La Revascularisation Rénale pour Améliorer la Fonction Rénale

La Revascularisation Rénale pour
Améliorer la Fonction Rénale
Professeur Jacques ROTTEMBOURG
Département de Néphrologie
Hôpital de la PITIE
PARIS – FRANCE
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Aucun conflit d’interêt dans ce domaine
Sous nos climats, 90% des Sténoses de l’artère rénale
sont provoquées par la maladie athéromateuse rénovasculaire.
Il existe une association entre maladie athéromateuse,
hypertension artérielle et maladie rénale chronique.
Les procédures de revascularisation existent depuis
plus de 3 décades, mais peu d’études ont montré un
lien entre revascularisation et amélioration de la
fonction rénale.
C’est l’objectif de cette présentation.
Pronostic de la Maladie Rénale Athéromateuse
(MRA)
• Mortalité
– Dans les registres la mortalité annuelle avec MRA est estimée à 16.3%, 3 fois plus
élevée que dans la population générale.1
– Les essais récents randomisés ont ramené cette mortalité autour de 8%.2
• Fonction Rénale
– La perte annuelle de la fonction rénale avec une MRA se situe autour de 1 à
2 ml/min/1.73m²/an, avec environ 4% des patients qui atteignent le stade
terminal.2
– Les lésions de la MRA progressent régulièrement bien qu’atténuées par les
statines.3
– Le lien n’est pas clair entre progression de la MRA et la fonction rénale.
Cheung4 sur 142 patients avec un seul rein fonctionnel a bien montré qu’il
n’y avait pas de lien entre progression de la MRA et fonction rénale.
– Quels sont les situations qui permettent d’ espérer une amélioration de la
fonction rénale par rapport à celles vouées à l’échec.5
1.Kalra PA. Kidney Int 2010;77:37 2.Astral Investigators. N Engl J Med 2009;361:1953. 3. Crowley JJ. Am Heart J 1998;136:913. 4. Cheung CM. J Am Soc
Nephrol 2002; 13:149. 5. Tuttle K. Am J Kidney Dis 2002;39:1321.
Le Traitement de la Maladie Rénale Athéromateuse
• Traitement Médical
– Il existe peu d’arguments pour penser que le traitement médical peut
suffire.
– Les bloqueurs du Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone et les
médicaments hypo-lipémiants sont les thérapeutiques de base.
– L’essai CORAL a introduit en plus les antiagrégants plaquettaires1.
• Revascularisation
– Les interventions chirurgicales et la revascularisation percutanée
entraînent les mêmes résultats anatomiques sans la mortalité
supérieure en cas de chirurgie.2
– Le standard est donc désormais l’angioplastie transluminale avec
pose de stents. 3
– Les angioplasties entraînent environ 3% de complications comme
hémorragie, dissection, et 10% de détérioration transitoire de la
fonction rénale.4
1.Cooper CJ. CORAL trial Am Heart J 2006;152:59. 2.Modrall JG. J Vasc Surg 2008;48:317.
3. Zeller T 2003;108:2244. 4. Leertouwer TC. Radiology 2000;216:78.
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
 Beutler JJ et al. Long term effects of arterial stenting on kidney function for
patients with ostial atherosclerotic renal artery stenosis and renal
insufficiency.
J Am Soc Nephrol.2001;12:1475-81.
63 patients avec une sténose ostiale de l’artère rénale et une insuffisance rénale
(créatinine médiane à 173 µmol/L) avant la procédure
L’amélioration n’est sensible que pour les patients ayant un réel déficit au
moment de la procédure.
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
 Webster J et al. Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued
medical therapy for hypertension patients with atheromatous renal artery stenosis. J
Hum Hypert.1998;12:329-35.
135 patients dont 55 randomisés
présentant une SAR sup à 50%.
Suivi de 4 semaines.
Pas d’amélioration de la fonction
rénale et plus de complications
dans le groupe revascularisé.
Amélioration que pour les patients
avec une sténose bilatérale.
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
Van de Ven PJG et al. Arterial stenting and balloon angioplasty in ostial
atherosclerotic renovascular disease: a randomised Trial.Lancet.1999;353:282-6.
86 patients randomisés pour une
angioplastie transluminale
avec ou sans stent
Suivi de 6 Mois
Pas de différence dans la fonction
rénale
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
Van Jaarsveld BC et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in
atherosclerotic renal artery stenosis. DRASTIC. N Engl J Med.2000;342:1007-14.
106 patients randomisés
pour une angioplastie
transluminale ou un
traitement médical.
Suivi de 6 Mois
Créatinine de départ
identique
La Revascularisation et ses effets sur la Fonction
Rénale
 The ASTRAL investigators. Revascularization versus Medical Therapy for
Renal Artery Stenosis . N Engl J Med.2009;361:1953-62.
806 patients avec une SAR randomisés pour une revascularisation et Trtt
médical ou Trtt médical seul. Suivi de 5 ans.
Pas de différence dans le suivi de la fonction rénale. 8% dans chaque groupe
évoluent vers une IRT.
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
Cooper CJ et al. CORAL. Stenting and Medical therapy for
Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med.2014;370:13-22.
947 patients présentant une
SAR, randomisés en AGT et Trtt
médical ou Trtt Médical seul.
Critère principal est la mortalité
et la fonction Rénale.
Suivi de 43 mois.
Objectif Secondaire
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
Tuttle KR et al. Effect of stenting for atherosclerotic renal artery stenosis on eGFR and
predictors of clinical events in the CORAL trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11:1180-88.
La fonction rénale est de 59±24 ml/min
de base et perd -1.5±7.0 ml/min par an
pour les patients avec stent et -2.3±6.3
ml/min par an pour le groupe médical
(p=0.18).
Les facteurs prédictifs d’une plus forte
baisse sont l’âge, la présence d’une
protéinurie, la pression artérielle
systolique, le diabète.
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
Jenks S. Balloon angioplasty with or without stenting, versus medical therapy for
hypertensive patients with renal artery stenosis. Review. Cochrane library 2014.12
La Revascularisation et ses effets sur la Fonction
Rénale en cas d’Insuffisance Rénale Aigüe
Chrysochou C et al. Anuric acute renal failure and pulmonary oedema: a case for urgent
action. Int J Cardiol 2009;132:e31-e33.
Patient de 72 ans, diabétique, hypertendu , avec créatinine à 130µmol/L – SAR 50 à 70%
ostium artère rénale gauche; petit rein droit peu fonctionnel.
12 mois plus tard : oligurie, OAP, Créatinine 712 µmol/L – angioplastie , désobstruction –
mise en place d’un stent – Retour à une créatinine de 178 µmol/L.
La Revascularisation et ses effets sur la Fonction
Rénale en cas de Dysplasie Fibromusculaire
Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin PF. Efficacy of revascularization
for renal artery stenosis caused by Fibromuscular Dysplasia. Hypertension 2010;56:525-32.
Méta-analyse de 47 études d’angioplasties (1616 patients) et de 23 études de chirurgie
(1014 patients). 7 études (207 patients) font état de la fonction rénale sans différence en
fonction de la procédure.
La Revascularisation et ses effets sur la
Fonction Rénale
Merci pour votre attention
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Beat Flühmann