Lire l`article complet

DOSSIER THÉMATIQUE
Neuro-gynécologie
Gestion des céphalées
pendant la grossesse
et le post-partum
Management of headaches during pregnancy and postpartum
A. Ducros*
E
* Neurologue, centre d’urgence des
céphalées, hôpital Lariboisière, Paris.
n raison de leur fréquence élevée chez les
femmes en âge de procréer, les céphalées sont un
problème souvent rencontré durant la grossesse
et le post-partum. Les céphalées primaires, sans lésion
sous-jacente, sont les plus fréquentes, et regroupent
les migraines, les céphalées dites “de tension” et les
algies vasculaires de la face. Les céphalées secondaires sont moins fréquentes, mais ont des causes
beaucoup plus variées, dont certaines potentiellement
très graves. La gestion des céphalées doit suivre les
mêmes règles strictes qu’en dehors de la grossesse,
et l’imagerie cérébrale, si elle est jugée nécessaire,
ne doit pas être récusée en raison de la grossesse.
L’objectif prioritaire est d’établir un diagnostic précis
et de trancher entre une céphalée primaire, une
céphalée secondaire bénigne (syndrome grippal) et
une céphalée secondaire à une affection grave nécessitant des explorations et le traitement en urgence
(éclampsie, hypertension intracrânienne). La deuxième
étape est de proposer un traitement le plus spécifique
possible, en proscrivant les médicaments potentiellement tératogènes ou toxiques pour le fœtus.
risque d’hypothyroïdie après le deuxième trimestre.
L’IRM ne demande aucune précaution particulière.
Si le recours au gadolinium est nécessaire, son utilisation est envisageable quel que soit le terme de la
grossesse. En cas de céphalée inhabituelle et compte
tenu des différentes causes à rechercher, il est préférable d’obtenir une IRM cérébrale et cervicale en
première intention, avec séquences artérielles et
veineuses, puis, éventuellement, une injection de
gadolinium dans un second temps.
Imagerie cérébrale et grossesse
Orientation diagnostique
Il est possible d’effectuer une imagerie cérébrale quel
que soit le terme de la grossesse, lorsque la situation
clinique le justifie. Des recommandations précises
peuvent être consultées sur le site Internet du Centre
de recherche sur les agents tératogènes (CRAT)
[http://www.lecrat.org]. En pratique, toute femme
enceinte ayant une céphalée inhabituelle doit donc
avoir une imagerie cérébrale. Le scanner doit se faire
avec un tablier de plomb. Les agents de contrastes
iodés peuvent être utilisés, mais ils augmentent le
La partie cruciale de la démarche diagnostique est
l’interrogatoire (1). La question clé est : “Avez-vous déjà
ressenti ce type de mal de tête avant votre grossesse
ou depuis son début ?” Une réponse négative indique
une céphalée aiguë inhabituelle, qui doit être considérée comme secondaire jusqu’à preuve du contraire.
En revanche, une réponse positive suggère une
récidive de céphalée primaire, crise de migraine le
plus souvent, dont la patiente reconnaît les caractéristiques. Chez les patientes migraineuses connues,
178 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 Gestion d’une céphalée
inhabituelle au cours de
la grossesse et du post-partum
Certaines pathologies spécifiques à la grossesse, comme
l’éclampsie, sont susceptibles de se révéler par des
céphalées ; d’autres étiologies de céphalées secondaires
s’observent plus fréquemment au cours de la grossesse
et du post-partum qu’en dehors de cette période.
Points forts
»» Tout au long de la grossesse et du post-partum, la prise en charge des céphalées doit suivre les mêmes
règles qu’en dehors de la grossesse. La première étape est d’établir un diagnostic précis. L’imagerie cérébrale, si elle est jugée nécessaire, ne doit pas être récusée.
»» Une céphalée inhabituelle doit toujours faire rechercher une cause secondaire. Certaines pathologies,
telles que l’éclampsie et l’angiopathie du post-partum, surviennent électivement durant la grossesse et
le post-partum.
»» Le plus souvent, la céphalée est primaire. La migraine est la cause la plus fréquente. Le traitement de
crise est le paracétamol associé en cas d’échec à la codéïne. En cas de crises fréquentes, un traitement
de fond peut être maintenu, ou parfois instauré en cours de la grossesse. Il doit privilégier l’amitriptyline
ou le propranolol.
qui n’ont pas eu de crise pendant leur grossesse, une
forte crise de migraine peut survenir dans les premiers
jours du post-partum. Si la patiente reconnaît sa crise
comme habituelle, aucun examen n’est nécessaire. Les
questions suivantes précisent le mode d’apparition
de la céphalée, brutal ou progressif, et l’évolution de
la douleur depuis son installation. L’intensité de la
douleur, son type, sa localisation, l’association à des
troubles digestifs ou à une photophobie ne permettent
pas de trancher entre causes primaires et secondaires.
En revanche, toute anomalie à l’examen clinique est
également en faveur d’une céphalée secondaire : la
fièvre oriente vers une cause infectieuse, une hypertension artérielle vers une éclampsie, un déficit neurologique focal vers une lésion du parenchyme cérébral,
une nuque raide vers un syndrome méningé.
Si une céphalée secondaire est suspectée (tableau,
p. 180), des examens complémentaires doivent
être réalisés avec une imagerie cérébrale (scanner
cérébral sans injection et/ou IRM complète d’emblée
avec séquences veineuses et angiographie) puis une
ponction lombaire (analyse du liquide et mesure de la
pression). Une hémorragie méningée est à suspecter en
premier lieu devant toute céphalée rapide ou brutale.
De nombreuses autres pathologies peuvent se révéler
par une céphalée inhabituelle, brutale ou progressive,
au cours de la grossesse ou du post-partum. Parfois,
il s’agit d’une affection dont la survenue lors de cette
période est fortuite : par exemple, une méningite virale
banale. En revanche, certaines affections doivent être
particulièrement recherchées.
Hémorragie sous-arachnoïdienne
C’est le premier diagnostic à envisager devant toute
céphalée brutale. La céphalée peut être isolée, sans
syndrome méningé (qui peut être retardé de plusieurs
heures) ni troubles de la conscience (dont l’apparition dépend de l’abondance de l’hémorragie). Le
diagnostic repose sur la réalisation en urgence d’un
scanner cérébral sans injection et, dans tous les cas
où celui-ci est normal, d’une ponction lombaire (PL)
avec recherche de pigments biliaires. La principale
cause d’hémorragie méningée au cours de la
grossesse est la rupture d’un anévrysme. Contrairement à une notion classique, la plupart des ruptures
anévrysmales surviennent durant la grossesse et sont
rares lors du travail et du post-partum immédiat.
Éclampsie
L’éclampsie est rare, mais demeure l’une des principales
causes de mortalité maternelle (2). La prééclampsie se
définit par la survenue durant la grossesse d’une hypertension artérielle supérieure à 140/90 mmHg et d’une
protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures. On parle
d’éclampsie quand surviennent des crises comitiales ou
un coma. Le tableau clinique est celui d’une encéphalopathie hypertensive avec céphalées, troubles de la
vigilance, crises comitiales, troubles visuels et autres
déficits focaux. La céphalée précède souvent les autres
signes d’encéphalopathie. L’IRM cérébrale montre un
œdème cérébral vasogénique avec des hypersignaux
symétriques à prédominance postérieure, cortico-souscorticaux, en séquences FLAIR et T2 (leuco-encéphalopathie postérieure). L’angiographie par résonance
magnétique (ARM) montre souvent une vasoconstriction
segmentaire et diffuse, similaire à celle observée dans
l’angiopathie du post-partum. Des infarctus cérébraux
et des hémorragies peuvent survenir. Le traitement
nécessite généralement une prise en charge en réanimation avec baisse contrôlée de la pression artérielle,
et parfois une interruption thérapeutique de grossesse.
Thromboses veineuses cérébrales
Elles ont une incidence voisine de 10 pour
100 000 accouchements et surviennent volontiers
durant la deuxième ou la troisième semaine de
post-partum. Les céphalées sont le symptôme le
plus fréquent (90 %) et le plus précoce. Elles sont
d’expression très variable, progressives et diffuses,
témoignant d’une hypertension intracrânienne,
brutales et intenses “en coup de tonnerre”, ou à type
de crise de migraine avec ou sans aura. La céphalée
peut être strictement isolée et, dans ces cas, le scanner
cérébral et le liquide cérébro­spinal sont souvent
normaux. Le meilleur examen pour le diagnostic
est l’IRM, qui objective la thrombose elle-même
(séquences T1 et T2*), et l’obstruction d’un ou plusieurs
sinus veineux (veinographie).
Mots-clés
Céphalée
Migraine
Imagerie cérébrale
Grossesse
Post-partum
Highlights
»» The management of headaches during pregnancy and
postpartum follows the same
rules as outside these periods.
The first step is to make a
precise diagnosis. When judged
necessary, cerebral imaging has
to be performed.
»» An unusual acute or progressive headache warrants the
search for a secondary cause.
Some conditions such as
eclampsia and postpartum
angiopathy are specific to pregnancy and postpartum.
»» In most cases, the headache
is primary. Migraine is the most
frequent cause. Treatment for
acute attacks relies on acetaminophen, and in case of
inefficiency of this first-line
treatment, on acetaminophen with codeine. Frequent
attacks require a prophylactic
treatment. Amitriptyline and
propranolol may be used
throughout all the pregnancy.
Keywords
Headache
Migraine
Cerebral imaging
Pregnancy
Postpartum
La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 179
DOSSIER THÉMATIQUE
Neuro-gynécologie
Gestion des céphalées pendant la grossesse et le post-partum
Tableau. Céphalées secondaires de la grossesse et du post-partum.
Manifestations cliniques
Examens permettant le diagnostic
Orientation
Hypertension intracrânienne
idiopathique (grossesse)
Céphalée progressive, acouphènes,
éclipses visuelles
IRM cérébrale strictement normale
Pression élevée du LCS avec composition normale
PL soustractive
Limiter la prise de poids
Acétazolamide
Hémorragie sousarachnoïdienne (grossesse plus
que travail ou post-partum)
Céphalée brutale diffuse
Syndrome méningé
Parfois paralysie du III (nerf moteur
oculaire commun)
Parfois céphalée isolée
Scanner
PL si le scanner est normal IRM (FLAIR, T2*)
Artériographie à la recherche d’un anévrysme (80 %)
Embolisation ou chirurgie
si anévrysme
Antalgiques (morphine)
Nimodipine
Éclampsie (grossesse après
20 SA plus que post-partum)
Céphalée précédant les signes
d’encéphalopathie
(troubles de la conscience,
déficits focaux, épilepsie)
Pression artérielle élevée
Protéinurie
Œdèmes cérébraux en IRM (Posterior Reversible
Encephalopathy Syndrome [PRES])
Parfois hémorragies ou infarctus cérébraux
Hospitalisation en réanimation
Baisse de la pression artérielle
Magnésium
Angiopathie du post-partum
(syndrome de vasoconstriction
cérébrale réversible)
Céphalées en coup de tonnerre
répétées soit spontanées,
soit lors d’efforts avec Valsalva
Parfois signes focaux ou épilepsie
Imagerie et angiographie précoces peuvent être
normales
IRM normale ou petite hémorragie corticale (30 %),
ou œdème vasogénique type PRES (10 à 40 %),
hématome (10 à 20 %), infarctus (5 à 30 %)
Angiographie : vasoconstriction artérielle segmentaire
diffuse, PL normale ou élévation légère des GB/GR
Repos strict
Arrêt des médicaments
adrénergiques et
sérotoninergiques
Antalgiques
Nimodipine
Thrombose veineuse
cérébrale (post-partum)
Céphalée progressive (rarement
céphalée brutale)
Parfois signes focaux
Parfois épilepsie
Scanner souvent normal
PL normale ou pression élevée et/ou élévation GB/GR
IRM (thrombus)
VRM ou angioscanner veineux (obstruction veineuse)
PL soustractive avant
anticoagulation si hypertension intracrânienne
Héparine
Antalgiques
Nécrose pituitaire
(post-partum)
Céphalée brutale
Troubles visuels
IRM
Antalgiques, corticothérapie
Hypotension du LCS par
brèche durale (post-partum)
Céphalée orthostatique dans les
24 à 72 heures suivant la péridurale
Pas d’examen nécessaire si tableau typique
Epidural blood patch puis repos
pendant 3 à 4 jours
GB : globules blancs ; GR : globules rouges ; LCS : liquide cérébrospinal ; PL : ponction lombaire ; VRM : veinographie par résonance magnétique.
Angiopathie du post-partum
Figure. Angiopathie du post-partum. Une femme de 42 ans accouche d’un enfant en
bonne santé, au terme d’une grossesse compliquée d’une prééclampsie. Trois jours après
l’accouchement, elle a une céphalée en coup de tonnerre. L’IRM en T2* (à gauche) réalisée
2 jours après le début de la céphalée montre une hémorragie méningée inter-hémisphérique. L’artériographie pratiquée le lendemain montre des sténoses segmentaires des
branches de second, troisième et quatrième ordre des artères cérébrales antérieures
(à droite), moyennes et postérieures. L’angiographie de contrôle à 2 mois est normale.
Elle est asymptomatique après 12 mois de suivi.
180 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 C’est une forme clinique du syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, qui associe des
céphalées sévères, parfois accompagnées de crises
comitiales et/ou de déficits focaux, à une vasoconstriction réversible des artères cérébrales (3). Les
céphalées typiques sont “en coup de tonnerre”, à la
fois très intenses et brutales, volontiers déclenchées
par la toux ou l’effort, et se répètent en salves pendant
1 à 3 semaines. Elles commencent généralement au
cours de la première semaine, après une grossesse
normale ou après une pré-éclampsie. Dans la moitié
des cas, on retrouve une prise de vasoconstricteurs :
dérivés ergotés utilisés en traitement d’une hémorragie de la délivrance ou pour inhiber la lactation,
norépinéphrine utilisée dans les protocoles d’anesthésie épidurale ou inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine mis en route pour une dépression. Le
scanner et la PL peuvent être strictement normaux.
Des lésions cérébrales sont trouvées dans environ un
DOSSIER THÉMATIQUE
tiers des cas : œdème vasogénique, petites hémorragies méningées de la convexité (figure), hémorragies ou infarctus cérébraux. L’évolution peut être
catastrophique avec infarctus multiples et décès, y
compris chez des patientes vues initialement pour
des céphalées isolées. Le diagnostic nécessite une
angiographie cérébrale (par IRM, scanner, rarement
conventionnelle), montrant des rétrécissements
artériels segmentaires et diffus (figure), puis un
contrôle montrant la normalisation des artères en 1 à
3 mois. L’angiopathie du post-partum peut également
être associée à une dissection d’une ou de plusieurs
artères cervicales. Dans ce cas, les céphalées sont
volontiers associées à des cervicalgies. Le traitement
repose sur le repos strict, l’arrêt des médicaments
vaso-actifs, les traitements symptomatiques (antalgiques, antiépileptiques) et la nimodipine.
Apoplexie pituitaire
Également nommée “syndrome de Sheehan”, l’apoplexie pituitaire est rare. Elle associe des céphalées
brutales et intenses et des troubles visuels. Le
diagnostic peut être difficile sur le scanner cérébral,
l’IRM étant plus sensible. L’apoplexie pituitaire
peut entraîner une hémorragie méningée de faible
abondance, la PL montrant alors un liquide hémorragique.
Céphalées par hypertension intracrânienne
Elles sont progressives, diffuses, de fin de nuit ou
matinales, augmentées par la toux et les efforts de
poussées, avec nausées, et parfois troubles visuels
(diplopie, éclipses visuelles). Le fond d’œil montre un
œdème papillaire (qui peut être retardé). L’imagerie
cérébrale doit rechercher une lésion tumorale ou une
thrombose veineuse. La grossesse peut entraîner une
augmentation de volume de certaines tumeurs, telles
les adénomes hypophysaires, les méningiomes et les
neurofibromes. En l’absence de lésion à l’imagerie, une
PL permet de mesurer la pression du liquide et d’établir
le diagnostic d’hypertension intracrânienne idiopathique en cas de pression élevée (plus de 25 cm d’eau)
et de composition normale. Cette affection touche
préférentiellement les jeunes femmes en surpoids
et peut débuter ou s’aggraver durant la grossesse.
Les céphalées sont typiquement associées à des
acouphènes et des éclipses visuelles. Le traitement
repose sur la PL soustractive, si besoin répétée. L’acétazolamide est classé en catégorie C par la Food and
Drug Administration (FDA) durant la grossesse (un
risque ne peut être écarté). Cependant, en l’absence
d’effet tératogène rapporté, il est utilisé en cas de
nécessité.
Céphalées après une ponction durale
Elles représentent environ 5 % des céphalées du postpartum. Elles sont liées à une hypotension intra­
crânienne par fuite persistante de liquide céphalospinal
au travers d’une brèche durale accidentelle lors d’une
anesthésie péridurale. La céphalée typique est de
type orthostatique, apparaissant dès le lever ou la
mise en position assise, augmentant ensuite pour
devenir intense ou très intense, avec nausées, cervicalgies et parfois malaise. Au pire, la station debout
est impossible. La céphalée s’améliore dès la mise
en décubitus (tête à plat, sans coussin) et disparaît
en 10 à 15 minutes à plat. Ce type de céphalée est
quasi pathognomonique d’une hypotension du liquide
céphalospinal par brèche durale.
Le traitement repose sur l’epidural blood patch, qui
ne contre-indique pas la réalisation future d’une
nouvelle anesthésie péridurale.
Céphalées au cours d’une dépression
du post-partum
Elles sont volontiers bilatérales, diffuses, décrites
comme intenses, et accompagnent le syndrome
dépressif. Si la céphalée est mise en avant par une
patiente réticente à admettre des troubles psychologiques, des explorations devront éliminer une cause
secondaire, avant de conclure à un syndrome dépressif.
Gestion de la migraine
tout au long de la grossesse
Évolution de la migraine
pendant la grossesse
Environ 1 femme sur 3 est migraineuse et des liens
étroits unissent migraine et vie hormonale féminine.
Pendant la grossesse, la migraine s’améliore chez
55 à 90 % des patientes, le plus souvent à partir du
deuxième trimestre. Mais la migraine peut aussi
rester inchangée ou même s’aggraver durant la
grossesse, notamment la migraine avec aura. Une
telle aggravation ne concerne que 3 à 7 % des migraineuses, mais pose souvent des problèmes théraLa Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 181
DOSSIER THÉMATIQUE
Neuro-gynécologie
Gestion des céphalées pendant la grossesse et le post-partum
peutiques. Enfin, une première crise de migraine,
le plus souvent avec aura peut survenir pendant
la grossesse. À la moindre suspicion de migraine
avec aura symptomatique (en pratique, à la moindre
petite atypie sémiologique de la crise ou si la
patiente est vue pendant ou au décours immédiat
de la crise), une imagerie cérébrale est nécessaire (4).
Prise en charge de la migraine
De nombreux traitements de crise et de fond de
la migraine sont utilisables en cas de grossesse et
permettent, dans la majorité des cas, aux jeunes
femmes migraineuses de vivre cette période sereinement. Dans la mesure du possible, les migraineuses
en âge de procréer doivent être informées avant la
grossesse des médicaments antimigraineux qu’elles
pourront prendre lorsqu’elles seront enceintes. En
effet, certains traitements sont à éviter absolument
en cas de grossesse : les AINS en traitement de crise,
la flunarizine, le méthysergide, le topiramate et,
surtout, le valproate de sodium en traitement de
fond. En pratique, ces traitements doivent être
associés chez les femmes en âge de procréer à une
contraception efficace. Si une femme migraineuse
exprime un désir de grossesse à brève ou moyenne
échéance, il vaut mieux choisir un traitement de
fond compatible.
Traitements de la crise de migraine
au cours de la grossesse
Selon les recommandations du CRAT, de nombreux
traitements non spécifiques ou spécifiques sont
utilisables. Cependant, les propositions du CRAT
divergent notablement des recommandations
officielles. Le paracétamol est utilisable sans
restriction, quel que soit le terme. En revanche, il faut
rappeler que l’utilisation ponctuelle ou chronique
de tous les AINS (y compris l’aspirine ≥ 500 mg/j
et les inhibiteurs de COX-2) est formellement
contre-indiquée à partir du début du 6e mois de
grossesse (24 SA). L’aspirine peut être utilisée
ponctuellement pendant les 5 premiers mois, il est
en revanche préférable d’éviter tous les autres AINS
avant 24 SA, même en traitement ponctuel.
En cas d’inefficacité du paracétamol, on peut utiliser,
quel que soit le terme de la grossesse, des antalgiques de palier 2 (codéine ou tramadol), en se
souvenant que ces lointains dérivés morphiniques
peuvent augmenter les nausées.
182 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 La possibilité d’utiliser les triptans, antimigraineux
spécifiques, quel que soit le terme, en cas d’échec
du paracétamol, est retenue par le CRAT contre
les recommandations usuelles. Elle repose sur des
données humaines et animales. Elle concerne en
premier lieu le sumatriptan (Imigrane®), disponible depuis 1991. Les données obtenues chez les
femmes enceintes exposées au sumatriptan au cours
du premier trimestre sont très nombreuses, issues
de vastes registres, et rassurantes. Aux deuxième et
troisième trimestres, les données disponibles sont
moins nombreuses, mais aucun élément inquiétant
n’a été signalé à ce jour. Malgré ces données rassurantes et la prise de position du CRAT, la prescription
de triptan reste contre-indiquée pendant la grossesse.
En pratique, si une patiente migraineuse a pris du
sumatriptan ou un autre triptan alors qu’elle ne se
savait pas enceinte, il convient de la rassurer quant
au risque malformatif. Par la suite, chez la majorité
des patientes, les crises de migraine s’améliorent et
deviennent sensibles au paracétamol. Si tel n’est pas
le cas, les dérivés morphiniques doivent être utilisés.
Parfois, un traitement des nausées et des vomissements peut être nécessaire, on préférera la
doxylamine (Donormyl®). En France, la doxylamine
n’a pas l’Autorisation de mise sur le marché dans
cette indication, mais au Canada c’est l’antiémétique de référence chez la femme enceinte. Si la
doxylamine se montre inefficace ou mal tolérée,
le métoclopramide peut être utilisé quel que soit
le terme de la grossesse.
Traitement de fond
au cours de la grossesse
Lorsque les crises migraineuses persistent ou
s’aggravent, un traitement de fond est nécessaire.
Des méthodes non médicamenteuses doivent être
utilisées en première intention, notamment le repos,
le respect des horaires de coucher et des repas
réguliers, l’acupuncture ou la relaxation si possible.
Si l’instauration ou la poursuite d’un traitement de
fond est nécessaire, l’amitriptyline, le propranolol ou
le métoprolol sont utilisables. Si la patiente désire
allaiter, on préférera l’amitriptyline ou le propranolol.
Avant d’instaurer un traitement de fond pendant la
grossesse, il faut se souvenir des objectifs et des
limites d’un tel traitement. Un traitement de fond est
utilisé en cas de crises fréquentes (plus de 2 par mois)
depuis au moins 2 mois, longues et/ou rebelles au
traitement de crise. Un traitement de fond efficace
permet de réduire la fréquence des crises de 50 %
DOSSIER THÉMATIQUE
et cette efficacité sera évaluée après 2 mois de
traitement, car le délai d’action est long. Le traitement
doit être augmenté progressivement par paliers de
quelques jours. Le Laroxyl® est un antidépresseur
imipraminique utilisé de très longue date et aucun
élément inquiétant n’est retenu à ce jour. Dans la
migraine, la posologie initiale est de 5 mg (5 gouttes),
en augmentant progressivement pour atteindre la
dose efficace (15 à 50 mg/j), qui est bien inférieure à
celle utilisée dans la dépression. Par conséquent, les
effets néonatals sont mineurs ou absents.
Pour le propranolol, aucun effet malformatif n’a
été observé à ce jour. Le traitement est instauré
à 20 mg/j le matin et ensuite progressivement
augmenté tous les 4 à 7 jours jusqu’à atteindre
40 à 120 mg/j selon la tolérance et l’efficacité. Les
concentrations plasmatiques fœtales de propranolol étant équivalentes à celles de la mère, une
bradycardie et/ou une hypoglycémie néonatales
sont possibles. Si le propranolol est poursuivi jusqu’à
l’accouchement, il faut donc adapter la surveillance
du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie).
Il vaut donc mieux prévoir d’arrêter le propranolol
4 à 5 semaines avant le terme. En cas d’inefficacité
ou d’intolérance au Laroxyl® ou aux bêtabloquants,
l’utilisation d’un autre traitement peut être envisagée
au cas par cas : pizotifène, oxétorone, indoramine.
Autres céphalées primaires
au cours de la grossesse
Les céphalées dites “de tension musculaire” peuvent
apparaître ou s’aggraver en cours de grossesse,
notamment si celle-ci est difficile ou mal acceptée.
Le traitement médicamenteux, si nécessaire, repose
sur l’amitriptyline aux mêmes doses qu’en traitement
de la migraine.
L’algie vasculaire de la face (AVF) est rare chez
la femme, et s’améliore généralement durant la
grossesse avec rémission chez 6 femmes sur 8.
Cependant, les rares patientes continuant à faire
des crises atroces doivent absolument être traitées
soit par oxygénothérapie à haut débit (10-15 l par
minute pendant 15 minutes au masque facial en cas
de crise), soit par sumatriptan injectable (2 injections sous-cutanées par jour au maximum), en cas
de totale inefficacité de l’oxygène. Le traitement de
fond repose sur le vérapamil, qui, selon les données
du CRAT, peut être poursuivi en prévision d’une
grossesse et utilisé ensuite quel que soit le terme. Ces
recommandations concernent cependant les doses
“cardiologiques” jusqu’à 480 mg/j. Au-delà, il n’y a
pas de données disponibles. Si les crises flambent,
on peut proposer 3 infiltrations sous-occipitales
de cortivazol pendant 1 semaine (visant le grand
nerf occipital), qui permettent dans plus de 90 %
des cas de stopper ou de réduire très nettement la
fréquence des crises (5).
Conclusion
Les céphalées doivent être gérées de manière
stricte et systématique durant la grossesse et le
post-partum. Certaines affections vasculaires
surviennent électivement durant cette période et
se révèlent volontiers par des céphalées isolées.
Une céphalée inhabituelle doit impérativement
être explorée par une imagerie cérébrale complète
(parenchyme, artères et veines), puis une PL à la
recherche d’une cause secondaire. Le plus souvent,
il s’agit tout de même d’une céphalée primaire et
surtout d’une migraine. Contrairement aux idées
reçues, de nombreux traitements de crise et de fond
sont utilisables pour soulager les patientes.
■
Références bibliographiques
1. Valade D, Ducros A. Acute headache in the emergency
department. Handb Clin Neurol 2010;97:173-81.
2. Lipstein H, Lee CC, Crupi RS. A current concept of
eclampsia. Am J Emerg Med 2003;21:223-6.
3. Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Pract Neurol 2009;9:256-67.
4. Ducros A. Migraine et algies faciales. Rev Prat
2006;56:2291-301.
5. Leroux E, Valade D, Taifas I et al. Suboccipital steroid
injections for transitional treatment of patients with more
than two cluster headache attacks per day: a randomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol
2011;10:891-7.
La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 183