Disjonction sacro-iliaque
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Disjonction sacro-iliaque: ostéosynthèse percutanée scannoguidée N Amoretti (1), I Hovorka (2), P Eude (3), J Sedat (1), PY Marcy (1), P Brunner (4), P Chevallier(1),ME Fonquerne (1), M Rouquette (1), P Malignaggi (1), C Prescelti (1), P Boileau (2), JN Bruneton (1) (1) Service d’imagerie médicale et interventionnelle NiceNice-France (2) Service de chirurgie orthopédique et traumatologique du sport Nice Nice--France (3) Service d’imagerie médicale et interventionnelle AurignacAurignac-France (4) Service d’imagerie médicale et interventionnelle Monaco Introduction: Les disjonctions sacro-iliaques sont des lésions post-traumatiques instables source de déplacements secondaires. L’absence de traitement peut compromettre la statique et la marche. L’ostéosynthèse per-cutanée scannoguidée permet la synthèse des lésions postérieure de l’anneau pelvien de l’os coxal au corps de S1. Elle permet de fixer l’articulation par mise en place de vis sous contrôle tomodensitométrique afin de sécuriser le trajet du matériel d’ostéosynthèse limitant les risques de lésions nerveuses, vasculaires ou viscérales. Nous proposons de décrire la prise en charge radiologique interventionnelle et chirurgicale des ostéosynthèses du pelvis scannoguidées. Indications: Le vissage sacro-iliaque sous contrôle scanner trouve son indication dans les lésions traumatiques type B et C de la classification de Tile (figure 1): -Une instabilité horizontale Tile B associe une ouverture (fracture en open book) ou une fermeture par compression latérale de l’anneau pelvien avec lésion des ligaments antérieurs ilio-sacrés. -Une instabilité verticale Tile C associe une ascension de l’aile iliaque et une lésion complète des ligaments antérieurs et postérieurs ilio-sacrés. Une fracture associée peu déplacée de la partie antérieure de l’anneau pelvien ou des épines iliaques ne contre-indique pas l’intervention. Les lésions non déplacées ou parcellaire de l’ilion ne menaçant pas la stabilité pelvienne ne nécessitent pas de fixation. Un déplacement supérieur à 2 cm non réductible contre-indique la procédure. Classification de Tile B et C Tile B: rupture incomplète de l’arc postérieur Tile C: rupture complète de l’arc postérieur Matériels et méthodes La procédure est réalisée en salle de scanner interventionnel (Philips tomoscan AV) avec arceau de scopie par un chirurgien et un radiologue. Le patient sous anesthésie générale est positionné en procubitus ou en décubitus latéral Une asepsie rigoureuse chirurgicale de la salle et de l’ensemble du personnel est impérative. Après désinfection cutanée chirurgicale du patient, un champs stérile transparent est collé sur la peau et sépare le statif du scanner du champ opératoire. Matériels et méthodes Le matériel utilisé comporte des trocarts à biopsie type Jamshidi 11 G, un marteau chirurgical, une broche guide, des vis perforées autoforeuses et autotaraudeuses (stryker*trauma Asnis III 8m de diamètre) de taille variable et un moteur électrique ou pneumatique. Matériels et méthodes Le repérage de la voie d’abord est réalisé sur des coupes axiales passant par le diastasis sacro-iliaque. En général 2 points d’entrées sont nécessaire pour la fixation de l’articulation. Une incision cutané centimétrique suffit à introduire un trocart 11 G jusqu’à l’os iliaque. Un contrôle tomodensitométrique vérifie le bon positionnement et la bonne orientation de l’aiguille. La pointe du trocart est retirée puis remplacée par une broche guide. Matériels et méthodes Avec l’aide du marteau chirurgical la broche transfixit l’articulation et est positionnée jusqu’à la corticale antérieure du sacrum ou parrallèle à celui-ci. Plusieurs contrôle par scanner sont réalisés tout au long de la procédure pour éviter une mauvaise orientation de la broche, un passage au niveau des trous sacrés ou un franchissement de la corticale antérieure du sacrum pouvant occasionner des lésions viscérales. Matériels et méthodes En cas de difficulté d’insertion de la broche guide , la progression est facilitée par un moteur pneumatique 7 bar. La longueur de la vis est mesurée très précisément de la corticale externe de l’os iliaque à la corticale antérieure du sacrum. Une deuxième vis sous jacente est positionnée selon la même technique pour une fixation optimale. Les vis utilisés perforées autoforeuses et autotaraudeuses en titane sont introduites le long de la broche guide et fixées dans le sacrum. Matériels et méthodes Une stabilité sacro-iliaque optimale est obtenue lorsque l’extrémité de la vis dépasse la ligne médiane du sacrum et se termine au niveau de sa corticale antérieure. La fermeture cutanée est assurée par un point en plan profond et un point superficiel sans mise en place de drain compte tenu de l’absence de saignement lors de la procédure. Une antibiothérapie per opératoire à été administrée aux patients selon le protocole usuel. La durée de intervention varie de 1 heure à 2 heures, de l’entrée du patient à sa sortie de salle. Résultats: Dans notre série aucune complication n’a été noté en particulier nerveuse, vasculaire ou viscérale. Dans la plupart des cas, la verticalisation a pu être réalisée dès 24-48 heures pour les lésions isolées du bassin. Les patients ayant une fracture associée d’une zone non porteuse (de la partie antérieure de l’anneau pelvien ou des épines iliaques ) ont présenté une consolidation de leurs foyers fracturaires et une fixation satisfaisante. Discussion: Le traitement chirurgical classique des disjonctions sacro-iliaque instables est très invasif. La problématique de la chirurgie à ciel ouvert est de fixer l’os iliaque au sacrum en évitant le délabrement musculaire et les pertes sanguines. L’avènement de la radiologie interventionnelle et en particulier du scanner interventionnel a permis par des micro-incisions de positionner des vis à travers l’os iliaque et le sacrum par un guidage très précis assurant une stabilisation satisfaisante sans délabrement musculaire. Une collaboration étroite est primordiale entre les équipes chirurgicales et de radiologie interventionnelle. Les lésions déplacées non réduites ne peuvent bénéficier de cette intervention compte tenu du risque d’inégalité des membres inférieurs secondaire à l’ostéosynthèse. Par contre une prise en charge mixte peut être réalisée, notamment dans les fractures comminutives de l’acétabulum associé à une disjonction où le vissage per-cutané permet d’éviter une deuxième voie d’abord chirurgicale. Les séries publiées montrent le faible taux de complications de cette technique au niveau hémorragique, nerveux ou viscérale (1,2,3). L’abord micro-invasif limite les risques d’infection. Notre expérience confirme les données de la littérature.(4,5) Le repérage sous contrôle scanner et le positionnement des vis rend la procédure particulièrement fiable et facile. La fluoroscopie utilisée pendant la procédure avait uniquement pour but de vérifier la progression des vis dans le spongieux. Un guidage fluoroscopique isolé semble dangereux pour réaliser cette intervention. Conclusion: Les interventions mini-invasives de la ceinture pelvienne sous contrôle tomodensitométrique sont des procédures efficaces et sûres réalisées en collaboration étroite entre les équipes chirurgicales et radiologiques. Une sélection rigoureuse des patients s’impose pour un résultat optimal. Références: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ebraheim NA, Rusin J. Percutaneous computed-tomography-stabilization of pelvic fractures: preliminary report. J Orthop Trauma 1987; 1:197-197-204. Nelson DW, Duwelius PJ. CT-guided fixation of sacral fractures and sacroiliac joint disruptions.Radiology1991;180:527-532. Gay S, Sistrom C. Percutaneous screw fixation of acetabular fractures with CT guidance: Preliminary result of a new technique. AJR 1992; 158:819-822. Eude P, Damon F,Eude G.Ostéosynthèse percutanée des fractures du bassin sous contrôle tomodensitométrique.J Radiol 2000;81:63-68. Kastler B.Radiologie interventionnelle dans le traitement de la douleur.Masson, Paris, 2003,pp 185-193. Goldberg BA, Lindsey RW, Foglar C. Imaging assessment of sacroiliac screw placement relative to the neuroforamen.Spine 1998;23:585-589.
