La prise en charge pluridisciplinaire d`enfants atteints d`un trouble

© ENTRETIENS DE BICHAT 2009 -67
Université de Versailles
St-Quentin, Assistance
Publique-Hôpitaux de Paris,
Service des Urgences
Médico-chirurgicales,
Psychomotricité n
Entretiens de
Psychomotricité La prise en charge pluridisciplinaire
d’enfants atteints d’un trouble
envahissant du développement
(TED)
A. Miermon*, I. Barry**
* Psychomotricienne
** Orthophoniste
Le diagnostic et la prise en charge thérapeu-
tique des personnes porteuses d’un TED ont
été bouleversés en 20 ans.
L’autisme est un trouble neuro-développe-
mental dont le diagnostic est basé sur l’obser-
vation de perturbations qualitatives dans les
domaines des interactions sociales réciproques
et de la communication et sur celle du carac-
tère restreint, répétitif des comportements,
des intérêts et des activités (CIM10).
Les recommandations de Juin 2005 de
l’ANAES (Agence nationale d'accréditation et
d'évaluation en santé) en matière de diagnos-
tic auprès des enfants TED sont claires :
Le diagnostic de l’autisme et des TED est cli-
nique. Il n’existe aucun marqueur biologique
et aucun test diagnostique connu à ce jour.
C’est l’évaluation fonctionnelle qui est privi-
légiée. Elle est issue des observations pluri-
disciplinaires de professionnels expérimentés
et formés à l’examen de différents domaines
du développement. Ces observations sont
complétées par l’entretien avec les parents
au cours duquel l’analyse des signes dys-
fonctionnels et de l’anamnèse va être cru-
ciale.
Les troubles sont suffisamment stables à partir
de 3 ans pour permettre un diagnostic fiable
par l’équipe pluridisciplinaire ; pour un fort
pourcentage de cas, un diagnostic peut être
posé de façon fiable aussi à partir de 2 ans. En
dessous de 2 ans, la fiabilité du diagnostic
n’est pas établie.
L’information diagnostique à la famille doit
être délivrée après l’établissement du diagnos-
tic dans un délai qui ne devrait pas dépasser
un mois. Il revient au médecin coordonnateur
d’en faire l’annonce mais sur le terrain on est
confronté à une pénurie de médecins libéraux
suffisamment experts pour s’y prêter ou à des
délais d’attente indécents dans les structures
publiques.
Lors de l’annonce diagnostique, un temps suf-
fisant doit être laissé à la famille pour lui déli-
vrer une information la plus exhaustive et
précise possible, pour que les parents posent
les questions et exposent leurs inquiétudes et
leur point de vue. D’autres rendez-vous seront
à prévoir.
Il est recommandé de donner un rapport écrit
et de favoriser l’accès des familles aux infor-
mations sur leurs droits, les associations, les
ressources locales, le syndrome autistique, etc.
Concrètement l’évaluation comprend :
1) Un examen psychologique indispensable
pour déterminer le profil intellectuel et socioa-
daptatif.
2) Un examen du langage et de la communi-
cation :
a. parole et langage sur les versants expressif
et réceptif ainsi que les praxies,
b. pragmatiques : attention conjointe et autres
habiletés de communication,
c. la communication non verbale.
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Psychomotricité n
3) Un examen du développement psychomo-
teur et sensorimoteur :
a. la motricité (globale et fine),
b. les praxies,
c. l’intégration sensorielle,
d. la communication non verbale.
Le 1er examen est dédié aux psychologues for-
més et entraînés.
Le 2eaux orthophonistes pour les parties a, b,
voire c.
Le 3eest à la charge du psychomotricien.
L’organisation de l’examen psychomoteur est
à géométrie variable dans ce type de patholo-
gie. En effet, la sévérité de la composante au-
tistique c’est-à-dire du trouble de la
communication, n’est pas prévisible, les carac-
téristiques les plus invalidantes du Trouble En-
vahissant du Développement sont justement
à découvrir au cours de l’examen (stéréoty-
pies, persévérations, etc.). Nous verrons dans
cet exposé comment organiser cet examen.
Par ailleurs, deux variables indéniablement
sensibles dans l’évaluation du développement
psychomoteur d’un enfant porteur d’un TED
sont son âge et son niveau de développement
cognitif. Car est-il utile de le rappeler, l’exa-
men psychomoteur est une situation de com-
munication.
Les tests, non spécifiques à l’autisme, sont à
adapter afin de pouvoir examiner les aspects
psychopathologiques et développementaux
(cognitivo-moteur, communication non ver-
bale, sensorimotricité) au cours du développe-
ment psychomoteur. En effet, le trouble est dit
envahissant car il touche toutes les sphères du
développement.
C’est pourquoi la pluridisciplinarité est efficace
dans le diagnostic de ces patients. Les recom-
mandations précisent que l’équipe en ques-
tion peut être publiques (CMPP, CAMPS etc.)
ou libérale si tant est que les divers profession-
nels se coordonnent. Nous exposerons com-
ment les professionnels du secteur libéral
peuvent travailler de concert auprès de ces
patients.
Lorsque un professionnel adresse une famille
pour diagnostic à une équipe experte, il n’est
pas nécessaire que ce professionnel attende la
confirmation du diagnostic pour débuter la
prise en charge de l’enfant.
Le diagnostic et ses conclusions doivent être
directement articulés avec la prise en charge.
C’est pourquoi l’évaluation se veut fonction-
nelle d’une part, et va « creuser » dans tous
les secteurs du développement d’autre part.
Enfin, l’évaluation doit évoquer les aspects
psychopathologiques et les aspects dévelop-
pementaux afin que les capacités de l’enfant
soient connues et constituent la base du projet
de soin. La réalisation d’investigations complé-
mentaires (X fragile, EEG, etc.) ne doit pas
retarder la mise en place des prises en charge.
La prise en charge thérapeutique des patients
TED ne fait l’objet d’aucun document de
référence. Aucune recommandation fondée
sur des niveaux de preuve n’existe actuelle-
ment. Toutefois, la littérature dans le domaine
de l’analyse de la pratique nous fournit
aujourd’hui des fondations qui, sur un faible
niveau de preuve, décrit par exemple par le
biais d’études de cas témoins, de série de cas,
ou de protocoles expérimentaux, les pratiques
thérapeutiques réputées efficaces. En l’attente
de recommandations spécifiques dans la prise
en charge de ces patients, des accords entre
professionnels sont exprimés au sein de
groupes de travail et/ou de formation.
Voici les principes de cette prise en charge :
Intensité et durée.
Référence au modèle de développement nor-
mal de l’enfant.
Établissement un projet rééducatif individua-
lisé et de groupe.
Sur-développement des aptitudes normalisées
et en émergence.
Renforcer la multisensorialité et la généralisa-
tion.
Ajustement dans le temps.
Implication de la famille.
Coordination interprofessionnelle et avec
l’école.
Nous décrirons au cours de notre intervention,
la prise en charge spécifique au psychomotri-
cien et à l’orthophoniste auprès de l’enfant
TED.
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