LE PROBLÈME: LES RECHUTES
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XAVIER D., HOSPITALISÉ POUR UNE PNEUMOPATHIE, PRESENTE
3
JOURS
APRÈS LA MISE EN PLACE
D'UNE
ANTIBIOTHÉRAPIE UNE DIARRHÉE VERDÂTRE
FAITE DE 1OSELLES PAR JOUR, ASSOCIÉE À UN SYNDROME FÉBRILE À 39°C
ET À DES DOULEURS ABDOMINALES DIFFUSES.
Dr
Guy
Scemama.
Hôpital privé
d'Antony
LA
DÉMARCHE INITIALE
La diarrhée associée
aux
antibiotiques
complique
5 à
20% des traitements.
On distingue:
La diarrhée simple aux antibiotiques:
la plus fréquente, survenant généralement
quelques jours après
le
début
de
l'antibiothérapie, mais pouvant également
apparaître jusqu'à
6
semaines après
son
arrêt. Elle régresse
à
l'arrêt
du
traitement
ou
lors des réductions
de
doses d'antibiotiques.
La colite hémorragique:
en
rapport avec
une infection
a
Klebsiella Oxytoca.
Les antibiotiques responsables sont
les pénicillines
et
leurs dérivés.
Le
tableau
associe des douleurs abdominales violentes
d'apparition brutale, une diarrhée hydrique
rapidement sanglante,
un
syndrome fébrile
absent
ou
modéré (<38,5°C). L'atteinte
est
colique droite dans 75% des cas, transverse.
L'évolution
est
rapidement favorable
en inoins
de 4
jours après
l'arrêt
de l'antibiotique.
La colite pseudomembraneuse (CPM):
Clostridium difficile
en est
responsable,
rnedie
par
2 toxines
A et B. La
colonisation
par
ce
germe
est
importante chez
les patients hospitalisés
(20 à 30%
Héflexes
•
La présence de Clostridium difficile
à la coproculture a peu de valeur,
c'est la présence des toxines qui affirme
le diagnostic.
•
La diarrhée associée aux antibiotiques
peut survenir plusieurs semaines après
l'arrêt
de l'antibiothérapie.
'
•
Lors d'une suspicion de CPM,
'
demander une recherche de toxine
'
de Clostridium difficile lors
•
de la
prescription de
la
coproculture.
'
•
Le traitement d'une CPM
'
par
métronidazole ne doit pas être
'
systématique.
versus3% chez
les
patients ambulatoires).
Cliniquement,
il
s'agit d'une diarrhée sévère
avec épreintes
et
syndrome fébrile (>38,5°),
ces symptômes étant associés
à un
retentissement
net sur
l'état
général.
Il
peut
également s'agir d'un tableau trompeur
de type pseudo-chirurgical,
de
mégacôlon
toxique.
Le
délai moyen d'apparition
des signes
est
de
7
jours après
le
début
des antibiotiques mais
il
peut aller jusqu'à
plusieurs semaines après leur arrêt.
LE
PREMIER BILAN
DOIT:
•<&
Evaluer
le
retentissement
de la
diarrhée:
-apprécier
l'état
d'hydratation
du
patient
;
-évaluer
le
retentissement
sur les
comorbidités.
,
Le
bilan étiologigue
ne se
conçoit qu'en
cas
de
suspicion
de
colite hémorragique
ou
de CPM:
-coloscopie avec biopsies
en
muqueuse
saine
et
pathologique (avec mise
en
culture
des biopsies):
la
colite hémorragique
a
un
aspect typique avec une congestion
de
la
muqueuse associée
à
des ulcérations,
alors que
la
CPM
est
responsable
de
plaques
blanches jaunâtres adhérentes
sur une muqueuse érythémateuse.
-coproculture:
la
présence
de
Clostridium
difficile
a
peu
de
valeur, alors que c'est
la détection
de la ou
des toxines
qui
affirme
le diagnostic
de
CPM.
LA
PRISE
EN
CHARGE
&
Le
traitement commun des
3
types
de diarrhée
est
l'arrêt
de
l'antibiothérapie
responsable.
Il est
suffisant pour
la
diarrhée
simple
aux
antibiotiques
et
pour
la diarrhée hémorragique.
**
La
prise
en
charge
de la
CPM doit être
complétée
en
cas
de:
-colite avec fièvre, hyperleucocytose
et aspect caractéristique
en
endoscopie;
-diarrhée sévère même sans colite;
-diarrhée persistante maigre
l'arrêt
de l'agent incriminé;
-s'il
est
nécessaire
de
poursuivie
le
traitement antibiotique
de
l'infection initiale.
•
Le
traitement
de
choix
est
le métronidazole 500 mg 3 fois par jour
ou 250 mg
4
fois par jour pendant 10jours.
„
La
vancomycine
par
voie orale doit être
utilisée
en
cas
de
grossesse,
de
lactation,
d'intolérance
ou
d'inefficacité
du
métronidazole après
3 à
5 jours
de
traitement.
LE
PROBLÈME:
LES
RECHUTES
-
C'est
la
principale complication
des CPM.
Il
s'agit, soit d'une reinfection,
soit d'une récidive.
Elle
est
observée dans
20 à 25 %
des
cas
et survient 3jours
à
3 semaines après
l'arrêt
du traitement.
La
survenue d'une rechute
expose
à
plusieurs
rechutes itératives dans
;
iiib.LiùyÂ:;M:u
40
a
60% des cas.
; ,*.
)Bouhnik
,
La
prévention
:
„
/fore
et
diarrhées:
des
rechutes
:
diarrhées associées
itératives repose
: aux
annbiotiijues
»,
sur
la
prescription
"';
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La.
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de Saccharomyces : Libbcy
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boulardii pendant
4 semaines.
2004,
ISI-97.
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JANVIER 2006
/ N ° 5 0 0
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