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L’Encéphale (2009) Supplément 4, S127–S128 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep Comportements agressifs et violents chez les adolescents J.-P. Reneric*, M.-P. Bouvard Pôle Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent, Hôpital Charles Perrens, 121, rue de la Bèchade, 33076 Bordeaux cedex Les comportements agressifs, actes destructeurs, altercations physiques sont fréquents chez les enfants et adolescents. Dans la majorité des cas, de tels comportements ne sont pas pathologiques : isolés ou ponctuels, contextuels, ils sont sans gravité. Ils peuvent s’inscrire dans le cadre d’un développement psychoaffectif normal, surtout chez les petits et à l’adolescence. Ces comportements peuvent néanmoins être problématiques : des interventions psychothérapiques ou psychosociales auprès de l’enfant et de sa famille, permettront d’en éviter la répétition. Cependant une minorité de ces enfants et adolescents resteront incapables de se maîtriser et de contrôler leur explosivité. Leurs comportements agressifs et/ou violents seront répétitifs. Ils se manifestent alors dans des environnements divers (famille, école, collège…) et retentissent de manière significative et durable sur le fonctionnement global, l’intégration scolaire ou familiale, l’équilibre émotionnel et le développement affectif. Ces manifestations persistantes conduisent les parents et parfois les enseignants à demander une consultation médicale spécialisée, parfois à l’issue d’un passage par le service des urgences de l’hôpital. Avant de pouvoir être « traités », ces comportements agressifs répétitifs nécessitent une évaluation clinique rigoureuse, tenant compte des particularités développementales du sujet et de son environnement. En effet des troubles divers peuvent se manifester par des comportements violents : le trouble des conduites, le trouble oppositionnel avec provocation, les troubles explosifs intermittents et le trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité. Mais l’agressivité est également fréquente chez les jeunes souffrant par exemple de troubles de * Auteur correspondant. E-mail : [email protected] Conflits d’intérêts : non. © L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés. l’humeur (dépressifs, maniaques ou mixtes) ou encore de troubles anxieux. De plus, certains contextes peuvent également générer de tels comportements sans que ceux-ci soient pour autant intégrables à quelque syndrome psychiatrique. Enfin, rappelons que la comorbidité, c’est-à-dire l’association de plusieurs troubles, est fréquente chez l’enfant et l’adolescent. Le(s) diagnostic(s) éventuel(s) et le choix de la thérapeutique dépendront donc de multiples aspects, en particulier de l’évaluation diachronique. L’apparition récente de manifestations agressives chez un jeune sans antécédents notables peut par exemple être symptomatique d’un épisode dépressif majeur ou de l’utilisation de substances psycho actives. Le trouble des conduites (TC) tient une place particulière dans la psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent : l’agressivité en est la composante fondamentale. Le retentissement social est souvent au premier plan car le TC se traduit par la persistance et la répétition de comportements bafouant les droits d’autrui et les règles sociales. Pour retenir ce diagnostic, le sujet doit avoir présenté au moins trois des symptômes suivants dans les 12 mois précédents (DSM IV) : agression de personnes ou d’animaux, destruction de biens, fraudes ou vols, violations graves des règles établies. Les comportements agressifs peuvent se traduire par des brutalités, menaces, intimidations, bagarres, l’utilisation d’une arme (bâton, couteau…), cruauté physique envers des animaux et/ou des personnes, des vols commis en affrontant la victime, ou encore des viols et rapports sexuels sous contrainte. Le trouble des conduites peut se décliner sur un mode dimensionnel : conduites « manifestes » (destructrices : agression ; non destructrices : opposition), ou conduites S128 J.-P. Reneric, M.-P. Bouvard « cachées » (destructrices : violations de propriétés ; non destructrices : fugues). Non traité, le TC aura des conséquences néfastes à long terme : sur le plan académique et professionnel (arrêt de la scolarité malgré des compétences normales, chômage, non emploi) ; problèmes relationnels et conjugaux ; abus de substances (drogues, alcool) ; criminalité ; mort prématurée (suicide, conduites à risque…). Les options thérapeutiques incluent des thérapies cognitives et comportementales, individuelles, familiales ou groupales, axées sur l’école et la maison [1, 2]. Elles sont surtout développées dans les pays nord-américains où plusieurs programmes ont montré leur efficacité. Prises en charges institutionnelles et approches psycho dynamiques font également partie de la palette des outils thérapeutiques. Les sujets pour lesquels les comportements agressifs et violents sont persistants, envahissants et répétés dans le temps seront susceptibles de recevoir un traitement pharmacologique. Les traitements interviennent le plus souvent en deuxième intention, à titre palliatif, en cas d’inefficacité des prises en charges psychosociales ou en cas de danger pour le sujet lui même ou les autres. Les traitements ciblent soit des troubles spécifiques sous-jacents dont l’agressivité est une manifestation, soit l’agressivité elle-même indépendamment de troubles associés. Il est recommandé de traiter en première intention le trouble pouvant générer de l’agressivité et d’adopter ensuite une approche plus purement symptomatique. Trois grandes classes pharmacologiques ont été étudiées dans cette indication, à partir d’un rationnel basé sur la neurobiologie de l’agressivité et de l’impulsivité : les antipsychotiques, les thymorégulateurs (lithium et anticonvulsivants), les psychostimulants [3, 4, 5]. Conclusion Les traitements pharmacologiques les plus étudiés dans les troubles du comportement perturbateurs avec agressivité et/ou violence restent à ce jour les antipsychotiques aty- piques : ils ont l’avantage d’une efficacité rapide avec une bonne tolérance à court, moyen et long terme. Les thymorégulateurs ont un intérêt lorsque des fluctuations d’humeur, une explosivité ou un trouble bipolaire sont associés au TC. Enfin, les psychostimulants et la clonidine ont des effets intéressants en cas de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDA/H). La comorbidité apparaît donc déterminante dans le choix du traitement pharmacologique des comportements agressifs et/ou violents. Cela suppose une évaluation rigoureuse non seulement de manière catégorielle et transversale (inventaire des symptômes, syndromes, troubles) mais aussi longitudinale et dimensionnelle. La prise en charge d’un TC devrait avant tout être préventive. Cela suppose une réflexion précoce des divers intervenants auprès de l’enfant (parents, enseignants, éducateurs…) lors de l’observation de comportements agressifs ou « anti-sociaux » comme modalité univoque et/ou durable d’interaction avec autrui. Des programmes de guidance parentale sont utiles, visant à contenir des comportements de l’enfant ou à prévenir leur consolidation. Références [1] Connor DF, Carlson GA, Chang KD et al. for Stanford/Howard/ AACAP Workgroup on Juvenile Impulsivity and Aggression. Juvenile maladaptive aggression : a review of prevention, treatment, and service configuration and a proposed research agenda. J Clin Psychiatry 2006 ; 67 : 808-20. [2] Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (INSERM) : Expertise collective Trouble des conduits chez l’enfant et l’adolescent, éditions Inserm, 2005, 428 pages. [3] McDougle CJ, Stigler KA, Posey DJ. Treatment of aggression in children and adolescents with autism and conduct disorder. J Clin Psychiatry 2003 ; 64 : 16-25. [4] Ruths S, Steiner H. Psychopharmacologic treatment of aggression in children and adolescents. Pediatr Ann 2004 ; 33 : 318-27. [5] Steiner H, Saxena K, Chang K. Psychopharmacologic strategies for the treatment of aggression in juveniles. CNS Spectr 2003 ; 8 : 298-308. Principes de traitement pharmacologique des comportements agressifs durables chez l’enfant et l’adolescent (NB : les traitements pharmacologiques lorsqu’ils sont nécessaires sont toujours associés à une prise en charge psychosociale et/ou psychothérapique) Diagnostic principal (hors troubles envahissants du développement et schizophrénie) Diagnostic secondaire ou dimension clinique Molécules ou classes pharmacologiques conseillées Pas de trouble spécifique Contexte environnemental et/ou réactionnel Prescription transitoire (en cas d’agitation importante et/ou dans les manifestations réactionnelles) : – hydroxyzine – cyamemazine Trouble affectif : dépression, manie, anxiété Traitement spécifique du trouble : - antidépresseurs - thymorégulateurs - anxiolytiques - antipsychotiques Trouble des conduites Antipsychotique : – risperidone TDA/H Impulsivité Trouble de l’humeur Fluctuations de l’humeur Explosivité – olanzapine Psychostimulants : – methylphenidate - clonidine - nouveaux antipsychotiques - lithium - carbamazepine - divalproex - nouveaux antipsychotiques
