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mise au point
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 1, janvier 2001
Mise au point
La phobie sociale
Modèles théoriques
Durant les années 1970,
les comportementalistes
considéraient l’anxiété
sociale comme une
conséquence d’un
manque de compétences
sociales et, de ce fait, la
thérapie était longtemps
restée centrée sur l’en-
traînement aux habilités
sociales. Öhman (1) pro-
pose un modèle compor-
temental de l’anxiété
sociale fondé sur l’obser-
vation des singes. L’anxiété
sociale serait opposée à la dominance
sociale. Comme tous les primates, qui éta-
blissent entre eux une hiérarchie sociale
dans laquelle tout nouveau membre doit se
situer, les adolescents et jeunes adultes doi-
vent de la même manière se faire une place
parmi leurs pairs. Ceux qui sont prédispo-
sés à devenir anxieux vont, par un proces-
sus de conditionnement, manifester des
comportements d’anxiété ou de retrait et
craindre le jugement des autres. Les stimuli
inconditionnels qui peuvent engendrer
l’anxiété sociale sont les situations sociales
traumatisantes, telles que les expériences
d’échec scolaire ou social, d’humiliation
ou d’agressivité de la part des autres. En
effet, environ la moitié des phobiques
sociaux (surtout ceux qui souffrent d’une
phobie sociale spécifique) se rappellent
avoir vécu une situation sociale traumati-
sante (2). Certaines études (3) montrent
qu’environ 13 % des phobiques sociaux
indiquent que leur peur a été acquise par le
conditionnement vicariant, c’est-à-dire en
observant une personne de leur entourage
qui manifestait de l’anxiété sociale.
Les modèles cognitifs (4, 5) décrivent tous
un cercle vicieux dans lequel un phobique
social se trouve lorsqu’il doit affronter une
situation sociale qui conduit à la réalisation
de ses craintes et de ses prédictions néga-
tives. Ainsi, avant d’affronter une situation
sociale, le phobique social aura des pensées
négatives concernant son comportement
(ridicule, stupide) et les réactions des autres
(agressivité, rejet). Ces cognitions vont
générer de l’anxiété avec des symptômes
physiques (rougissement, tachycardie) qui,
perçus par le sujet, provoqueront encore
plus d’anxiété. De plus,
l’attention que le phobique
social va porter sur ses
symptômes et son compor-
tement vont l’empêcher de
traiter correctement l’infor-
mation venant de son envi-
ronnement social (regards
positifs, sourires), ce qui
renforcera encore son
impression d’échec/rejet.
Techniques
thérapeutiques
La thérapie comporte-
mentale et cognitive
(TCC) pour les sujets
souffrant de phobie
sociale se déroule souvent
en groupe. Ce travail a
pour avantage de pouvoir mieux mettre
en place les techniques comportemen-
tales pertinentes (exposition, modelling,
jeux de rôles), de donner la possibilité
aux patients de rencontrer d’autres per-
sonnes souffrant des mêmes difficultés,
d’augmenter leur motivation grâce au
renforcement positif mutuel des membres
du groupe ainsi que, bien évidemment,
d’obtenir une réduction du coût du trai-
tement.
Les techniques d’exposition appliquées à
la phobie sociale présentent quelques par-
ticularités. Une exposition in vivo, pro-
gressive, prolongée et régulière est souvent
difficile à mettre en place dans la vie sociale
des sujets. Le travail en groupe va permettre
de contourner cette difficulté. Les situations
sociales sur lesquelles il est possible de tra-
vailler sont nombreuses : entrer dans une
pièce où se trouvent déjà des personnes
assises, leur serrer la main, regarder droit
dans les yeux un interlocuteur, manger ou
L’efficacité de la thérapie cognitive et comportementale dans les troubles anxieux a été démontrée dans un grand
nombre d’études. La spécificité de cette prise en charge repo-
se sur plusieurs caractéristiques : elle se centre sur l’état pré-
sent du patient et les symptômes plutôt que sur une théorie, elle
accorde une grande importance aux méthodes d’évaluation
des troubles de la prise en charge, elle utilise des techniques
précises développées empiriquement et elle vise directement le
soulagement des difficultés. Après avoir décrit, dans une pre-
mière partie (numéro de décembre), les modèles et la prise en
charge des phobies spécifiques, du trouble d’anxiété généra-
lisé et du trouble panique, nous nous proposons de les retra-
cer pour la phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif
et l’état de stress post-traumatique.
* Service de psychiatrie adulte,
hôpital Lariboisière-Fernand-Widal, Paris.
Thérapies comportementales et cognitives
dans les troubles anxieux (IIepartie)
La phobie sociale, le trouble obsessionnel compulsif, l’état de stress post-traumatique
C. Musa*

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boire devant d’autres, parler de soi, exposer
un sujet, poser des questions, etc. Les tech-
niques d’exposition peuvent également être
utilisées avec efficacité lors de traitements
individuels. Dans ce cas, il est intéressant de
pouvoir faire participer un ou plusieurs
cothérapeute(s) à certaines séances. Une
autre particularité des techniques d’exposi-
tion dans le traitement de la phobie sociale
est le fait que le sujet ne s’expose pas uni-
quement aux situations anxiogènes (prendre
la parole dans un groupe) mais aussi aux
conséquences redoutées (être critiqué, avoir
des “blancs”, trembler). Ainsi, par exemple,
lorsqu’il exposera un sujet devant le groupe,
un autre membre du groupe aura comme
consigne de montrer des signes d’ennui
(bâiller, tousser, etc.). Lors de la pratique thé-
rapeutique des jeux de rôles, son interlocu-
teur va réagir d’une manière agressive. Par-
fois, c’est le sujet qui va produire des
comportements redoutés : il va chercher à
trembler, à avoir des “blancs”, etc. Ce type
d’exposition doit, bien évidemment, être
mené avec prudence et très progressivement.
Partant du principe que les sujets souffrant
de phobie sociale n’ont jamais appris – ou
ont désappris – certaines compétences
sociales, l’entraînement aux habilités
sociales individuellement ou en groupe va
leur permettre cet apprentissage au travers
de jeux de rôles. Il s’agit essentiellement de
permettre au sujet d’acquérir un comporte-
ment verbal et non verbal affirmé. Les
thèmes les plus fréquemment travaillés sont
savoir engager, maintenir et terminer une
conversation, formuler des demandes, des
refus et des critiques, répondre aux critiques,
faire des compliments et y répondre. La
restructuration cognitive sera plus facile-
ment utilisée en thérapie individuelle qu’en
thérapie de groupe. Il s’agira, comme tou-
jours, de repérer dans un premier temps les
pensées automatiques négatives et les dis-
torsions cognitives (erreurs de logique telles
que généralisation, inférence arbitraire),
puis de mettre à jour les croyances incons-
cientes qui, une fois activées, dirigent la vie
des patients (schémas cognitifs). Dans la
phobie sociale, les schémas les plus fré-
quents sont des schémas de soumission (“Je
dois toujours faire plaisir à tout le monde
pour être aimé”), d’exigences élevées (“Je
dois toujours tout réussir pour être aimé”) et
d’hypervigilance critique des autres (“ Les
gens se surveillent en permanence les uns
les autres, et tout signe de faiblesse est jugé
négativement”). Le travail de modification
cognitive passera par des techniques verbales
(dialogues socratiques, évaluation des
avantages et inconvénients des schémas)
et des techniques non verbales (exposition
in vivo ou en jeux de rôles).
Études d’efficacité
La plupart des études (6, 7) montrent une
amélioration significative des patients souf-
frant de phobie sociale après une TCC d’une
durée limitée. Les résultats semblent se
maintenir dans le temps, ce qui n’est pas le
cas des traitements médicamenteux. Il paraît
difficile, cependant, d’identifier l’ingrédient
thérapeutique le plus efficace (exposition en
groupe, en individuel, modification cogni-
tive, entraînement aux compétences
sociales), étant donné que la plupart des pro-
grammes thérapeutiques proposent des asso-
ciations.
Le trouble obsessionnel
compulsif
Modèles
Adaptant la théorie des deux facteurs de
Mowrer (8, 9), les comportementalistes pos-
tulent que, dans le trouble obsessionnel com-
pulsif (TOC), des pensées obsessionnelles
se sont trouvées conditionnées à la peur qui
est, par la suite, maintenue par l’évitement
(rituels). Rachman et al. (10)ont conduit une
série d’études pour vérifier le modèle com-
portemental dans le TOC. Ils ont trouvé, en
effet, que :
– l’exposition à l’obsession augmente
l’anxiété ;
– si le patient est autorisé à ritualiser,
l’anxiété décroît sur le moment, pour être
égale, voire supérieure à l’exposition sui-
vante ;
– si les rituels sont empêchés, l’anxiété
décroît plus lentement (environ 1 heure) ;
– si le patient n’a pas ritualisé son anxiété,
lors de l’exposition suivante, elle sera moins
importante.
Ainsi, la prévention des rituels, bien
qu’anxiogène sur le moment, permet de pro-
gressivement diminuer l’anxiété lors des
exercices d’exposition jusqu’à une dispari-
tion totale.
Salkovskis (11)développe un modèle cogni-
tif du TOC. Il part de la constatation qu’il
n’existe pas de différence de contenu entre
les obsessions des sujets normaux et celles
des sujets obsessionnels, et que plus de 80 %
des sujets normaux présentent des idées
intrusives. Cependant, les obsessions nor-
males diffèrent des idées intrusives du TOC
par leur fréquence moindre, leur durée limi-
tée, le fait qu’elles puissent être rejetées sans
difficulté et que les réactions émotionnelles
qui les accompagnent disparaissent rapide-
ment. Selon Salkovskis, les obsessions sont
le résultat des interprétations erronées et
catastrophistes des pensées, images ou pul-
sions intrusives. Les sujets souffrant d’un
TOC ont des schémas cognitifs inconscients
de responsabilité et de culpabilité qui vont
conduire aux pensées négatives catastro-
phistes : “C’est épouvantable de penser
cela”, “Je suis abject”, etc. Dans un
deuxième temps, le sujet obsessionnel va
chercher à neutraliser, à annuler ces pensées
par des rituels mentaux ou comportemen-
taux. Il va également chercher constamment
à être rassuré par des thérapeutes ou il va ten-
ter de chasser ces pensées. Les pensées et les
rituels neutralisants vont avoir l’effet para-
doxal de renforcer les schémas de culpabi-
lité, de responsabilité et de danger.
Techniques thérapeutiques
Une des techniques les plus efficaces
dans le traitement des rituels comporte-
mentaux et mentaux est celle de l’expo-
sition avec prévention de la réponse. Il
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s’agit d’exposer le patient, en imagination
ou in vivo, à toutes les situations évitées,
à tous les stimuli anxiogènes (y compris
les pensées) et de l’aider à ne pas effec-
tuer de rituels comportementaux ou men-
taux. L’exposition sera parfois précédée
par du modelling : le thérapeute effectue
les gestes anxiogènes à la place du patient.
Durant les exercices, le patient résiste au
besoin d’émettre un rituel mental ou com-
portemental et signale immédiatement s’il
est en train de ritualiser. Le thérapeute
évite toujours, dans la mesure du possible,
de rassurer le patient. Dans le traitement
des obsessions sans rituels comportemen-
taux, l’accent est mis sur l’existence des
rituels mentaux subtils. Après les avoir
identifiés, le patient apprend, encore une
fois, à résister au besoin de les émettre. Le
travail de restructuration cognitive (pho-
bie sociale, technique thérapeutique utili-
sée dans la phobie sociale) commence par
l’explication du modèle cognitif au patient.
Le thérapeute insiste sur le fait que les pen-
sées intrusives “bizarres” arrivent à tout le
monde et que le problème est celui de leur
interprétation. Par la suite, il va chercher à
aider le patient à remettre en question ses
croyances dysfonctionnelles. Les croyances
les plus fréquentes étant l’importance exa-
gérée donnée aux pensées (“Le fait d’y pen-
ser veut dire quelque chose”, “Le fait d’y
penser peut le provoquer”), la responsabi-
lité excessive (“Penser à quelque chose
m’en rend responsable ; donc je dois réagir
pour prévenir cette chose”), le contrôle (“Je
devrais être capable de contrôler mes pen-
sées”), le perfectionnisme (“Je devrais faire
mon rituel exactement comme il faut, sinon
il faudra recommencer”). Comme toujours,
la méthode socratique sera complétée par
des tâches comportementales qui viseront
la modification des croyances.
Études d’efficacité
Les méta-analyses révèlent que les tech-
niques d’exposition et de prévention de la
réponse (12, 13) se montrent nettement
supérieures au placebo et à la relaxation,
égales, voire supérieures, aux antidépres-
seurs (ADs). L’association des TCC aux
ADs semble prévenir les rechutes à la fin
du traitement. Cependant, au moins 25 %
des patients ne répondent pas aux TCC, la
dépression sévère et le diagnostic de trouble
de la personnalité paraissent associés à un
moins bon pronostic. Vingt-cinq pour cent
sont perdus de vue ou refusent la thérapie.
Les techniques cognitives associées à l’ex-
position semblent augmenter l’efficacité
des traitements et prolonger le maintien des
acquis (14).
L’état de stress
post-traumatique
Modèles
Le modèle biocomportemental de Jones et
Barlow (15) est multifactoriel, prenant en
compte à la fois la vulnérabilité biologique
et psychologique de l’individu ainsi que
les caractéristiques de l’expérience trau-
matique. Ils suggèrent que l’état de stress
post-traumatique (ESPT) résulte d’un
conditionnement qui se produit lors d’une
réaction de peur intense (“vraie” alarme)
face à un danger réel. Cette réaction de
peur sera associée à des stimuli intéro-
ceptifs (palpitations, étouffement, etc.) et
externes (lieu, sons, heure de la journée)
à l’événement traumatique qui, par un
mécanisme de conditionnement, provo-
queront eux-mêmes par la suite la réaction
de peur en absence de véritable danger.
C’est la réaction d’alarme apprise, ou
“fausse” alarme. L’appréhension anxieuse
de ces réactions de “fausse alarme” (la
peur d’avoir peur), avec ses composantes
cognitive (traitement dysfonctionnel de
l’information) et émotionnelle (affect
négatif), va être responsable de l’installa-
tion du ESPT. Certains facteurs, comme
la présence de soutien social ou un mode
adapté de gestion de stress, agiront comme
variables modératrices. Foa, Zinbarg et
Olasov-Rothbaum (16) proposent que ce
sont les caractéristiques d’imprévisibilité
et d’“incontrôlabilité” de l’événement
traumatique qui vont être particulièrement
importantes dans le développement du
ESPT. Ils démontrent qu’une victime
développera davantage de symptômes si
l’événement traumatique est perçu comme
incontrôlable et imprévisible. Joseph,
Williams et Yule (17) considèrent que
c’est l’interprétation des causes, des
enjeux et des conséquences de l’expé-
rience traumatique par la victime qui
constitue le principal facteur responsable
des symptômes post-traumatiques.
Les techniques thérapeutiques
La première étape du traitement est souvent
“éducative” : le thérapeute donne des infor-
mations sur le ESPT, permettant ainsi au
patient de mieux comprendre ses symptômes
et de diminuer son anxiété. Les techniques
d’exposition viseront à la fois directement
les souvenirs du traumatisme et les situations
qui l’évoquent, fréquemment évitées par le
patient. Dans le premier cas, elle se dérou-
lera en imagination et nécessitera d’obtenir
un récit aussi précis que possible du trauma-
tisme. Le but sera d’arriver à la reviviscence
du traumatisme et, par ce biais, de modifier
les émotions associées. La relaxation sera
parfois associée a cette technique. L’exposi-
tion aux situations et sensations évitées par
le patient sera, en général, progressive et se
déroulera soit in vivo, soit en imagination.
La restructuration cognitive va cibler les
pensées négatives du patient qui portent sou-
vent sur le traumatisme (“J’ai été lâche, j’au-
rais pu tenter de sauver les autres”), sur les
symptômes vécus (“Je ne m’en sortirai
jamais”) et sur le monde en général et les
autres (“Je ne peux plus faire confiance aux
gens”, “Je ne suis en sécurité nulle part”). Ces
pensées sont souvent responsables de la géné-
ralisation de la peur et d’une dévalorisation
de soi et des autres. Une technique en vogue
et très controversée est celle de désensibili-
sation par mouvements oculaires et repro-
grammation (DMOR). Cette méthode se
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réfère à des données neuropsychologiques et
notamment à l’idée de déconnexion de dif-
férentes parties du cerveau. Il s’agit d’une
forme d’exposition (désensibilisation) qui
consiste en l’induction de mouvements ocu-
laires saccadés, associés à la visualisation des
images ou des pensées liées au traumatisme.
Après chaque séquence, le patient doit éva-
luer son niveau d’anxiété et son degré de
croyance en une cognition positive. L’objec-
tif de cette méthode est de réduire les symp-
tômes physiologiques et cognitifs du ESPT
et d’augmenter l’estime de soi.
Études d’efficacité
Une méta-analyse (18) compare les TCC
(techniques d’exposition), la psychothérapie
d’inspiration psychanalytique, l’hypnothéra-
pie et la thérapie de soutien. Les TCC s’avè-
rent plus efficaces que les trois autres formes
de thérapie. Les résultats de différentes études
sur la technique de la DMOR sont très contra-
dictoires et ne permettent pas de conclure à
son efficacité.
Conclusion
Les thérapies comportementales et cognitives
ont proposé des modèles simples et des tech-
niques précises, faciles à répliquer pour des
praticiens formés, dans la phobie sociale, le
trouble obsessionnel compulsif et l’état de
stress post-traumatique. L’application des
techniques d’exposition, des techniques d’af-
firmation de soi et des techniques cognitives
dans la phobie sociale donne de très bons
résultats, souvent supérieurs à ceux d’autres
psychothérapies et de la pharmacothérapie,
et qui se maintiennent, voire s’améliorent,
avec le temps. Dans le traitement du trouble
obsessionnel compulsif, les modèles cogni-
tifs ont permis d’élaborer des techniques spé-
cifiques, augmentant ainsi l’efficacité, déjà
bonne, de la prise en charge comportemen-
tale. Les résultats sont encore en développe-
ment pour le trouble de stress post-trauma-
tique. Toutefois, on peut conclure aujourd’hui
à l’efficacité de la prise en charge compor-
tementale et cognitive qui s’est montrée supé-
rieure à une thérapie de soutien et à un trai-
tement placebo.
D’une manière générale, les résultats posi-
tifs, la relative brièveté de la prise en charge
et l’efficacité dans la prévention des rechutes
des thérapies comportementales et cognitives
recommandent leur application à la phobie
sociale, au trouble obsessionnel compulsif et
à l’état de stress post-traumatique.
Références
1. Öhman A. Face the beast and fear the face :
Animal and social fears as prototypes for evo-
lutionary analyses of emotion. Psychophys
1986 ; 23 : 123-45.
2. Mineka S, Zinbarg R. Conditioning and etho-
logical models of social phobia. In : Heimberg
RG, Liebowitz MR, Hope DA et Schneier FR
éd., Social phobia : diagnosis, assessment and
treatment. New York : Guilford 1995 : 134-62.
3. Öst LG, Hugdahl K. Acquisition of phobias
and anxiety response patterns in clinical
patients. Beh Res and Ther 1981 ; 19 : 1-16.
4. Beck AT, Emery G. Anxiety disorders and
phobias : a cognitive perspective. New York :
Basic Books, 1985.
5. Clark DM, Wells A. A cognitive model of
social phobia. In : Heimberg RG, Liebowitz
MR, Hope DA et Schneier FR éd., Social pho-
bia : diagnosis, assessment and treatment,
p. 134-162. New York : Guilford ; 1995 : 69-93.
6. Mattick RP, Peters L, Clarke JC. Exposure
and cognitive restructuring for social phobia :
a controlled study. Beh Ther 1989 ; 20 : 3-23.
7. Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA et al.
Cognitive behavioral group treatment for social
phobia : comparison with a credible placebo
control. Cog Ther and Res 1990 ; 14 : 1-23.
8. Musa C. Thérapies comportementales et
cognitives dans les troubles anxieux. Act Med
Int Psychiatrie 2000 ; 10 : 357-61.
9. Mowrer OH. Learning theory and personali-
ty dynamics. New York : Arnold, 1995.
10. Rachman S. The conditioning theory of fear
acquisition : a critical examination. Beh Res
Ther 1977 ; 15 : 149-54.
11. Salkovskis PM. Obsessional-compulsive
problems : a cognitive behavioral analysis. Beh
Res Ther 1985 ; 23 : 571-83.
12. Cox BJ, Swinson RP, Morrison B, Lee PS. A
meta-analysis of treatments for obsessive-com-
pulsive disorder. J Beh Exper Psychiat 1993 ;
24 : 149-53.
13. Van Balkom AJ, Van Oppen P, Vermeulen AW
et al. A meta-analysis on the treatment of obses-
sive compulsive disorder : a comparison of
antidepressants, behavior, and cognitive thera-
py. Clin Psychol Rev 1994 ; 14 : 359-81.
14. Freeston MH, Ladouceur R, Gagnon, F et
al. Cognitive-behavioral treatment of obsessive
thoughts : a controlled study. J of Cons and
Clin Psychol 1997 ; 65 : 405-13.
15. Jones JC, Barlow DH. The etiology of post-
traumatic stress disorder. Clin Psy Rev 1990 ;
10 : 299-328.
16. Foa EB, Zinbarg R, Olasov-Rothbaum BO.
Uncontollability and unpredictability in post-
traumatic stress disorder : an animal model.
Psychol Bull 1992 ; 112 : 218-38.
17.Joseph SA, Williams R, Yule W. Psychosocial
perspective on post-traumatic stress. Clin
Psychol Rev 1995 ; 15 : 515-44.
18. Otto MW, Penava SJ, Pollack RA, Smoller
JW. Cognitive-Behavioural and Pharmacologic
Perspective on the Treatment of Posttraumatic
Stress Disorder. In : Pollack MH, Otto MW et
Rosenbaum JF éd., Challenges in Clinical
Practice. Pharmacologic and Psychosocial
Strategie. New York : Guilford 1996 ; 219-60.
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LISTE DES ANNONCEURS
S ERVIER (S TABLON ), P . 32 – S MITHKLINE B EECHAM (D EROXAT ), P . 2 – W YETH -L EDERLE (E FFEXOR ), P . 28-29.
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