Objectif mobilisation !
publicité
Janvier 2009 n°2 V11/2/15-01.QXD 16/01/09 10:30 Page 1 défi V11 La lettre d’information des acteurs du Groupe Vitalia Objectif mobilisation ! Si le passage à la V11 est un enjeu de taille pour notre Groupe, il s’intègre dans une démarche déjà bien engagée et toute aussi impactante : la certification HAS de nos établissements. Un travail de fond s’impose. Il mobilise l’ensemble de nos personnels autour d’un objectif commun : garantir la qualité du dossier patient. Des sessions de formation et d’information ont été réalisées auprès des équipes administratives, financières, et cadres de soins. Les équipes du PMSI accompagneront au quotidien les équipes soignantes. Enfin, tous les praticiens, exerçant dans les établissements Vitalia, ont été conviés à des formations régionales. Un dispositif ambitieux pour réussir ensemble le passage à la V11. V11/2/15-01.QXD 16/01/09 10:30 Page 2 Notre engagement : un dossier patient de qualité Le dossier patient est un dossier unique qui comprend des éléments médicaux (que nous avons abordés dans la lettre défi n°1), des éléments administratifs et des éléments relatifs aux soins. Qu’est-ce que le dossier de soins ? Une preuve des soins dispensés Sur le plan médico légal, il constitue une preuve des soins donnés : traçabilité de la prescription, des transmissions et du soin… Pour que ces éléments soient valables, il faut que figurent les date, heure, nom, signature et fonction. Une mémoire de toute l’hospitalisation du patient Le dossier de soins est aussi un élément primordial de recueil des pathologies intercurrentes du patient qui seront codées par les équipes du PMSI. Un accès simple et évident à l’information est un gain de temps précieux pour tous. Le recueil et l’accès à l’information prennent toute leur importance avec le passage à la V11 (voir rubrique décryptage). dossier administratif dans le n° 3 de Défi V11 Quelles informations doit-on trouver dans le dossier de soins ? Fiche d’identification du patient : pour mieux situer le patient dans son environnement familial et social et répondre aux bonnes pratiques d’identitovigilance. Fiche de recueil des données : avec reprise du motif d’hospitalisation et des antécédents marquants : pour établir un bilan infirmier complet. Check-list Précis et fiable, il permet de · Donner des soins adaptés aux besoins du patient et d’en assurer la continuité. · Répondre précisément aux questions des praticiens et des patients. · Disposer d’informations écrites, complètes et fiables pour tous les acteurs de soins. le contenu du Dossier de soins Le dossier de soins constitue une partie essentielle du dossier patient. Nous devons veiller à son exhaustivité à la clarté et la fiabilité des informations qu’il contient. Il doit être renseigné par tous les professionnels qui assurent la prise en charge du patient (praticiens, IDE, AS, psychologue, kiné…). Document unique et individualisé, il permet d’assurer la coordination des soins avant, pendant et après l’hospitalisation. Retrouvez Fiche de liaison service : bloc - SSPI - service. Fiche d’écologie : (cf. lexique). Fiche d’observations médicales : élément du dossier médical inclus dans le dossier de soins du patient durant son hospitalisation. Document unique de prescriptions : validation pharmaceutique, administration médicale. Fiche de surveillance : pouls, TA, température, douleur, diurèse, redons… Fiche de surveillances spécifiques : dénutrition, pansements… Fiche de transmissions ciblées : (cf. lexique). Fiche d’autonomie : renseignée par les aide soignants. Les doubles de prescriptions d’examens complémentaires avec le résultat Fiche CLIN (récapitulatif bactériologique) Si transfert : fiche de liaison infirmière en complément de la lettre de transfert du médecin. Toutes les prescriptions médicales doivent être notées, datées et signées par les médecins prescripteurs dans le dossier de soins. Toutes les informations et observations écrites également. V11/2/15-01.QXD 16/01/09 10:30 Page 3 Décryptage Mieux comprendre les changements dans notre travail au quotidien, pour mieux les intégrer. Distinguer les antécédents des comorbidités Les informations sur les antécédents ou toute affection considérée comme guérie sont documentaires et n'interfèrent pas sur la prise en charge du patient. Avec la V11, il devient indispensable que les antécédents soient clairement et visiblement distingués des comorbidités qui nécessitent elles, une réelle prise en charge (cf. défi n°1). Par exemple L’information « asthmatique » dans le dossier patient devra distinguer si l’asthme est un simple antécédent ou si le patient est un asthmatique sous traitement. Dans le deuxième cas, cela nécessitera une prise en charge avec des mesures spécifiques et sera considéré et codé comme une comorbidité. Recueillir toutes les pathologies intercurrentes Aujourd’hui, toute pathologie intercurrente fait l’objet d’un signalement permettant d’adapter les soins aux besoins du patient et d’en assurer la continuité. Avec la V11, les pathologies intercurrentes seront affectées d’un niveau de sévérité allant de 1 à 4 avec une conséquence immédiate sur le GHS. Il devient donc primordial que les équipes du PMSI aient accès à ces informations de façon simple et rapide. La V11, c’est vous, c’est moi, c’est nous Les équipes soignantes en coordination avec les autres professionnels de santé sont les garantes de la bonne tenue du dossier de soins, reflet d’une prise en charge organisée et respectueuse des bonnes pratiques de traçabilité. Un rôle clé pour la réussite du passage à la V11. Les pathologies intercurrentes, par leur recueil exhaustif permettront la plus juste valorisation du travail des équipes soignantes. Ces informations doivent être répertoriées de façon à être très facilement et rapidement accessibles aux équipes PMSI (trop souvent, les équipes du PMSI doivent étudier la totalité du dossier pour trouver la trace des complications). Certains établissements intègrent dans la check-list de clôture de dossier, une fiche sur les complications survenues pendant le séjour. Une alerte synthétique et pratique pour les équipes du PMSI qui peuvent ainsi avoir accès aux informations en un clin d’œil. V11/2/15-01.QXD 16/01/09 10:30 Page 4 Petit lexique Transmissions ciblées ou DAR Retracent l’ensemble des informations relatives aux soins donnés durant l’hospitalisation du patient pour assurer leur coordination. D’un point de vue médico-légal, il est important de tracer que le patient a été vu, même si on estime qu’il n’y a pas de cible. Toutes les transmissions doivent être datées et signées. Des informations en avant première Cible Isolement des séjours ambulatoires L’ambulatoire ne sera plus intégré avec les séjours d’une nuit. Le GHS des séjours ambu ne sera donc plus valorisé de la même façon. Soins et/ou troubles des besoins vitaux et fondamentaux du patient : nutrition, élimination, sommeil, mobilisation, communication... Apparition de séjours de courte durée 1 à 2 nuits. Fiche d’écologie Distinction entre une admission programmée et une admission en urgence. Document de traçabilité regroupant toutes les étiquettes du matériel stérile uilisé par le patient. Pathologie intercurrente Toute affection survenant de façon inopinée durant l’hospitalisation. Vos questions Adressez-nous vos questions sur la boîte mail [email protected] Nous y répondrons dans le numéro 3 de Défi V11. Rendez-vous en mars. Groupe Vitalia 5, rue du Cirque - 75008 Paris — tél. : 01 58 56 16 80 — www.groupe-vitalia.com avantgarde (Données — Actions — Résultats)
