2016-10-20 L’ABC de l’oxygénothérapie : Que peut‐on faire en physiothérapie? Par Nicole Marquis pht, PhD Professeure à l’Université de Sherbrooke École de réadaptation [email protected] Ref image: internet, images.4ever.eu et www.lejdd.fr Plan de la présentation Première partie: Bref retour sur le système respiratoire A : Airways ou Voies aériennes B : Breathing ou Respiration C : Circulation ou Transport de l’O2 Deuxième partie: L’A, B, C de l’Oxygénothérapie 1. 2. Les différents dispositifs Avenir: Protocole d’utilisation à travers les institutions du Québec…standardiser notre pratique 2 1 2016-10-20 Le système respiratoire Rôle : Le système respiratoire est responsable de fournir l’O2 à l’organisme (tissus, cellules) et de le libérer du CO2 par les 4 processus de la respiration : A. La ventilation pulmonaire → circulation de l’air B. La diffusion à travers la membrane alvéolo-capillaire • Respiration externe La diffusion interne du sang vers les cellules • Respiration interne C. La circulation → transport des gaz 3 Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015 Les Voies aériennes Ventilation/perfusion normale: Perfusion gaspillée: Ventilation gaspillée 4 Ref image: http://www,coursmedecine.com/category/anatomie/cours-anatomie; West J.B., physiologie respiratoire, Maloine 6 édition 2 2016-10-20 Ventilation Alvéolaire Ventilation alvéolaire (VA) = [VC (volume courant) – espace mort anatomique] X FR (fréquence respiratoire) Exemple concret: VC = 500 ml Espace mort anatomique = 150 ml FR normale est d’environ = 12 à 15 respirations/min (500 ml -150ml ) X 12 à 15 resp/min = VA VA = 4 200 à 5250 ml/min Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; Ref image: West J.B., physiologie respiratoire, Maloine 6 édition 5 Facteurs qui influencent la Ventilation : Interactions thorax-poumons • Compliance : • Capacité des poumons et de la cage thoracique à pouvoir s’étirer (distension) • Élasticité : • Capacité des poumons à revenir à leur forme initiale après avoir été étirés • Résistance des voies aériennes : • Facilité des gaz à circuler dans l’arbre trachéobronchique • Tension superficielle : • Molécules de liquide attirées les unes aux autres vs surfactant Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; Ref image : Ernesto S. slideplayer.fr juin 2010 6 3 2016-10-20 Membrane alvéolo-capillaire Échanges gazeux • Diffusion des poumons au sang • Diffusion du sang aux tissus Ref image : West J.B., physiologie respiratoire, Maloine 6 édition; Anatomie du corps humain. www.alessandroconti.ch 7 Circulation : transport des gaz respiratoires Le transport de l’O2 dépend de la respiration et de la fonction circulatoire. • Principalement lié aux atomes de fer de l’hémoglobine • Dissous dans le plasma (1,5%) Hypoxémie : la diminution de la quantité d'oxygène transportée par les globules rouges dans le sang causant de l’hypoxie Hypoxie : Diminution de la quantité d'oxygène disponible pour les cellules • • • • D’origine respiratoire (↓ PaO2 artérielle donc hypoxémie) Anémique (↓ érythrocyte ou ↓ de l’Hb) Histotoxique (incapacité d’utiliser l’O2 ex.: CO ou cyanure) Circulatoire (IC, emboles ou Thrombus) Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; ef image : West John B. la physiologie respiratoire, 6e édition, Maloine 8 4 2016-10-20 Facteurs qui influencent la Ventilation : Influence de la PCO2, PO2, et du pH • La PCO2 : est le plus puissant stimulus respiratoire • S’il y a augmentation → hypercapnie stimule les chimiorécepteurs centraux → hyperventilation (↑ampl.↑ FR) pour chasser le CO2 • La PO2 < 60 mm de HG (hypoxémie) stimule chimiorécepteurs périphériques → il y a augmentation de la respiration →hypocapnie →inhibition de la respiration • Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine • Variation du pH : une baisse de pH peut être due à rétention de CO2 → hyperventilation (↑ampl.↑ FR) pour chasser le CO2 Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015 Ref image : Internet: biowiki.mbolduc1.profweb.ca 9 Deuxième partie oxygénothérapie Ref Image: internet 5 2016-10-20 L’ABC de l’oxygénothérapie 1. Oxygénothérapie : est l’administration de l’O2 à une concentration supérieure à ce qu’il y a dans l’air ambiant • À l’air ambiant, la FiO2 est de 21 % • FiO2 : Fraction inspirée d’O2 ou concentration en O2 du mélange inspiré par le patient 2. Tour d’horizon des dispositifs rencontrés en milieu hospitalier • Comment les utiliser • Comment les ajuster 3. Pour l’avenir : Protocole d’utilisation à travers les institutions du Québec…standardiser notre pratique 11 L’oxygénation • L’oxygène • est vital à l’organisme • permet aux milliards de cellules de l’organisme d’accomplir leurs fonctions • L’oxygénation est indiquée lorsqu’il y a présence d’hypoxémie • L’oxygénothérapie est considérée comme un médicament et doit être utilisée avec soin… • Comme n’importe quel traitement, s’il n’est pas utilisé de façon adéquate, il peut causer des torts aux patients • Ex.: Il peut augmenter l’hypercapnie chez des patients MPOC… Marieb Élaine N. Anatomie et physiologie Humaines, 5e édition, ERPI, 2015; Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016 12 6 2016-10-20 Raisons d’une perturbation au niveau de l’oxygénation Exemple de pathologies: Pneumonie • Maladie pulmonaire • Contrôle de la respiration (centres Fibrose pulmonaire Fibrose kystique supérieurs) MPOC • Paralysie musculaire Bronchite chronique • Dysfonction cardiaque Emphysème • Métaboliques/ circulatoires Post-op (atélectasie, épanchement pleural) Insuffisance cardiaque Obésité Apnée du sommeil 13 Signes et symptômes d’un manque en O2 • Dyspnée • Tachypnée • Cyanose • Tachycardie • Hypercapnie : ↑ CO2 dans le sang • MPOC: attention à l’adaptation au CO2 secondairement à un niveau chronique élevé de CO2 Désaturation PaO2 (mmHg) SpO2 (%) Normal = 98% 80-100 95-100 MPOC : Tolère souvent plus bas 60-79 90-94 (91-94%, même 88-92%) 40-59 80-89 < 40 Ref image : Netter F, Atlas d'anatomie humaine .2e édition; Celli B, AJRCCM .1995;152:45 Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006 < 75-80 14 7 2016-10-20 Comment bien administrer l’oxygénothérapie ? Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016 16 8 2016-10-20 Session d’éducation : • • • • • • Connaissances des dispositifs Reconnaître une canule nasale d’un masque réservoir…. Avoir une ordonnance écrite Révision fréquente de la prescription est nécessaire Déterminer une SpO2 cible Selon GOLD, ajuster l’oxygénothérapie pour viser une PaO2 > 60 mm de Hg ou SpO2 < 90% • Déterminer les barrières à une bonne prescription d’O2 est plus gagnant que mettre seulement des lignes directrices disponibles • Croyance que pour des patients très malades il faut administrer des concentrations élevées d’O2 Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016 Ganesha et al. Oxygen: Can we prescibe it correctly? Eur J intern med. 2006; 17(5): 355-359 https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/audit-and-quality-improvement/audit-reports/bts-emergency-oxygen-audit-report-2013/ GOLD : WatermarkedGlobal-Strategy-2016.pdf update 2016 17 Tour d’horizon des dispositifs Oxygénothérapie Ref image www.healthcentral.com 18 9 2016-10-20 Traitement à bas débit : la lunette nasale • Peu encombrante, Confortable, Économique • Facile à installer • Basse concentration d'oxygène • 0,5 à ≤ 6 L/ min • Avec barboteur si inconfort ( > 4L/min) • Consomme peu de gaz • Dilution de l’oxygène = FiO2 variable et inconnue • Cela dépend du patron respiratoire du patient • Environ 3 % à 4 % de plus par litre 0 L/min = 21 % 1 L/min = 24 % 2 L/min = 28 % 3 L/min = 32 % 4 L/min = 36 % 19 – Ref image: Oxygénothérapie et soins infirmiers – Guide IDEguide-ide.com; Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006 Masque Venturi Exemple de % O2 Couleurs Débit L/min Bleu 24 2 Jaune 28 4 Blanc 31 6 Vert 35 8 Rose 40 8 Orange 50 12 • Système à haut débit qui aspire de l'air ambiant et utilise le débit inspiratoire du patient • On peut se fier à la FiO2 • Moins confortable que la lunette nasale • Attention de ne pas obstruer • Garder les autres bagues en vue d’un changement • Pas de barboteur 20 Ref image : Physics20www.anesthesia2000.com; Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O 2 10 2016-10-20 Lunette nasale à haut débit • Peut être présentes de plus en plus sur les unités, cela dépend des vos milieux • Pour haut débit d’O2 de 6 à 15 L/min • Avec humidité : barboteur • Tube vert • Permet de favoriser la mobilisation et l’alimentation 21 Ref Image : Oxygénothérapie – L3 Medicalwww.l3medical.fr Masque réservoir Valve unidirectionnelle • Seul moyen de donner près de 100% d' O2 à un patient non intubé • Débit à ajuster pour toujours avoir le sac gonflé (minimum 10 L/min) • Fermer juste une valve, jamais les deux • Ne jamais mettre de diachylon pour fermer la 2e valve • Besoin de surveillance (monitoring?) • La lunette à haut débit peut être une bonne alternative au masque réservoir pour faciliter l’alimentation la mobilisation 22 Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2 11 2016-10-20 Humidification • Assurer le confort du patient - l’oxygène administré est dépourvu d'humidité (0% humidité relative) • Éviter le dessèchement des voies aériennes et la consommation d'énergie chez le patient à qui on a court-circuité les voies aériennes naturelles. • Haute humidité n’est pas recommandé chez les patients asthmatiques • Changer entre chaque patient • Changer quand le niveau est rendu à l’indicateur en bas de la bouteille • Changer après 30 jours d’utilisation Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2 Barboteur 23 • Si LN > 4 L/min • Pour prévenir : Épistaxis → saignement du nez • Prophylaxie • Augmenter le confort du patient • Amène un gaz totalement sec à une humidité relative près de la normale • Ne jamais garder le barboteur lors du transport des patients (examen ou autre) Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2 24 12 2016-10-20 Le nébuliseur • Produit des aérosols, gouttelettes • trachéo • FiO2 variable • Liquéfaction des sécrétions • Réaction endothermique (traitement de l'oedème laryngé, ex.: faux-croup) • Pas de nébuliseur lors du transport • Tubulure de 22 mm Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2 25 interfaces pour ajouter l’humidité avec nébuliseur Tubulure de 22 mm Protocole CHUS enseignement aux brancardiers, transport avec de l’O2 26 13 2016-10-20 optiflow • LN qui donne jusqu’à 70 L/min • FiO2 on peut aller jusqu’à 95-100% parfois avec des cas sévères et aussi parfois de 25-40% pour utiliser la pression positive uniquement • Bien tolérée • Circuit chauffé par humidificateur • Alternative au masque réservoir • Limite la mobilisation en dehors du lit…. (mais on peut Bienfaits faire plein de choses au fauteuil, vélo stationnaire près confort et tolérance du lit etc…) Plus grand succès que les masques réservoirs volumes pulmonaires oxygénation avec moins de désaturation Améliore échanges gazeux 27 Indications et modalités d'utilisation de l'Optiflow: où en sommes ...www.jrur.org Exemple clinique avant LE RÈGLEMENT!!!!!! • Patient MPOC en exacerbation hospitalisé jour 2 • Il est présentement avec LN 1 L/min • Il sature avant intervention à 93% • Vous le faites marcher au corridor avec cylindre à 1 L/min • SpO2 descend à 81%... • Vous faites quoi? 28 14 2016-10-20 L’oxygénothérapie : Le libellé du règlement 4.1. Le physiothérapeute peut administrer et ajuster l’oxygène lorsqu’il procède à une évaluation ou réalise une intervention auprès d’une personne ayant besoin d’un apport en oxygène, sauf si cette personne est sous ventilation effractive ou sous ventilation à pression positive non effractive. 29 modification de l’oxygène au repos Concepts de base: • Titrage adéquat pour ne pas augmenter l’hypercapnie • Chez MPOC surtout, mais aussi chez obèses, apnée du sommeil, FK, désordre neuromusculaire, syndrome restrictif • SpO2 entre 88 -92% • Ce qui réduirait de 58% le risque de mortalité comparé aux patients ayant reçu de hautes concentrations d’O2 • Patients à risque d’hypercapnie ou ayant un FIO2 > 35% devraient avoir un gaz artériel 1 heure après tout changement • Pour d’autres problèmes qui ne sont pas d’origine respiratoire: • On vise une saturation entre 94-98% • Lorsque le patient est stable (24 h PaO2 > 80% ou SpO2 > 95%, l’O2 devrait être diminuée graduellement) • Patients PaO2 > 65 et SpO2 > 92 à l’air ambiant pourraient cesser l’O2 Cousins JL. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016; Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006; O’Driscoll BR., et all. Thorax. 63. 2008 30 15 2016-10-20 lignes directrices et éducation • Le bienfondé d’avoir des lignes directrices et de faire de l’éducation au sein de nos établissements • Prescription claire incluant: litrage, concentration, dispositif (↑ LN (FiO2< 40%) vs masque après éducation, la durée et le monitoring nécessaire… • Monitoring : message clé: réévaluer…. • Oxymètre (Saturation) • Gaz artériel (même lorsque le patient est rendu à AA) • Quand débuter l’oxygénothérapie et quand est le bon moment de cesser …. Akbar F et all. J Eval clin pract., 12, 1, 31-36, 2006; O’Driscoll BR., et all. Thorax. 63. 2008 31 Grille de prescription 32 Dodd ME. Et all., BJM, vol 321. 7 october 2000 16 2016-10-20 EN PHYSIOTHÉRAPIE : TITRAGE ADÉQUAT À L’EFFORT…. • Après avoir modifié le paramètre d’O2 pour l’évaluation ou une intervention en physiothérapie que devons-nous faire???? • Modification graduelle de la FiO2 Exemples: • Avec la LN : un changement de 0,5 à 1L/min à la fois • Avec un dispositif à haut débit : on modifie de 10 % à la fois • Réévaluer notre patient après le changement de FiO2 • Une évaluation que le changement est bien toléré doit être faite après 20 à 30 minutes • On informe le personnel infirmier à chaque fois 33 Pourquoi modifier l’O2 à l’effort ? • Patient qui désature à l’effort • Dyspnée limitant le patient à se mobiliser (marche dans le corridor, escaliers) • Analyser si le patient doit maintenir ce changement ou revenir aux paramètres initiaux avant effort • Parfois le patient aura une meilleure SpO2 après l’effort • Réévaluer notre patient après l’effort • Faire le changement de FiO2 nécessaire • Une évaluation que le changement est bien toléré doit être faite après 20 à 30 minutes • On informe le personnel infirmier à chaque fois • Laisser une trace de nos changements… • Devrait-on retourner réévaluer nous même???? 34 17 2016-10-20 Exemple d’algorithme décisionnel : O’Driscoll BR., et all. Thorax. 63. 2008 35 Exemple clinique après LE RÈGLEMENT!!!!! • Patient MPOC en exacerbation hospitalisé jour 2 • Il est présentement avec lunette nasale à 1 L/min • Il sature avant intervention à 93% • Vous le faites marcher au corridor avec cylindre à 1 L/min • SpO2 descend à 81%... • Vous faites quoi? 36 18 2016-10-20 Exemple clinique 2 • Patient aux soins intensifs pour pneumonie • Vient d’être extubé et vous êtes demandés pour une évaluation et traitement de sa condition respiratoire • Patient sature à 100% sous VM 40% • Vous voulez faire des exercices respiratoires et de la spirométrie incitative avec le patient, vous faites quoi? On passe à une LN ? Quel débit? 37 Exemple clinique 3 • Patient hospitalisé pour une PTG • LN 1L/min en place à votre arrivée • Patient qui sature à 98% • Vous faites quoi? On l’enlève? 38 19 2016-10-20 Exemple clinique 4 • Dame de 93 ans • Emphysémateuse • O2 dépendante 18 h/ 24 h à 1L/min depuis 1 an • Hospitalisée pour exacerbation, mise sous LN à 2L/min • Après deux jours l’O2 est fermé par les SI • Vous arrivez à sa chambre et la dame sature à 96% à l’AA • Que faites-vous ? • Que recommanderiez-vous pour le retour à domicile? 39 Exemple clinique 5 • Dame de 93 ans • Emphysémateuse • O2 dépendante 18 h/ 24 h à 1L/min depuis 1 an • Hospitalisée pour exacerbation, mise sous LN à 2L/min • Doit marcher 250 pieds sans O2 pour se rendre à la salle à manger de son foyer • À votre évaluation, Mme désature à la marche (SpO2 de 78%) à 2L/min • Que faites-vous? 40 20 2016-10-20 Points clés • L’oxygénothérapie fait partie d’un plan de traitement • Le travail en équipe est primordial • Collaboration avec inhalo • Collaboration avec les infirmières • Discussion avec médecin • Laisser les traces de ce que l’on fait (dossier, Kardex) • Réévaluer la situation • Attention à la croyance que l’oxygène est inoffensif… • Bien former les intervenants 41 Questions commentaires??? Merci ! Et bonne pratique avec l’oxygène!!! 42 21 2016-10-20 Merci! Nicholas bourgeois, physiothérapeute CHUM Steve Croteau, inhalothérapeute CHUS 43 Références d’articles: 1. 2. Kim V. et all. Oxygen therapy in copd. Proc Am Thorac Soc. Vol 5. pp513-518, 2008 Andrianopoulos V. et all. Determinants of exercise-induced desaturation including pulmonary emphysema in COPD: Results from the Eclipse study. Respiratory medicine 119, pp87-95, 2016 3. Bosson N. et all. Implementation of a titrated oxygen protocol in the Out-of-Hospital Setting. Prehospital and disaster medicine, Vol 29, no.4 pp403-408, 2014 4. Cousins JL. Et all. Acute oxygen therapy: a review of prescribing and delivery practices. International Journal of COPD. 11, pp1067-1075, 2016 5. Blakeman T.C. Evidence for oxygen use in the Hospitazed patient: Is More really the Enemy of Good? Respiratory Care. Vol 58 No 10. October 2013 6. Mc Donald C.F. Oxygen Therapy for COPD. Journal thorac Dis 6(11), pp1632-1639. 2014 7. Baldwin J. Cox J. Treating Dyspnea Is Oxygen Therapy the best Option for all patients? Med Clin N Am 100. pp1123-1130, 2016 8. GOLD: https://www.goldcopd.org. WatermarkedGlobal-Strategy-2016.pdf Accessed 10th october 2016 9. O’Driscoll B.R. British Thoracic Society Emergency Oxygen Audit 2013. https://audits.brit-thoracic.ord.uk/ 10. O’Driscoll B.R. British Thoracic Society guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 63 (suppl VI): vi1-vi68. 2008 11. Dodd M.E. et all., Audit of oxygen prescribing before and after the introduction of a prescription chart. BMJ 2000; 321: 864-5 22