09T1227_EntretiensBichat_Psyco 03/08/09 16:34 Page67 Psychomotricité n Entretiens de Psychomotricité La prise en charge pluridisciplinaire d’enfants atteints d’un trouble envahissant du développement (TED) A. Miermon*, I. Barry** Université de Versailles St-Quentin, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, Service des Urgences Médico-chirurgicales, * Psychomotricienne ** Orthophoniste Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des personnes porteuses d’un TED ont été bouleversés en 20 ans. L’autisme est un trouble neuro-développemental dont le diagnostic est basé sur l’observation de perturbations qualitatives dans les domaines des interactions sociales réciproques et de la communication et sur celle du caractère restreint, répétitif des comportements, des intérêts et des activités (CIM10). Les recommandations de Juin 2005 de l’ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) en matière de diagnostic auprès des enfants TED sont claires : Le diagnostic de l’autisme et des TED est clinique. Il n’existe aucun marqueur biologique et aucun test diagnostique connu à ce jour. C’est l’évaluation fonctionnelle qui est privilégiée. Elle est issue des observations pluridisciplinaires de professionnels expérimentés et formés à l’examen de différents domaines du développement. Ces observations sont complétées par l’entretien avec les parents au cours duquel l’analyse des signes dysfonctionnels et de l’anamnèse va être cruciale. Les troubles sont suffisamment stables à partir de 3 ans pour permettre un diagnostic fiable par l’équipe pluridisciplinaire ; pour un fort pourcentage de cas, un diagnostic peut être posé de façon fiable aussi à partir de 2 ans. En dessous de 2 ans, la fiabilité du diagnostic n’est pas établie. L’information diagnostique à la famille doit être délivrée après l’établissement du diagnostic dans un délai qui ne devrait pas dépasser un mois. Il revient au médecin coordonnateur d’en faire l’annonce mais sur le terrain on est confronté à une pénurie de médecins libéraux suffisamment experts pour s’y prêter ou à des délais d’attente indécents dans les structures publiques. Lors de l’annonce diagnostique, un temps suffisant doit être laissé à la famille pour lui délivrer une information la plus exhaustive et précise possible, pour que les parents posent les questions et exposent leurs inquiétudes et leur point de vue. D’autres rendez-vous seront à prévoir. Il est recommandé de donner un rapport écrit et de favoriser l’accès des familles aux informations sur leurs droits, les associations, les ressources locales, le syndrome autistique, etc. Concrètement l’évaluation comprend : 1) Un examen psychologique indispensable pour déterminer le profil intellectuel et socioadaptatif. 2) Un examen du langage et de la communication : a. parole et langage sur les versants expressif et réceptif ainsi que les praxies, b. pragmatiques : attention conjointe et autres habiletés de communication, c. la communication non verbale. © ENTRETIENS DE BICHAT 2009 - 67 09T1227_EntretiensBichat_Psyco 03/08/09 16:34 Page68 Psychomotricité n 3) Un examen du développement psychomoteur et sensorimoteur : a. la motricité (globale et fine), b. les praxies, c. l’intégration sensorielle, d. la communication non verbale. Le 1er examen est dédié aux psychologues formés et entraînés. Le 2e aux orthophonistes pour les parties a, b, voire c. Le 3e est à la charge du psychomotricien. L’organisation de l’examen psychomoteur est à géométrie variable dans ce type de pathologie. En effet, la sévérité de la composante autistique c’est-à-dire du trouble de la communication, n’est pas prévisible, les caractéristiques les plus invalidantes du Trouble Envahissant du Développement sont justement à découvrir au cours de l’examen (stéréotypies, persévérations, etc.). Nous verrons dans cet exposé comment organiser cet examen. Par ailleurs, deux variables indéniablement sensibles dans l’évaluation du développement psychomoteur d’un enfant porteur d’un TED sont son âge et son niveau de développement cognitif. Car est-il utile de le rappeler, l’examen psychomoteur est une situation de communication. Les tests, non spécifiques à l’autisme, sont à adapter afin de pouvoir examiner les aspects psychopathologiques et développementaux (cognitivo-moteur, communication non verbale, sensorimotricité) au cours du développement psychomoteur. En effet, le trouble est dit envahissant car il touche toutes les sphères du développement. C’est pourquoi la pluridisciplinarité est efficace dans le diagnostic de ces patients. Les recommandations précisent que l’équipe en question peut être publiques (CMPP, CAMPS etc.) ou libérale si tant est que les divers professionnels se coordonnent. Nous exposerons comment les professionnels du secteur libéral peuvent travailler de concert auprès de ces patients. Lorsque un professionnel adresse une famille pour diagnostic à une équipe experte, il n’est pas nécessaire que ce professionnel attende la 68 - © ENTRETIENS DE BICHAT 2009 confirmation du diagnostic pour débuter la prise en charge de l’enfant. Le diagnostic et ses conclusions doivent être directement articulés avec la prise en charge. C’est pourquoi l’évaluation se veut fonctionnelle d’une part, et va « creuser » dans tous les secteurs du développement d’autre part. Enfin, l’évaluation doit évoquer les aspects psychopathologiques et les aspects développementaux afin que les capacités de l’enfant soient connues et constituent la base du projet de soin. La réalisation d’investigations complémentaires (X fragile, EEG, etc.) ne doit pas retarder la mise en place des prises en charge. La prise en charge thérapeutique des patients TED ne fait l’objet d’aucun document de référence. Aucune recommandation fondée sur des niveaux de preuve n’existe actuellement. Toutefois, la littérature dans le domaine de l’analyse de la pratique nous fournit aujourd’hui des fondations qui, sur un faible niveau de preuve, décrit par exemple par le biais d’études de cas témoins, de série de cas, ou de protocoles expérimentaux, les pratiques thérapeutiques réputées efficaces. En l’attente de recommandations spécifiques dans la prise en charge de ces patients, des accords entre professionnels sont exprimés au sein de groupes de travail et/ou de formation. Voici les principes de cette prise en charge : Intensité et durée. Référence au modèle de développement normal de l’enfant. Établissement un projet rééducatif individualisé et de groupe. Sur-développement des aptitudes normalisées et en émergence. Renforcer la multisensorialité et la généralisation. Ajustement dans le temps. Implication de la famille. Coordination interprofessionnelle et avec l’école. Nous décrirons au cours de notre intervention, la prise en charge spécifique au psychomotricien et à l’orthophoniste auprès de l’enfant TED.