Transplantation cardiaque

Quelle place pour la transplantation
cardiaque en 2016?
P.BOISSONNAT
DES: Insuffisance cardiaque
21 octobre 2016
Transplantation cardiaque:
une vieille dame encore d’actualité?
Première Transplantation
Cardiaque Humaine en Europe
(C. Cabrol)
Novembre 1968
1967
Avril 1968
Première Transplantation
Cardiaque Humaine
(C. Barnard))
50 ans en
2017!
Première Transplantation Cardiaque
Humaine à Lyon
(G. Dureau)
Journal Heart Lung Transplantation 2016;35 (1):1-23
2015
Journal Heart Lung Transplantation 2015;34(10): 1244-1254
2015
S’engager vers la Transplantation(/Assistance) ?
Indications « Assez malade »:
• Quelle est son espoir de vie, avec ou sans Transplantation (/ Assistance)?
• Stratification du risque? (Timing)
– Score HFSS
AbouEzzeddine OF J.Heart and Lung Transplant 2016 35;714-721
– Score SHFM
Patients avec symptômes NYHA II à III
sous traitement bien mené
avec ≥ 2 items suivants
• FEVG ≤25% et/ou PicVO2Max ≤12ml/kg/mn
• 3 hospitalisations en 12 mois
sans facteur déclenchant
• Dépendant inotropes IV
• Dysfonction progressive d’organes (rein/foie)
par bas débit (IC≤2)
(Fonction VD conservée pour l’assistance)
S’engager vers la Transplantation (/ Assistance)?
Contre-indications: « Trop malade »
•
Patient motivé, bien informé et capable
d’affronter un suivi initial post transplantation
compliqué et un traitement multiple
•
Risque opératoire trop élevé: cumul de risques
• Infection active
• Cancer
• Atteinte vasculaire sévère
• Diabète compliqué
• Hypertension pulmonaire fixée
• Atteinte rénale sévère
• Obésité (BMI≥ 35)
• Age
•
Maladie systémique multi-organe
•
•
•
Compliance / Psychisme
Toxiques / Tabac / Alcool
Support familial et social très limités
Recipient weight
Hazard Ratio of 1 Year Mortality
2,5
p = 0.0111
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
50
60
70
80
90
100
110
120
Recipient weight (kg)
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254
(N = 10,904)
130
Recipient Age
Hazard Ratio of 1 Year Mortality
2,5
p < 0.0001
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
20
30
40
50
60
Recipient Age
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254
(N = 10,904)
70
Recipient pre-transplant creatinine
Hazard Ratio of 1 Year Mortality
2,5
p < 0.0001
2,0
1,5
111µmol/l
1,0
0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Recipient pre-transplant creatinine (mg/dL)
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254
(N = 10,904)
2,5
Recipient pulmonary artery systolic pressure
Hazard Ratio of 1 Year Mortality
2,5
p = 0.0110
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
15
25
35
45
55
65
Recipient pulmonary artery systolic pressure
2015
JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254
(N = 10,904)
75
Diabetes mellitus
100
p < 0.0001
Survival (%)
80
60
40
20
Diabetes (N=4,988)
No Diabetes (N=15,443)
0
0
1
2
3
4
Years
2015
JHLT.
JHLT.2015
2014Oct;
Oct;34(10):
33(10):1244-1254
996-1008
5
6
7
8
9
Tobacco
100
Survival (%)
80
60
p = 0.0002
40
20
Cigarette History (N=8,379)
No Cigarette History (N=9,218)
0
0
1
2
3
4
5
Years
2015
JHLT.
JHLT.2015
2014Oct;
Oct;34(10):
33(10):1244-1254
996-1008
6
7
8
9
Le bilan pré-greffe en urgence
• Confirmer la sévérité
– Echo: FEVG; Fonction VD;Débit; Pressions de remplissage
– Cathétérisme droit: Pressions PAP;RAP; Débit;SVO2
– Dépendance des inotropes
• Effectuer le bilan immunologique et virologique
–
–
–
–
Groupe sanguin (difficulté d’accès avec AB et B
A et O)
Groupage HLA
Anticorps cytotoxiques anti-HLA (accès à l’organe)
Bilan virologique demandé par l’Agence de la Biomédecine
• Exclure les contre-indications
Recherche de Contre-indications
• Bilan « light » si état clinique instable
– Anamnèse détaillée et « policière » Patient / Médecin / famille
•
•
•
•
Antécédents / BMI
Toxiques
Compliance /Compréhension
Soutien socio-familial
– Bilan biologique / retentissement d’organe
Créatinine; bilan hépatique / facteur V; lactates…
– TDM corps entier (+/- écho abdominal)
– Doppler vasculaire (TSA+/- MI)
• Si possible bilan complété après stabilisation
– Fibroscopie pulmonaire et digestive
– Avis spécialisés (néphro; hépato; rhumato; uro; PSY…)
Evaluation pour Transplantation (/ Assistance):
• Toujours mieux dans la tranquillité que l’urgence…
• Beaucoup d’examens pour répondre aux questions
précédentes
• Une discussion multidisciplinaire: réunion du lundi!!
–
–
–
–
Chirurgiens
Anesthésistes impliqués dans le domaine de la greffe
Cardiologues
Néphrologues
• Enfin l’inscription est possible…ou rejetée!
• Ne pas oublier les soins palliatifs d’accompagnement
2500
2000
1500
500
2 357
2 998
3 525
3 822
4 528
4 754
4 735
4 939
4 838
4 802
4 683
4 602
4 515
4 200
4 110
4 044
3 913
3 838
3 807
3 936
4 001
4 013
4 042
4 071
4 163
4 233
4 254
4 477
1000
187
322
671
1 261
Number of transplants
Adult and Pediatric Heart Transplants
0
2015
JHLT.
JHLT.2015
2014Oct;
Oct;34(10):
33(10):1244-1254
996-1008
≈4500/an
5000
4500
4000
3500
3000
≈ 450 / an
Lyon 38 en 2015
Pénurie:
2.1 candidats
/ 1 greffon
Evaluation des équipes: Résultats à 1 an (2010-2013)
1549 transplantations cardiaques
Taux d’échec d’équipe / France
•
•
•
•
Facteurs d’ajustement sur les caractéristiques
Receveur
Donneur
Greffe
Au dessous : meilleur
Taux
Taux
d’échec: 21,3
d’échec:21,3
%
Adult and Pediatric Heart Transplants
Kaplan-Meier Survival
(Transplants: January 1982 –June 2013)
100
Median survival = 11 years
Median survival conditional on surviving 1st year = 13 years
Survival (%)
75
50
N = 112,521
N at risk at 30 years = 16
25
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Years
2015
JHLT.
JHLT.2015
2014Oct;
Oct;34(10):
33(10):1244-1254
996-1008
Système de répartition des organes / 2007
(Agence de la biomédecine)
• Tour local (localisation du donneur); régional; national
• Accès prioritaires:
– SU 1: 48h renouvelable une fois (pédiatrie illimité). Avis d’expert
• Indication d’assistance circulatoire mécanique
• Hospitalisés en réanimation ou soins intensifs sous inotropes
• dont l’état clinique reste compatible avec une greffe cardiaque
– SU 2: 8 jours renouvelables. Avis d’expert
patient sous assistance cardiaque mécanique ayant présenté
• une complication thromboembolique
• Un accident vasculaire cérébral régressif sans séquelle grave
• Infection non controlée
• dont l’état clinique reste compatible avec une greffe cardiaque.
– SU 3: 1 mois renouvelable
patient sous assistance cardiaque mécanique au-delà de 3 mois
– Transplantation multi-organes
– Urgences régionales
56% en SU
Evaluation des accès prioritaires: passage au
score (Risque en attente / après greffe) en 2017
Cinétique d’accès à la greffe
selon la priorité (2010 – 2015)
Incidence cumulée des décès ou sorties de
liste pour aggravation selon la priorité (2010 –
2015)
Conclusion
• La transplantation cardiaque reste le traitement de référence de
l’insuffisance cardiaque terminale
– Petite augmentation du nombre de greffe depuis 5 ans
– Pénurie stable à 2,1/patient
• Cependant mortalité à 1 an élevée (survie 74.9%)
– Dysfonction de greffon: 38%
– Patients sévères
– Estimation importante de la balance « intérêt / risque »
– Penser aux solutions alternatives transitoires (assistance)
• Arrivée du Score….
Merci