Objectif mobilisation !

défi
V11
Janvier 2009 n°2
La lettre d’information des acteurs du Groupe Vitalia
Objectif mobilisation !
Si le passage à la V11 est un enjeu de taille pour notre Groupe,
il s’intègre dans une démarche déjà bien engagée et toute
aussi impactante : la certification HAS de nos établissements.
Un travail de fond s’impose. Il mobilise l’ensemble de nos
personnels autour d’un objectif commun : garantir la qualité du
dossier patient.
Des sessions de formation et d’information ont été réalisées auprès
des équipes administratives, financières, et cadres de soins. Les
équipes du PMSI accompagneront au quotidien les équipes
soignantes.
Enfin, tous les praticiens, exerçant dans les établissements Vitalia,
ont été conviés à des formations régionales.
Un dispositif ambitieux pour réussir
ensemble le passage à la V11.
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Qu’est-ce que le dossier
de soins ?
Le dossier de soins constitue une partie
essentielle du dossier patient. Nous devons
veiller à son exhaustivité à la clarté et
la fiabilité des informations qu’il contient.
Il doit être renseigné par tous les
professionnels qui assurent la prise en charge
du patient (praticiens, IDE, AS, psychologue,
kiné…). Document unique et individualisé, il
permet d’assurer la coordination des soins
avant, pendant et après l’hospitalisation.
Précis et fiable, il permet de
· Donner des soins adaptés aux besoins du
patient et d’en assurer la continuité.
· Répondre précisément aux questions des
praticiens et des patients.
· Disposer d’informations écrites, complètes et
fiables pour tous les acteurs de soins.
Une preuve des soins dispensés
Sur le plan médico légal, il constitue une
preuve des soins donnés : traçabilité de la
prescription, des transmissions et du soin…
Pour que ces éléments soient valables, il faut
que figurent les date, heure, nom, signature et
fonction.
Une mémoire de toute
l’hospitalisation du patient
Le dossier de soins est aussi un élément
primordial de recueil des pathologies
intercurrentes du patient qui seront codées
par les équipes du PMSI. Un accès simple et
évident à l’information est un gain de temps
précieux pour tous.
Le recueil et l’accès à l’information prennent
toute leur importance avec le passage à la
V11 (voir rubrique décryptage).
Le dossier patient est un dossier unique qui comprend
des éléments médicaux (que nous avons abordés dans la lettre défi n°1),
des éléments administratifs et des éléments relatifs aux soins.
Notre engagement :
un dossier patient de qualité
Dossier de soins
Quelles informations doit-on trouver dans
le dossier de soins ?
Fiche d’identification du patient : pour mieux
situer le patient dans son environnement familial
et social et répondre aux bonnes pratiques
d’identitovigilance.
Fiche de recueil des données : avec reprise
du motif d’hospitalisation et des antécédents
marquants : pour établir un bilan infirmier complet.
Fiche de liaison service : bloc - SSPI - service.
Fiche d’écologie : (cf. lexique).
Fiche d’observations médicales : élément
du dossier médical inclus dans le dossier
de soins du patient durant son hospitalisation.
Document unique de prescriptions :
validation pharmaceutique, administration
médicale.
Fiche de surveillance : pouls, TA, température,
douleur, diurèse, redons…
Fiche de surveillances spécifiques : dénutrition,
pansements…
Fiche de transmissions ciblées : (cf. lexique).
Fiche d’autonomie : renseignée par les
aide soignants.
Les doubles de prescriptions d’examens
complémentaires avec le résultat
Fiche CLIN (récapitulatif bactériologique)
Si transfert : fiche de liaison infirmière en
complément de la lettre de transfert du médecin.
Toutes les prescriptions médicales doivent être
notées, datées et signées par les médecins
prescripteurs dans le dossier de soins. Toutes les
informations et observations écrites également.
Retrouvez
le contenu du
dossier administratif
dans le n° 3
de Défi V11
Check-list
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Distinguer les antécédents
des comorbidités
Les informations sur les antécédents ou
toute affection considérée comme guérie
sont documentaires et n'interfèrent pas sur
la prise en charge du patient. Avec la V11,
il devient indispensable que les antécédents
soient clairement et visiblement distingués
des comorbidités qui nécessitent elles, une
réelle prise en charge (cf. défi n°1).
Par exemple
L’information «asthmatique» dans le dossier
patient devra distinguer si l’asthme est un
simple antécédent ou si le patient est un
asthmatique sous traitement. Dans le
deuxième cas, cela nécessitera une prise en
charge avec des mesures spécifiques et sera
considéré et codé comme une comorbidité.
Recueillir toutes les
pathologies intercurrentes
Aujourd’hui, toute pathologie intercurrente
fait l’objet d’un signalement permettant
d’adapter les soins aux besoins du patient
et d’en assurer la continuité.
Avec la V11, les pathologies intercurrentes
seront affectées d’un niveau de sévérité
allant de 1 à 4 avec une conséquence
immédiate sur le GHS. Il devient donc
primordial que les équipes du PMSI aient
accès à ces informations de façon simple
et rapide.
Les équipes soignantes en coordination avec les autres professionnels de santé sont les
garantes de la bonne tenue du dossier de soins, reflet d’une prise en charge organisée et
respectueuse des bonnes pratiques de traçabilité.
Un rôle clé pour la réussite du passage à la V11.
Les pathologies intercurrentes, par leur recueil exhaustif permettront la plus juste valorisation du
travail des équipes soignantes. Ces informations doivent être répertoriées de façon à être très
facilement et rapidement accessibles aux équipes PMSI (trop souvent, les équipes du PMSI
doivent étudier la totalité du dossier pour trouver la trace des complications).
Certains établissements intègrent dans la check-list de clôture de dossier, une fiche sur les
complications survenues pendant le séjour.
Une alerte synthétique et pratique pour les équipes du PMSI qui peuvent ainsi avoir accès aux
informations en un clin d’œil.
Décryptage
La V11, c’est vous, c’est moi, c’est nous
Mieux comprendre les changements dans notre travail
au quotidien, pour mieux les intégrer.
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Transmissions ciblées ou DAR
(Données — Actions — Résultats)
Retracent l’ensemble des informations
relatives aux soins donnés durant
l’hospitalisation du patient pour assurer
leur coordination. D’un point de vue
médico-légal, il est important de
tracer que le patient a été vu, même
si on estime qu’il n’y a pas de cible.
Toutes les transmissions doivent être
datées et signées.
Cible
Soins et/ou troubles des besoins vitaux
et fondamentaux du patient : nutrition,
élimination, sommeil, mobilisation,
communication...
Fiche d’écologie
Document de traçabilité regroupant
toutes les étiquettes du matériel stérile
uilisé par le patient.
Pathologie intercurrente
Toute affection survenant de façon
inopinée durant l’hospitalisation.
Isolement des séjours
ambulatoires
L’ambulatoire ne sera plus
intégré avec les séjours d’une
nuit. Le GHS des séjours
ambu ne sera donc plus
valorisé de la même façon.
Apparition de séjours
de courte durée
1 à 2 nuits.
Distinction entre une
admission programmée et
une admission en urgence.
Petit lexique
Vos questions
Adressez-nous vos
questions sur la boîte mail
[email protected]
Nous y répondrons
dans le numéro 3
de Défi V11.
Rendez-vous en mars.
Groupe Vitalia
5, rue du Cirque - 75008 Paris — tél. : [phone] — www.groupe-vitalia.com
avantgarde
Des informations
en avant première
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