Chimiothérapie de courte durée plutôt que de longue durée pour les

Int J Tuberc Lung Dis 2001 ; 5(1) : 4-11
© 2001 IUATLD
Auteur pour correspondance : J van Gorkom, Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV), PO Box 146,
2501 CC The Hague, The Netherlands. Tel: [phone]. Fax: [phone]. e-mail:
[e-mail]
[Traduction de l'article "Short-course instead of long-course chemotherapy for smear-negative patients in sub-
Saharan Africa" Int J Tuberc Lung Dis 2001 ; 5(1) : 4-11]
PROBLEMES NON RESOLUS
Chimiothérapie de courte durée plutôt que de longue durée
pour les patients à bacilloscopie négative en Afrique sub-
saharienne
J. van Gorkom,* M. van Cleeff, † M. Becx-Bleuminck,* J. Veen* ,
* Association Royale Néerlandaise contre la Tuberculose (KNCV), La Haye,† Institut Royal Tropical (KIT),
Amsterdam, Pays-Bas.
________________________________________________________________RESUME
En raison des coûts élevés des régimes de chimiothérapie de courte durée, leur utilisation dans les programmes
DOTS d'Afrique sub-saharienne s'est souvent limitée aux patients atteints de formes contagieuses et sérieuses de
tuberculose. Depuis la diminution des prix des médicaments et le remplacement très répandu de la thiacétazone
par l'éthambutol dans la phase de continuation du traitement, divers régimes de courte durée sont actuellement
disponibles à des prix égaux ou même inférieurs à ceux des régimes de longue durée. Certains programmes
DOTS envisagent d'étendre l'accès à la chimiothérapie de courte durée aux patients non contagieux ou l'ont
même déjà fait. Les auteurs passent en revue les problèmes concernant les débats au sujet de l'introduction
d'une chimiothérapie de courte durée (SCC) généralisée dans les programmes nationaux de lutte contre la
tuberculose dans des pays d'Afrique sub-saharienne à faibles revenus. Ils conseillent une stratégie de limitation
des risques pour éviter l'apparition de la résistance à la rifampicine, par suite de la disponibilité étendue de ce
produit qui résulterait d'une chimiothérapie courte généralisée. Ils suggèrent le renforcement du système de
santé pour maintenir des niveaux élevés de performance en matière de diagnostic et de traitement.
MOTS CLE : tuberculose, chimiothérapie de courte durée, frottis négatif ; Afrique sub-saharienne
EN RAISON de ses coûts élevés, l'utilisation des
régimes de chimiothérapie de courte durée (CCD)
pour la tuberculose s'est limitée pendant longtemps
aux régions riches du monde. Les avantages de la
chimiothérapie de courte durée en Afrique sub-
saharienne n'ont été démontrés que lorsque l'Union
Internationale Contre la Tuberculose et les Mala-
dies Respiratoires (UICTMR) a mis en route son
programme d'assistance mutuelle.1 Etant donné la
situation de contraintes budgétaires sévères et le
fait que les régimes de chimiothérapie de courte
durée étaient de cinq à dix fois plus coûteux que la
chimiothérapie au long cours (CLC), il était
logique de limiter cette chimiothérapie au traite-
ment des patients à bacilloscopie positive des
expectorations ou à toute forme sévère de tubercu-
lose. Les succès de la stratégie de contrôle pilotée
par l'UICTMR l'ont fait connaître sous le nom de
stratégie de traitement directement observé et de
courte durée encore nommée DOTS.2 La CCD
d'une durée de 6 à 8 mois est le « gold standard »
international pour le traitement de toutes les
formes cliniques de tuberculose.3,4 Alors que beau-
coup de pays dans le monde ont introduit la CCD
comme un nouveau standard de traitement pour
toutes les catégories de patients, plusieurs pays
d'Afrique sub-saharienne ont continué à utiliser la
CLC—dénommée régime « standard » pour les
patients tuberculeux dont la bacilloscopie des
expectorations était négative (Tableau 1). L'évolu-
tion au cours des dernières années a toutefois mis
en cause l'utilisation de la CLC. En premier lieu,
les effets collatéraux graves causés par la thioacé-
tazone chez les patients infectés par le virus de
l'immunodéficience humaine (VIH)5 ont, dans
beaucoup de pays, entraîné sa substitution automa-
tique par le médicament beaucoup plus coûteux
qu'est l'éthambutol; en deuxième lieu, les coûts des
médicaments dans les régimes de courte durée se
sont abaissés significativement depuis le début des

2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Régimes pour les malades non-contagieux et modérément atteints dans différents pays du monde
Pays Régime Modalité d'administration
Tanzanie 2SHE/10HE * dans les services TDO et non-TDO
Ethiopie 2SHT/10HT ouSHE/10HE pour tous les nouveaux patients dans les zones non-DOTS
Angola 2SHT/10HT ouSHE/10HE Ethambutol recommandé à la place de thioacétazone
si disponible
Malawi 1SHE/1 1HE ou 2H3R3Z3/6HE régime CCD introduit comme TDO reposant sur un tuteur dans
une partie du pays
Soudan 2SHT/10HT
Madagascar 2SHT/10HT
Gambie 2H3R3Z3 E3/4H3R3Un seul régime pour tous les nouveaux patients
TDO reposant sur les travailleurs de la santé de la collectivité
Kenya 2HRZ/6HE pour les non-nomades
2HRZS/5HE pour les nomades
(TDO durant les 4 premiers mois)
HRZ est auto-administré sous forme de CDF
Egypte 2HR/4HR HRZ est administré sous TDO
Zambie 2HRZ/6HE HRZ sous TDO au moyen de CDF
Nigéria 2HRZE/6HT pour les adultes
2HRZ/6HT pour les enfants TDO pour la phase avec rifampicine
Indonésie 2H3R3Z3 E3/4H3R3TDO hebdomadaire par des travailleurs de la santé et de la
collectivité
Vietnam 2HRZS/6HE dans les districts avec
programme DOTS
3HZS/6H2S2 dans les districts sans
programme DOTS
HRZ sous TDO par les travailleurs de la santé
Chine 2H3R3Z3 E3/4H3R3un seul régime pour tous les nouveaux patients
TDO complet par les travailleurs de santé du village
Brésil 2HRZ/4HR un seul régime pour tous les nouveaux patients,
TDO et TAA sélectifs
Pays-Bas 2HRZE/4HR un seul régime pour tous les nouveaux patients
mixture personnalisée de TDO/TAA
* les nombres devant les lettres indiquent la durée en mois de la phase du traitement; les nombres en indice indiquent le
nombre d'administrations par semaine du médicament.
S = streptomycine; H = isoniazide; E = éthambutol; T = thioacétazone; R = rifampicine; Z = pyrazinamide; TDO = traitement
directement observé; DOTS = traitement directement observé, de courte durée; CCD = chimiothérapie de courte durée:
CDF = combinaison à dose fixe; TAA = traitement auto-administré.
années 1990;6 en troisième lieu, il est de plus en
plus évident que les régimes de CCD donnent de
meilleurs résultats finaux du traitement pour les
Tableau 2 Coûts relatifs et absolus des médicaments pour les
différents régimes (coûts basés sur les prix des médicaments
fournis par la KNCV en 2000, franco à bord)
130Régimes Ratio US$
Longue durée
2HES/10HE (référence) 1,00 17,40
1HES/11HE 0,86 15,00
2HTS/10 HT 0,41 7,10
1HTS/11 HT 0,26 4,60
Short course
2HRZS/6HE 1,18 20,50
2HRZE/4HR 1,28 22,20
2HRZ/4HR 1,10 19,20
2HRZE/6HE 1,06 18,50
2HRZ/6HE 0,92 16,00
1HRZE/1H3R3Z3E3/6HE 0,93 16,10
2H3R3Z3E3/6HE 0,76 13,20
2HRZE/6 HT 0,76 13,30
2H3R3Z3E3/4H3R30,63 11,00
2H3R3Z3/4H3R30,51 8,90
patients dont la tuberculose est associée avec le
VIH, ce qui a encouragé plusieurs auteurs à pro-
poser l'utilisation des régimes de CCD pour toutes
les catégories de patients (CCD généralisée).7-9
Néanmoins, il faut tenir compte d'un souci à
long terme. L'utilisation répandue de la rifampicine
dans un contexte peu contrôlé peut entraîner par
inadvertance l'apparition d'une résistance à la
rifampicine, un problème qui est encore plutôt
limité jusqu'ici en Afrique sub-saharienne. La CCD
pour tous les patients pourrait également miner les
efforts en vue d'obtenir un diagnostic rationnel
auprès des cliniciens qui ont tendance à négliger
l'importance de l'examen des frottis d'expecto-
ration.
On peut s'attendre à ce que les régimes de CLC
soient graduellement remplacés par des régimes de
CCD puisqu'ils sont actuellement plus accessibles.
Une revue des avantages et risques d'une
modification aussi importante pourrait entraîner les
décideurs à développer les mesures opérationnelles
nécessaires pour protéger la rifampicine pour
l'avenir et pour renforcer de bonnes pratiques de
diagnostic.

Chimiothérapie de courte durée plutôt que de longue durée pour les patients à bacilloscopie négative 3
COUTS DES MEDICAMENTS
Le remplacement de l'éthambutol par la thioacé-
tazone rend les régimes « standard » actuels plus
coûteux que divers régimes de courte durée. Un
régime de CCD recommandé pour le traitement
des patients à bacilloscopie négative (par exemple
2HRZ/6HE)3 peut déjà être obtenu pour 1,40 US$
de moins que le régime au long cours utilisant 2
mois de streptomycine ainsi que l'éthambutol
pendant toute la durée (Table 2). Le régime
« standard » utilisant seulement 1 mois de strepto-
mycine est plus coûteux que trois régimes CCD qui
incluent l'administration intermittente de rifam-
picine. Dès lors, les coûts des médicaments ne
constituent plus un obstacle à la généralisation de
la CCD, même lorsque la thioacétazone,
médicament peu coûteux doit être remplacé.
EFFICACITE
Avec les régimes au long cours utilisant la thio-
acétazone et l'isoniazide pendant 12 à 18 mois et
complétés par la streptomycine pendant les 1 ou 2
premiers mois, l'efficacité à 12 mois est élevée
(taux de succès de 94% à 96% chez les patients
dont les germes sont sensibles)10 mais ce taux n'est
que de 70% seulement dans les conditions de
routine du programme. Ceci a été attribué au fait
que les médicaments ne sont pas pris pendant une
durée suffisante. Ces observations ont fortement
stimulé le développement de régimes de courte
durée de façon à atteindre des taux de guérison
plus élevés dans les conditions de routine.11 La
supériorité des CCD sur les CLC a été démontrée
dans beaucoup d'essais cliniques conduits par le
British Medical Research Council (BMRC) 12 chez
des patients à expectoration positive à la culture.
On a conclu qu'un traitement de courte durée de 6
ou 8 mois réduit les charges pour le patient,
favorise l'adhésion à la thérapeutique, alors que le
risque de rechute en cas d'interruption prématurée
est fortement diminué. Le risque d'échec dû à une
résistance initiale aux médicaments est lui aussi
fortement diminué en raison de la puissance de
l'association médicamenteuse utilisée pendant la
période cruciale qu'est la phase intensive. Cette
puissante association médicamenteuse entraîne une
diminution rapide de la charge bactérienne dans
l'organisme, ce qui assure une guérison clinique
plus rapide et une réduction de la létalité. Des
essais cliniques ont été menés sur des patients dont
l'expectoration était négative à la bacilloscopie
(mais positive à la culture), testant l'hypothèse
qu'une charge bactérienne moindre puisse justifier
des régimes de traitement plus courts que chez des
patients à bacilloscopie positive. Des taux de
rechute faibles ont été trouvés après des régimes de
4 mois de CCD utilisant la rifampicine de bout en
bout, ce qui alors a été recommandé pour le
traitement des maladies à bacilloscopie négative
quel que soit le résultat des cultures. Avec les
régimes de moins de 4 mois, le taux élevé de
rechutes observé après 5 ans est inacceptable.13-16
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
recommande différents régimes CCD d'une durée
de 6 à 8 mois pour le traitement de toutes les for-
mes de tuberculose.3 Pour les patients à bacillosco-
pie négative, on recommande pendant la phase ini-
tiale, l'emploi de trois au lieu de quatre médica-
ments. Ce conseil est basé sur l'observation que de
tels patients—à une époque où il n'y avait pas de
VIH—ont des charges bactériennes beaucoup plus
faibles et dès lors un risque beaucoup moindre de
présence de mutants résistants aux médicaments.
PROBLEME DE COUT-EFFICACITE
Du point de vue d'un service de santé, une simple
comparaison coût-efficacité entre CCD et CLC
pour les patients à bacilloscopie négative consis-
terait à comparer les coûts des médicaments et des
contacts patient/pourvoyeur de soins par cas ache-
vant le traitement. En supposant que le nombre de
contacts patient/pourvoyeur de soins au cours de la
phase initiale est le même (vu que le nombre de
visites pour les injections de strepto-mycine et
pour le TDO est identique), que les coûts des
médicaments sont identiques ou même plus faibles
(voir ci-dessus) et que le nombre de patients qui
achèvent le traitement plus élevé avec la CCD, il
est clair que la CCD est douée d'un rapport coût-
efficacité supérieur aux régimes de CLC actuels
sans thioacétazone. D'autre part, une augmentation
de la supervision et la formation d'un beaucoup
plus grand nombre de pourvoyeurs de TDO-CCD
peut augmenter les coûts pour les services de santé.
Dans les évaluations de coût qui incluent les coûts-
patient, le rapport coût-efficacité de CCD est
susceptible d'être plus favorable lorsque l'adminis-
tration du traitement est ambulatoire et proche du
domicile du patient. 17
L'IMPACT DU VIH
La lutte antituberculeuse en Afrique sub-saha-
rienne a été fortement affectée par l'arrivée de la
double épidémie VIH/TB.18 L'augmentation de
l'incidence de la tuberculose a submergé beaucoup
de pays d'Afrique sub-saharienne. Les programmes
nationaux antituberculeux (PNT) doivent lutter
pour maintenir les standards de soins dans des
systèmes de santé à ressources limitées au sein
d'un environnement mouvant dû à la réforme du
système de santé. Les nombres de patients à bacil-
loscopie négative ont augmenté de façon dispro-

4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
portionnée, atteignant ou même dépassant le
nombre de patients déclarés de cas à bacilloscopie
positive.19 La thioacétazone, un produit bon mar-
ché, a été abandonnée dans la plupart des pays
après qu'il ait été démontré qu'elle entraîne des lé-
sions cutanées sévères chez les patients séropositifs
pour le VIH.5 La létalité des patients tuberculeux à
bacilloscopie positive et séropositifs pour le VIH a
augmenté, passant de 5-7% avant le VIH jusqu'à
20% ou davantage dans les zones où la prévalence
du VIH est élevée.19 Les résultats du traitement
chez les patients à bacilloscopie néga-tive ne sont
pas étudiés en routine dans la plupart des program-
mes, mais une létalité de 46% a été observée chez
les patients à bacilloscopie négative traités par la
CLC au Malawi par comparaison avec 19%
« seulement » des patients à bacilloscopie positive
traités par CCD.20 De tels taux de létalité sont à la
fois inquiétants et déprimants pour les patients et
pour les travailleurs de la lutte anti-tuberculeuse
qui souhaitent croire à la possibilité d'une guérison
pour la tuberculose. Les taux disproportionnelle-
ment élevés du VIH et du SIDA chez les patients à
bacilloscopie négative expli-quent une partie de
cette mortalité par les conséquences des maladies
associées au VIH.21,22 Différentes études ont
démontré que la CCD a un effet protecteur plus
important que la CLC à l'égard d'un taux de létalité
chez les patients tuberculeux infectés par le VIH.23-
25 Cet effet protecteur contre une mortalité précoce
est attribué à l'activité antibactérienne à large
spectre de la rifampicine qui se manifeste contre
des pathogènes provoquant des infections oppor-
tunistes ou encore à son activité antimycobac-
térienne plus puissante. Les observations provenant
d'évaluations du traite-ment au Malawi suggèrent
en outre que la létalité parmi les patients utilisant
une phase initiale intermittente au sein d'un régime
de CCD peut être plus élevée par comparaison
avec un régime de CCD quotidien (données non
publiées, PNT, Mala-wi). Ceci pourrait bien être
attribué à un effet protecteur moindre de la rifam-
picine contre les infections opportunistes lorsque
son administration est intermittente. Dans les zones
où la prévalence du VIH est élevée, les taux de
rechute ou de réactivation sont plus élevés avec les
régimes de CLC mais dans ces études les faits ne
sont pas concluants.5,26
L'absence d'essais cliniques randomisés dans le
contexte d'une prévalence élevée du VIH signifie
que la prise en charge du patient doit être guidée
par le bon sens et le consensus des experts. Dans
ce contexte, il est naturel d'offrir, lorsque c'est
accessible et réalisable, les soins les meilleurs
possibles aux patients tuberculeux séropositifs
pour le VIH et donc de leur faire bénéficier de la
CCD.7-9,18
TUBERCULOSE A GERMES
MULTIRESISTANTS
La tuberculose à germes multirésistants (TB-MR,
définie comme la résistance à l'égard d'au moins
isoniazide et rifampicine) est une préoccupation
mondiale et survient dans toutes les régions du
monde. La plupart des pays d'Afrique n'ont pas
observé d'augmentation de TB-MR malgré
l'émergence de l'épidémie VIH/TB et l'utilisation
très étendue de la CCD depuis la fin des années
1980 dans le contexte de programmes DOTS.
L'introduction tardive de la rifampicine, son
administration rigoureuse dans le cadre du TDO, le
recours à une phase de continuation sans rifam-
picine et sa circulation limitée dans le secteur com-
mercial privé sont tous considérés comme expli-
quant cette stabilité. Le cas de la Côte d'Ivoire est
une exception notable avec un taux relativement
élevé de TB-MR (3,4%) parmi les nouveaux
patients et des faibles taux de TDO parmi les
patients sous CCD. 27 Au Mozambique, il y a 3,5%
de TB-MR parmi les nouveaux patients, ce qui est
attribué à la guerre civile récente et à la tourmente
politique qui a érodé les bonnes pratiques
antérieures de traitement.28 Dans les pays où
l'épidémie VIH/TB est grave, les conditions
favorables au développement rapide d'une épidé-
mie de TB-MR sont présentes si l'on ne prend pas
de mesures de contrôle concernant la rifam-
picine.28 Le fonctionnement correct du programme
de tuberculose et les limitations à l'emploi de la
rifampicine, en particulier pour la vente libre, sont
considérés comme essentiels pour prévenir la TB-
MR. Les PNTs qui ont introduit la CCD générali-
sée, augmentant de la sorte le nombre de points de
distribution de la rifampicine, risquent de perdre le
contrôle du médicament. Il est clair qu'une épidé-
mie de TB-MR en Afrique sous-saharienne à maig-
res ressources serait un désastre humain et finan-
cier qui doit être évité à tout prix. Les PNTs déci-
dant l'expansion de la CCD doivent dès lors
prendre les mesures pour renforcer la surveillance
de la résistance médicamenteuse et mettre en œu-
vre une utilisation rationnelle et responsable de la
rifampicine.
LE TRAITEMENT DIRECTEMENT
OBSERVE (TDO)
Les directives internationales de traitement 3,4
plaident en faveur du fait que toutes les doses de
rifampicine doivent être administrées comme TDO
afin de prévenir l'émergence de la résistance à la
rifampicine. Dès lors, les pays étendant l'utilisation
de la CCD à toutes les catégories de patients
devraient augmenter leurs capacités à mettre le
TDO à disposition. On pourrait argumenter que le
régime standard de longue durée pour les patients à

Chimiothérapie de courte durée plutôt que de longue durée pour les patients à bacilloscopie négative 5
bacilloscopie négative inclut l'administration quoti-
dienne d'injections de streptomycine dans les pre-
miers 1-2 mois, ce qui est une méthode très con-
crète (et quelque peu pénible) de TDO. Toutefois
la CLC est généralement administrée dans les
unités de santé les plus périphériques, aussi près
que possible du domicile du patient et les résultats
du traitement ne sont pas évalués. Les centres de
TDO (ceux ou la CCD est administrée sous forme
de TDO) sont habituellement beaucoup moins
nombreux et plus centralisés de façon à faciliter
leur supervision fréquente par le personnel du pro-
gramme de tuberculose. Dans la nouvelle situation,
il y a lieu de créer un nombre plus grand de centres
de TDO afin de maintenir l'accessibilité du traite-
ment; ceci exige un investissement accru dans la
formation du personnel général de santé en matière
de TDO et la prise en charge des médicaments de
CCD dans un plus grand nombre de centres de
TDO. Il est nécessaire de disposer d'une capacité
de supervision plus importante pour obtenir une
adhésion aux directives nationales et pour atteindre
des taux élevés d'achèvement du traitement.
Si l'on n'accroît pas la capacité de supervision et
de formation, les standards de travail du personnel
général de santé peuvent se dégrader lentement et
la surveillance de l’utilisation de la rifampicine se
perdre. Même en présence d'une supervision
fréquente et d'une formation adéquate, le système
de santé peut encore être dépassé par suite de la
charge très élevée de la tuberculose et du déficit en
ressources humaines. De nouvelles stratégies
alternatives doivent dès lors être explorées pour
assurer une adhésion thérapeutique adéquate au
sein des ressources disponibles. Ceci peut inclure
la décentralisation des responsabilités du traite-
ment par l'implication des communautés dans la
lutte antituberculeuse en général et dans le TDO en
particulier,29 ainsi que d'autres formes créatives
d'amélioration de l'adhésion comme les incitants et
les facilitateurs. Des études de recherche opéra-
tionnelle sont nécessaires pour déterminer la
faisabilité et l'efficience de ces nouvelles stratégies
de traitement. Quelques programmes ont fait état
de résultats favorables par le recours à des
tuteurs,30 à des membres de la famille,31 à des
médecins de village,32 à des travailleurs de la
collectivité comme superviseurs du TDO.33 De
bons résultats ont été démontrés récemment par
l'emploi d'une association de TDO et de traitement
auto-administré (TAA) dans le contexte d'un
programme DOTS fonctionnant correctement.34
Quelques études n'ont pas montré d'avantages
complémentaires du TDO par comparaison au
traitement auto-administré, mais avec des résultats
également défavorables.35,36 Le succès des pro-
grammes DOTS ne dépend évidemment pas du
seul TDO.37
Les PNTs en Afrique sub-saharienne néces-
sitent des stratégies DOTS spécifiques au pays et
même parfois spécifiques à la région (comme dans
le cas des nomades). L'introduction de la CCD
chez tous les patients nécessite des études de
recherche opérationnelle pour mettre en évidence
des solutions innovantes au défi de l'extension de
la capacité de TDO et du maintien simultané
d'excellents résultats du traitement. Il ne faut pas
être dogmatique en cette matière sauf pour ce qui
est de la nécessité de solutions applicables à
l'ensemble du pays et soutenables.
UTILISATION RATIONNELLE ET
RESPONSABLE DE LA RIFAMPICINE
La distribution élargie de la rifampicine dans un
réseau de traitement du PNT est un défi pour la
gestion des médicaments et la surveillance de ce
médicament. Les conditions socio-économiques en
dégradation dans beaucoup de pays d'Afrique sub-
saharienne ont conduit à une rémunération insuf-
fisante des travailleurs de santé des services pub-
lics et à leur démoralisation. L'échec des systèmes
de santé publique et la libéralisation du secteur de
santé (privatisation) ont entraîné l'émergence
proliférante d'un secteur privé à but lucratif la
plupart du temps non autorisé et mal contrôlé par
des Ministères de la Santé à capacité limitée. Le
pillage des médicaments du secteur de santé
publique (et en particulier des antibiotiques à large
spectre incluant les formulations de rifampicine)
est un problème significatif dans tous ces pays, ce
qui entraîne des pertes économiques pour le
système de santé. Ce qui est probablement plus
sérieux, c'est la prescription non raisonnée qui
favorise l'émergence de la résistance à la rifam-
picine. L'importation sans restriction de formula-
tions de rifampicine par le secteur privé à but
lucratif peut compliquer encore le problème si le
PNT n'est pas en état de contrôler la distribution et
l'utilisation de ces produits. La fourniture fiable
des médicaments dans un PNT efficient est la
meilleure manière de prévenir le développement
d'un marché profitable de patients tuberculeux
désespérés qui sont une proie facile pour les
trafiquants de médicaments, les pharmacies privées
et les cliniciens privés incompétents. Une régle-
mentation stricte et un contrôle par le Ministère de
la Santé devrait éliminer l'utilisation de la rifampi-
cine pour le traitement de maladies autres que la
tuberculose, la lèpre et le contrôle de mini-épidé-
mies de méningite méningococcique. L'augmen-
tation du nombre de sites de distribution des
médicaments de CCD doit être associée à un
renforcement parallèle des systèmes de distribution
des médicaments et de surveillance pour éviter les