Glycémie (g/l) 2,46 ± 1,00 2,51 ± 0,96 3,65 ± 0,91 2.48 ± 1.00 0,076 HbA1c (%) 9,56 ± 2,30 9,06 ± 2,27 12,33 ± 1,04 9.55 ± 2.31 0,027 ACR (mg/g) 30,1 ± 72,5 35,2 ± 57,6 332,8 ± 454,9 34.4 ± 90.8 0,007 Albuminurie (%) 18,1 22,7% 100 19,5 < 10‐5 65 2.1.1.2. La neuropathie diabétique A. La neuropathie diabétique périphérique A.1. La douleur neuropathique selon DN4 Les patients se sont plaint de signes subjectifs (picotement, fourmillements, allodynie, sensation de brûlures..) dans 45.9% (n= 150/327). Cette symptomatologie a été classée selon le score DN4, nous avons retrouvé : - un score DN4 ≥ 4 dans 26.6 % des cas. La douleur, de type neuropathique, elle est significativement plus fréquente chez la femme (31.7%) par rapport à l’homme (18.0%), p=0.009. L’âge moyen de ces patients est de 55.9 ± 8.7 ans ; - un score DN4 entre 1 et 3, dans 19.3%. La douleur subjective présentée par les patients est restée non classée ; - un score DN4 = 0 dans 52.9%. Ces patients étaient asymptomatiques. A.2. Données de l’examen clinique L’examen clinique à l’inclusion a permis de mettre en évidence : - une diminution de la sensibilité au niveau des membres inférieurs, bilatérale et symétrique, dans 61.2% (n=200) des cas. 60.7% chez les hommes et 62.9% chez les femmes, sans différence statistique significative pour les deux sexes (p= 0.77). Les anomalies que nous avons retrouvées, sont : o une diminution de la sensibilité superficielle, au chaud, dans 61.2%, à la douleur dans 55.9%, au froid dans 51.7%, enfin tactile dans 32.7% des cas ; o une diminution de la sensibilité tactile profonde (au monofilament 10g) dans 48.0% et vibratoire au diapason dans 23.9% des cas. - une diminution ou abolition des réflexes ostéo-tendineux (achilléens et/ou rotuliens) dans 21.4% des cas ; - une amyotrophie dans 4.0% des cas ; - des troubles moteurs dans 0.9% des cas. A.3. Diagnostic de la neuropathie diabétique par le score du Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) Après scorification des patients à l’aide du MNSI, nous avons retrouvé : - un score MNSI ≥ 2.5 dans 33.0% des cas avec un score maximal de 4.5 observé chez 2 patients ; - un score MNSI < 2.5 dans 67% des cas avec un score minimal à 0 retrouvé dans 7.3% (n=24). Nous avons réalisé une enquête étiologique afin d’éliminer une autre cause, que le diabète, de la neuropathie périphérique. Nous avons, ainsi, retenu le diagnostic de : 66 - neuropathie diabétique périphérique (NDP) dans 30.9% des cas (Tableau 21) avec un score MNSI moyen de 2.58 ± 0.49 (2.64 ± 0.46 à droite et 2.52 ± 0.51 à gauche). Ces patients sont significativement plus âgés (56 ± 8.4 ans en moyenne) que les patients ayant un MNSI < 2.5 qui sont âgés de 52.2 ± 8.4 ans en moyenne (p=0.001). Les fréquences chez les hommes et les femmes sont respectivement à 35.0% (n=42/120) et 28.4% (n=56/197). La différence entre les deux sexes est non significative (p=0.346) ; - neuropathie périphérique autre que diabétique dans 3.1% (n=10). Cette neuropathie pouvait être expliquée par une hypothyroïdie dans 8 cas, un déficit en vit B12 dans 1 cas et un canal lombaire étroit dans 1 cas. Ces dix patients ont été, par conséquent, exclus de cette analyse. Tableau 21 : Caractéristiques des patients ayant une neuropathie diabétique périphérique MNSI ≥ 2.5 (NDP+) MNSI < 2.5 (NDP‐) Total p Nombre (n) 98 (30,9%) 219 (69,1%) 317 Âge (ans) 56 ± 8,4 52,2 ± 8,4 53.5 ± 8.6 0,001 DN4 ≥ 4 (n) 49 (50%) 32 (14,6%) 81 (25,6%) 10‐5 Score MNSI 2,58 ± 0,49 1,05 ± 0,46 1,53 ± 0,88 10‐5 Abréviations : NDP, neuropathie diabétique périphérique ; MNSI, Michigan neuropathy screening instrument. A.4. Corrélation entre les scores MNSI et DN4 (Tableau 22) Les patients pour qui, le diagnostic de neuropathie diabétique a été retenu (score MNSI ≥ 2.5), présentaient une symptomatologie douloureuse dans 62.2% des cas, elle est de type neuropathique (score DN4 ≥ 4) dans 50% des cas. Les patients pour qui, le diagnostic de neuropathie périphérique n’a pas été retenu (score MNSI < 2.5), présentaient, néanmoins, une douleur de type neuropathique dans 14.6% des cas. Inversement, les patients qui souffrent d’une douleur neuropathique (DN4 ≥ 4), ont effectivement une neuropathie périphérique (score MNSI ≥ 2.5) dans 60.5% des cas. Nous signalons que les patients ayant un DN4 ≥ 4 présentent des anomalies à l’examen de la sensibilité superficielle dans 98.8 % des cas. Cependant 38.3% (n=31/81) d’entre eux n’ont pas été considérés comme ayant une neuropathie périphérique en raison d’un score MNSI < 2.5. Il existe une corrélation positive entre le score MNSI et le DN4 (coefficient de corrélation r=0.42). 67 Tableau 22 : Corrélation entre les scores de MNSI et DN4 chez les patients. MNSI ≥ 2.5 (n=98) MNSI < 2.5 (n=219) Total (n=317) DN4 ≥ 4 49 (50.0%) 32 (14.6%) 81 (25.5%) DN4 de 1 à 3 12 (12.2%) 51 (23.3%) 63 (19.9%) DN4 = 0 37 (37.8%) 136 (62.1%) 173 (54.6%) p < 10‐5 r=0.42 A.5. Profil des patients « indemnes » de neuropathie diabétique périphérique selon le score MNSI Nous nous sommes intéressés aux patients chez qui, le diagnostic de neuropathie diabétique périphérique n’a pas été retenu (score MNSI < 2.5). Nous avons individualisé deux groupes de patients (Tableau 23), selon les données de l’examen neurologique : - 58% des cas ne présentaient aucune anomalie à l’examen neurologique. Nous les avons classés comme n’ayant pas de neuropathie périphérique ; - 42% des cas, présentaient une anomalie à l’examen de la sensibilité superficielle. Ces patients sont restés non classés, ils représentent 29.0% (n=92/317) des cas. Tableau 23 : Caractéristiques des patients ayant un score MNSI < 2.5 selon le résultat de l’examen neurologique. Score MNSI < 2.5 Troubles de la sensibilité + Troubles de la sensibilité – n=92 n= 127 Total (n= 219) p Age (ans) 52.4 ± 7.9 52.1 ± 8.8 52.2 ± 8.4 0.604 Score du MNSI 1.34 ± 0.28 0.87 ± 0.57 1.1 ± 0.60 < 10‐6 DN4 ≥ 4 31 (33.7%) 1 (0.8%) 32 (14.6%) < 10‐6 DN4 = 0 47 (51.1%) 89 (70.1%) 136 (62.1%) < 10‐3 Dans le groupe de malades non classés, 33.7% (n=31) d’entre eux présentaient une douleur de type neuropathique (DN4 ≥ 4). Il faut signaler que, pour tous ces patients, les réflexes ostéo-tendineux (notamment rotuliens et achilléens), la motricité, étaient normaux. 68 À l’examen neurologique, les anomalies suivantes, ont été retrouvées: - une abolition de la sensibilité au chaud et à la douleur dans 82.6% (n=76) des cas ; - une abolition de la sensibilité au froid dans 75.0% (n=76) des cas ; - une diminution de la sensibilité tactile superficielle (au coton) et profonde (au monofilament 10 g) dans 27.2% (n=25) des cas ; - L’association de toutes les anomalies, sus citées, est retrouvée dans 21.7% (n=20) des cas. La fréquence des autres complications du diabète sucré respectivement chez les patients sans neuropathie diabétique, les patients non classés (MNSI < 2.5 avec des troubles de la sensibilité) et ceux, avec une neuropathie diabétique (Figure 11), est : - 2.4% (n=3/124), 9.5% (n= 8/84) et 17.6%(17/91) pour la rétinopathie diabétique ; - 8.2% (n=9/110), 20.7 % (n=17/82) et 30.8% (n=24/78) pour la neuropathie autonome ; - 17.1% (n=21/90), 23.3% (n=21/90) et 35.1% (n=33/94) pour la maladie rénale chronique (p< 10-2). Pour les différentes complications étudiées, la différence est statistiquement significative entre les 3 groupes de patients (p<10-2). Fig.11 : Fréquence des complications du diabète chez les groupes de patients non classés, avec et sans neuropathie périphérique (*p<10-2) B. La neuropathie autonome La neuropathie autonome, toutes localisations confondues, est présente dans 18.9% (n=53/280) des cas. La fréquence chez les hommes et les femmes est respectivement de 15.2% et 21.0%, sans différence statistiquement significative (p= 0.301). L’âge moyen de ces patients est de 54.6 ± 7.1 ans. Les différentes localisations de la neuropathie autonome (Figure 12) sont : - la NAC dans 10.2% des cas ; - la neuropathie sudorale dans 6.7% des cas ; - la neuropathie vésicale dans 5.0% des cas ; - la neuropathie du tractus digestif dans 1.8% des cas. 69 Fig. 12 : Localisations de la neuropathie autonome La neuropathie autonome (au moins une localisation) est significativement plus fréquente chez les patients ayant une neuropathie périphérique avérée (voir figure 11) avec un MNSI ≥ 2.5 (30.8%) et chez ceux, non classés (20.7%) par rapport aux patients indemnes de neuropathie (8.2%), (p=0.0004). B.1. La neuropathie autonome cardiaque La neuropathie autonome cardiaque (NAC) recherchée chez 283 patients par les épreuves standardisées d’Ewing, est retrouvée dans 10.2% (n=29) des cas. Sa fréquence est de 10.0% chez les hommes et 10.4% chez les femmes, la différence est non significative (p=0.917). L’âge moyen de ces patients est 55.2 ± 6.7 ans. La NAC est : - débutante (1 épreuve anormale) dans 8.5 % (n=24) ; - confirmée (2 épreuves anormales) dans 1.8% (n=5) ; - sévère (trois épreuves anormales) dans aucun cas. L’hypotension orthostatique a été recherchée chez 325 patients. Elle est retrouvée dans 13.5% (n=44). Une baisse, à l’orthostatisme, des chiffres de la tension artérielle systolique est : - entre 20 et 30 mm Hg dans 10.2% (n=33) ; - de plus de 30mmHg dans 3.1 % (n=10). Une baisse de la tension artérielle diastolique est : - entre 10 et 20 mm Hg dans 8.9% (n=29) ; - de 20 mm Hg ou plus dans 0.9% (n=3). On remarque une baisse concomitante de la tension artérielle systolique et diastolique dans 9.5 % (n=31). La moitié d’entre eux ont eu des vertiges durant l’épreuve. Une tachycardie inexpliquée, permanente, est retrouvée chez 7.3% (n=24). Elle est plus fréquente chez les femmes (9.3% vs 4.1% des cas chez les hommes) sans atteindre la significativité statistique (p=0.083). La tachycardie est associe à une NAC dans 25 % des cas. 70 L’hypotension orthostatique est associée à : - une NAC dans 43.6% (n=17/39) (p< 10-5) ; - une neuropathie autonome, toute localisations confondues, dans 48.7% (n=19/39). Inversement, les patients avec une NAC présentaient une hypotension orthostatique dans 58.6% (n=17/29) ; 54.2% quand une seule épreuve est anormale et 80% quand 2 épreuves sont anormales, la différence est statistiquement significative (p<10-5). B.2. La neuropathie autonome vésicale Le diagnostic, de probabilité, de neuropathie autonome vésicale a reposé essentiellement sur la mise en évidence d’un obstacle vésical par l’appréciation du RPM. Nous avons mesuré le RPM, à l’aide de l’ultrasonographie, chez 319 patients et réalisé une cystomanométrie chez 20 des 49 patients ayant un RPM > 50 ml. Le diagnostic de dysautonomie vésicale est : ‐ Hautement probable dans 4.1% des cas, 11 femmes et 2 hommes. L’exploration n’a montré aucun obstacle autre que la vessie. Tous présentaient un RPM > 90 ml. La cystomanométrie était anormale chez les patients qui en ont bénéficiés (4 cas). ‐ Probable dans 0.9% des cas, il s’agit de 3 hommes ayant une hypertrophie modérée de la prostate. Le diagnostic d’une dysautonomie est néanmoins retenu en raison de la discordance entre la taille (discrètement élevée) de la prostate et l’abondance du RPM (150 à 500 cc). Ce diagnostic était d’autant plus probable qu’il existait une dysfonction érectile et au moins une localisation de microangiopathie chez ces patients. Tous avaient une cystomanométrie perturbée. Nous avons, donc, retenu le diagnostic de neuropathie autonome vésicale dans 5.0% (n=16) des cas, leur âge moyen est de 54.8 ± 7.1 ans. Elle touche 4.2% d’hommes et 5.5% de femmes, la différence entre les deux sexes est non significative (p=0.816). Les symptômes du bas appareil urinaire sont retrouvés dans 21.7% (n=71/327) des cas , il s’agit essentiellement de brûlures mictionnelles à répétition et de mictions impérieuses avec fuite d’urines. Une dysurie ou une sensation de vessie pleine après la miction sont présents dans 5.5%. La proportion des patients qui rapportent ce dernier signe est à : 37.5% si le RPM est supérieur à 90 ml ; 12.1% si le RPM est entre 50 et 90 ml ; 3.0% si le RPM est <50 ml. La différence entre les différents groupes est statistiquement significative (p<10-5). Le tableau 24 montre un lien statistiquement significatif entre la symptomatologie fonctionnelle du bas appareil urinaire et la quantité du RPM (p <10-3). 71 Tableau 24 : Relation entre le RPM et la symptomatologie urinaire Symptômes urinaires + n ( %) RPM < 50 ml 50 (18,5) RPM 50‐90 ml 8 (24,2) RPM >90 ml 10 (62,5) Total 68 (21.3) Symptômes urinaires ‐ n ( %) 220 (81,5) 25 (75,8) 6 (37,5) 251 (78.7) Total n ( %) 270 (84,6) 33 (10,4) 16 (5.0) 319 (100) p = 10‐3 B.3. La dysfonction érectile La dysfonction érectile, dépistée à l’interrogatoire, est retrouvée dans 51.6% des cas). L’âge moyen, de ces patients est significativement plus élevé (56.9 ± 8.5 ans) comparé à celui des patients n’ayant pas de dysfonction érectile (49.5 ± 7.9 ans), (p= 10-5). Les caractéristiques des patients ayant un trouble de l’érection en comparaison avec ceux qui ne l’ont pas sont représentées sur le tableau 25. On constate une différence non significative entre ces deux groupes de patients pour les différents paramètres étudiés en dehors de l’albuminurie moyenne qui est significativement plus élevée chez les patients ayant un trouble de l’érection (p=0.011). Tableau 25 : Caractéristiques des patients avec et sans dysfonction érectile Dysfonction érectile (+) N=63 Dysfonction érectile(–) N=59 p Age (ans) 56.9 ± 8.5 49.5 ± 7.9 10‐5 Tour de taille (cm) 98.2 ± 11.4 98.0 ± 9.3 0.986 BMI (kg/m²) 26.6 ± 5.7 26.7 ± 4.1 0.518 TAS (mm Hg) 144.2 ± 24.6 135.5 ± 19.5 0.073 TAD (mm Hg) 87.7 ± 14.4 85.4 ± 11.5 0.717 HbA1c moyen (%) 10.19 ± 2.42 9.26 ± 1.76 0.063 ACR moyen (mg/g) 58.8 ± 144.3 24.4 ± 39.1 0.011 Tabagisme 25 38 0.291 HTA 45 37 0.405 SM (NCEP ATPIII) 37 31 0.694 LDLc ≥ 1.30 g/l 20 15 0.928 TG ≥ 2.00 g/l 8 10 0.676 HDLc < 0.40 g/l 28 26 0.491 L’enquête étiologique, nous a permis de mettre en évidence certains facteurs étiologiques, probables, associés aux troubles de l’érection (Figure 13), il s’agit : 72 - - d’un niveau glycémique élevé, l’HbA1c est supérieure à 10 % dans 58.3% des cas vs 42.4% en l’absence de dysfonction érectile. La différence n’est, cependant, pas statistiquement significative (p=0.269) ; d’un syndrome dépressif qui est significativement plus fréquent en cas de dysfonction érectile (17.5% vs 1.7% en l’absence de dysfonction érectile), p=0.009 ; D’une prise de bétabloquants ou d’hypolipémiants dans 14.3%. Fig. 13 : Facteurs étiologiques associées à la dysfonction érectile L’analyse de la fréquence des autres complications dégénératives du diabète, respectivement, chez les patients ayant une dysfonction érectile et ceux n’ayant pas une dysfonction érectile (Tableau 26), a montré, une différence statistiquement significative, pour les complications suivantes : ‐ la neuropathie autonome est retrouvée dans 26.5% et 4% des cas (p=0.004). En particulier la neuropathie autonome cardiaque est significativement plus fréquente chez les patients ayant une dysfonction érectile (18% vs 2%) (p=0.02) ; ‐ la microangiopathie, dans au moins une localisation est retrouvée dans 53.2% et 23.2% des cas (p=0.003) ; ‐ la maladie athéro-thrombotique dans 70.7% et 49.1% des cas (p=0.033). Les localisations, recherchées par écho-döppler, sont essentiellement carotidiennes (respectivement dans 66.1% et 28%, p=0.0001), au niveau de la crosse aortique (34.4% et 8.6%, p=0.001) et aux membres inférieurs (dans 16.9% et 7.7%) ou la différence est statistiquement non significative (p=0.238) ; ‐ la médiacalcose est retrouvée à l’écho-döppler des membres inférieurs dans 67.8% et 34.6% des cas (p=0.001) ; ‐ la maladie rénale chronique dans 40.7% et 18.5% des cas (p=0.018). L’ACR moyen étant significativement plus élevé en cas de dysfonction érectile (p=0.011) comme nous l’avons constaté sur le tableau 26. 73 Tableau 26 : Complications chroniques chez les patients ayant une dysfonction érectile en comparaison avec ceux qui ne l’ont pas DE (+) (n=63) DE (–) (n=59) N * p Age moyen (ans) 56.9 ± 8.5 63 49.5 ± 7.9 59 < 10‐5 Neuropathie Autonome 13 (26.5%) 49 2 (4.0%) 50 0.004 Microangiopathie 33 (53.2%) 62 13 (23.2%) 56 0.003 Macroangiopathie 17 (30.4%) 56 11 (21.6%) 51 0.416 Maladie athéro‐thrombotique 41 (70.7%) 58 26 (49.1%) 53 0.033 Médiacalcose 40 (67.8%) 59 18 (34.6%) 52 0.001 Pathologie coronarienne 12 (21.8%) 55 5 (9.3%) MRC 24 (40.7%) ACR moyen (mg/g) 58.8 ± 144.3 N* 59 10 (18.5%) 0.123 54 24.4 ± 39.1 0.018 0.011 Abréviations : DE, dysfonction érectile ; N*le nombre de patients varie selon les données disponibles. Nous ne retrouvons pas de lien, statistiquement significatif, entre la dysfonction érectile et la macroangiopathie, en particulier avec la pathologie coronarienne (p=0.123) notamment l’ischémie silencieuse, 14.5 % et 5.6% des cas respectivement,( p=0.215). En revanche, la fréquence des tests d’ischémie à l’effort positifs est significativement plus élevée chez les patients ayant une dysfonction érectile, 22.2% (n=12/54) vs 2% (n=1/51) des cas, (p=0.004). B.4. La neuropathie autonome du tractus digestif et sudorale La neuropathie du tractus digestif, a été retrouvée dans 1.8% (n=6), une endoscopie digestive ne montrait aucun obstacle évident dans tous les cas. Nous avons suspecté: ‐ ‐ une gastroparésie dans 0.6% (n=2) des cas ; une dysautonomie du tractus digestif inférieur dans 0.9% (n=3) des cas. Des troubles sudoraux sont notés dans 6.7 % (n=22) des cas à l’interrogatoire. Les patients ont signalé une transpiration excessive du tronc contrastant avec une sècheresse des pieds. 74 2.1.1.3. La maladie rénale chronique chez le diabétique Nous évoquerons, en premier, dans ce chapitre, l’atteinte rénale chronique ou maladie rénale chronique (MRC) observée chez nos patients. Nous entamerons par la suite la discussion des différentes causes possibles de la MRC : - La néphropathie diabétique a été un diagnostic présomptif, compte tenu du fait qu’il ne peut être affirmé que par l’histologie rénale ; - D’autres étiologies susceptibles de causer la maladie rénale chronique seront également discutées: la néphropathie hypertensive ; l’uropathie obstructive ; autres causes : insuffisance cardiaque chronique, néoplasie, glomérulopathie non diabétique. A. Marqueurs de la maladie rénale chronique La recherche d’une maladie rénale chronique a été réalisée chez 317 patients. La MRC est présente dans 24.6 % (n=78) des cas (Figure 14), sa fréquence est de : - 29.9% chez les hommes ; - 21.5% chez les femmes. la différence entre les deux sexes est non significative (p=0.123). L’âge moyen de ces patients est significativement plus élevé (56.4 ± 8.2 ans) comparé à celui des patients n’ayant pas une MRC (52.4 ± 8.5 ans), p<10-2. Fig.14 : Fréquence de la maladie rénale chronique selon le sexe 75 Nous avons retrouvé (Figure 15) : une albuminurie pathologique (ACR ≥ 30 mg/g), dans 19.9% des cas ; une IRC dans 7.8% des cas. * p = 0.032 Fig. 15 : Fréquence des marqueurs de la maladie rénale chronique en fonction du sexe A.1. L’albuminurie Une Albuminurie pathologique, recherchée chez 317 patients, est retrouvée dans 19.9% des cas (Figure 15), sa fréquence est significativement plus élevée chez les hommes (27.3 % vs 15.5% chez la femme), (p=0.032). Nous avons retrouvé sur le tableau 27: ‐ une albuminurie normale (ACR < 30 mg/g de créatinine) dans 80.1% des cas ; ‐ une micro albuminurie ou albuminurie modérée (ACR de 30 à 300 mg/g de créatinine) dans 19.0% des cas ; ‐ une macro albuminurie ou albuminurie sévère (ACR > 300 mg/g de créatinine), dans 0.9 % des cas. Elle est compliquée d’un syndrome néphrotique dans 0.6% (n=2) des cas. 80.7% (n=63) des patients ayant une MRC présentent une albuminurie pathologique. Cette dernière est : ‐ ‐ isolée dans 67.9% (n=53) des cas ; associée à une IRC dans 12.8 % (n=10) des cas. 76 Tableau 27 : Albuminurie et filtration glomérulaire après 4 mois Clearance créatinine ml/mn/1.73m2 ≥ 90 60‐89 45‐59 30‐44 15‐29 Total ACR <30 mg/g n 74 165 15 0 0 254 (80,1%) ACR 30‐300 mg/g n 15 35 5 3 2 60 (19%) ACR > 300 mg/g n 1 2 0 0 0 3 (0.9%) Total n 90 202 20 3 2 317 (100%) A.2. L’insuffisance rénale chronique L’insuffisance rénale chronique (Figure 15), recherchée chez 321 patients, est retrouvée dans 7.8 % des cas. Sa fréquence est de 8.4% (n=17/202) chez les femmes et de 6.7% (n=8/119) chez les hommes, la différence entre les deux sexes est non significative (p=0.740). Ces patients sont dans 72.0 % (n=18) des cas âgés de plus de 60 ans. L’insuffisance rénale chronique est isolée dans 19.2%(n= 15/78) des cas. Le diagnostic a été posé, qu’après la persistance d’une clearance à la créatinine < 60 ml/mn/1.73m², au-delà de 3 mois. Le tableau 28 permet d’apprécier l’évolution de la clearance à la créatinine à l’inclusion et 4 mois après. Nous constatons que : - 16 patients ont amélioré leur fonction rénale (clearance à la créatinine ≥ 60 ml/mn/1.73 m²) ; ‐ 8 patients ont amélioré la fonction rénale, la clearance de la créatinine est, cependant, restée < 60 ml/mn/1.73 m². Les clearances à la créatinine calculées chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique (n=25) sont (Tableau 28) : ‐ ‐ ‐ de 45 à 59 ml/ml/1.73 m² dans 80 % des cas ; de 30-44 ml/mn/1.73 m² dans 12% des cas ; < 30 ml/mn/ 1.73 m² dans 8% des cas. Tableau 28 : Clearance rénale de la créatinine à l’inclusion et 4 mois après Clearance à la créatinine ml/mn/1.73 m² ≥ 90 ml 60‐89 45‐59 30‐44 15‐29 < 15 Total A l’inclusion n % A 4 mois n % 89 27,8% 91 28,4% 191 59,5% 205 63,8% 31 9,7% 20 6,3% 4 1,2% 3 0,9% 5 1,2% 2 0,6% 1 0,6% 0 ‐ 321 100% 321 100% 77 B. Causes probables de la maladie rénale chronique Le classement étiologique de la MRC du diabétique est fait, sur des éléments de présomption. Les étiologies probables, retrouvées dans notre série, sont (Figure 16) : ‐ ‐ ‐ Une néphropathie diabétique très probable dans 15.4% (n=12) des cas de MRC (en rose sur la figure 16). Ces patients présentent concomitamment une uropathie obstructive (cystopathie diabétique) dans 25% (n=3) et une néphroangiosclérose dans 16.7% (n=2). le diagnostic ayant été posé, pour ce dernier, avec certitude à l’histologie rénale ; Une néphropathie hypertensive très probable dans 35.9% (n=28) des cas de MRC (en bleu sur la figure 16). Ces patients présentaient concomitamment une uropathie obstructive dans 17.9% (n=5) ; Une uropathie obstructive dans 20.5% des cas de MRC. Parmi ces patients, 50% (n=8) présentaient une uropathie obstructive seule (en vert sur la figure 16), 31.3% (n=5) avaient très probablement une néphroangiosclérose surajoutée (la partie bleue -NHT+UO- sur la figure 15) et 18.8% une néphropathie diabétique (n=3) associée (la partie rose -ND+UO- sur la figure 16). Abréviations : ND, néphropathie diabétique (en rose); U.O, uropathie obstructive; NHT, néphropathie hypertensive (en bleu) ; ICG, insuffisance cardiaque globale (en rouge). Fig.16 : Causes probables de la maladie rénale chronique 78 B.1. La probabilité de néphropathie diabétique Nous avons pu classer les patients ayant une maladie rénale chronique, selon la probabilité de néphropathie diabétique, à l’aide de : ‐ ‐ ‐ la présence d’une rétinopathie diabétique chez 8 patients ; la présence d’un antécédent familial de néphropathie diabétique et d’hypertension artérielle chez les parents du 1er degré dans 4 cas. dont 2 ne présentaient pas de rétinopathie diabétique ; La lecture histologique après ponction biopsique rénale chez deux patients. Le tableau 29 présente les caractéristiques de patients ayant une MRC selon la probabilité du diagnostic de la néphropathie diabétique. Tableau 29 : Caractéristiques des patients ayant une MRC selon la probabilité du diagnostic de la néphropathie diabétique ND très probable (n=12) ND possible (n=42) ND peu probable (n=24) p % 15.4 53.8 30.8 Hommes 5 23 7 0,128 Age (ans) 52.0 ± 7.4 55.3 ± 7.8 60.7 ± 7.5 0,003 Rétinopathie 8 0 4 < 10‐5 ND et HTA familiales 4 0 1 0.103 HTA 8 30 17 0.949 Glycémie à jeûn (mg/l) 2.68 ± 1.11 2.45 ± 0.88 2.66 ± 1.19 0.816 HbA1c (%) 9.24 ± 2.58 9.52 ± 2.18 8.99 ± 2.16 0.571 ACR (mg/g) 173.1 ± 272.5 60.7 ± 35.8 113.8 ± 222.6* 0.005 Créatinine (mg/l) 9.5 ± 2.3 9.5 ± 1.7 16.5 ± 2.3 < 10‐4 * médiane à 20 mg/g a. La néphropathie diabétique « très probable » Le diagnostic de « néphropathie diabétique très probable » est évoqué dans 3.8% (n=12) des cas ce qui équivaut 15.4% des cas de MRC. Sa fréquence est de 4.3 % (n=5/117) chez l’homme et 3.5% (n= 7/200) chez la femme. La différence entre les deux sexes est non significative (p=0.972). Les caractéristiques de ces patients sont (Tableau 29) : ‐ ‐ ‐ un âge moyen de 52.0 ± 7.4 ans. Ils sont significativement plus jeunes que les autres patients ayant une MRC (p=0.003) ; une albuminurie isolée avec un ACR moyen de 173.1 ± 272.5 mg/g, significativement plus élevé que celui du reste des patients avec MRC (p= 10-4) ; l’hypertension artérielle est absente dans 33.3% (n=4/12) des cas, chez les patients les plus jeunes. 79 b. La néphropathie diabétique « possible » La néphropathie diabétique est considérée comme possible chez les sujets présentant une micro albuminurie (albuminurie modérée) avec un fond d’œil normal (n= 39) ou non réalisé (n=3). Le diagnostic de néphropathie diabétique est possible dans 53.9% des patients ayant une MRC. Les caractéristiques de ces patients sont les suivants (Tableau 29) : ‐ ‐ un âge moyen de 55.2 ± 7.8 ans. La différence d’âge est significative avec les autres de patients ayant une MRC (p=0.003) ; un ACR moyen de 60.7 ±35.7 mg/g. (p=0.005). L’albuminurie est isolée dans 39 cas et associée à une IRC modérée dans 3 cas. c. La néphropathie diabétique « peu probable » La néphropathie diabétique est considérée comme peu probable, chez 30.8% (n=24) des patients ayant une MRC, en raison de : ‐ ‐ ‐ ‐ l’existence d’une insuffisance rénale sans albuminurie dans 19.2%(n=15) des cas, même en présence d’une rétinopathie diabétique non proliférante (n=3/15) ; la discordance entre la sévérité de l’insuffisance rénale (GFR <30 ml/mn) et la petite abondance de l’albuminurie (ACR<300 mg/g) dans 3.8% (n=3/78) des cas, même en présence d’une rétinopathie diabétique non proliférante (n=1/3) ; La présence d’une autre pathologie pouvant expliquer les anomalies rénales présentes, chez 7.7% (n=6) des patients ayant une MRC et un fond d’œil normal (voir détails paragraphe : c. « Autres causes », page 80) ; La mise en évidence d’une néphropathie non diabétique dans 2.6% (n=2/78) à l’histologie rénale. Ces patients ont une probabilité peu élevée d’avoir une néphropathie diabétique. Leurs caractéristiques sont les suivantes (Tableau 29): ‐ ‐ ‐ ‐ l’âge moyen est significativement élevé (60.7 ± 7.5 ans) dans ce groupe de patients par rapport aux autres patients ayant une MRC (p=0.003) ; un ACR peu élevé (113.8 ± 222.6 mg/g en moyenne) avec une médiane à 20 mg/g ; la créatinine est significativement plus élevée dans ce groupe de patients par rapport aux autres patients ayant une MRC (p<10-4). Une IRC est retrouvée dans 91.7%(n=22). la clearance à la créatinine moyenne est significativement plus basse (47.2 ± 17.5 ml/mn/1.73 m²) dans ce groupe de patients (p<10-6) ; un fond d’œil normal dans 83.3%. B.2. Autres causes possibles de la maladie rénale chronique D’autres étiologies ont été évoquées devant la MRC, il s’agit de : a. La néphropathie hypertensive En l’absence d’histologie rénale, la néphropathie hypertensive (NHT) néphroangiosclérose est un diagnostic de présomption, pour cela nous retrouvons : ou 80 1. les critères de Schlessinger modifiés réunis dans 75% (n=21/28) des cas ; 2. des résistances élevés intra-rénales à l’écho-döppler dans 14.3% (n=4/28) des cas dont un avait tous les critères de Schlessinger réunis en plus ; 3. une histologie rénale montrant un aspect compatible (épaississement, rétrécissement artériels) avec des lésions de néphroangiosclérose, dans tous les cas biopsiés (n=4). Il s’agissait de 2 néphropathies diabétiques, 1 maladie rénale chronique démasquée après un épisode de glomérulonéphrite aiguë, 1 hyalinose segmentaire et focale. En somme, nous avons retenu le diagnostic de « néphropathie hypertensive probable » dans 35.9 % (n= 28/78) des cas de maladie rénale chronique ; nous ne retrouvons de différence statistique entre les hommes et les femmes qui ont respectivement 25.7% et 44.2 % de néphropathie hypertensive probable (p= 0.613). L’étude comparative entre les patients ayant une néphropathie hypertensive et ceux qui ne l’ont pas, en fonction de la probabilité du diagnostic de néphropathie diabétique est représentée sur le tableau 30. Nous remarquons que la fréquence de la néphropathie hypertensive (probable) est significativement plus élevée (58.3%) chez les patients ayant une néphropathie diabétique peu probable (p=0.017). La fréquence la plus basse (de néphropathie hypertensive) concerne les patients chez qui le diagnostic de néphropathie diabétique est très probable (16.7%), le diagnostic dans ce dernier cas a été posé à l’histologie rénale, les patients (n=2) concernés ne présentaient aucun élément clinique pouvant faire suspecter une néphroangiosclérose (pas d’hypertension artérielle ni d’hypertrophie ventriculaire gauche). Tableau 30 : Présomption de Néphropathie hypertensive selon la probabilité du diagnostic de néphropathie diabétique ND Probable N % ND Possible N % ND peu probable N % Total N % p Effectif 12 15.4 42 53.8 24 30.8 78 100 14 58.3 28 35.9 0.017 NHT(+) NHT (‐) 2 16.7 10 83.3 12 28.6 30 71.4 10 41.7 50 64.1 Abréviations : ND, néphropathie diabétique ; NHT, néphropathie hypertensive Les caractéristiques des patients ayant une néphropathie hypertensive probable, en comparaison avec, celles des patients ne l’ayant pas, sont rassemblées sur le tableau 31. Nous retrouvons : ‐ un âge moyen est significativement plus élevé chez les patients avec une NHT (p=0.011) ; ‐ un risque coronarien à 10 ans (Framingham 2001) significativement plus élevé chez les patients ayant une NHT probable (p=0.041) ; 81 ‐ un nombre moyen de facteurs de risque cardiovasculaires majeurs significativement plus élevé chez les patients ayant une NHT probable (p<10-2) ; ‐ un cholestérol total significativement plus élevé en cas de NHT probable (p=0.042) ; ‐ une clearance de la créatinine moyenne significativement plus basse en cas de NHT probable (p=0.009) ; ‐ la différence est statistiquement non significative entre les deux groupes pour l’ACR (p=0.665), la fréquence du syndrome métabolique (p=0.095) et celle de la maladie athérothrombotique (p=0.799). Tableau 31 : Tableau comparatif des caractéristiques des patients avec et sans NHT en présence d’une maladie rénale chronique. NHT + (n=28) NHT ‐ (n= 50) p Age (ans) 59.8 ± 6.6 54.6 ± 8.4 0.011 Risque coronarien à 10 ans (%) 29.1 ± 14.2 21.9 ± 12.9 0.041 Nombre de facteurs de risque 2.8 ± 0.8 2.0 ± 0.9 < 10‐2 Cholestérol total (g/l) 2.03 ± 0.43 1.79 ± 0.37 0.042 ACR (mg/g) 124.3 ± 252.7 77.6 ± 87.6 0.665 Clear. de la créat. (ml/mn/1.73 m²) 62.2 ± 23.5 74.8 ± 22.8 0.009 Syndrome Met (NCEP‐ATP III) 24 32 0.095 Maladie Athéro‐thrombotique 18 32 0.799 Sur le tableau 32, nous avons étudié le type d’anomalies rénales observées chez les patients ayant une NHT+ comparativement à ceux qui ne l’ont pas (NHT-). Nous remarquons que les patients NHT(+) ont une fréquence d’IRC isolée significativement plus élevée (35.7% vs 10% pour les patients NHT (-), p=0.014. Tableau 32 : Marqueurs de la maladie rénale chronique chez les patients ayant une néphropathie hypertensive comparativement aux patients qui ne l’ont pas. NHT (+) N=28 NHT (‐) N=50 Total N=78 p Albuminurie +IRC 4 (14,3%) 6 (12,0%) 10 (12.8%) 0,739 Albuminurie seule 14 (50,0%) 39 (78,0%) 53 (67.9%) 0,022 IRC seule 10 (35,7%) 5 (10,0%) 15 (19.3%) 0,014 Abréviations: NHT, néphropathie hypertensive; IRC, insuffisance rénale chronique 82 b. Uropathie obstructive Nous avons recherché une uropathie obstructive chez 319 patients, la lithiase urinaire et la neuropathie autonome vésicale. Nous retrouvons une uropathie obstructive dans 11.6 % (n=37) des cas ; elle touche 16.2% (n=19/118) des hommes et 9% (n=18 /201) des femmes, la différence n’est pas significative entre les deux sexes (p=0.081). Nous avons retrouvé : ‐ une lithiase urinaire, dans 5.6% (n=18) des cas. Elle est significativement plus fréquente chez l’homme que chez la femme, sa fréquence est respectivement de 11.0% et 2.5% (p= 0.003). Elle s’associe à une MRC dans 55.6% (n=10/18) des cas. Nous avons noté un taux d’acide urique significativement plus élevé chez les patients ayant une lithiase rénale an comparaison avec les patients qui ne l’ont pas, il est respectivement de 53.9 ±19.8 et 43.9 ± 15.5 mg/l (p=0.034) ; ‐ une neuropathie vésicale dans 5 % (n=16/318) des cas, 4.2 % (n=5/118) chez l’homme et 5.5% (n=11/200) chez la femme (p=0.816) avec une différence non significative. Elle s’associe à une MRC dans 37.5% (n=6/16) des cas. Des signes d’obstruction, représentés par une dilatation pyélo-calicielle persistante à l’échographie uro-néphrologique, sont retrouvés dans 21.6% (n=8) des cas. La cause est une lithiase urinaire dans 4 cas et une neuropathie vésicale dans 2 cas. Nous n’avons pas trouvé de cause dans 2 cas. Elle est associée à une MRC dans 25% (n=2/8) des cas. Une pyélonéphrite chronique bilatérale est retrouvée dans 10.8% (n=4/37). Elle est imputable à une neuropathie vésicale chez deux patients qui présentaient également une dilatation pyélo-calicielle bilatérale. Il n’y avait pas de cause évidente dans les deux autres cas. Elle s’associe à une MRC dans 25% (n=1/4) des cas. L’uropathie obstructive est significativement plus fréquente en cas de maladie rénale chronique (Tableau 33). Nous la retrouvons dans 20.5 % et 8.8% (p=0.009), respectivement, chez les patients ayant et n’ayant pas de maladie rénale chronique. Tableau 33 : Fréquence de l’uropathie obstructive selon la présence ou non d’une MRC Uropathie obstructive (+) Uropathie obstructive (‐) Total p N % N % N MRC + 16 20.5 62 79.5 78 0,009 MRC ‐ 21 8.8 218 91.2 239 Total 37 11.7 280 88.3 317 Les patients ayant une maladie rénale chronique ont également une lithiase urinaire dans 12.8 % (n=10) et une neuropathie autonome vésicale dans 7.7 % (n=6) des cas. 83 La répartition de l’uropathie obstructive en fonction de la présomption de néphropathie diabétique montre que (Tableau 34) : la lithiase urinaire est retrouvée dans 14.3% et 16.7 % des cas, respectivement, chez les patients dont le diagnostic de néphropathie diabétique est possible et improbable (p=0.339) ; la neuropathie autonome vésicale est retrouvée dans 25% des patients ayant une néphropathie diabétique probable, la différence est statistiquement non significative mais limite avec les autres groupes de patients (p=0.050). ‐ ‐ Tableau 34 : Fréquence de l’uropathie obstructive et de ses causes selon la présomption du diagnostic de la néphropathie diabétique Néphropathie diabétique Néphropathie diabétique Néphropathie diabétique probable possible peu probable p N % N % N % Effectif 12 15.4 42 53.8 24 30.8 Uropathie obstructive 3 25.0 8 19.0 5 20.9 0.903 0 6 14.3 4 16.7 0.339 3 25.0 2 4.8 1 4.2 0.050 • Lithiase Urinaire • N. Autonome vésicale L’expression biologique de la maladie rénale chronique, quand elle s’associe à l’uropathie obstructive, en comparaison avec ceux qui n’ont pas d’uropathie obstructive, est la suivante (Tableau 35) : ‐ une albuminurie seule dans 68.8% des cas, en présence d’une uropathie obstructive (p=0.823) ; ‐ une albuminurie + IRC significativement plus fréquente (31.3% des cas) en présence d’une uropathie obstructive (Test de Fisher bilatéral, p=0.026) Tableau 35 : Uropathie obstructive et marqueurs de la MRC MRC UO (+) N % UO (‐) N % Total N % p ALB seule 11 68.8 42 67.7 53 67.9 0,823 ALB+IRC 5 31.3 5 8.1 10 12.8 0,026 IRC seule 0 0 15 24.2 15 19.3 0,032 Total 16 20.5 62 79.5 78 100 84 c. Les autres causes de maladie rénale chronique c.1. L’insuffisance cardiaque globale Sur les 317 patients bien documentés, 1.6 % (n=5) ont des signes cliniques d’insuffisance cardiaque globale chronique avec une hypertension artérielle pulmonaire à l’échocardiographie. La fraction d’éjection était < 30% ; 4/5 d’entre eux ont une MRC, exprimée par une insuffisance rénale associée à une albuminurie modérée dans 3 cas et une albuminurie isolée dans 1 cas. c.2. La néoplasie Un patient avait un cancer du côlon méconnu, avec métastases hépatique, découvert à l’occasion du bilan d’évaluation du diabète sucré. c.3. Glomérulopathie chronique non diabétique 1 patiente présentant un syndrome néphrotique avec un fond d’œil normal et a bénéficié d’une biopsie rénale qui a révélé une glomérulonéphrite chronique à type de hyalinose segmentaire et focale. B.3. Les causes indéterminées Nous n’avons pas pu déterminer la cause de la MRC dans 30.7 % (n=24/78) des cas, en raison de l’insuffisance d’éléments d’orientation. Parmi ces patients, 4 avaient une IRC isolée avec une clearance à la créatinine au stade G3a (GFR : 45-59 ml/mn/1.75 m2), tous, âgés de plus de 65 ans. Les 20 autres patients ont une micro albuminurie isolée. 85 2.1.2. LA MACROANGIOPATHIE Pour l’étude de la macroangiopathie, nous aborderons successivement, la coronaropathie, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, la sténose carotidienne et l’accident vasculaire cérébral ischémique. 304 patients avaient des données suffisantes pour cette évaluation. La fréquence de la macroangiopathie, dans notre série, est de répartissant ainsi (Figure 17) selon une fréquence croissant : ‐ ‐ ‐ ‐ 17.8% (n=54), se une coronaropathie dans 8.3% (n=25/301) des cas ; une artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans 5.9% (n=18/306) des cas ; un accident vasculaire cérébral dans 4.0% (n=13/327) des cas ; une sténose carotidienne dans 3.3% (n=10/304) des cas. Il est important de noter que la macroangiopathie a été le motif de découverte du diabète sucré dans 3.4% (n=11/327) des cas. * Le nombre total des patients est diffèrent, selon le nombre de patients évalués, pour chaque complication. Fig.17 : Fréquence des différentes complications à type de Macroangiopathie La macroangiopathie est significativement plus fréquente chez les hommes, 25.0% vs 13.8% chez les femmes (p= 0.022). Ces patients sont significativement plus âgés (56.3 ± 8.4 ans) par rapport à ceux n’ayant pas de macroangiopathie (52.7 ± 8.5 ans), (p= 0.007). Une seule localisation, artérielle, de cette pathologie est noté dans 87% (n=47/54) des cas, deux localisations sont retrouvées dans 13% (n= 7/54). 86 2.1.2.1. La pathologie coronaire Les données, que nous avons déterminées dans le chapitre méthode (chapitre VII, paragraphe 7.3.1, page 35), ont été collectées de façon complète dans 92.0 % (n=301/327) des cas. A. Données de l’interrogatoire Les patients ont décrit une douleur thoracique dans 25.7% (n=84/327), la présentation clinique retrouvée (Figure 18 est : ‐ ‐ ‐ un angor d’effort typique dans 6.4% (n=21) des cas. Il n’y a pas de différence significative entre les deux sexes (6.6% chez l’homme vs 6.3% chez la femme), (p=0.768) ; une douleur atypique dans 19.3% (n=63), 17.2% (n=21) chez l’homme et 20.5 % (n=42) chez la femme ; les patients étaient asymptomatiques dans 74.3% (n=243), sans différence statistique entre les deux sexes, 76.2% et 73.2% respectivement pour les hommes et les femmes (p= 0.768). Fig. 18 : Symptômes observés en fonction du sexe 87 B. Données de l’électrocardiogramme de repos La lecture de l’électrocardiogramme, ne montre pas de différence significative entre les deux sexes, on retrouve (Tableau 36) : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ un rythme sinusal dans 98.2% des cas ; une fibrillation auriculaire dans 1.2% des cas ; un hémi bloc antérieur gauche dans 20.9% des cas ; des modifications du segment ST et/ou de l’onde T dans 20.0% des cas, le plus souvent dans le territoire postéro inférieur (14.5% des cas, n=47) ; une onde Q de nécrose dans 3 dérivations au moins est présente chez 5 patients dont 4 n’ont jamais eu de douleur thoracique. Tableau 36 : Données de l'électrocardiogramme de repos selon le sexe Hommes (n=121) Femmes (n=204) Total (n=325) % p Sinusal 119 200 319 98.2 1,000 HBAG 22 46 68 20.9 0,427 Troubles de la repolarisation 30 35 65 20.0 0,128 ESV 4 3 7 2.2 0,431 ONDE Q de nécrose 4 1 5 1.5 0,066 Fibrillation auriculaire 1 3 4 1.2 1,000 BAV complet 1 1 2 0.6 1.000 C. Données de l’échocardiographie Trois cent dix-sept (317) échocardiographies ont été réalisées, la figure 19 nous en présente les résultats. Nous retrouvons : ‐ ‐ ‐ ‐ une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) dans 28.7% des cas ; une athérosclérose aortique est retrouvée dans 16.1% des cas, elle est significativement plus fréquente chez l’homme, 51.0% vs 35.0% chez la femme (p= 0.044) ; une baisse de la fraction d’éjection (FE< 55), dans 5.1% des cas ; une anomalie de la cinétique segmentaire du myocarde dans 7.3% des cas dont 2.2 % (n=7) présentaient une akinésie myocardique localisée très évocatrice d’un infarctus du myocarde. 88 Fig. 19 : Données de l'échocardiographie D. Données des épreuves d’ischémie myocardique à l’effort Nous avons réalisé 295 tests d’ischémie à l’effort, 277 épreuves d’effort et 18 scintigraphies myocardique chez 89% (n=291) des patients de la série, représentés par 36.1% (n=105) d’hommes et 63.9% (n=186) de femmes. Le nombre d’épreuves d’ischémie à l’effort réalisées, selon la symptomatologie clinique, est (Tableau 37) : 15 des 21 patients ayant une douleur thoracique typique ; 54 des 63 patients ayant une douleur atypique ; 222 des 243 patients asymptomatiques. ‐ ‐ ‐ Les tests d’ischémie à l’effort sont positifs dans 8.9% des cas. On remarque (Tableau 37) que les patients ayant un angor d’effort typique ont plus fréquemment (53.3%) une épreuve d’ischémie à l’effort positive par rapport à ceux ayant un angor atypique (1.9%) et ceux qui sont asymptomatiques (7.7%), la différence est statistiquement significative (p< 10-5). Tableau 37 : Données des épreuves d’ischémie à l’effort en fonction de la clinique Douleur typique N % Douleur atypique N % Douleur absente N % Total N % p Effectif 21 6.4 63 19.3 243 74.3 327 100 Epreuves d’ischémie pratiquées 15 71.4 54 85.7 222 91.4 291 89 ‐ Epreuves d’ischémie positives 8 53,3 1 1,9 17 7,7 26 8,9 < 10‐5 89 E. Données de la coronarographie 18 coronarographies (69.2%).ont été réalisées chez 69.2% des 26 patients ayant eu une épreuve d’ischémie à l’effort positive. La coronarographie montre des lésions coronariennes significatives dans 44.4 % (n=8/18). Les hommes ont plus fréquemment une sténose coronaire (75 % vs 20% chez les femmes) avec une différence limite sur le plan statistique (Test de Fisher unilatéral : p=0.031, bilatéral : p=0.054). Les localisations des lésions coronariennes sont : ‐ l’interventriculaire antérieure dans 75% (n=6) ; ‐ la circonflexe dans 50% (n=4) ; ‐ la coronaire droite dans 12.5% (n=1). Le nombre de troncs atteints, qui nous permet d’évaluer l’étendue des lésions, est : ‐ mono tronculaires dans 50% (n=4) ; ‐ bi tronculaire dans 37% (n=3) ; ‐ tri tronculaires dans 12.5% (n=1). Les résultats de la coronarographie et des épreuves d’ischémie à l’effort, selon la symptomatologie clinique sont montrés sur le tableau 38 nous remarquons que : - parmi les 15 patients qui se sont présentés avec un angor typique, 8 ont bénéficié d’une coronarographie dont 3 (37.5%) seulement ont présenté une sténose coronaire. Il s’agit de 2 hommes et 1 femme ; ‐ Parmi les 222 patients asymptomatiques, 17 (7.7%) ont eu une épreuve d’ischémie à l’effort positive, 10 d’entre eux, seulement, ont bénéficié d’une coronarographie dont 5 (50%) ont présenté une sténose coronaire. Il s’agit de 4 hommes et 1 femme ; ‐ en somme, 44.4% (n=8/18) des patients ayant pratiqué une coronarographie en raison d’une épreuve d’ischémie à l’effort positive avaient une sténose coronaire. Il s’agit de 6 hommes et 2 femmes. Les épreuves d’ischémie à l’effort ont été considérées comme faussement positives chez les patients dont la coronarographie s’est avérée normale. Tableau 38 : Résultats des épreuves d’ischémie à l’effort et de la coronarographie selon la symptomatologie clinique observée Epreuve d’ischémie Positive Coronarographies Pratiquées Lésions coronaires Douleur typique N=15 Douleur atypique N=54 Douleur absente N=222 Total N=291 p 8 (53,3%) 1 (1,9 %) 17 (7,7%) 26 (8,9%) < 10‐5 8 0 10 18 ‐ 3 (37.5%) ‐ 5 (50%) 8 (44.4%) ‐ 90 F. Résultats de l’évaluation cardiaque Au terme de l’évaluation coronarienne, nous retrouvons une coronaropathie dans 8.3% (n=25/301), elle est significativement plus fréquente chez les hommes, 15.6% vs 4.2% chez les femmes (p=0.001). Il s’agit : ‐ D’évènements coronariens aigus dans 3.4% (n=11/325), répartis comme suit : o un syndrome coronaire aigu déjà connue dans 0.6% (n=2) des cas; o un syndrome coronaire aigu ayant révélé le diabète sucré dans 0.9% (n=3) ; o un infarctus du myocarde méconnu dans 1.9% (n=6/325) avec une notion de douleur thoracique négligée dans 2 cas. Au total, une nécrose myocardique est retrouvée dans 2.8% (n=9) des cas. ‐ D’ischémie myocardique dépistée dans 5.5% (n=16/291), 3.4% (n=10/291) ayant été considérée comme faussement positive, répartis comme suit : o Une ischémie myocardique symptomatique dépistée dans 1.4% (4/291), ce qui représente 5.8% (n=4/69) des patients symptomatiques, parmi lesquels un patient présentait une ischémie post-infarctus du myocarde ; o Une ischémie myocardique silencieuse dépistée dans 4.1% (12/291) dont une ischémie post infarctus Au total une ischémie silencieuse (dépistée + IDM silencieux) est retrouvée dans 6.7% (15/223) des cas. Elle représente 60%(n=15/25) des cas de coronaropathie dans notre série. ‐ G. Résultats de l’évaluation cardiaque selon le sexe Au terme de l’évaluation cardiaque, les données recueillies selon le sexe sont notées sur le tableau 39, nous remarquons que: ‐ il n’y a pas de différence significative entre les hommes et les femmes pour l’âge moyen (p=0.702), la fréquence de l’angor d’effort (p=0.768), des anomalies de ST et T à l’électrocardiogramme (p=0.128), des anomalies à l’échocardiographie comme une dyskinésie myocardique (p=0.200) ou une dysfonction systolique (p=0.077). il n’y a pas, non plus, de différence statistiquement significative entre les deux sexes concernant la fréquence des épreuves d’ischémie à l’effort positives (p=0.182) ; ‐ en revanche, il existe une différence statistiquement significative entre les hommes et les femmes pour le risque coronarien, plus élevé chez les hommes, 23.1 ±14.4 vs 18.4 ± 11.4 chez les femmes (p=0.009), ainsi que pour la fréquence, plus élevée de la pathologie coronaire chez les hommes (p=0.001) notamment des évènements coronariens (p=0.022) et de l’ischémie silencieuse (0.004). L’albuminurie est également significativement plus fréquente chez l’homme (p=0.032). 91 Tableau 39 : Résultats de l’exploration cardiaque selon le sexe HOMMES N* FEMMES N* TOTAL p N* Âge moyen (ans) 53,4 ± 8,9 Score Framingham (%) 23,1 ± 14,4 53,7 ± 8,4 53,5 ± 8,6 0,702 122 18,4 ± 11,4 205 20,1 ± 12,7 327 0,009 Angor typique (+) 8 Anomalies de ST et T 30 13 35 121 Onde Q 4 Dyskinésie myocardique 12 21 (6,4%) 65 (20%) 204 1 0,128 325 5 (1,5%) 11 119 0,768 0,066 23 (7,3%) 198 6 0,200 317 FE < 55 % 10 16 (5,0%) 0,077 Epreuve d’ischémie positive 13 105 13 186 26 (8,9%) 291 0,182 Sténose Coronaire 6 8 2 10 8 (44,4%) 18 0,053 Coronaropathie 17 109 8 192 25 (8,3%) 301 0,001 IMS 11 85 4 138 15 (6.7%) 223 0.004 Evènements coronariens 8 121 3 204 11 (3,4 %) 325 0,022 Albuminurie 32 117 31 200 63 (19,8%) 317 0,032 Abréviations: FE, fraction d'éjection; IMS, ischémie myocardique silencieuse; * le nombre des patients explorés diffère selon les données exploitables. H. Résultats de l’évaluation cardiaque selon la symptomatologie clinique observée Nous avons recueilli les différentes données de l’électrocardiogramme, de l’échocardiographie et des épreuves d’ischémie. Nous les avons, ensuite, comparées selon la symptomatologie clinique observée (Tableau 40). Nos résultats montrent, respectivement, pour les patients ayant une douleur typique (n=21), une douleur atypique (n=63) et ceux qui sont asymptomatiques (n=243) : - un âge moyen et un risque cardiovasculaire significativement plus élevés chez les patients ayant un angor typique (p=0.021 et 0.009 respectivement) ; des anomalies de ST et T dans 71.4 %, 11.3% et 17.8%, significativement plus fréquents chez les patients ayant un angor typique (p < 10-4) ; 92 ‐ ‐ ‐ une dysfonction systolique dans 19.0%, 3.2% et 4.1%, significativement plus fréquente en cas d’angor typique (p<10-2) ; des troubles de la cinétique segmentaire dans 38.1%, 4.8% et 5.1%, significativement plus fréquentes en cas d’angor typique (p<10-3) ; un IDM dans 23.8%, 0% et 1.6%, significativement plus fréquent en cas d’angor typique (p<10-4) ; une coronaropathie dans 36.8%, 3.5% et 6.6%, significativement plus fréquente en cas d’angor typique (p=10-4). Tableau 40 : Données de l'exploration cardiaque selon la symptomatologie clinique DOULEUR TYPIQUE NOMBRE 21 N* DOULEUR ATYPIQUE N* 63 PAS DE DOULEUR N* TOTAL 243 N* p 327 AGE MOYEN (ans) 58.7 ± 7.8 52.9 ± 8,1 SCORE DE FRAMINGHAM (%) 28,7 ± 13,9 19,9 ± 11,3 63 53.2 ± 8,7 243 53,5 ± 8,6 19,4 ± 12,8 20,1 ± 12,7 0,021 327 0,009 21 ANOMALIES de ST et T 15 7 62 43 65 325 < 10‐4 FE < 55 (%) 4 2 61 10 16 317 < 10‐2 TROUBLE DE LA CINETIQUE MYOC. 8 3 62 12 23 318 < 10‐3 EPREUVES D’ISCHEMIE (+) 8 15 1 54 17 222 26 291 < 10‐4 CORONAROPATHIES 7 19 2 57 16 225 25 301 10‐4 EVENEMENTS CORONARIENS 5 21 1 62 5 242 11 325 < 10‐4 242 235 Abréviations : FE, fraction d'éjection; N * le nombre des patients diffère selon les données disponibles. (Les variables quantitatives sont exprimées par moyenne ± écart type et les variables qualitatives par effectifs des différentes modalités) I. Caractéristiques des patients selon les données de l’électrocardiogramme L’analyse comparative (Figure 20) des patients qui ont des modifications de la repolarisation portant sur le segment ST et/ou l’onde T (n=65), à ceux qui n’ont pas d’anomalies de ST et T (n=260), montre une différence significative entre les deux groupes respectifs de patients, concernant les paramètres suivants : ‐ l’âge moyen qui est de 57.2 ± 7.6 ans et 52.6 ± 8.6 ans (p=10-3) ; 93 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ le risque coronarien de 27,8 ± 13,9 et 18,2 ± 11,7 % (p < 10-5) ; la fréquence de l’angor d’effort typique dans 23.1% et 2.3 % (p <10-5) ; la fréquence des anomalies de la cinétique segmentaire myocardique dans 34.4% (n=22/64) et 0.4% (n=1/253) (p=10-5) ; la fréquence de la dysfonction systolique dans 23.4% (n=15/64) et 0.4% (n=1/253) (p <10-5) ; la fréquence de la coronaropathie dans 35.1% (n=20/57) et 2.0% (n=5/244), (p <10-5). * les pourcentages calculés sont en fonction du nombre de patients avec des données disponibles. Fig. 20 : Résultats de l'évaluation cardiaque en fonction des données de l’électrocardiogramme La différence est statistiquement significative entre les deux groupes respectifs de patients concernant : ‐ la fréquence de l’IRC retrouvée dans 20.3% (n=13/64) et 4.7% (n=12/257) (p=10-3) ; ‐ la fréquence de l’albuminurie pathologique dans 36.0% (23/64) et 15.8% (n=40/253), (p<10-3) ; ‐ la fréquence de la microangiopathie dans 49.2% (n=32/65) et 30.8 % (n=77/250), (p=0.021). J. Résultats comparatifs entre les patients coronariens et non coronariens Les résultats ont été établis chez les patients coronariens et non coronariens sur les données cliniques et biologiques suivantes : ‐ ‐ le sexe, l’âge, le BMI, le tour de taille moyens, la fréquence de l’angor, du syndrome métabolique et des habitudes toxiques (tabagisme) ; l’HbA1c, le LDLc, le HDLc, la créatininémie et l’ACR moyens ; 94 Les résultats sont répertoriés sur le tableau 41. Les hommes ont une coronaropathie dans 15.6% et les femmes dans 4.2% des cas. Nous constatons respectivement chez le coronarien et le non coronarien une différence statistiquement significative pour : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ l’âge moyen retrouvé à 59,5 ± 7,4 ans et 52,7 ± 8,4 ans (p=0.001) ; la fréquence de l’angor d’effort, retrouvé dans 28.0% (n=7) et 4.3% (n=12) (p <10-3) ; le risque coronarien à 10 ans à 37.6 ± 10.5 et 18.0 ± 11.3 (p < 10-5) ; la fréquence du tabagisme actif dans 36% (n=9) et 14.5% (n=40) (p=0.010) ; le taux de LDLc à 1.34 ± 0.34 et 1.17 ± 0.34 g/l (p=0.015) ; le taux du HDLc à 0.39 ± 0.13 et 0.44 ± 0.11 g/l (p=0.025) ; la créatininémie à 12.4 ± 6.2 et 9.4 ± 4.0 mg/l (p=10-4). Il n’a pas de différence statistiquement significative, entre coronariens et non coronariens, concernant les moyennes du tour de taille (p=0.136), du BMI (p=0.606), de l’HbA1c (p=0.515), de l’ACR (p=0.588) ainsi que pour la fréquence du syndrome métabolique (p=0.555). Tableau 41 : Caractéristiques des patients suivant la présence ou non de coronaropathie CORONAROPATHIE(+) N=25 N* CORONAROPATHIE(‐) N=276 Hommes (n=109) 17 92 Femmes (n=192) 8 184 59,5 ± 7,4 52,7 ± 8,4 7 12 N* p 0.001 Âge (ans) Angor Risque coronarien Tabagisme Tour de taille (cm) 276 < 10‐2 < 10‐3 18,0 ± 11,3 273 < 10‐5 9 40 276 0.010 102.8 ±12.4 98.7 ± 9.9 37,6 ± 10,5 25 0.136 276 BMI (kg/m²) 29,1 ± 6,9 28,1 ± 4,9 SM (ATP III) 21 FE < 55 % 9 24 7 HbA1c (%) 9,19 ± 1,92 25 9,57 ± 2,35 LDLc (mg/l) 1.34 ± 0.34 24 1.17 ± 0.34 HDLc (mg/l) 0.39 ± 0.13 210 0,606 274 0.555 < 10‐6 276 12,4 ± 6,2 ACR (mg/g)) 36.2 ± 54.1 264 0.44 ± 0.11 25 Créatininémie (mg/l) 0,515 0.025 276 9,4 ± 4,0 24 28.2 ± 66.8 0.015 10‐4 0,588 Abréviations : SM (ATP3), syndrome métabolique selon NCEP ATP3 ; BMI, Body Mass Index ; FE, fraction d’éjection ; N* le nombre de patients diffère selon les données exploitables. 95 Nous avons étudié la fréquence des différentes complications chroniques du diabète sucré, en analyse monovariée, chez les patients coronariens et non coronariens. Les résultats sont reportés sur le tableau 42. Nous retrouvons : ‐ Des plaques d’athérome carotidiennes significativement plus fréquentes chez les patients coronariens (76.2% vs 35.9% chez les non coronariens), (p=0.0006) ; ‐ Une microangiopathie significativement plus fréquente significativement plus fréquentes chez les patients coronariens (66.7% vs 31.5% chez les non coronariens), (p=0.002). Il s’agit surtout de neuropathie périphérique que nous retrouvons dans 62.5% et 28.1% (p=0.0005) ; ‐ Une neuropathie autonome cardiaque significativement plus fréquentes chez les patients coronariens (31.3% vs 8.6% chez les non coronariens), (p=0.013) ; ‐ Une maladie rénale chronique significativement plus fréquentes chez les patients coronariens (50% vs 21% chez les non coronariens), (p=0.003). Tableau 42 : Fréquence des complications dégénératives du diabète sucré selon la présence ou non de la coronaropathie Complication Coronaropathie (+) (n =25) HTA 20 N* Coronaropathie (-) (n=276) N* 0.226 182 25 p 276 0.010 Tabagisme 9 AOMI 0 23 17 273 0.444 AVC 2 25 9 276 0.229 Plaques carotidienne 16 21 98 273 0.0006 Microangiopathie 16 25 85 276 0.002 15 24 75 267 0.0005 5 16 22 257 0.013 12 17 43 92 0.123 4 23 20 270 0.201 Neuropathie périphérique Neuropathie autonome cardiaque Dysfonction Erectile Rétinopathie Diabétique MRC 40 12 0.003 58 24 Albuminurie 9 IRC 8 48 25 15 276 0.033 10-3 N* le nombre de patients varie en fonction des données exploitable 96 K. Etude de la population non coronarienne Les patients non coronariens représentent 91.7 % (n=276/301) de la population générale, répartis en 33.3% d’hommes (n=92) et 66.7% de femmes (n=184). Cette population se caractérise par : ‐ une prédominance féminine. Les femmes sont classées non coronariennes dans 95.9% (n=184/192) et les hommes dans 84.4% (n=92/109), la différence est statistiquement significative (p=0.001) ; ‐ un âge moyen de 52,7 ± 8,4 ans. 51.9 ± 8.5 ans pour les hommes et 53.1 ± 8.4 ans pour les femmes, la différence est non significative entre les deux sexes, p=0.278 ; ‐ un risque coronarien à 10 ans (Framingham) de 18,0 ± 11,3 % en moyenne ; ‐ des anomalies de ST et/ou T à l’électrocardiogramme dans 13.4% (n=37/276) ; ‐ un angor typique, dans 4.3% (n=12) des cas. Il est significativement plus fréquent chez les patients ayant des modifications de ST ou T à l’électrocardiogramme [18.9% (n=7/37) vs 2.1% (n=5/239) des patients sans modifications de ST ou T], (p < 10-4) ; ‐ un trouble segmentaire de la cinétique myocardique dans 3.3% (n=9/276). Il est significativement plus fréquent chez les patients ayant des modifications de ST ou T à l’électrocardiogramme [21.6% (n=8/37) vs 0.4% (n=1/239) chez ceux n’ayant pas de modifications de ST ou T], (p < 10-4) ; ‐ une dysfonction systolique dans 2.5% (n=7/276) ; ‐ des épreuves d’ischémie positives dans 3.7% (n=10/273). Elles sont significativement plus fréquentes chez les patients ayant des modifications de ST ou T à l’électrocardiogramme (26.5% (n=9/34) vs 0.4% (n=1/239) des patients sans anomalies de ST ou T], (p <10-6) ; ‐ une MRC dans 21.0 % (n=58/276). Elle est significativement plus fréquente chez les patients ayant des modifications de ST ou T à l’électrocardiogramme [37.8% (n=14/37) vs 18.4% (n=44/239) des patients sans anomalies de ST ou T], (p=0.013) ; ‐ Une neuropathie autonome dans 16.1% (n=41/255). Elle est significativement plus fréquente chez les patients ayant des modifications de ST ou T à l’électrocardiogramme [36.7% (n=11/30) vs 13.3 % (n=30/225) des patients sans anomalies de ST ou T], (p=0.003). 97 2.1.2.2. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a été recherchée à l’examen clinique chez tous les patients. Un écho-döppler des membres inférieurs a été pratiqué chez 93.6% (n=306/327) d’entre eux. L’AOMI est retrouvée dans 5.9% (n=18). Nous notons 2.0% (n=6) de thrombose artérielle associées. Nous étudierons successivement les données de la clinique, de l’index de pression systolique (IPS) en les confrontant à la clinique. Nous nous intéresserons ensuite, aux anomalies retrouvées à l’écho- döppler, aux caractéristiques des patients qui ont une AOMI et ceux qui ne l’ont pas, enfin aux patients qui ont une médiacalcose. A. Données cliniques A.1. Interrogatoire et examen clinique L’interrogatoire des 327 patients retrouve une douleur à type claudication intermittente dans 7.3 %, 9.0% chez les hommes et 6.3% chez les femmes, sans différence significative entre eux (p=0.251). Selon la classification de Leriche et Fontaine, nous retrouvons : ‐ ‐ ‐ une claudication intermittente non gênante (stade II a) dans 5.8% (n=19), avec un périmètre de marche > 500 m en terrain plat ; une claudication intermittente gênante (stade II b) dans 0.9% (n=3) avec un périmètre de marche de 50 à 100 m en terrain plat ; une douleur permanente avec une gangrène d’origine vasculaire (stade IV b) dans 0.6% (n=2), observée au moment du diagnostic du diabète sucré. L’examen clinique a permis de noter : ‐ ‐ une abolition d’au moins un pouls distal (tibial postérieur) dans 3.7% (n=12) des cas. Elle est retrouvée chez 25 % (n=6/24) des patients ayant une claudication intermittente ; un souffle sur le trajet des artères iliaques et/ou fémorales dans 1.8% (n=6). A.2. Mesure de l’Index de pression systolique Nous avons mesuré l’index de pression systolique (IPS) chez tous les patients. Les résultats de l’IPS selon le sexe sont reportés sur la figure 21, on retrouve : ‐ un IPS ≤ 0.90, compatible avec le diagnostic d’AOMI, dans 2.4%, 0.8% chez l’homme et 3.40% chez la femme. La différence est non significative (p=0.272) ; ‐ un IPS > 1.30, compatible avec le diagnostic de médiacalcose, dans 3.1%, 6.6% chez l’homme et 1.0% chez la femme. La différence entre les deux sexes est statistiquement significative (p=0.012). On note un IPS >1.40 dans 1.5% (n=5), tous des hommes. 98 Fig. 21 : Données sur l’index de pression systolique selon le sexe B. Confrontation des signes cliniques à l’IPS La confrontation des signes cliniques aux données de l’IPS (Tableau 43) montre que la présence d’une claudication intermittente est significativement associée à un IPS ≤ 0.90 (20.8% des cas vs 1% en cas d’absence de claudication intermittente), (p<10-4). La douleur est handicapante ou permanente dans tous ces cas. Tableau 43: Données de l’IPS selon la classification de Leriche et Fontaine (p<10‐4) IPS Stade I N=303 Stade II N=22 II a II b (n=19) (n=3) Stade IV N=2 IV b (n=2) Total N=327 > 1,30 6 4 ‐ ‐ 10 (3.1%) 1,00‐1,30 261 11 ‐ ‐ 272 (83.2%) 0,91‐0,99 33 4 ‐ ‐ 37 (11,3%) 0,75‐0,90 3 ‐ 2 ‐ 5 (1,5%) 0,40‐0,74 ‐ ‐ 1 ‐ 1 (0,3%) <0,40 ‐ ‐ ‐ 2 2 (0.6%) 99 L’étude des signes cliniques, retrouvés à l’interrogatoire et à l’examen physique, selon les chiffres de l’IPS (Figure 22) nous révèle que : ‐ ‐ pour un IPS ≤ 0.90 on retrouve une claudication intermittente dans 62.5%, un pouls tibial postérieur imperceptible dans 50% et un souffle artériel fémoral dans 37.5% ; Pour un IPS > 1.30, on retrouve une claudication intermittente dans 40.0%, un pouls tibial postérieur imperceptible dans 10 %. Les fréquences des signes cliniques, sus citées, pour un IPS ≤ 0.90 restent globalement significativement au-dessus de celles relevées pour les autres classes d’IPS (p<10-6). Fig. 22 : Confrontation de l'IPS aux signes cliniques observés On notera, également, que : ‐ ‐ parmi les patients dont au moins un pouls est absent (au moins le tibial postérieur), 33.3% (n=4/12) ont un IPS ≤ 0.90 ; parmi les patients ayant un souffle fémoral à l’auscultation, 50% ont un IPS ≤ 0.90. 100 C. Données de l’écho-döppler artériel des membres inférieurs L’écho-döppler artériel est réalisé chez 306 patients soit 93.6% des patients de la série. Cet examen a permis de mettre en évidence des anomalies artérielles des membres inférieurs dans 58.2% (n=178). Elles sont significativement plus fréquentes chez les hommes [66.7% (n=74/111) vs 53.3% (n=104/195) chez les femmes], (p=0.031). Les principales anomalies retrouvées sont : ‐ ‐ ‐ des calcifications pariétales nombreuses dans 41.5% (n=127) ; des plaques d’athérome dans 10.1% (n=31) ; une sténose artérielle dans 5.9% (n=18). C.1. Calcifications pariétales évoquant une médiacalcose Des calcifications pariétales, plus ou moins nombreuses, étagées, bilatérales et symétriques, évocatrices d’une médiacalcose sont retrouvées dans 41.5%. Cette lésion touche significativement plus les hommes que les femmes (Figure 23), sa fréquence est respectivement 52.3% et 35.4% (p=0.006). La topographie de ces lésions est : ‐ ‐ ‐ proximale et distale dans 54.3% (n=69) ; distale dans 41.7% (n=53) ; proximale dans 3.9% (n=5). La médiacalcose représente l’essentiel des lésions artérielles (71.3 %), elle est sévère dans 11.8 % (n=21). C.2. Plaques d’athérome Les plaques d’athérome sont retrouvées dans 10.1% (n=31). Les hommes en sont touchés dans 12.6% (n=14) et les femmes dans 8.7% (n=17), la différence est non significative entre les deux sexes (p=0.374) (Figure 23). Elles s’associent dans 67.7% à des lésions de médiacalcose. L’athérome est localisé sur les artères proximales dans 67.7% (n=21/31). Elles sont unilatérales, situées surtout à gauche (63.6%) et touchent : ‐ ‐ ‐ ‐ l’artère iliaque externe dans 6.4% (n=2) ; la fémorale commune dans 41.9% (n=13 ; l’artère fémorale superficielle dans 9.7% (n=3) ; l’artère poplitée dans 9.7% (n=3). La plaque d’athérome est localisée sur les artères distales dans 32.3% (n=10). Elle est unilatérale dans tous les cas et concerne les artères suivantes : ‐ ‐ la tibiale postérieure seule dans 19.3% (n=6) ; la tibiale antérieure dans 12.9% (n=4). 101 C.3. Sténose et thrombose Nous avons retrouvé une sténose artérielle dans 5.9% des cas. Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les deux sexes, nous retrouvons 5.4% chez les hommes et 6.2% chez les femmes (p=0.988) (Figure 23). Sa localisation est : ‐ proximale dans 27.8% (n=3/18) des cas. Les artères touchées sont : o l’artère iliaque externe dans 11.1% (n=2) des cas. Elle était occluse à plus de 70 % dans les deux cas et une thrombose in situ a été constatée dans un cas ; o l’artère fémorale superficielle dans 5.6% (n=1), occluse à 90% avec une thrombose, in situ, étendue jusqu’à l’artère poplitée. ‐ proximale et distale dans 11.1% (n=2/18). Les artères touchées sont : o l’artère fémorale commune dans 5.6% (n=1). Elle était occluse à 60%. Nous avons noté une sténose athéromateuse de la tibiale postérieure chez ce même patient ; o l’artère fémorale superficielle dans 5.6% (n=1), occluse à 90% avec une thrombose, in situ, étendue jusqu’aux artères distales. ‐ distale dans 72.2% (13/18). Les artères touchées sont : o l’artère tibiale postérieure dans 50% (9), une patiente avait une sténose bilatérale touchant également la tibiale antérieure ; o l’artère tibiale antérieure dans 22.2% (n=4). Elles étaient thrombosées dans 3 cas. Une médiacalcose est notée dans 66.7% (n=10) des cas de sténose distale. Elle est sévère dans 33.3% (n=5), ce qui a rendu difficile la distinction entre la sténose induite par l’athérosclérose et celle provoquée par la médiacalcose. *p<0.05 Fig. 23 : Anomalies retrouvées au döppler des membres inférieurs selon le sexe 102 D. Résultats comparatifs entre les patients avec et sans AOMI Nous avons recueilli les résultats des patients ayant une AOMI et ceux, sans AOMI sur les données suivantes : ‐ ‐ ‐ ‐ Le sexe, l’âge, la notion de tabagisme, de claudication intermittente ; le BMI, la tension artérielle, l’IP ; Le risque coronarien ; La présence d’une MRC, d’une microangiopathie, d’une macroangiopathie. Les résultats sont rassemblés sur le tableau 44. Nous constatons : ‐ ‐ ‐ une claudication intermittente significativement plus fréquente en cas d’AOMI, 33.3% vs 5.2% des patients sans AOMI (p<10-6) ; une absence de pouls significativement plus fréquente en cas d’AOMI, 27.8% vs 2.4% des patients sans AOMI (p=10-3) ; un IPS ≤ 0.90 significativement plus fréquent en cas d’AOMI, 33.3% vs 0.7% des patients sans AOMI (p<10-6). Tableau 44: Caractéristiques des patients selon la présence ou non de l’AOMI AOMI + AOMI ‐ (n=18) (n=288) Hommes (111) 6 105 Femmes (195) 12 183 0,988 Âge moyen (ans) 53,4 ± 8,1 53,4 ± 8,7 0,980 Risque coronarien 25,5 ± 16,4 19,5 ± 12,4 0,162 Tabagisme 5 79 1.000 BMI moyen 27,7 ± 6,2 28,1 ± 5,1 0,339 Claudication intermittente 6 15 <10‐6 Absence pouls 5 7 10‐3 IPS normal ou limite 12 281 <10‐6 IPS ≤ 0,90 6 2 <10‐6 TAS moyenne (mm Hg) 138,1 ± 19,6 141,2 ± 23,2 0,661 MRC 7 67 0,156 Coronaropathie 0 23 0,378 Neuropathie Périphérique* 7 85 0.724 p Abréviations : AOMI, artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; MRC, maladie rénale chronique ; * le total des patients AOMI- est égal à 278 103 En revanche, nous ne retrouvons pas de différence significative, entre les patients souffrant d’une AOMI et ceux ne présentant pas cette complication (Tableau 44) pour : ‐ le risque coronarien (p=0.162), le BMI (p=0.339), le tabagisme (p=1.000), la tension artérielle systolique moyenne (p=0.661); ‐ la maladie rénale chronique, 38.9% vs 23.3% pour les AOMI - (p=0.156) ; ‐ La pathologie coronarienne, 0% vs 8% pour les AOMI - (p=0.378) ; La neuropathie périphérique, 38.9% vs 30.6% pour les AOMI - (p=0.724). La différence n’est pas, non plus, significative pour des paramètres ne figurant pas sur le tableau ci-dessus, qui sont : ‐ ‐ les taux moyens de la glycémie à jeun, de l’HbA1c, du cholestérol total, des triglycérides, du HDLc et du LDLc ; la fréquence de la microangiopathie et de la macroangiopathie. E. Etude des patients sans AOMI Nous nous sommes intéressés aux patients ne présentant pas d’AOMI. Ils représentent 94.1% (n=288/306) des patients de la série, ils présentent les caractéristiques déjà notées sur le tableau 44. Nous avons départagé ces patients, selon les données de l’écho-döppler, de la manière suivante : ‐ Des patients indemnes de lésions pariétales dans 44.4% (n=128) ; ‐ Des patients présentant des lésions pariétales autres que l’AOMI dans 55.6%, (n=160) des cas, elles sont significativement plus fréquentes chez l’homme que chez la femme, les fréquences respectives sont 64.8% (n=68/105) et 50.3%, (n=92/183) des cas (p=0.024). Elles sont représentées par : o o o de la médiacalcose dans 71.3% (n=114/160) des cas ; des plaques d’athéromes dans 8.1% (n=13/160) qui s’associent à la médiacalcose chez 8 malades sur 13 un épaississement pariétal est noté dans 26.8% (n=43/160), il est isolé dans 25.6% (n=41). Nous avons analysé les résultats des patients avec une paroi artérielle normale et ceux, avec des lésions pariétales (autres que l’AOMI) sur les données suivantes : ‐ le sexe, l’âge, le risque coronarien ; ‐ la fréquence des troubles de l’érection ; ‐ la fréquence de la coronaropathie ; ‐ la fréquence de la MRC ; ‐ la fréquence de la neuropathie périphérique. Les résultats, comparatifs, reportés sur le tableau 45, retrouvent, respectivement, chez les patients sans anomalies et ceux, avec anomalies pariétales en dehors de l’AOMI, une différence statistiquement significative pour : 104 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ l’âge moyen, 49,2 ± 7,5 vs 56,9 ± 8,0 ans, plus élevé en cas d’anomalies pariétales (p=10-4) ; le risque coronarien, 14.3 ± 9.6 % vs 23.6 ± 12.8 %, plus élevé en cas d’anomalies pariétales (p<10-4) ; la dysfonction érectile, 35.1% vs 61.8%, plus fréquente en cas d’anomalies pariétales (p=0.017) ; la neuropathie périphérique, 23.4% vs 36.4%, plus fréquente en cas d’anomalies pariétales (p=0.040) ; la MRC, 14.1%vs 30.6%, significativement plus fréquente en cas d’anomalies pariétales (p=0.001) ; la coronaropathie, 2.4% vs 13.1%, également plus fréquente en cas d’anomalies pariétales (p=0.002). Tableau 45 : Résultats comparatifs des patients sans et avec anomalies pariétales au doppler en dehors de l’AOMI Paroi normale (n=128) Paroi anormale (n=160) Total (n=288) Hommes 37 68 105 p 0,024 Femmes 91 92 183 Âge moyen (ans) 49,2 ± 7,5 56,9 ± 8,0 53,4 ± 8,7 10‐4 Risque coronarien (%) 14,3 ± 9,6 23,6± 12,8 19,5 ± 12,4 < 10‐4 Neuropathie* 29 56 85 0,040 Tb érection 13 42 55 0,017 MRC 18 49 67 0,001 Coronaropathie** 3 20 23 0,003 Abréviations : MRC, maladie rénale chronique ; les pourcentages sont calculés selon le nombre de dossiers exploitables : * pour la neuropathie, n /124 paroi normale, n/154 parois anormales, total n/278 ; ** pour la coronaropathie, n/126 parois normales, n/153 parois anormales, total n/279. F. Etude des patients avec une médiacalcose La médiacalcose, diagnostiquée à l’écho-döppler, est très fréquente dans notre série 41.5% (n=127/306) des cas. Elle représente l’essentiel des lésions de la paroi artérielle chez les patients indemnes d’AOMI comme nous l’avons constaté dans le paragraphe précédent. Nous avons analysé les patients ayant une médiacalcose isolée en les comparant à ceux qui en sont indemnes. Nous avons donc exclu de cette analyse les patients présentant des plaques d’athérome (n=31). Sur les 306 patients ayant pratiqué un écho-döppler, nous en avons sélectionné 275, parmi lesquels 38.5 % (n=106) présentent une lésion de médiacalcose isolée (sans athérome). Les hommes avaient plus fréquemment cette lésion 105 que les femmes, les fréquences respectives sont 47.4% et 33.7%, la différence est statistiquement significative (p=0.035). Nous avons étudié, chez tous ces patients, les paramètres suivants : ‐ le sexe, l’âge moyen, le risque coronarien ; ‐ la biologie : les taux de glycémie, HbA1c, cholestérol total, le LDLc, le HDLc, triglycérides ; ‐ la fréquence de la microangiopathie ; ‐ la fréquence de la coronaropathie ; ‐ la fréquence de la MRC. Nous avons reporté les résultats comparatifs des différents paramètres sur le tableau 46. Nous notons une différence statistiquement significative entre les patients ayant une médiacalcose et ceux qui en sont indemnes, respectivement pour : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ l’âge moyen qui est de 58 ± 7.6 ans vs 50.3 ± 7.9 ans (p<10-6) ; le risque coronarien, 24.6 ± 12.5 vs 15.9 ± 10.9 % (p<10-6) ; le taux de LDLc moyen, 1.25 ± 0.35 vs 1.14 ± 0.34 g/l, p=0.014) ; l’ACR moyen, 39.5 ± 65.7 vs 22.3 ± 32.0 mg/g (p=0.002) ; la fréquence de la MRC, 35.8% vs 16.0% des cas (p=10-3) ; la fréquence de la coronaropathie, 15.0% vs 3.6% des cas (p=0.002) ; la fréquence de la dysfonction érectile, [65.2% (n=30/46) vs 37.3% (n=19/51), p=0.011) ; la fréquence de la microangiopathie, 43.1% vs 27.7% (p=0.009). Tableau 46 : Résultats comparatifs des caractéristiques des patients avec et sans médiacalcose après exclusion des patients ayant des plaques d’athérome Médiacalcose+ N=106 Médiacalcose – N=169 Total N=275 Hommes 46 51 97 Femmes 60 118 178 Age (ans) 58.0 ± 7.6 50.3 ± 7.9 53.3 ± 8.7 <10‐6 Risque coronarien (%) 24.6 ± 12.5 15.9 ± 10.9 19.3 ± 12.3 <10‐6 LDLc (g/l) 1.25 ± 0.35 1.14 ± 0.34 1.18 ± 0.35 0.014 ACR (mg/g) 39.5 ± 65.7 22.3 ± 32.0 28.9 ± 48.5 0.002 MRC 38 27 65 10‐3 Coronaropathie* 15 6 21 0.002 Dysfonction érectile 30 19 49 0.011 Microangiopathie** 44 (43.1%) 46 (27.7%) 90 0.009 p 0.035 * pour un effectif de 100 cas ayant une médiacalcose et 166 cas qui en sont indemnes. ** pour un effectif de 102 cas de médiacalcose et 166 cas qui en sont indemnes. Les variables quantitatives sont exprimées par moyenne ± écart-type et les variables qualitatives par effectifs des différentes modalités 106 2.1.2.3. La sténose carotidienne La sténose carotidienne a été recherchée par écho döppler dans 92.9% (n=304/327), sa fréquence est estimée à 3.3% (n=10). D’autres anomalies, ont été notées, comme des plaques d’athérome non sténosantes et une épaisseur intima –média (EIM) > 0.90mm. A. Données cliniques Les signes cliniques, pouvant orienter vers une sténose carotidienne, retrouvés sont : ‐ un antécédent d’accident vasculaire ischémique dans 2.8% (n=9) des cas ; ‐ un vertige dans 14.4% (n=47) des cas. Il est spontané dans 11.9% (n=39) et déclenché par l’effort ou par le changement de position de la tête dans 2.1% (n=7) des cas. Sur les 46 patients ayant eu un döppler, 6.5% (n=3) avaient une sténose carotidienne ; ‐ un souffle carotidien dans 15.9% (n=52) des cas. Sur les 44 patients ayant bénéficié d’un döppler, 56.8% (n=25) avaient des plaques d’athérome et 11.4% (5) une sténose carotidienne. B. Données de l’écho-döppler des troncs supra-aortiques Nous avons retrouvé des anomalies carotidiennes dans 40.5% (n=123). L’âge moyen de ces patients est significativement élevé par rapport à ceux qui n’ont aucune anomalie décelable (respectivement 59.2 ± 7.3 ans vs 49.5 ± 7 ans, p<10-5). Les anomalies retrouvées sont (Figure 24) : ‐ une augmentation de l’épaisseur intima média dans 10.2% (n=31) ; ‐ des plaques d’athérome dans 30.3% (n=92). C’est la lésion la plus fréquente, elle est unilatérale dans 62.0% (n=57) et bilatérale dans 38.0% (n=35) des cas ; ‐ une sténose de la carotide primitive dans 3.3% (n=10), unilatérale dans 8 cas, bilatérale dans 2 cas. Le degré d’occlusion est > 70 % dans 2 cas, de 50 et 70 % dans 6 cas et < 50% dans 2 cas. Abréviations : EIM, épaisseur intima-média Fig. 24 : Sténose carotidienne et autres anomalies observées au döppler 107 C. Données de l’écho-döppler selon le sexe Les résultats comparatifs des données du döppler selon le sexe nous révèlent que (Figure 25) : ‐ ‐ ‐ la plaque d’athérome est significativement plus fréquente chez l’homme, 38.5% vs 25.6% chez la femme (p=0.027) ; la sténose carotidienne est significativement plus fréquente chez l’homme, 6.4% vs 1.5 % chez la femme (p= 0.038) ; l’épaisseur Intima-Média est retrouvée dans 10.1% chez l’homme vs 10.3% chez la femme. La différence est non significative entre les deux sexes (p >0.05). * p < 0,05 Fig. 25 : Sténoses carotidiennes et autres lésions au döppler en fonction du sexe D. Caractéristiques des patients ayant une sténose carotidienne Ils représentent 3.3% (n=10/304) de toute la série. Par rapport aux patients n’ayant pas de sténose carotidienne, cette population est caractérisée par : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ une prédominance masculine, 6.4% vs 1.5% des cas pour la femme (p=0.038) ; un âge moyen significativement plus élevé de 61.2 ± 7.6 ans (p=0.006) ; une notion de tabagisme dans 40 % des cas, la différence est non significative (p=0.469) ; un risque coronarien à 10 ans significativement plus élevé, 34.7 ± 17.2 (p=0.003) ; un souffle carotidien significativement plus fréquent, dans 50 % des cas (p=0.005) ; une dysfonction érectile dans 71.4% (n=5/7), sans différence significative (p=0.449) ; un AVC dans 10.0% des cas, la différence est non significative (p=0.312) ; une AOMI dans 20.0% des cas, la différence est non significative (p=0.112) ; une coronaropathie significativement plus fréquente, dans 40.0% des cas (p=0.003) ; une MRC significativement plus fréquente, dans 60% des cas (p=0.015). 108 2.1.2.4. L’accident vasculaire cérébral ischémique La fréquence de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique dans notre étude est de 4.0% (n=13/327), sans différence significative entre les deux sexes, elle est de 4.4% (n=9/205) chez les femmes et 3.3% (n=4/122) chez les hommes (p=0.773). Nous retrouvons : ‐ ‐ un accident ischémique transitoire (AIT) dans 2.8% (n=9) ; un AVC ischémique constitué dans 1.2% (n=4). A. Présentation clinique Des manifestations cliniques neurologiques ont été le motif de découverte du diabète sucré dans 38.5% (n=5/13). Elles sont représentées par : o o o o o un vertige sévère invalidant, sans anomalies ORL, dans 1 cas ; une hémiplégie totale, proportionnelle gauche, dans 1 cas ; une ataxie cérébelleuse dans 1 cas ; un déficit moteur unilatéral, transitoire, du membre supérieur dans 1 cas ; une aphasie transitoire dans 1 cas. Un interrogatoire minutieux a permis de suspecter un accident ischémique transitoire dans 53.8% (n=7/13). Nous avons retrouvé : ‐ ‐ ‐ une amaurose, transitoire dans 2 cas ; une aphasie transitoire avec déformation de la commissure labiale dans 4 cas ; un vertige invalidant, avec troubles visuels, inexpliqués, régressifs dans 1 cas. Chez un patient, une hémiplégie, totale, unilatérale suite à un AVC ischémique constitué a compliqué un infarctus du myocarde à la phase aiguë. Tous les AVC constitués (n=4) ont été confirmés par une tomodensitométrie cérébrale. B. Etat de la paroi carotidienne chez les patients ayant un AVC ischémique Nous avons retrouvé, au döppler, des anomalies de la paroi carotidienne chez 72.7% (n=8/11) des patients ayant eu un AVC ischémique. Nous constatons : ‐ dans l’AVC constitué (n=3) : o une sténose carotidienne bilatérale chez 1 patiente, elle est estimée à 50 % d’un côté et 80% de l’autre. Le traitement a été une endartériectomie unilatérale ; o des plaques d’athérome sur les carotides primitives dans 2 cas. 109 ‐ dans l’AIT (n=8) : o des plaques d’athérome, sur les deux carotides primitives, dans 3 cas ; o il n’y a pas de lésion pariétale évidente dans 5 cas. C. Caractéristiques des patients ayant un AVC ischémique Les 13 patients victimes d’un accident vasculaire ischémique ont les caractéristiques suivantes : ‐ un âge moyen de 53.4 ± 9.2 ans (p=0.883) ; ‐ une notion de tabagisme actif dans 38.5 % (n=5), (p=0.531) ; ‐ une hypertension artérielle dans 84.6% (n=11), (p=0.233). Ils présentent une tension systolique moyenne significativement plus élevée, que ceux qui n’ont pas d’AVC, elle est à 156.3 ± 23.3 mm Hg vs 140.6 ± 23.3 mm Hg (p=0.017). il n’y a pas de différence statistique entre les deux groupes quant à la tension artérielle diastolique (p=0.151) ; ‐ un cholestérol total moyen à 1.90 ± 0.32 g/l (p=0.925) ; ‐ Une MRC dans 8.3% (n=1/12) des cas (p=0.306) ; ‐ Une rétinopathie diabétique dans 16.5% (n=2/12) des cas (p=0.433) ; ‐ Une coronaropathie dans 18.2% (n=2/11) des cas (p=0.229). 110 2.1.3. EVALUATION PODOLOGIQUE 2.1.3.1. Données cliniques Une lésion au niveau du pied a été le motif de découverte du diabète sucré dans 1.5% (n=5). Une cétose diabétique était présente dans 3 cas. Les lésions podologiques retrouvées sont : ‐ ‐ ‐ un mal perforant plantaire dans 1 cas ; une nécrose de l’avant pied d’origine vasculaire dans 2 cas, une ulcération superficielle, infectée, traînante, depuis plus de 3 ou 4 semaines dans 2 cas. L’examen clinique a permis de mettre en évidence : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ une mauvaise hygiène des pieds dans 81.0% (n=265) des cas ; des troubles trophiques mineurs (sècheresse de la peau, une hyperkératose aux zones d’appuis ou des callosités) dans 80.1%(n=262) des cas ; un intertrigo dans 51.9% (170) des cas ; une déformation du pied (pieds plats, creux, orteils en griffe, orteils en marteau, proéminence du 1er métatarse) dans 21.7% (n=71) des cas. Un pied de Charcot est retrouvé dans 2 cas. une ulcération superficielle évoluant depuis plus de 3 ou 4 semaines dans 4.6% (n=15) des cas, dont 2/3 n’ont pas été rapportés par les patients à l’interrogatoire ; une abolition d’un pouls au moins (tibial postérieur au moins) du pied dans 3.7% (n=12) des cas. 2.1.3.2. Classification des patients sans lésion du pied A. Evaluation du risque podologique selon IWGDF 2001 Le risque podologique de plaie est évalué selon la classification de l’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) 2001 (Tableau 47) chez 311 patients sans ulcération du pied (1patiente exclue de l’analyse car ne pouvait être classée en raison de la présence d’une neuropathie unilatérale non diabétique). Nous constatons que : ‐ 52.7% (n=164) des cas sont classés grade 0. Le risque podologique, pour eux, est estimé à 5.1% à 3 ans. Ils ont un test au monofilament, un test au diapason et au coton normaux ; ‐ 33.8% (n=105) des cas sont classés grade 1. Ils ont une perte isolée de la sensibilité ; ‐ 13.2% (n=41) des cas sont au grade 2 où la perte de la sensibilité est associée à une artériopathie dans 14.3% (n= 6/42) et/ou à une déformation du pied dans 90.2% (n=37/41). 111 Tableau 47 : Risque podologique de plaie, selon la classification de l’IWGDF, en fonction du sexe HOMMES N=116 GRADE 0 TOTAL N=311 62 (53,4%) FEMMES N=195 102 (52,3%) 164 (52,7%) RISQUE à 3 ANS (%) 5,1 GRADE 1 35 (30,2%) 70 (35,9%) 105 (33,8%) 14,3 GRADE 2 18 (15,5%) 23 (11,8%) 41 (13.2%) 18.8 GRADE 3 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (0,3%) 55.8 Abbreviations: IWGDF, international working group on the diabetic foot B. Profil des patients ayant un « grade 0 » de la classification de l’IWGDF Les patients classés « grade 0 » représentent 52.7% (n=164) des patients de l’étude. Ils ont un test au monofilament, au diapason et coton sans anomalies. Nous notons, cependant, chez eux (Figure 26) : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ un trouble trophique mineur (sècheresse de la peau, callosités et hyperkératose plantaire ou du talon) dans 71.3% (n=117) des cas ; un trouble de la sensibilité thermo-algésique dans 24.4% (n=40) des cas, compatible avec une neuropathie des petites fibres ; une déformation du pied dans 17.7% (n=29) des cas. 31% (n=9/29) d’entre eux ont également un trouble de la sensibilité thermo-algésique ; une neuropathie autonome dans 9.8% (n=14/143) des cas ; une AOMI est notée dans 4.5% (n=7/155) des patients de ce groupe, 2 des 7 AOMI ont également une neuropathie des petites fibres ; une médiacalcose plus ou moins sévère est retrouvée dans 35.9% (n=56/156) des cas. Fig. 26 : Profil des patients "grade 0" de la classification de l’IWGDF 2001 112 2.1.3.3. Etude des patients présentant une ulcération du pied A. Evaluation de la lésion selon la classification UT Nous avons retrouvé une plaie trainante du pied dans 4.6 % (n=15) des cas. La lésion a été évaluée selon la classification de l’UT, nous notons (Tableau 48) : ‐ ‐ ‐ une ulcération infectée mais superficielle, de type neuronique (grade 1B) dans 73.4% (n=11) des cas ; une lésion de type neuro-ischémique dans 13.3 % (n=2) des cas, superficielle dans 1 cas (grade 1 D), profonde dans 1 cas (grade 2D) ; une nécrose ischémique non infectée (grade 2C) dans 13.3% (n=2) des cas, secondaire à un accident athéro-thrombotique des membres inférieurs et qui a nécessité une amputation de l’avant pied dans les deux cas. Tableau 48 : Plaie du pied, classification de UT (University of Texas) Grade 1 N=12 (80%) Grade 2 N=3 (20%) Total N=15 Stade A 0 0 0 (0%) Stade B 11 0 11 (73,4%) Stade C 0 2 2 (13,3%) Stade D 1 1 2 (13,3%) B. Résultats comparatifs des patients avec et sans ulcération du pied Nous avons analysé les résultats, des patients présentant (n=15) et ceux ne présentant pas (n=312) une ulcération trainante du pied, des paramètres suivants : ‐ le sexe, l’âge moyen ; ‐ la fréquence d’une cétose au moment du diagnostic du diabète ; ‐ la fréquence d’une neuropathie diabétique ; ‐ la fréquence d’une AOMI et d’une médiacalcose ; ‐ l’ACR moyen et la fréquence de l’albuminurie pathologique ; ‐ la fréquence d’au moins une localisation de microangiopathie ; ‐ la fréquence d’au moins une localisation d’une macroangiopathie. Nous avons reporté les résultats comparatifs des différents paramètres, respectivement pour les patients ayant une plaie du pied vs ceux n’ayant pas d’ulcération, sur le tableau 49. Nous notons : ‐ une cétose, au moment du diagnostic du diabète sucré dans 33.3% (n=5) et 14.4% (n=45). La différence est non significative (p=0.062) ; 113 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ une neuropathie diabétique significativement plus fréquente en cas d’ulcération, 73.3% (n=11) vs 28.8% (n=87/302) des cas sans ulcérations (p= 0.001) ; une AOMI significativement plus fréquente en cas d’ulcération, 35.7% vs 4.5% (p<10-2). L’association AOMI et neuropathie périphérique est retrouvée chez 3 patients (21.4%) présentant une ulcération ; un ACR moyen significativement plus élevé en cas d’ulcération, 106.1 ± 254.1 vs 30.5 ± 71.6 mg/g (p=0,039). Une albuminurie pathologique est significativement plus fréquente chez les patients ayant une ulcération, 46.7% vs 18.5% (p=0.005) ; au moins une localisation de microangiopathie est plus fréquemment retrouvée chez les patients ayant une ulcération, 3.3% vs 32.9% des cas (p=0.004).De même, une rétinopathie diabétique est retrouvée plus fréquemment en cas d’ulcération, 23.6% et 7.8% des cas (p<10-3) ; au moins une localisation de macroangiopathie dans 35.5% vs 15.7% des cas (p=0.064). la différence est non significative. Tableau 49 : Profil clinique et biologique des patients ayant une ulcération Ulcération (+) n=15 Ulcération (‐) n=312 Total n=327 Hommes 6 116 122 p 0,958 Femmes 9 196 205 Age moyen (ans) 50.7 ± 8.1 53.6 ± 8.6 53.5 ± 8.6 0,202 Cétose 5 45 50 0,062 AOMI* 5 13 18 <10‐2 Neuropathie 11 87 98 0,001 Albuminurie 7 56 63 0,005 ACR moyen (mg/g) 106.1 ± 254.1 30.5 ± 71.6 35.7 ± 101.4 0,039 Microangiopathie 11 99 110 0.004 Macroangiopathie** 5 48 53 0.064 * Patients étudiés n= 306, 14 avec ulcération, 292 sans ulcération; Patients étudiés n= 317, 15 avec ulcération, 302 sans ulcération Patients étudiés n= 316, 15 avec ulcération, 301 sans ulcération ; ** Patients étudiés n= 300, 14 avec ulcération, 286 sans ulcération 114 2.1.4. PATHOLOGIES LIEES AU DIABETE 2.1.4.1. L’hypertension artérielle L’hypertension artérielle est retrouvée dans 66.7% (n=218), les hommes sont touchés dans 67.2% (n=82) et les femmes dans 66.3% (n=136), la différence est non significative entre les deux sexes (p=0.968). Leur âge moyen est de 54.3 ± 8.4 ans. L’hypertension artérielle était (Figure 27) : ‐ connue et suivie dans 28.1% (n=92) des cas, les hommes rapportent significativement moins d’hypertension artérielle à l’interrogatoire, 20.5% vs 32.7% pour les femmes (p=0.025). Parmi les hypertendus connus (n=92) : o 26.1 % (n= 24) ne recevaient aucun traitement alors que leur TA > 140/90 ; o 73.9% (n=68) recevaient un traitement antihypertenseur, 15.2% (n=14) d’entre eux avaient une tension artérielle <140/85 mm Hg et 11.9% une tension artérielle <130/80 ; ‐ découverte au moment du diagnostic du diabète sucré dans 38.6% (n=126) des cas. Figure 27 : Prévalence de L’hypertension artérielle au moment du diagnostic du diabète sucré A. Antécédents des patients dont l’hypertension artérielle a été diagnostiquée en même temps que le diabète sucré Les patients dont l’hypertension artérielle est découverte au moment du diagnostic du diabète sucré représentent 57.8 % (n=126/218), de la population hypertendue diabétique. Il s’agit de 45.2% d’hommes et 54.8% de femmes. Nous avons noté, chez eux : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ un antécédent familial de diabète sucré de type 2 dans 68.8% (n=86/125) des cas ; une obésité associée au diabète sucré dans 65.1% (n=82) des cas ; un antécédent familial d’hypertension artérielle dans 57.6% (n=72/125) des cas ; un antécédent de macrosomie, chez la femme, dans 42.6 % (n=26/61) des cas ; un antécédent de prise d’oestro-progestatifs dans 42 % (n=29/69) des cas ; un antécédent de dyslipidémie dans 8.7% (n=11) des cas. 115 B. Caractéristiques cliniques des patients hypertendus selon le sexe Nous avons étudié, chez les patients hypertendus, selon le sexe, les caractéristiques suivantes : ‐ L’âge, le BMI, le tour de taille, les tensions systolique et diastolique moyens ; ‐ la glycémie à jeun, le HDLc et le risque coronarien moyens ; ‐ Les fréquences du syndrome métabolique (NCEP ATPIII), de la MRC, de la microangiopathie et de la macroangiopathie. Les résultats sont reportés sur le tableau 50. Nous constatons, respectivement, chez les hommes et les femmes : ‐ un BMI de 27.5 ± 5.1 et 29.6 ± 5.1 kg/m², significativement plus élevé chez les femmes (p=0.002) ; ‐ une glycémie à jeun à 2.76 ± 1.06 vs 2.35 ± 0.96 g/l, significativement plus élevée chez l’homme (p=0.004) ; ‐ un syndrome métabolique dans 74.7% (n=59/79) et 96.3% (n=131/136), la différence est statistiquement significative (p<10-4) ; ‐ au moins une localisation de microangiopathie dans 37.5% (n=30/80) et 31.5 % (n=41/130), la différence est sans significativité statistique (p=0.541) ; ‐ au moins une localisation de macroangiopathie dans 29.7% (n=22/74) et 15.6% (n=20/128), significativement plus fréquente chez l’homme (p=0.028). Tableau 50 : Caractéristiques des patients hypertendus selon le sexe Hommes (n=82) Femmes (n=136) Total (218) p Âge moyen (ans) 53.3 ± 8.8 54.9 ± 8.1 54.3 ± 8.4 0,153 HTA connue 25 67 92 0,025 BMI (kg/m²) 27.5 ± 5.1 29.6 ± 5.1 28.8 ± 5.2 0,002 Tour de taille (cm) 99.8 ± 10.3 101.5 ± 10.1 100.9 ± 10.2 0,156 TAS moyenne (mm Hg) 150,3 ± 19,5 152,1 ± 22,7 151.4 ± 21.5 0,498 TAD moyenne (mm Hg) 92.3 ± 11.4 89.6 ± 10.2 90.6 ± 10.7 0,192 Glycémie à jeun (g/l) 2.76 ± 1.06 2.35 ± 0.96 2.50 ± 1.02 0.004 HDLc (g/l) 0.40 ± 0.09 0.45 ± 0.12 0.43 ± 0.11 10‐3 Risque coronarien (%) 24.1 ± 12.8 20.3 ± 10.1 21.7 ± 11.3 0.047 Syndrome métabolique 59 131 190 < 10‐4 MRC 25 30 55 0.214 Microangiopathie 30/80 41/130 71/210 0.541 Macroangiopathie 22/74 20/128 42/202 0.028 116 C. Classification de la tension artérielle selon JNC7 Nous avons classé la tension artérielle de nos patients selon la JNC7, nous notons (Figure 28) : ‐ ‐ ‐ ‐ une pré-hypertension artérielle dans 32.4 % des cas ; une hypertension artérielle grade 1 dans 33.3% des cas ; une hypertension artérielle grade 2 dans 26.9 % des cas ; une tension artérielle normale dans 7.3 % des cas. Fig. 28 : Classification de la tension artérielle en fonction du sexe et selon JNC7 Nous n’avons pas constaté de différence statistiquement significative entre les sexes, quant aux proportions des différentes classes d’hypertension artérielle, selon JNC7 (p=0.763) 117 D. Evaluation de l’atteinte des organes cibles Les données concernant l’atteinte des organes cibles par l’hypertension artérielle sont représentées essentiellement par le retentissement cardiaque et rénal. Nous retrouvons (Figure 29): ‐ une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) dans 39.3 % (n=84/214) des cas. Elle est estimée à 47.8% (n=43/90) chez les patients suivis pour HTA. On notera l’existence d’une HVG chez 6.8% (n=7/103) des patients non hypertendus. L’HVG est associée à une clearance moyenne de la créatinine plus basse (76.1 ± 20.1 ml/mn/1.73m² vs 80.3 ± 21.4 ml/mn/1.73m² chez les patients n’ayant pas d’HVG), cependant, la différence est statistiquement non significative (p=0.138) ; ‐ une IRC est retrouvée dans 8.3 % (n= 18/216) de la population hypertendue. Une néphroangiosclérose est suspectée dans 12.8 % (n=28/218) des cas. ‐ une albuminurie est associée à l’hypertension artérielle dans 19.7% (42/213) des cas (p=0.995). ‐ une arythmie complète par fibrillation auriculaire est présente dans 1.4 % (n=3/217) des cas. Fig. 29 : Atteinte des organes cibles chez les hypertendus 118 2.1.4.2. L’insuffisance cardiaque A. Données cliniques Une dyspnée d’effort est notée dans 26.6% (n=87/327), nous l’avons classée selon la NYHA. Les patients sont : ‐ ‐ ‐ au stade 2 dans 23.2% (n=76) des cas ; au stade 3 dans 2.8% (n=9) des cas ; au stade 4 dans 0.6% (n=2) des cas. Un tableau clinique d’insuffisance cardiaque est retrouvé chez 9 patients (2.8% n=9) au diagnostic du diabète sucré. Il s’agissait d’une : ‐ ‐ insuffisance cardiaque globale dans 1.8% (n=6) des cas ; insuffisance ventriculaire gauche dans 0.9% (n=3) des cas. 55.6% (n=5/9) des patients en insuffisance cardiaque, étaient déjà connus et suivis, tandis que 44.4% (n=4/9) étaient méconnus bien que 3/4 d’entre eux étaient déjà suivis pour une hypertension artérielle. B. Données de l’échographie cardiaque sur la dysfonction systolique Nous avons pratiqué une échographie cardiaque dans 97% (n=317/327) des cas. Les données recueillies, lors de cet examen, sont les suivants : ‐ Une dysfonction systolique (FE<55%) est retrouvée dans 5.0% (n=16) des cas. 8.4% (10/119) des hommes et 3.0% (6/198) des femmes sont touchés, la différence entre les deux sexes est non significative (p=0.077). La fraction d’éjection a été estimée, chez ces patients, comme suit : o de 45 à 54% dans 50 % (n=8) des cas ; o de 30 à 44 % dans 37.5% (n=6) des cas ; o < 30 % dans 12.5% (n=2) des cas. ‐ Une hypertension artérielle pulmonaire est retrouvée dans 2.2% des cas (n=7) ce qui représente 37.5% (n=6) des patients ayant une dysfonction systolique. 68.8% (n=11) des patients ayant une baisse de la fonction systolique ont été découverts pour la première fois lors de l’exploration. La fonction diastolique n’a pas été étudiée par manque de moyens. C. Résultats comparatifs des patients ayant et n’ayant pas une dysfonction systolique Nous avons analysé les résultats, des patients ayant une altération de la fonction systolique et ceux qui n’en ont pas, suivant les données suivantes : ‐ ‐ ‐ l’âge, le BMI, les tensions systoliques et diastoliques moyennes ; les données des examens biologiques ; la fréquence de l’hypertension artérielle, de la MRC ; 119 ‐ la fréquence des complications du diabète sucré tel que la neuropathie autonome, la microangiopathie et la macroangiopathie. Les résultats, respectifs, des patients ayant et n’ayant pas de dysfonction systolique, montrent : ‐ un âge moyen de 59.4 ± 7.4 ans et 53.1 ± 8.5 ans, la différence est significative (p=0.004) ; ‐ un BMI moyen de 27.1 ± 5.9 et 28.1 ± 5.1 kg/m², sans significativité statistique entre les ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ deux groupes de patients (p=0.390) ; une TAS à 134.6 ± 32.5 et 141.8 ± 23 mm Hg, sans significativité statistique entre les deux groupes de patients (p=0.233) ; une TAD à 83.1 ±19.3 et 86.1±11.3 mm Hg, sans significativité statistique entre les deux groupes de patients (p=0.443) ; une créatinine moyenne à 13.0 ± 4.9 et 9.5 ± 4.2 mg/l, significativement élevée dans le groupe de patients ayant une dysfonction systolique (p=0.001) ; un acide urique à 66.0 ± 18.6 et 43.3 ± 14.9 mg/l en moyenne avec une différence significative entre les deux groupes (p < 10-6) ; une HTA dans 56.3% et 68.1%, sans significativité statistique entre les deux groupes (p=0.323) ; une MRC dans 68.7% et 21.7%, elle est significativement plus fréquente en cas de dysfonction systolique (p=10-3) ; une neuropathie autonome cardiaque dans 42.9% (n=3/7) et 9.5% (n=26/273), (p incalculable) ; une microangiopathie dans 62.5% et 33.1%, la différence est significative entre les deux groupes (p=0.016) ; une macroangiopathie à 62.5% et 15.1%, la différence est significative entre les deux groupes (p < 10-4). D. Etiologies de l’insuffisance cardiaque chez les patients La recherche d’une étiologie à la dysfonction systolique a été confortée par la pratique d’une coronarographie dans 62.5% (n=6). La cause de l’insuffisance cardiaque, chez nos patients, est : ‐ une cardiopathie ischémique dans 37.5 % (n=6/16) des cas. Le diagnostic est retenu chez eux, en raison de la présence : o de lésions occlusives à la coronarographie dans 4 cas ; o d’un syndrome coronaire aigu dans 2 cas. ‐ une cardiomyopathie dans 12.5% (n=2/16) des cas. La coronarographie était sans anomalies. La cardiomyopathie diabétique est fortement suspectée chez ces patients. Les deux patients présentaient une épreuve d’ischémie positive. 8 Patients sur 16 (50%) n’ont pu bénéficier d’une coronarographie, nous n’avons, par conséquent, pas pu connaitre le mécanisme de l’insuffisance cardiaque. Une épreuve d’ischémie, réalisée chez 5 d’entre eux, s’est avérée positive dans 2 cas et négative dans 3 cas. 120 Tableau 51 : Récapitulatif de la morbidité au moment du diagnostic du diabète de type 2 Hommes N* Femmes N* Total N* p Effectif à l’inclusion 122 205 327 MICROANGIOPATHIE 46 (39%) 118 64 (32.3%) 198 110 (34.8%) 316 0.481 Rétinopathie 9 (8%) 113 18 (9.2%) 196 27 (8.7%) 309 0.706 Neuropathie périphérique 42 (35%) 120 56 (28.4%) 197 98 (30.9%) 317 0.346 Néphropathie diabétique 5 (4.3%) 117 7 (3.5%) 200 12 (3.8%) 317 0.972 MACROANGIOPATHIE 27 (25%) 108 27 (13.8%) 196 54 (17.8%) 304 0.022 Coronaropathie 17 (15.6%) 109 8 (4.2%) 192 25 (8.3%) 301 0.001 AOMI 6 (5.4%) 111 12 (6.2%) 195 18 (5.9%) 306 0.988 Médiacalcose 58 (52.3%) AVC ischémique 4 (3.3%) Sténose carotidienne 7 (6.4%) 109 3 (1.5%) 195 10 (3.3%) 304 0.038 Ulcération du pied 6 (4.9%) 122 9 (4.4%) 205 15 (4.6%) 327 0.958 Amputation 0 2 (1%) 2 (0.6%) ‐ Dysfonction érectile 63 (51.6%) ‐ ‐ 63 (51.6%) 122 ‐ MRC 35 (29.9%) ACR ≥ 30 mg/g 32 (27.3%) IRC 8 (6.7%) 119 17 (8.4%) 202 25 (7.8%) 321 0.740 HTA 82 (67.2%) 122 136 (66.3%) 205 218 (66.7%) 327 0.968 Insuffisance cardiaque 10 (8.4%) 119 6 (3%) 198 16 (5%) 317 0.077 NEUROPATHIE AUTONOME 15 (15.2%) 99 38 (21%) 181 53 (18.9%) 280 0.301 NA cardiaque 10 (10%) 100 19 (10.4%) 183 29 (10.2%) 283 0.917 NA sudorale 7 (5.7%) 122 15 (7.3%) 205 22 (6.7%) 327 0.747 NA vésicale 5 (4.2%) 118 11 (5.5%) 200 16 (5%) 318 0.816 NA du tractus digestif 0 122 6 (2.9%) 205 6 (1.8%) 327 0.088 COMORBIDITES** 37 (32.5%) 114 74 (37.2%) 199 111 (35.5%) 313 0.472 Parodontopathie 89 (72.9%) Troubles cognitifs 17 (13.9%) Syndrome dépressif 12 (9.8%) dysthyroïdie 6 (5.5%) Maladies générales 5 (4.1%) Néoplasie 2 (1.6%) IRA 10 (8.4%) 122 117 69 (35.4%) 9 (4.4%) 43 (21.5%) 31 (15.5%) 205 200 137 (66.8%) 122 39 (19%) 122 119 21 (10.7%) 11 (5.4%) 4 (2%) 14 (6.9%) 13 (4%) 78 (24.6%) 63 (19.9%) 327 317 226 (69.1%) 205 33 (16.1%) 109 127 (41.5%) 56 (17.1%) 205 202 27 (8.9%) 16 (4.9%) 6 (1.8%) 24 (7.5%) 0.773 0.123 0.032 0.420 327 45 (13.8%) 196 0.006 0.303 0.154 305 327 321 0.185 0.607 1.000 0.791 Abréviations : AOMI, artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; AVC, accident vasculaire cérébral ; MRC, maladie rénale chronique ; ACR, albumin-creatinine ratio ; IRC, insuffisance rénale chronique ; HTA, hypertension artérielle ; NA, neuropathie autonome ; IRA, insuffisance rénale aiguë. N* l’effectif des patients varie selon les données disponibles ; ** il s’agit des comorbidités chroniques en dehors de la parodontopathie. 121 2.2. Devenir des patients après un an de suivi Nous avons suivi, régulièrement, durant 1 an, 91.7% (n=300/327) des patients de la cohorte. Les modalités du suivi des patients sont reportées dans le chapitre méthode (paragraphe 7.7.). Notre attitude thérapeutique a été multi interventionnelle, des conseils diététiques et d’hygiène de vie ont été prodigués dès la première consultation. La prise en charge du diabète, de ses complications et des facteurs de risque cardiovasculaires a été faite conformément aux recommandations en cours. Après un an de suivi, nous avons réévalué les patients selon des critères déjà précisés dans le chapitre « méthode » (paragraphe 7.7. modalités de suivi, page 38). 2.2.1. Caractéristiques générales des patients après un an Nous avons recueillis, à un an, les paramètres anthropologiques, cliniques, biologiques et recalculé le risque coronarien des patients. Les résultats comparatifs, à l’inclusion et à un an, sont reportés sur le tableau 52. Tableau 52 : Caractéristiques des patients à l’inclusion et 1 an après INCLUSION 1 AN APRES p Poids moyen (kg) 74.1 ± 14.7 75,1 ± 14,0 0,403 Tour de taille moyen (cm) 99.0 ± 10.2 99,0 ± 10,1 0,990 BMI moyen (kg/m²) 28.2 ± 5.1 28,6 ± 4,8 0,357 TAS moyenne (mm Hg) 141.0 ± 22,3 138,5 ± 20,3 0,151 TAD moyenne (mm Hg) 86.1 ± 11.5 83,2 ± 10,3 0,001 Glycémie moyenne (g/l) 2.46 ± 0.99 1,34 ± 0,55 < 10‐5 HbA1c moyenne (%) 9.54 ± 2.32 7,34 ± 1,66 < 10‐5 Cholestérol moyen (g/l) 1.91 ± 0,39 1,77 ± 0,35 < 10‐4 Triglycérides moyen (g/l) 1.53 ± 1,14 1,33 ± 0,68 0,011 HDLc moyen (g/l) 0.43 ± 0,12 0,44 ± 0,11 0,515 LDLc moyen (g/l) 1.19 ± 0,34 1,06 ± 0,29 10‐5 ACR moyen (mg/g) 32.8 ± 87,8 41,2 ± 127,4 0,348 Risque coronarien moyen (%) 19.9 ± 12,6 18,3 ± 11,7 0,132 122 Tous les patients ont été traités. Les traitements médicamenteux prescrits sont les suivants : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ de la metformine dans 91.1% (n=298/327) des cas : o seule dans 89.3 %(n=266) des cas, après une insulinothérapie transitoire dans 20.8% (n=62) ; o en association à un autre hypoglycémiant oral dans 9.7 % (n=29) des cas, après une insulinothérapie transitoire dans 6.7% (n=20/298). un traitement hypoglycémiant oral autre que la metformine dans 4.6% (n=15/327) ; une insulinothérapie dans 31.2% (n=102) des cas, transitoire dans 29.1% (n=95) des cas et définitive, après un an, dans 6.7% (n=20/300) des cas. On notera que 14.6 % (n=7/48) des patients qui se sont présentés avec une cétose au recrutement ont été insulinés définitivement 1 an après et 18.2% (n=2/11) de ceux qui avaient une cétose spontanée au recrutement ont été insulinés définitivement durant l’année. un IEC ou ARA2 dans 61.8 % (n=202) des cas ; une statine dans 36.4% (n=119) des cas. Les objectifs thérapeutiques recommandés, ont, déjà, été détaillés dans le chapitre méthode (paragraphe 7.7. page 38). Les différents paramètres étudiés, à l’inclusion et après un an de suivi, sont les suivants : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ le tour de taille, rappelons que l’objectif souhaité est < 102 cm pour l’homme et < 88 cm pour la femme (selon NCEP ATPIII) ; le BMI (objectif souhaité est < 25 kg/m²) ; la tension artérielle (objectif tensionnel souhaité, TA<130/80 selon JNC7), à titre indicatif, nous préciserons la fréquence des patients qui ont atteint la cible tensionnelle selon ESC 2013 (TA < 140/85 mm Hg) et JNC8 2014 (TA < 140/90 mm Hg) ; la glycémie à jeun (objectif souhaité < 1.30 g/l, selon ADA 2007) ; l’hémoglobine glyquée (objectif souhaité < 7% selon ADA 2007) ; le taux de LDLc (objectif souhaité < 1g/l selon NCEP ATPIII et ESC) ; le taux de triglycérides (objectif souhaité < 1.50 g/l selon NCEP ATPIII) ; l’albuminurie (objectif souhaité ACR < 30 mg/g). La fréquence des patients qui ont atteint les objectifs thérapeutiques est représentée sur le tableau 53. Nous constatons, qu’après un an de suivi, le pourcentage des patients ayant atteint la cible thérapeutique recommandée est : ‐ ‐ ‐ sans différence significative par rapport à l’inclusion, pour le BMI, et le tour de taille ; significativement élevé, par rapport à l’inclusion, pour les objectifs tensionnel, glycémique et lipidique ; On notera que 19.9% (n=58/219) ont atteint, concomitamment, les objectifs tensionnel, glycémique, et lipidiques (LDLc, triglycérides). 123 Tableau 53 : Atteinte des objectifs thérapeutiques après un an de traitement Objectifs thérapeutiques INCLUSION (n=300) 1 AN APRES (n=300) p Hommes (n=109) T. Taille < 102 cm (NCEP ATPIII) T. Taille < 94 cm (IDF) 78 (71.6%) 26 (23,8%) 72 (66.1%) 30 (27,5%) 0,055 Femmes (n=191) T. Taille < 88 cm (NCEP ATPIII) T. Taille < 80 cm (IDF) 25 (13.1%) 3 (1,6%) 28 (14.7%) 3 (1,6%) 1,000 BMI < 25 (kg/m²) 79 (26,3%) 62 (20,7%) 0,102 TA ≤ 130/80 (JNC7) ** 7 (3,4%) 31 (15.2%) 10‐3 TA < 140/85 (ESC 2013) ** 16 (7.8%) 83 (40.7%) < 10‐6 TA <140/90 (JNC8 2014) ** 20 (9.8%) 91 (44.6%) < 10‐6 GAJ < 1,26 (g/l) 6 (2,0%) 179 (59,7%) < 10‐5 HbA1c < 7 (%) 8 (2,7%) 156 (52,0%) < 10‐5 LDLc < 1,00 (g/l) 86 (29,8%) 127 (42,3%) 0,002 Triglycérides <1,50 (g/l) 184 (61,7%) 207 (69,5%) 0,047 ACR < 30 (mg/g) 243 (81,0%) 246 (82,0%) 0,752 TA <140/85 + HbA1c < 7% + LDLc < 1 g/l + TG < 1.50 g/l 6 (2.0%) 58* (19.9%) Notations : ** pourcentages calculés sur le nombre des hypertendus : n=204 ; *n =297 à l'inclusion, n= 291 1 an après ; n= 298 à l'inclusion et 1 an après ; n= 288 à l'inclusion, n= 291, 1 an après. 124 2.2.2. Réévaluation des complications chroniques après un an de suivi Nous avons réévalué les différentes complications chroniques après un an de suivi, selon les critères et les modalités d’évaluation décrites dans le chapitre méthode (paragraphe 7.7. page 38). Les patients inclus dans cette évaluation représentent 91.7% (n=300/327) des patients de la série. Les patients dont les données n’ont pas été suffisantes (n=27) sont ceux qui ont été perdu de vue (n=22) ou décédés précocement (n= 5). La fréquence des différentes complications chroniques à la première évaluation et après 1 an de suivi sont représentées sur le tableau 54. Nous constatons que les fréquences des complications, respectivement à l’inclusion et après un an de suivi, sont : ‐ de 35.5% (n=104/293) et 36.5% (n=107/293) pour les complications micro vasculaires, (+1%) soit une progression de + 2.9%. Le détail est comme suit : o la rétinopathie diabétique est passée d’une fréquence de 8.9% (n=26) à 9.6% (n=28), soit une progression de +7.7%. o la neuropathie diabétique est passée d’une fréquence de 31.7% (n=92) à 33.4 % (n=97), soit une progression de +3.3%. o la néphropathie diabétique est restée stable à 4% (n=12/300) ; la MRC cependant est passée d’une fréquence de 23.7% (71/300) à 22.7% (n=68/300), elle a régressé de - 4.2%. ‐ de 17.3% à 19.7% pour les complications macro vasculaires, soit une progression de +13.7%. il y’a eu 9 nouveaux évènements cardiovasculaires survenus durant l’année, chez 7 patients, nous avons dénombré au total 26 patients ayant fait au moins un évènement cardio-vasculaire entre le moment de l’évaluation et un an après. Le détail est comme suit : o l’accident coronarien est passé d’une fréquence de 2.7% à 5%, soit une progression de +87.5% ; il s’agit de 7 nouveaux évènements coronariens dans l’année, 4cas d’infarctus silencieux et 3 cas de syndrome coronaire aigu dont deux ont bénéficié d’une angioplastie. Nous préciserons que 2 patients ont été victimes d’un deuxième évènement coronarien ; o l’AVC ischémique est passé d’une fréquence de 3.7% à 4.3% soit une progression de +27.3% ; il s’agit de 3 patients dont un a fait un IDM silencieux et un AVC ; o les accidents vasculaires des membres inférieurs sont passés d’une fréquence de 2% à 2.3 % soit une progression de +16.7% ; il s’agit d’un cas de thrombose vasculaire ayant abouti à une amputation. ‐ la fréquence de l’amputation au niveau des membres inférieurs est passée de 0.7% à 1.3% soit une progression de +100% ; Il s’agit de 2 cas, un a déjà été cité (nécrose vasculaire), l’autre cas est une amputation de l’orteil après une récidive d’un mal perforant plantaire ; 125 ‐ la fréquence de l’hypertension artérielle est passée de 68% à 81.3% soit une progression de +19.6% ; il s’agit de 40 nouveaux hypertendus diagnostiqués durant l’année. Tableau 54 : Fréquence des complications du diabète à la première évaluation et 1 an après COMPLICATIONS A l’inclusion Après un an N Progression (%) p MICROANGIOPATHIE DIABETIQUE 104 107 293 + 2.9% 0.796 RETINOPATHIE 26 28 293 +7.7% 0.775 NEUROPATHIE 92 95 290 + 3.3% 0.722 NEPHROPATHIE 12 12 300 0% 1.000 MACROANGIOPATHIE DIABETIQUE 51 58 294 + 13.7% 0.457 Nombre D’EVENEMENTS CORONARIENS 8 15 300 + 87.5% 0.267 ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE 11 14 300 + 27.3% 0.539 ACCIDENT VASCULAIRE DES MEMBRES INFERIEURS 6 7 298 + 16.7% 0.779 AMPUTATION 2 4 300 +100% 0.682 HTA 204 244 300 +19.6% 10‐3 MRC 71 68 300 ‐ 4.2% AUTRES COMPLICATIONS 126 La maladie rénale chronique est passée d’une fréquence de 23.7% à 22.7% (Tableau 54) ; il s’agit de 3 patients qui ne présentaient plus de signes de MRC. L’évolution des marqueurs de la MRC s’est faite, comme suit (Figure 30) : ‐ Passage d’une micro albuminurie à une normo albuminurie dans 1.33% (n=4) des cas ; ‐ Passage d’une normo albuminurie à une micro albuminurie dans 0.33% (n=1) des cas ; ‐ Parmi les patients qui sont restés albuminuriques (n=54), il y’a eu une aggravation de l’albuminurie (devenue > 300 mg/g) dans 3 cas (1.0%). ‐ le nombre d’insuffisants rénaux chroniques est resté stable, aucun nouveau cas n’est apparu, on note néanmoins, une aggravation de l’Insuffisance rénale chez 2 patients avec mise en dialyse de 1 patient (0.3%) au bout d’un an. L’aggravation de la fonction rénale est imputée à une IRA chez un malade. En revanche, 2 patients (0.7%) ont vu leur fonction rénale s’améliorer sans pour autant la normaliser. Fig. 30 : Devenir de la maladie rénale chronique un an après 127 2.2.3. Mortalité après un an de suivi La mortalité a été calculée sur la base des patients suivis un an, ou jusqu’au décès (n= 305/327). La mortalité durant l’année de suivi est estimée à 2.6 % (n=8/305), 4 hommes et 4 femmes. L’âge moyen de ces patients est de 54.5 ± 7.6 ans. Le décès s’est produit : ‐ Durant les trois premiers mois pour 3 patients ; ‐ après, au moins, 6 mois de suivi pour 5 patients. La cause du décès est : ‐ un évènement cardiovasculaire dans 75% (n=6/8). Il s’agit : o d’un AVC ischémique mortel dans 1 cas ; o d’une récidive fatale d’infarctus du myocarde dans 2 cas ; o d’une mort subite dans 2 cas. ‐ une néoplasie dans 25% (n=2/8) ; il s’agit de 1 cas de cancer du côlon et 1 cas de cancer de l’ovaire. Nous avons fait une analyse comparative, des patients décédés avec ceux qui sont restés vivants à 1 an, pour les paramètres suivants : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ l’âge, le BMI, le tour de taille ; les tensions artérielles systolique et diastolique ; la fraction d’éjection ; les marqueurs de la MRC ; les fréquences de la micro et macroangiopathie. Le résultat de l’analyse comparative montre, respectivement, pour les patients décédés et vivants à un an les résultats suivants (Tableau 55) : ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ un tour de taille à 90,2 ± 6,8 et 99,1 ± 10,2 cm, significativement plus bas chez les patients décédés (p= 0.008) ; un BMI à 22,7 ± 4,2 et 28,2 ± 5,1 kg/m², significativement plus bas chez les patients décédés (p=0.001) ; une fraction d’éjection à 51,2 ± 19,8 et 68,7 ± 8,3 %, significativement plus basse chez les patients décédés (p=0.002) ; une créatinine plasmatique à 12,0 ± 4,5 et 9,6 ± 4,3 mg/l, la différence est statistiquement significative entre les deux groupes (p=0.047) ; une macroangiopathie dans 42.9% (n=3/7) et 16.4% (n=47/287), la différence est non significative (p=0.098), cependant la fréquence des évènements coronariens est significativement plus élevée chez les patients décédés dans l’année (25% vs 2% chez les patients vivants à un an, pour un test de Fischer bilatéral p=0.016). 128 Tableau 55 : Analyse comparative des patients décédés et vivants après un an de suivi Moyennes Patients décédés à 1an (n=8) Patients vivants à 1 an (n=297) p Âge (ans) 54,5 ± 7,6 53,3 ± 8,7 0,679 Tour de taille (cm) 90,2 ± 6,8 99,1 ± 10,2 0,008 BMI (kg/m²) 22,7 ± 4,2 28,2 ± 5,1 0,001 TAS (mm Hg) 124,2 ± 21,1 141,3 ± 22,1 0,069 TAD (mm Hg) 71,9 ± 13,6 86,3 ± 11,4 0,005 Fraction d’éjection (%) 51,2 ± 19,8 68,7 ± 8,3 0,002 Créatinine (mg/l) 12,0 ± 4,5 9,6 ± 4,3 0,047 ACR (mg/g) 114,25 ± 182.2 28,5 ±65,7 0,103 Microangiopathie 0 Macroangiopathie 3* 101 ‐ 47 Notations : *pour un total des patients décédés : n=7 ; pour un total des patients vivants, n=287, 0,098 n=286 2.2.4. Patients perdus de vue après un an de suivi 6.7% (n=22/327) patients ont été perdus de vue, il s’agit de 10 hommes et 12 femmes, leur âge moyen est de 54.6 ± 8.0 ans. 12 patients ont eu une évaluation de départ et sont revenus à au moins 2 consultations. Les raisons connues du départ des malades sont : ‐ ‐ ‐ ‐ l’éloignement dans 4 cas ; un renoncement aux soins pour conditions socio-économiques défavorables dans 10 cas ; un déni de la maladie dans 5 cas ; la raison n’est pas connue dans 3 cas. 129 3. RESULTATS DE L’ANALYSE DU DEUXIEME OBJECTIF Le deuxième objectif est un objectif secondaire qui a pour finalité d’étudier l’impact des complications dégénératives rénales du diabète sucré de type 2 comme FDR de la maladie athéro-thrombotique. Nous aborderons successivement : ‐ ‐ ‐ la définition des deux groupes de patients à comparer ; les caractéristiques générales, l’état cardiovasculaire et des facteurs de risque de la maladie athéro-thrombotique chez les deux groupes de patients exposés et non exposés ; les résultats du deuxième objectif que nous avons retrouvés. 3.1. Sélection des patients pour atteindre le deuxième objectif 3.1.1. Patients répondant aux critères de définition de la maladie athéro- thrombotique Selon les critères de définition de maladie athéro-thrombotique et de l’absence de maladie athéro-thrombotique qui ont été développés dans le chapitre « méthode » (paragraphe 7.8.1.1 critères de définition de la maladie athéro-thrombotique, page 39), nous retrouvons, après l’évaluation initiale : ‐ ‐ une maladie athéro-thrombotique dans 56% (n=167/298) ; une absence de maladie athéro-thrombotique dans 44%. (n=131/298). Au total 131 patients n’ayant pas de maladie athéro-thrombotique sont sélectionnés pour atteindre le deuxième objectif. 3.1.2. Patients répondant aux critères de définition des complications dégénératives rénales du diabète de type 2 Selon les critères de définition des complications dégénératives rénales du diabète, détaillés dans le chapitre « méthode » (paragraphe 7.8.1.2. critères de définition des complications dégénératives rénales, page 39), nous retrouvons à l’évaluation initiale : ‐ ‐ une complication dégénérative rénale du diabète sucré (MRC) dans 24.6% (n=78/317) ; une absence de de complications dégénératives rénales du diabète sucré (MRC) dans 75.4% (n=239/317). 130 3.2. Définition des populations à comparer Au sein de la population de patients indemnes de maladie athéro-thrombotique (MAT-) à l’évaluation de départ (n= 131/298, 42 /109 hommes et 89/189 femmes, p=0.189) qui ont été suivis durant une année, nous définissons : ‐ ‐ une sous population exposée dans 19.1% (n=25/131) des cas ; une sous population non exposée dans 80.9% (n=106/131) des cas. On signalera que 10 patients ont été exclus de l’analyse, lors de la définition des groupes de patients exposés et non exposés, pour les raisons suivantes : ‐ ‐ perte de vue d’un patient ; la prise d’ARA2 ou IEC chez 9 patients, à l’inclusion, qui présentaient un ACR normal à la première évaluation sans aucune indication sur l’état de l’albuminurie avant la prise des médicaments. ‐ 3.2.1. Population exposée La population exposée (EXP+) représente 19.1% (n=25) des patients indemnes de maladie athéro-thrombotique. Il s’agit de 28% (n=7) d’hommes et 72% (n=18) de femmes dont l’âge moyen est de 53.4 ± 7.9 ans. Le profil rénal de ces patients, en fonction du sexe, montre (Tableau 56) : ‐ ‐ ‐ une albuminurie modérée (micro albuminurie) dans 80 % des cas, elle est isolée dans 68.0% (n=17) des cas ; une IRC dans 32% des cas ;. une IRC associée à une albuminurie dans 12% (n=3/25) des cas. Tableau 56 : Caractéristiques rénales des patients exposés, selon le sexe HOMMES N=7 FEMMES N=18 TOTAL N=25 NOMBRE 7 18 25 ÂGE (ans) 50.4 ± 8.2 54.5 ± 7.8 53,4 ± 7,9 0.274 ACR (mg/g) 82,6 ± 65,2 55,1 ± 33,1 63,0 ± 44,7 0,628 16 ± 4,2 10,7 ± 1,6 12,0 ± 3,2 0,056 MICRO ALBUMINURIE 6 14 20 1.000 IRC 2 6 8 1.000 CREATININE (mg/l) p 3.2.2. Population non exposée La population non exposés (EXP -) représente 80.9% (n=106/131) des patients indemnes de maladie athéro-thrombotique. Il s’agit de 33% (n=35) d’hommes et 67% (n=71) de femmes, dont l’âge moyen est de 48.1 ± 6.7 ans. 131 3.3. Caractéristiques des patients exposés et non exposés 3.3.1. Résultats comparatifs, des caractéristiques générales, des patients exposés et non exposés. Des 131 patients ne présentant aucun argument en faveur de la maladie athérothrombotique, 25 sont exposés à la maladie athéro-thrombotique en raison de la présence d’une maladie rénale chronique, supposée en être un facteur de risque dans cette étude. Les résultats comparatifs des caractéristiques générales, des patients exposés et non exposés, sont regroupées dans le tableau 57, ils montrent que : ‐ l’âge moyen des patients exposés est significativement plus élevé, 53.4 ± 7.9 vs 48,1 ± 6,7 ans pour les non exposés (p=0.004) ; ‐ les valeurs moyennes du poids, du BMI, du tour de taille, de la tension artérielle systolique et diastolique ne présentent pas de différence significative entre les 2 groupes de patients. Tableau 57 : Caractéristiques cliniques des patients EXP+ et EXPMoyennes Exposés N=25 non exposés N=106 Total N=131 p ÂGE (ans) 53,4 ± 7,9 48,1 ± 6,7 49,1 ± 7,2 0,004 POIDS (kg) 73,6 ± 13,3 74,6 ± 14,1 74,4 ± 13,9 0,536 BMI (kg/m²) 28,7 ± 4,4 28,2 ± 5,0 28,3 ± 4,9 0,592 TOUR DE TAILLE (cm) 99,6 ± 8,9 98,7 ± 10,6 98,9 ± 10,2 0,833 TAS (mm Hg) 142,2 ± 23,6 133,0 ± 16,8 134,8 ± 18,5 0,126 TAD (mm Hg) 85,4 ± 7,3 84,2 ± 10,3 84,4 ± 9,8 0,599 3.3.2. Résultats comparatifs des caractéristiques cardiovasculaires, des patients exposés et non exposés Les patients indemnes de la maladie athéro-thrombotique (MAT-) ont bénéficié, comme tous les autres patients, d’une évaluation cardiovasculaire. Nous retrouvons, respectivement, pour les patients EXP+ (n=25) et EXP- (n=106), les résultats suivants (Figure 31) : ‐ un angor d’effort typique dans 4% et 1.9%, la différence est non significative (p=0.473) ; ‐ une HTA dans 68% et 53.8%, la différence est non significative (p=0.286) ; ‐ des modifications de ST/T à l’électrocardiogramme dans 12% et 4.7%, la différence n’est pas significative (p=0.177) ; ‐ une HVG dans 40% et 17%, significativement plus fréquente dans le groupe EXP+ (p=0.0242) ; ‐ une dyskinésie myocardique dans 8% et 0.9%, la différence est non significative (p=0.093) ; ‐ une neuropathie autonome cardiaque dans 25% et 3.9% des cas, significativement plus fréquente dans le groupe EXP+ (p=0.006) ; ‐ une médiacalcose dans 48% et 20.8%, significativement plus fréquente dans le groupe EXP+ (p=0.011). 132 * p<0.05 Fig. 31 : Caractéristiques cardio-vasculaires des patients EXP+ et EXP- Résultats comparatifs des caractéristiques biologiques, des patients exposés et non exposés 3.3.3. Les résultats comparatifs des caractéristiques biologiques, des patients exposés et des patients non exposés sont représentés sur le tableau 58, ils ne montrent pas de différence significative, entre ces deux groupes de patients, des valeurs moyennes de la glycémie à jeun, de l’HbA1c, du cholestérol total, du LDLc et des triglycérides. Tableau 58 : Caractéristiques biologiques des patients exposés et non exposés Moyennes Exposés N=25 Non exposés N=106 Total N=131 p GAJ (g/l) 2,48 ± 0,98 2,42 ± 0,93 2,43 ± 0,94 0,756 HbA1c (%) 10,04 ± 2,44 9,67 ± 2,22 9,74 ± 2,26 0,493 Cholestérol total (g/l) 1,91 ± 0,45 1,84 ± 0,39 1,85 ± 0,40 0,453 HDLc (g/l) 0,43 ± 0,12 0,43 ± 0,10 0,43 ± 0,11 0,942 LDLc (g/l) 1,13 ± 0,35 1,12 ± 0,33 1,12 ± 0,34 0,842 Triglycérides (g/l) 1,85 ± 1,75 1,44 ± 0,91 1,52 ± 1,12 0,414 133 3.3.4. Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients exposés et non exposés Nous avons étudié la fréquence des facteurs de risque majeurs, tels que définis par NCEP ATPIII, chez les patients exposés et non exposés. Les résultats, respectifs, montrent (Tableau 59) : ‐ ‐ Un âge > 45 ans pour l’homme et > 55 ans pour la femme, dans 64% et 37.7% la différence est statistiquement significative (p=0.017) ; des antécédents familiaux (parents du 1er degré) de mort subite et/ou d’IDM dans 28% et 4.7%, ils sont significativement plus fréquents chez les patients exposés (p= 0.02). Les résultats comparatifs, des différentes fréquences, de l’hypertension artérielle, du tabagisme, d’un niveau élevé du cholestérol, du LDLc, d’un niveau bas du HDLc, ne révèlent pas de différence significative entre les deux populations, exposée et non exposée. Tableau 59 : Prévalence des FDRCV majeurs chez les patients exposés et non exposés FDRCV majeurs EXP+ (n=25) N* EXP ‐ (n=106) ÂGE 16 40 HTA 17 57 TABAGISME 7 ATCD FAM. ECV N* Total (n=131) N* 56 106 74 p 0.017 131 0,286 26 33 0,917 7 5 12 0,002 CH. T. ≥ 2,40 3 11 104 14 129 0,211 HDL‐C < 0,40 11 39 103 50 128 0,486 LDL‐C ≥ 1,60 2 9 101 11 124 0,429 25 23 N* : nombre de malades selon les données disponibles L’étude des autres facteurs de risque, ne montre pas de différence significative entre les deux groupes de patients, exposé et non exposé, pour les fréquences, du sexe masculin, de l’obésité, du syndrome métabolique et de la sédentarité (Tableau 60). 134 Tableau 60 : Prévalence des autres FDRCV chez les patients exposés et non exposés FDRCV EXP+ SEXE MASCULIN 7 N* EXP35 N* 106 p N* 0,806 42 131 0,661 BMI ≥ 25 Kg/m² 20 SYNDROME MET. 21 80 104 101 129 0,617 SEDENTARITE 23 90 106 113 131 0,523 25 77 TOTAL 97 Abréviations : EXP+, patients exposés ; EXP-, patients non exposés ; * le nombre de patients diffère selon les données disponibles L’analyse du nombre de facteurs de risque, montre une différence statistiquement significative entre les patients exposés et non exposés, on retrouve (Figure 32) : ‐ ‐ 2.32 ± 1.21 et 1.61 ± 1.02 facteurs de risque majeurs en moyenne (p=0.007). 3 ou 4 FDR dans 44.0% (n=11/25) et 20.4 % (n=21/103), p=0.014. Fig. 32 : Nombre de FDRCV majeurs chez les patients exposés et non exposés Enfin le calcul du risque coronarien moyen, des patients exposés et non exposés, selon l’équation de Framingham, montre, respectivement, 18.1 ± 11.9 % et 12.8 ± 8.2 % (p=0.062). Nous avons noté que la prévalence des patients à haut ou très haut risque est, respectivement, de 36% (n=9/25) et 13.5% (n=14/104), la différence est statistiquement significative (p=0.019). 135 3.4. Résultats concernant le deuxième objectif Les résultats de l’analyse de l’impact de la MRC sur l’avènement de l’athéro-thrombose, chez des patients classés « indemnes de maladie athéro-thrombotique » à l’inclusion, montrent, après un an de suivi (Tableau 61) : ‐ ‐ Un syndrome coronaire aigu ST- dans 1 cas, chez un homme non exposé (sans MRC) ; Un AVC ischémique constitué dans 1 cas, chez une femme exposée qui présentait une insuffisance rénale chronique modérée (clearance à la créatinine à 58 ml/mn/1.73m²) dans un contexte de polyarthrite rhumatoïde d’activité modérée et de cardiomyopathie probablement d’origine diabétique. Le risque relatif (RR) de développer un accident athéro-thrombotique chez les patients présentant une maladie rénale chronique est RR= 4.24 (0.27 < RR < 65.49), le test exact de Fisher montre un p=0.346. L’effectif des patients exposé et des patients victimes d’accidents athéro-thrombotique étant trop réduits et le recul insuffisant, nous n’avons pas pu montrer que la MRC est un facteur de risque d’apparition d’athéro-thrombose. Nous préciserons que la taille de l’échantillon a été calculée pour atteindre le premier objectif. Tableau 61 : Athéro-thrombose à 1 an chez les patients EXP+ et EXP- 1 an après EXP+ (n=25) EXP‐ (n=106) Athéro‐thrombose + 1 1 p 0.346 Athéro‐thrombose ‐ 24 105 136 Partie 4 COMMENTAIRES 137 IX. COMMENTAIRES Le diabète de type 2 connait, actuellement, une progression importante en Algérie en raison de la transition épidémiologique qui a touché notre pays (10; 21; 22). Cette réalité met l’Algérie devant de nouveaux défis relatifs à la détection, à l’évaluation et à la prise en charge de cette maladie. Il nous a paru, ainsi, intéressant d’étudier la morbidité en rapport avec les complications chroniques du diabète de type 2, au moment de son diagnostic ; en sachant que le dépistage de cette affection, dans notre pays, reste très insuffisant. 1. COMMENTAIRES CONCERNANT L’OBJECTIF PRINCIPAL L’objectif principal de notre étude est d’évaluer les complications dégénératives dans une population de consultants diabétiques de type 2, adultes, nouvellement diagnostiqués, recrutés entre Janvier 2009 et Décembre 2013, au niveau du secteur sanitaire de Ain-Taya (hôpital et périphérie) à partir de j0 de l’étude et suivis durant un an. 1.1. Caractéristiques de l’échantillon 327 patients est le nombre de patients recrutés afin de satisfaire l’objectif principal qui est celui de rechercher les différentes complications à type de micro et de macroangiopathie au moment du diagnostic du diabète sucré de type 2. 1.1.1. Caractéristiques de la population du secteur sanitaire d’Ain-Taya. Ain-Taya et les trois communes environnantes sont situées dans une zone côtière, il s’agit d’une région semi urbaine. Elle fait partie de la région sanitaire d’Alger où la couverture médicale, évaluée par la direction de la santé d’Alger en 2012 (293), est très satisfaisante (1 médecin pour 392 habitants) comparée à la moyenne nationale (1médecin pour 849 habitants) (294). Le secteur sanitaire d’Ain-Taya comprend de nombreuses structures de santé. La couverture est estimée à, environ, 1 polyclinique/47.000 habitants et 1 unité de santé de base/14.000 habitants, elle est équivalente à la moyenne de la couverture sanitaire de la région d’Alger qui est de 1 polyclinique/42.277 habitants et 1 unité de base/13.557 habitants (293). La population d’Ain-Taya et de ses environs est plus obèse (BMI ≥ 30 kg/m²) que la moyenne nationale (25.9% vs 21.24%), l’écart est plus important quand il s’agit d’obésité abdominale selon NCEP-ATPIII (53.5% vs 36.56%) (22; 57). La prévalence du diabète sucré de type 2 est estimée à 10.6% sur un échantillon représentatif, de 1511 individus, de la population relevant du secteur sanitaire de Ain-Taya (57). Le diabète sucré est méconnu dans 1.5% de la population étudiée. 1.1.2. Lieu de recrutement des patients Le secteur sanitaire d’Ain-Taya bénéficie d’une couverture médicale très satisfaisante. Une organisation de la consultation des diabétiques décidée par le ministère de la santé a abouti, depuis 2008, à la création de deux pôles de prise en charge du diabète sucré. Malgré toutes 138 ces dispositions, la première consultation des diabétiques nouvellement diagnostiqués est faite aux urgences médicales de l’hôpital, pour la moitié d’entre eux, alors qu’ils relèvent d’une simple consultation. Ceci pourrait être le reflet, d’une part, d’un dysfonctionnement dans l’organisation des soins dans les structures extra hospitalières, d’autre part, d’un manque d’information et d’éducation sanitaire de la population. Le maillon fondamental de cette chaine de soins est le médecin généraliste, pourtant, les omnipraticiens sont en nombre de plus en plus réduit comparés aux spécialistes (293), ceci pourrait expliquer, en partie, les difficultés rencontrées à gérer l’organisation des soins dans les structures périphériques malgré une très bonne couverture médicale. Il y’a une différence significative entre les sexes, concernant le lieu de la première consultation. Les femmes consultent à la polyclinique, les hommes s’adressent plus aux unités d’urgences de l’hôpital (voir paragraphe 1.1.3. « Résultats »). Ceci pourrait être expliqué par une certaine fidélisation de la femme aux consultations médicales, en raison des nombreux programmes de protection infantile et maternelle, mise en place par le ministère de la santé (283). Ces programmes sont localisés, essentiellement, dans les polycliniques et les centres de soins. La femme consulte, par conséquent, dans un cadre plus organisé par rapport à l’homme. 1.1.3. Sexe, âge des patients recrutés Nous constatons que les femmes sont deux fois plus nombreuses que les hommes dans notre étude, pourtant, le diabète sucré est aussi prévalent chez l’homme que chez la femme (10.8% vs 10.5%, p>0.05) dans le secteur sanitaire de Ain-Taya (57). La prédominance féminine s’explique probablement par la fréquence plus importante de la consultation chez la femme algérienne comme cela est précisé dans l’étude TAHINA en 2005 (22). Les données mondiales sur l’épidémiologie du diabète sucré, rapportées par Wild (13), montrent une légère prédominance masculine avant 60 ans et féminine après 60 ans. Cette tendance est également retrouvée dans l’étude ENTRED (223). En revanche, les études algériennes ne retrouvent pas de différence entre les sexes (21; 22; 53; 54) à l’exception de celle de Zaoui en 2007 (56) qui signale une prédominance masculine du diabète. L’âge moyen (53.5 ans) au moment du diagnostic du diabète sucré (Tableau 62) de nos patients est très proche de celui des études comme ENTRED (295) en France ou HARZALLAH (260) en Tunisie, dont les populations sont similaires à la nôtre. Il ne diffère pas non plus de celui de l’étude UKPDS (261) pour l’ethnie blanche qui a été réalisée il y’a plus de 30 ans. En revanche, l’âge de découverte du diabète est beaucoup plus tardif que notre série dans des études plus récentes réalisées dans les pays développés, comme HOORN (263), SOULD-D (264) en Grande Bretagne, l’AUSDIAB (296) en Australie et ADDITION-Europe (221). Deux raisons peuvent avoir contribué à cette différence de l’âge de découverte du diabète sucré, la première serait la mise en place d’une stratégie nationale de prévention et de lutte contre le diabète sucré dans ces pays développés pourrait avoir porté ses fruits en retardant l’âge d’apparition du diabète sucré, une bonne illustration serait la différence entre l’âge du diagnostic en Angleterre dans l’étude UKPDS il y a 30 ans (52.3 ans) et dans l’étude SOUL-D (58.9 ans) plus récente. La deuxième raison est épidémiologique en rapport avec l’âge moyen plus élevé des populations générales, vieillissantes, des pays développés par rapport à nous, la conséquence est un pic de 139 fréquence du diabète sucré dans les pays en développement, notamment en Algérie, décalé vers un âge plus jeune (13). Il est rapporté dans la littérature que la découverte du diabète sucré de type 2 à un âge plus jeune, soumettait ces patients à un risque, plus grand, de développer des complications chroniques dans des délais plus courts, comparés à ceux dont l’âge est plus élevé au moment du diagnostic du diabète sucré (297; 298). Ceci montre toute l’importance d’un programme de dépistage systématique et régulier des complications dégénératives et de l’éducation sanitaire de notre population, orientée vers la prévention du diabète de type 2 et la lutte contre les facteurs de risque. Tableau 62 : Age moyen des diabétiques nouvellement diagnostiqués selon les études Diabète dépistés Age (ans) Diabète non dépistés Age (ans) UKPDS/1991 (261) ‐ 52.3 ENTRED/2001 (295) ‐ 54 HOORN/2003 (263) 63.4 61.4 ‐ 54 Ausdiab study/2007 (299) 61.5 ‐ ADDITION‐Eur/ 2008 (221) 59.7 ‐ ‐ 58.9 54.7 53.5 Etude/année HARZALLAH/2006 (260) SOULD‐D/2012 (264) Notre série/2015 1.1.4. Niveau d’instruction et conditions socio-économiques des patients L’analphabétisme sévit chez près de la moitié des diabétiques nouvellement diagnostiqués, en majorité des femmes et des sujets de plus de 55 ans. Une précarité sociale et économique est retrouvée chez plus du tiers des patients. Les mêmes résultats sont rapportés par l’étude ENTRED (223) qui note des conditions socio-économiques défavorables plus fréquentes chez les diabétiques que dans la population générale. Ces conditions défavorables, sont autant de facteurs prédictifs d’une difficulté de prise en charge, ultérieure, de ces patients, d’une évolution défavorable à court terme et d’un taux plus élevé de complications chroniques du diabète (300). 140 1.2. Antécédents des patients 1.2.1. Antécédents personnels L’analyse des antécédents personnels nous a permis de faires les commentaires suivants : - la présence d’une macrosomie chez près de la moitié des femmes diabétiques (Tableau 4), parturientes, nous mène à une réflexion sur la réalité du dépistage et de la prise en charge du diabète gestationnel. Le programme de protection maternelle et infantile aurait dû permettre à ces femmes d’être suivies rigoureusement durant et après leur grossesse, ce n’est pas le cas pour la majorité d’entre elles. Seulement 22.8% ont eu un dépistage systématique du diabète dans le cadre d’un suivi pour hypertension artérielle. Les médecins comme les patientes sont insuffisamment sensibilisés à ce problème, la preuve en est que 77% des patientes ayant eu une macrosomie n’ont pas été revues ni eu de glycémie de contrôle après l’accouchement et 36.7% ont refait, au moins, une autre macrosomie fœtale lors de grossesses ultérieures ; - une inertie thérapeutique est constatée à travers l’analyse des patients hypertendus connus, en effet, 26 % d’entre eux ne recevaient pas de thérapeutique anti hypertensive alors que leurs chiffres tensionnels étaient > 140/90. Parmi ceux traités, seuls 11.9% étaient aux objectifs thérapeutiques ; - le dépistage du diabète sucré est nettement insuffisant (30.4%), chez les patients hypertendus connus et suivis ; - des complications à type de macroangiopathie (syndrome coronaire aigu et accident vasculo-cérébral ischémique) étaient déjà présentes quelques années avant le diagnostic du diabète sucré chez 3.3% des patients. Ces patients n’ont pas été dépistés, à la recherche d’une dysglycémie, après l’évènement cardiovasculaire. Pourtant l’existence de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires, chez eux, justifiait un suivi rigoureux de leur état métabolique, à la recherche d’une intolérance au glucose (26). 1.2.2. Antécédents familiaux - la notion familiale (parents du premier degré) de diabète sucré de type 2 a été un élément contributif au diagnostic typologique du diabète chez nos patients. Bien qu’il s’agisse d’un facteur de risque de développer un diabète sucré de type 2, facilement mis en évidence et présent dans 68%, il n’a pas été exploité à des fins de dépistage. Parmi ces patients, qui étaient à risque avant la découverte de leur diabète sucré, 2/3 n’ont jamais fait de glycémie à jeun auparavant ; - la notion familiale (parents du premier degré) d’infarctus du myocarde ou de mort subite précoces déterminait déjà chez 8% de nos patients un risque deux fois plus élevé d’évènements cardiovasculaires (301) et ceci indépendamment du diabète sucré. Il existe par conséquent, chez ces patients, un risque important de survenue de complications macroangiopathiques qui fait que ce groupe de malades nécessite une attention 141 particulière qui a trait au dépistage de la coronaropathie et à la prise en charge rigoureuse des facteurs de risque modifiables ; - La notion familiale de néphropathie diabétique (parents du premier degré) contribue chez 3.4% de nos patients au risque de développer une néphropathie diabétique (302). Elle peut également être prédictive d’une évolution vers l’insuffisance rénale chronique terminale chez les patients qui présentent un polymorphisme d’Insertion/Délétion du gène de l’enzyme de conversion (303), ce qui pourrait même expliquer la résistance à l’effet anti-protéinurique du traitement par l’inhibiteur de enzyme de conversion (304) observé chez certains de nos patients. 1.3. Circonstances de découverte du diabète Concernant les circonstances de découverte du diabète sucré, nous avons relevé quelques points qui nous semblent importants : la nécessité et l’importance d’informer la population sur le diabète et de ses complications car la découverte du diabète au stade de complications dégénératives est un tournant de l’histoire de la maladie. C’est le cas de : 3.4% de nos patients qui ont inauguré leur diabète par un évènement cardiovasculaire. L’association de ces deux pathologies, comme l’a montré l’étude MRFRIT (305), est prédictive d’une mortalité 3 fois plus élevée, en comparaison avec la présence d’un diabète seul ou d’un évènement cardiovasculaire seul ; 1.5 % de nos patients qui ont inauguré leur diabète par un pied diabétique dont un mal perforant plantaire. Ceci soulève le problème de la méconnaissance, durant une longue période de temps, des signes du diabète sucré par les patients. Le pied diabétique réalise à lui tout seul la somme d’une microangiopathie et d’une macroangiopathie installées d’une manière irréversible chez le malade. La conséquence est un risque élevé d’amputation, une altération de la qualité de vie, un risque de mortalité élevé (208) et une thérapeutique plus complexe et plus coûteuse (306) ; Sensibiliser la population à cette maladie et à ses complications est d’une importance capitale pour une intervention préventive suffisamment précoce afin de réduire la mortalité et la morbidité chez ces patients. la nécessité et l’importance d’informer la population sur le dépistage du diabète sucré chez les patients à risque car les faits sont alarmants : 20%, seulement, de nos patients découvrent leur diabète sucré par un dépistage systématique en dépit du fait que près de 90% présentaient des facteurs de risque de le développer. Nous ne dépistons pas assez cette maladie, nos chiffres sont très en deçà de ceux retrouvés par l’étude ENTRED (67% de patients dépistés) en France (223). La découverte du diabète par des symptômes d’hyperglycémie, dans cette étude, est rare (18%), alors qu’elle est de 80%dans notre série. le dépistage est également plus fréquent, par rapport à nous, dans l’étude SOUL-D (264) au Royaume Uni où 59.7% des patients diabétiques ont été dépistés. 142 L’étude épidémiologique de Malek (54) montre bien l’ampleur du problème, en effet parmi les 8.2% de diabétiques recensés dans la région de Sétif en 1997, 50% étaient méconnus. Un très gros effort de sensibilisation et de dépistage a permis d’améliorer significativement ce chiffre dans cette région (307). Le dépistage du diabète évitera, certainement, aux patients d’inaugurer leur maladie par des complications aiguës (41% dans notre étude) qui peuvent parfois être graves, comme nous l’avons constaté avec quelques patients (« résultats » paragraphe 1.3) ; La nécessité et l’importance de renforcer la formation médicale continue et amener l’omnipraticien dans les structures de santé de base à s’impliquer davantage dans le dépistage du diabète chez les patients qui font l’objet d’un suivi médical (macrosomie, HTA, cardiopathie). Ces derniers n’ont eu une recherche du diabète sucré que dans 25% environ ; Des complications aiguës infectieuses graves révélant le diabète sucré (6.1%), peuvent compromettre la survie des patients. Ils sont exposés à une morbi-mortalité élevée en cas d’association, par exemple, du diabète sucré à une tuberculose (308). Cette association est retrouvée d’emblée dans 1.5% des cas dans notre étude. Il s’agit de deux affections dont chacune pose un problème majeur de santé publique. Les mauvaises conditions sociales, reconnues pour être un facteur favorisant de cette double pathologie (309), ne sont pas systématiquement retrouvées chez nos patients, en revanche sur les 5 patients tuberculeux, 4 ont un niveau d’instruction très bas ce qui a pu contribuer à l’apparition de la maladie par un manque d’information sur des comportements de santé appropriés; L’existence d’une cétose inaugurale dans 15.3% à la présentation du diabète sucré soulève deux problèmes : La méconnaissance d’un diabète sucré arrivé au stade d’insulinopénie sévère, chez les patients. Ceci nous renvoie au problème de l’absence de dépistage de la maladie et de l’insuffisance d’information et de sensibilisation de la population au diabète et à ses facteurs de risque ; Le diabète sucré à tendance cétosique, retrouvé dans 3.4% dans notre étude, pose le problème de sa typologie en réalité. Sa présentation clinique, chez nos patients, relèverait plus du diabète de type intermédiaire (LADA ou diabète Africain). Cette forme de présentation du diabète de type 2 est retrouvée dans 2 à 7% dans la littérature (310) et ne trouve pas clairement sa place dans la classification internationale (4). Ces patients comme les nôtres sont classés « diabète de type 2 » en accord avec les recommandations en cours (4), mais, en fait, dans notre étude, ce groupe de patients se distingue des autres par un BMI et un tour de taille significativement plus bas, ainsi qu’une évolution vers l’insulinisation définitive plus fréquente (18.2% vs 4.5%) à un an. Ces mêmes caractéristiques sont retrouvées dans l’étude de NEHAR (311) de 107 patients adultes qui présentaient un diabète à tendance cétosique, ces patients avaient un âge moyen plus bas que celui de nos patients (36.7 contre 53.2 ans dans notre série), ceci peut être expliqué par l’âge minimal de 40 ans que nous avons choisi comme critère d’éligibilité, ils ont cependant un BMI significativement bas, comme nous l’avons noté dans notre étude. L’évolution rapide vers l’insulinisation serait liée à la 143 présence d’anticorps anti-GAD, selon les données de l’étude UKPDS (312). Nous n’avons pas recherché ces anticorps chez nos malades, néanmoins, l’origine immunologique concernerait 10.3% d’entre eux, dans l’étude Algéroise, sus citée, (311) et 25%, dans l’étude de Harzallah, en Tunisie, qui souligne l’hétérogénéité de ce groupe de patients selon la classification A β (313) . 1.4. Caractéristiques anthropométriques des patients L’étude des caractéristiques anthropométriques de nos patients nous permet de faire les commentaires suivants : - il existe une fréquence élevée de surpoids et d’obésité chez nos patients au moment du diagnostic du diabète sucré (72.2%). Le BMI moyen, dans notre étude, est cependant moins élevé que dans l’étude tunisienne ou dans les études internationales sur le diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué (Tableau 63). La similitude de notre BMI moyen avec celui retrouvé dans UKPDS est probablement due à l’ancienneté de l’étude anglaise, la prévalence de l’obésité ayant doublé en vingt ans (314). Le BMI moyen rapporté par les études SOUL-D (264) et HOORN (263) nous semble être le plus représentatif de la population en Angleterre et aux pays bas. Tableau 63 : BMI moyen au moment du diagnostic du diabète sucré selon les études ETUDE (Réf.) Année BMI moyen kg/m² (DS) BMI ≥ 30 UKPDS (315) 1998 29.3 (?) - HOORN (263) 2003 29.4 (5.8) - 2003- 2006 30.0 (0.3) 55.4 % AusDiab (296) 2007 30.0 (6.0) - ADDITION (221) 2008 31.6 (5.6) - Bouzid (Tunisie) (317) 2012 30.3 (5.3) 52.4% SOUL-D 2013 32.79 (7.17) - 2015 28.03 (5.16) 31.8 % NHANES (138; 316) (264) Notre étude Il est important de constater que pour la même tranche d’âge (40-70 ans), l’obésité est aussi fréquente chez nos patients (31.8%) que dans la population générale (33.6%) relevant du même secteur sanitaire (57). Sachant, comme l’a montré l’étude NHANES (318), que l’obésité augmente de 10 fois le risque de diabète de type 2, il est à craindre une incidence, future, très élevé de nouveaux cas de diabète de type 144 2 dans ce secteur sanitaire et par conséquent de la prévalence de la morbi-mortalité qui lui est associée ; - il existe une nette différence entre les deux sexes concernant le statut pondéral, les femmes sont largement plus obèses que les hommes (37.1 % vs 22.9%). Les hommes, en revanche, ont un BMI normal plus fréquemment que les femmes (34.4% vs 23.9%). Les mêmes constatations sont retrouvées dans l’étude de la population générale du secteur sanitaire d’Ain-Taya (57), mais aussi dans l’étude nationale TAHINA (22) et dans le rapport 2014 de l’OMS sur les maladies non transmissibles qui retrouve la même tendance quel que soit le pays (314). Par ailleurs, les mêmes constatations sont notées concernant l’obésité abdominale mesurée grâce au tour de taille, elle touche préférentiellement la femme (83.9 % selon les normes de NCEP ATPIII et 95.6% selon celles de l’IDF). En somme, comparée à l’homme, la femme diabétique est plus obèse et son tour de taille est nettement plus élevé par rapport aux valeurs seuils (ATPIII et IDF/AHA). 1.5. Caractéristiques biologiques des patients Bilan glycémique : Nos patients ont un niveau glycémique (glycémie à jeun et hémoglobine glyquée) très élevé comparé à celui retrouvé chez les patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués dans les études internationales, en particulier les plus récentes (Tableau 64). L’écart glycémique important retrouvé par Harzallah par rapport au notre est probablement expliqué par son recrutement exclusivement hospitalier (40% ont consulté pour acidocétose diabétique). Ceci rend moins comparable notre étude à la sienne s’agissant de la glycémie à jeun au diagnostic du diabète. L’hémoglobine glyquée de nos patients est nettement plus élevée que celle des patients de toutes les autres études, même les plus anciennes comme l’étude UKPDS. Ceci témoigne d’un retard de consultation très important, il est estimé à 7 mois en moyenne chez nos patients. Ce délai est beaucoup plus long que celui rapporté par Harzallah (12.1±14.5 semaines) dans son étude (260). Tableau 64 : Niveau glycémique moyen à l’inclusion de nos patients comparé aux données de la littérature ETUDES (ref.) ANNEE GLYCEMIE A JEUN Moy (g/l) HbA1c Moy (%) 9.1 (±2.26) h 9.3 (±2.24) f UKPDS (315) 1994 2.14 HOORN (263) 2003 1.62 8.3 (7.4‐10.4) HARZALLAH (260) 2006 3.53 ‐ SOUL‐D (264) 2013 ‐ 7.56 (± 1.90) Notre étude 2015 2.50 9.58 (±2.29) 145 - Bilan lipidique : o le cholestérol total : la valeur moyenne du cholestérol total reste, chez nos patients, en deçà de 2g/l contrairement aux études Européennes (tableau 65) où elle dépasse 2 g/l, exception faite pour l’étude SOUL-D (264) dont le taux du cholestérol total se rapproche du nôtre. Il faut noter que cette étude anglaise est récente, le chiffre retrouvé est probablement le résultat de la stratégie de lutte contre les facteurs de risque mise en place au Royaume Uni ; o le LDLc : le taux moyen du LDLc n’est pas très élevé (1.19 ± 0.34 g/l) dans notre série en comparaison avec celui de la majorité des études internationales au moment du diagnostic du diabète de type 2 (tableau 65) ; une thérapeutique a été, cependant, instituée chez 70% des patients en accord avec les recommandations européennes chez le diabétique pour un objectif thérapeutique < 1g/l (26) ; o le HDLc : le taux moyen du HDLc de nos patients est proche de celui retrouvé dans les études UKPDS (315), SOUL-D (264), et HOORN (263), il est bien plus bas que celui retrouvé dans ADDITION (319), AUSDIAB (296) où le diagnostic du diabète a été fait suite à un dépistage, et ENTRED (223) qui représente des diabétiques non sélectionnés, affiliés à la sécurité sociale (Tableau 65). Notons que dans notre étude, le HDLc est significativement plus bas chez l’homme que chez la femme (0.40 vs 0.45 g/l) nous n’avons pas pu trouver une explication à cela ; o les triglycérides : le taux moyen des triglycérides est plus bas que celui retrouvé dans toutes les études des pays développés, qu’elles soient relatives aux patients nouvellement diagnostiqués en médecine générale (UKPDS, SOUL-D, HOORN) ou par dépistage (ADDITION). Nos résultats montrent que la fréquence de l’hypertriglycéridémie franche (> 2 g/l) n’est pas très élevée chez nos patients (16.9% des cas). Tableau 65 : Moyennes des fractions lipidiques au moment du diagnostic du diabète sucré dans notre étude et dans quelques études internationales Etude (ref.) Année Chl T LDLc HDLc TG UKPDS (315) 1994 2.18 1.41 0.41 1.59 HOORN (263) 2003 2.10 1.35 0.42 1.59 AUSDIAB (296) 2007 2.29 ‐ 0.50 1.68 ADDITION (221) 2008 2.16 1.31 0.50 1.77 SOUL‐D (264) 2013 1.94 1.10 0.46 2.00 Notre étude 2015 1.91 1.19 0.43 1.53 L’analyse du bilan lipidique montre que les niveaux moyens du cholestérol total, du LDLc et des triglycérides sont relativement plus bas que ceux retrouvés dans les études des pays développés. En revanche nous avons un taux moyen de HDLc plus bas que ceux notés dans les études les plus récentes comme les études SOUL-D, ADDITION et AusDiab. Il y’a un 146 manque, dans la littérature, d’études montrant les taux moyens des fractions lipidiques, chez les patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, au Maghreb ou dans les pays arabes afin de les comparer aux nôtres. - Le bilan rénal : o L’albuminurie : la fréquence globale de l’albuminurie est de 19.9% chez nos patients, son abondance est modérée (microalbuminurie) dans la majorité des cas (19.0%). Sa présence indique, chez nos patients, un risque indépendant de mortalité cardiovasculaire (32). Les patients présentant une macro albuminurie (0.9 %) ont un risque rénal 10 fois plus élevé que ceux qui ont une albuminurie normale (320). Le risque cardiovasculaire et rénal est, par conséquent, plus important chez nos patients hommes compte tenu d’une fréquence de l’albuminurie 1.8 fois plus élevée chez eux par rapport aux femmes ; o La créatininémie : la fonction rénale est déterminée par la clearance de la créatinine, celle-ci, calculée par la formule MDRD, est en moyenne à 78.9 ml/mn/1.73 m² pour une créatinine moyenne à 9.69 mg/l à l’inclusion. Cette dernière est plus élevée chez l’homme (10.4 vs 8.4 mg/l chez la femme). Des résultats très similaires sont rapportés par l’étude ADDITION (221) qui retrouve une créatininémie à 9.5 mg/ml en moyenne, plus élevée chez l’homme (10.2 vs 8.5 mg/ml chez la femme). L’étude de la clearance rénale de la créatinine montre, chez nos patients, une dysfonction rénale (clearance < 60 ml/mn) dans 12.8 % à l’inclusion, 58.5 % d’entre eux avaient une créatinine jugée normale et de ce fait faussement rassurante. 1.6. Le syndrome métabolique chez les patients Après l’analyse du syndrome métabolique chez nos patients, nous constatons que : Nos patients présentent une prévalence élevée du syndrome métabolique, 77.4% (NCEP ATPIII) et 84.5% (IDF 2005). Cette grande prévalence du syndrome métabolique chez le diabétique de type 2 est retrouvée dans d’autres études, en effet elle est estimée à 86% (NCEP ATPIII) dans NHANES III en 2003 (321), elle est moindre dans l’étude UKPDS qui retrouve quant à elle 60.8% (NCEP ATPIII) et 54.1% (IDF 2005) (322). La recherche du syndrome métabolique chez le diabétique peut être intéressante pour identifier les diabétiques de type 2 à risque élevé de développer de la macroangiopathie (322). Quant à sa valeur prédictive d’un risque d’évènements et de mortalité cardiovasculaires, elle n’est pas admise par tous les auteurs (99; 322). Une intervention préventive en amont du diabète sucré, par le dépistage et la prise en charge du syndrome métabolique serait certainement très intéressante pour réduire l’incidence du diabète sucré et de ses complications, surtout que ce syndrome est très fréquent (26.4% selon NCEP ATPIII) dans la population générale de la région d’Alger-Est (323) ; Certains déterminants du syndrome métabolique semblent être différents entre l’homme et la femme, nous avons, en effet, constaté dans notre étude certaines différences entre les deux sexes : 147 o Outre la prédominance féminine du syndrome métabolique, rapportée également dans les différentes études sus-citées, l’âge moyen des patients ayant un syndrome métabolique, associant tous les critères, est différent pour les deux sexes dans notre étude, il est de 55 ans pour la femme et de 48 ans pour l’homme. Chez la femme, Il correspond à la période post ménopausique. La carence oestrogénique, à cet âge, jouerait un rôle dans l’apparition des troubles de la glycorégulation et de l’insulinorésistance observés (324). Une hyper androgénie avec un taux bas de la Sex Hormon Binding Globulin (SHBG) est souvent associée à une abondance de la graisse viscérale chez les femmes ménopausées (325). Une SHBG basse est également associée à un syndrome métabolique cumulant tous ses composants dans la Women’s Health Study aux Etats Unis (326). Une baisse de la SHBG serait liée au diabète sucré (327) et aux autres facteurs de risque cardiovasculaires (328). o L’association des composants du syndrome métabolique n’a pas une répartition homogène entre les deux sexes, nous avons trouvé, en effet, que l’association « HTA + HDLc bas » est plus fréquente chez l’homme, et « HTA + tour de taille élevé » chez la femme. Cette différence, entre les deux sexes, dans la présentation du syndrome métabolique est également retrouvée dans NHANES 2003-2006 où les composants sont « HTA + Hypertriglycéridémie » chez l’homme et « Tour de taille élevé + HDLc bas » chez la femme, en plus de l’hyperglycémie notée dans les deux sexes (329). Le syndrome métabolique se présente de plusieurs manières selon le sexe, la tranche d’âge et l’origine ethnique, comme montré dans cette même étude américaine. Plus d’études sont nécessaires afin de déterminer le poids physiopathologique à donner à ces différentes associations et leur implication dans l’apparition des complications micro et macro vasculaires dans le diabète de type 2 (91; 322). Il est probable que certaines, d’entre elles, aient un poids pronostique. Nous détaillerons, cette dernière partie dans le paragraphe suivant. 1.7. Facteurs de risque cardiovasculaire Les facteurs de risque cardiovasculaire semblent être méconnus de la population d’AinTaya. Leur dépistage reste insuffisant et non institutionnalisé. En effet, il y’a un écart important entre ce qui est rapporté par le malade, à l’interrogatoire, et ce qui a été effectivement retrouvé après une évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire (partie résultats, paragraphe 1.7, page 53), notamment pour l’hypertension artérielle (+38% en réalité) et l’hypercholestérolémie (+12.1% en réalité). Ces données changent significativement le nombre de facteurs de risque présents (38.8% vs 71.4% ayant 2 ou plus facteurs cardiovasculaires en plus du diabète) et le niveau de risque cardiovasculaire de nos patients. Nous avons étudié : - L’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus fréquent (66.7%) dans notre série, sa fréquence est proche de celle retrouvée par l’étude AusDiab (296) en 2007 (68.6%) pour des diabétiques nouvellement diagnostiqués, mais elle est plus élevée que celle retrouvée dans l’étude HOORN (263), au moment du diagnostic du diabète 148 sucré en médecine générale (58.3%). Nous manquons de données quant à la prévalence de l’hypertension artérielle au moment du diagnostic du diabète sucré dans les pays arabes ; - Le niveau lipidique inadéquat est le deuxième facteur de risque après l’hypertension artérielle : o Le niveau de HDLc bas (< 0.40 g/l) est le risque le plus prévalent, il est retrouvé dans 37.9%. Notre résultat montre une fréquence inférieure à celle retrouvée (65.2%) par Harzallah (260). Le taux moyen du HDLc chez nos patients est plus bas que celui des patients nouvellement diagnostiqués dans des études récentes faites dans des pays développés (voir tableau 65). Les hommes ont plus souvent un HDLc bas que les femmes (47% vs 32.7%), la différence est statistiquement significative. Nos diabétiques sont, par conséquent, plus exposés à un phénotype pro-oxydant et inflammatoire dû à la perte du rôle protecteur du HDLc (330) ; o Le niveau de LDLc élevé est retrouvé dans 32.4% (LDLc ≥ 1.30 g/l). Des taux supérieurs à 1.60 g/l sont peu fréquents dans notre étude (12.9%). Le tabagisme actif a, dans notre série, la fréquence la plus basse (18.3%) comparée aux études faites dans les pays développés, elle est de 31 % dans UKPDS (137), 25.3% dans SOUL-D (264), 27% dans ADDITION (221). La proportion de fumeurs actifs parmi les hommes est, cependant, plus élevée dans notre étude (45.1%) que dans UKPDS (331) et ADDITION (221) où, elle est respectivement de 32% et 29%, en revanche, elle est plus basse que celle retrouvée par Harzallah qui note 71.3% de tabagisme actif parmi les hommes (260) ; - Les autres facteurs de risque cardiovasculaire : la sédentarité (89.6%), l’obésité (31.8%) et l’obésité abdominale (62.1% selon NCEP ATPIII) sont très fréquentes dans notre étude, particulièrement chez la femme, et témoignent d’un environnement obésitogène pour nos patients. Notre échantillon n’est que le reflet de l’état de la population du secteur sanitaire, où la fréquence de l’obésité (33.6%), de l’obésité abdominale (63.5%), chez les 4070 ans sont à des taux alarmants (57) comparés à la moyenne nationale (20% et 36% respectivement) (22). L’obésité qui touche nos patients, et la population générale du secteur sanitaire, est en rapport avec la sédentarité (> 80%) qui sévit dans la région (57). Sa fréquence est proportionnelle au temps passé devant la télévision dans notre pays (22) ; - Le risque cardiovasculaire : 93% de nos patients présentent au moins un FDR en plus du diabète sucré, ils sont classés d’emblée très haut risque cardiovasculaire, selon les recommandations de l’ESC de 2012 (332). Nous avons choisi l’équation de Framingham 2001 pour calculer le risque coronarien de nos patients, en raison d’un recul important, de la facilité de son utilisation. Elle permet, également, de nuancer le niveau de risque coronarien chez le diabétique, ce qui nous évite d’homogénéiser cette population. Cette équation sousestime le risque chez la femme mais notre objectif, dans cette étude est, plus, d’apprécier les variations du niveau de risque coronarien que de connaitre le risque absolu exact de nos patients. 149 Le risque coronarien moyen à 10 ans a été estimé à 20 % dans notre série, il augmente avec l’âge, le nombre de facteurs de risque cardiovasculaires et le nombre de critères du syndrome métabolique (plus significative chez la femme). Des associations précises des critères du syndrome métabolique semblent avoir un poids pronostique chez nos patients, L’association la plus délétère en matière de risque coronarien chez eux est « HTA + HDLc bas ± Triglycérides Bas », la même constatation est rapporté dans l’étude Grecque de Protopsaltis (333), qui retrouve, avec la même association, une mortalité plus élevée et des évènements coronariens plus fréquents, chez des diabétiques de type 2 ayant un syndrome métabolique, sans maladie cardiovasculaire connue. La composition « diabète +TG élevé + TT élevé » est associé à la mortalité la plus élevée pour Guize (334), dans une population française, ayant un syndrome métabolique, de 40,000 sujets. Synthèse des commentaires sur les facteurs de risque cardiovasculaire : L’hypertension artérielle et un niveau de HDLc bas sont les facteurs du risque cardiovasculaire les plus fréquents dans notre série, mais cette constatation n’est pas spécifique à nos diabétiques. Ces deux facteurs de risque sont également classés en tête dans la population générale, avec des fréquences respectives de 37.1% et 27.9% dans l’étude de Ain-Taya (57), de 32.7% et 22.8% dans l’étude de Boukli- Hacène à Tlemcen (335) et de 42.8% et 30 % dans une étude dans la région Afrique/ Moyen-Orient à travers 14 pays (336). La répartition des facteurs de risque est différente selon le sexe, les hommes sont plus tabagiques, ont plus fréquemment un HDLc < 0.40 g/l que les femmes qui, elles, sont plus obèses, plus sédentaires et ont plus d’hypercholestérolémie. 150 1.8. Comorbidités associées au diabète à l’inclusion 1.8.1. L’insuffisance rénale aiguë L’insuffisance rénale aiguë présente chez 7.5% des patients à l’inclusion est un facteur favorisant l’apparition ou la progression d’une maladie rénale chronique (337). La déshydratation aiguë en est la cause principale chez nos patients. Il est important de signaler qu’une cause iatrogène est retrouvée dans 16.7% des cas d’insuffisance rénale aiguë. 1.8.2. La parodontopathie La maladie parodontale est très fréquente chez les patients diabétiques (69.1% chez nos patients) à telle enseigne qu’elle est désignée comme la sixième complication majeure du diabète selon l’étude longitudinale menée par Löe (338) de l’état parodontal de plus de 2000 indiens Pima, diabétiques de type 2. Les anomalies stomatologiques chez nos patients sont quasi constantes (96.3%) l’hygiène bucco-dentaire est très insuffisante et le tarte est très fréquent (83.2%) à l’examen buccal. Le tartre est considéré comme le point de départ de la parodontopathie, il est prouvé qu’en l’absence de brossage, il y’a une prolifération des germes saprophytes (gram+) sur la plaque dentaire provoquant une gingivite chronique (présente chez 69.1% de nos patients). La progression du tartre en sous gingival confère à l’infection plus de gravité, ce qui aboutit à une destruction des tissus qui entourent et maintiennent les dents (339). Ces dernières deviennent plus mobiles et nécessitent souvent leur extraction. Ce tableau de parodontopathie sévère est présent chez 37.9% de nos patients. On retrouve 12.8 % de patients complètement édentés par le même processus. Nos résultats sont concordants avec ceux de l’enquête d’Ammenouche-Abtroun (340) qui retrouve une atteinte parodontale étendue, sévère avec une mobilité dentaire chez 50 % de diabétiques non sélectionnés et une perte dentaire chez environ 25% des cas.. Le niveau glycémique est très élevée à l’inclusion (glycémie à jeun à 2.50 g/l et HbA1c à 9.58% en moyenne) pourrait expliquer la sévérité des lésions parodontales chez nos malades (341). Cette sévérité des lésions serait due à une sur-activation cytokinique, conséquence d’une réponse inflammatoire monocytaire exagérée (342) et à une activation de la production de cytokines médiée par la voie des produits de glycation avancées chez le diabétique (343). 1.8.3. Troubles cognitifs et syndrome dépressif Les troubles cognitifs, retrouvés dans 17.1%, sont probablement sous-estimés dans notre série car ils ont concerné un seul aspect, la mémoire. Certaines particularités sont retrouvées chez nos patients souffrant des troubles cognitifs, en comparaison à ceux qui n’en sont pas porteurs : - Les plaques carotidiennes sont significativement plus fréquentes au doppler (66.7% vs 35.2%). Les troubles cognitifs, dans ce cas, seraient le corolaire de micro-infarctus cérébraux (ou d’infarctus plus grands) secondaires à des micro-emboles dont l’origine serait des plaques localisées sur les carotides (344) ou sur des artères intracérébrales (345) ; 151 - la macroangiopathie est significativement plus fréquente en cas de troubles cognitifs (34% vs 14.6%). Elle jouerait un rôle central dans ce qui est qualifié d’«encéphalopathie diabétique » définie comme l’impact sur le cerveau et sur la cognition des anomalies vasculaires et métaboliques du diabète de type 2 par le groupe d’étude de l’encéphalopathie diabétique d’Ultrecht (346) ; - la microangiopathie est également significativement plus fréquente en cas de troubles cognitifs (53.8% vs 31.1%). Son implication dans l’apparition des lésions cérébrales fait l’objet de nombreuses études mais son rôle exact n’a pas encore été bien défini (346; 347). Quelques éléments laissent, supposer qu’il existe un lien entre les atteintes micro vasculaires cérébrales et le déclin cognitif, en effet : o l’albuminurie moyenne est significativement plus élevée chez nos patients ayant des troubles de la cognition (tableau 19) et sa présence indiquerait une accélération du déclin cognitif selon les données du groupe d’étude sur l’encéphalopathie diabétique d’Utrecht (347). Par ailleurs, l’abondance de l’albuminurie est inversement proportionnelle à la taille du cerveau et à l’abondance de la substance grise dans l’American-African Heart Study (348) ; o la rétinopathie diabétique, quant à elle, est prédictive d’un déclin cognitif dans l’étude ACCORD-MIND (349). Le syndrome dépressif est retrouvé chez 13.8% de nos patients. Notre chiffre est proche de celui retrouvé dans la World Health Survey de l’OMS qui note dans 7.9% des cas en moyenne (de 0.4% à 38%) des symptômes dépressifs chez les diabétiques (350). Nous ne retrouvons pas de prédominance féminine comme relaté par Roy (351) dans une revue de la littérature en 2012. D’autres comorbidités sont associées au syndrome dépressif (24.3%) dans notre série, nous retrouvons, le plus souvent, une hypothyroïdie. Contrairement aux troubles cognitifs, nous ne notons aucun lien statistiquement significatif entre la dépression et les complications dégénératives du diabète. 1.8.4. Endocrinopathies, maladies générales et néoplasies Les dysthyroïdies infra-cliniques, en particulier l’hypothyroïdie (6%), sont les plus fréquemment associées au diabète sucré. Elles sont plus prévalentes chez la femme mais sans signification statistique. L’origine auto-immune n’a pas été recherchée chez nos patients. Les maladies dysimmunitaires sont représentées essentiellement par le psoriasis (2.7%) et la polyarthrite rhumatoïde (1%). Nous avons constaté une fréquence élevée d’évènements cardiovasculaires chez les patients (n=3) ayant une polyarthrite rhumatoïde active (2 patients sur les 3 sont décédés de complications cardiovasculaires). Cette sévérité de l’athérosclérose a été notée par certains auteurs (242). Elle est probablement due à l’instabilité des plaques d’athérome dans la polyarthrite rhumatoïde (352) ce qui augmenterait le nombre d’évènements coronariens et de morts subites (353). La néoplasie est retrouvée dans près de 2% dans notre série. Nous retrouvons, notamment, les cancers du sein et du colon, décrits comme 1.5 fois plus incidents dans le diabète sucré que dans la population générale, mais le mécanisme exact de cette association demeure incompris à l’heure actuelle (241). Plus d’études sont nécessaires pour définir cette relation. 152 1.9. Complications à type de microangiopathie Le diagnostic des complications microvasculaires est établi sur un ensemble de critères décrits dans la partie méthode (paragraphe 7.2.). La spécificité des lésions de rétinopathie permet la certitude du diagnostic à l’examen de la rétine, cependant le diagnostic de neuropathie repose sur un faisceau d’arguments cliniques et électrophysiologiques (117). L’histologie rénale, par contre, permet de déterminer de façon précise les lésions rénales (31) suspectées cliniquement et biologiquement. La microangiopathie a été retrouvée, dans notre série, chez 34.8% des cas selon les critères diagnostiques utilisés. Elle a été écartée dans 34.8%. Dans les 30.4% restant, tous les critères n’ont pas été réunis, définissant, ainsi, une population « intermédiaire ». Ceci est particulièrement vrai pour la neuropathie et la néphropathie diabétique pour lesquels le diagnostic est posé selon le degré de probabilité. 1.9.1. La rétinopathie diabétique La fréquence de la rétinopathie diabétique au moment du diagnostic du diabète sucré, dans notre série, est de 8.7%. Elle est proliférative dans 1.3% et s’accompagne d’une maculopathie dans 0.3%. La comparaison de nos résultats avec ceux des études internationales, au diagnostic du diabète sucré (Tableau 66), montre que la rétinopathie diabétique est aussi fréquente, dans notre étude, que dans celle de Harzallah en 2006, qui retrouve 8% (260), mais notre chiffre est en deçà de ceux retrouvés par Barkat (104) qui est de 25% pour les diabétiques de type 2, non insulinés ayant moins de 5 ans de diabète. Cet écart important avec l’étude de Barkat pourrait s’expliquer par le fait que les diabétiques consultants en ophtalmologie ont été recrutés dans un cadre spécialisé. Tableau 66 : Prévalence de la rétinopathie diabétique, données de la littérature Etude (référence) Année Méthode Prévalence (%) WESDR (354) 1992 Photographie rétinienne 20.8 UKPDS (355) 2001 Photographie rétinienne 36.6 AUSDIAB (356) 2003 Photographie rétinienne 6.2 HARZALLAH (260) 2006 Ophtalmoscopie 8 ADDITION-Denmark (357) 2009 Photographie rétinienne 6.8 BARKAT (104) 2010 Ophtalmoscopie 25* SOUL-D (264) 2013 Photographie rétinienne 16.6 Notre Etude 2015 Ophtalmoscopie 8.7 * Il s’agit de patients diabétiques de moins de 5 ans non insulinés Il existe, cependant, une grande disparité entre les résultats. La comparaison directe de ces données avec les nôtres reste difficile en raison de différences non négligeables dans les méthodologies (méthode de dépistage, critères diagnostiques) et les caractéristiques des populations étudiées (Ethnicité, l’âge des patients, type du diabète). Nos résultats sont, cependant, probablement sous-estimés au vu de la technique de dépistage utilisée 153 (ophtalmoscopie conventionnelle) qui offre une sensibilité limitée (34 à 65%) par rapport aux techniques de photographie (sensibilité de 78 à 98%) du fond d’œil (358; 359) qui sont actuellement recommandées (360; 361) et largement utilisées dans les études épidémiologiques pour le diagnostic de la rétinopathie diabétique. Dans notre étude les patients ayant une rétinopathie diabétique proliférative ont une glycémie à jeun, une HbA1c, une tension artérielle systolique et une albuminurie significativement plus élevées en comparaison aux patients sans rétinopathie (Tableau 20). Nos données sont comparables, à ceux d’UKPDS (266) où la rétinopathie diabétique est corrélée positivement à l’hyperglycémie à jeun, à l’hypertension artérielle systolique et diastolique. L’étude AusDiab (356) retrouve quant à elle une hémoglobine glyquée et une tension artérielle systolique plus élevées en cas de la rétinopathie. L’étude WESDR (265) a montré une corrélation entre la sévérité de la rétinopathie et la présence d’une protéinurie. La présence de la rétinopathie diabétique témoigne d’un retard de diagnostic, chez nos patients. Il est estimé de 9 et 12 ans dès lors que la rétinopathie devient détectable (354) Nous retrouvons une relation statistiquement significative entre la présence d’une rétinopathie diabétique et la fréquence de l’albuminurie (Tableau 20). La présence de l’atteinte rétinienne a été un critère décisif dans le diagnostic présomptif de la néphropathie diabétique en présence d’une albuminurie (31). L’analyse des anomalies vasculaires du fond d’œil chez le diabétique est une fenêtre directe sur l’état microvasculaire global de l’organisme pour de nombreux auteurs. Ces anomalies vasculaires rétiniennes sont corrélées positivement à la présence d’une ischémie secondaire à la dysfonction de la microcirculation coronarienne dans l’étude MESA (362) et cérébrale dans une étude du groupe de médecine vasculaire d’Amsterdam (363). Dans notre étude, il est intéressant de noter un lien statistiquement significatif entre la rétinopathie diabétique et la positivité des épreuves d’ischémie à l’effort (p=0.047). Il reste, néanmoins, à préciser la prédiction d’évènements coronariens ou cérébraux en cas de rétinopathie diabétique. 1.9.2. La neuropathie diabétique La neuropathie diabétique, périphérique et autonome, est à l’origine d’une morbi-mortalité élevée (364) et d’une altération considérable de la qualité de vie (365). Il s’agit d’une pathologie complexe dont la pathogénie et l’histoire naturelle exactes sont peu connues. Des études récentes ont montré l’implication de facteurs métaboliques autant que vasculaires, à tous les stades de la neuropathie (366). 1.9.2.1. La neuropathie périphérique Epidémiologie : la neuropathie périphérique diabétique est la plus fréquente des complications microvasculaires (30.9%) dans notre série. La différence entre les deux sexes n’est pas significative. Une douleur neuropathique est retrouvée chez 50% d’entre eux, elle est significativement plus fréquente chez la femme. Comparée aux données épidémiologiques nationales, régionales et internationales (Tableau 67), en tenant compte de la méthode diagnostique utilisée dans les différentes études, la prévalence de la neuropathie périphérique chez nos patients se rapproche de celles retrouvées dans l’étude UKPDS (367) et l’étude HOORN (263). En revanche, elle est 154 plus élevée que celle retrouvée dans les études SOUL-D (264), AUSDIAB (368), NHANES (316) et l’étude de Harzallah (260). Contre toute attente, la fréquence de la neuropathie diabétique chez nos patients est équivalente à celle retrouvée dans l’étude ADDITION (369) et est plus basse comparée à celle de l’étude PROMISE (370). Les patients diabétiques de ces deux études ont vu leur diabète dépisté de manière ciblée, ils sont, par conséquent supposés être à un stade du diabète plus précoce que les nôtres. Plus encore, nos patients ont moins de neuropathie diabétique que ceux qui ont une intolérance au glucose dans l’étude PROMISE (Tableau 67). La même constatation est retrouvée dans l’étude KORA F4 (113) où la prévalence de la neuropathie est de 23.9% et 16.1% respectivement pour le pré diabète et le diabète méconnu. Tableau 67 : Prévalence de la neuropathie diabétique périphérique, données de la littérature Année Durée du Diabète sucré Moyen diagnostique Prévalenc e (%) HOORN (263) 2003 au diagnostic Monofilament 48.3 AUSDIAB (368) 2003 au diagnostic/dépistage ‐ 6.9 UKPDS (367) 2004 au diagnostic Sens. Vibra et/ou reflexes absents 36 (h) 21 (f) NHANES (316) 2006 au diagnostic/dépistage Monofilament 21.5 HARZALLAH (260) 2006 au diagnostic Sensibilité (‐) et/ou reflexes MI absents 24.3 DIABCARE‐Alg (141) 2010 DT2 (86.1%) + DT1/ 10 ans ‐ 44 ADDITION (369) 2011 au diagnostic/dépistage sens. vibratoire et/ou sens. coton 34.8 SOUL‐D (264) 2013 au diagnostic Sens. vibratoire 10.1 A1CHEIVE‐ (371) Afr du nord 2013 11.5 ans ‐ 37.9 2015 pré diabète/ Diabète dépisté (ciblé) MNSI > 2 49/50 PROMISE (370) Notre étude 2015 au diagnostic MNSI score ≥ 2.5 Monofilament sens. Coton/vibratoire Reflexes absents 30.9 48.0 32.7/23.9 21.4 155 Nos résultats, se rapprochent de ceux retrouvés dans les études DIABCARE-Algérie (141) et A1cheive Afrique du Nord (371) faites chez des patients diabétiques de type 2 ayant une durée du diabète, respectivement, de 10 et 11.5 ans en moyenne. Cela suggérerait que nos patients ont un retard diagnostique important. Nous ne saurons, néanmoins, expliquer pourquoi nos diabétiques qui sont supposés avoir un retard diagnostique, ont, autant de neuropathie périphérique que les diabétiques ayant eu un dépistage ciblé et moins de neuropathie que les patients intolérants au glucose. D’autres études seront nécessaires pour tenter de comprendre l’histoire naturelle de la neuropathie diabétique qui semble être complexe. Un mauvais équilibre glycémique, un âge avancé et une longue durée du diabète ne semblent pas être les seuls déterminants de cette complication. Des facteurs de risque cardiovasculaires ont été récemment incriminés dans la pathogénie de la neuropathie diabétique (118) ce qui expliquerait sa fréquence élevée au stade d’intolérance au glucose. Les patients non classés sont les patients qui présentent un examen de la sensibilité perturbé mais qui ne remplissent pas les conditions du diagnostic de neuropathie périphérique (MNSI ≥ 2.5). Il s’agit d’une population intermédiaire chez qui la neuropathie périphérique est possible. Cette population traduit bien la difficulté d’un classement dichotomique de nos patients (ceux qui « ont » et ceux qui « n’ont pas » de neuropathie périphérique). L’analyse des caractéristiques de ces patients montre qu’ils ont un âge moyen équivalent à celui des patients sans neuropathie périphérique et ils présentent une douleur neuropathique dans 33.7%. L’examen clinique est pauvre (MNSI < 2.5), l’anomalie principale est une insensibilité au chaud et à la douleur (82.6%), le reflexe achilléen et la sensibilité vibratoire, éléments cliniques, actuellement importants dans le diagnostic de neuropathie périphérique (372; 367), étaient normaux. Nos patients inclassés présentent des caractéristiques cliniques compatibles avec le diagnostic de « neuropathie des petites fibres » (373). Cette hypothèse est d’autant plus probable que ces patients ont significativement plus de rétinopathie, de neuropathie autonome et de maladie rénale chronique que les patients qui ont un examen clinique normal (Figure 11). La confirmation de ce diagnostic est basée non pas sur la vitesse de conduction nerveuse mais sur le comptage de la densité des fibres nerveuses intradermiques à la biopsie cutanée (117; 374). La neuropathie des petites fibres est méconnue dans les études épidémiologiques. Toutes les méthodes diagnostiques utilisées (Tableau 67), servent à rechercher une anomalie des grosses fibres nerveuses (117). Le système de scorification clinique (MNSI) offre, à cet effet, une bonne sensibilité (277; 375). Tous les moyens diagnostiques validés, à ce jour, permettent le diagnostic de neuropathie diabétique « avérée », mais ils ont l’inconvénient de diagnostiquer la neuropathie à un stade tardif où les lésions sont irréversibles. Un diagnostic plus précoce permettrait une action préventive qui viserait à empêcher l’installation définitive des lésions nerveuses. Sachant que les premières touchées sont les petites fibres (de type C), la population intermédiaire, décrite dans notre étude, prend toute son importance par le fait qu’elle présente très probablement une forme précoce de neuropathie diabétique, réversible avec une thérapeutique multi-interventionnelle (376). 156 Cependant le problème de diagnostic précoce de neuropathie diabétique périphérique se pose car une mesure clinique objective de l’atteinte des petites fibres est difficile. L’examen neurologique seul n’est pas toujours reproductible même s’il est fait par des experts (377), ce qui diminue quelque peu de sa valeur. Par ailleurs, la certitude diagnostique repose sur un examen invasif (biopsie cutanée) (374) qu’il est difficile d’utiliser dans les études de dépistage. Une nouvelle technique de biomicroscopie, la microscopie confocale cornéale (115), non invasive, pourrait compléter l’examen clinique. Elle permet de constater, très précocement, une perte de fibres nerveuses, qui soutiendrait ainsi le diagnostic de neuropathie des petites fibres. 1.9.2.2. La neuropathie autonome La neuropathie autonome, toutes localisations confondues, est présente dans 18.9% des cas de notre série. Elle est associée de manière significative à la neuropathie périphérique qu’elle soit très probable ou possible (patients inclassés). Il y’a peu de données épidémiologiques valides, publiées sur le sujet, en dehors de la neuropathie autonome cardiaque dont le diagnostic recommandé est basé sur des critères objectifs, et suffisamment reproductibles (117). ¾ La neuropathie autonome cardiaque La Neuropathie Autonome Cardiaque, est présente chez 10.1% de nos patients, les deux sexes sont touchés de manière égale. Les études épidémiologiques sur la neuropathie autonome cardiaque chez le diabétique nouvellement diagnostiqué sont peu nombreuses, aussi bien locales qu’internationales. L’étude de Ratzmann en Allemagne (378) retrouve cette complication dans 12.6 % des diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, ce qui très proche de notre résultat. Par ailleurs, l’étude ADDITION-Denmark (379) retrouve deux fois plus de NAC (22.6%), que dans notre série, 6 ans après le diagnostic du diabète par dépistage ciblé. L’étude multicentrique française de Valensi (380) note, quant à elle, 45.4 % de neuropathie autonome cardiaque chez des diabétiques de type 2 ayant une durée du diabète de 6.3 ans en moyenne. Il est, cependant, difficile de comparer ces différentes études à la nôtre, car les populations sont différentes, et même si les méthodes diagnostiques, recommandées (123), ont été respectées, il y a des différences dans les valeurs référentielles normales utilisées, selon l’âge, pour l’interprétation des résultats, qui ne sont pas standardisées (381). Le choix des valeurs référentielles normales a été difficile, pour notre série, en l’absence de standards nationaux. Nos patients avaient dans plus de 80 %, une seule épreuve perturbée suggérant une neuropathie autonome cardiaque débutante. Plus de la moitié d’entre eux (54.2%) avaient une hypotension orthostatique associée, cette dernière est considérée comme un signe de dysautonomie cardio-vasculaire sévère et supposé être le dernier signe à apparaitre (123). L’hypotension orthostatique manque, cependant, de sensibilité dans le diagnostic de neuropathie autonome cardiaque (382) sa valeur diagnostique est plus grande quand elle s’associe à une autre localisation (123). Dans notre cas, l’hypotension orthostatique est associée de manière significative à d’autres localisations neuropathie autonome en dehors de la dysfonction érectile. 157 ¾ La neuropathie autonome vésicale La neuropathie autonome vésicale est notée chez 5 % de nos patients, sans différence significative entre les sexes. Notre prévalence est basse comparée à celle retrouvée dans la littérature (25%) pour les diabétiques de type 2 (383), en fait, notre résultat serait plus proche, de cette dernière, si on se basait sur les signes du bas appareil urinaire (21.7%) notés à l’interrogatoire. La comparaison est, cependant, difficile car les critères diagnostiques de la dysfonction vésicale, n’étant pas standardisés (117), diffèrent selon les études. Notre fréquence est certainement sous-estimée car nous avons recherché la classique vessie hypo-active dans notre travail, essentiellement par la mesure du résidu post mictionnel. Il est connu que cette forme de cystopathie diabétique est tardive et que d’autres anomalies urodynamiques sont plus fréquentes, tel que l’hyperactivité du détrusor retrouvée dans 55% de la série de Kaplan (384) ou une perte de la coordination entre le sphincter externe et le détrusor retrouvée dans 31.7% dans l’étude de Kitami (126). La principale difficulté que nous avons rencontrée, dans l’étude de la neuropathie autonome vésicale, est l’absence, à ce jour, de recommandations concernant son diagnostic, pour des études de dépistage (117). Il n’y a pas, non plus, de recommandations concernant la limite à partir de laquelle le volume résiduel urinaire est anormal. Il existe un consensus pratique en urologie pour considérer qu’un RPM normal est < 50 ml, et que le RPM minimal pathologique est compris entre 50 et 100 ml inclus (385). La valeur limite utilisé (90ml) dans notre étude pour le diagnostic de cystopathie autonome est un choix arbitraire, il représente environ 20 % de la capacité vésicale (400 à 500 ml) considérée comme physiologique. ¾ La dysfonction érectile La dysfonction érectile est retrouvée dans 51.6% des cas de notre série, ces patients sont significativement plus âgés (56.9 ans en moyenne). La fréquence rapportée dans la littérature chez des diabétiques non sélectionnés oscille entre 35 à 90% (383), elle est de 51.3% dans NHANES 2001-2002 (386) chez des diabétiques âgés de plus de 18 ans et de 27% chez des diabétiques de type 2, ayant moins de 5 ans de diabète, dans l’étude de Fedele en Italie (387) ce qui est en deçà de nos résultats. Ces études sont difficilement comparables à la nôtre en raison des différences dans la méthodologie et de la population étudiée. L’origine du trouble de l’érection chez le diabétique est multifactorielle, il est par conséquent difficile d’affirmer l’existence d’une seule étiologie. Dans notre étude, on retrouve une dysautonomie dans 26.5%, ce chiffre n’est pas très élevé comparé à celui notée dans l’étude de Fedele (387) qui retrouve 70%, mais ses patients avaient un diabète de type 2 évoluant depuis plus de 10 ans, dans la moitié des cas. Nous avons retrouvé d’autres facteurs étiologiques, en particulier, un niveau glycémique élevé (HbA1c moyenne à 10.2%). Sachant qu’un mauvais équilibre glycémique soumet à un risque deux fois plus élevé de troubles de l’érection par rapport aux diabétiques équilibrés (387) et 8 fois plus par rapport au non diabétiques (386), l’amélioration du niveau glycémique pourrait avoir un impact positif sur ce trouble. 158 En accord avec les données de la littérature (387; 388), nous retrouvons un lien statistiquement significatif entre la dysfonction érectile et la neuropathie autonome (p=0.004), la microangiographie (p=0.003), la maladie rénale chronique (p=0.001) et le syndrome dépressif (p=0.009). De manière inattendue, la macroangiopathie, notamment l’AOMI et l’ischémie myocardique, n’est pas associée à la dysfonction érectile, chez nos patients (Tableau 26), pourtant l’athérosclérose, mesurée par ultrasonographie (Tableau 26), est significativement plus fréquente chez nos patients souffrant de ce trouble sexuel. Ce résultat est similaire à celui de l’étude de Foresta (389) qui retrouve, notamment, un flux doppler, significativement plus bas, au niveau de l’artère pénienne chez ces patients. L’absence de lien avec l’ischémie myocardique, en dépit de la présence d’une athérosclérose, pourrait s’expliquer par le fait que la dysfonction érectile soit, davantage, un facteur prédictif d’évènements cardiovasculaires. Ce fait a été montré par Montorsi (390) dans son étude où le trouble sexuel précède de 3 ans les symptômes coronariens. Il a, également, été confirmée dans l’étude ADVANCE (391) chez des diabétiques de type 2, après un suivi de 5 ans, et dans une méta-analyse récente de Vlachopoulos (392). Le lien entre la dysfonction érectile et les évènements coronariens n’est cependant, pas complètement élucidé chez le diabétique, de nombreux facteurs, autres que l’athérosclérose, ont été incriminés dans la physiopathologie de la dysfonction érectile et de la maladie cardiovasculaire (129) tels que la dysautonomie, la dysfonction endothéliale ou l’inflammation chronique infra-clinique. Une grande fréquence de la médiacalcose (statistiquement significative) est retrouvée chez nos patients avec une dysfonction érectile mais son poids physiopathologique et pronostique n’est pas connu. Il y’a un manque d’études sur une telle association dans la littérature. 1.9.3. La maladie rénale chronique Le diabète sucré est la première cause du traitement par dialyse, dans le monde (131; 138). Il représente, en Algérie, 30 % des patients dialysés dans la région d’Alger en 2006 (393) et entre 11 et 18 % dans d’autres pays d’Afrique du nord comme la Tunisie, le Maroc et l’Egypte (133). Le dépistage de la maladie rénale chronique est fondamental chez le diabétique, afin de mettre en place les moyens permettant de ralentir la progression de la l’insuffisance rénale vers le stade terminal (150). La maladie rénale chronique telle que définie par KDIGO est retrouvée dans 24.6% des cas de notre série. Nôtre résultat est très proche de celui de NHANES 1999-2006 (394) qui note une MRC, dans 24.1%, après ajustement de l’âge et de l’ethnicité, chez des diabétiques de type 2 non connus, âgés de plus de 20 ans. Au moment du diagnostic du diabète sucré, la plupart des études rapportent des prévalences de l’albuminurie ou de l’insuffisance rénale, sans préciser la fréquence de la maladie rénale chronique. C’est la raison pour laquelle nous ne pouvons pas comparer nos résultats avec ceux de la littérature. Le diagnostic de néphropathie diabétique, chez nos patients, a été probabiliste (31). L’étude des causes possibles de la maladie rénale chronique, est le résultat d’un bilan individualisé comme décrit dans le chapitre méthode (paragraphe 7.2.3.3.). Quatre patients ont eu une biopsie rénale. La preuve histologique de la glomérulosclérose diabétique a été apportée dans 2 cas. Ces patients ont été classés « néphropathie diabétique très probable » compte tenu de leur nombre très restreint. Les deux autres avaient une néphropathie autre que diabétique. 159 1.9.3.1. Les marqueurs de la maladie rénale chronique Les marqueurs de la maladie rénale chronique, selon les recommandations, sont l’albuminurie et l’insuffisance rénale chronique. Nos patients ont été classés suivant ces deux paramètres afin de déterminer leur statut rénal. Dans notre étude, l’albuminurie est présente dans 19.9%. Elle est modérée (microalbuminurie) dans 19% et sévère (macro albuminurie) dans 0.9% des cas. Elle est plus fréquente chez l’homme dans notre étude (p=0.032). La comparaison avec les données de la littérature (Tableau 68) montre que notre prévalence se rapproche de celle des études ADDITION (221), AUSDIAB (395) et SOUL-D (264) tandis qu’elle est plus basse que dans les études NHANES (394) et HOORN (263), cette différence peut être due au fait que dans ces deux dernières études, le dépistage de la maladie rénale chronique a été réalisé sur un seul prélèvement urinaire et sanguin. Le délai de 3 mois, nécessaire pour vérifier la persistance de la dysfonction rénale, n’a pas été respecté. La prévalence de l’albuminurie peut avoir été surestimée. Les patients de l’étude ADDITION, enrôlés après un dépistage ciblé, sont à un stade plus précoce de la maladie que nos patients, pourtant la prévalence de l’albuminurie dans cette étude se rapproche de la nôtre et est aussi fréquente chez l’homme que chez la femme. L’explication est probablement en relation avec la population étudiée, celle de l’étude ADDITION a, à la base, plus de facteurs de risque de développer une albuminurie, il y’a plus d’hommes, l’âge moyen des patients est près de 60 ans, il y’a plus d’obésité et plus de tabagiques notamment chez les femmes, par rapport à notre étude. En revanche, nos résultats sont beaucoup plus élevés que ceux retrouvés dans UKPDS (137). La prévalence de l’albuminurie pourrait avoir été sous-estimés, dans cette étude, en raison de la limite définissant la microalbuminurie qui est plus élevée que la nôtre (ACR ≥ 50 mg/g). Cependant même avec une majoration de 20 ou 30 % des chiffres retrouvés dans l’étude UKPDS (due à la congélation des urines avant le dosage de l’albuminurie), notre prévalence de l’albuminurie demeure trop élevée, elle est équivalente à celle retrouvée dans cette même étude après un suivi de 5 à 10 ans (7.3% au moment du diagnostic, 17.3 % après 5 ans, 24.9% après 10 ans). Ces constatations suggèrent que nos patients découvrent leur diabète 5 à 10 ans plus tard que les patients de l’étude UKPDS. Sur le plan régional, les études de Harzallah (260) en Tunisie et d’Herman (396) en Egypte retrouvent, chez des patients nouvellement diagnostiqués, des prévalences de l’albuminurie un peu plus élevées que la nôtre (Tableau 68). La néphropathie clinique (macro albuminurie) est particulièrement fréquente chez les diabétiques méconnus dans l’étude Egyptienne par rapport à notre étude. Des différences dans la méthodologie de ces séries pourraient expliquer cet écart important, l’étude de Harzallah a un biais de recrutement puisque ses patients sont hospitalisés pour une complication, en revanche celle de Herman est une étude épidémiologique sur un échantillon représentatif mais a l’inconvénient des études transversales, le patient n’étant pas suivi, le caractère permanent de l’albuminurie ne peut pas être confirmé. Nous n’avons pas retrouvé, par ailleurs, d’études Algériennes rapportant la prévalence de l’albuminurie chez des diabétiques nouvellement diagnostiqués. 160 Tableau 68 : Prévalence des marqueurs de la maladie rénale chronique dans les études internationales Année Durée du diabète HERMAN (396) 1998 Au Dc / dépistage UKPDS (137) 2003 Au Dc 7.3 HOORN (263) 2003 Au Dc AUSDIAB (395) 2004 Au Dc / dépistage HARZALLAH (260) 2006 Au Dc ADDITION (221) 2008 Au Dc/ dépistage 18.4 NHANES 1999‐2006 (394) 2010 Au Dc/ dépistage SOUL‐D (264) 2013 Au Dc MALEK (307) 2013 Au Dc / dépistage ‐ Notre étude 2015 Au dc 19 Etude (ref.) Albuminurie modérée (%) Albuminurie sévère (%) IRC (%) CKD (%) ‐ ‐ 0.4 0 ‐ 26.7 ‐ ‐ ‐ 15.9 1.3 ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ 29.2 3.3 16.3 41.7 15.4 ‐ ‐ ‐ ‐ 15 ‐ 0.9 7.8 24.6 21.9 6.8 24.3 L’albuminurie abondante (ACR > 300mg/g) n’est pas très fréquente chez nos patients (0.9%). Il est important de noter que dans un cas, le diabète a été révélé par une glomérulosclérose diabétique typique de Kimmelstiel Wilson au stade néphrotique avec déjà une insuffisance rénale chronique. Ce cas historique, dans la région sanitaire la plus médicalisée de notre pays (293; 294), nous rappelle la nécessité du dépistage du diabète et l’importance de l’éducation sanitaire de la population. 161 La fréquence élevée de l’albuminurie modérée chez l’homme notée dans notre série est également retrouvée dans UKPDS (228), le tabagisme étant un facteur de risque indépendant d’apparition d’une microalbuminurie et plus fréquent chez l’homme pourrait expliquer cette prédominance masculine dans notre étude. Le suivi longitudinal de nos patients nous a permis de constater une transition du stade d’une albuminurie modérée à une albuminurie sévère dans 1 % des cas, un an après. Cette progression est moins élevée que celle retrouvée dans l’étude UKPDS (137) où elle est estimée à 2.7% par an, nos patients ayant été traités largement par IEC ou ARA2 peuvent avoir ralenti la progression de la MRC, cependant, n’ayant pas de comparatif concernant le rythme de progression naturelle de l’albuminurie chez le diabétique algérien, nous ne pouvons affirmer cela de manière formelle. Il est important de souligner que la vitesse de progression de la mortalité cardiovasculaire annuelle est plus élevée que la progression de la néphropathie quel que soit le stade de celle-ci. La mortalité due aux évènements cardiovasculaires est de 1.4%, 3% et 4.6 % respectivement en cas de normo albuminurie, microalbuminurie et macro albuminurie (137). En accord avec cette donnée, nous avons constaté que la protéinurie très abondante (néphrotique) s’est accompagnée d’un décès par mort subite et d’une encéphalopathie hypertensive avec des épisodes répétés d’accidents vasculaires ischémiques transitoires. Il est, cependant, difficile de tirer des conclusions sur cette constatation, vu le nombre très réduit des patients avec une albuminurie abondante. L’insuffisance rénale chronique, définie par une clearance < 60 ml /mn/1.73 m², est présente dans 7.8% des cas de notre série. Cette prévalence est deux fois moins élevée que dans l’étude NHANES (394), ceci est, très probablement, dû à la méthodologie utilisée dans cette étude épidémiologique de dépistage. En effet, un seul prélèvement est réalisé pour rechercher la dysfonction rénale, ce qui surestime la prévalence de l’insuffisance rénale chronique, les élévations transitoires de la créatinine étant également répertoriées. D’ailleurs, la prévalence de l’insuffisance rénale à l’inclusion (12.8%), dans notre étude, sans préjuger de son caractère aigu ou chronique, est beaucoup plus proche de celle de l’étude NHANES et celle de Malek qui sont de 16.3% et 15% respectivement (Tableau 68). La prédominance féminine de l’insuffisance rénale chronique, notée dans l’étude UKPDS (228) est également retrouvée parmi nos patients, mais n’atteint pas la significativité statistique. L’insuffisance rénale chronique touche essentiellement nos patients âgés de plus de 60 ans (p<10-5) qui sont des sujets plus fragiles. 32% ont eu à l’inclusion une insuffisance rénale aiguë surajoutée, essentiellement par déshydratation (Figure 8). Ces patients sont soumis à un double péril, un risque de mortalité cardiovasculaire 13.9 fois plus élevé que ceux qui n’ont pas de maladie rénale chronique (137) et un risque de progression plus rapide vers le stade terminale de leur néphropathie en raison d’une insuffisance rénale aiguë surajoutée, surtout si elle est sévère (337). Le schéma chronologique (micro albuminurie – macro albuminurie – insuffisance rénale), proposé par Mogensen (135) pour décrire l’histoire naturelle de la néphropathie diabétique dans le diabète de type 1, a été admis, également, pour le diabète de type 2 (397) et représente une base clinique fondamentale dans le diagnostic de la néphropathie diabétique en pratique courante. Nous avons, cependant, remarqué qu’un tiers (32%) des patients ayant une MRC, dans notre étude, ne pouvait satisfaire ce schéma. Nos résultats montrent, 162 en effet, que l’insuffisance rénale chronique est isolée dans 19.2% et coexiste avec une microalbuminurie dans 12.8% des cas de maladie rénale chronique. Les résultats que nous venons de citer, ne sont pas compatibles avec l’histoire naturelle, proposée par Mogensen et généralement admise, de la néphropathie diabétique. Cette même constatation a été rapportée dans l’étude UKPDS (228) qui note, après 15 ans de suivi, une insuffisance rénale dans 30%, dont la moitié était sans albuminurie, cette fréquence est équivalente à la nôtre. L’étude NHANES III (138), quant à elle, montre que, parmi les diabétiques ayant développés une insuffisance rénale chronique (14%), 30% n’avaient ni albuminurie ni rétinopathie diabétique, suggérant une autre cause que la classique néphropathie diabétique. Le déclin de la fonction rénale précéderait l’installation de la microalbuminurie, dans la néphropathie diabétique, selon la Joslin Kidney Study II (398) chez le diabétique de type 1. Cette constatation, cependant, n’a pas été vérifiée dans le diabète de type 2. En raison de la contradiction de ces résultats, par rapport à l’histoire naturelle, communément admise, de la néphropathie diabétique nous nous sommes intéressés de plus près aux causes possibles de la maladie rénale chronique chez nos diabétiques. 1.9.3.2. Les causes de la maladie rénale chronique, selon la probabilité clinique, chez nos patients. Si la néphropathie diabétique est la cause essentielle de la maladie rénale chronique du sujet diabétique, il existe, par ailleurs, plusieurs autres causes possibles qui peuvent s’y associer : - l’hypertension artérielle non stabilisée est un facteur important de détérioration de la fonction rénale ; l’hypertrophie ventriculaire gauche secondaire est pour Haruyama (399) prédictive de la néphroangiosclérose ; l’uropathie obstructive est aussi une cause de retentissement sur le rein. Il est donc nécessaire de la rechercher, également, en présence de marqueurs tels que l’albuminurie ou l’insuffisance rénale. Nous avons analysé les causes possibles de la maladie rénale chronique dans le but de fournir une base clinique d’évaluation de la néphropathie chez le diabétique de type 2. Nous avons, ainsi, classé les patients ayant une maladie rénale chronique, selon la présomption de néphropathie diabétique, suivant les critères énoncés dans le chapitre méthode (paragraphe 7.2.3.1, page 34). Les patients ont été classés comme suit : - néphropathie diabétique « très probable » ; - néphropathie diabétique « possible » ; - néphropathie diabétique « peu probable ». Nous avons ensuite réalisé un bilan uro-néphrologique comme décrit dans le chapitre méthode (paragraphe 7.2.3.3) afin de déterminer les éléments associés, pouvant nous orienter vers une néphropathie autre que diabétique, notamment, vasculaire (néphroangiosclérose en particulier) tubulo-interstitielle ou glomérulaire. 163 ¾ La probabilité de néphropathie diabétique Les caractéristiques des patients, classés selon la probabilité de l’existence d’une néphropathie diabétique, sont différentes pour chaque groupe : la néphropathie diabétique « très probable » (31) est retrouvée dans 15.8% des cas de maladie rénale chronique. Leur profil néphrologique est assez particulier, ils sont significativement plus jeunes (52 ans) plus albuminuriques (albumine moyenne : 173 mg/g), avec une fonction rénale normale par rapport aux autres groupes de patients ayant une maladie rénale chronique. L’albuminurie est d’autant plus élevée que la rétinopathie est sévère (Tableau 20). dans tous les cas. Les patients les plus jeunes ne sont pas hypertendus, ils représentent 33.3% du groupe. Les caractéristiques que nous avons décrites dans ce groupe de patients sont similaires à ceux retrouvés par Sharma (146) dans son étude rétrospective sur plus de 600 patients ayant eu une biopsie rénale. Ceux qui avaient une néphropathie diabétique typique, isolée sont plus jeunes, ont une créatinine plus basse, une albuminurie plus élevée que celles des patients ayant d’autres lésions histologiques, ce qui renforce l’idée que les patients appartenant à ce groupe, dans notre étude, auraient une néphropathie diabétique isolée en cas de biopsie rénale ; la néphropathie diabétique «possible » représente 53.2% des patients ayant une maladie rénale chronique. Leur profil néphrologique est moins typique, Ils ont une albuminurie modérée (60.7 mg en moyenne), un fond d’œil normal, leur fonction rénale est normale dans plus de 90% ou très discrètement altérée. Ces patients restent dans l’expectative d’un diagnostic néphrologique. L’absence de rétinopathie diabétique n’exclue pas l’existence d’une néphropathie diabétique comme l’a montré Christensen (400) dans son étude, il retrouve cette complication à l’histologie rénale dans 69 % des diabétiques ayant une macro albuminurie sans rétinopathie diabétique, il faut cependant préciser qu’une albuminurie abondante, comme c’est le cas dans son étude, s’associe plus fréquemment à une néphropathie diabétique qu’une microalbuminurie dont le mécanisme physiopathologique peut ne pas être glomérulaire. Dans le même sens, l’étude de Saidani (401), d’une série montre que un tiers des patients ayant une glomérulosclérose diabétique à l’histologie rénale, n’avaient pas de rétinopathie diabétique associée, il s’agissait de diabétiques de type 2, non sélectionnés, avec une albuminurie clinique le plus souvent. La présence d’une microalbuminurie, comme dans le cas de nos patients, n’est associée à des lésions histologiques de néphropathie diabétique que dans 30% selon Fioretto (402), alors que l’albuminurie clinique s’y associe dans 50 % ou plus ; la néphropathie diabétique «peu probable » représente 30.8 % des patients ayant une maladie rénale chronique, dans notre étude. le profil néphrologique, que nous avons retrouvé dans ce groupe de patients, a certaines spécificités : Ils sont significativement plus âgés (60.7 ans), avec une albuminurie moyenne plus basse (médiane de 20 mg/g) et une insuffisance rénale chronique isolée plus fréquente, l’albuminurie modérée, quand elle existe, contraste avec la sévérité de l’insuffisance rénale chronique dans ce groupe de patients. De nombreuses études décrivent cette situation dans le diabète de type 2. Kramer (138) retrouve dans l’étude NHANES réalisée entre 1988 et1994, 13% d’insuffisance rénale dont 30% étaient isolées sur une population de plus de 1100 diabétiques de type 2. Cet auteur a été le premier soulever le problème de la détérioration de la fonction rénale dans le diabète de type 2 sans la présence d’albuminurie et de rétinopathie diabétique, suggérant 164 d’évoquer une pathologie autre que la néphropathie diabétique chez ces patients. Le profil clinique que nous avons décrit, est assez compatible avec l’existence d’une néphropathie non diabétique, Saïdani (401) a étudié 41 biopsies de patients diabétiques de type 2, ayant un profil similaire aux patients de ce groupe (âge moyen : 61 ans, 74.2% présentaient une protéinurie, 85% une insuffisance rénale, isolée dans 13%), adressés en néphrologie pour suspicion d’une lésion rénale autre que la glomérulosclérose diabétique, cette dernière est retrouvée effectivement dans 78% des cas, seuls 22% avaient une néphropathie diabétique typique. La néphropathie non diabétique n’est pas la seule hypothèse pour expliquer cette rupture avec l’histoire naturelle typique décrite par Mogensen. L’hypothèse de l’existence de déterminants différents de l’albuminurie et de l’insuffisance rénale qui évoluent, parfois, séparément dans la néphropathie du diabétique (228; 316; 403). Faisant partie de ce groupe, également, les patients considérés comme n’ayant pas de néphropathie diabétique, ils n’ont pas été étudiés dans notre travail car ils ne présentent pas de MRC. Ces diabétiques ne manifestent ni albuminurie, ni insuffisance rénale. Ils ont une probabilité basse de présenter une néphropathie diabétique, mais elle n’est pas totalement nulle. L’absence d’anomalies biologiques n’exclut pas une néphropathie silencieuse, les changements structurels glomérulaires en rapport avec la néphropathie diabétique peuvent être présents, jusqu’à 8 ans, avant l’apparition de la microalbuminurie et du déclin de la fonction rénale (404). Au total, il nous semble important d’insister sur le fait que les diabétiques nouvellement diagnostiqués, porteurs d’une maladie rénale chronique, représentent une population très inhomogène. De ce fait, nous avons tenté de rechercher d’autres causes de lésions rénales, surajoutées, éventuellement, à une néphropathie diabétique. ¾ Les autres causes possibles de la maladie rénale chronique La fréquence réelle de la néphropathie non diabétique chez le diabétique présentant une albuminurie est difficile à établir. Elle est de 14 à 83% dans une revue de la littérature de Gonzalez Suarez et al en 2013 (405). Les auteurs notent dans les différentes études, un biais de sélection, en effet, les patients biopsiés l’ont été parce qu’ils présentaient une clinique atypique ce qui donne une grande variabilité de la prévalence et du type de lésions retrouvées (406). Les déterminants de l’albuminurie et de la baisse de la filtration glomérulaires ne sont pas univoques dans le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, l’âge, l’obésité, la dyslipidémie, le tabagisme sont autant de facteurs indépendants qui contribuent à l’éclosion de l’un ou de l’autre marqueur de la maladie rénale chronique (228). Nous avons retrouvé deux autres grandes causes possibles de la MRC chez nos patients, qui peuvent évidemment s’associer à la néphropathie diabétique : - la néphropathie hypertensive est suspectée dans 35.9% des patients ayant une maladie rénale chronique. Il s’agit de patients dont les caractéristiques se sont révélées être les suivantes: Ils sont significativement plus âgés (59.8 ans), (Tableau 31) ; Ils ont significativement plus de facteurs de risque cardiovasculaires et sont à plus haut risque coronarien (Tableau 31) ; 165 Ils font, essentiellement, partie des patients dont la néphropathie diabétique est peu probable (Tableau 30) ; La maladie rénale chronique se manifeste, essentiellement, par une insuffisance rénale chronique isolée ou une albuminurie modérée isolée (Tableau 32). L’index de résistance intra rénale a été un élément contributif au diagnostic présomptif de la néphroangiosclérose. Il a été étudié, dans notre série, chez 19 patients ayant une maladie rénale chronique. Il était élevé chez 4 d’entre eux, tous avaient une insuffisance rénale chronique. On ne peut, néanmoins, tirer des conclusions sur ce résultat compte tenu du nombre trop restreint de malades. Cependant, la lésion vasculaire est probablement artérielle intra-rénale, comme le suggère l’étude Australienne de MacIsaac (407) qui retrouve, chez le diabétique de type 2, quelle que soit le statut de l’albuminurie, une association, statistiquement significative, entre une clearance à la créatinine < 60 ml/mn/1.73m² et un index de résistance élevé des artères intra rénales. L’hypertrophie ventriculaire gauche, utilisé comme un des critères de Schlessinger (285) dans notre travail, est présente chez 75% de nos patients. Elle serait un marqueur de lésions vasculaires rénales comme rapporté dans l’étude Japonaise de Haruyama (399), où elle s’associe de manière significative à une néphrosclérose infra clinique, prouvée histologiquement, chez des donneurs de rein, indemnes de toute pathologie rénale connue. Dans cette même étude, l’hypertrophie ventriculaire gauche est associée à une néphrosclérose indépendamment des facteurs de l’athérosclérose. Il existe, également, dans cette étude, une corrélation positive entre la gravité des lésions scléreuses vasculaires rénales et l’importance de l’hypertrophie ventriculaire. L’histologie rénale a permis de montrer que les anomalies vasculaires d’artériosclérose et de néphroangiosclérose sont parmi les plus fréquentes des lésions non diabétiques dans le diabète de type 2. Fioretto (402) a retrouvé dans son étude en 1996, chez des patients diabétiques de type 2, non sélectionnés, micro albuminuriques, 41% de lésions atypiques comprenant des lésions interstitielles et vasculaires essentiellement. Seuls 29.4% avaient des lésions typiques de néphropathie diabétique. Une étude histologique, plus récente, réalisée par Sharma en 2013 (146), sur 620 biopsies rénales effectuées sur des diabétiques, a montré 63% de lésions non diabétiques, associées ou non à une néphropathie diabétique typique. La néphroangiosclérose hypertensive, selon cette étude, est la deuxième lésion, en termes de fréquence, chez les patients ayant des lésions non diabétiques seules (17.8%) ou associées à une néphropathie diabétique (18.9%). Dans notre étude, la biopsie rénale (chez 4 patients) a permis de découvrir des lésions compatibles avec une néphroangiosclérose (épaississement et rétrécissement artériels), chez trois de nos patients qui ne remplissaient aucune condition clinique ou ultrasonographique faisant suspecter cette lésion. Cette situation soulève un double problème : le premier problème est la méconnaissance d’une hypertension artérielle qui a déjà retenti sur le rein, dans le diabète sucré de type 2. La néphroangiosclérose a touché deux patients qui n’attirent pas l’attention, car ils sortent du tableau clinique habituel décrit par Schlessinger (285) compatible avec une néphroangiosclérose hypertensive ; le deuxième problème est l’existence possible de lésions de néphroangiosclérose qui ne sont pas, à priori, secondaires à une hypertension artérielle. C’est le cas d’un patient sur 166 les 4 ayant eu une biopsie rénale dans notre série. Le patient, en question, présentait des lésions histologiques typiques de Kimmelstiel-Wilson, les lésions artérielles de hyalinose seraient, dans cette situation, des lésions vasculaires de néphropathie diabétique (145). En fait la relation entre l’hypertension artérielle et la néphroangiosclérose n’est pas aussi linéaire qu’on pourrait le penser. La lésion histologique qui lui est attribuée peut ne pas être spécifique à l’hypertension artérielle. En dehors de l’hypertension artérielle, d’autres facteurs peuvent être impliqués dans l’apparition de la néphroangiosclérose, parmi lesquels, des facteurs génétiques, un petit poids de naissance, des phénomènes pro-thrombotiques et l’insulinorésistance (408). Les deux derniers sont classiquement présents dans le diabète de type 2 et pourraient jouer un rôle dans les lésions vasculaires observées. Ces données montrent bien toute la complexité des rapports entre lésions rénales et HTA et la nécessité de plus d’études pour comprendre leur mécanisme ; - l’uropathie obstructive est retrouvée dans 11.6% de toute la série et 20.5% des patients ayant une MRC. La lithiase urinaire et la cystopathie diabétique en sont les causes majeures. Un retentissement évident, de l’obstruction, est noté dans 27% des cas. La lithiase urinaire est retrouvée dans 5.6% dans toute la série. Son association avec le diabète sucré est bien connue. Elle est deux fois plus fréquente chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques dans l’étude ARIC (409). La fréquence élevée de la lithiase urinaire, chez l’homme (p=0.003), présente dans notre étude est également retrouvée dans l’étude ARIC. Trois larges cohortes américaines (410), ont également étudié l’association entre diabète sucré et lithiase urinaire, la Nurses Health Study I (infirmières âgées), la Nurses Health Study II (infirmières jeunes) et la Health professional follow-up study (hommes), le résultat est en faveur d’une double relation, le diabète est un facteur de risque de développer une lithiase urinaire, le risque relatif est de 1.38 pour toute la cohorte, il est plus important chez la femme jeune. L’inverse est également vrai, les sujets souffrant d’une lithiase urinaire ont un risque relatif de 1.33, de développer un diabète sucré pour les deux sexes. Par ailleurs, NHANES (411) a noté que la lithiase urinaire était d’autant plus fréquente que le niveau glycémique est élevé, un patient avec une hémoglobine glyquée > 6.5% a deux fois plus de risque d’avoir un calcul rénal que celui ayant une hémoglobine glyquée normale. Le diabétique déséquilibré est, par conséquent, soumis à un risque important de lithiase urinaire. Nous retrouvons, dans notre série, une association, statistiquement significative, de la lithiase urinaire avec la maladie rénale chronique (p=0.004), en effet, 55.6% des patients présentant un calcul rénal expriment une albuminurie et/ou une insuffisance rénale chronique. L’association la plus fréquente est : albuminurie + insuffisance rénale. Nos résultats vont dans le sens de l’étude NHANES 2007-2010 (412) qui a montré que le risque de maladie rénale chronique était élevé chez les patients porteurs d’une lithiase urinaire (OddsRatio:1.50, p=0.013), et que ces patients aboutissaient deux fois plus en dialyse que ceux sans lithiase. L’insuffisance rénale chronique des patients lithiasiques, observée également dans notre étude, a surtout été étudiée dans la population générale. L’étude de cohorte Canadienne, utilisant la base de données de l’Alberta Kidney Disease Network (413), sur plus de 3 millions de personnes suivies durant 11 ans, note un risque deux fois plus élevé de doublement de la créatinine et d’insuffisance rénale terminale chez les sujets porteurs de calculs rénaux, et ce, indépendamment des conditions morbides. Le même résultat est retrouvé dans l’étude d’Olmested par El-Zoghbi (414) après 25 ans de suivi ; 167 La neuropathie vésicale est retrouvée dans 5 % des cas de notre étude. Elle est présente chez 7.7% des patients ayant une maladie rénale chronique. En dehors de résidus post-mictionnels importants (> 300 ml) avec dilatation pyélo-calicielle compliqués d’une pyélonéphrite chronique bilatérale (dans deux cas), la relation entre la cystopathie diabétique et la maladie rénale chronique est difficile à établir. Nous manquons, à ce jour, de données claires sur la dysfonction rénale dans la cystopathie diabétique au stade de début. Aucune étude, n’est disponible, sur la limite à partir de laquelle un résidu post mictionnel retentit sur le rein, laissant ainsi une partie des patients sans intervention thérapeutique particulière. Bien qu’il soit difficile, dans une pathologie comme le diabète, d’attribuer la présence d’une maladie rénale chronique a un seul facteur, il nous semble, cependant, important de soulever la possibilité d’une détérioration de la fonction rénale, dans le diabète sucré, par un mécanisme de lésion tubulo-interstitielle surajouté. La lithiase rénale est associée à un risque élevé d’insuffisance rénale s’il existe des signes manifestes d’obstruction associée (414), notamment, s’il existe une cystopathie diabétique. Les dommages provoqués par l’uropathie obstructive sont essentiellement tubulo-interstitiels (415), or dans les études histologiques des diabétiques de type 2, la lésion non diabétique la plus fréquente est justement tubulo-interstitielle (402; 146). L’origine tubulaire de l’albuminurie modérée, observée chez nos patients ayant une uropathie obstructive, n’est pas exclue, la dysfonction et l’apoptose des cellules tubulaires pouvant aboutir à une anomalie de la réabsorption tubulaire de l’albumine filtrée par le glomérule (416). L’uropathie obstructive chez nos patients, ne s’associe pas toujours à une maladie rénale chronique, en effet, 56.8% d’entre eux ne présentent ni albuminurie ni insuffisance rénale. Ces patients asymptomatiques ne font pas l’objet d’un intérêt particulier dans la classification consensuelle de la maladie rénale chronique chez le diabétique (31; 148) pourtant ils risquent de dégrader leur fonction rénale à moyen et long terme (414). Bien que les lésions tubulo-interstitielles soient, entre autres, la conséquence de pathologies obstructives (415), et qu’elles soient les plus fréquentes chez le diabétique de type 2 (402; 146) et marquent histologiquement le risque de progression de la maladie rénale chronique chez le diabétique (145), elles restent sous évaluées chez le diabétique de type 2. La pathologie obstructive urinaire n’a malheureusement pas, en pratique courante, toute l’attention qu’elle mérite dans l’évaluation rénale du diabétique, le seul souci étant la recherche de la glomérulopathie ; - les comorbidités retrouvées chez certains de nos patients comme une insuffisance cardiaque globale sévère ou une néoplasie du colon peuvent s’accompagner d’une protéinurie ou d’une insuffisance rénale. Une seule néphropathie non diabétique est retrouvée à l’histologie rénale (glomérulonéphrite chronique à type de hyalinose segmentaire et focale avec une néphroangiosclérose) chez une patiente qui souffrait d’un syndrome néphrotique et ne présentait pas de rétinopathie diabétique au fond d’œil. Aucune cause de la maladie rénale chronique n’a pu être déterminée chez 30,7% des patients qui présentaient par ailleurs dans 83,3% des cas une albuminurie modérée. 168 1.10. Complications à type de macroangiopathie La macroangiopathie, affection de type angiopathie des gros et moyens vaisseaux est une complication fréquente dans notre série comme en témoigne sa prévalence de 17,8%, considérée comme élevée. Comparée aux données régionales et internationales (Tableau 69), elle parait plus élevée que celles rapportée par Harzallah (260) en Tunisie (11.9%), et celle de la SOUL-D (264) study en Grande Bretagne (12.7%), et encore plus élevée que celle retrouvée par les études UKPDS (331) (7.5 %) et ADDITION (417) qui retrouve 5.6%, après 5 ans de suivi de diabétiques nouvellement diagnostiqués. Ces différences sont certainement liées à un problème méthodologique comme le montre le tableau 69. Concernant la répartition selon le sexe, il est intéressant de noter, dans notre série, une prédominance masculine de la macroangiopathie de l’ordre de deux hommes pour une femme (p=0,022). Tableau 69 : Prévalence de la macroangiopathie selon les études Etude (ref.) Année Moyen diagnostique Durée du Diabète Prévalence (%) UKPDS (331) 1998 Tout ECV 3mois après le diagnostic 7.5 HARZALLAH (260) 2006 Histoire clinique d’ECV Examen clinique, ECG Au diagnostic 11.9 ADDITION (417) 2012 Survenue ECV durant le suivi 5.3 ans 5.6 SOUL‐D (264) 2013 ECV rapporté par le patient Au diagnostic 12.7 Notre étude 2015 Survenue d’ECV Recherche systématique Au diagnostic 17.8 Abréviations : ECV, évènement cardiovasculaire. 1.10.1. La pathologie coronaire La diversité importante des méthodes d’explorations et des critères diagnostiques rendent l’appréciation de la prévalence de la pathologie coronaire très disparate. Dans notre étude, la coronaropathie est la macroangiopathie la plus fréquente (8.3%) avec une moyenne d’âge de 60 ans. Notre résultat est très proche de celui retrouvé par l’étude de NHANES III (418) en 2000 qui rapporte une prévalence de la maladie coronarienne dans 8.9%, chez des diabétiques nouvellement diagnostiqués. Le diagnostic de maladie coronarienne est, cependant, fait à l’interrogatoire dans l’étude américaine, ce qui sous-estime, probablement, sa prévalence. Concernant la fréquence, notre étude retrouve une nette prédominance masculine de l’ordre de 4 hommes pour 1 femme (p=0,001). 169 La présence d’une douleur thoracique doit amener à dépister la coronaropathie. Cette étape fondamentale n’est pas toujours respectée en pratique courante. En effet, nous signalerons que dans notre série, seuls 2 patients, sur les 25 ayant une coronaropathie, étaient suivis pour ischémie myocardique avant le diagnostic du diabète sucré, alors que tous avaient de nombreux autres facteurs de risque et 28% se plaignaient déjà d’un angor typique plusieurs mois avant. La pathologie coronarienne est significativement plus fréquente, dans notre série, en présence des facteurs de risque cardiovasculaires usuels, de l’albuminurie, de l’insuffisance rénale chronique, de la neuropathie autonome cardiaque et de la microangiopathie (Tableau 42). 1.10.1.1. Les patients symptomatiques L’évaluation diagnostique est sans difficulté quand il s’agit d’une ischémie myocardique manifeste où la clinique et l’électrocardiogramme sont très évocateurs. Nous retrouvons une symptomatologie d’effort typique dans 6.4% des cas. Parmi eux, 71.4% ont des anomalies de la repolarisation à l’électrocardiogramme de repos. Les patients symptomatiques ont une fréquence significativement élevée d’infarctus du myocarde, d’anomalies de la cinétique myocardique, de dysfonction systolique, d’épreuves d’ischémie d’effort positives par rapport aux patients asymptomatiques ou ayant une douleur atypique (Tableau 40). Parmi ceux qui ont bénéficié d’une coronarographie, 37.5 % ont une sténose significative. Les patients ayant un angor d’effort typique ont été classés à haut risque coronarien au moment du diagnostic du diabète sucré. Au terme de l’exploration, nous constatons que la présence d’un angor d’effort chez le diabétique de type 2 nouvellement diagnostiqué, s’accompagne d’une fréquence significativement élevée de coronaropathie (p=10-4). En fait, chez le patient à haut risque, la présence d’un angor typique s’accompagne d’une probabilité de pathologie coronaire de 90 à 97 % chez l’homme et de 80 à 84 % chez la femme, entre 45 et 65 ans dans l’étude de Pryor (419). L’examen de référence étant l’épreuve d’effort dans cette étude. L’interrogatoire, l’électrocardiogramme et l’évaluation du risque cardiovasculaire sont peu couteux, très accessibles en pratique médicale. Ils sont considérés comme des éléments très fiables dans l’estimation de la probabilité de maladie coronaire dans les recommandations Anglaises de NICE (420). Ces éléments n’ont pas été assez utilisés en pratique, pour nos patients, avant le diagnostic du diabète sucré. 1.10.1.2. Les patients asymptomatiques L'ischémie myocardique est due à un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde. Son substratum anatomique est généralement l'athérosclérose coronarienne. Le développement des méthodes non invasives de détection des troubles coronariens a permis de démontrer que la douleur angineuse est un critère peu sensible d'ischémie 170 myocardique, 75% des épisodes ischémiques étant asymptomatiques (288), c’est pour cette raison que la notion « d’ischémie silencieuse » est née. Plus fréquente chez le sujet diabétique que chez le sujet non diabétique, l’ischémie myocardique silencieuse est un facteur de mauvais pronostic car prédictif d’évènements cardiovasculaires majeurs (421). Sa prévalence s’élève lorsque les facteurs de risque s’accumulent chez le sujet diabétique. La recherche de l’ischémie silencieuse ne doit pas être systématique chez le sujet diabétique mais doit être dirigée par l’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire (26). La majorité des patients de notre série (74.3%) sont asymptomatiques. Nous retrouvons une ischémie myocardique silencieuse dans 6.2% des cas étudiés, ce qui représente 60 % des patients ayant une pathologie coronaire. En comparaison avec d’autres études sur les diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués (Tableau 70), la prévalence de l’ischémie silencieuse est moins élevée dans notre série que dans l’étude de Gazzaruso: 24.7% (422) ou dans celle de Fornengo : 17.1% (423). Cette différence s’explique par la nature différente des populations étudiées, exclusivement masculine et à haut risque cardiovasculaire dans l’étude de Gazzaruso, alors que dans notre étude tous les patients ont bénéficié du dépistage, ceci expliquerait la prévalence chez l’homme, plus basse, dans notre série (11.8%). Dans l’étude de Fornengo la différence pourrait être expliquée par la moyenne d’âge plus élevée dans cette étude par rapport à la nôtre (64,3 ans versus 53,5 ans) et par la prédominance masculine de la population étudiée. Comme l’on peut s’y attendre, la fréquence de l’ischémie silencieuse est moins élevée dans notre étude que dans celle de Bouhouita-Guermèche (163) où elle est estimée à 10% chez des diabétiques non sélectionnés dont le diabète est ancien. Tableau 70 : Prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse, données de la littérature Année Méthode Prévalence (%) Bouhouita‐Guermèche (163) 1997 ECG d’effort 10 FORNENGO (423) 2006 ECG d’effort et coronarographie 17.1 14 GAZZARUSO (422) 2011 Tests d’ischémie coronarographie 24.7 Notre étude 2015 Tests d’effort coronarographie 6.2 Etude (ref.) . Dans notre étude, l’ischémie myocardique asymptomatique est plus fréquemment retrouvée chez l’homme (p=0.005), alors qu’elle est plus fréquemment retrouvée chez la femme dans les études Fremantle Diabetes study (424), UKPDS (425) et dans une revue de la littérature et méta-analyse de Peters (426) en 2014 où l’incidence des évènements coronariens était plus élevée de 40% chez la femme par rapport à l’homme diabétique. Aucune explication ne peut être donnée à cela, d’autant plus que le sexe masculin est connu comme étant un facteur de risque de développer une coronaropathie (427), en particulier une ischémie silencieuse (DIAD study) (428). 171 ¾ Apport de l’électrocardiogramme dans le diagnostic de l’IMS L’électrocardiogramme de repos est peu performant pour le diagnostic de l’ischémie silencieuse. Lorsqu’il est normal, il n'exclut pas la possibilité de lésions coronariennes même sévères (429). Par contre, lorsqu’il est anormal, il peut être un indicateur important d’une ischémie silencieuse, le patient ne ressentant aucun symptôme. L’électrocardiogramme de repos anormal peut montrer les signes suivants : - lésion sous endocardique ; - ischémie sous épicardique ; - éventuellement cicatrice d'infarctus (onde Q de nécrose). La découverte d’une onde Q de nécrose a permis de dépister 2 sujets asymptomatiques, ayant souffert d’un infarctus du myocarde passé inaperçu, représentant 22.2% de l’ensemble des infarctus diagnostiqués. L’étude UKPDS (430) retrouve 16.6 % d’infarctus silencieux (Tableau 71), la Fremantle diabetes study (424) rapporte 3.9% chez des patients dont le diabète sucré évolue depuis 5 ans en moyenne, la Rancho-Bernardo cohort study (431) retrouve 4.1% chez des diabétiques nouvellement diagnostiqués. L’étude RECORD (432), plus récente, ne retrouve, quant à elle, que 1.9 % d’infarctus du myocarde méconnus chez des diabétiques ayant une durée de leur maladie de 7 ans. En Algérie, l’étude de BouhouitaGuermèche (163), réalisée sur 500 diabétiques non sélectionnés, a dénombré 22 (4.4%) patients ayant infarctus du myocarde silencieux sur un total de 32 infarctus, soit 68.8% des cas. Toujours dans notre pays, Haine-Zekri (177) retrouve une prévalence de 5.8% d’infarctus du myocarde sur un total de 9.2% cas d’infarctus ; l’effectif global étant 500 diabétiques non sélectionnés dont le diabète évolue depuis 11.7ans en moyenne. L’écart observé avec les différentes études, peut-être dû au fait que certaines ont été réalisées il y’a de nombreuses années, comme les études UKPDS ou Rancho-Bernardo cohort study, les patients n’ayant pas bénéficié de mesures thérapeutiques ou préventives adéquates que nous retrouverons les années suivantes. Par ailleurs, la prévalence de l’infarctus du myocarde croit parallèlement à l’ancienneté du diabète et au niveau de risque cardiovasculaire chez les diabétiques étudiés comme nous le constatons dans les deux études algériennes (Tableau 71). Tableau 71 : Prévalence de l’infarctus du myocarde silencieux, données de la littérature Moyen diagnostique Proportion Prévalence / tous les (%) IDM (%) Etude (réf.) Année Durée du diabète (ans) UKPDS (430) 1990 Au diagnostic ECG 12 dérivations 16.6 ‐ RANCHO‐ BERNARDO (431) 1990 Au diagnostic (70%) ECG 12 dérivations 4.1 33.3 Bouhouita‐Guermèche (163) 1997 > 5 ans ECG 4.4 68.8 FREMANTLE (424) 2004 5 ECG 12 dérivations 3.9 44 Haine‐Zekri (177) 2005 11.7 ECG 5.85 63 RECORD (432) 2011 7.2 ECG 12 dérivations 1.9 33 Notre étude 2015 Au diagnostic ECG 15 dérivations 0.8 22.2 172 En dehors de l’onde Q de nécrose, des anomalies de la repolarisation sont observées chez 17.8% des patients ne présentant pas de douleur thoracique. Le diagnostic de coronaropathie a été confirmé chez 30 % d’entre eux. En somme, l’électrocardiogramme est un outil facile, à moindre coût, non invasif, qui garde son importance dans le diagnostic de l’ischémie myocardique silencieuse. ¾ Apport des tests d’ischémie myocardique à l’effort dans le diagnostic de l’IMS Le diagnostic d’ischémie myocardique à l’effort a été posé chez nos patients par deux examens d’effort : l’épreuve d’effort et la scintigraphie d’effort. 7,7% des patients asymptomatiques ont été positifs par l’un de ces deux tests d’ischémie d’effort. L’étude DIAD (169) retrouve à la scintigraphie de stress plus de patients positifs (22%). La scintigraphie myocardique a une valeur prédictive positive (de 50 à 87%) plus élevée par rapport à l’électrocardiogramme d’effort (46%) (288) qui a été plus largement utilisé dans notre étude, ce qui pourrait expliquer la faible prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse retrouvée chez nos patients. Par ailleurs, le résultat, dépend des patients sélectionnés (433), la valeur prédictive positive des tests d’ischémie à l’effort s’améliore nettement avec des diabétiques plus âgés ayant un risque cardiovasculaire plus élevé et une durée du diabète plus longue. Parmi nos patients asymptomatiques ayant eu un test d’ischémie d’effort positif, 50% de ceux qui ont bénéficié d’une coronarographie (n=10/17) avaient une sténose coronaire significative et ont été candidats à la revascularisation. Néanmoins, le bénéfice du dépistage et du traitement de l’ischémie myocardique silencieuse ne fait pas l’unanimité, pourtant, Gazzaruzo (421) a montré dans son étude que les diabétiques de type 2 non dépistés faisaient significativement plus d’évènements cardiaques majeurs que les patients dépistés négatifs pour l’ischémie myocardique silencieuse après 3 ans de suivi (22% vs 7.7% respectivement, p=0.001). Il conclut, alors, que le dépistage avait un effet protecteur. En revanche, les études DIAD (169) et DADDY-D (434) n’ont pas montré de différence, significative de survenue d’évènements cardiaques ou de revascularisations, entre les eux groupes de diabétiques dépistés et non dépistés après 3,5 et 5 ans de suivi. 1.10.1.3. La pathologie coronaire selon le sexe Dans notre série, la maladie coronaire chez le sujet diabétique est l’apanage de l’homme. Il n’y a pas de différence significative entre l’homme et la femme quant à l’âge moyen, à la fréquence de l’angor d’effort, aux modifications électriques, à la dyskinésie myocardique découverte à l’échographie et aux tests d’effort positifs (Tableau 39). La différence est nette quand il s’agit de la fréquence de la sténose coronaire (prédominant chez l’homme) et des angiographies normales (prédominant chez la femme) après test d’ischémie à l’effort positif. La fréquence particulièrement élevée des angiographies normales, chez les femmes diabétiques dépistées pour l’ischémie myocardique silencieuse, a été également signalée par Sadoudi-Yaker (435) dans son étude où 41% avaient des coronaires saines et seulement 25.6% présentaient une sténose coronarienne. De même, dans le registre national américain de l’ACC (436), 55.4% des femmes n’avaient pas de sténose coronaire à l’angiographie, pourtant, réalisée dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu. Dans le 173 même sens, la DIAD study (428) a montré que le sexe féminin avait significativement plus de dépressions du segment ST induits par l’effort, sans que cela s’accompagne d’anomalies de perfusion à la scintigraphie. La femme semble avoir des particularités, quant à la coronaropathie, par rapport à l’homme. La discordance entre les tests d’effort et l’angiographie, que nous avons noté dans notre étude chez la femme, pourrait être le fait d’une angine de poitrine d’origine microvasculaire, comme suggéré par certains auteurs (437; 438). Le mécanisme de l’ischémie myocardique, peut, dans ce cas, être différent chez la femme, les moyens de diagnostic de la coronaropathie peuvent différer également. Si la lésion prédominante, chez la femme, est microvasculaire, le diagnostic ne peut être porté sur l’angiographie mais reposerait sur la mesure du flux sanguin myocardique de réserve par différentes méthodes d’échocardiographie doppler ou d’imagerie nucléaire (439; 440). Jusqu’à présent, aucune recommandation, relative à ce syndrome, n’est encore émise (26). Plusieurs axes de recherche sont proposés, dans ce sens, par la conférence de consensus sur la recherche cardiovasculaire de l’académie de médecine d’urgence aux Etats Unis (441), sur le diagnostic et la prise en charge, selon la spécificité des sexes, de la maladie ischémique cardiaque. 1.10.1.4. Résultats comparatifs entre les patients coronariens et non coronariens. La coronaropathie chez le diabétique de type 2 est classiquement associée aux facteurs de risque habituels comme l’hypertension artérielle, la dyslipidémie et le tabagisme (331; 418). Cela a été constaté dans notre étude comme représenté sur le tableau 41. En accord avec les résultats de NHANES (418), nous n’avons pas retrouvé d’association de la coronaropathie avec un niveau glycémique plus élevé, comme signalé dans UKPDS (331). Nous noterons que l’hypertension artérielle et le syndrome métabolique ne sont pas plus fréquents chez les patients coronariens. L’association du syndrome métabolique au diabète s’accompagne de la prévalence la plus élevée de pathologies coronariennes, par rapport au syndrome métabolique seul ou au diabète seul (321). La grande proportion d’hypertendus et de syndrome métabolique dans notre série pourrait expliquer l’absence de différence statistiquement significative entre coronariens et non coronariens quant à ces deux paramètres. Les complications chroniques comme la neuropathie périphérique, la neuropathie autonome cardiaque et la maladie rénale chronique sont statistiquement liés à la coronaropathie chez nos patients, ceci en accord avec les données de la littérature (442). Dans notre série, en revanche, contrairement à l’étude de Gazzaruso (128), nous ne retrouvons pas de lien entre la dysfonction érectile et la coronaropathie. 1.10.1.5. Profil des patients classés « non coronariens » Les patients non coronariens sont plus jeunes (52.7 ans) avec un risque coronarien intermédiaire, il y’a significativement plus de femmes (p=0.001). Si on sélectionnait les patients non coronariens en fonction de la présence ou de l’absence d’anomalies de la repolarisation à l’électrocardiogramme, on remarquerait que les patients qui présentent des anomalies électriques ont une fréquence significativement élevée d’angor d’effort, de tests 174 d’efforts faussement positifs, de baisse de la fraction d’éjection et d’anomalies cinétiques myocardiques à l’échographie cardiaque. Il nous a paru, par conséquent, difficile de les mettre sur la même ligne que ceux qui n’ont rien de tout cela. Il était évident pour nous que les patients « non coronariens » ne forment pas une population homogène, nous les avons, donc, séparés en plusieurs sous-groupes : le premier sous-groupe comporte les patients (n=7) qui ont un angor typique avec des modifications électriques et une épreuve d’effort négative. La douleur a été bien décrite par ces patients, elle est typique. Compte tenu de leur âge (58.7 ans en moyenne) ils sont classés dans la zone à haut risque de maladie coronaire, selon les recommandations anglaises et américaines (96; 420) et à risque intermédiaire (66-85%) selon celles de l’ESC (26). Ceci exclut d’aller directement à l’angiographie, il est, plutôt, recommandé de pratiquer des tests d’imagerie non invasifs pour confirmer la maladie coronaire. L’épreuve d’effort n’est pas recommandée dans ces cas, car même si l’électrocardiogramme d’effort est négatif, comme c’est le cas de nos patients, il ne permet pas d’exclure formellement une coronaropathie (443). L’échographie ou la scintigraphie de stress lui sont préférées pour compléter l’exploration (26; 420; 444) ; le deuxième sous-groupe comporte les patients symptomatiques ou non, avec une épreuve d’effort considérée comme faussement positive en raison d’une angiographie coronarienne normale. 10 patients étaient dans ce cas-là, en majorité des femmes (n=8). Il est admis qu’une épreuve d’effort positive a une meilleure valeur prédictive de maladie coronarienne chez les personnes plus jeunes, chez l’homme et chez les personnes qui présentent un risque de coronaropathie élevé, cette valeur est moindre chez les personnes âgées et les femmes (443) comme c’est le cas dans ce groupe de patients. La possibilité d’une ischémie myocardique d’origine microvasculaire (438) n’est pas exclue chez ces patients ; - le troisième sous-groupe représente les patients (n=240) qui n’ont pas de modifications électriques et ont une épreuve d’effort négative. Ils sont plus jeunes, à risque intermédiaire ou bas risque de coronaropathie. 175 1.10.2. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs La pathologie artérielle des membres inférieurs a été explorée par l’index de pression systolique et par l’examen écho-döppler vasculaire qui a été l’examen de référence dans notre travail. Le diabète sucré multiplie par 2 ou 3 le risque d’apparition d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (445). Une fois installée, cette complication est annonciatrice d’un pronostic cardiovasculaire très sombre (446) car elle s’inscrit souvent dans une atteinte athéroscléreuse polyvasculaire (447). Son dépistage est essentiel afin de détecter les patients à très haut risque d’évènements cardiovasculaires (180). 1.10.2.1. Prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs n’est pas très fréquente dans notre série (5.9%) mais survient chez des patients jeunes (53.4 ans). On remarque une légère prédominance féminine (6.5% versus 5.4% chez l’homme) sans significativité statistique. La prédominance féminine semble être le fait des populations des pays à moyen/bas revenus, en effet, dans ces pays, chez les moins de 50 ans, l’AOMI, touche préférentiellement la femme, alors que dans les pays à revenus élevés, elle concerne de façon égale les hommes et les femmes pour la même tranche d’âge (448). La comparaison de notre prévalence avec celle d’autres études chez le diabétique de type 2 nouvellement diagnostiqué (Tableau 72) montre que l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est plus fréquente dans notre étude que dans celle d’UKPDS (172) où des critères diagnostiques très stricts ont été utilisés, ce qui diminue de leur sensibilité même si la spécificité est maximale. Par ailleurs cette étude a exclu des patients, plus âgés, ayant des complications cardiovasculaires. Ces deux raisons peuvent avoir contribué à la méconnaissance d’une partie de malades souffrant de cette complication. En revanche, nous notons une prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs plus élevée dans toutes les autres études par rapport à la nôtre. La fréquence la plus élevée est retrouvée dans la Hoorn study (173) au diagnostic du diabète sucré où les patients sont plus âgés (65.9 ans) et dans l’étude de Haine-Zekri (177) (16.2%) pour 43 patients diabétiques de type 2 connus depuis moins d’un an, l’âge moyen des 43 patients n’a pas été précisé, néanmoins, celui des patients de toute la série ayant une AOMI est de 63 ans pour les hommes et 67.7 ans pour les femmes pour un diabète sucré connu depuis 13.2 ans en moyenne. L’âge élevé des patients est un facteur de risque d’AOMI, il est retrouvé dans toutes les séries (Tableau 72) et est plus élevé de 10 ans environ par rapport à nos patients. Cet élément contribue certainement aux prévalences élevées retrouvées dans les différentes études. Par ailleurs, les caractéristiques des patients et le mode de leur recrutement sont des éléments qui influent sur la prévalence de l’artérite, le recrutement des cas de patients hospitalisés dans l’étude de Haine-Zekri peut avoir eu comme effet une surestimation de la prévalence de l’AOMI parmi les diabétiques ayant un diabète depuis moins d’un an. 176 Tableau 72 : Prévalence de l’AOMI, données de la littérature Année HOORN (173) 1995 Age (ans) 65.9 Age du diabète Méthode diagnostique Prévalence (%) Au diagnostic dépistés(HGPO) IPS < 0.90 ou flux altéré au doppler continu ou revascularisation 29.2 1.2 UKPDS (172) 2002 60.4 Au diagnostic 2critères /3 (IPS<0.80, les 2 pouls absents TP et Pédieux, claudication intermittente) NHANES (176) 2004 62.2 ‐ IPS < 0.90 9.2 IPS et/ou altération du flux au doppler continu ou àl’ écho‐ döppler ou ATCD revascularisation ou artériographie 16.2 < 1 an Haine‐Zekri (177) 2005 ‐ Fremantle (449) 2006 64.1 4 ans IPS ≤ 0.90 13.6 ADDITION (369) 2011 66 6 ans après diagnostic/dépistage ciblé IPS ≤ 0.90 9.1 Notre étude 2015 53.4 Au diagnostic IPS ≤ 0.90 et/ou écho‐döppler++ 5.9 1.10.2.2. Diagnostic de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs Le diagnostic de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs repose essentiellement sur les données de l’écho-döppler, dans notre étude. La claudication intermittente est retrouvée dans 7.3% des cas de notre série, 25 % d’entre eux avaient effectivement une artériopathie oblitérante. Sa fréquence trop élevée par rapport à celle de l’AOMI est probablement due à de faux positifs, cependant on soulignera que sur les 15 patients présentant ce signe clinique sans qu’il y ait une AOMI, la moitié présentait une médiacalcose sévère à l’écho-döppler. La claudication intermittente, utilisée comme moyen diagnostique dans les anciennes études, a une sensibilité de 50 % en cas d’ischémie artérielle sévère (450), elle peut être plus basse chez le diabétique en raison de la présence de la neuropathie diabétique comme dans l’étude de Haine-Zekri (177) où elle est de 17.5% seulement, sachant que 77.5% des patients artéritiques souffraient d’une neuropathie périphérique. Par ailleurs, l’étude UKPDS (172), retrouve une claudication intermittente chez moins d’un tiers des artéritiques. 177 L’IPS de repos, pratiqué pour tous les patients selon les recommandations (289), nous a permis d’évoquer le diagnostic d’artériopathie oblitérante dans 2.4%. Un IPS ≤ 0.90 s’associe à une claudication intermittente dans 62.5% des cas (Figure 22). Parmi les patients ayant un IPS ≤ 0.90, 75% présentaient effectivement une oblitération artérielle au döppler, cependant cet examen, a été peu sensible, dans notre étude, en effet 66.7% des patients ayant une artériopathie oblitérante confirmée à l’écho-döppler, ont un IPS > 0.90. . Le manque de sensibilité de l’IPS chez le diabétique, en raison de la présence d’une médiacalcose et d’une neuropathie, est bien connu (181; 182). Une médiacalcose est retrouvée dans 41.5 % à l’écho-döppler dans notre série, seuls 3.3% (10 patients) avaient un IPS > 1.30, dont la moitié (n=5) avait une artériopathie oblitérante distale surajoutée. Notre population n’étant pas à très haut risque d’artériopathie, l’IPS peut manquer de sensibilité. Néanmoins, Clairotte (451), en France, a étudié des diabétiques à très haut risque d’artériopathie oblitérante, il note que 57 % des patients ayant un IPS entre 0.91 et 1.30 et 58 % de ceux ayant in IPS > 1.30 étaient artéritiques. Cet auteur suggère une limite diagnostique de 1.04 pour le diabétique. Il est à noter que l’examen clinique augmente la spécificité de l’IPS de repos dans notre étude, les patients qui présentent un IPS ≤ 0.90 avec une claudication et au moins un pouls aboli (tibial postérieur au moins) ont tous une oblitération artérielle au döppler, seulement ils ne représentent que 22% de toutes les AOMI. Le dépistage de l’artériopathie oblitérante à l’aide de l’IPS de repos chez le diabétique à l’inconvénient du manque de sensibilité. La prévalence réelle de cette complication est, par conséquent, sous-estimée par cet examen. 1.10.2.3. Profil des patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs La localisation distale de l’artériopathie des membres inférieurs est la plus fréquente, en effet nous la retrouvons chez 13 patients parmi les 18 patients diagnostiqués à l’échodöppler vasculaire, presque tous avaient une médiacalcose plus ou moins sévère associée. La thrombose distale a été asymptomatique et a touché l’artère tibiale antérieure dans notre étude. La thrombose proximale, très parlante cliniquement, est retrouvée chez 3 patients, tous jeunes, âgés de moins de 50 ans et souffrant d’un déficit de la protéine S. Il est intéressant de noter que les anomalies du système hémostatique en particulier celles en rapport avec la protéine C ou S sont incriminées dans l’accélération du phénomène d’athérosclérose (452; 453) de la survenue de phénomènes thrombotiques (454) et sont également associées à l’artériopathie des membres inférieurs (455). Il n’y a pas de différence significative, entre le groupe de patients indemnes d’artériopathie et celui des patients souffrant de cette affection, concernant la fréquence des facteurs de risque : tabagisme, hypertension artérielle, dyslipidémie et obésité (tableau 43). La MRC est plus fréquente chez les patients artéritiques mais n’atteint pas la significativité statistique, quant à la coronaropathie, elle n’est présente chez aucun patient ayant une artériopathie oblitérante, contrairement à ce qui est retrouvé dans les études internationales, en particulier dans le registre REACH Européen (456). Le nombre réduit de patients pourrait expliquer ce résultat. Enfin, l’AOMI est présente dans un tiers des cas de pieds diabétiques ce qui expose les patients à un risque élevé d’amputation. 178 1.10.2.4. Profil des patients sans artériopathie oblitérante des membres inférieurs En nous intéressant aux patients classés indemnes d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, nous avons constaté, selon les données de l’écho-döppler artériel, qu’il existe en fait deux groupes de patients : ceux qui ont une anomalie de la paroi artérielle et ceux qui n’ont aucune anomalie pariétale. La comparaison de ces deux groupes de patients (Tableau 45) montre, un âge (56.9 ans) et un risque coronarien plus élevés, une fréquence significativement élevées de maladie rénale chronique (p=0.001), de coronaropathies (p=0.003), de troubles de l’érection (p=0.017) et de neuropathie diabétique (p=0.040) chez les patients ayant des anomalies pariétales à l’écho-döppler. Ce résultat pourrait expliquer pourquoi, contrairement à la littérature, nôtre étude n’a pas pu montrer qu’il existait un risque cardiovasculaire plus élevé et une fréquence plus élevée de coronaropathie, de MRC ou de dysfonction érectile chez les patients ayant une AOMI par rapport à ceux n’ayant pas d’AOMI. Ce dernier groupe, en réalité, est formé de deux sous-groupes de patients, ceux qui n’ont pas de lésions pariétales et ceux qui ont des lésions pariétales (plaques d’athérome et surtout de médiacalcose) qui représente une population intermédiaire, non prise en compte, assez ressemblante à celle ayant une AOMI quant aux différents paramètres étudiés. . Cet état intermédiaire pourrait être qualifiée de pré-maladie, où trois questions essentielles sont posées (457), la première est de savoir si le risque de développer la maladie (dans ce cas la complication) est suffisamment élevé pour s’y intéresser et, par la même, si les moyens diagnostiques utilisés dans ce cas sont assez discriminatifs. La deuxième est de savoir si une intervention permettrait de réduire le passage à la maladie enfin la troisième question est de savoir si les bénéfices d’une intervention, ciblant cette population intermédiaire, sont suffisamment importants pour s’y engager. ¾ La médiacalcose L’analyse des lésions pariétales, à l’écho-döppler, chez nos patients sans oblitération artérielle, montre essentiellement des anomalies compatibles avec une médiacalcose (71.3%). La comparaison des patients ayant et n’ayant pas de médiacalcose (Tableau 45), tout en excluant ceux qui présentent des plaques d’athérome (avec ou sans oblitération), confirme bien l’association de la médiacalcose à un risque coronarien plus élevé (p<10-6) et à une fréquence significativement élevée de maladie rénale chronique (p=10-3), de coronaropathie (p=0.002), de dysfonction érectile (p=0.011) et d’au moins une localisation de microangiopathie (p=0.009). Nos résultats rejoignent ceux de Reaven (458) qui a montré que la présence de calcifications artérielles dans le diabète de type 2 était associée à une fréquence plus élevée de maladie cardiovasculaire. La médiacalcose est associée à un risque deux fois plus élevé d’évènements cardiovasculaires dans l’étude MESA (459). Elle est considérée comme de même valeur pronostique que l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (460). Cette constatation n’est, cependant, pas retrouvée dans toutes les études, celle de Salamagne (461) en France a montré que chez les diabétiques ayant un IPS élevé, seule la coexistence d’une AOMI sous-jacente est associée à un pronostic plus sévère, la médiacalcose isolée n’est pas associée à un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Il est certain que d’autres études seront nécessaires pour connaitre le risque cardiovasculaire imputable à chacune des seules lésions d’athérosclérose ou de médiacalcose. 179 1.10.3. La sténose carotidienne La sténose carotidienne chez le sujet diabétique augmente le risque de complications cérébro-vasculaires (462) et le risque de mortalité coronarienne (195; 463). C’est pour cette raison que nous l’avons recherchée systématiquement à l’écho-döppler. La sténose carotidienne est, parmi les complications macroangiopathiques, les moins fréquentes dans notre étude. Elle est retrouvée dans 3.3 % des cas. Les patients sont âgés en moyenne de 61 ans, de sexe masculin le plus fréquemment. Sur les dix sténoses carotidiennes, deux avaient une occlusion supérieure à 70%. L’examen clinique chez les patients présentant une sténose carotidienne a retrouvé un souffle dans 50% des cas. Ce manque de sensibilité de l’examen clinique quant à la détection de cette affection a été noté dans l’étude NOMAS (464). 90% des patients ayant une sténose carotidienne sont asymptomatiques selon la définition en cours (465). Une seule patiente (10%) a souffert d’un accident cérébro-vasculaire ischémique secondaire à une sténose de plus de 80% ayant nécessité une endartériectomie. Concernant les patients asymptomatiques, le registre REACH (195), prédit pour eux un taux élevé d’évènements ischémiques cérébraux et cardio-vasculaires. Cependant, si le bénéfice de la revascularisation des sténoses de 70 à 99 % chez les patients symptomatiques a été bien établit par l’étude NASCET (466), il n’en est pas de même pour les patients asymptomatiques dont la stratification du risque cérébro-vasculaire doit être rigoureuse avant la décision d’intervenir (465), pour des résultats encore controversés (467). En accord avec la littérature (195; 468), nos patients souffrant d’une sténose carotidienne présentent une fréquence significativement élevée de coronaropathies (p=0.003) et de maladie rénale chronique (p=0.015). 37% des lésions carotidiennes, dans notre série, sont considérées comme précoces en sachant que ces lésions, faisant partie de l’athérosclérose, sont évolutives. Il s’agit d’un épaississement de l’intima-média (10.2%) et de plaques d’athérome non sténosantes (27%). Comme pour la sténose carotidienne, ces lésions prédominent chez l’homme. Même si les plaques sont plus fréquentes, le pronostic des patients est étroitement lié au degré de la sténose, plus la sténose est serrée avec retentissement hémodynamique, plus le risque d’AVC ischémique est grand (469). Cependant, une analyse de l’étude récente de Naylor (470; 471), montre que la nature de la plaque (échogéneïcité, hémorragie intra plaque, irrégularité…) et le rythme de sa progression stratifient mieux le risque cérébro-vasculaire, aussi bien chez les patients symptomatiques que les patients asymptomatiques. Par ailleurs, les plaques carotidiennes prédisent mieux l’infarctus du myocarde chez la femme (472). 180 1.10.4. L’accident vasculaire cérébral ischémique Le diabète sucré s’accompagne d’un risque, vingt fois plus élevé, d’accidents cérébrovasculaires par rapport au non diabétique (192). Cette complication est redoutable par son impact sur la qualité de vie du patient et par la morbi-mortalité élevée qui s’y associe (193). Cette complication est peu fréquente dans notre série (4%), mais survient chez des patients relativement jeunes. Nous ne retrouvons pas de prédominance féminine nette comme relaté dans une méta-analyse récente de Peters (473). Des signes neurologiques ont été le motif de découverte du diabète sucré dans 38.5% parmi ces patients. Une sténose carotidienne n’est retrouvée que dans 9% (1 patient) des patients souffrant d’un AVC ischémique. Sur les 10 patients restants, 50 % présentaient des plaques d’athérome sur les carotides et 50 % n’avaient pas d’évidence d’athérosclérose au doppler. Un lien direct avec les lésions carotidiennes retrouvées est difficile à établir, néanmoins, la vulnérabilité de ces plaques d’athérome n’est pas à écarter (470), les caractéristiques à l’imagerie, de celles-ci n’ayant pas été étudiées. Pour le reste des patients, l’absence de lésions sur les carotides dans leur portion extra-crânienne, n’élimine pas une sténose dans leur portion intracrânienne. L’angiographie à la résonnance magnétique nucléaire permet de lever le doute selon les recommandations (465). L’analyse des caractéristiques des patients ayant eu un accident cérébro-vasculaire ischémique en comparaison avec les patients qui en sont indemnes ne montre pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes quant aux facteurs de risque cardiovasculaires, aux complications microvasculaires, à la coronaropathie ou à la maladie rénale chronique. On note, cependant, en accord avec les données de l’étude UKPDS (191) une tension artérielle systolique moyenne significativement élevée chez les patients ayant eu un accident vasculaire cérébral. 181 1.1. Commentaire sur l’examen podologique 1.1.1. L’examen podologique L’évaluation du pied chez nos diabétiques au moment du diagnostic du diabète sucré est très évocatrice d’un manque de sensibilisation vis-à-vis du pied en général, une plaie trainante, infectée, a été l’occasion d’une consultation qu’après au moins trois semaines d’évolution. Le manque d’hygiène des pieds domine à l’examen clinique. L’examen des pieds est souvent omis par les praticiens. L’ensemble de nos patients disent n’avoir jamais eu un examen podologique, à tel point qu’ils sont souvent étonné de la demande que nous leur faisons d’ôter les chaussures et les chaussettes. Dans l’étude AusDiab (474), 50 % seulement des diabétiques connus déclarent avoir été examinés dans l’année. De nombreuses anomalies sont retrouvées à l’examen podologique de nos patients : 80% ont des troubles trophiques mineurs, 51.9% un intertrigo, 21.7% une déformation, enfin sur les 15 patients ayant des ulcérations superficielles évoluant depuis plus de trois semaines, 10 n’ont pas signalé cette lésion au moment de l’interrogatoire. 1.1.2. Le risque podologique L’évaluation du risque podologique réalisée, selon les recommandations de l’IWGDF (213), a permis de détecter les patients à haut risque (grade 2 et 3 de la classification) de développer une plaie du pied dans 16.4% des cas. Une éducation renforcée et un suivi podologique rapproché sont recommandés chez eux (214). La surveillance est moins stricte quand il s’agit des patients classés au grade 0 ou 1 selon les mêmes recommandations, en raison du plus faible risque podologique (213). Dans notre étude 52.7% sont à faible risque de plaie du pied (grade 0). Ces patients n’ont pas d’anomalies évocatrices d’une neuropathie diabétique à l’examen clinique selon les critères de l’IWGDF (213) (test au monofilament 10 g, au coton et au diapason sans anomalies). Nous nous sommes intéressés de plus près à ce groupe de patients car, à l’examen clinique, seuls 29.7% avaient un pied sans aucune anomalie décelable. Tous les autres patients avaient des troubles trophiques mineurs (71.3%), une médiacalcose (35.9%) et/ou une AOMI (4.5%) au döppler vasculaire, un trouble de la sensibilité thermo-algésique (24.4%) enfin une neuropathie autonome (9.8%). Le poids de chacune de ces complications dans l’évaluation du risque podologique n’est pas connu. L’IWGDF a modifié la classification en 2008 (475), en scindant le grade 2 en 2A et 2B, après avoir constaté que le risque podologique était beaucoup plus élevé en présence d’une AOMI qu’en présence d’une déformation du pied. Il n’y a pas, en revanche, une évaluation du risque podologique chez des patients, comme les nôtres, ayant un grade « intermédiaire » entre 0 et 1 où on retrouve une neuropathie, périphérique des petites fibres ou autonome, associée à une artériopathie de type oblitérante ou à une médiacalcose. La médiacalcose étant, pourtant, un facteur de risque d’amputation dans une étude de la NIH (476) aux Etats Unis, sur les indiens Pima. Le groupe de patients ayant un faible risque podologique, dans notre étude, comporte, en fait, plus d’un quart de patients, présentant un tableau clinique compatible avec une neuropathie des petites fibres ou autonome, associée à une artériopathie, pour lesquelles il n’y a pas de recommandations particulières. 182 1.1.3. Patients présentant une ulcération Une lésion ulcérée est retrouvée dans 4.6% dans notre série. Les patients qui en souffrent sont jeunes (50 ans en moyenne). Une cétose de départ était présente pour un tiers d’entre eux. Selon la classification UT (272), la majorité des patients (73.4%) présentent des lésions superficielles, de type neuronique (Tableau 48). Les lésions les plus sévères, moins fréquentes (26.6%), s’associent à une artériopathie oblitérante. La lésion podologique est deux fois plus fréquence chez nos malades par rapport à des diabétiques nouvellement diagnostiqués d’une large étude Danoise de Bruun (477) qui la retrouve dans 2.7%. L’éducation sanitaire concernant l’hygiène et les soins du pied est une nécessité dans notre pays, car, il est alarmant de constater que la même étude retrouve une prévalence similaire à la nôtre (4.9%) qu’après un suivi moyen de 14 ans, en médecine générale. De même, la North-West Diabetes Foot Care Study (209) , au Royaume Uni, retrouve, après 9 ans en moyenne de diabète, 1.7% d’ulcérations, soit, trois fois moins de lésions que dans notre étude. Les études sur le pied diabétique, au moment du diagnostic du diabète sucré, ne sont pas nombreuses dans la littérature nationale et internationale. En Algérie, nous constatons une grande fréquence de cette complication sur plus de 800 diabétiques de la région d’Oran, 11.9% avaient une ulcération (206). Toujours dans la même région on note en 2001 que 9.16% des diabétiques hospitalisés avaient un pied diabétique (306). La situation ne s’améliore guère, dans des études plus récentes, puisqu’en 2007, on constate dans la région de Tlemcen (478) que 34.24% des diabétiques hospitalisés présentaient cette complication. La tendance est à la hausse dans notre pays malgré les programmes de formation médicale continue comme le montre l’étude de Benotmane (479). L’étude de l’incidence des lésions podologiques permettra de nous donner une idée plus précise sur le taux de progression de cette complication. La présence de lésions graves, dans notre série, telles que le mal perforant plantaire sur un pied de Charcot et une gangrène (1.7%), a nécessité une hospitalisation longue de 3 à 10 mois et deux amputations distales avec une préservation fonctionnelle du membre. Même si elles sont relativement peu fréquentes, dans notre étude, ces lésions coûtent à l’état 5600$, en moyenne, pour une durée moyenne d’hospitalisation de 45 jours (306). La présence d’une ulcération du pied, est liée, chez nos patients de manière significative à l’albuminurie, à la rétinopathie, à la neuropathie et à l’AOMI (Tableau 49). L’importance de ces résultats est dans la définition même du pied diabétique qui englobe aussi bien les complications micro que macro vasculaires (272), il est considéré, actuellement, comme un marqueur de risque cardio-vasculaire (480) Nos patients, dans leur majorité, présentent des lésions mineures plantaires. La présence de ces lésions, même mineures, est un facteur prédictif important de récidive d’ulcère (481). La situation est alors compliquée, car, une fois le patient classé à haut risque d’ulcère ou de récidive d’ulcère, il n’y a pas d’attitude préventive claire à adopter vis-à-vis de ces patients, en effet, les études sur la prévention de l’ulcère du pied montrent des résultats contradictoires. Le niveau de preuves est insuffisant en ce qui concerne l’impact de l’éducation thérapeutique seule (219) ou d’interventions plus complexes (482) sur l’incidence des ulcérations et des amputations dans le diabète sucré. 183 1.2. Commentaires sur les pathologies liées au diabète 1.2.1. L’hypertension artérielle L’étude de l’hypertension artérielle, dans notre série, révèle les constatations suivantes : - La fréquence élevée : elle est retrouvée dans 66.7% et touche ainsi 2 patients sur 3. L’étude UKPDS (483) retrouve, quant à elle, 39 % de diabétiques hypertendus, elle a cependant été réalisée il y’a plus de 30 ans avec des critères diagnostiques différents. Des études plus récentes montrent une prévalence de 22 à 73 % chez des patients nouvellement diagnostiqués (138; 221; 260; 263) ; - La fréquence élevée des patients ayant une hypertension artérielle méconnue (57.8%). Les hommes sont plus touchés que les femmes (p=0.025). Ces patients avaient des facteurs de risque de développer un diabète ou une hypertension artérielle dans plus de la moitié des cas. - La fréquence élevée des patients hypertendus, connus et suivis, non équilibrés (84.8%) soulève toute la problématique de la sensibilisation de la population aux facteurs de risque cardiovasculaire et de la formation médicale continue des médecins généralistes. - Sa sévérité a été évaluée selon les chiffres tensionnels et l’atteinte des organes cibles. Nous retrouvons 26.9% d’hypertension à chiffres élevés (grade 2), selon la classification de JNC7. Il est à noter que 32.4% présentaient une pré-hypertension artérielle. Une proportion assez grande de patients hypertendus avait, déjà, une hypertrophie myocardique (39.3%) et une insuffisance rénale chronique (8.3%) au moment du diagnostic du diabète sucré, ce qui suggère un délai assez long entre l’apparition de l’hypertension artérielle et son diagnostic. - Son association dans des proportions élevée avec le syndrome métabolique (87.2%), la maladie rénale chronique (25.8%), la macroangiopathie (29.7%), la microangiopathie (33.8%) fait craindre une évolution plus rapide de ces complications et un risque plus élevé d’en développer dans le futur (484), chez nos patients. Un équilibre optimal de l’hypertension artérielle est le seul moyen de diminuer ses effets néfastes dans le diabète sucré. 184 1.2.2. L’insuffisance cardiaque L’étude de l’insuffisance cardiaque, dans notre série, a révélé les constatations suivantes : - - La fréquence très élevée des sujets ayant une insuffisance cardiaque méconnue. En effet sur les 16 (5% de la série) patients en dysfonction systolique, 11 (68.8%) sont découverts pour la première fois. Le diabète est considéré comme un facteur de risque d’insuffisance cardiaque (234), il s’y associe deux fois plus que dans la population non diabétique. le registre anglais issu du programme CALIBER (485) montre que l’insuffisance cardiaque est très fréquente chez le diabétique de type 2 (14.1%) ; Le manque d’explorations devant déceler les dysfonctions systolique et diastolique est à l’origine d’une probable sous-estimation de la fréquence de l’insuffisance cardiaque, dans notre série, la fonction diastolique n’ayant pas été systématiquement explorée ; - L’importance de l’étiologie ischémique de l’insuffisance cardiaque (6 sur 8 patients) et de l’atteinte microvasculaire (suspectée dans deux cas). Le manque de moyens n’a pas permis d’aboutir à une étiologie dans 8 cas ; - Un lien statistique significatif est retrouvé, dans notre série, entre l’insuffisance cardiaque et la microangiopathie (p=0.016), la macroangiopathie (p<10-4) et la maladie rénale chronique (p=10-3). 185 1.3. Commentaires sur l’évolution à 1 an 1.3.1. Caractéristiques générales et atteinte des cibles thérapeutiques Après un an de suivi, il y’a une baisse significative des moyennes de la tension artérielle diastolique, de la glycémie, de l’ HbA1c, du Cholestérol total et du LDLc. La tension artérielle systolique a baissé mais pas de façon significative. Les moyennes de l’albuminurie et du risque coronarien sont restées équivalentes (Tableau 52). Les meilleurs résultats en termes d’objectifs thérapeutiques sont obtenus pour l’hypertension artérielle, la glycémie, l’HbA1c, le LDLc et les triglycérides, les plus mauvais résultats concernent le tour de taille, le BMI et l’albuminurie (Tableau 53). La moyenne de l’ACR n’a pas diminué, la fréquence de l’albuminurie pathologique non plus malgré l’amélioration de l’équilibre glycémique et tensionnel. On notera que l’hypertension artérielle a été traitée dans 93% par un IEC ou un ARA2. Nos résultats sont comparables aux moyennes internationales concernant l’hypertension artérielle et les objectifs métaboliques (44). Ces objectifs ont tous été atteints en même temps dans 19.9% (Tableau 53) mais il y a, encore, des efforts à consentir afin d’améliorer certains objectifs fondamentaux comme la perte de poids et la baisse du tour de taille. Ces mauvais résultats peuvent s’expliquer par l’absence d’une éducation thérapeutique telle que recommandée. Des conseils d’hygiène de vie n’ont pas suffi dans notre cas. Les patients devraient bénéficier d’un programme de suivi éducatif pour que l’intervention thérapeutique soit complète et plus efficace. 1.3.2. Progression des complications à un an La fréquence des complications à type de microangiopathie est restée inchangée, la progression observée pour la rétinopathie et la neuropathie est non significative. Malgré une large utilisation d’un ARA2 et d’un IEC et un meilleur contrôle tensionnel global, le taux de MRC en particulier celui de l’albuminurie est resté équivalent, alors que dans la plupart des études une baisse significative de la fréquence de la microalbuminurie est observée (486) Dans notre étude, une aggravation de l’albuminurie a été observé dans 1.33% (4 patients) et une régression de l’albuminurie dans 1.33% (4 patients). Bien que non significative, cette progression pose le problème des causes de cette aggravation de l’albuminurie chez certains de nos patients alors que leur glycémie et leur tension artérielle étaient aux objectifs thérapeutiques. La seule constatation est que tous ces patients avaient une forte suspicion de néphropathie diabétique. L’insuffisance rénale chronique, par ailleurs, n’a pas progressé en termes de fréquence mais une aggravation de la fonction rénale est observée chez 2 (8.7%) des 23 patients en insuffisance rénale chronique avec un traitement par épuration extra rénale définitif dans un cas. La progression à un an de la macroangiopathie et des amputations est alarmante (Tableau 54), compte tenu du fait que nos patients ont été suivis très étroitement dans le cadre de ce travail et que les différents paramètres de surveillance étaient aux objectifs recommandés. Le nombre d’évènements coronariens a progressé de plus de 80 %, ces résultats prouvent bien l’antériorité de la macroangiopathie par rapport au diagnostic du diabète sucré. Au moment du diagnostic du diabète, la maladie athéro-thrombotique étant déjà à un stade irréversible, l’amélioration, en un an, des différents facteurs de risque n’a, sans doute, pas été suffisant pour empêcher l’apparition des évènements coronariens. Le recul devra être, 186 certainement, plus long pour voir l’impact de l’action multi-interventionnelle que nous avons préconisée. Cependant, l’absence de registre national ou régional du diabétique fait que nos résultats ne peuvent être confrontés à des données locales, relatives à l’incidence des complications cardiovasculaires du diabète sucré. Enfin, 40 nouveaux hypertendus ont été diagnostiqués un après. Désormais, la fréquence de l’hypertension artérielle est passée à 81.3% un an après soit une progression de 19.6%, l’échec des mesures hygiéno-diététiques, la persistance de l’obésité et du climat d’insulinorésistance pourrait avoir contribué à la progression de l’hypertension artérielle, mais pas seulement, la méthode diagnostique que nous avons adoptée dans notre étude (basée sur la mesure de la tension artérielle en consultation) peut avoir omis des hypertensions masquées à l’inclusion qui se seraient déclarées durant l’année de suivi et de ce fait nous avons eu une sous-estimation de la prévalence réelle de l’hypertension artérielle au moment du diagnostic du diabète sucré. 1.3.3. Mortalité après un an de suivi La mortalité un an après est de 2.6%, la cause cardiovasculaire est prédominante chez les patients décédés, l’étude de leur profil (Tableau 55) montre qu’ils sont jeunes, ils ont un BMI, un tour de taille, une tension artérielle diastolique et une fraction d’éjection systolique significativement plus bas ainsi qu’une créatinine plus élevée que les patients vivants à 1 an. Ces mêmes caractéristiques sont retrouvées dans une étude de cohorte (487) avec des patients beaucoup plus âgés (plus de 80 ans) et prédisent une mortalité globale élevée. Dans la même étude, on retrouve chez ces patients une sensibilité élevée à l’insuline, probablement en rapport avec la dénutrition et les comorbidités, les auteurs évoquent « l’inversion du syndrome métabolique » chez eux. Nos patients ont ce même profil mais sont beaucoup plus jeunes. Par ailleurs, l’analyse de 5 grandes cohortes (488), montre qu’un BMI normal ou bas au diagnostic du diabète sucré s’associe à une plus grande mortalité, en comparaison avec les BMI dans la zone de surpoids ou d’obésité. La notion d’«obesity paradox » est née de ces constatations chez le diabétique (489) ou dans la population générale (490), et fait l’objet de nombreuses études actuellement. On notera que la morbidité chez les patients décédés n’est pas en rapport avec les complications spécifiques du diabète puisqu’aucun ne présentait une microangiopathie, en revanche nous retrouvons de la macroangiopathie dans près de la moitié des cas explorés. 1.3.4. Les patients perdus de vue 6.7% ont été perdus de vue, les conditions défavorables avec absence de couverture sociale et l’éloignement, sont les facteurs dominants dans la déperdition des patients. 187 2. COMMENTAIRES CONCERNANT LE DEUXIEME OBJECTIF Le deuxième objectif est d’étudier l’impact des complications dégénératives rénales du DST2 comme FDR de la maladie athéro-thrombotique. Les complications dégénératives rénales et de maladie athéro-thrombotique ont été définis dans le chapitre méthode (paragraphe 7.8.1.1.) avant de comparer deux populations, l’une exposée, l’autre non exposée à la maladie athéro-thrombotique, par le facteur exposant qu’est la « maladie rénale chronique » du diabétique de type 2. Les deux populations à comparer sont supposées, au terme de l’évaluation initiale, être indemne de maladie athéro-thrombotique. Après un an de suivi, deux patients, un homme et une femme ont présenté un évènement cardio-vasculaire, un AVC et un SCA ST- non fatals. L’homme, non exposé, a été victime d’un syndrome coronaire aigu ST-, et la femme, exposée, a eu un AVC ischémique constitué. Nos résultats ne peuvent répondre à l’objectif que nous nous sommes assigné, pour la raison suivante : l’échantillon a été calculé pour répondre à l’objectif principal (premier objectif). Les effectifs sont devenus trop réduits après ajustement de l’âge et des autres facteurs de risque cardiovasculaire classiques aussi bien chez les patients exposés que chez les patients non exposés. En somme le deuxième objectif n’a pas été atteint dans notre étude, nous n’avons pas pu montrer que la maladie rénale chronique est, un facteur de risque de la maladie athérothrombotique dans le diabète de type 2. Nos résultats ne sont pas concluants, cependant, il nous parait intéressant de noter qu’un patient qui apparemment avait un risque coronarien modéré, non hypertendu, sans MRC, sans comorbidités, fait subitement un accident athérothrombotique cardiaque, la coronarographie a montré une plaque d’athérome non sténosante qui s’est probablement rompue. Ce patient diabétique, sans aucun facteur de risque, en dehors du diabète, avait une seule plaque qui était très probablement instable. Jusqu’à l’heure actuelle nous n’avons aucun moyen de repérer les patients à risque de rupture de plaque. La coronarographie, examen de référence, confirme une insuffisance coronarienne quand il y’a une sténose qui s’ajoute aux autres symptômes, mais ne permet pas d’avoir des informations sur la plaque. Les seuls examens reconnus pour analyser les caractères de la plaque sont l’échographie intra-coronaire et la tomographie à cohérence optique (OCT) qui, actuellement, sont utilisés dans le cadre de la recherche (491). Le deuxième cas est une femme qui a compliqué d’un AVC dont le mécanisme exact est difficile à apprécier, la macroangiopathie est absente selon l’évaluation de départ, une atteinte microvasculaire prédomine chez elle (cardiomyopathie à coronaires saines, neuropathie périphérique), sous anticoagulants pour une fibrillation auriculaire, avec une INR dans la fourchette recommandée, enfin, elle présente une maladie inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde) modérément active, reconnue comme étant un facteur de risque important de rupture de plaque et de thrombophilie (242). 188 3. COMMENTAIRES CONCERNANT LE TROISIEME OBJECTIF Le troisième objectif était de dégager des recommandations de prévention secondaires de la maladie athéro-thrombotique en relation avec les complications rénales. Les complications cardiovasculaires s’installent précocement dans l’histoire du diabète sucré de type 2 et sont les plus fatales (485), elles sont déjà présentes au diagnostic de ce dernier comme nous avons pu le constater chez nos patients. Une prévention secondaire d’une maladie athéro-thrombotique aurait pour objectif d’empêcher ou de retarder l’apparition d’un accident athéro-thrombotique. Une fois la maladie athéro-thrombotique installée, on devra s’attacher à retarder sa progression et à déterminer les patients à risque d’accident athéro-thrombotique (26). Les mesures préventives recommandées, tel que la prise en charge des facteurs de risque classiques cardio-vasculaires notamment de la dyslipidémie, l’optimisation de l’équilibre glycémique et tensionnel, la lutte contre l’obésité et la sédentarité sont indispensables à n’importe quel étape dans l’évolution de la maladie athéro-thrombotique (26) qu’il y ait ou pas une maladie rénale chronique. Il n’en sera pas question dans cet exposé car la finalité de cet objectif n’est pas de reprendre de façon exhaustive toutes les recommandations mais d’essayer de dégager quelques orientations de façon à prévenir l’athéro-thrombose à la lumière des particularités rénales que nous avons retrouvées chez nos patients. • LE PREMIER POINT : Dans la population des nouveaux diabétiques que nous avons étudiée, le niveau des complications est assez élevé, au moins un tiers ont une complication microvasculaire, la maladie rénale chronique existe chez 1/4 des patients et 2/3 d’entre eux ont une maladie athéro-thrombotique : - Dépister la maladie rénale chronique (albuminurie et/ou IRC) chez le nouveau diabétique revient à identifier les patients les plus à risque d’évènements et de mortalité cardiovasculaires. L’albuminurie et l’insuffisance rénale sont indépendamment associées à ce risque et à un risque élevé de mortalité toutes causes confondues (492; 239). Il a été montré que le taux d’infarctus du myocarde était beaucoup plus bas chez les patients diabétiques sans maladie rénale chronique que chez des diabétiques qui présentaient cette complication (492). Ce qui montre bien qu’il existe un lien entre l’athéro-thrombose et la maladie rénale chronique, cette association est indépendante de la présence du diabète (32) et de l’Hypertension artérielle (151). La maladie rénale chronique est considérée par l’AHA comme une maladie à risque équivalent à un infarctus du myocarde (493) ; - Nos patients comme nous l’avons montré ont précocement des complications du diabète et des évènements cardiovasculaires (moyenne d’âge de 56 ans), c’est pourquoi le dépistage de la maladie rénale chronique, en même temps que le diabète sucré, ou mieux 10 à 15 ans plus tôt, au stade même d’intolérance au glucose permettrait de sélectionner d’emblée la population qui nécessiterait une prise en charge plus rigoureuse. 189 • LE DEUXIEME POINT : nos patients qui possèdent une insuffisance rénale chronique ont tous une maladie athéroscléreuse. La recherche des causes possibles et des facteurs de progression de la maladie rénale chronique à un stade précoce pourrait avoir un intérêt dans la prévention secondaire de l’athéro-thrombose. Notre argumentaire est le suivant : - la mortalité et les accidents athéro-thrombotiques suivent une courbe exponentielle avec l’aggravation de la maladie rénale chronique (46). Plus cette dernière est sévère plus il y a de lits artériels touchés (494), plus il y a de calcifications dans la média (495) responsables de phénomènes inflammatoires plus importants au niveau de la plaque, la rendant plus vulnérable (496). L’athérosclérose accélérée est bien connue aussi bien dans le diabète sucré qu’au stade avancé d’une IRC, dans ce dernier cas l’ostéodystrophie rénale, avec les anomalies du métabolisme phosphocalcique, qui l’accompagne est évoqué comme une des causes de l’extension des calcifications (495). - ralentir la progression de la maladie rénale chronique à un stade précoce pourrait être intéressant pour ralentir l’aggravation de l’athérosclérose qui l’accompagne, les moyens recommandés sont essentiellement le contrôle strict de l’hypertension artérielle par l’utilisation d’IEC ou d’ARA2 chez le diabétique (170). Il y a cependant d’autres facteurs, en dehors de l’hypertension artérielle, qui contribuent à la progression d’une néphropathie chez le diabétique, en rapport avec la cause de la néphropathie (31). Dans notre étude, cette recherche étiologique a permis de dégager plusieurs profils néphrologiques probables, qui souvent coexistent chez nos malades, chaque profil a ses particularités dont il faut tenir compte dans l’action préventive à mener : le profil glomérulaire prédominant ou l’albuminurie est abondante, l’hypertension artérielle absente ou de grade 1, sans insuffisance rénale, généralement chez des sujets assez jeunes (52 ans), dans un contexte de néphropathie diabétique très probable. Le risque rénal est prédominant, l’objectif serait surtout de renforcer le traitement anti-protéinurique et de maintenir une tension artérielle et une glycémie dans la fourchette recommandée. Le profil vasculaire prédominant, les patients sont âgés en moyenne de 60 ans, ayant une insuffisance rénale isolée ou une albuminurie modérée, une hypertension artérielle, ancienne ou sévère, avec retentissement cardiaque et oculaire, dans un contexte de néphropathie diabétique peu probable. Le risque cardiovasculaire est audevant de la scène, la maitrise des facteurs de risque cardiovasculaires classique nous parait essentielle dans ce cas en tenant compte des comorbidités éventuellement associées. Le profil tubulo-interstitiel prédominant est retrouve chez 20% des patients porteurs de maladie rénale chronique, dans notre étude. Ils présentent une uropathie obstructive, avec une albuminurie seule ou, le plus souvent, associée à une IRC. En plus des mesures recommandées, une levée de l’obstacle et la prévention des infections est indispensable pour éviter la progression de la néphropathie, dans ce groupe de patients. 190 • LE TROISIEME POINT : les patients indemnes de maladie rénale chronique ne le sont pas forcément si nous devons tenir compte de la définition « stricto sensu » de la maladie rénale chronique de NKF KDIGO (150). En effet près de 9 % de nos patients ont une maladie rénale chronique, sans albuminurie et sans IRC, due à une uropathie obstructive. Le statut de ces patients vis-à-vis de l’athéro-thrombose est encore à évaluer. Dans certaines études épidémiologiques, la lithiase rénale est fortement associée aux facteurs de risque vasculaire comme l’hypertension artérielle (497), le diabète sucré (410). La lithiase rénale semble être, également, associée de façon indépendante avec l’athérosclérose infra-clinique (498) et à la maladie coronarienne chez la femme (499). Tout au moins, chez les patients diabétiques avec une lithiase rénale, il serait intéressant de dépister l’athérosclérose infra clinique avant tout signe de néphropathie et de prévenir l’installation cette dernière par une prise en charge optimale de la lithiase urinaire. 191 X. QUE RETENIR DE CE TRAVAIL ET QUE PROPOSER ? A l’issue de ce travail sur la morbidité du diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué, nous retiendrons les éléments suivants : 1. Le profil des diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués dans le secteur sanitaire de Ain-Taya ressemble à celui des diabétiques des autres régions d’Algérie et des pays du Maghreb. Les points ressemblants sont les suivants : - Ce sont des diabétiques qui font partie de la population active ; - Leurs conditions socio-économiques sont souvent médiocres ; - L’obésité abdominale et le syndrome métabolique sont largement répandus chez les femmes comparées aux hommes. - Les facteurs de risque les plus fréquents sont l’hypertension artérielle et l’hypoHDLémie ; En plus de ces points communs, nous signalons une prédominance féminine dans notre étude due probablement au fait que les femmes consultent plus fréquemment que les hommes. 2. Un degré de morbidité très élevé chez des patients apparemment sains au moment du diagnostic du diabète sucré, en effet, seulement un patient sur 5 (18.5%), de la série ne présentaient aucune morbidité chronique. La moitié des patients ont fait une complication aiguë qui a révélé le diabète et quatre diabétiques sur 5 ont au moins une complication chronique au moment du diagnostic du diabète ; 34.8% ont déjà une microangiopathie, 17.8% une macroangiopathie et 35.5% une comorbidité. La présence de la microangiopathie est le témoin d’un diabète sucré évoluant depuis de nombreuses années déjà, la présence de la macroangiopathie est le témoin d’une maladie athéro-thrombotique déjà très évoluée. La véritable maladie est vasculaire et débute probablement avant même l’installation du diabète ; 3. Les facteurs liés à ce degré de morbidité sont : - Le retard diagnostique du diabète sucré, ceci peut à notre avis être en rapport, premièrement, avec un retard important de consultation, les signes d’hyperglycémies évoluent souvent depuis plusieurs mois avant la première consultation. ; deuxièmement, la population ne consulte pas dans un cadre organisé. Le lieu de la première consultation est, le plus souvent, à l’unité d’urgence de l’hôpital et non dans les structures de santé périphériques ; troisièmement, une certaine inertie du corps médical est constatée vis-à-vis du dépistage du diabète chez les patients qui sont déjà dans un circuit de santé. Une inertie est également retrouvée, pour le traitement de l’hypertension artérielle, pour l’examen des pieds et la prise de la tension artérielle (plus de la moitié des hypertendus étaient méconnus). - Le profil de risque cardio-métabolique élevé aussi bien chez nos patients diabétiques que dans la population générale relevant du secteur sanitaire d’Ain-Taya. Le syndrome métabolique touche plus de trois patients sur quatre. l’HTA et un HDL bas sont les facteurs de risque cardio-vasculaire majeurs les plus prévalents, dans notre pays et dans toute la région MENA. Le HDL bas expose à un profil pro-oxydant impliqué dans la genèse des complications vasculaires. 192 4. L’atteinte des organes nobles est fréquente chez les diabétiques nouvellement diagnostiqués, en effet les complications atteignant les organes nobles sont à un niveau élevé (atteinte rénale 24.6%, coronaropathie 8.3%, rétinopathie 8.7%, atteinte ischémique cérébrale 4%) est la plus fréquente des complications La coronaropathie macroangiopathiques chez les diabétiques nouvellement diagnostiqués dans notre série, il n’est pas étonnant de constater la prédominance masculine dans cette pathologie ; La neuropathie périphérique est La complication microangiopathique la plus fréquente chez le diabétique nouvellement diagnostiqué dans notre série ; La maladie rénale chronique est très fréquente au moment du diagnostic du diabète de type 2 dans notre série. ceci témoigne que l’atteinte rénale est probablement précoce chez le sujet diabétique et que d’autre part elle est un élément pronostic péjoratif. Enfin nous soulignons dans ce travail l’importance de rechercher l’étiologie de la maladie rénale en vue d’élaborer une stratégie thérapeutique spécifique et adéquate. La rétinopathie n’est pas très fréquente au moment du diagnostic du diabète de type 2, nous retiendrons, cependant, que quelques malades ont une menace sérieuse sur l’avenir fonctionnel oculaire déjà au moment du diagnostic du diabète. L’atteinte cérébrale ischémique est moins fréquente chez le diabétique de type 2 nouvellement diagnostiqué dans notre série. 5. L’atteinte vasculaire périphérique est à un niveau de fréquence évalué à 5.9% chez les sujets diabétiques nouvellement diagnostiqués, elle avoisine l’atteinte coronarienne il est intéressant de signaler que toute atteinte athéroscléreuse dans le cadre du dépistage du DT2 doit conduire à une évaluation de l’ensemble de l’état vasculaire en particulier de l’état coronarien ; 6. L’atteinte du pied diabétique au moment du diagnostic du diabète de type 2 a été retrouvée. Nous retenons que cette affection est souvent négligée du sujet diabétique. L’ulcération est le témoin indirect d’un état vasculaire altéré dans son ensemble dans notre étude et pourrait être un marqueur de risque cardiovasculaire (480). 7. L’atteinte précoce infra-clinique des complications est très fréquente chez les patients diabétiques nouvellement diagnostiqués, en effet, une population intermédiaire apparait régulièrement. Cette sous-population est classée à tort avec celle indemne de complications. Les critères du diagnostic de l’angiopathie permettent de détecter la complication quand elle est déjà évoluée, la population intermédiaire dans ce cas est celle qui a probablement une forme plus précoce d’atteinte vasculaire. Cette population à laquelle nous avons été confrontés mériterait, à notre avis, d’être étudiée à part afin de définir le risque de morbi-mortalité et la stratégie thérapeutique ou préventive à adopter. 193 8. Le suivi d’une année L’évaluation à un an montre de bons résultats quant aux objectifs glycémiques, tensionnels, lipidiques mais de mauvais résultats en ce qui concerne les objectifs du BMI, du tour de taille. Ces résultats pourraient s’expliquer par une très bonne couverture de la sécurité sociale qui permet un accès facile aux médicaments, mais les difficultés sociales, économiques, psychologiques sont probablement un frein à une compliance optimale pour changer de style de vie malgré des conseils très soutenus sur une bonne hygiène de vie. Par ailleurs il y a eu une progression de l’incidence des évènements coronariens de + 87% malgré une amélioration significative de tous les paramètres biologiques et cliniques, ceci est un argument supplémentaire en faveur de l’antériorité et de l’irréversibilité de la maladie coronarienne au moment du diagnostic du diabète sucré. Nous remarquons que la maladie rénale chronique est significativement plus fréquente chez les 28 patients qui ont été victimes d’un évènement cardiovasculaire confirmant que sa présence est de mauvais pronostic. Enfin la prévalence de l’hypertension artérielle a progressé de 19.6%, nous comptons 40 nouveaux hypertendus après un an de suivi. Le nombre global de la maladie rénale chronique a diminué de manière non significative mais sous cette apparence d’amélioration, il y’a eu une progression de la néphropathie dans 1.7%, avec mise en dialyse dans 0.3% en 1 an 9. La mortalité L’étude du profil à l’inclusion, des patients décédés (2.6%des cas) dans l’année montre que paradoxalement, ils ont une tension artérielle, un BMI et un tour de taille aux objectifs souhaités Ils n’avaient pas de microangiopathie, en revanche la macroangiopathie, la maladie rénale chronique et une myocardiopathie sont est très souvent retrouvée. QUE FAUT-IL FAIRE ? Réduire le retard de consultation des diabétiques par : - des campagnes de sensibilisation sur le diabète sucré et l’intérêt de son diagnostic précoce dans la population à risque ; la revalorisation du médecin généraliste ; les dépistages de masse (médecine du travail, médecine scolaire, cliniques mobiles) Réduire le retard diagnostique des complications par : - - Le dépistage des complications au début, chez les patients porteurs de pathologies qui font le lit du diabète de type 2 : syndrome métabolique, intolérance au glucose, hypertendus... ; Le dépistage des formes infra-cliniques au moment du diagnostic du diabète, une action préventive serait plus bénéfique ; Motiver les praticiens pour une plus grande implication dans la prise en charge du diabétique 194 XI. CONCLUSION GENERALE Le diabète de type 2 est une maladie complexe, hétérogène lié à des facteurs génétiques et environnementaux. Il se présente, actuellement, comme le défi de santé le plus important pour tous les pays, aussi bien riches que pauvres. L’étude de la morbidité chez le diabétique au moment du diagnostic du diabète sucré dans le secteur sanitaire d’Ain-Taya, apporte un éclairage sur : Le degré très élevée de la morbidité chez le diabétique nouvellement diagnostiqué dans le secteur sanitaire d’Ain-Taya : - Un patient sur 2 révèle son diabète sucré par une complication aigu ; Quatre patients sur 5 présentent au moins une complication chronique dégénérative du diabète sucré ; 1patient sur 3 présente une comorbidité à l’inclusion. Le profil social des diabétiques nouvellement diagnostiqués : Il s’agit d’une population jeune, active, souvent en situation de difficultés sociales et économiques qui sont des facteurs prédictifs d’une mauvaise prise en charge médicale d’une morbi-mortalité importante et précoce. L’organisation des soins dans les structures de santé primaires : Le lieu de la première consultation et le mode de révélation du diabète sont des éléments qui nous informent assez objectivement sur une dysfonction dans l’organisation des soins dans les unités de soins primaires et une insuffisance d’éducation sanitaire de la population, l’amélioration de ces deux paramètres aboutira certainement a moins de complications aiguës révélatrices du diabète. Difficultés rencontrées : Dans notre étude, l’atteinte vasculaire est déjà présente au moment du diagnostic du diabète sucré. La conséquence en est une prise en charge longue et coûteuse. Dépister et traiter ces complications est fondamental afin de réduire sa morbi-mortalité. Pourtant, évaluer la morbidité dans le diabète de type 2 au moment du diagnostic, comme ce fut l’objectif de ce travail, est un défi en soi en raison des difficultés suivantes que nous avons rencontrées : 1. Difficulté d’évaluation de la morbidité réelle prévalente : Nous avons tenté de nous rapprocher de la morbidité réelle par un bilan d’évaluation le plus précis et le plus complet possible afin de répertorier toutes les complications qu’elles soient symptomatiques ou non. Les moyens diagnostiques utilisés pour cela ne nous ont, cependant, pas permis d’accéder à une partie de la morbidité dite infra-clinique. La meilleure illustration de cela est celle des diabétiques sans autre facteurs de risque, indemne de toute pathologie micro ou macro vasculaire à l’évaluation qui ont présenté, néanmoins, un accident athéro-thrombotique. La maladie athéroscléreuse est très longtemps asymptomatique, l’apparition d’accidents aigus est imprévisible. Nous ne 195 connaissons pas l’ampleur réelle de cette morbidité qui nous échappe, faute d’outils diagnostiques permettant de la détecter ; 2. Difficulté liée au retard diagnostique : Le moment du diagnostic de la complication intervient très tard dans l’histoire naturelle de celle-ci. Cette situation est liée aux critères diagnostiques utilisés, ils permettent le plus souvent le diagnostic lorsque la complication est déjà bien installée et les lésions irréversibles. Nous l’avons remarqué avec la neuropathie périphérique, l’artériopathie oblitérante et surtout la coronaropathie où la survenue d’évènements coronariens a eue lieu en dépit d’une prise en charge optimalisée des facteurs de risque. Or l’étude de la morbidité doit englober la complication dans toutes les étapes de son histoire naturelle, de son apparition au stade terminal. Ceci rend compte de toute la complexité du problème de l’étude de la morbidité dans le diabète. Il s’agit, en fait, de déterminer quel type de morbidité nous nous attelons à rechercher, avec quels outils diagnostiques, à quel moment de l’histoire naturelle de la complication et enfin pour quelle intervention de notre part en tant que praticien, car, à chaque étape de cette histoire, la stratégie thérapeutique et préventive appliquée n’a ni le même coût de santé ni le même bénéfice pour le patient. Procéder à un diagnostic le plus précoce possible reviendrait à être plus efficace dans l’action préventive. La population intermédiaire : Une analyse diagnostique plus fine a permis de sélectionner une population intermédiaire, souvent confondue avec les patients indemnes. Les exemples les plus frappants rencontrés sont ceux de la neuropathie des petites fibres, de l’uro-néphropathie sans albuminurie ni insuffisance rénale et de l’artériopathie dans son stade pré-sténotique. Cette population intermédiaire est un bon reflet du caractère continu de l’histoire naturelle des différentes complications dégénératives, elle est porteuse d’une forme plus précoce de lésions dégénératives. Sachant que ces patients représentent plus de 30% de notre série, il nous semble, de ce fait, important d’évaluer la pertinence d’un diagnostic et d’une intervention préventive à ce stade. Nous soulignerons le fait que la maladie rénale chronique, une fois déclarée, est un tournant dans l’histoire du diabète de type 2, l’enjeu pronostique qu’elle représente inciterait à en faire le dépistage systématique de la même manière que le diabète sucré mais il serait, également, intéressant d’étudier l’impact sur l’action préventive du diagnostic des formes muettes (sans albuminurie et sans insuffisance rénale) de maladie rénale chez le diabétique. De la même manière, il serait intéressant d’étudier l’impact, sur la prévention du pied diabétique, du dépistage de la neuropathie des petites fibres et de l’artériopathie des membres inférieurs dans sa forme pré-sténotique. Les recommandations actuelles permettent, malheureusement, le dépistage trop tardif de la neuropathie et de l’AOMI, ce qui laisse une très petite marge pour la prévention des troubles trophiques et de l’amputation. Par ailleurs, la médiacalcose est dans notre série, associée aux complications cardiovasculaires, à la dysfonction érectile, à la MRC de manière très significative. Elle mériterait une étude à part afin d’évaluer son impact sur le risque cardiovasculaire, en dehors et en comparaison avec l’artériopathie athéroscléreuse chez le diabétique. 196 La progression des complications : Les déterminants essentiels de la progression des complications dégénératives sont l’hyperglycémie, l’hypertension artérielle et les autres facteurs de risque cardiovasculaires majeurs. Une action multi-interventionnelle du diabète de type 2 est souvent nécessaire pour ralentir ou prévenir l’apparition des complications. Nous nous sommes intéressés particulièrement aux facteurs susceptibles d’accélérer la progression de la maladie rénale chronique pour la raison majeure que cette dernière s’accompagne d’une aggravation de la maladie athéro-thrombotique, souvent en dépit d’une prise en charge optimalisée. Nous n’avons pas pu démontrer dans ce travail que la MRC est un facteur de risque d’athérothrombose mais nous avons pu définir trois profils néphrologiques de la MRC qui pourraient aider à définir une action préventive, spécifique à chaque profil, visant à ralentir la progression des lésions rénales vers le stade terminal chez le diabétique afin de réduire la mortalité cardiovasculaire qui s’y associe. Outre la recherche de la néphropathie diabétique typique qui est souvent l’objet d’une attention particulière lors de la prise en charge du patient, nous soulignons l’intérêt d’intégrer dans l’évaluation de la maladie rénale chronique du diabétique le retentissement vasculo-rénal de l’athérosclérose et/ou de l’hypertension artérielle ainsi que la recherche d’une uropathie obstructive. Cette dernière est responsable de lésions tubulo-interstitielles chroniques, facteur majeur de progression de la maladie rénale. Il serait intéressant de vérifier, par des travaux futurs, si la prise en charge de chaque profil néphrologique que nous avons défini dans ce travail, aboutirait effectivement à un ralentissement de la progression de la MRC dans le diabète de type 2 ; Il ressort de notre travail la nécessité d’une prise en charge du diabète de type 2 en tenant compte de sa complexité, pour cela nous devons intervenir sur plusieurs fronts simultanément : - Organisation des soins dans les unités primaires pour un encadrement sanitaire de la population depuis la naissance. La revalorisation du médecin de famille est indispensable à ce stade. La mise en place de mesures de prévention primaire du diabète de type 2 est la plus pertinente à ce stade. - La définition d’un parcours de soins pour les diabétiques diagnostiqués permettra la prise en charge du patient dans un cadre organisé avec comme pivot central l’omnipraticien. - L’action préventive des complications du diabète doit tenir compte du moment où le diagnostic est posé dans le continuum de l’histoire naturelle de chaque complication. La vision dichotomique de la complication dégénérative du diabète, en pratique courante, qui veut « qu’il y ait » ou « qu’il y ait pas » de complication, a l’inconvénient d’occulter toutes la morbidité infra-clinique, plus précoce, sur laquelle une intervention serait plus bénéfique. - Le dépistage de la MRC et la détermination, autant que possible de son profil étiologique chez le diabétique de type 2 pourrait être un élément contributif à l’action préventive rénale et cardiovasculaire. 197 XII. Bibliographie 1. DeFronzo RA. DeFronzo Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta‐cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes. 1988, 37:667‐687. 2. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes. 1979, 28:1039‐57. 3. Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, Imperatore G, Roumain J, Bennett PH, Knowler WC. The 1997 American Diabetes Association and 1999 World Health Organisation criteria for hyperglycemia in the diagnosis and prediction of diabetes. Diabetes Care. 2000, 23:1108–1112. 4. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus,. Report of the Expert Committee on the diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997 Jul, Vol. 20, (7):1183‐97. 5. Nathan DM, Balkau B, Bonora E, et al. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009, 32:1327‐34. 6. Dobson M. Nature of the urine in diabetes. Medical Observations and Enquiries. 1776, 5:218‐30. 7. Polonsky KS. The Past 200 Years in Diabetes. New Eng J Med . 2012 Oct, 367:1332‐40. 8. Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA. Pancreatic Extracts in the Treatment of Diabetes Mellitus. Can Med Assoc J. 1922 Mar, Vol. 12, (3):141‐6. 9. Zimmet PZ, Tuomi T, Mackay IR, Rowley MJ, Knowles W, Cohen M, Lang DA. Latent autoimmune diabetes mellitus in adults (LADA): the role of antibodies to glutamic acid decarboxylase in diagnosis and prediction of insulin dependency. Diabet Med. 1994 Apr, Vol. 11, (3):299‐303. 10. International Diabetes Federation. (IDF). IDF diabetes Atlas . Brussels Belgium: IDF 2013 : 6eme édition, Mise à jour 2014. www.idf.org/diabetesatlas. 11. Pinney SE, Simmons RA. Epigenetic mechanisms in the development of type 2 diabetes. . Trends Endocrinol Metab. 2010, 21:223–229 . 12. Dabelea D, Mayer‐Davis EJ, Saydah S, Imperatore G, Linder B, Divers J, Bell R, Badaru A, Talton JW, Crume T, Liese AD, Merchant AT, Lawrence JM, Reynolds K, Dolan L, Liu LL, Hamman RF et Study, SEARCH for Diabetes in Youth. Prevalence of type 1 and type 2 diabetes among children and adolescents from 2001 to 2009. JAMA. 2014 May , Vol. 311, (17):1778‐86. 13. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004, 27: 1047‐1053. 14. Laasko M. Cardiovascular disease in type 2 diabetes from population to man to mechanisms: the Kelly West Award Lecture 2008. Diabetes Care. 2010 Feb, Vol. 33, (2):442‐9. 15. Vogeli C, Shields AE, Lee TA, Gbson TB, Marder WD, Weiss KB, Blumenthal D. Multiple Chronic Conditions: Prevalence, Health Consequences and implications for Quality, Care management and Costs. J Gen Intern Med. 2007, 22 (suppl3):391‐395. 198 16. Wermeling PR, Gorter KJ, van Stel HF, Rutten GE. Both cardiovascular and non‐cardiovascular comorbidity are related to health status in well‐controlled type 2 diabetes patients: a cross‐sectional analysis. Cardiovasc Diabetol. 2012 Oct, 11:121. 17. Organisation Mondiale de la Santé. STATISTIQUES DE MORBIDITE. Douzième rapport du comité OMS d'experts de Statistiques sanitaires. Genève : OMS, 1968. Série de rapports techniques N° 389. 18. Jammal A, Allard R, Loslier G. Dictionnaire d'épidémiologie. s.l. : Edisem/Maloine, 1988. 19. Zimmet PZ, Magliano DJ, Herman WH, Shaw JE. Diabetes: a 21st century challenge. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan, Vol. 2, (1):56‐64. 20. United Nations A/RES/61/225. United Nations General Assembly. United Nations Resolution 61/225: World Diabetes Day. 2006. http://www.idf.org/un‐resolution‐diabetes, http://www.un.org/Docs/journal/asp/ws.asp?m=A/RES/61/225. 21. Bureau de l'Organisation mondiale de la Santé.Direction de la prévention, Ministère de la santé. Mesure des facteurs de risque des maladies non transmissibles dans deux villages pilotes (Approche StepWise) Algérie 2003. Alger : s.n., 2005. 22. Institut National de Santé Publique. Projet TAHINA (Transition épidémiologique et impact sur la santé en Afrique du Nord), enquête nationale de santé.INSP. Alger : s.n., 2005. (Contrat N° ICA3‐CT‐ 2002‐10011). 23. Lamri L, Gripiotis E, Ferrario A. Diabetes in Algeria and challenges for health policy: a literature review of prevalence, cost, management and outcomes of diabetes and its complications. Globalization and Health. 2014, 10:11. 24. Boudiba A, Mimouni‐Zerguini S. Améliorer la prévention et les soins du diabete en Algérie. Diabetes Voice. 2008, Vol. 53, (2):19‐21. 25. Geiss LS, Herman WH, Smith PJ, In National Diabetes Data Group NIH/NIDDKD. Mortality in non‐insulin dependant diabetes. . Bethesda : Diabetes in America 2nd edition, 1995. NIH publication 95‐1468. 26. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Bern C, Cosentino F, Danchin N, Deaton C, Escaned J, Hammes HP, Huikuri H, Marre M, Marx N, Mellbin L, Ostergren J, Patrono C, Seferovic P, Uva MS, Taskinen MR, Tendera M, Tuomilehto J, Valensi P, Zamorano JL. ESC Guidelines on diabetes, pre‐diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force on diabetes, pre‐ diabetes, and cardiovascular diseases of the ESC and developed in collaboration with EASD. European Heart Journal. 2013 Oct, Vol. 34, (39):3035‐87. 27. Di Angelantonio E, Kaptoge S, Wormser D, Willeit P, Butterworth AS, Bansal N, O'Keeffe LM, Gao P, Wood AM, Burgess S, Freitag DF, Pennells L, Peters SA, Hart CL, Håheim LL, Gillum RF, Nordestgaard BG, and al, Emerging Risk Factors Collaboration. Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA. 2015 Jul 7, Vol. 314, (1):52‐60. 28. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). WHO ‐ Noncommunicable Disease (NCD) country Profile. Algeria: health profile. [En ligne] http://www.who.int/countries/dza/en/. 199 29. Federation Internationale du Diabète. Health expenditure Estimates/ Mean diabetes‐related expenditure per person with diabetes. IDF diabetes atlas. 6th edition. updated 2014, http://www.idf.org/atlasmap/atlasmap. 30. Hnoosh A, Vega‐Hernández G, Jugrin A, Todorova L. PDB47 Direct medical management costs of diabetes‐related complications in Algeria. Value Health . 2012, Vol. 15, (4):A179. 31. National Kidney Foundation, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/ KDOQI). Clinical Practise Guidelines and Clinical Practice Recommendations for DIABETES AND CHRONIC KIDNEY DISEASE. American Journal of Kidney Diseases. 2007 Feb, Vol. 49, (2) suppl 2:S42‐S61. 32. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, Bilo HJ, Chalmers J,Heerspink HJ, et al, for the CKD Prognosis Consortium. Associations of kidney disease measures with mortality and end‐stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta‐analysis. Lancet. 2012, Vol. 380, (9854):1662–73. 33. Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, Solomon SD, Kober L, Rouleau JL, White HD, Nordlander R, Maggioni A, Dickstein K, Zelenkofske S, Leimberger JD, Califf RM, Pfeffer MA. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med. 2004 Sep 23, Vol. 351, (13):1285‐95. 34. Mann JF, Yi QL, Gerstein HC. Albuminuria as a predictor of cardiovascular and renal outcomes in people with known atherosclerotic cardiovascular disease. Kidney Int Suppl. 2004 Nov, (92):S59‐62. 35. Aiello LP, Cahill MT, Wong JS. Systemic considerations in the management of diabetic. Am J Ophtalmol . 2001, 132:760‐776. 36. Backholer K, Peeters A, Herman WH, Shaw JE, Liew D, Ademi Z, Magliano DJ. Diabetes prevention and treatment strategies: are we doing enough? Diabetes Care. 2013 Sep, Vol. 36, (9):2714‐19. 37. Long GH, Cooper AJ, Wareham NJ, Griffin SJ, Simmons RK. Healthy Behavior Change and Cardiovascular Outcomes in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Patients: A Cohort Analysis of The ADDITION‐Cambridge Study . Diabetes Care. 2014 Jun, Vol. 37, (6):1712‐20. 38. World Health Organisation . Finland curbs childhood obesity by integrating health in all policies. WHO/World Health Organisation. [En ligne] Feb 2015. http://www.who.int/features/2015/finland‐ health‐in‐all‐policies/en/. 39. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J, Finnish Diabetes Prevention Study Group. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3‐year results on diet and physical activity. Diabetes Care. 2003 Dec, Vol. 26, 12):3230‐6. 40. Ortegón M, Lim S, Chisholm D, Mendis S. Cost effectiveness of strategies to combat cardiovascular disease, diabetes, and tobacco use in sub‐Saharan Africa and South East Asia: mathematical modelling study. BMJ. 2012 Mar 2, 344:e607. doi: 10.1136. 200 41. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10‐year follow‐up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9, Vol. 359, (15):1577‐89. 42. Gaede P, Lund‐Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Feb 7, Vol. 358, (6):580‐91. 43. Ebrahim S, Taylor F, Ward K, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19, (1):CD001561. 44. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW. Achievement of goals in U.S. diabetes care, 1999‐2010. N Engl J Med. 2013 Apr 25, Vol. 368, (17):1613‐24. 45. Tuck M, Mikhai N, Corry D. Diabetes Trials Review, third edition,2004 by le Jacq communications, Inc. s.l. : by le Jacq communications, In, 2004 third edition. 46. van der Velde M, Matsushita K, Coresh J, Astor BC, Woodward M, Levey AS, et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher albuminuria are associated with all‐cause and cardiovascular mortality.A collaborative meta‐analysis of high‐risk population cohorts. Kidney Int. 2011, 79:1341–52. 47. Koleganova N, Piecha G, Ritz E, Schirmacher P, Müller A, Meyer HP, Gross ML. Arterial calcification in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2009 Aug, Vol. 24, (8):2488‐96. 48. Ritz E, Tarng DC. Renal disease in type 2 diabetes. Nephrol Dial Transplantation . 2001, Vol. 16, (suppl 5): 11‐18. 49. American Diabetes Association, (ADA). Standards of medical care in diabetes — 2010 Diabetes Care 2010;33 (Suppl 1): S11–61. Diabetes Care. 2010, Vol. 33, (Suppl 1): S11–61. 50. World Health Organization. Report of a WHO Consultation. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Geneva 27, Switzerland : s.n., 2011. WHO/NMH/CHP/CPM/11.1. 51. International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. Brussels, Belgium : s.n., 2012. IDF, [email protected]. 52. Ministère de la santé et de la population. Etat de santé des Algériens‐ Rapport annuel‐ Avril 2002. Alger : s.n., Avril 2002. 53. Kemali Z, (DESM 1994). Le diabète sucré et ses facteurs de risque dans une population adulte. Rev Alg Santé Mil. 1995, 24:7‐14. 54. Malek R. Prévalence du Diabète sucré de type 2 et de l’insulinorésistance dans la wilaya de Sétif : Thèse pour l’obtention du DESM. 1997. 55. Yahia‐Berrouiguet A, Benyoucef M, Meguenni K, Brouri M. Enquête sur la prévalence des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires à Tlemcen (Algérie). Médecine des maladies métaboliques. mai‐juin 2009, Vol. 3, (3): 313‐19. 201 56. Zaoui S, Biémont C, Meguenni K. Approche épidémiologique du diabète en milieu urbain et rural dans la région de Tlemcen (ouest Algérien). Cahiers de la santé. Jan‐Fév‐ Mar 2007, Vol. 17, 1. 57. Biad A, Chibane A, Attif L, et al. Prévalence du diabète de type 2 et des facteurs de risque cardio vasculaire dans la banlieu est d’Alger Résultats de l’étude Ain –Taya. Le fascicule de la santé. Mars 2010 Mars, 13: 23‐29. 58. Latifa BH, Kaouel M. Cardiovascular risk factors in Tlemcen (Algeria). Sante. 2007 Juil‐Sep, Vol. 17, (3):153–158. 59. Belhadj M, Ousidhoum M, Midoune N, Cherrak A, Aribi S, Bachaoui M, Ayad F. The prevalence of Type 2 diabetes mellitus in Touaregs of South Algeria. J Diabetes Metab . 2003, 29:298–302. 60. International Diabetes Federation, (IDF). IDF Diabetes Atlas, diabetes prevalence. Fifth édition, update 2012 Brussels: IDF : s.n., 2012. www idf.org/diabetesatlas. 61. Bouguerra R, Alberti H, Salem LB, Rayana CB, Atti JE, Gaigi S, Slama CB, Zouari B, Alberti K. The global diabetes pandemic: the Tunisian experience. Eur J Clin Nutr . 2007 Feb, Vol. 61, (2):160–165. 62. Ghannem H, Limam K, Ben Abdelaziz A, Mtiraoui A, Hadj Fredj A, Marzouki M. Risk factors in cardiovascular diseases in a semi‐urban community of the Tunisian Sahel. Rev Epidemiol Sante Publique. 1992, Vol. 40, (2):108–112. 63. Tazi MA, Abir‐Khalil S, Chaouki N, Chergaoui S, Lahmouz F, Sraïri JE, MahjourJ. Prevalence of the main cardiovascular risk factors in Morocco: results of a National Survey, 2000. J Hypertens. 2003 May, Vol. 21, (5):897–903. 64. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001, 286:1195‐1200. 65. Lebovitz HE. Type 2 diabetes: The evolution of a disease. British Journal of Diabetes & Vascular Disease . 2012 , 12: 290 DOI: 10.1177/1474651412470289. 66. O’Meara NM, Sturis J, Van Cauter EV, Polonsky KS. Lack of control of ultradian insulin secretory oscillations in impaired glucose tolerance and in non‐insulin‐dependent diabetes mellitus. J Cli Invest. 1993, 92: 262‐71. 67. Cerasi E, Luft R,. The plasma insulin response to glucose infusion in healthy subjects and in diabetes mellitus. . Acta Endocrinol (Kbh). 1967, 55: 278‐304. 68. Ratzmann KP, Schulz B, Heinke P, Michaelis D. Quantitative and qualitative changes in the early insulin response to glucose in subjects with impaired carbohydrate tolerance. Diabetes Care . 1981, 4 : 85‐91. 69. Røder ME, Porte D Jr, Schwartz RS, Kahn SE. Disproportionately elevated proinsulin levels reflect the degree of impaired B cell secretory capacity in patients with noninsulin‐dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Feb, Vol. 83, (2):604‐8. 202 70. Cosson E, Valensi P. Complications cardiovasculaires macroangiopathiques et insuffisance cardiaque chez le diabétique. [auteur du livre] Monnier L. Diabétologie. Issy‐les‐Moulineaux : Elsevier Masson SAS, 2010. 71. Mazzone T, Chait A, Plutzky J. Addressing cardiovascular disease risk in diabetes: insights from mechanistic studies. Lancet. 2008 May, Vol. 371, (9626): 1800–1809. 72. Piga R, Naito Y, Kokura S, Handa O, Yoshikawa T. Short‐term high glucose exposure induces monocyte‐endothelial cells adhesion and transmigration by increasing VCAM‐1 and MCP‐1 expression in human aortic endothelial cells. Atherosclerosis. 2007, 193:328–34. 73. Yan SD, Schmidt AM, Anderson GM, Zhang JH, Brett J, Zou YS, et al. Enhanced Cellular Oxidant Stress by the Interaction of Advanced Glycation End‐Products with Their Receptors Binding‐Proteins. J Biol Chem . 1994, 269:9889–97. 74. Bucala R, Tracey KJ, Cerami A. Advanced Glycosylation Products Quench Nitric‐Oxide and Mediate Defective Endothelium‐Dependent Vasodilatation in Experimental Diabetes. J Clin Invest. 1991, 87:432–8. 75. Kawamura M, Heinecke JW, Chait A. Pathophysiological Concentrations of Glucose Promote Oxidative Modification of Low‐Density‐Lipoprotein by A Superoxide‐Dependent Pathway. J Clin Invest . 1994, 94:771–8. 76. Seki N, Hashimoto N, Sano H, Horiuchi S, Yagui K, Makino H, et al. Mechanisms involved in the stimulatory effect of advance glycation end products on growth of rat aortic smooth muscle cells. Metabolism. 2003, 52:1558–63. 77. Adiels M, Olofsson SO, Taskinen MR, Borén J. Overproduction of very low‐density lipoproteins is the hallmark of the dyslipidemia in the metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Bio. 2008, 28:1225–1236. 78. Goldberg RB. Cytokine and cytokine‐like inflammation markers, endothelial dysfunction, and imbalanced coagulation in development of diabetes and its complications. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep, Vol. 94, (9):3171‐82. 79. Sniderman AD, Scantlebury T, Cianflone K. Hypertriglyceridemic hyperapoB: The unappreciated atherogenic dyslipoproteinemia in type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med . 2001, 135:447–59. 80. Mooradian AD, Haas MJ, Wong NCW. Transcriptional control of apolipoprotein A‐I gene expression in diabetes. Diabetes. 2004, 53:513–20. 81. Ng CJ, Bourquard N, Hama SY, Shih D, Grijalva VR, Navab M, et al. Adenovirus‐mediated expression of human paraoxonase 3 protects against the progression of atherosclerosis in apolipoprotein E‐deficient mice . Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007, 27:1368–74. 82. Hoang A, Murphy AJ, Coughlan MT, Thomas MC, Forbes JM, O’Brien R, et al. Advanced glycation of apolipoprotein A‐I impairs its anti‐atherogenic properties. Diabetologia. 2007, 50:1770–9. 203 83. Isoda K, Folco EJ, Shimizu K, Libby PIsoda K, Folco EJ, Shimizu K, Libby P. AGE‐BSA decreases ABCG1 expression and reduces macrophage cholesterol efflux to HDL. Atheroscler. 2007, 192:298– 304. 84. Hoffmann A, Baltimore D. Circuitry of nuclear factor kappaB signaling. Immunol Rev. 2006 Apr, 210:171‐86. 85. Van Gaal LF, Mertens IL, De Block CE. Mechanisms linking obesity with cardiovascular disease. Nature . 2006, 444:875–80. 86. Sell H, Eckel J. Monocyte chemotactic proten‐1 and its vole in insulin resistance. Curr Opin Lipidol. 2007, 18:258–62. 87. Shi H, Kokoeva MV, Inouye K, Tzameli I, Yin H, Flier JS. TLR4 links innate immunity and fatty acid‐ induced insulin resistance. J Clin Invest. 2006, 116:3015–25. 88. Hirosumi J, Tuncman G, Chang LF, Gorgun CZ, Uysal KT, Maeda K, et al. A central role for JNKin obesity and insulin resistance. Nature 2002;420:333–6. Nature . 2002, 420:333–6. 89. de Winther MPJ, Kanters E, Kraal G, Hofker MH. Nuclear factor kappa B signaling in atherogenesis. Thromb Vasc Biol. 2005, 25:904–14. 90. Lin Y, Berg AH, Iyangar P, Lam TKT, Giacca A, Combs TP, et al. The hyperglycemia‐induced inflammatory response in adipocytes: the role of reactive oxygen species. J Biol Chem. 2005, 280:4617–26. 91. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005 Jun, Vol. 54, 6):1615‐25. 92. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Rôle of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988, 37:1595‐607. 93. Diabetes Prevention Program Research Group. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002, 346: 393‐403. 94. Alberti KG, Zimmet PZ,. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998 Jul, Vol. 15, (7):539‐53. 95. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. . 1999 May, Vol. 16, (5):442‐3. 96. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). Executive summary of the third report of National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA . 2001, 285: 2486‐97. 97. Zimmet P, Magliano D, Matsuzawa Y, Alberti G, Shaw J. The metabolic syndrome: a global public health problem and a new definition. J Atheroscler Thromb. 2005, Vol. 12, (6):295‐300. 204 98. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SC Jr a joint interim statement of the IDF Task Force on Epidemiology and Prevention, et al., et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the IDF Task Force on Epidemiology and Prevention; NHLBI; AHA; WHF; IASO. Circulation. 2009 Oct 20, Vol. 120, (16):1640‐5. 99. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The Metabolic Syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for Study of Diabetes . Diabetes Care. Septembre 2005, Vol. 28, 9: 2289‐2304. 100. Tarantino G, Finelli C. What about non‐alcoholic fatty liver disease as a new criterion to define metabolic syndrome? World J Gastroenterol. 2013 Jun 14, Vol. 19, (22):3375‐84. 101. Klein BE. Overview of epidemiologic studies of diabetic retinopathy. Ophtalmic Epidemiol. 2007, 14:179‐183. 102. Direction de la prévention. Ministère de la santé de la population et de la réforme hospitalière. Synthèse des résultats de l'Enquête Nationale sur les Maladies Oculaires Cécitantes. ALGERIE 2008. 103. Karaouat F. « Profil de la rétinopathie diabétique‐ Stratégie de prise en charge » Thèse de doctorat en sciences médicales. Alger : Faculté de médecine d’Alger, juillet 2001. 104. Barkat A. Profil épidémiologique de la rétinopathie diabétique dans la wilaya d'Alger chez les patients diabétiques adultes connus et traités. Alger : Université d'Alger, faculté de medecine, Thèse 2010. 105. Hypertension in Diabetes Study (HDS) from the UKPDS. Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 diabetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications. J Hypertens. 1993 Mar, Vol. 11, (3):309‐17. 106. Wilkinson CP, Ferris FL, Klein RE, Lee PP, Agardh CD, Davis M, Dills D, Kampik A, Pararajasegaram R, Verdaguer JT et Group, Global Diabetic Retinopathy Project. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology. 2003 Sep, Vol. 110, (9):1677‐82. 107. Fleming AD, Goatman KA, Philip S, Prescott GJ, Sharp PF, Olson JA. Automated grading for diabetic retinopathy: a large‐scale audit using arbitration by clinical experts. Br J Ophthalmol. 2010 Dec, Vol. 94, (12):1606‐10. 108. Barber AJ. A new view of diabetic retinopathy: a neurodegenerative disease of the eye. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003, 27:283–90. 109. Park HY, Kim IT, Park CK. Early diabetic changes in the nerve fibre layer at the macula detected by spectral domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol. 2011 Sep, Vol. 95, (9):1223‐8. 110. Chan HH, Chu PH, Lung JC, et al. Detection of early functional changes in diabetic retina using slow double‐stimulation mfERG paradigm. Br J Ophthalmol. 2011, 95:1560–3. 205 111. Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new‐onset diabetic foot ulcers stratified by etiology. Diabetes Care. 2003 Feb, Vol. 26, (2):491‐4. 112. World Health Organisation. Prevention of diabetes mellitus. Technical report. . Geneva : s.n., WHO1994. No 844.Geneva. 113. Bongaerts BW, Rathmann W, Kowall B, Herder C, Stöckl D, Meisinger C, Ziegler D. Postchallenge Hyperglycemia is Positively Associated With Diabetic Polyneuropathy: The KORAF4 study. Diabetes Care. 2012 Sep, 35:1891‐93. 114. Ziegler D, Papanas N, Zhivov A, Allgeier S, Winter K, Ziegler I, Brüggemann J, Strom A, Peschel S, Köhler B, Stachs O, Guthoff RF, Roden M et Group, German Diabetes Study (GDS). Early detection of nerve fiber loss by corneal confocal microscopy and skin biopsy in recently diagnosed type 2 diabetes. Diabetes. 2014 Jul, Vol. 63, (7):2454‐63. 115. Malik RA. Which test for diagnosing early human diabetic neuropathy? Diabetes. . 2014 Jul, Vol. 63, (7):2206‐8. 116. Weisman A, Bril V, Ngo M, Lovblom LE, Halpern EM, Orszag A, Perkins BA. Identification and prediction of diabetic sensorimotor Polyneuropathy using individual and simple combinations of nerve conduction study parameters. PLoS One. 2013, Vol. 8, (3):e58783. 117. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik R A, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P, On Behalf Of The Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments Definitions of minimal criteria for typical DPN. Diabetes Care. 2010, 33:2285–2293. 118. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu‐Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH et Group, EURODIAB Prospective Complications Study. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med. 2005 Jan 27, Vol. 352, (4):341‐50. 119. Malik RA, Tesfaye S, Thompson SD, Veves A, Sharma AK, Boulton AJ, Ward JD. Endoneurial localisation of microvascular damage in human diabetic neuropathy. Diabetologia. 1993 May, Vol. 36, (5):454‐9. 120. Selvarajah D, Wilkinson ID, Emery CJ, Shaw PJ, Griffiths PD, Gandhi R, Tesfaye S. Thalamic neuronal dysfunction and chronic sensorimotor distal symmetrical polyneuropathy in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetologia. 2008 Nov, Vol. 51, (11):2088‐92. 121. Eaton SE, Harris ND, Rajbhandari SM, Greenwood P, Wilkinson ID, Ward JD, Griffiths PD, Tesfaye S. Spinal‐cord involvement in diabetic peripheral neuropathy. Lancet. 2001 Jul 7, Vol. 358, (9275):35‐6. 122. American Academy of Neurology. Assessment: Clinical autonomic testing report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1996 Mar, Vol. 46, (3):873‐80. 123. Spallone V, Ziegler D, Freeman R, Bernadi L, Frontoni S, Pop‐Busui R, Stevens M, Kempler P, Hilsted J, Tesfaye S, Low P, Valensi P, on the behalf of Toronto Consensus Panel on Diabetic 206 Neuropathy. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2011, 27:639‐653. 124. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003 May, Vol. 26, (5):1553‐79. 125. Boulton JM, Valensi P, Tesfaye S. International Neuropathy Workshop of 2009:Introduction to the final reports. Diabetes Metab Res and Rev. 2011, 27:617‐619. 126. Kitami K. Vesicourethral dysfunction of diabetic patients. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1991 Jul, Vol. 82, (7):1074‐83. 127. Malavige LS, Levy JC,. Erectile dysfunction in diabetes mellitus. J Sex Med. 2009 May, Vol. 6, (5):1232‐47. 128. Gazzaruso C, Giordanetti S, De Amici E, Bertone G, Falcone C, Geroldi D, Fratino P, Solerte SB, Garzaniti A. Relationship between erectile dysfunction and silent myocardial ischemia in apparently uncomplicated type 2 diabetic patients. Circulation. 2004, 110:22‐26. 129. Gandaglia G, Briganti A, Jackson G, Kloner RA, Montorsi F, Montorsi P, Vlachopoulos C. A systematic review of the association between erectile dysfunction and cardiovascular disease. Eur Urol. 2014 May, Vol. 65, (5):968‐78. 130. Tougas G, Eaker EY, Abell TL, et al. Assessment of gastric emptying using a low fat meal: establishment of international control values. Am J Gastroenterol. 2000, 95:1456‐6. 131. U.S. Renal Data System.USRDS 2013 Annual Data Report. Atlas of Chronic Kidney Disease and End‐Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. Bethesda, MD, : s.n., 2013. 1.7.2; 1.8.2. 132. Kramer A, Stel V, Zoccali C, Heaf J, Ansell D, Grönhagen‐Riska C, et al. An update on renal replacement therapy in Europe: ERA‐EDTA registry data from 1997 to 2006. Nephrol Dial transplant. 2009, 24:3557‐66. 133. Barsoum RS. Burden of chronic kidney disease: North Africa. Kidney Int Suppl(2011). 2013 May, Vol. 3, (2):164‐166. 134. Grassmann A, Gioberge S, Moeller S, Brown G. ESRD patients in2004: Global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends. Nephrol dial Transplant. 2005, 20:2587‐93. 135. Mogensen CE, Schmitz O. The diabetic kidney: from hyperfiltration and microalbuminuria to end‐stage renal failure. Med Clin North Am. 1988 Nov, Vol. 72, (6):1465‐92. 136. American Diabetes Association (ADA). Nephropathy in Diabetes. Position statement of the ADA. Diabetes Care. 2004 Jan, Vol. 27, Supplement 1: S79‐S83. 137. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR.( UKPDS group). Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003 Jan, 63 (1):225‐32. 207 138. Kramer H, Nguyen Q, Curham G, Hsu C. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2003, 289:3273–3277. 139. Legrain M. Diabète et rein une liaison dangereuse. Néphrologie d'hier et d'aujourd'hui. société française de néphrologie, Soc nephrol 1998‐2010, 4 ; http://www.soc‐ nephrologie.org/enephro/publications/hier/4_4.htm. 140. Vora JP, Ibrahim HA, Bakris GL. Responding to the challenge of diabetic nephropathy : the historic evolution of detection, prevention and management. J Hum Hypertens . 2000, 14 : 667‐685. 141. Belhadj M, Malek R, Boudiba A, Lezzar E, Roula D, Sekkal F, Zinai S. DiabCare Algérie. Médecine Mal Métaboliques. 2011, Vol. 5, (4):24–28. 142. Glassock RJ. Is the presence of microalbuminuria a relevant marker of kidney disease? Curr Hypertens Rep. 2010 Oct, Vol. 12, (5):364‐8. 143. Mykkanen L, Zaccaro DJ, O’Leary DH, et al. Microalbuminuria and carotid artery intima‐media thickness in non diabetic and NIDDM subjects. The insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Stroke. 1997, 28:1710‐1716. 144. Schumock GT, Andress DL, Marx SE, Sterz R, Joyce AT, Kalantar‐Zadeh K. Association of secondary hyperparathyroidism with CKD progression, health care costs and survival in diabetic predialysis CKD patients. Nephron Clin Pract. 2009, 113:c54–c61. 145. Fioretto P, Mauer M. Histopathology of diabetic nephropathy. Semin Nephrol. 2007 mar, Vol. 27, (2):195‐207. 146. Sharma SG, Bomback AS, Radhakrishnan J, Herlitz LC,Stokes MB, Markowitz GS, D’Agati VD. The modern spectrum of renal Biopsy Findings in Patients with Diabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2013, 8: 1718‐1724. 147. Parving HH, Lewis JB, Ravid M, Remuzzi G, Hunsicker LG et investigators, DEMAND. Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a referred cohort of type II diabetic patients: a global perspective. Kidney int. 2006 Jun, Vol. 69, (11):2057‐63. 148. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, Boer IH, Fuchs JG, Hirsch IB, Kalantar‐Zadeh K, Narva AS, Navaneethan SD, Neumiller JJ, Patel UD, Ratner RE, Whaley‐Connell AT, Molitch ME. Diabetic Kidney Disease: A Report From an ADA Consensus Conference. Diabetes Care . 2014 oct, 37:2864–2883. 149. He F, Xia X, Wu XF, Yu XQ, Huang FX. Diabetic retinopathy in predicting diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes and renal disease: a meta‐analyse. Diabetologia. 2013, 56:457–466. 150. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2013 Jan, Vol. 3, issue1. 151. Mahmoodi BK, Matsushita K, Woodward M, Blankestijn PJ, Cirillo M, Ohkubo T, et al, for the CKD Prognosis Consortium. Associations of kidney disease measures with mortality and end‐stage 208 renal disease in individuals with and without hypertension: a meta‐analysis. Lancet. 2012, Vol. 380, (9854):1649–61. 152. Briasoulis A, Bakris GL,. Chronic Kidney Disease as a Coronary Artery Disease Risk Equivalent. Curr Cardiol Rep . 2013, 15:340‐6. 153. Kanel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA . 1979, 59: 8‐13. 154. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1998, 339: 229‐234. 155. Schramm TK, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ, Hansen ML, Folke F, Buch P, Madsen M, Vaag A, Torp‐Pedersen C. Diabetes patients requiring glucose‐lowering therapy and nondiabetics with a prior myocardial infarction carry the same cardiovascular risk: a population study of 3.3 million people. Circulation. 2008, 117:1945–1954. 156. Wang S. L, Head J, Stevens L, Fuller J.H. Excess mortality and its relation to hypertension and proteinuria in diabetic patients. The world health organization multinational study of vascular disease in diabetes. . Diabetes Care. 1996, 19: 305‐12. . 157. Gregg EW, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, Williams DE, Geiss L. Changes in diabetes‐related complications in the United States, 1990‐2010. N Engl J Med. 2014 Apr 17, Vol. 370, (16):1514‐23. 158. Laakso M, Lehto S. Epidemiology of risk factors for cardiovascular disease in diabetes and impaired glucose tolerance. Atherosclerosis. 1998 Apr, 137 Suppl:S65‐73. 159. Laakso M, Sarlund H, Salonen R, Suhonen M, Pyörälä K, Salonen JT, Karhapää P. Asymptomatic atherosclerosis and insulin resistance. Arterioscl Thromb. 1991, 11:1068–1076. 160. Courtinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95.783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999 Feb, Vol. 22, (2):233‐40. 161. Juhan‐Vague I, Alessi MC, Morange E, Alessi MC,. Hemostatic abnormalities in diabetes. [auteur du livre] Ferrannini E, Keen H, Zimmet P DeFronzo RA. International textbook of diabetes mellitus, third edition. s.l. : John Wiley and Sons, 2004. 162. Sachs RN, Tellier P, Attali JR, Valensi P. Ischémie myocardique silencieuse et diabète. STV . 1996, 8 :370‐6. 163. Bouhouita‐Guermach Y. Ischémie myocardique indolore chez le diabétique. Alger : Université d'Alger, Thèse 1997. DESM. 164. Tuttle KR, Puhlman ME, Cooney SK, Short R. Urinary albumin and insulin as predictors of coronary artery disease : an angiographic study. Am. J. Kidney Dis . 1999, 33 : 1004‐1010. 209 165. Gerstein HC, Mann JF, Pogue J, et al. Prevalence and determinants of microalbuminuria in high‐ risk diabetic and non diabetic patients in the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. The HOPE study investigators. Diabetes Care . 2000, 23 Suppl 2: B 35‐9. 166. Elkeles RS, Godsland IF, Feher MD, Rubens MB, Roughton M, Nugara F, Humphries SE, Richmond W, Flather MD et Group., PREDICT Study. Coronary calcium measurement improves prediction of cardiovascular events in asymptomatic patients with type 2 diabetes: the PREDICT study. Eur Heart J. 2008 Sept, Vol. 29, (18):2244‐51. 167. Cox AJ, Hsu FC, Agarwal S, Freedman BI, Herrington DM, Carr JJ, Bowden DW. Prediction of mortality using a multi‐bed vascular calcification score in the Diabetes Heart Study. Cardiovasc Diabetol. 2014 Dec 12, Vol. 13, (1):160‐65. 168. Min JK, Labounty TM, Gomez MJ, Achenbach S, Al‐Mallah M, Budoff MJ, Cademartiri F, Callister TQ, Chang HJ, Cheng V, Chinnaiyan KM, Chow B, Cury R, Delago A, Dunning A, Feuchtner G, Hadamitzky M, Hausleiter J, Kaufmann P, Kim YJ, Leipsic J, et al. Incremental prognostic value of coronary computed tomographic angiography over coronary artery calcium score for risk prediction of major adverse cardiac events in asymptomatic diabetic individuals. Atherosclerosis. 2014 Feb, Vol. 232, (2):298‐304. 169. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N, Ratner RE, Inzucchi SE et Investigators, DIAD. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 Apr 15, Vol. 301, (15):1547‐55. 170. American Diabetes Association. Position statement: Standards of Medical Care in Diabetes‐ 2014. Diabetes Care. 2014 Jan, Vol. 37, (1) suppl:S14‐S80. 171. Shah B, Rockman CB, Guo Y, Chesner J, Schwartzbard AZ, Weintraub HS, Adelman MA, Riles TS, Berger JS. Diabetes and vascular disease in different arterial territories. Diabetes Care. 2014 Jun, Vol. 37, (6):1636‐42. 172. Adler AI, Stevens RJ, Neil A, Stratton IM, Boulton AJM, Holman RR, for the United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 59: Hyperglycemia and Other Potentially Modifiable Risk Factors for Peripheral Vascular Disease in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2002, 25:894–899. 173. Beks PJ, Mackaay AJ, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ. Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study. Diabetologia. 1995 Jan, Vol. 38, (1):86‐96. 174. MacGregor AS, Price JF, Hau CM, Lee AJ, Carson MN, Fowkes FG. Role of systolic blood pressure and plasma triglycerides in diabetic peripheral arterial disease. The Edinburgh Artery Study. Diabetes Care. 1999 Mar, Vol. 22, (3):453‐8. 175. Kallio M, Forsblom C, Groop PH, Groop L, Lepäntalo M. Development of new peripheral arterial occlusive disease in patients with type 2 diabetes during a mean follow‐up of 11 years. Diabetes Care. 2003 Apr, Vol. 26, (4):1241‐5. 210 176. Gregg EW, Sorlie P, Paulose‐Ram R, Gu Q, Eberhardt MS, Wolz M, Burt V, Curtin L, Engelgau M, Geiss L et survey, 1999‐2000 national health and nutrition examination. Prevalence of lower‐ extremity disease in the US adult population >=40 years of age with and without diabetes: 1999‐2000 national health and nutrition examination survey. Diabetes Care. 2004 Jul, Vol. 27, (7):1591‐7. 177. Haine‐Zekri S. Profil épidémiologique de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs du diabétique. Contribution à une meilleure prise en charge. s.l. : (Université d'Alger), Thèse DESM 2005. 178. Benhamou A.C, Dadon M, Emmerich J, Fontaine P, Got I, Guillausseau P J, Pernes J M, Priollet P :Texte du comité des experts de l’ALFEDIAM. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez le diabétique. s.l. : ALFEDIAM, recommandations 1997. 179. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes: position statement . Diabetes Care. 2003 Dec, Vol. 26, (12):3333‐41. 180. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from AAVS, SVMB,SIR, ACC/AHA Task Force on practical guidelines . Circulation . 2006 Mar21, Vol. 113, (11):e463‐654. 181. Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW. Limitation of the resting Ankle‐Brachial Index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc.Med. 2006 Feb, Vol. 11, (1):29‐33. 182. Potier L, Halbron M, Bouilloud F, Dadon M, Le Doeuff J, Ha Van G, Grimaldi A, Hartemann‐ Heurtier A. Ankle‐to‐Brachial Ratio Index Underestimates the Prevalence of Peripheral Occlusive Disease in Diabetic Patients at High Risk for Arterial Disease. Diabetes Care. 2009, Vol. 32, 4:e44. 183. Hirsch AT, Duval S. The global pandemic of peripheral artery disease. The Lancet. 2013 Oct, Vol. 382, (9901):1312 ‐ 1314. 184. Høyer C, Sandermann J, Petersen LJ. The toe‐brachial index in the diagnosis of peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2013 Jul, Vol. 58, (1):231‐8. 185. Carter SA. Ankle and toe systolic pressures comparison of value and limitations in arterial occlusive disease. Int Angiol. 1992 Oct‐Dec, Vol. 11, (4):289‐97. 186. Andras A, Ferket B. Screening for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr7, 4:CD010835. 187. Fowkes FG1, Murray GD, Butcher I, Folsom AR, Hirsch AT, Couper DJ, Debacker G, Kornitzer M, Newman AB, Sutton‐Tyrrell KC, Cushman M, Lee AJ, Price JF, D'Agostino RB Sr, Murabito JM, Norman P, Masaki KH, et al et Collaboration, Ankle Brachial Index. Development and validation of an ankle brachial index risk model for the prediction of cardiovascular events. Eur J Prev Cardiol. 2014 Mar, Vol. 21, (3):310‐20. 188. Most RS, Sinnack P. Epidemiology of lower extremity amputation in diabetic individuals. Diabetes Care. 1998, Vol. 6, (1) :87‐91. 211 189. Campbell WB, Ponette D, Sugiono M. Long‐term results following operation for diabetic foot problems: arterial disease confers a poor prognosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000, 19:174‐177. 190. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, Elkind MS, George MG, Hamdan AD, Higashida RT, Hoh BL, Janis LS, Kase CS, Kleindorfer DO, Lee JM, Moseley ME, Peterson ED, Turan TN, Valderrama AL, Vinters HV. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Jul, Vol. 44, (7):2064‐89. 191. Davis TM, Millns H, Stratton IM, Holman RR, Turner RC. Risk factors for stroke in type 2 diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes Study (UKPDS) 29. Arch Intern Med. 1999, 159:1097‐1103. 192. Willey JZ, Moon YP, Kahn E, Rodriguez CJ, Rundek T, Cheung K, Sacco RL, Elkind MS. Population attributable risks of hypertension and diabetes for cardiovascular disease and stroke in the northern Manhattan study. J Am Heart Assoc. 2014 Sep 16. 2014 Sep 16, Vol. 3, (5):e001106. doi: 10.1161/JAHA. 193. Krishnamurthi RV, Feigin VL, Forouzanfar MH, Mensah GA, Connor M, Bennett DA, Moran AE, Sacco RL, Anderson LM, Truelsen T, O'Donnell M, et al , GBD Stroke Experts Group. Global and regional burden of first‐ever ischaemic and haemorrhagic stroke during 1990‐2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet Glob Health. 2013 Nov, Vol. 1, (5):e259‐81. 194. Müller H, Fisch L, Viaccoz A, Bonvin C, Lovblad K, Cuvinciuc V, Sztajzel RF. Embolic and Hemodynamic Transcranial Doppler Characteristics in Patients with Acute Ischemic Stroke due to Carotid Occlusive Disease: Contribution to the Different Infarct Patterns on MRI. J Neuroimaging. 2014 Dec, doi: 10.1111/jon.12197. [Epub ahead of print]. 195. Aichner FT, Topakian R, Alberts MJ, Bhatt DL, Haring HP, Hill MD, Montalescot G, Goto S, Touzé E, Mas JL, Steg PG, Röther J et Investigators, REACH Registry. High cardiovascular event rates in patients with asymptomatic carotid stenosis: the REACH Registry. Eur J Neurol. 2009 Aug, Vol. 16, (8):902‐8. 196. Howard DP, van Lammeren GW, Rothwell PM, Redgrave JN, Moll FL, de Vries JP, de Kleijn DP, den Ruijter HM, de Borst GJ, Pasterkamp G. Symptomatic carotid atherosclerotic disease: correlations between plaque composition and ipsilateral stroke risk. Stroke. 2015 Jan, Vol. 46, (1):182‐9. 197. Miettinen H, Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Proteinuria predicts stroke and other atherosclerotic vascular disease events in non diabetic and non‐insulin‐dependant diabetic subjects. Stroke. 1996, 27:2033‐39. 198. Beamer NB, Coull BM, Clark WM, Wynn M. Microalbuminuria in ischemic stroke. Arch Neurol . 1999, 56:699‐702. 199. Nickolas TL, Khatri M, Boden‐Albala B, Kiryluk K, Luo X, Gervasi‐Franklin P, et al. The association between kidney disease and cardiovascular risk in a multiethnic cohort: findings from the Northen Manhattan Study (NOMAS). Stroke. 2008, 39:2876‐9. 212 200. Mac Walter RS, Wong SY, Wong KY, et al. Does renal dysfunction predict mortality after stroke? a 7 year follow‐up study. Stroke. 2002, 33:1630‐1635. 201. Shima H, Ishimura E, Naganuma T, et al. Decreased kidney function is a significant factor associated with silent cerebral infarction and periventricular hyperintensities. Kidney Blood Press Res. 2011, 34:430‐38. 202. Power A, Epstein D, Cohen D, Bathula R, Devine J, Kar A, Taube D, Duncan N, Ames D. Renal impairment reduces the efficacy of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2013, Vol. 35, (1):45‐52. 203. Lu Y, Hajifathalian K, Ezzati M, Woodward M, Rimm EB, Danaei G : Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects). Metabolic mediators of the effects of body‐mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97 prospective cohorts with 1.8 million participants. Lancet. 2014 Mar, Vol. 383, (9921):970‐83. 204. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson‐Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005, 366:1719–1724. 205. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Dabetes Care. 1990 May, Vol. 13, (5):513‐21. 206. Belhadj MA. La place du pied diabetique. Diabete Metab. 1998, 24 [Suppl 1]:LXVII. 207. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta‐analysis. QJM. 2007 Feb, Vol. 100, (2):65‐86. 208. Martins‐Mendes D, Monteiro‐Soares M, Boyko EJ, Ribeiro M, Barata P, Lima J, Soares R. The independent contribution of diabetic foot ulcer on lower extremity amputation and mortality risk. Journal of Diabetes and its Complications. 2014 Dec, Vol. 40, (6):476‐480. 209. Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, Bath S, Every LC, Griffiths J, Hann AW, Hussein A, Jackson N, Johnson KE, Ryder CH, Torkington R, Van Ross ER, Whalley AM, Widdows P, Williamson S, Boulton AJ (North‐West Diabetes Foot Care Study). The North‐West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a community‐based patient cohort. Diabet Med. 2002 May, Vol. 19, (5):377‐84. 210. Boulton AJ. The diabetic foot: from art to science. The 18th Camillo Golgi lecture. Diabetologia . 2004, 47: 1343–1353. 211. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, Jude E, Mauricio D, Uccioli L, Urbancic V, Bakker K, Holstein P, Jirkovska A, Piaggesi A, Ragnarson‐Tennvall G, Reike H, Spraul M, Van Acker K, Van Baal J, Van Merode F, Ferreira I, Huijberts M. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia. 2008 May, Vol. 51, (5):747‐55. 212. Karthikesalingam A, Holt PJ, Moxey P, Jones KG, Thompson MM, Hinchliffe RJ. A systematic review of scoring systems for diabetic foot ulcers. Diabet Med. 2010 May, Vol. 27, (5):544‐9. 213 213. Peters EJ, Lavery LA, et al, for the International Working Group on the Diabetic Foot. Effectiveness of the diabetic foot risk classification system of the Internationa Working group on the Diabetic Foot. Diabetes Care. 2001, 24:1442‐7. 214. Haute Autorité de Santé (HAS). Service évaluation des actes professionnels. Séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure‐podologue. Saint‐Denis La Plaine : s.n., 2007 Juillet. N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C. 215. National Institute for Clinical Excellence. Type2 diabetes. Prevention and management of foot problems. London : NICE, 2004. Clinical guideline 10. 216. Campbell L, Graham AR, Kidd R, Molloy HF, O'Rourke SR, Colagiuri S, et al. Evidence based guideline for detection and prevention of diabetes foot problems. s.l. : National evidence based guidelines for the management of type 2 diabetes mellitus, 2005. p.28‐147. 217. Grumbach ML, Richard JL pour l'Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques. Recommandations de bonnes pratiques pour la prévention et le traitement local des lésions des pieds chez les diabétiques. s.l. : ALFEDIAM, 2005. 218. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. J Foot Ankle Surg 2006;45(5 Suppl). 2006, Vol. 45, (5 Suppl). 219. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 16, 2014 Dec 16;12:CD001488. [Epub ahead of print]. 220. Parving HH, Tarnow L, Rossing P, Gall MA, Nielsen FS. Prevalence of arterial hypertension in diabetic patients before and after JNCV. Diabetes care. 1994, 17:1247‐51. 221. Sandbaek A, Griffin SJ, Rutten G, Davies M, Stolk R, Khunti K, Borch‐Johnsen K, Wareham NJ, Lauritzen T. Stepwise screening for diabetes identifies people with high but modifiable coronary heart disease risk. The ADDITION study. Diabetologia. 2008, 51:1127–1134. 222. Lynch J, El L, Fisher L, Gidding SS, Laffel L, Libman I, Laura Pyle, V W, Sherida Tollefsen, Weinstock RS, Zeitler P, TODAY Study Group. Rapid rise in hypertension and nephropathy in youth with type 2 diabetes: the TODAY clinical trial. Diabetes Care. 2013 Jun, Vol. 36, (6):1735‐41. 223. Fagot‐Campagna A, Fosse S, Roudier C, Romon I, Penfornis A, Lecomte P, Bourdel‐Marchasson I, Chantry M, Deligne J, Fournier C, Poutignat N, Weill A, Paumier A, Eschwège E, pour le Comité scientifique d’Entred. Caractéristiques, risque vasculaire et complications chez les personnes diabétiques en France métropolitaine : d'importantes évolutions entre Entred 2001 et Entred 2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (BEH) de l'institut de veille sanitaire. 2009 Nov, 42‐43. 224. Viazzi F, Leoncini G, Derch LEi, Baratto E, Storace G, Vercell Mi, Deferrar Gi, Pontremoli R. Subclinical functional and structural renal abnormalities predict new onset type 2 diabetes in patients with primary hypertension. Journal of Human Hypertension . 2013, 27:95‐99. 225. Sarafidis, Pantelis A. The Antinatriuretic Effect of Insulin: An Unappreciated Mechanism for Hypertension Associated with Insulin Resistance? Am J Nephrol. 2007, 27:44–54. 214 226. Schlaich M, Straznicky N, Lambert E, Lambert G. Metabolic syndrome: a sympathetic disease? Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Apr 2, doi: 10.1016/S2213‐8587(14)70033‐6. [Epub ahead of print]. 227. Ceriello A. Possible role of oxidative stress in the pathogenesis of hypertension. Diabetes Care. 2008, Vol. 31, 31 (Suppl. 2):S181–S184. 228. Retnakaran R, Cull CA, Thorne KI, Adler AI, Holman RR. Risk factors for renal dysfunction in type2 diabetes: UK Prospective Diabetes Study 74. diabetes. 2006 Jun, Vol. 55, (6):1832‐9. 229. Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Kohner EM et Group., UK Prospective Diabetes Study. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in type 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol. 2004 Nov. 2004 Nov, Vol. 122, (11):1631‐40. 230. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998 Sep 12, Vol. 317, (7160):703‐13. 231. Vamos EP, Harris M, Millett C, Pape UJ, Khunti K, Curcin V, Molokhia M, Majeed A. Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ . 2012 Aug, 345:e5567. 232. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison‐Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence‐based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5, Vol. 311, (5):507‐20. 233. Molitch ME, Adler AI, Flyvbjerg A, Nelson RG, So WY, Wanner C, Kasiske BL, Wheeler DC, de Zeeuw D, Mogensen CE. Diabetic kidney disease: a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Kidney International. 2015 Jan, Vol. 87, (1):20‐30. 234. He J, Ogden LG, Bazzano LA, Vupputuri S, Loria C, Whelton PK. Risks factors for congestive heart failure in US men and women: NHANES I epidemiologic follow‐up study. Arch Intern Med. 2001, 161:996–1002. 235. Kengne AP, Turnbull F, Mac Mahon S. The Framingham Study, diabetes mellitus and cardiovascular disease: turning back the clock. Prog Cardiovasc Dis . 2010, 53:45–51. 236. Boonman‐de Winter LJ, Rutten FH, Cramer MJ, Landman MJ, Liem AH, Rutten GE, Hoes AW. High prevalence of previously unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2012, 55:2154–2162. 237. Liu JE, Palmieri V, Roman MJ, Bella JN, Fabsitz R, Howard BV, Welty TK, Lee ET, Devereux RB. The impact of diabetes on left ventricular filling pattern in normotensive and hypertensive adults: the Strong Heart Study. J Am Coll Cardiol . 2001, 37:1943–1949. 215 238. Group, UKPDS. UK Prospective diabetes Study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with clinical and biochemical risk factors. Diabetes res. 1990, Vol. 13, (1):1‐11. 239. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, Hirsch IB, Tuttle KR, Himmelfarb J, de Boer IH. Kidney disease and increased mortality risk in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb, Vol. 24, (2):302‐ 8. 240. Johnson JA, Carstensen B, Witte D, Bowker SL, Lipscombe L, Renehan AG et Consortium, Diabetes and Cancer Research. Diabetes and cancer (1): evaluating the temporal relationship between type 2 diabetes and cancer incidence. Diabetologia. 2012 Jun, Vol. 55, (6):1607‐18. 241. Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes and cancer: a consensus report. CA Cancer J Clin. 2010 Jul‐Aug, Vol. 60, (4):207‐21. 242. Stamatelopoulos KS, Kitas GD, Papamichael CM, Chryssohoou E, Kyrkou K, Georgiopoulos G, Protogerou A, Panoulas VF, Sandoo A, Tentolouris N, Mayrikakis M, Sfikakis PP. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis versus diabetes: a comparative study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009 Oct, Vol. 29, (10)1702‐8. 243. Kinane DF, Lowe GD. How periodontal disease may contribute to cardiovascular disease. Periodontol. 2000, 23:121‐126. 244. Mattila KJ. Dental infections as a risk factor for acute myocardial infarction. Eur Heart J. 1993 Dec, Vol. 14, Suppl K:51‐3. 245. Spahr A, Klein E, Khuseyinova N, Boeckh C, Muche R, Kunze M, Rothenbacher D, Pezeshki G, Hoffmeister A, Koenig W. Periodontal infections and coronary heart disease: role of periodontal bacteria and importance of total pathogen burden in Coronary Event and Periodontal Disease (CORODONT) study. Arch Intern Med ( Now:JAMA Internal Medecine ). 2006 Mar13, Vol. 166, (5): 554‐9. 246. Bahekar AA, Singh S, Saha S, Molnar J, Arora R. The prevalence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: a meta‐analysis. Am Heart J. 2007 Nov, Vol. 154, (5):830‐7. 247. Saremi A, Nelson RG, Tulloch‐Reid M, Hanson RL, Sievers ML, Taylor GW, Shlossman M, Bennett PH, Genco R, Knowler WC. Periodontal disease and mortality in type2 diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan, Vol. 28, (1):27‐32. 248. Loos BG, Craandijk J, Hoek FJ, Wertheim‐van Dillen PM, Van der Velden U. Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripheral blood of periodontitis patients . J Periodontol. 2000 Oct, 71(10):1528‐34. 249. De Nardin E. The Role of Inflammatory and Immunological Mediators in Periodontitis and Cardiovascular Disease. Annals of Periodontology. 2001, Vol. 6, (1):30‐40. 216 250. Allen KV, Frier BM, Strachan MW. The relationship between type 2 diabetes and cognitive dysfunction: longitudinal studies and their methodological limitations. Eur J Pharmacol. 2004, 490: 169‐175. 251. Stewart R, Liolitsa D. Type2 diabetes mellitus, cognitive impairment and dementia. Diabet Med. 1999 Feb, 16:93‐112. 252. Kooistra M, Geerlings MI, Mali WP, Vincken KL, van der Graaf Y, Biessels GJ: SMART‐MR Study Group. Diabetes mellitus and progression of vascular brain lesions and brain atrophy in patients with symptomatic athersclerotic disease. The SMART‐MR study. J Neurol Sci. 2013 Sep 15, Vol. 332, (1‐ 2):69‐74. 253. Dearborn JL, Knopman D, Sharrett AR, Schneider AL, Jack JR CR, Coker LH, Alonso A, Selvin E, mosley TH, Wagenknecht LE, Windham BG, Gottesman RF. the metabolis Syndrome and Cognitive Decline in the Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC). Dement Geriatr Cogn Disord. 2014 Aug20, Vol. 38, (5‐6): 337‐346 [Epub ahead of print]. 254. Tiehuis AM, van der Graaf Y, Visseren FL, Vincken KL, Biessels GJ, Appelman AP, Kappelle LI, Mali WP: SMART Study Group. Diabetes increases atrophy and vascular lesions on brain MRI in patients with symptomatic arterial disease. Stroke. 2008 May, Vol. 39, (5):1600‐3. Epub 2008 Mar27. 255. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, WenderR, Matthews DR. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient‐centered approach. Position statement of the American Diabetes Association(ADA) and the European Association for the study of Diabetes (EASD). Diabetologia. Jun 2012, Vol. 55, (6):1577‐96. 256. Stratton IM, Cull CA, Adler AI, Matthews DR, Neil HA, Holman RR. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75). Diabetologia. 2006 Aug, Vol. 49, (8):1761‐9. 257. Margolis KL, O'Connor PJ, Morgan TM, Buse JB, Cohen RM5, Cushman WC, Cutler JA, Evans GW, Gerstein HC, Grimm RH JR, Lipkin EW, Narayan KM, Riddle MC Jr, Sood A, Goff DC Jr. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care. 2014 Jun, Vol. 37, (6):1721‐8. 258. Gaede P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet. 1999 Feb 20, Vol. 353, (9153):617‐22. 259. Assal JP, Albeanu A, Peter‐Riesch B, Vaucher J. Cost of training a diabetes mellitus patient. Effects on the prevention of amputation. Diabete Metab. 1993 Dec, Vol. 19, (5 Suppl):491‐5. 260. Harzallah F, Ncibi N, Alberti H, Ben Brahim A, Smadhi H, Kanoun F, Slimane H. Clinical and metabolic characteristics of newly diagnosed diabetes patients: experience of a university hospital in Tunis. Diabetes Metab. 2006 Dec;32(6):632‐5. Diabetes Metab. 2006 Dec;, 32(6):632‐5. 261. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). VIII. Study design, progress. Diabetologia. 1991, 34 (12): 877‐90. 217 262. McDowell A, Engel A, Massey JT, Maurer K. Plan and operation of the Second National Health and Nutrition Examination Survey 1976‐80. Vital and Health statistics. US Department of health and Human Services. Office of Health Research, Statistics, and Technology.National Center for Health Statistics, 1981 July, Vol. series1, No.15, DHHS (PHS) 81‐1317. 263. Spijkerman AMW, Dekker JM, Nijpels G, Adriaanse MC, Ruwaard D, Stehouwer CDA, Bouter LM, Heine RJ. Microvascular complications at time of diagnosis of type 2 diabetes are similar among diabetic patients detected by targeted screening and patients newly diagnosed in general practice (the HOORN screening study). Diabetes Care. 2003 Sept, Vol. 26, (9)2604‐2608. 264. Winkley K, Thomas SM, Sivaprasad S, Chamley M, Stahl D, Ismail K, Amiel SA. The clinical characteristics at diagnosis of type 2 diabetes in a multi‐ethnic population: the South London Diabetes cohort (SOUL‐D). Diabetologia. 2013, 56:1272–1281. 265. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic study of diabetic retinopathy.III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophtalmol. 1984 Apr, Vol. 102, (4):527‐32. 266. Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM, Manley SE, Holman RR, Matthews DR, Turner RC. United Kingdom Prospective Diabetes Study 30: Diabetic retinopathy at diagnosis of non‐insulin‐ dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophtalmol. 1998 Mar, Vol. 116, (3):297‐303. 267. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2007 Jan, Vol. 30, (Suppl 1):S42‐7. 268. Institut de statistique de l'UNESCO. Statistiques internationales sur l'alphabétisme: examen des concepts, de la méthodologie et des données actuelles. Montréal (Quebec) : Institut de statistique de l' UNESCO, 2008. ISBN 978‐92‐9189‐066‐8 Réf : UIS/TD/08‐03. 269. Office National des Statistiques (ONS). Revenus salariaux et caractéristiques individuelles en 2011.Collections statistiques N° 189 (série S: statistiques sociales). Alger : Ateliers d'impression de l'ONS, 2014. ISSN 1111 – 5114/ISBN : 2451 ‐ 9931 – 523 – 08 ‐ 6/DL : 5387 ‐ 2014. 270. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J et Group, IDF Epidemiology Task Force Consensus. The metabolic syndrome‐‐a new worldwide definition. Lancet. 2005 Sep 24‐30, Vol. 366, (9491):1059‐62. 271. WHO report of a WHO consultation on obesity. Preventing and managing the global epidemic. Geneva : WHO, 1998 3‐5 June. 272. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996, 35:528‐531. 273. Massin P, Angioi‐Duprez K, Bacin F, Cathelineau B, Cathelineau G, Chaine G, et al. Detection, monitoring and treatment of diabetic retinopathy. Recommendations of ALFEDIAM. Committee of above‐mentioned experts and validated by the board of directors and scientific board of ALFEDIAM. Diabetes Metab. 1996, 22:203‐209. 218 274. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D et Association, American Diabetes. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005. 2005 Apr, Vol. 28, (4):956‐62. 275. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun‐Overdyking A, Jafari‐Schluep H, Lantéri‐Minet M, Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005 Mar, Vol. 114, (1‐ 2):29‐36. 276. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper NC et Board, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) Editorial. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2008 May‐Jun, 24 Suppl 1:S181‐7. 277. Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, Brown MB, Canal N, Greene DA. A practical two‐step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care . 1994, 17:1281–1289. 278. Ewing DJ, Clarke BF. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. BMJ . 1982, 285:916‐18. 279. American Diabetes Association/American Academy of Neurology. Consensus statement: Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. American Diabetes Association American Academy of Neurology. Diabetes Care . 1988 Jul‐Aug, Vol. 11, (7):592‐ 7. 280. Vinik AI, Erbas T. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin J Med. 2001 Nov, Vol. 68, (11):928‐30, 932, 934‐44. 281. NIH Consensus Development Panel on Impotence. NIH Consensus Conference. Impotence. JAMA. 1993 Jul 7, Vol. 270, (1):83‐90. 282. International Diabetes Federation clinical guidelines Task Force. Global guidelines for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation 2005. Brussels: International Diabetes Federation : s.n., 2005. 283. National Kidney Foundation. National Kidney Foundation: KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney dis. 2002, Vol. 39, (suppl.1) : S1‐S266. 284. Parving HH, Tarnow L, Rossing P. Genetics of Diabetic Nephropathy. J Am Soc Nephrol. 1996 Dec, Vol. 7, (12):2509‐17. 285. Schlessinger SD, Tankersley MR, Curtis JJ. Clinical documentation of end‐stage renal disease due to hypertension. Am J Kidney Dis. . 1994 May, Vol. 23, (5):655‐60. 219 286. Fliser D, Laville M, Covic A, Fouque D, Vanholder R, Juillard L, Van Biesen W, Ad‐hoc working group of ERBP. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury: part 1: definitions, conservative management and contrast‐induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2012 Dec, Vol. 27, (12):4263‐72. 287. D'Agostino RB, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P, CHD Risk Prediction Group. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA. 2001 Jul 11, Vol. 286, (2):180‐7. 288. Puel J, Valensi P, Vanzetto G, Lassmann‐Vague V, Monin JL, Moulin P, Ziccarelli C, Mayaudon H, Ovize M, Bernard S, Van Belle E, Halimi S. Identification of myocardial ischemia in the diabetic patient. Joint ALFEDIAM and SFC recommendations. Diabetes Metab. 2004, 30:3S3‐3S18. 289. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG and al et Group, TASC II Working. Inter‐Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007, 33 Suppl 1:S1‐75. 290. Gross F, Pisa Z, Strasser T, Zanchetti A. Prise en charge de l' hypertension artérielle : guide pra que à l' usage des médecins et du personnel paramédical . s.l. : Genève : Organisa on mondiale de la Santé, 1986. WHO 9242541974. 291. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella, EJ, for the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. Hypertension. 2003, 42:1206 –1252. 292. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes‐2007. Diabetes Care. 2007 Jan, Vol. 30 , Suppl 1:S4‐S41. 293. Direction de la santé de la wilaya d'Alger (DSP Alger). Bilan d'activité 2012 et perspectives 2013. Alger : s.n., 2013 Avril. 10099 v1 site: https://sites.google.com/site/directiondelasantewilayadalger/textes‐officiels. 294. Office National des Statistiques (ONS). Personnel médical et paramédical de 2003 à 2006. Alger : s.n., 2006. site ONS: http://www.ons.dz/‐Sante‐2003‐.html. 295. Brindel P, Fagot‐Campagna A, Petit C, Coliche V, Isnard H, Simon D, Varroud‐Vial M pour le comité scientifique d'ENTRED. ENTRED: lancement d'une étude sur un échantillon national de 10000 personnes diabétiques traitées. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire. 2002, 20‐21: 88‐9. 296. Barr EL, Zimmet PZ, Welborn TA, Jolley D, Magliano DJ, Dunstan DW, Cameron AJ, Dwyer T, Taylor HR, Tonkin AM, Wong TY, McNeil J, Shaw JE. Risk of cardiovascular and all‐cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study (AusDiab). Circulation. 2007 Jul 10, Vol. 116, (2):151‐ 7. 220 297. Song SH, Hardisty CA. Early onset type 2 diabetes mellitus: a harbinger for complications in later years‐clinical observation from a secondary care cohort. QJMed. 2009, Vol. 102, :799‐806. 298. Davis TM, Stratton IM, Fox CJ, Holman RR, Turner RC. U.K. Prospective Diabetes Study 22. Effect of age at diagnosis on diabetic tissue damage during the first 6 years of NIDDM. Diabetes Care. 1997 Sept, Vol. 20, (9):1435‐41. 299. Risk of Cardiovascular and All‐Cause Mortality in Individuals With Diabetes Mellitus, Impaired Fasting Glucose, and Impaired Glucose Tolerance: The Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study (AusDiab). Barr EL, Zimmet PZ, Welborn TA, Jolley D, Magliano DJ, Dunstan DW, Cameron AJ, Dwyer T, Taylor HR, Tonkin AM, Wong TY, McNeil J, Shaw JE. Circulation. 2007 Jul 10, Vol. 116, (2):151‐7. 300. Grintsova O, Maier W and Mielck A,. Inequalities in health care among patients with type 2 diabetes by individual socio‐economic status (SES) and regional deprivation: a systematic literature review. International Journal for Equity in Health. 2014, 13:43. 301. Lloyd‐Jones DM, Nam BH, D'Agostino RB Sr, Levy D, Murabito JM, Wang TJ, Wilson PW, O'Donnell CJ. Parental cardiovascular disease as a risk factor for cardiovascular disease in middle‐ aged adults: a prospective study of parents and offspring. JAMA. 2004 May 12, Vol. 291, (18):2204‐ 11. 302. Jeunemaître X. Génétique des complications du diabète: néphropathie. Annales d'endocrinologie. 2004 Fev, Vol. 65, suppl 1:116‐120. 303. Schmidt S, Strojek K, Grzeszczak W, Bergis K, Ritz E. Excess of DD homozygotes in haemodialysed patients with type II diabetes. The Diabetic Nephropathy Study Group. Nephrol Dial Transplant. 1997 Mar, Vol. 12, (3):427‐9. 304. Ha SK. ACE insertion/deletion polymorphism and diabetic nephropathy: clinical implications of genetic information. J Diabetes Res. 2014 Dec, 2014: 846068. 305. Eberly LE, Cohen JD, Prineas R, Yang L et group., Intervention Trial Research. Impact of incident diabetes and incident nonfatal cardiovascular disease on 18‐year mortality: the multiple risk factor intervention trial experience. Diabetes Care. 2003 Mar, Vol. 26, (3):848‐54. 306. Benotmane A, Mohammedi F, Ayad F, Kadi K, Medjbeur S, Azzouz A. Management of diabetic foot lesions in hospital: costs and benefits. Diabetes Metab. 2001, 27:688‐694. 307. Malek R, Nechadi A, Rezig MF, Abdelaziz S, Mallem N, Bouferroum A, Houhou M. Dépistage de masse du diabète de type 2 en Algérie : quels enseignements ? Médecine des Maladies Métaboliques . 2013 Dec, Vol. 7, (6)557‐562. 308. Baker MA, Harries AD, Jeon CY, Hart JE, Kapur A, Lönnroth K, Ottmani SE, Goonesekera D, Murray MB. Systematic review: the impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes. BMC Medecine. 2011, 9:81. 309. Blas E, Sivasankara Kurup A, eds. Priority public health conditions: from learning to action on social determinants of health. Geneva,World Health Organisation : s.n., 2010. 221 310. Castleden HA, Shields B, Bingley PJ, Williams AJ, Sampson M, Walker M, et al. GAD antibodies in probands and their relatives in a cohort clinically selected for type 2 diabetes. Diabetes Med. 2006, Vol. 23, (8):834‐8. 311. Nehar Z. Profil évolutif d'un groupe de patients présentant un diabète à tendance cétosique. s.l. : Université d'Alger, Thèse DESM 2013. 312. Bottazzo GF, Bosi E, Cull CA, Bonifacio E, Locatelli M, Zimmet P, Mackay IR, Holman RR. IA‐2 antibody prevalence and risk assessment of early insulin requirement in subjects presenting with type 2 diabetes (UKPDS 71). Diabetologia. 2005, 48: 703–708. 313. Harzallah F, Ben Brahim A, Laadhar L, Feki M, Zitouni M, Makni S, Kaabachi N, Slimane H. Ketosis‐onset diabetes in Tunisian adults: immunological markers and beta‐cell function. East Mediterr Health J. 2010 Jan, Vol. 16, (1):70‐4. 314. World Health Organization. GLOBAL STATUS REPORT on non communicable diseases 2014. Chapter 7: Global target 7: Halt the rise in diabetes and obesity. Geneva : s.n., 2014. ISBN 978 92 4 156485 4. 315. UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS XII: Differences between Asian, Afro‐Caribbean and White Caucasian type 2 diabetic patients at diagnosis of diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Diabet Med. 1994 Aug‐Sep, Vol. 11, (7):670‐7. 316. Koopman RJ, Mainous AG, Liszka HA, Colwell JA, Slate EH, Carnemolla MA, Everett CJ. Evidence of nephropathy and peripheral neuropathy in US adults with undiagnosed diabetes. Ann Fam Med. 2006 Sep‐Oct, Vol. 4, (5):427‐32. 317. Bouzid K, Ben Mami Ben Miled F, Hassine M, Kalai E, Ben Ahmed H, Boujnah R, Achour A, Bahlous A, Abdelmoula. Study of cardiovascular risk factors in Tunisian patients with recent type 2 diabetes. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2012 Apr, Vol. 61, (2):81‐7. 318. Gregg EW, Cheng YJ, Narayan KM, Thompson TJ, Williamson DF. The relative contributions of different levels of overweight and obesity to the increased prevalence of diabetes in the United States: 1976‐2004. . Prev Med . 2007, 45:348‐52. 319. Sandbæk A, Griffin SJ, Sharp SJ, Simmons RK, Borch‐Johnsen K, Rutten GE, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T, Davies MJ, Khunti K. Effect of Early Multifactorial Therapy Compared With Routine Care on Microvascular Outcomes at 5 Years in People With Screen‐Detected Diabetes:randomised Controlled Trial: The ADDITION‐Europe Study. Diabetes Care. 2014 May, Vol. 37, (7):2015‐23. 320. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M, Patel A, Cass A, Neal B, Poulter N, Mogensen CE, Cooper M, Marre M, Williams B, Hamet P, Mancia G, Woodward M, Macmahon S, Chalmers J et Group, ADVANCE Collaborative. Albuminuria and Kidney Function Independently Predict Cardiovascular and Renal Outcomes in Diabetes. J Am Soc Nephrol. . 2009 Aug, Vol. 20, (8):1813‐21. 321. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM, Haffner SM, III), Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES et (NCEP), National Cholesterol Education Program. NCEP‐ 222 defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES III participants age 50 years and older. Diabetes. 2003 may, Vol. 52, (5):1210‐4. 322. Cull CA, Jensen CC, Retnakaran R, Holman RR. Impact of Metabolic Syndrome on Macrovascular and Microvascular Outcoms in Type 2 Diabetes Mellitus (UKPDS 78). Circulation. 2007, 116: 2119‐ 2126. 323. Biad A, Chibane A, Makhlouf L, Atif L, Lanasri L, Kessous C. PP.7.278 The prevalence of the metabolic syndrome in east of Algiers (Poster Session 07: Epidemiology of Hypertension and Metabolic Disorders 1). Journal of Hypertension. June 2010 , Vol. 28, Issue ‐ p e133. 324. Walton C, Godsland IF, Proudler AJ, Wynn V, Stevenson JC. The effect of the menopause on insulin sensitivity, secretion and elimination in non obese, healthy women. Eur J Clin Invest. Aug;23, 1993, (8): 466‐73. 325. Tchernof A, Toth MJ, Poehlman ET. Sex hormone binding globulin levels in middle‐aged premenopausal women Associations with visceral obesity and metabolic profile. Diabetes Care. 1999, 22:1875‐1881. 326. Weinberg ME, Manson JE, Buring JE, Cook NR, Seely EW, Ridker PM, Rexrode KM. Low Sex‐ Hormone Binding Globulin is Associated with the Metabolic Syndrome in Postmenopausal Women. Metabolism. November 2006, 55(11): 1473‐1480. 327. Goodman‐Gruen D, Barret‐Connor E. Sex hormone‐binding globulin and glucose tolerance in postmenopausal women: The Rancho Bernado study. Diabetes Care. 1997, 20:645‐649. 328. Sutton‐Tyrrell K, Wildman RP, Matthews KA, et al. Sex‐hormone binding globulin and the free androgen index are related to cardiovascular risk factors in multiethnic premenopausal and perimenopausal women enrolled in the Women Across the Nation (SWAN). Circulation. 2005, 111: 1242‐1249 . 329. Erwin B. Prevalence of metabolic syndrome among adults 20 years of age and over, by sex, age, race and ethnicity, and body mass index: United States, 2003‐2006. Natl Health Stat Report. 2009 May 5, (13):1‐7. 330. Sorrentino SA, Besler C, Rohrer L, Meyer M, Heinrich K, Bahlmann FH, Mueller M, Horvath T and al. Endothelial‐vasoprotective effects of high‐density lipoprotein are impaired in patients with type 2 diabetes mellitus but are improved after extended‐release niacin therapy. Circulation . 2010, 121: 110‐122. 331. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, Holman RR. Risk factors for coronary artery disease in non‐insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ. 1998 Mar 14, Vol. 316, (7134):823‐8. 332. Perk J, De Baker G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott E, Ryden L, Scherer M, Syvanne M and al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Fifth Joint Task Force of the ESC and other Societies on 223 Cardiovascular Disease Prevention in clinical Practice (9 societies and invited experts).With contribution of EACPR. Eur Heart J. 2012, 33:1635‐1701. 333. Protopsaltis I, Nikolopoulos G, Dimou E, Brestas P, Kokkoris S, Korantzopoulos P, Melidonis A. Metabolic syndrome and its components as predictors of all‐cause mortality and coronary heart disease in type2 diabetic patients. Atherosclerosis. Nov 2007, 195 (1): 189‐94. 334. Guize L, Thomas F, Pannier B, Bean K, Jego B, Benetos A. All‐cause mortality associated with specific combinations of the metabolic syndrome according to recent definitions. Diabetes Care. 2007 Sep, Vol. 30, (9):2381‐7. 335. Boukli‐Hacène L. Facteurs de risque cardio‐vasculaire dans la communauté urbaine de Tlemcen. Cahiers Santé. 2007 Juil‐Août, Vol. 17, (3):153‐58. 336. Alsheikh‐Ali AA, Omar MI, Raal FJ, Rashed W, Hamoui O, Kane A, Alami M, Abreu P, Mashhoud WM. Cardiovascular Risk Factor Burden in Africa and the Middle East: The Africa Middle East Cardiovascular Epidemiological (ACE) Study. PLOS ONE. 2014 Aug, Vol. 9, 8. 337. Coca SG, Singanamala S, Parikh CR. Chronic kidney disease after acute kidney injury: a systematic review and meta‐analysis. Kidney Int. 2012 Mar, Vol. 81, (5):442‐8. 338. Löe H. the sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993 Jan, Vol. 16, (1):329‐334. 339. —. le role des bactéries dans les parodontopathies. Bulletin de l'Oganisation Mondiale de la Santé. 1981, 59:821‐825. 340. Ammenouche‐Abtroun F. Morbidité bucco‐dentaire liée au diabète sucré de type 2. Thèse 2008. 341. Collin HL, Uusitupa M, Niskanen L et al. Peridontal findings in elderly patients with non‐insulin dependent diabetes mellitus. J Peridontol . 1998, 69:962‐966. 342. Salvi GE, Beck JD, Offenbacher S. PGE2, IL‐1 beta and TNF‐alpha responses in diabetics as modifiers of periodontal disease expression. Ann Periodont. 1998 Jul, 3(1): 40‐50. 343. Grossi SG, Genco RJ. Periodental disease and diabetes mellitus: a two‐way relationship. Ann Periodontol. 1998 Jul, 3 (1):51‐61. 344. Ritter MA, Dittrich R, Thoenissen N, Ringelstein EB, Nabavi DG. Prevalence and prognostic impact of microembolic signals in arterial sources of embolism. A systematic review of the literature. Neurol. 2008 Jul, Vol. 225, (7):953‐61. 345. Qureshi AI, Caplan LR. Intracranial atherosclerosis. Lancet. 2014 mar15, Vol. 383, (9921):984‐98. . 346. Manschot SM, Biessels GJ, de Valk H, Algra A, Rutten GE, van der Grond J, Kappelle LI: Ultrecht Diabetic Encephalopathy Study Group. Metabolic and vascular determinants of impaired cognitive performance and abnormalities on brain magnetic resonance imaging in patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2007 Nov, Vol. 50, (11):2388‐97. Epub 2007 Sep2. 224 347. De Bresser J, Reijmer YD, van den Berg E, Breedijk MA, Kappelle LJ, Viergever MA, Biessels GJ: Utrecht Diabetic Encephalopathy Study Group. Microvascular determinants of cognitive decline and brain volume change in elderly patients with type 2 diabetes. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010, Vol. 30, (5): 381‐6. 348. Sink KM, Divers J, Whitlow CT, Palmer ND, Smith SC, Xu J, Hugenschmidt CE, Wagner BC, Williamson JD, Bowden DW, Maldjian JA, Freedman B. Cerebral structural changes in diabetic kidney disease: African American‐Diabetes Heart Study MIND. Diabetes Care. . 2015 Feb, Vol. 38, (2):206‐12. 349. Hugenschmidt CE, Lovato JF, Ambrosius WT, Bryan RN, Gerstein HC, Horowitz KR, Launer LJ, Lazar RM, Murray AM, Chew EY, Danis RP, Williamson JD, Miller ME, Ding J. The cross‐Sectional and longitudinal Associations of Diabetic Retinopathy With Cognitive Function and Brain MRI Findings: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial. Diabetes Care. 2014 Sep 5, pii: DC_140502 [published Epub ahead of print]. 350. Mommersteeg PM, Herr R, Pouwer F, Holt RI, Loerbroks A. The association between diabetes and an episode of depressive symptoms in 2002 World Health Survey: an analysis of 231.797 individuals from 74 countries. Diabet Med . 2013 Jun, Vol. 30, (6):e208‐14. 351. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. J Affect Disorders. 2012 Oct, Vol. 142, Suppl:S8‐21. 352. Aubry MC, Maradit‐Kremers H, Reinalda MS, Crowson CS, Edwards WD, Gabriel SE. Differences in atherosclerotic coronary heart disease between subjects with and without rheumatoïd arthritis. Rheumatol. 2007, Vol. 34:937‐942. 353. Maradit‐Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, Ballman KV, Roger VL, Jacobsen SJ, Gabriel SE. Increased unrecognised coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population‐based cohort study. Arthritis Rheum. 2005 Feb, Vol. 52, (2):402‐11. 354. Harris MI, Klein R, Welborn TA, Knuiman MW. Onset of NIDDM occurs at least 4‐7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care. 1992 Jul, Vol. 15, (7):815‐9. 355. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, Turner RC, Holman RR, Manley SE, Matthews DR. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in Type II diabetes over 6 years from diagnosis. Diabetologia. 2001 Feb, Vol. 44, (2):156‐63. 356. Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA, de Courten MP, Balkau B, McCarty DJ, Taylor HR, Welborn TA, Zimmet PZ for AusDiab Study Group. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care. 2003 Jun, Vol. 26, (6):1731‐7. 357. Bek T, Lund‐Andersen H, Hansen AB, Johnsen KB, Sandbaek A, Lauritzen T. The prevalence of diabetic retinopathy in patients with screen‐detected type 2 diabetes in Denmark: the ADDITION study. Acta ophtalmol. 2009 May, Vol. 87, (3):270‐4. 358. Ahmed J, Ward TP, Bursell SE, et al. The sensitivity and specificity of nonmydriatic digital stereoscopic retinal imaging in detecting diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2006, 29:2205‐9. 225 359. Lin DY, Blumenkranz MS, Brothers RJ, Grosvenor DM. The sensitivity and specificité of single‐ field non mydriatic monochromatic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Am J Ophtalmol. 2002, 134:204‐13. 360. American Academy of Ophtalmology. The Eye M.D. Association. Information Statement: Screening for Diabetic Retinopathy. s.l. : AAO San Francisco CA94720/415.561.8500, 2006 Nov. Updated June 2012. 361. Haute Autorité de Santé: Recommandations en santé publique. Dépistage de la Rétinopathie diabétique par lecture différée de photographies du fon d'oeil. Argumentaire. s.l. : HAS/ Service évaluation économique et santé publique, 2010 Dec. 362. Wang L, Wong TY, Sharrett AR, et al. Relationship Between Retinal Atreriolar Narrowing and Myocardial Perfusion: Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis. Hypertension. 2008, 51:119‐26. 363. Kwa VIH, van der Sande JJ, Stam J, Tijmes N, Vrooland JL, for the Amsterdam Vascular Medecine Group. Retinal arterial changes correlate with cerebral small‐vessel disease. Neurology . 2002, 59:1536‐1540. 364. Forsblom CM, Sane T, Groop PH, Tötterman KJ, Kallio M, Saloranta C, Laasonen L, Summanen P, Lepäntalo M, Laatikainen L, Matikainen E, Teppo AM, Koskimies S, Groop L. Risk factors for mortality in Type II (non‐insulin‐dependent) diabetes: evidence of a role for neuropathy and a protective effect of HLA‐DR4. Diabetologia. 1998 Nov, Vol. 41, (11):1253‐62. 365. Galer BS, Gianas A, Jensen MP. Painful diabetic polyneuropathy: epidemiology, pain description, and quality of life. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Feb, Vol. 47, (2):123‐8. 366. Cameron NE, Eaton SE, Cotter MA, Tesfaye S. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia. 2001 Nov, Vol. 44, (11):1973‐88. 367. Stratton IM, Holman RR, Boulton AJM. Risk factors for neuropathy in UKPDS. Diabetologia. 2004, Vol. 47:, Suppl 1: A47. 368. Tapp RJ, Shaw JE, de Courten MP, Dunstan DW, Welborn TA, Zimmet PZ: AusDiab Study Group. Foot complications in type 2 diabetes: an Australian population‐based study. Diabet Med. 2003 Feb, Vol. 20, (2):105‐13. 369. Charles M, Esjskjaer N, Witte D, Borch‐Johnsen K, Lauritzen T, Sandbaek A. Prevalence of Neuropathy and Peripheral Arterial Disease and impact of Treatment in people With screen‐Detected Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2011, 34:2244‐2249. 370. Lee CC, Perkins BA, Kayaniyil S, Harris SB, Retnakaran R, Gerstein HC, Zinman B, Hanley AJ. Peripheral Neuropathy and Nerve Dysfunction in Individuals at High Risk for Type 2 Diabetes: The PROMISE Cohort. Diabetes Care. 2015 May. 2015 May, Vol. 38, (5):793‐800. 371. Litwak L, Goh SY, Hussein Z, Malek R, Vinay P, E Khemseh M. Prévalence of diabetes complications in people with type2 diabetes mellitus and its association with baseline characteristics in the multinational A1 chieve study. Diabetology & Metabolic Syndrome. 2013, 5: 57‐67. 226 372. Dick PJ, Karnes MS, O'Brien PC, Litchy WJ, Low PA, Melton LJ. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Reassessement of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology. 1992 Jun, 42:1164‐1170. 373. Greene D, Stevens M, Feldman E. Diabetic neuropathy: scope of the syndrome. Am J Med. . 1999, 107:2S‐8S. 374. Lauria G, Hsieh ST, Johansson O, Kennedy WR, Leger JM, Mellgren SI, Nolano M, Merkies IS, Polydefkis M, Smith AG, Sommer C, Valls‐Sole J. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Ner. J Peripher Nerv Syst. 2010 Jun, Vol. 15, (2):79‐92. 375. Herman WH, Pop‐Busui R, Braffett BH, Martin CL, Cleary PA, Albers JW, Feldman EL, on behalf of and DCCT/EDIC Research Group. Use of Michigan Neuropathy Screening Instrument as a measure of distal symmetrical peripheral neuropathy in type 1 diabetes: results from the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. Diabet Med. 2012 July, Vol. 27, (7):937‐944. 376. Elliott J, Tesfaye S, Chaturvedi N, Ghandi RA, Stevens LK, Emery C, Fulleron JH, on Behalf of the EURODIAB Prospective Complications Study Group. Large‐Fiber Dysfunction in Diabetic Peripheral Neuropathy Is Predicted by Cardiovascular Risk Factors . Diabetes Care. 2009, 32:1896–1900. 377. Dyck PJ1, Overland CJ, Low PA, Litchy WJ, Davies JL, Dyck PJ, O'Brien PC et Cl vs. NPhys Trial Investigators, Albers JW, Andersen H, Bolton CF, England JD, Klein CJ, Llewelyn JG, Mauermann ML, Russell JW, Singer W, Smith AG, Tesfaye S, Vella A. Signs and symptoms versus nerve conduction studies to diagnose diabetic sensorimotor polyneuropathy: Cl vs. NPhys trial. Muscle Nerve. 2010 Aug, Vol. 42, (2):157‐64. 378. Ratzmann KP, Raschke M, Gander I, Schimke E. Prevalence of peripheral and autonomic neuropathy in newly diagnosed type II (noninsulin‐dependent) diabetes. J Diabet Complications. 1991 Jan‐Mar, Vol. 5, (1):1‐5. 379. Charles M, Fleischer J, Witte DR, Ejskjaer N, Borch‐Johnsen K, Lauritzen T, Sandbaek A. Impact of early detection and teatment of diabetes on the 6‐year prevalence of cardiac autonomic neuropathy in people with screen‐detected diabetes: ADDITION‐Denmark, a cluster‐randomised study. Diabetologia. 2013, 56:101‐108. 380. Valensi P, Pariès J, Attali JR, French Group for Research and Study of Diabetic Neuropathy. Cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients: influence of diabetes duration, obesity, and microangiopathic complications‐ the French multicenter study. Metabolism. 2003 Jul, Vol. 52, (7):815‐20. 381. Spallone V, Bellavere F, Scionti L, Maule S, Quadri R, Bax G, Melga P, Viviani GL, Esposito K, Morganti R, Cortelli P et Diabetology, Diabetic Neuropathy Study Group of the Italian Society of. Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011 Jan, Vol. 21, (1):69‐78. 227 382. Spallone V, Morganti R, Fedele T, D'Amato C, Maiello MR. Reappraisal of the diagnostic role of orthostatic hypotension in diabetes. Clin Auton Res. 2009 Feb, Vol. 19, (1):58‐64. 383. Kempler P, Amarenco G, Freeman R, Frontoni S, Horowitz M, Stevens M, Low P, Pop‐Busui R, Tahrani AA, Tesfaye S, Várkonyi T, Ziegler D, Valensi P et Neuropathy, Toronto Consensus Panel on Diabetic. Management strategies for gastrointestinal, erectile, bladder, and sudomotor dysfunction in patients with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. . 2011 Oct, Vol. 27, (7):665‐77. 384. Kaplan SA, Te AE, Blaivas JG. Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J Urol. 1995 Feb, Vol. 153, (2):342‐4. 385. Kelly CE. Evaluation of Voiding Dysfunction and Measurement of Bladder Volume. Rev Urol. 2004, Vol. 6, (suppl 1):S32‐S37. 386. Selvin E, Burnett AL, Platz EA. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in the US. Am J Med. . 2007 Feb, Vol. 120, (2):151‐7. 387. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, Bortolotti A, Chatenoud L, Colli E, Landoni M, Parazzini F. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppo Italiano Studio Deficit Erettile nei Diabetici. Diabetes Care. 1998 Nov, Vol. 21, (11):1973‐7. 388. Phé V, Rouprêt M. Erectile dysfunction and diabetes: a review of current evidence‐based medecine and a synthesis of main available therapies. Diabaetes and Metabolism. 2012, 38:1‐13. 389. Foresta C, Palego P, Schipilliti M, Selice R, Ferlin A, Caretta N. Asymmetric development of peripheral atherosclerosis in patients with erectile dysfunction: an ultrasonographic study. Atherosclerosis. 2008 Apr, Vol. 197, (2):889‐95. 390. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Margonato A, Macchi A, Galli S, Ravagnani PM, Montorsi P. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003 Sep, Vol. 44, (3):360‐4. 391. Batty GD, Li Q, Czernichow S, Neal B, Zoungas S, Huxley R, Patel A, de Galan BE, Woodward M, Hamet P, Harrap SB, Poulter N, Chalmers J et Group, ADVANCE Collaborative. Erectile dysfunction and later cardiovascular disease in men with type 2 diabetes: prospective cohort study based on the ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified‐Release Controlled Evaluation) trial. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 30, Vol. 56, (23):1908‐13. 392. Vlachopoulos CV, Terentes‐Printzios DG, Ioakeimidis NK, Aznaouridis KA, Stefanadis CI. Prediction of cardiovascular events and all‐cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta‐analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jan 1, Vol. 6, 6(1):99‐109. 393. Boulahia Y. Urémie terminale traitée chez l'adulte dans la wilaya d'Alger en 2004, 2005 et 2006. s.l. : Université d'Alger, Thèse DESM 2009. 394. Plantinga LC, Crews DC, Coresh J, Miller ER 3rd, Saran R, Yee J, Hedgeman E, Pavkov M, Eberhardt MS, Williams DE, Powe NR et Team, CDC CKD Surveillance. Prevalence of chronic kidney 228 disease in US adults with undiagnosed diabetes or prediabetes. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Apr, Vol. 5, (4):673‐82. 395. Atkins RC, Polkinghorne KR, Briganti EM, Shaw JE, Zimmet PZ, Chadban SJ. Prevalence of Albuminuria in Australia: The AusDiab Kidney Study. Kidney Int Suppl. 2004 Nov, 92: S22‐4. 396. Herman WH, Aubert RE, Engelgau MM, Thompson TJ, Ali MA, Sous ES, Hegazy M, Badran A, Kenny SJ, Gunter EW, Malarcher AM, Brechner RJ, Wetterhall SF, DeStefano F, Smith PJ, Habib M, abd el Shakour S, Ibrahim AS, el Behairy EM. Diabetes mellitus in Egypt : glycaemic control and microvascular and neuropathic complications. Diabet Med. 1998 Dec, Vol. 15, (12):1045‐51. 397. Nelson RG, Knowler WC, Pettitt DJ, Saad MF, Bennett PH. Diabetic kidney disease in Pima Indians. Diabetes Care. 1993 Jan, Vol. 16, (1):335‐41. 398. Krolewski AS, Niewczas MA, Skupien J, Gohda T, Smiles A, Eckfeldt JH, Doria A, Warram JH. Early progressive renal decline precedes the onset of microalbuminuria and its progression to macroalbuminuria. Diabetes Care. 2014 Jan, Vol. 37, (1):226‐34. 399. Haruyama N, Tsuchimoto A, Masutan ki, Nagata M, Kitada H, Tanaka M, Tsuruya K, Kitazono T. Subclinical nephrosclerosis is linked to left ventricular hypertrophy independent of classical atherogenic factors. Hypertension Research. 2014 May, 37:472‐477. 400. Christensen PK, Larsen S, Horn T, Olsen S, Parving HH. Renal function and structure in albuminuric type 2 diabetic patients without retinopathy. Nephrol Dial Transplant. 2001, 16:2337‐ 2347. 401. Saïdani M. Les atteintes rénales chez le diabétique de type2. Alger : Université d'Alger, Thèse DESM 2010. 402. Fioretto P, Mauer M, Brocco E, Velussi M, Frigato F, Muollo B, Sambataro M, Abaterusso C, Baggio B, Crepaldi G, Nosadini R. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia . 1996 Dec, Vol. 39, (12):1569‐76. 403. Caramori ML, Fioretto P, Mauer M. Low glomerular filtration rate in normoalbuminuric type 1 diabetic patients: an indicator of more advanced glomerular lesions. Diabetes. 2003 Apr, Vol. 52, (4):1036–1040. 404. Drummond K, Mauer M. The early natural history of nephropathy in type 1 diabetes: II. Early renal structural changes in type 1 diabetes. Diabetes. 2002, Vol. 51, (5):1580–1587. 405. Gonzalez Suarez ML, Thomas DB, Barisoni L, Fornoni A. Diabetic nephropathy: Is it time yet for routine kidney biopsy? World J Diabetes. 2013, Vol. 4, (6):245‐255. 406. Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M. Differents patternsof renal damage in type2 mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kid Dis. 2002, 39:713‐720. 407. MacIsaac RJ, Panagiotopoulos S, McNeil KJ, Smith TJ, Tsalamandris C, Hao H, Matthews PG, Thomas MC, Power DA, Jerums G. Is Nonalbuminuric Renal Insufficiency in Type 2 Diabetes Related to an Increase of Intrarenal Vascular Disease? Diabetes Care. 2006, 29:1560‐1566. 229 408. Marcantoni C, Fogo AB. A perspective on arterionephrosclerosis: from pathology to potential pathogenesis. J Nephrol. 2007 Sep‐Oct, Vol. 20, (5):518‐24. 409. Akoudad S, Szklo M, McAdams MA, Fulop T, Anderson CA, Coresh J, Köttgen A. Correlates of kidney stone disease differ by race in a multi‐ethnic middle‐aged population: the ARIC study. Prev Med. 2010 Nov, Vol. 51, (5):416‐20. 410. Taylor EN, Stampfer MJ, Curhan GC. Diabetes mellitus and the risk of nephrolithiasis. Kidney Int. 2005 Sep, Vol. 68, (3):1230‐5. 411. Weinberg AE, Patel CJ, Chertow GM, Leppert JT. Diabetic severity and risk of kidney stone disease. Eur Urol. 2014 Jan, Vol. 65, (1):242‐7. 412. Shoag J, Halpern J, Goldfarb DS, Eisner BH. Risk of chronic and end stage kidney disease in patients with nephrolithiasis. J Urol. 2014 Nov, Vol. 192, (5):1440‐5. 413. Alexander RT, Hemmelgarn BR, Wiebe N, Bello A, Morgan C, Samuel S, Klarenbach SW, Curhan GC, Tonelli M, Alberta Kidney Disease Network,. Kidney stones and kidney function loss: a cohort study. BMJ. 2012 Aug, Vol. 29, 345:e5287. 414. El‐Zoghby ZM, Lieske JC, Foley RN, Bergstralh EJ, Li X, Melton LJ 3rd, Krambeck AE, Rule AD. Urolithiasis and the risk of ESRD. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Sep, Vol. 7, (9):1409‐15. 415. Chevalier RL. Pathogenesis of renal injury in obstructive uropathy. Curr Opin Pediatr. 2006 Apr, Vol. 18, (2):153‐60. 416. Dickson LE, Wagner MC, Sandoval RM, Molitoris BA. The proximal tubule and albuminuria: really! J Am Soc Nephrol. . 2014 Mar, Vol. 25, (3):443‐53. 417. Simmons RK, Sharp SJ, Sandbæk A, Borch‐Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Lauritzen T, Rutten GE, van den Donk M, Wareham NJ, Griffin SJ. Does early intensive multifactorial treatment reduce total cardiovascular burden in individuals with screen‐detected diabetes? Findings from the ADDITION‐Europe cluster‐randomized trial. Diabet Med. . 2012 Nov, Vol. 29, (11):e409‐16. 418. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM. Diabetes mellitus, impaired fasting glucose, atherosclerotic risk factors, and prevalence of coronary heart disease. Am J Cardiol. 2000 Nov 1, Vol. 86, (9):897‐902. 419. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr, Muhlbaier LH, Califf RM. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med. . 1993 Jan 15, Vol. 118, (2):81‐90. 420. National Istitute for health and Care Excellence (NICE). Assessement and diagnosis of recent onset chest‐pain or discomfort of suspected cardiac origin. NICE Clinical guideline 95. 2010 March, guidance.nice.org.uk/cg95. 421. Gazzaruso C, Coppola A, Montalcini T, Valenti C, Pelissero G, Solerte SB, Salvucci F, Gallotti P, Pujia A, Garzaniti A, Giustina A. Screening for asymptomatic coronary artery disease can reduce cardiovascular mortality and morbidity in type 2 diabetic patients. Intern Emerg Med. 2012 Jun, Vol. 7, (3):257‐66. 230 422. Gazzaruso C, Coppola A, Montalcini T, Valenti C, Garzaniti A, Pelissero G, Salvucci F, Gallotti P, Pujia A, Falcone C, Solerte SB, Giustina A. Erectile dysfunction can improve the effectiveness of the current guidelines for the screening for asymptomatic coronary artery disease in diabetes. Endocrine. 2011 Oct, Vol. 40, (2):273‐9. 423. Fornengo P, Bosio A, Epifani G, Pallisco O, Mancuso A, Pascale C. Prevalence of silent myocardial ischaemia in new‐onset middle‐aged Type 2 diabetic patients without other cardiovascular risk factors. Diabet Med. 2006 Jul, Vol. 23, (7):775‐9. 424. Davis TM, Fortun P, Mulder J, Davis WA, Bruce DG. Silent myocardial infarction and its prognosis in a community‐based cohort of type 2 diabetic patients: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2004, 47:395‐399. 425. Davis TM, Coleman RL, Holman RR et Group, UKPDS. Prognostic significance of silent myocardial infarction in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 79. Circulation. 2013 Mar5, Vol. 127, (9):980‐7. 426. Peters SA, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as risk factor for incident coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta‐analysis of 64 cohorts including 858,507 individuals and 28,203 coronary events. Diabetologia. 2014 Aug, Vol. 57, (8):1542‐51. 427. Kannel WB. CHD risk factors: a Framingham study update. Hosp Pract (Off Ed). 1990 Jul15, Vol. 25, (7):119‐27, 130. 428. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ, Taillefer R, Wittlin SD, Heller GV, Filipchuk N, Engel S, Ratner RE, Iskandrian AE et Investigators., Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care. 2004 Aug, Vol. 27, (8):1954‐61. 429. Paillole C, Passa P, Paycha F, Juliard JM, Steg PG, Leblanc H, Philippe L, Gourgon R. Non‐ invasive identification of severe coronary artery disease in patients with long‐standing diabetes mellitus. Eur J Med. 1992 Dec, Vol. 1, (8):464‐8. 430. UK Prospective Diabetes Study . UK Prospective Diabetes Study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res. . 1990 Jan, Vol. 13, (1):1‐11. 431. Scheidt‐Nave C, Barrett‐Connor E, Wingard DL. Resting electrocardiographic abnormalities suggestive of asymptomatic ischemic heart disease associated with non‐insulin‐dependent diabetes mellitus in a defined population. Circulation. 1990 Mar, Vol. 81, (3):899‐906. 432. MacDonald MR, Petrie MC, Home PD, Komajda M, Jones NP, Beck‐Nielsen H, Gomis R, Hanefeld M, Pocock SJ, Curtis PS, McMurray JJ. Incidence and prevalence of unrecognized myocardial infarction in people with diabetes: a substudy of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes (RECORD) study. Diabetes Care. 2011 Jun, Vol. 34, (6):1394‐6. 433. Valensi P. Looking after silent coronary artery disease in diabetic patients. When and how? Endocrine. 2011 Oct, Vol. 40, (2):149‐50. do. 231 434. Turrini F, Scarlini S, Mannucci C, Messora R, Giovanardi P, Magnavacchi P, Cappelli C, Evandri V, Zanasi A, Romano S, Cavani R, Ghidoni I, Tondi S, Bondi M. Does coronary Atherosclerosis Deserve to be Diagnosed earlY in Diabetic patients? The DADDY‐D trial. Screening diabetic patients for unknown coronary disease. Eur J Intern Med. 2015 jun 6, Vol. pii: S0953‐6205(15)00171‐5, doi: 10.1016/j.ejim.2015.05.006. [Epub ahead of print]. 435. Sadoudi‐Yaker G. Apport et limites de l'épreuve d'effort dans le dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse chez la femme diabétique. Alger : Université d'Alger, Thèse DESM 2014 . 436. Patel MR, Peterson ED, Dai D, Brennan JM, Redberg RF, Anderson HV, Brindis RG, Douglas PS. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. the New Engl J Med. 2010 Mar, 362:886‐95. 437. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. Review. N Engl J Med. 2007, 356:830‐ 40. 438. Vermeltfoort IA, Raijmakers PG, Riphagen II, Odekerken DA, Kuijper AF,Zwijnenburg A, Teule GJ. Definitions and incidence of cardiac syndrome X: review and analysis of clinical data. Clin Res Cardiol . 2010, 99:475–481. 439. Ziadi MC, Dekemp RA, Williams KA, Guo A, Chow BJ, Renaud JM, Ruddy TD, Sarveswaran N, Tee RE, Beanlands RS. Impaired myocardial flow reserve on rubidium‐82 positron emission tomography imaging predicts adverse outcomes in patients assessed for myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 2011;58:740–748. J Am Coll Cardiol . 2011, 58:740–748. 440. Lanza GA, Buffon A, Sestito A, Natale L, Sgueglia GA, Galiuto L, Infusino F, Mariani L, Centola A, Crea F. Relation between stress‐induced myocardial perfusion defects on cardiovascular magnetic resonance and coronary microvascular dysfunction in patients with cardiac syndrome X. J Am Coll Cardiol . 2008, 51:466–472. 441. Safdar B, Nagurney JT, Anise A, DeVon HA, D'Onofrio G, Hess EP, Hollander JE, Legato MJ, McGregor AJ, Scott J, Tewelde S, Diercks DB. Gender‐specific research for emergency diagnosis and management of ischemic heart disease: proceedings from the 2014 Academic Emergency Medicine Consensus Conference Cardiovascular Research Workgroup. Acad Emerg Med. 2014 Dec, Vol. 21, (12):1350‐60. 442. Chico A, Tomás A, Novials A. Silent myocardial ischemia is associated with autonomic neuropathy and other cardiovascular risk factors in type 1 and type 2 diabetic subjects, especially in those with microalbuminuria. Endocrine. 2005 Aug, Vol. 27, (3):213‐7. 443. Banerjee A, Newman DR, Van den Bruel A, Heneghan C. Diagnostic accuracy of exercise stress testing for coronary artery disease: a systematic review and meta‐analysis of prospective studies. Int J Clin Pract. 2012 may, Vol. 66, (5): 477–492. 444. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, Douglas PS, Foody JM, Gerber TC, Hinderliter AL, King SB III, Kligfield PD, Krumholz HM, Kwong RYK, Lim MJ, Linderbaum JA, Mack MJ, Munger MA, Prager RL, Sabik JF, Shaw LJ, and al. ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with 232 stable ischemic heart disease: a report of the ACC Foundation/AHA Task Force on Practice Guidelines, and the AATS/PCNA/SCAI/STS. J Am Coll Cardiol . 2012, 60:2564–603. 445. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB. Diabetes, intermittent claudication, and risk of cardiovascular events. The Framingham Study. Diabetes. 1989 Apr, Vol. 38, (4):504‐9. 446. Hanssen NM, Huijberts MS, Schalkwijk CG, Nijpels G, Dekker JM, Stehouwer CD. Associations between the ankle‐brachial index and cardiovascular and all‐cause mortality are similar in individuals without and with type 2 diabetes: nineteen‐year follow‐up of a population‐based cohort study. Diabetes Care. 2012 Aug, Vol. 35, (8):1731‐5. 447. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Lower‐extremity arteriosclerosis as a reflection of a systemic process: implications for concomitant coronary and carotid disease. Semin Vasc Surg. 1999 Jun, Vol. 12, (2):118‐22. 448. Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, O Denenberg J, McDermott MM, Norman PE, Sampson UKA, Williams LJ, Mensah GA, Criqui MH. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis . Lancet . 2013 Oct, 382: 1329–40. 449. Norman PE, Davis WA, Bruce DG, Davis TM. Peripheral arterial disease and risk of cardiac death in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2006 Mar, Vol. 29, (3):575‐80. 450. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol. 1997 Jun, Vol. 50, (6):659‐68. 451. Clairotte C, Retout S, Potier L, Roussel R, Escoubet B. Automated ankle‐brachial pressure index measurement by clinical staff for peripheral arterial disease diagnosis in nondiabetic and diabetic patients. Diabetes Care. 2009 Jul, Vol. 32, (7):1231‐6. 452. Matsumoto K, Yano Y, Gabazza EC, et al. Inverse correlation between activated protein C generation and carotid atherosclerosis in Type 2 diabetic patients. Diabet Med . 2007, 24:1322‐8. 453. Zorio E, Navarro S, Medina P, et al. Circulating activated protein C is reduced in young survivors of myocardial infarction and inversely correlates with the severity of coronary lesions. J Thromb Haemost. 2006, 4:1530‐6. 454. Mahmoodi BK, Brouwer JL, Veeger NJ, van der Meer J. Hereditary deficiency of protein C or protein S confers increased risk of arterial thromboembolic events at a young age: results from a large family cohort study. Circulation . 2008, 118: 1659‐67. 455. Cho YP, Kwon TW, Ahn JH, et al. Protein C and/or S deficiency presenting as peripheral arterial insufficiency. Br J Radiol. 2005, 78:601‐5. 456. Valentijn TM, Stolker RJ. Lessons from the REACH Registry in Europe. Curr Vasc Pharmacol. 2012 Nov, Vol. 10, (6):725‐7. 457. Viera AJ. Predisease: when does it make sense? Epidemiol Rev. 2011, 33:122‐34. 233 458. Reaven PD, Sacks J. Coronary artery and abdominal aortic calcification are associated with cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetologia. 2005, 48:379‐385. 459. Criqui MH, McClelland RL, McDermott MM, Allison MA, Blumenthal RS, Aboyans V, Ix JH, Burke GL, Liu K, Shea S. The ankle‐brachial index and incident cardiovascular events in the MESA (Multi‐Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2010 Oct26, Vol. 56, (18):1506‐12. 460. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, Fowkes FG, Hiatt WR, Jönsson B, Lacroix P, Marin B, McDermott MM, Norgren L, Pande RL, Preux PM, Stoffers HE, Treat‐ Jacobson D et Dis, American Heart Association Council on Peripheral Vascular. Measurement and interpretation of the ankle‐brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012 Dec11, Vol. 126, (24):2890‐909. 461. Salamagne C, Tran MH, Aboyans V, Archambeaud F, Lacroix P. Médiacalcose diabétique: marqueur pronostique indépendant de l'athérosclérose ? Journal des Maladies Vasculaires. 2008 Sept, Vol. 33, Suppl 2:S83. 462. Sillesen H. The natural history of patients with carotid stenosis. Pathophysiol Haemost Thromb. 2002 Sep‐Dec, Vol. 32, (5‐6):378‐80. 463. Norris JW, Zhu CZ, Bornstein NM, Chambers BR. Vascular risks of asymptomatic carotid stenosis. Stroke. 1991 Dec, Vol. 22, (12):1485‐90. 464. Ratchford EV, Jin Z, Di Tullio MR, Salameh MJ, Homma S, Gan R, Boden‐Albala B, Sacco RL, Rundek T. Carotid bruit for detection of hemodynamically significant carotid stenosis: the Northern Manhattan Study. Neurol Res. 2009 Sep, Vol. 31, (7):748‐52. 465. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser RH, Taylor AJ. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology . J Am Coll Cardiol. 2011 Feb , Vol. 57, (8):1002‐44. 466. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1998 Nov12, Vol. 339, (20):1415‐25. 467. O'Brien M, Chandra A. Carotid revascularization: risks and benefits. Vasc Health Risk Manag. 2014 Jul 7, 10:403‐16. 468. Dumaine RL, Montalescot G, Steg PG, Ohman EM, Eagle K, Bhatt DL et Investigators, REACH Registry. Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high‐risk patients. Am Heart J. 2009 . 2009 Jul, Vol. 158, (1):141‐148.e1. 469. Blaser T, Hofmann K, Buerger T, Effenberger O, Wallesch CW, Goertler M. Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Stroke. 2002 Apr, Vol. 33, (4):1057‐62. 234 470. Naylor AR, Schroeder TV, Sillesen H. Clinical and imaging features associated with an increased risk of late stroke in patients with asymptomatic carotid disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014 Dec, Vol. 48, (6):633‐40. 471. Naylor AR, Sillesen H, Schroeder TV. Clinical and Imaging Features Associated with an Increased Risk of Early and Late Stroke in Patients with Symptomatic Carotid Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 May, Vol. 49, (5):513‐523. 472. Johnsen SH, Mathiesen EB, Joakimsen O, Stensland E, Wilsgaard T, Løchen ML, Njølstad I, Arnesen E. Carotid atherosclerosis is a stronger predictor of myocardial infarction in women than in men: a 6‐year follow‐up study of 6226 persons: the Tromsø Study. Stroke. 2007 Nov, Vol. 38, (11):2873‐80. 473. Peters SAE, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as a risk factor for stroke in women compared with men: a systematic review and meta‐analysis of 64 cohorts, including 775 385 individuals and 12 539 strokes. The Lancet. 2014 Jun, Vol. 383, (9933):1973‐1980. 474. Tapp RJ, Zimmet PZ, Harper CA, De Courten M, Balkau B, McCarty D, Taylor HR, Welborn TA, Shaw JE, on Behalf of The Australian Diabetes Obesity and Lifestyle Study Group. Diabetes Care in Australian population: Frequency of screening examination for eye and foot complications of diabetes. Diabetes Care. 2004 Mar, Vol. 27, (3):688‐693. 475. Lavery LA, Peters EJ, Williams JR, Murdoch DP, Hudson A, Lavery DC et Foot, International Working Group on the Diabetic. Reevaluating the way we classify the diabetic foot: restructuring the diabetic foot risk classification system of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Care. 2008 Jan, Vol. 31, (1):154‐6. 476. Nelson RG, Gohdes DM, Everhart JE, Hartner JA, Zwemer FL, Pettitt DJ, Knowler WC. Lower‐ extremity amputations in NIDDM. 12‐yr follow‐up study in Pima Indians. Diabetes Care. 1988 Jan, Vol. 11, (1):8‐16. 477. Bruun C, Siersma V, Guassora AD, Holstein P, de Fine Olivarius N. Amputations and foot ulcers in patients newly diagnosed with Type 2 diabetes mellitus and observed for 19 years. The role of age, gender and co‐morbidity. Diabetic Medicine. 2013, 30:964‐972. 478. Yahia‐Berrouiguet A. P109 Les plaies du pied chez le diabétique : Épidémiologie et prise en charge au CHU Tlemcen. Diabetes & Metabolism. 2008 Mar, Vol. 34, Supplement 3:H74. 479. Benotmane A, Faraoun K, Mohammedi F, Aman MEi, Benkhelifa T. Treatment of diabetic foot lesions in hospital: results of 2 successive five‐year periods, 1989‐1993 and 1994‐1998. Diabetes & Metabolism, Volume 30, Issue 3, June 2004, Pages 245‐250. 480. Tuttolomondo A, Maida C, Pinto A. Diabetic foot syndrome as a possible cardiovascular marker in diabetic patients. J Diabetes Res. 2015, 2015:268390. 481. Waaijman R, de Haart M, Arts ML, Wever D, Verlouw AJ, Nollet F, Bus SA. Risk factors for plantar foot ulcer recurrence in neuropathic diabetic patients. Diabetes Care. 2014 Jun, Vol. 37, (6):1697‐705. 235 482. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Valk GD. Complex interventions for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20, (1):CD007610. 483. Turner RC, Holman R.R. Lessons from UK prospective diabetes study. Diabetes Research and Clinical Practice. 1995, Vol. 28, Diabetes Research and Clinical Practice 28 (Suppl):S151‐S157. 484. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug12, Vol. 321, (7258):412‐9. 485. Shah AD, Langenberg C, Rapsomaniki E, Denaxas S, Pujades‐Rodriguez M, Gale CP, Deanfield J, Smeeth L, Timmis A, Hemingway H. Type 2 diabetes and incidence of cardiovascular diseases: a cohort study in 1∙9 million people. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Feb, Vol. 3, (2):105‐13. 486. Lv J, Perkovic V, Foote CV, Craig ME, Craig JC, Strippoli GF. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12, 12:CD004136. 487. Vischer UM, Safar H, et al. Cardiometabolic determinants of mortality in a geriatric population : is there a « reverse metabolic syndrome”? . Diabetes and Metab. 2009, 35: 108‐14. 488. Carnethon MR, De Chavez PJ, Biggs ML, Lewis CE, Pankow JS, Bertoni AG, Golden SH, Liu K, Mukamal KJ, Campbell‐Jenkins B, Dyer AR. Association of weight status with mortality in adults with incident diabetes. JAMA. 2012 Aug, Vol. 308, (6):581‐90. 489. Carnethon MR, Rasmussen‐Torvik LJ, Palaniappan L. The obesity paradox in diabetes. Curr Cardiol Rep. 2014 Feb, Vol. 16, (2):446. 490. Lavie CJ, De Schutter A, Milani RV. Healthy obese versus unhealthy lean: the obesity paradox. Nat Rev Endocrinol. 2015 Jan, Vol. 11, (1):55‐62. 491. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R, Mc Pherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys PW. A prospective natural‐ history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med. 2011, 364:226‐235. 492. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, Manns BJ, Klarenbach S, Pannu N, James MT, Hemmelgarn BR, Alberta Kidney Disease Network. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population‐level cohort study. Lancet. 2012 Sept, Vol. 380, (9844):807‐814. 493. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B,Hamm LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and prevention. Circulation. . 2003, 108:2154–69. 494. Dumaine RL, Montalescot G, Steg G, Ohman EM, Eagle K, Bhatt DL, on behalf of the REACH Registry Investigators. Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high‐risk patients. Am Heart J. 2009, 158:141‐148.e1. 236 495. Schwarz U, Buzello M, Ritz E, Stein G, Raabe G, Wiest G, Mall G, Amann K. Morphology of coronary atherosclerotic lesions in patients with end‐stage renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2000 Feb, Vol. 15, (2):218‐23. 496. Nadra I, Boccaccini AR, Philippidis P, Whelan LC, McCarthy GM, Haskard DO, et al. Effect of particle size on hydroxyapatite crystal‐induced tumor necrosis factor alpha secretion by macrophage. Atherosclerosis. 2008, 196:98‐105. 497. Madore F, Stampfer MJ, Rimm EB, et al. Nephrolithiasis and risk of hypertension. Am J Hypertens. 1998, 11:46–53. 498. Reiner AP, Kahn A, Eisner BH, Pletcher MJ, Sadetsky N, WilliamsOD, Polak JF, Jacobs DR, Stoller ML. Kidney stones and subclinical atherosclerosis in young adults: Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA). J Urol. 2011 March, Vol. 185, (3):920‐5. 499. Ferraro PM, Taylor EN, Eisner BH, Gambaro G, Rimm EB, Mukamal KJ, Curhan GC. History of Kidney Stones and the Risk of Coronary Heart Disease. JAMA. 2013, Vol. 310, (4):408‐415. 237 LISTE DES TABLEAUX - Tableau 1: Classement socio‐économiques des patients selon le revenu Tableau 2 : Stratification du risque coronarien selon le score de Framingham Tableau 3 : Caractéristiques socio‐économiques des patients selon le sexe Tableau 4 : Antécédent personnels des patients selon le sexe. Tableau 5 : Antécédent familiaux des patients selon le sexe Tableau 6 : Circonstances de découverte du diabète sucré selon le sexe Tableau 7 : Données anthropométriques à l’inclusion Tableau 8 : Données sur la tension artérielle, à l’inclusion, selon le sexe Tableau 9 : Résultats comparatifs des données anthropométriques et tensionnelles chez les patients cétosiques et non cétosiques à l’inclusion Tableau 10 : Caractéristiques, biologiques à l’inclusion, selon le sexe Tableau 11 : Clearance à la créatinine à l’inclusion. Répartition selon le sexe Tableau 12 Présence du syndrome métabolique, selon les trois définitions, répartition en fonction du sexe Tableau 13 : Associations des critères du syndrome métabolique selon le sexe Tableau 14 : Facteurs de risque non modifiables selon le sexe Tableau 15 : Répartition selon le sexe des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables associés au diabète sucré, avant et après évaluation Tableau 16 : Risque coronarien à 10 ans selon l’équation de Framingham, en fonction du sexe Tableau 17 : Risque coronarien selon le type d’association des critères du syndrome métabolique Tableau 18 : Tableau récapitulatif des caractéristiques de l’échantillon Tableau 19 : Complications du diabète selon la présence ou non de troubles cognitifs Tableau 20 : Caractéristiques des patients selon les données du Fond d’œil Tableau 21 : Caractéristiques des patients ayant une neuropathie diabétique périphérique Tableau 22 : Corrélation entre les scores de MNSI et DN4 chez les patients Tableau 23 : Caractéristiques des patients ayant un score MNSI < 2.5 selon le résultat de l’examen neurologique Tableau 24 : Relation entre le RPM et la symptomatologie urinaire Tableau 25 : Caractéristiques des patients avec et sans dysfonction érectile Tableau 26 : Complications chroniques chez les patients ayant une dysfonction érectile en comparaison avec ceux qui ne l’ont pas Tableau 27 : Albuminurie et filtration glomérulaire après 4 mois Tableau 28 : Clearance rénale de la créatinine à l’inclusion et 4 mois après Tableau 29 : Caractéristiques des patients ayant une MRC selon la probabilité du diagnostic de la néphropathie diabétique Tableau 30 : Présomption de néphropathie hypertensive selon la probabilité du diagnostic de néphropathie diabétique Tableau 31 : Tableau comparatif des caractéristiques des patients avec et sans NHT en présence d’une maladie rénale chronique Tableau 32 : Marqueurs de la maladie rénale chronique chez les patients ayant une NHT comparativement aux patients qui ne l’ont pas Tableau 33 : Fréquence de l’uropathie obstructive selon la présence ou non d’une MRC Tableau 34 : Fréquence de l’uropathie obstructive et de ses causes selon la présomption du diagnostic de la néphropathie diabétique 238 - Tableau 35 : Uropathie obstructive et marqueurs de la MRC Tableau 36 : Données de l'électrocardiogramme de repos selon le sexe Tableau 37 : Données des épreuves d’ischémie à l’effort en fonction de la clinique Tableau 38 : Résultats des épreuves d’ischémie à l’effort et de la coronarographie selon la symptomatologie clinique observée Tableau 39 : Résultats de l’exploration cardiaque selon le sexe Tableau 40 : Données de l'exploration cardiaque selon la symptomatologie clinique Tableau 41 : Caractéristiques des patients suivant la présence ou non de coronaropathie Tableau 42 : Fréquence des complications dégénératives du diabète sucré selon la présence ou non de la coronaropathie Tableau 43 : Données de l’IPS selon la classification de Leriche et Fontaine Tableau 44 : Caractéristiques des patients selon la présence ou non de l’AOMI Tableau 45 : Résultats comparatifs des patients sans et avec anomalies pariétales au döppler en dehors de l’AOMI Tableau 46 : Résultats comparatifs des caractéristiques des patients avec et sans médiacalcose après exclusion des patients ayant des plaques d’athérome Tableau 47 : Risque podologique de plaie, selon la classification de l’IWGDF, en fonction du sexe Tableau 48 : Plaie du pied, classification de UT (University of Texas) Tableau 49 : Profil clinique et biologique des patients ayant une ulcération Tableau 50 : Caractéristiques des patients hypertendus selon le sexe Tableau 51 : tableau récapitulatif de la morbidité au moment du diagnostic du diabète de type 2 Tableau 52 : Caractéristiques des patients à l’inclusion et 1 an après Tableau 53 : Atteinte des objectifs thérapeutiques après un an de traitement Tableau 54 : Fréquence des complications du diabète à la première évaluation et 1 an après Tableau 55 : Analyse comparative des patients décédés et vivants après un an de suivi Tableau 56 : Caractéristiques rénales chez les patients exposés, selon le sexe Tableau 57 : Caractéristiques cliniques des patients EXP+ et EXP‐ Tableau 58 : Caractéristiques biologiques des patients exposés et non exposés Tableau 59 : Prévalence des FDRCV majeurs chez les patients exposés et non exposés Tableau 60 : Prévalence des autres FDRCV chez les patients exposés et non exposés Tableau 61 : Athéro‐thrombose à 1an chez les patients EXP + et EXP‐ Tableau 62 : Age moyen des diabétiques nouvellement diagnostiqués selon les études Tableau 63 : BMI moyen au moment du diagnostic du diabète sucré selon les études Tableau 64 : Niveau glycémique moyen à l’inclusion de nos patients comparé aux données de la littérature Tableau 65 : Moyennes des fractions lipidiques au moment du diagnostic du diabète sucré dans notre étude et dans quelques études internationales Tableau 66 : Prévalence de la rétinopathie diabétique, données de la littérature Tableau 67 : Prévalence de la neuropathie diabétique périphérique : données de la littérature Tableau 68 : Prévalence des marqueurs de la maladie rénale chronique dans les études internationales Tableau 69 : Prévalence de la macroangiopathie selon les études Tableau 70 : Prévalence de l’ischémie myocardique silencieuse, données de la littérature Tableau 71 : Prévalence de l’infarctus du myocarde silencieux, données de la littérature Tableau 72 : Prévalence de l’AOMI, données de la littérature 239 LISTE DES FIGURES ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Figure 1 : Socle physiopathologique commun, de Brownlee, des complications du diabète sucré Figure 2 : Répartition des patients en fonction du sexe Figure 3 : Répartition des patients selon les tranches d’âge et le sexe Figure 4 : Lieu de la première consultation des patients Figure 5 : Niveau d’instruction des patients Figure 6 : Nombre de facteurs de risque cardio‐vasculaire en dehors du diabète à l’interrogatoire et après évaluation Figure 7 : Autres facteurs de risque cardio‐vasculaires associés au diabète sucré Figure 8 : Causes de l'insuffisance rénale aiguë Figure 9 : Répartition de la microangiopathie selon le sexe Figure 10 : Fréquence des complications à type de microangiopathie Figure 11: Fréquence des complications du diabète chez les groupes de patients non classés, avec et sans neuropathie périphérique Figure 12 : Localisations de la neuropathie autonome Figure 13 : Facteurs étiologiques associées à la dysfonction érectile Figure 14 : Fréquence de la maladie rénale chronique selon le sexe Figure 15 : Fréquence des marqueurs de la maladie rénale chronique en fonction du sexe Figure 16 : Causes probables de la maladie rénale chronique Figure 17 : Fréquence des différentes complications à type de Macroangiopathie Figure 18 : Symptômes observés en fonction du sexe Figure 19 : Données de l'échocardiographie Figure 20 : Résultats de l'évaluation cardiaque en fonction des données de l’électrocardiogramme Figure 21 : Données sur l’index de pression systolique selon le sexe Figure 22 : Confrontation de l'IPS aux signes cliniques observés Figure 23 : Anomalies retrouvées au döppler des membres inférieurs selon le sexe Figure 24 : Sténose carotidienne et autres anomalies observées au döppler Figure 25 : Sténoses carotidiennes et autres lésions au döppler en fonction du sexe Figure 26 : Profil des patients "grade 0" de la classification de l’IWGDF 2001 Figure 27 : Prévalence de L’hypertension artérielle au moment du diagnostic du diabète sucré Figure 28 : Classification de la tension artérielle en fonction du sexe et selon JNC7 Figure 29 : Atteinte des organes cibles chez les hypertendus Figure 30 : Devenir de la maladie rénale chronique un an après Figure 31 : Caractéristiques cardio‐vasculaires des patients EXP+ et EXP‐ Figure 32 : Nombre de FDRCV majeurs chez les patients exposés et non exposés 240 ANNEXE 1 FICHE TECHNIQUE DIABẺTE SUCRE DE TYPE 2 Identification du patient : Date NOM : PRENOMS : Date et lieu de naissance : Adresse : Téléphone : Niveau d’instruction : aucun primaire universitaire Profession : Assurance maladie : oui non Provenance : Polyclinique Hôpital AGE : sexe : Ville : moyen secondaire Antécédents personnels : Obstétricaux : G P A macrosomie : oui non Prise d’OP : oui non durée : Enolisme : oui non Conditions socio-E : mauvaises médiocres moyennes Bonnes Revenus moyens déclarés : Habitudes alimentaires : Légumes : oui non à1 repas/j à2 repas /j ; jours/semaine Et/ou fruits Apports protéiques : 1à2x/j 2x/ semaine 1à2 x /mois Hydrates de carbone : oui non rythme : x/j x/s x/m Aliments gras : oui non rythme : x/j x/s x/m Antécédents médicaux : Autres : Antécédents familiaux : Diabète sucré de type 2 : oui HTA : oui non Obésité : oui non Mort subite : oui non er Parents du 1 degré : oui Néphropathie : oui Type de néphropathie non non parents du 1er degré : oui non IDM : oui non non âge de survenue : parents du 1er degré : oui non 241 Histoire du diabète : Date de découverte : Circonstances de découverte : Infections récidivantes Syndrome PP depuis : depuis : Autre : Depuis: Poids antérieur : poids actuel : poids maximal : Facteurs de risque d’athérosclérose connus : Tabagisme oui HTA : oui non non moyen oui ) sevrage : bon non HYPERLIPIDÉMIE : oui Hypercholestérolémie HyperLDLmie Pd : durée d’évolution : Équilibre : mauvais OBESITE paquets / année (c/j : non hypertriglycéridémie hypoHDLémie durée d’évolution : SYNDROME METABOLIQUE : oui non Traitement médical avant la découverte du diabète: Βbloquant Statine Inhibiteur calcique fibrate IEC Diurétique Autre : Additif : 242 ÉXAMEN CLINIQUE Poids : date : taille : Diurèse des 24h : BMI : tour de taille : Température : TA : FC : Glycémie capillaire : Labstix : sang nitrites pH protéines glucose acétone Evaluation uro-néphrologique : date : Interrogatoire : Infections urinaire (IU) récidivantes : oui Dysurie : oui non durée d’évolution : non Tableau de nécrose papillaire : oui non contexte : Nombre de mictions/j (glycémie équilibrée): actuel : Sensation de vessie pleine après la miction : oui Miction par rengorgement : oui Impuissance : oui non Examen clinique : Contact lombaire : droit : oui Globe vésical : oui leucocytes non antérieur : non depuis : depuis : éjaculation rétrograde : oui non gauche : oui non non non Prostate volumineuse : oui non 243 Échographie rénale (le : Rein droit : Taille : cm ): écho structure : Cavités pyélo-calicielles : dilatées corticale : non dilatées Contours : réguliers bosselés Autre : Rein gauche : Taille : cm écho structure : Cavités pyélo-calicielles : dilatées Contours : réguliers Autre : Vessie : Paroi : fine épaissie Vessie de lutte : oui mm corticale : mm non dilatées bosselés contenu trans sonore : oui non non Résidu post mictionnel = ml Prostate : écho structure : Nle remaniée taille : nle augmentée Utérus et ovaires : Autres explorations Diagnostic lésionnel : date : 244 Evaluation cardiovasculaire : date : Interrogatoire : Dyspnée d’effort : oui non Orthopnée : oui non Douleur thoracique : oui non Angor stade de la NYHA : d’effort spontanée Douleur atypique Claudication intermittente : oui Périmètre de marche : m Vertiges : oui non non spontanés Examen clinique : Auscultation cardiaque : Fréquence cardiaque : /mn Normale anormale IVG : oui non IVD : oui non durée d’évolution : d’effort Fréquence respiratoire : Diagnostic auscultatoire : /mn Palpation et auscultation vasculaire : Pouls : Normal : Carotidien d poplité d g g Diminué : Carotidien d Poplité d tibial post g g Souffle : Carotidien d g d g Huméral d g tibial post d Absent : Carotidien d Poplité d Huméral d g g g Huméral d tibial post g g d g Fémoral d g Aorte abdominale : oui non Artère rénale dte : oui non radial d g pédieux d radial d g radial d fémoral d g fémoral d g gche : oui non g g pédieux d gche : oui g g pédieux d Iliaque dte:oui fémoral d non g non 245 Examen des membres inférieurs : Peau pâle : oui Troubles trophiques : Réseau veineux : non froide : oui non Prise de la tension artérielle : (couché après 5mn de repos) 1ére prise : bras gauche : mm Hg bras droit : 2éme prise : bras gauche : mm Hg bras droit : TAS doppler : bras gauche : mm Hg bras droit : mm Hg mm Hg mm Hg TAS la plus haute membre inférieur (tibiale post- pédieuse): Gauche : TP= P= Pe= mm Hg droit : TP= P= Pe= mm Hg IPS à gauche = TP P Pe IPS à droite = P Pe TP TA après 2mn d’orthostatisme (consensus ADA 2005) : Electrocardiogramme : mm Hg date Rythme : axe : Hypertrophie auriculaire : oui non HVG: oui non Trouble de la conduction : oui non type : Trouble de l’excitabilité : oui non type Trouble de la repolarisation : oui non Segment st : iso sus décalé sous décalé Territoire : ST rigide : oui non territoire : Onde T : plate négative bi phasique normal Autre anomalie : Recherche de la neuropathie autonome cardiaque (consensus ADA2005) Variabilité de la fréquence cardiaque : différence (insp-expir) de expir-inspir ratio= B/mn b/mn, à 30e bat = b/mn, Fréquence cardiaque à l’orthostatisme : à 15e bat = ratio30/15= Manœuvre de Valsalva : expiration forcée pendant 15s RR pendant puis après effort ; RRmax- RR min ratio= 246 Radiographie du thorax : date Plages pulmonaires : normales Syndrome alvéolaire ICT = Écho doppler cardiaque : VG : OG : HVG : / HTAP Contours du cœur : date : FE : mm septale syndrome interstitiel FR : OS : mm concentrique septum= / PP= / Contractilité myocardique : Dyskinésie : oui Akinésie : oui non territoire : non territoire : Troubles de la compliance du VG: oui non Autres lésions : Diagnostic échographique : Epreuve d’effort : date : Maximale démaquillée : positive négative Maximale maquillée : positive négative Sous maximale démaquillée : positive Sous maximale maquillée : positive Inadaptation à l’effort : oui litigieuse négative négative litigieuse litigieuse non Incident durant l’EE : fatigue EE contre indiquée : oui litigieuse douleur thoracique non trouble du rythme raison 247 Echo doppler vasculaire : Carotides : Droite : sans anomalies Gauche : sans anomalies Sous clavières : Droite : sans anomalies Gauche : sans anomalies date : infiltrée infiltrée infiltrée Gauche : sans anomalies infiltrée Gauche : sans anomalies Fémorale profonde : Droite : sans anomalies Gauche : sans anomalies Fémorale superficielle : Droite : sans anomalies Gauche : sans anomalies Poplitée : Droite : sans anomalies Gauche : sans anomalies Tibiale postérieure : Droite : sans anomalies Gauche : sans anomalies Pédieuse : Droite : sans anomalies Gauche : sans anomalies sténosée : oui sténosée : oui infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée infiltrée non %= %= %= sténosée : oui sténosée : oui infiltrée Aspect de nephroangiosclérose : oui Iliaque primitive : Droite : sans anomalies infiltrée %= sténosée : oui infiltrée Aorte abdominale : sans anomalies Artère rénale : Droite : sans anomalies sténosée : oui sténosée : oui non non non %= %= %= non non non non sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui sténosée : oui %= %= %= %= %= %= %= %= %= %= %= %= non non non non non non non non non non non non Diagnostic lésionnel 248 Evaluation du système nerveux : date : Interrogatoire : Etat de conscience perturbé : oui non Obnubilation confusion mentale délire coma Troubles de la mémoire :oui non récente éloignée depuis : Atteinte centrale : Épisode d’AIT : oui non nombre : date du 1er épisode : Neuropathie périphérique : Fourmillements : oui non localisation : Sensation de brûlure : oui non localisation : Cruralgie : oui non siège : L’inconfort ou la douleur s’exacerbe la nuit : oui Sensation de marcher sur du coton :oui non Neuropathie autonome : Gastro-intestinale : Inconfort post prandial : oui depuis : depuis : Durée d’évolution : non non Satiété précoce : oui non nausées : oui Vomissements : oui non diarrhée motrice : oui Alternance diarrhées/ constipation : oui Génitale : dysfonction érectile : oui Autres : anhydrose : oui Thermo phobie : oui non non non Examen clinique : Etat de conscience : Conscient : oui non Motricité : Déficit moteur : oui Hémiplégie : g non non non non Sécheresse vaginale :oui non hyperhydrose : oui non Inadaptation à la lumière ambiante : oui coma : oui non Hémiparésie : g d stade : non d Paralysie faciale : oui non d g centrale périphérique 249 Sensibilité superficielle : MI Tactile : normale diminuée abolie siège de l’anomalie : Thermique : normale diminuée abolie siège de l’anomalie : Nociceptive : normale diminuée abolie siège de l’anomalie : Sensibilité profonde : MI Vibratoire : normale diminuée abolie Sens de position segmentaire : présent absent Sens stéréognosique : oui non Syndrome radiculo-cordonal postérieur : présent Réflexes : Ostéo-tendineux : Rotulien : vif Achilléen : vif Tricipital : vif Bicipital : vif Stylo radial : vif normal normal normal normal normal diminué diminué diminué diminué diminué siège de l’anomalie : siège de l’anomalie : absent aboli aboli aboli aboli aboli Cutanés : Plantaire : en flexion en extension Abdominal supérieur : présent absent Abdominal moyen : présent absent Abdominal inférieur : présent absent Muqueux : Cornéen : oui Vélo Palatin : oui non (V, VII) non Tonus musculaire : Hypertonie : oui Hypotonie : oui non non type : pyramidale Nerfs crâniens : Paralysie du III : oui non Paralysie du releveur de la paupière : oui non Réflexe photo moteur : présent absent Mydriase aréactive : oui non Myosis : oui extra pyramidale non 250 Trophicité : Amyotrophie : oui non Peau sèche : oui non Hyperkératose : oui raréfaction des poils (jambes) : oui non non Ulcération indolore : oui siège : fissurations : oui non non Examens complémentaires : Scanner cérébral : date : AVC ischémique AVC hémorragique EMG : conduction diminuée Diagnostic lésionnel : normal conduction normale évaluation le : Système nerveux central : Système nerveux périphérique : Système nerveux autonome : Cardiaque : Vésicale : Gastro intestinale : Génitale : 251 Examen du pied : Hygiène : bonne Pied de Charcot : oui date : médiocre non très mauvaise (Michigan Neuropathy Screening instrument) Droit : (score= /5) 1-Aspect du pied gauche : (score= /5) 1-Aspect du pied a. normal : oui(0) non(1) a. normal : oui(0) b. si non :- déformation non(1) b. non :- déformation - peau sèche ou callosités - peau sèche ou callosités infection - - fissures - fissures autre (préciser) : - autre (préciser) : 2- ulcération : oui (1) non (0) 3- réflexe achilléen : présent (0) renf (0,5) absent (1) 4. Perception vibratoire du gros orteil : Présent (0) diminué (0,5) absent (1) 5. test au mono filament : Normal (0) diminué (0,5) absent (1) infection 2- ulcération : oui (1) 3- réflexe achilléen : présent (0) renf (0,5) non (0) absent (1) 4- perception vibratoire du gros orteil : Présent (0) diminué (0,5) absent (1) 5. test au mono filament : Normal (0) diminué (0,5) absent (1) Artériopathie oblitérante du membre : Droit : oui non Gauche : oui siège : non stade : siège : stade : Infection du pied: Droit : oui Gauche : oui non non Diagnostic lésionnel : type : siège : type : siège : date 252 Evaluation ophtalmologique (ALFEDIAM): date : Examen du fond d’œil et/ou angiographie: Œil droit Dilatation artérielle : oui Veines moniliformes : oui Oeil gauche Dilatation artérielle : oui Veines moniliformes : oui non non Micro anévrysmes : oui non Peu beaucoup Hémorragie : oui non Quelques microhémorragie Hémorragie nette Ischémie rétinienne : oui non Petit territoire ischémié Vaste territoire ischémié non non Micro anévrysmes : oui non peu beaucoup Hémorragies : oui non quelques microhémorragie Hémorragie nette Ischémie rétinienne : oui non Petit territoire ischémié Vaste territoire ischémié Œdème maculaire : oui non Nodules cotonneux : oui non Néo vaisseaux : oui non Rétiniens Surface : <1/2 >1/2 de la papille Pré papillaires Surface : <1/3 >1/3 de la papille Œdème maculaire : oui non Nodules cotonneux : oui non Néo vaisseaux : oui non rétiniens surface : <1/2 >1/2 de la papille pré papillaires surface : <1/3 >1/3 de la papille Complications : Hémorragie du vitré : oui Glaucome néovasc : oui Décollement de rétine : oui Hémorragie du vitré : oui non Glaucome néovasc : oui non Décollement : oui non non non non Diagnostic lésionnel : OD 1-Absence de rétinopathie diabétique : oui OG non 2-Rétinopathie diabétique non proliférante : oui non Minime modérée sévère (pré proliférante) 3- Rétinopathie proliférante : oui Minime modérée sévère 4-Maculopathie oedémateuse : oui Minime modérée sévère 5-Maculopathie ischémique : oui non compliquée non non 253 Le reste de l’examen clinique : date : Examen stomatologique : date : Caries : oui non siège : Gingivite : oui non Déchaussement : oui non siège : Tartre : oui non siège : Examen de la peau : Infection : oui non type : Troubles trophiques : oui non Nécrobiose lipoïdique : oui non Acanthosis nigricans : oui non siège : type : siège : siège : siège : Evaluation du niveau de risque selon Framingham: Intervention thérapeutique: Evaluation globale : date : Complications macrovasculaires Complications micro vasculaires : Complications infectieuses : Etat du pied du diabétique : Equilibre glycémique : Evaluation du risque cardiovasculaire absolu 254 Suivi clinique du patient : date : Signes fonctionnels rapportés : Examen clinique : Poids : Dextro : taille : BMI : labstix : sang : Leucocytes : Tour de taille : albumine : nitrites : glucose : T° : acétone : pH : Cardiovasculaire : Autre : Traitement Bilan à faire : 255 Conseils d’hygiène de vie et de diététique : Tabac arrêté : oui non Activité physique régulière > 30-45mn /j : oui non Contrôle du poids, BMI < 25 kg/m2 : oui non Tour de taille < 80 cm (f) < 94 cm (h) : oui non Apports en sel < 6g /j : oui non Apport en fibres > 30 g/j : oui non Apports en graisses insaturés et polyinsaturés : oui Equilibre glycémique : objectifs HA1c < 6,5% HbA1c < 7% non atteint : oui atteint : oui non non GAJ < 1,30 g /l atteint : oui non GPP < 1,80 g /l atteint : oui non Equilibre tensionnel : objectif tensionnel < 130 / 80 atteint : oui non Objectif tensionnel < 125 / 75 atteint : oui non (si IRC ou protéinurie> 1g/24h) Equilibre lipidique : objectifs : cholestérol total < 1g/l atteint : oui non LDLc < 0,70 g/l atteint : oui non LDLc < 1g/l atteint : oui non Triglycérides< 1,50 g/l atteint : oui non Evènement survenu au cours de l’évolution : Explorations : Diagnostic retenu et traitement : Evolution 256 ANNEXE 2 ETABLISSEMENT PUBLIC HOSPITALIER DE AIN-TAYA Service de Médecine Interne (Pr Biad) Ordonnance Date: Nom et prénom: âge: 1. Glycémie à jeun et 2h en post prandiale (sans charge en glucose) 2. Hémoglobine glyquée 3. Cholestérol total, Triglycérides, HDLc, LDLc 4. Formule numération sanguine 5. CRP– fibrinogène- VS 6. Urée sanguin 7. Créatinine plasmatique 8. Acide urique 9. Calcémie –phosphorémie 10. SGOT- SGPT- Phosphatases alcalines - TP 11. Dosage de la micro albuminurie sur urines des 24h 12. Créatinine urinaire sur urines des 24h 13. Ionogramme sanguin 14. ECBU 15. TSH 257 ABSTRACT BACKROUND: type 2 diabetes mellitus is a wild-world public health problem, it links with increase morbidity and financial burden, especially in developing world to which Algeria belongs. The vascular impact of diabetes compromises severely the vital and functional prognosis in patients. Our study investigates the morbidity of the disease at the time of diagnosis of type 2 diabetes in an observational, prospective cohort study. AIMS - To determine the magnitude of vascular chronic complications at the time of diagnosis of type 2 diabetes mellitus; - To study the impact on athéro-thrombosis of chronic kidney Disease taken as a cardio-vascular risk factor. METHODS: 327 patients, 122 men and 205 women, with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus, are recruited consecutively, between January 2009 and December 2013, in primary care and emergency units linked with Ain-Taya health sector. All patients had one year follow-up. Data on anthropometric measures, clinical examination, glycemic, lipid status, hypertension, cardiovascular disease and microvascular complications were collected and analyzed. Statistical analysis was performed with Epi-info 4.6 data base program. Results are expressed as mean ± DS values. ANOVA or Kruskall-Wallis test was used to compare means and Chi2 –test to compare proportions. RESULTS: 327 patients were included; sex-ratio m/w=0.59, mean age was 53.5 ± 8.6 years. Family history of diabetes was reported in 68%. Symptoms of hyperglycemia and ketoacidosis are a common clinical presentation, found respectively in 47.1% and 15.3%. An infectious disease was present in 41% and 3.4% had acute cardiovascular complication at the time of diagnosis. 31.8% of our patients were obese, abdominal obesity was present in 62.1% of cases and 77.4% had Metabolic syndrome with NCEP ATPIII criteria, more frequently in women. 71.4% of patients had at least 2 majors’ cardiovascular risk factors. Hypertension was found in 66.7%, low HDL in 37.9%, hypercholesterolemia in 22.2% and smoking in 18.3%. One or more microvascular complication was diagnosed in 34.8%: peripheral neuropathy in 30.9%, autonomic neuropathy in 18.9%, retinopathy in 8.7% and foot ulcers in 4.6%. Diabetic nephropathy was very likely in 3.8% but chronic kidney disease was present in 24.6%. Investigation shows that 17.8% of cases had one or more macrovascular complications: coronary heart disease in 8.3%, lower limb arterial disease in 5.4%, carotid stenosis in 3.3% and stroke in 4 %. Systolic myocardial dysfunction was present in 5%. We weren’t able to prove that the chronic kidney disease was a risk factor of athéro-thrombosis; this result is related to small number of patients in studied groups. Among 300 diabetics with complete data at one year follow up, an increase of +87.5% of coronary events is noticed and mortality was within 2.6% one year after, due mostly to cardiovascular events. CONCLUSION: chronic complications are present in 4 patients of 5 at the time of diagnosis of type 2 diabetes mellitus. Microangiopathy is the most common complication; macroangiopathy is the most lethal in our patients. These findings should lead to national policies about early screening for diabetes and chronic complications. Key-words: type 2 diabetes, microangiopathy, macroangiopathy, chronic kidney disease, athérothrombotic disease, cardiovascular prevention. RESUME INTRODUCTION : le diabète sucré de type 2 représente un problème de santé publique en raison de sa morbidité et des dépenses de santé qu’il occasionne. L’atteinte vasculaire qu’il engendre altère le pronostic fonctionnel et vital des patients qui en sont atteints. Notre étude évalue les complications du diabète de type 2 retrouvées au moment de son diagnostic et ce à travers un travail prospectif, observationnel et longitudinal. OBJECTIFS DE L’ETUDE : - Objectif principal : a été d’évaluer les complications vasculaires au moment du diagnostic d’un diabète de type 2 ; - Objectif secondaire : a été d’étudier l’impact des complications dégénératives rénales du diabète sucré de type 2 comme facteur de risque de la maladie athéro-thrombotique. MATERIEL ET METHODE : L’étude a porté sur une série de sujets diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, âgés de 40 à 70 ans, qui ont consulté de façon consécutive au niveau du secteur sanitaire d’Ain-Taya entre janvier 2009 et décembre 2013. Les patients ont été suivis pendant une année. Le recueil des données s’est fait grâce à un examen clinique approfondi, à des bilans biologiques réguliers et à des examens spécialisés, nécessaires au diagnostic et à l’évaluation des complications dégénératives. Les méthodes statistiques utilisées sont les standards de l’analyse descriptive (moyennes, écart-types, médianes, quartiles, pourcentage) et comparative (test ², student, Anova).Le logiciel épi info a été utilisé à cet effet. RESULTATS : 327 patients ont été inclus dans l’étude, 122 hommes et 205 femmes (sex-ratio H/F : 0.59) âgés en moyenne de 53.5 ± 8.6 ans. Un diabète familial est rapporté dans 68 %. Des symptômes d’hyperglycémie ont été le motif de consultation dans 47.1% tandis que 48% se sont présentés avec une complication aiguë : infectieuse dans 41%, cardiovasculaire dans 3.4% et 15.3% avaient une cétose diabétique. L’obésité est notée dans 31.8%, elle est abdominale dans 62.1% et touche surtout la femme. 77.4% ont un syndrome métabolique selon NCEP-ATPIII et 71.4 % avaient au moins 2 facteurs de risque classiques en plus du diabète, nous retrouvons 66.7% d’hypertension artérielle, 37.9% d’hypoHDLémie, 22.2% d’hypercholestérolémie et 18.3 % de tabagisme. Une microangiopathie est présente dans 34.8% des cas : une neuropathie périphérique dans 30.9%, autonome dans 18.9%, une rétinopathie dans 8.7%, un pied diabétique dans 4.6%. La néphropathie diabétique est très probable dans 3.8%, une maladie rénale chronique est présente dans 24.6%. La macroangiopathie est diagnostiquée dans 17.8% des cas, elle prédomine chez l’homme (25% vs 13.8% chez la femme, p=0.022), il s’agit d’une ischémie myocardique dans 8.3%, d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs dans 5.4%, d’un accident cérébro-vasculaire dans 4% et d’une sténose carotidienne dans 3.3 % et un AVC dans 4%. Une insuffisance cardiaque est retrouvée dans 5%. Nous n’avons pas pu montrer chez nos patients que la maladie rénale chronique était un facteur de risque d’accidents athéro-thrombotiques en raison d’un effectif trop réduit des groupes étudiés. Le suivi à un an a montré une progression des évènements coronariens de +87.5% et une mortalité dans 2.6% due essentiellement à une cause cardiovasculaire. CONCLUSION : les complications dégénératives sont retrouvées chez 4 patients sur 5 au moment du diagnostic du diabète de type 2 et représentent une morbidité élevée. La microangiopathie est la plus fréquente et la macroangiopathie est la plus mortelle chez nos patients. Une stratégie préventive du diabète de type 2 et de ses complications reste indispensable pour réduire la morbi-mortalité qui lui est associée. Mots clés : diabète sucré de type 2, microangiopathie, macroangiopathie, maladie rénale chronique, maladie athéro-thrombotique, prévention cardiovasculaire.
