MAPA DAE EHOTE 13-0003 : Maquette bactério.

BACTERIOLOGIE-PARASITOLOGIE-MYCOLOGIE
Etiquette Patient
Nom :
Prénom(s) :
Etiquette réservée
Laboratoire
Prescripteur :
Préleveur :
Urgence :
//:
Etiquette collée par labo
(Hemoc AEROBIE) Etiquette collée par labo
(Hemoc ANEROBIE) Etiquette collée par labo
(Hemoc PEDIATRIE)
Hemoc N°
HEMOCULTURE
LABORATOIRE
Tel : 2609 Fax : 2617
PONCTIONS
URINES
SELLES
PULMONAIRE
GASTRIQUES-PERIPHERIQUES-PLACENTA
EAU SURFACE
BMR
CATHETER-MATERIEL PROTHETIQUE
Date de prélèvement : Heure :
Fièvre dysurie Déficit immun Grossesse Diabétique ATB avt Pvt
Bactério standard
Recherche agent d'endocardite
Recherche Mycobactéries (flacon spécial)
Voie périph Voie centrale Par CIP Greffe (30j)
LCR
Bactério standard Pleural Ascite Articulaire
Péricarde Amniotique Autre :......... Recherche de BK
ECBU
Greffe 3OjUrine 2° Jet Urine sondé Urine collecteur
Sondage dans les 7 J
Ag urinaire Légionelle
Ag Pneumo (Réa-Pneu)
Rech BK
Selle
Scotch Test anal
Copro standard Médecine du travail
Toxine Clostr difficile Parasitologie
Autre :............
BPCO DDB Mucoviscidose
Pneumopathie Déficit immun Autre :
Crachat Crachat lavé Aspi. bronchique
Distal protégé LBA Ecouv pharynx
Bactério Standard
Recherche de Mycobactéries
Recherche d'Aspergillus
Autre recherche :...
Gastrique NNE Autres périphériques : Placenta
KT périph KT central Picco KT dialyse CIP
Pace Maker Matériel de Prothèse
Eau du réseau Eau bactériologiquement maitrisée Eau rinçage endoscope
Surface (contact) Surface (Ecouvillon) Isolateur Pharmacie
Autre :.........
SARM Nasal SARM Cutané BLSE Rectal S.Aureus cuisine Autre BMR ( préciser)

Renseignements Cliniques et / Epidémiologiques:
MAJ : Aout 2011
PRELEVEMENTS CUTANES ET PLAIES
Localisation :
Localisation
Localisation :
Autres demandes (renseignements obligatoir Localisation du Prélèvement Examen demandé :
Localisation :
PUS PROFONDS ET COLLECTIONS FERMEES
ORL ET OPHTALMOLOGIE
GENITAUX ( VAGINAUX - URETRAUX )
Bactério standard
Rech de Mycobactéries
Mycologie
Rech Gale
Impétigo Erysipèle
Cellulite Morsure
Mal perforant Plaie
Plaie chirurgicale Plaie traumatique
Griffure Squames cut
Cuir chevelu Escarre
Ulcère Stomie
Ongle Pli
Interorteil interdigital
Autre
Intra-abdominal Abcés profond
Bile Biopsie
Collection purulente Ganglion
Os /Ortho Kyste
Bartholinite Liq Douglas
Intrapéritonéal Appendiculaire
Panaris Autre
Bactério standard
Recherche de Mycobactéries
Mycologie
Pus Otite moyenne Pus paracentese
Conduit auditif ext Gorge
Nez Sinus
Langue Bouche
Conjonctival Cil
Cornée Humeur aqueuse
Humeur vitrée
Chambre antérieure Autre
Bactério standard
Mycologie
Rech de VRS
Rech de Mycobactéries
Rech d'amibes libres
Rech Demodex
Rech Grippe
Autre : ........................
Exocol (vaginal) Endocol
Vulvaire Lochies
Stérilet Urétral
Sperme Ulc génitale
Autre
Bactério-Myco-Parasito
Rech de Strepto B
Rech de Chlamydia trachomatis
Rech Herpes virus
Rech autre (préciser)
Contexte ( indispensable)
Systématique Grossesse Post partum Inf. Sex.Trans Inf urinaire
Renseignements cliniques indispensables
Vulvovaginite Endocervicite Endométrite-Salpingite
Métrorragies Urétrite Susp Choriamniotite
MAP :.............SA RSM :........................SA Dépistage systématique
Autre : ..................