La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ?
publicité
La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? Follow-up of the breast after treatment for cancer: which testing tools ? When ? Mots-clés : Cancer, Sein, Surveillance, Mammographie, Échographie, IRM. Keywords: Cancer, Breast, Follow-up, Mammography, Echography, RMN. M. Escoute(1) S ’il existe, plus ou moins, des controverses sur la nécessité d’une surveillance, intensive ou non, à la recherche de récidives générales, il ne semble, en revanche, exister aucune remise en question de l’intérêt d’une surveillance régulière locorégionale. En effet, l’avenir, la survie et la qualité de vie du tiers de patientes qui récidiveront localement en dépendent, sachant que cette récidive locale leur fait courir un risque trois fois plus élevé d’évolution métastatique, donc incurable. Cela montre toute l’importance d’une détection la plus précoce possible. L’arsenal technique d’imagerie diagnostique classique reste sensiblement le même et la mammographie, numérisée ou non, le “gold standard” de la surveillance. Facteurs de risque de récidive Il nous paraît fondamental de rappeler ces facteurs de risque, car ils pourront éventuellement modifier ou moduler la prise en charge de la surveillance locorégionale en fonction de leur gravité. Et ces facteurs de risque ne pourront être évalués par le radiologue responsable de la surveillance qu’en présence du dossier cancérologique et iconographique, complet de la patiente. Le taux de récidives locales après traitement conservateur varie de 7 à 19 % à 10 ans, avec une incidence annuelle de 1 %. Il est de 3 % après mastectomie et correspond généralement à une véritable évolution métastatique sous la forme de nodules uniques 1. Hôpital Ambroise-Paré, 1, rue Eylau, 13006 Marseille. 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 521 M. Escoute ou multiples et de nodules de perméation [1]. Pour Kerbrat [2], chez 2 970 patientes N+, la survenue de ces récidives est maximale entre le 12e et le 24e mois, diminuant progressivement jusqu’à la 6e année. Une récidive précoce, avant deux ans, est considérée comme un facteur de mauvais pronostic, car associée dans 60 % des cas à une évolution métastatique. Des récidives tardives, même 20 ans après, ne sont pas rares et justifient la poursuite d’une surveillance régulière. L’âge Pour la majorité des acteurs, l’âge constitue l’un des facteurs de risque le plus élevé : pour Héry [3], un âge inférieur à 40 ans multiplie par deux le risque de récidive locale et sa seurvenue plus précoce (36 mois) que chez la femme de plus de 50 ans, mais sans aggraver le pronostic. Pour Arriagada, [4, 5], ce risque est 5 fois plus élevé en cas de traitement conservateur et justifierait une surveillance locale accrue. Les marges chirurgicales Les marges chirurgicales non saines sont considérées, par la majorité des auteurs, comme l’un des plus grands risques de récidive locale et d’évolution métastatique [6] avec, notamment pour Smitt [7], un p < 0,0001, y compris pour des patientes irradiées. Si on part du principe qu’“aucune irradiation ne pourra compenser un geste chirurgical insuffisant”, pour Kingsmore [8], le risque de récidive chute de 57 % et la mortalité, de 20 % pour les femmes opérées par des chirurgiens spécialistes… Dans les CCIS, pour Cutuli [9], la qualité d’exérèse est un facteur significatif de risque de récidive, mais il souligne les difficultés rencontrées par les anatomopathologistes en raison de discontinuités fréquentes retrouvées dans les lésions intracanalaires et, surtout, l’absence de réel consensus sur la notion de marges saines optimales (3 mm ?). Les composante intracanalaire extensive Elle représente un risque élevé de récidive, surtout si elle est associée à une lésion infiltrante [7, 10]. MLes lésions multifocales ou multicentriques Les lésions multifocales (distantes de plus de 2 cm) ou multicentriques découvertes par l’imagerie ou par l’anatomopathologiste présentent un risque majeur et font dans la majorité des cas l’objet d’une mastectomie. La radiothérapie L’absence d’irradiation après traitement conservateur d’un carcinome canalaire in situ ne peut plus être admise actuellement eu égard aux résultats des grands essais américains et européens (NSABP-B17, EORTC 10853, CLCC). Cependant, dans cette éventualité, les risques peuvent varier de 3 à 63 % avec une moyenne de 22 % [9] dont 522 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? un tiers sous forme infiltrante, nécessitant une surveillance intensive. Le grade histopronostique Dans les CCIS, les formes de haut grade nucléaire et comédocarcinomateuses récidivent de façon plus précoce [11, 12]. Pour Héry [3], chez des patientes N (-) celui-ci n’influence pas le risque, mais il l’augmente pour Kerbrat [2] en analyse univariée chez des patientes N + ainsi que pour Immonen [13]. La deuxième récidive après traitement conservateur Avec une chirurgie exclusive, le risque d’une nouvelle récidive varie de 19 à 50 % [14, 15]. Avec une curiethérapie, le taux est de 17 % [16]. Avec une tumorectomie et une radiothérapie, le contrôle local à 4 ans est de 76 % pour Cowen [17]. Le type histologique Les tumeurs de type canalaire infiltrant récidiveraient plus fréquemment que les lésions lobulaires pour Héry [3], alors que pour d’autres auteurs [13], ce serait l’inverse. Pour Habel [18], chez les patientes opérées d’un CCIS, le risque de récidive serait plus élevé quand la densité glandulaire mammographique est importante. Les emboles vasculaires et lymphatiques Pour Voogd [19] et Cowen [20], les emboles seraient un facteur de risque de récidive locale et générale. La topographie de la récidive Pour Voogd [21],64 % de ces récidives se situent dans le lit tumoral primitif (“vraie récidive”) avec une incidence plus péjorative : d’où l’intérêt d’une parfaite connaissance sémiologique clinique et radiologique des récidives. Dans 15 % des cas, celles-ci se retrouvent dans un autre quadrant du sein et sont considérées comme “nouvelle tumeur”de meilleur pronostic pour Kurtz [22]. La mastectomie Ce risque de 3 % ne doit pas être négligé, en particulier chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire, que celle-ci soit par prothèse ou par lambeaux myocutanés. Les patientes doivent faire l’objet d’une surveillance identique à celles ayant subi un traitement conservateur. La taille tumorale Elle ne semble pas influencer le risque de récidive locale, que ce soit pour les CCIS ou les tumeurs infiltrantes autorisant une chirurgie conservatrice, mais serait un facteur de risque en cas de mastectomie [23]. 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 523 M. Escoute Les récepteurs hormonaux et le statut ménopausique Kerbrat [2], en analyse multivariée, montre une valeur péjorative des récepteurs aux œstrogènes négatifs. Pour Touboul [10], le statut préménopausique serait un facteur de risque de récidive. La découverte du cancer par dépistage Pour Immonen [13], les patientes ayant fait l’objet d’un dépistage systématique avant la découverte de leur cancer du sein auraient un risque de récidive locale diminué de moitié par rapport à des patientes non soumises à un dépistage. Les résultats de l’IRM préthérapeutique Une étude de Szabo [24] concernant 50 patientes ayant eu une IRM préopératoire montrerait une corrélation entre l’intensité de la prise de contraste, sa morphologie, l’existence d’un wash-out et une réduction de la survie sans récidive. L’envahissement ganglionnaire Pour Kerbrat [2], l’envahissement ganglionnaire n’augmente pas l’incidence des récidives locales. La biologie moléculaire Pour Cornfield [25], les facteurs de type p53, Her 2-neu, Bcl 2, p 21 n’identifient pas de sous-groupe à haut risque chez les patientes porteuses de CCIS. L’hormonothérapie Elle constitue incontestablement actuellement un important facteur de réduction du risque de récidive locale chez les patientes dont la tumeur présente des récepteurs hormonaux positifs, mais ne doit cependant pas autoriser à diminuer la vigilance de la surveillance locale. La réalisation d’une macrobiopsie préopératoire Dans une étude de Chen [26] portant sur 551 patientes dont 86 avaient eu une macrobiopsie préopératoire, il n’existe aucune augmentation du risque de récidive lié aux macrobiopsies. Moyens diagnostiques Après traitement conservateur Dans environ 60 à 80 % des cas, les récidives locales surviennent dans la zone d’exérèse initiale. Leur détection peut être d’autant plus difficile qu’elles se situent dans une zone de remaniements plus ou moins prononcés par d’éventuelles complications postopératoires 524 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? (hématomes, lymphocèle, cytostéatonécrose) et des séquelles postradiques. Il est donc fondamental de disposer de tout le dossier d’imagerie antérieur, y compris les clichés préopératoires (présence éventuelle de microcalcifications bénignes, de cicatrices ou de lésions bénignes antérieures) pour pouvoir diagnostiquer une récidive. L’examen clinique Même s’il est indissociable de la mammographie, sa sensibilité de détection des récidives est inférieure à 40 % (indépendamment de la découverte par la patiente au cours d’une autopalpation). La mammographie analogique Dans une revue systématique de la littérature, sur 20 ans, à propos de l’influence de la surveillance mammographique sur la détection des récidives locales, Grunfeld [27] montre une très importante variation, selon les auteurs, de la sensibilité de la mammographie seule dans le diagnostic de récurrence, allant de 8 à 50%. Aucune modification sur la survie globale et la survie sans nouvelle récidive n’est démontrée dans la majorité de ces études, avec cependant un bénéfice de 7% par la découverte mammographique de microcalcifications de lésions non invasives. De même, Ashkanani [28] montre une sensibilité de 65 % de la mammographie dans le diagnostic de récidive avec 2,3 % de faux positifs sur 695 femmes évoquant la nécessité d’examens complémentaires comme aide au diagnostic. Deux études de Voogd [21] et de Doyle [29] montrent une différence significative de survie à 5 ans au bénéfice de la mammographie. Cependant, Giess [30], étudiant 27 récidives, estime la sensibilité de la mammographie à 70 % pour les récidives invasives et à 92 % pour les récidives intracanalaires. Liberman [31], chez 20 patientes traitées pour CCIS, trouve une sensibilité de 85 % en cas de récidive invasive, et de 92 % en cas de récidive intracanalaire. Peut-on attendre de meilleurs résultats de la mammographie numérique ? Les différentes études comparant la sensibilité diagnostique du numérique versus analogique confirment la supériorité du numérique, mais sans réelle différence significative et uniquement dans la tranche d’âge supérieure à 50 ans [32]. Aucune étude, pour l’instant, n’a recherché la valeur de la numérisation dans le diagnostic des récidives locales par comparaison avec la mammographie analogique. Un article de Cole [33] montre que la performance de détection des radiologues ne dépend pas du type de mammographe numérique mais du type de lésion à détecter, notamment dans les seins denses, ce qui peut laisser supposer que la difficulté du diagnostic de récidive ne sera pas systématiquement réduite par l’apport de la numérisation. Peut-on envisager une aide des computer-aided-detection (CAD) ? Ces systèmes d’intelligence artificielle semblent apporter une aide réelle au diagnostic. 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 525 M. Escoute Boyer-Nancy [34], dans une importante revue de la littérature, montre l’augmentation de la sensibilité et de la spécificité dans le diagnostic de cancer du sein avec, cependant, une dégradation de la performance dans les seins très denses [35].Convaincu de l’intérêt du diagnostic le plus précoce possible d’une récidive locale,on peut envisager tout l’attrait que pourrait représenter une amélioration de la sensibilité de détection. Mais, pour cela, la création ou l’optimisation d’algorithmes spécialisés dans l’imagerie particulière et spécifique des seins traités devra être proposée. Ces systèmes restent, cependant, encore très confidentiels et peu utilisés en raison de leur coût très élevé (150 000 à 300 000 euros) et de leur non-remboursement. Ces faibles chiffres de sensibilité de détection des récidives par la mammographie, qui ont fait réclamer à certains auteurs [28] d’autres modalités d’imagerie,ne doivent pas faire oublier que le diagnostic de récurrence, si important pour la patiente, ne se résume pas seulement la mammographie, mais aussi à d’autres examens complémentaires qui ne manqueront pas d’en améliorer la performance. L’échographie Elle est très utile dans le diagnostic des complications postopératoires immédiates où elle posera un diagnostic dans 95 % des cas, alors que la mammographie reste difficile à réaliser dans ce contexte. Elle est, cependant, moins performante que la mammographie dans l’examen de la zone cicatricielle [36, 37] à la recherche d’une récidive, en raison des remaniements postopératoires cicatriciels générant des zones d’atténuation fibreuses, gênant l’analyse sémiologique de la région. Elle est, par ailleurs, utile si la récidive prend une forme nodulaire peu ou non visible à la mammographie et elle peut permettre un prélèvement échoguidé microbiopsique rapide dans le même temps d’examen. Pour Shin [38], sur 1 968 patientes traitées pour cancer du sein, la sensibilité et la spécificité de l’échographie sont de 70,6 % et 98,3 %, avec la découverte de 1,2 % de récidives occultes à la mammographie et à l’examen clinique. Le système CAD,appliqué aux images échographiques,semble prometteur,en augmentant la sensibilité et la spécificité de détection des lésions solides avec amélioration de la différenciation bénin/malin [39].Sans oublier que,chez ces patientes traitées,l’apparition d’une image échographique même d’aspect pseudo-bénin (ce qui n’est pas rare) fera, de toute façon, l’objet d’un prélèvement microbiopsique. L’IRM Comme le souligne Anne Tardivon [40], la recherche d’une récidive locale fut la première indication validée pour l’IRM. Ses excellentes sensibilité et spécificité, supérieures à 90 %, et surtout sa VPN, en font l’examen de choix lorsqu’existent une discordance clinique-imagerie, un doute de l’imagerie classique ou une recherche de multicentricité quand un second traitement conservateur est envisagé. Les risques de faux positifs générés par la radiothérapie ne faisaient proposer une IRM qu’un an au moins après le traitement, mais pour Morakkabati [41], chez 72 526 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? patientes, il n’existe aucune différence de vitesse ou de morphologie de rehaussement des lésions bénignes ou malignes dans le sein irradié ou dans le sein controlatéral, et cela en situation postradique précoce. Les deux problèmes principaux représentés par l’IRM restent sa faible sensibilité de détection des CIS [42] et les prises de contraste uniques ou multiples sans correspondance mammographique. Il est intéressant, alors, de la corréler à un examen échographique car la détection secondaire d’une image échographique dans les zones de rehaussement améliore la probabilité d’une lésion maligne [43]. Des microbiopsies guidées sous IRM peuvent être réalisées avec une excellente sensibilité et éviter ou modifier le geste chirurgical ultérieur [44]. Cette imagerie interventionnelle reste cependant l’apanage de centres spécialisés. Ainsi, l’IRM reste toujours un examen de seconde intention et n’est actuellement pas envisagée comme examen de routine de dépistage d’une récidive. La TDM Hagay [45] estime sa sensibilité à 91 % et sa spécificité à 85 % dans le diagnostic de récidive locale, pouvant ainsi remplacer l’IRM en cas de non-disponibilité. Le PET-scan Hathaway [46],en 1999,montrait l’intérêt de cette technique couplée à l’IRM pour l’identification des récidives des régions axillaires et sus-claviculaires.D’autres études plus récentes rapportées par Mourou [47] lui attribuent une sensibilité de 80 à 100 % et une spécificité de 80 à 97 % dans le diagnostic des récidives locales,et une VPN de 98 % en suivi simple [48]. L’intérêt de cet examen réside surtout dans la possibilité, en un seul examen, de dépister une récidive locale et métastatique éventuelle, mais la rareté du matériel, son coût et la nécessité d’établir un rapport coût-efficacité en font un examen d’exception actuellement. Les micro- et macrobiopsies Qu’elles soient réalisées de manière échoguidée ou sur table dédiée, elles présentent une sensibilité et une spécificité suffisantes pour être proposées et utilisées dès qu’une image radiologique est classée ACR4 (sachant que dans ces seins traités et à haut risque de récidive, la classification ACR3 sera, la plupart du temps, surestimée en ACR 4). Suivant les recommandations de l’Anaes, ces prélèvements sont indispensables pour le nouveau choix thérapeutique et, surtout, chirurgical et éliminent les biopsies inutiles dans un sein irradié pour lequel la cicatrisation peut se révéler difficile. Après mastectomie En l’absence de reconstruction L’examen clinique seul sera proposé à la recherche d’une récidive pariétale ou ganglionnaire qui sera confirmée par échographie et cytologie ou microbiopsie en cas de récidive nodulaire, ou biopsie cutanée devant un nodule de perméation. 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 527 M. Escoute Avec reconstruction par lambeau myocutané et/ou prothèses Helvie [49] démontre l’intérêt de la surveillance mammographique dans la détection de récidives non palpables chez des patientes reconstruites par TRAM. Taylor [50], dans une revue de la littérature, ne met pas en évidence de retard au diagnostic de la récidive même en présence d’implants mammaires et confirme l’utilité de l’IRM dans la détection des récidives rétroprothétiques. Aspects radiologiques des récidives et arbres décisionnels Philpotts [51] montre que dans 60 à 80 % des cas, la sémiologie radiologique de la récidive est la même que celle de la lésion initiale lorsqu’elle se situe dans le lit d’exérèse, et diffère lorsqu’elle est découverte dans un autre quadrant du sein. Pour M-H. Dilhuidy [52], toute image apparaissant dans un sein traité doit être, a priori, classée ACR4, en raison de la faible probabilité de découverte de lésions bénignes, et doit faire l’objet d’examens complémentaires jusqu’à preuve formelle de la bénignité ou malignité. De rares cas de microcalcifications, en faveur de foyers de cytostéatonécrose, pourront être classés ACR3 avec une surveillance étroite à 4 mois, puis à 6 mois. Pour Balu-Maestro [37], toute image échographique nodulaire homogène à contours réguliers sans atténuation postérieure et non décrite antérieurement doit conduire à une vérification histologique car 50 % des récidives à distance se traduisent par cet aspect pseudo-bénin. L’atténuation des signes radiologiques cicatriciels peut s’étendre de 6 mois à 2 ans avec, dans certains cas, la persistance d’une image cicatricielle stellaire gênant l’interprétation [53]. Un cliché postopératoire précoce sera réalisé afin de servir de référence pour la surveillance ultérieure. La mammographie étant le premier examen de la surveillance, un arbre décisionnel peut être proposé en fonction des signes radiologiques (figures 1). Quel rythme de surveillance ? Depuis la conférence de Bari de 1994, faisant de l’examen clinique et de la mammographie annuelle la seule surveillance consensuelle, les SOR de la FNCLC en 1996 et surtout les recommandations de l’Anaes en 1999 n’ont pas dérogé à la règle : – mammographie postopératoire immédiate, seulement si doute sur l’exérèse complète de microcalcifications ; – en cas de complications postopératoires : échographie ; – premier contrôle à 6 mois après la fin du traitement locorégional (cliché de référence) ; – contrôles suivants annuels ; – pas de limitation de durée de cette surveillance, y compris chez les patientes de plus de 70 ans ; suivi identique pour les formes in situ et invasives. 528 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? FIGURES 1. Arbre décisionnel proposé en fonction des signes radiologiques (de a à f). FIGURE 1a. 1- de la densité de l’image cicatricielle Échographie Hypoéchogénicité + atténuation postérieure Pas de signe caractéristique Microbiopsie IRM Chirurgie Prise de contraste Pas de PDC Microbiopsie STOP + CSN (CCIS et CLI) Chirurgie STOP FIGURE 1b. 2 - Image nodulaire Échographie + microbiopsie IRM (multifocalité avant la 2e chirurgie conservatrice) - + Bénin Chirurgie STOP 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 529 M. Escoute FIGURE 1c. 3 - Microcalcifications Dans image radioclaire de SCN Isolées polymorphes Macrobiopsie Surveillance étroite - + Chirurgie STOP FIGURE 1d. 4 - Signes cliniques isolés IRM Biopsies cutanées si récidive inflammatoire - + Microbiopsie (CLI) Microbiopsie + chirurgie FIGURE 1e. 5 - Douleurs rétroprothétiques IRM - + Chirurgie STOP FIGURE 1f. 6 - ADP axilliaires Cyto- ou microbiopsie 530 IRM PET-scan 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? La littérature face à la “situation consensuelle” Mais qu’en est-il exactement de cette situation consensuelle dans la littérature ? Si on reprend chronologiquement les différentes publications, c’est en 1994 que Liberati publie les résultats de l’essai Givio [54], et Rosseli del Turco [55], celui du National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up, remettant totalement en cause l’intérêt d’une surveillance intensive sur la survie globale et la qualité de vie des patientes traitées pour cancer du sein. Le consensus était né : pas de surveillance intensive, seul l’examen clinique tous les trois mois la première année, puis tous les six mois la deuxième année, puis une fois par an, associé à une mammographie annuelle, était validé. En 1997, l’ASCO’s Surveillance Guidelines [56] ne recommande une surveillance intensive que chez les femmes à très haut risque, notamment chez celles qui participent à des essais cliniques randomisés. La Canadian Association of Radiation Oncologists, en 1998 [57], publie les mêmes recommandations dans The Steering Committee on Clinical Practice Guideline for the Care and Treatment of Breast Cancer, ajoutant les concepts d’“oncologues en réseau” et de “mise à disposition d’une unité psychosociale”. L’intérêt socio-économique de ces mesures n’est pas négligeable puisqu’en 1998, le bénéfice se chiffrait à environ 1 500 euros par patiente en cinq ans. Cependant, en 1999, Temple [58] et la Canadian Task Force on Preventive Health Care notent que la mammographie annuelle, prévue dans le suivi par les recommandations, n’a fait l’objet d’aucune étude randomisée quant à son influence sur la survie, mais présente un niveau de preuve indirecte (niveau C) et peut toujours être proposée. En 2000, Johnson [59] soulève le problème du suivi mammographique et de sa périodicité et propose un essai randomisé. Schapira [60], dans une étude rétrospective concernant 3 885 femmes de plus de 65 ans, montre que plus d’une patiente sur quatre n’avaient pas eu de mammographie dans les 2 ans et, parmi cellesci, 22 % n’avaient eu qu’un traitement chirurgical sans radiothérapie et étaient donc à haut risque de récidive. Weight [61], chez 1 151 patientes, montre un risque cumulatif de récidive de 0,3 % à un an et de 1,9 % à deux ans et propose que la première mammographie de contrôle ne soit réalisée qu’au bout de deux ans, sauf chez des femmes présentant un haut risque de récidive comme les lésions intracanalaires extensives de haut grade. Mais c’est surtout en 2002, quand paraît une revue systématique des études de suivi mammographique (de niveau d’évidence II-2 ou III), réalisée par Grunfeld [27], qu’est rappelée la faible sensibilité de la mammographie seule dans la détection des récidives locorégionales, que le rythme de ces mammographies soit semestriel, annuel ou même biennal pour certaines études, le taux de détection le plus élevé étant de 50 %. De plus, la plupart des études ne montrent aucun bénéfice sur la survie globale. Seule l’étude de Voogd [19] retrouve une différence significative sur la survie à cinq ans. Cependant, cet 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 531 M. Escoute auteur note que les études ne montrant pas de bénéfice n’ont pas une puissance suffisante pour pouvoir l’évaluer. Elle note aussi que des patientes, très différentes dans leurs caractéristiques (âge, statut hormonal, stade du cancer initial, comorbidités, etc.), subissent une surveillance identique. Elle fait remarquer que, s’il est nécessaire de déterminer les bénéfices d’un suivi mammographique, il est aussi nécessaire d’en déterminer les caractéristiques optimales et elle souligne les difficultés inhérentes à la mise en place d’un essai, que ce soit pour des raisons éthiques (surveillance versus absence de surveillance), intellectuelles (“habitude” d’un suivi recommandé auprès des médecins, mais aussi des patientes) ou de faisabilité (très grand nombre nécessaire de patientes avec toutes les disparités possibles). Elle conclut ainsi que la connaissance des guidelines et le jugement clinique doivent guider le médecin. Parallèlement, Geller [62], chez 2 503 femmes traitées pour cancer du sein, montre que seules 78 % d’entre elles ont une mammographie de contrôle entre 7 et 30 mois après leur thérapeutique et préférentiellement si elles ont entre 60 et 69 ans avec des tumeurs de faible stade et après radiothérapie. Mollick [63], confirmant la nécessité d’une surveillance mammographique annuelle seule, rappelle l’intérêt de la connaissance de l’histoire naturelle des cancers du sein et, surtout, des facteurs de risque de récidive locale ou générale, pour une efficacité optimale de la surveillance. En 2005, Rojas [64] confirme l’inutilité d’un suivi intensif et la nécessité d’une surveillance mammographique régulière bien acceptée par les patientes. Lash [65] montre, à propos de 303 patientes, qu’une surveillance simple, suivant les guidelines, associant l’histoire clinique, l’examen physique et la mammographie seule est associée à une réduction du nombre d’événements péjoratifs liés à la maladie et à une réduction de la mortalité. De toute évidence, même si aucune preuve répondant à des critères scientifiques rigoureux du bénéfice de la surveillance mammographique annuelle n’est rapportée, il semble inconcevable de remettre en question cette surveillance, même si celle-ci ne sera utile, en fait, qu’au tiers de patientes dont la récidive ne sera que locale. Ce qu’en pensent les patientes De Bock [66] évoque le besoin d’informations des patientes concernant leur maladie et montre un désir de suivi plus intensif en fonction du traitement reçu. Il est probable que le souhait des patientes concernant leur surveillance postthérapeutique ne peut être soumis à aucune règle et que, si certaines ne désirent que l’oubli de leur maladie, d’autres peuvent vivre un sentiment d’abandon lorsque, le traitement fini, on leur propose une simple mammographie annuelle auprès de leur radiologue de ville. Et peut-on tenir compte de l’étude de Sickles [67], montrant que des radiologues spécialistes en mammographie détectent plus de cancers et à des stades moins avancés que des radiologues généralistes, et de l’étude de Smith-Bindman [68], montrant que 532 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? des radiologues spécialistes interprétant entre 2 500 et 4 000 mammographies font moins de faux positifs et détectent de plus petits cancers ? Beaver [69] montre que, lors des consultations, les patientes viennent chercher une réassurance et des informations plutôt qu’un dépistage de récidive, et Grunfeld démontrait déjà, en 1996, dans une étude randomisée [70], que la surveillance par le médecin généraliste plutôt que le spécialiste était très bien supportée par les patientes. Il est certain qu’au vu du nombre croissant de patientes traitées pour cancer du sein et du nombre décroissant d’oncologues, la surveillance des patientes devra être organisée par leur médecin traitant, dans le cadre d’un réseau, et cela peut également englober des radiologues généralistes en réseau qui pourront prendre en charge la surveillance mammographique des patientes traitées en les réadressant à des centres spécialisés en cas de suspicion de récidive. Conclusion Peut-on proposer, au même titre qu’un traitement “à la carte”, une surveillance “personnalisée” ? Peut-on surveiller de la même façon une patiente de 30 ans opérée d’un carcinome invasif de haut grade avec composante intracanalaire extensive, emboles positifs, récepteurs hormonaux négatifs et envahissement ganglionnaire et une femme de 75 ans présentant un carcinome invasif de grade I, récepteurs hormonaux fortement positifs, sans emboles ni envahissement ganglionnaire ? Doit-on poursuivre une surveillance annuelle chez une femme de plus de 80 ans peu mobile et ne présentant pas de facteurs de risque de récidive ? Étant donné la faible sensibilité de la mammographie dans la détection des récidives et l’excellente sensibilité de l’IRM, dont la preuve a été faite dans le dépistage des cancers du sein chez les femmes porteuses d’une mutation génétique, ne pourrait-on pas envisager une surveillance incluant de façon systématique l’IRM chez les patientes à très haut risque de récidive locale ? Doit-on surveiller annuellement des patientes ayant subi une mastectomie bilatérale pour lésions intracanalaires strictes ? Puisqu’il existe de nombreuses patientes (22 % selon Geller) à risque de récidive qui ne font l’objet d’aucun suivi, ne peuton pas proposer au médecin référent la prise en charge de cette surveillance et la vérification de son application dans le cadre d’un réseau de soins oncologiques ? Si l’on considère que sur 42 000 nouveaux cas par an, environ 10 000 récidiveront localement avec un risque très élevé d’évolution métastatique, et cela surtout dans les deux ou trois premières années, ne peut-on pas définir un suivi tous les six mois dans ce groupe de patientes ? Et peut-on espérer une modification de l’évolution naturelle en cas de dépistage très précoce de ces récidives et, ainsi, réduire le chiffre de 50 % d’évolution métastatique ? A contrario, doit-on poursuivre une surveillance mammographique annuelle ad vitam aeternam chez des patientes ayant présenté une tumeur à faible risque de récidive et indemnes de tout événement au-delà de 15 ans, même si des 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 533 M. Escoute récidives locales peuvent survenir après 20 ans et représentent un risque faible et pouvant entretenir des patientes dans le souvenir de la maladie ? Il est certain que toutes ces questions ne doivent pas faire perdre de vue les standards et recommandations qui font office de guide, mais qui ne doivent pas desservir certaines patientes au profit du plus grand nombre. Et comme le souligne Grunfeld, en l’absence de preuves scientifiques de l’intérêt d’un suivi local, le jugement clinique et médical doit servir de guide, indissociable du dialogue instauré avec la patiente établissant un partenariat confiant qui permettra de moduler la surveillance en fonction de la particularité oncologique de chaque patiente. Références bibliographiques [1] Bussières E, Barreau B, Stöckle E et al. Critères de non-conservation dans les cancers du sein… ou savoir ne pas conserver. J Le Sein 1995;5:8-17. [2] Kerbrat P, Fumoleau P, Namer M, Bonneterre J, Roché H, Fargeot P. Analyse des récidives locales chez 2 970 patientes traitées dans 6 études prospectives. XXIIes Journées de la SFSPM. Toulouse: Arnette, 2000. [3] Héry M, Teissier E, Ramaioli A et al. Résultats à 10 ans du traitement conservateur chez 1163 malades sans traitement adjuvant. XXIIes Journées de la SFSPM. Toulouse: Arnette, 2000. [4] Arriagada R, Lê MG, Contesso G, Guinebretière JM, Rochard F, Spielmann M. Predictive for local recurrence in 2006 patients with surgically resected small breast cancer. Ann Oncol 2002;13:1404-13. [5] Arriagada R, Lê MG, Guinebretière JM, Dunant A, Rochard F, Turtz T. Late local recurrence in a randomised trial comparing conservative treatment with total mastectomy in early breast cancer patients. Ann Oncol 2003;14:1617-22. [6] Meric F, Mirza NQ, Vlastos G et al. Positive surgical margins and ipsilateral breast tumor recurrence predict disease-specific survival after breast-conserving therapy. Cancer 2003;97(4):926-33. [7] Smitt MC, Nowels K, Carlson RW, Jeffrey SS. Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57(4):979-85. [8] Kingsmore D, Hole D, Gillis C. Why does specialist treatment of breast cancer improve survival ? The role of surgical management. Br J Cancer 2004;90(10):1920-25. [9] Cutuli B, Cohen-Solal C, de Lafontan B et al. Facteurs de risque, modalités thérapeutiques et pronostic des récidives locales. Analyse à partir d’une série de 716 cas. XXIIes Journées de la SFSPM. Toulouse: Arnette, 2000. [10] Touboul E, Buffat L, Belkacemi Y et al. Local recurrence and distant metastases after breast conserving surgery and radiation therapy for breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:25-38. [11] Cutuli B. Le CCIS en 2005. 9e Cours francophone supérieur sur le cancer du sein. Saint-Paul-deVence, janvier 2005. [12] Sakorafas GH, Tsiotou AG. Ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast: evolving perspectives. Cancer Treat Rev 2000;26:103-25. [13] Immonen-Räihä P, Kauhava L, Parvinen I et al. Mammographic screening reduce risk of brest carcinoma recurrence. Cancer 103(3):474-82. [14] Salvadori B,Marubini E, Miceli R, Conti AR, Cusumano F, Andreola S et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg 1999;86:84-7. [15] Dalberg K, Mattsson A, Sandelin K, Rutqvist LE. Outcome of treatment for ipsilateral breast tumor recurrence in early stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat 1998;49:69. 534 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? [16] Maulard C, Housset M, Brunet P, Delanian S, Taurelle E, Baillet F. Use of perioperative or split course interstitial brachytherapy techniques for salvage irradiation of isolated recurrence after conservative management of breast cancer. Am J Clin Oncol 1995;18:348-52. [17] Cowen D, Atschuller C, Blanc B. Second conservative surgery and brachytherapy for isolated breast carcinoma recurrence. Proc European Society of Mastology, Venice, 1994:abstr. 146 a. [18] Habel LA, Dignam JJ, Land SR, Salane M, Capra AM, Julian TB. Mammographic density and breast cancer after ductal carcinoma in situ. J Natl Cancer Inst 2004;96(19):1467-72. [19] Voogd AC, Peserse JL, Cromelin LA. Histological determinant for different types of local recurrence after breast conserving therapy of invasive breast cancer. Eur J Cancer 1999;35:1828-37. [20] Cowen D, Jacquemier J, Houvenaeghel G et al. Local and distant recurrences after conservative management of very low risk breast cancer are dependent events: a 10 year follow-up. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41:801-7. [21] Voogd AC, van Tienhoven G, Peterse HL et al. Local recurrence after breast conservation therapy for early stage breast carcinoma: detection, treatment and outcome in 266 patients. Dutch study Group Recurrence after Breast conservation (BORST). Cancer 1999;85:437-46. [22] Kurtz J. La récidive locale après traitement à visée curative des carcinomes mammaires infiltrants. 8e cours francophone supérieur sur le cancer du sein. Saint-Paul-de-Vence, 2003. [23] Van Thienoven G, Voogdt AC, Peterse JE et al. Prognosis after treatment for locoregional recurrence after mastectomy or breast conserving therapy in two randomised trials. Eur J Cancer 1999;35:32-8. [24] Szabo BK, Bone B, Perbeck LG, Veress B, Aspelin P. Can contrast-enhanced MR imaging predict survival in breast cancer ? Acta Radiol 2003;44(4):373-8. [25] Cornfield DB, Palazzo JP, Schwartz GF et al. The prognosis significance of multiple morphologic features and biologic markers in ductal carcinoma in situ of the breast. A study of a large cohort of patients treated with surgery alone. Cancer 2004;100:2317-27. [26] Chen MA, Haffty BG, Lee CH. Local recurrence of breast cancer after breast conservation therapy in patients examined by means of stereotactic core-needle biopsy. Radiology 2002;225:707-12. [27] Grunfeld E, Noorani H, McGahan L et al. Surveillance mammography after treatment of primary breast cancer: a systematic review. The Breast 2002;11:228-35. [28] Ashkanani F, Sarkar T, Needham G et al. What is achieved by mammographic surveillance after breast conservation treatment for breast cancer ? Am J Surg 2001;182(3):207-10. [29] Doyle T, Schultz DJ, Petres C, Harris E, Solin LJ. Long-term results of local recurrence after breast cancer conservation treatment for invasive breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(1):74-80. [30] Giess CS, Keating DM, Osborne MP, Rosenblath R. Local tumor recurrence following breast conservation therapy: correlation of histologic findings with detection methods and mammographic findings. Radiology 1999;212(3):829-35. [31] Liberman L, van Zee KJ, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF. Mammographic features of local recurrence in women who have undergone breast conserving therapy for ductal carcinoma in situ. Am J Roentgenol 1997;168(2):489-93. [32] Skaane P, Skjennald A. Screen film mammography versus full-field digital mammography with soft copy reading: randomised trial in a population-based screening program. The Oslo Study. Radiology 2004;232:197-204. [33] Cole E, Pisano ED, Kistner EO et al. Diagnostic accuracy of digital mammography in patients with dense breasts who underwent problem-solving mammography: effects of image processing and lesion type. Radiology 2003;226:153-60. [34] Boyer-Nancy B. Le CAD améliore-t-il les performances en détection ? J Le Sein 2004;14(2):75-84. [35] Ho WT, Law PW. Clinical performance of CAD system in detecting carcinoma in breasts of different densities. Clin Radiol 2003;58(2):133-6. 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 535 M. Escoute [36] Dilhuidy MH, Barreau B, Dilhuidy JM et al. Place de l’échographie mammaire dans l’étude des seins traumatiques opérés et irradiés. J Le Sein 1994;4:130-41. [37] Balu-Maestro C, Bruneton JN, Geoffray A et al. La surveillance échographique du sein traité. J Radiol 1991;72(12):655-61. [38] Shin JH, Han BK, Choe YH, Nam SJ, Park W, Im YH. Ultrasonographic detection of occult cancer in patients after surgical therapy for breast cancer. J Ultrasound Med 2005;24:643-9. [39] Chen CM, Chou YH, Han KC et al. Breast lesion on sonogram: computer aid diagnosis with nearly setting independent features and artificial neural network. Radiology 2003;226(2):504-14. [40] Tardivon A. Place de l’IRM en Sénologie. 9e Cours francophone sur le cancer du sein. Saint-Paulde-Vence, 2005. [41] Morakkabati N, Leutner C, Schmiedel A, Schild HH, Kuhl KK. Breast imaging during or soon after radiation therapy. Radiology 2003;229:893-901. [42] Orel Greenstein S. MR imaging of the breast. Radiol Clin North Am 2000;38(4):899-913. [43] La Trenta LR, Menell JH, Morris EA, Abramson AF, Dershaw DD, Liberman L. Breast lesions detected with MR Imaging: utility and histopathologic importance of identification with US. Radiology 2003;227:856-61. [44] Chen X, Lehman CD, Dee KE. MRI guided breast biopsy: clinical experience with 14 gauge stainless steel core biopsy needle. Am J Roentgenol. 2004;182(4):1075-80. [45] Hagay C, Cherel PJ, de Maulmont CE et al. Contrast enhanced CT: value for diagnosing local breast cancer recurrence after conservative treatment. Radiology 1996;200:631-8. [46] Hathaway PB, Mankoff DA, Maravilla KR et al. Value of combined FDG PET and MR-Imaging in the evaluation of suspected recurrent local regional breast cancer: preliminary experience. Radiology 1999;210:807-14. [47] Mourou MY, Fuerxer F, Vergé M, Prigo P. Extension ganglionnaire dans le cancer du sein, de nouvelles pistes en imagerie: la tomographie par émission de positons (TEP). J Le Sein 2004;14(2):205-10. [48] Siggelkow W, Zimny M, Faridi A, Petzold K, Buell U, Rath W. The value of positron emission tomography in the follow-up for breast cancer. Anticancer Res 2003;23:1859-67. [49] Helvie MA, Bailey JE, Roubidoux MA et al. Mammographic screening of TRAM flaps breast reconstructions for detection of non palpable recurrent cancer. Radiology 2002;224:211-6. [50] Taylor CW, Horgan K, Dodwell D. Oncological aspects of breast reconstruction. The Breast 2005;14:118-30. [51] Philpotts LE, Lee CH, Haffty BG et al. Mammographic findings of recurrent breast cancer after lumpectomy and radiation therapy: comparison with the primary tumor. Radiology 19996;201:767-71. [52] Dilhuidy MH, Dilhuidy JM, Lesur A et al. Les examens d’imagerie dans la surveillance locorégionale après traitement conservateur du cancer du sein. La Lettre du Sénologue 2001;11:14-20. [53] Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radiol Clin North Am 1992;30:107-13. [54] Liberati A. For the GIVIO investigators. Impact of follow-up testing on survival and health related quality of life in breast cancer patients. Jama 1994;271(20):1587-92. [55] Rosselli del Turco M, Palli D, Carridi A et al. For the National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer: a randomised trial. Jama 1994;271(20):1593-97. [56] ASCO’s Surveillance Guidelines. J Clin Oncol 1997;15:2149-56. [57]No authors. Follow-up after treatment for breast cancer. The steering committee on clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer. CMAJ 1998;158(Suppl. 3):65-70. [58] Temple K, Wang EE, McLeod RS. Preventive health care 1999 update: 3. Follow-up after breast cancer. Canadian Task Force on preventive health care. CMAJ 1999;161(8):1001-8. [59] Johnson RC, Banerjee D, Webster JT. Mastectomy follow-up by biennal mammography: it is worthwhile ? The Breast 2000;9:93-5. 536 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 La surveillance du sein traité : quels outils ? Quand ? [60] Schapira MM, McAuliffe TL, Nattinger AB. Underutilization of mammography in older breast cancer survivors. Med Care 2000;38(3):281-9. [61] Weight SC, Windle R, Stotter A. Optimizing surveillance mammography following breast conservation surgery. Eur J Surg Oncol 2002;28(1):11-3. [62] Geller BM, Kerlikowske K, Carney PA et al. Mammography surveillance following breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2003;81(2):107-15. [63] Mollick JA, Carlson RW. Rational surveillance programs for early stage breast cancer patients after primary treatment. Breast Dis 2004;21:47-54. [64] Rojas M, Telaro E, Russo A et al. Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD001768. [65] Lash TL, Clough-Gorr K, Silliman RA. Reduced rates of cancer-related worries and mortality associated with guideline surveillance after breast cancer therapy. Breast Cancer Res Treat 2005;89(1):61-67. and Breast Cancer Res Treat 2005;89(1):61-7. [66] De BockGH, Bonnema J, Zwaan RE, van de Velde CJ, Kievit J, Stiggelbout AM. Patient’s needs and preferences in routine follow-up after treatment for breast cancer. Br J Cancer 2004;90(6):114450. [67] Sickles EA, Wolverton DE, Dee KE. Performance parameters for screening and diagnostic mammography: specialist and general radiologists. Radiology 2002;224:861-9. [68] Smith-Bindman R, Chu P Miglioretti DL et al. Physician predictors of mammography accuracy. J Natl Cancer Inst 2005;97(5) 358-67. [69] Beaver K, Luker K. Follow-up in breast cancer clinics: reassuring for patients rather than detecting recurrence. Psychooncology 2005;14(2):94-101. [70] Grunfeld E, Mant D, Yudkin P et al. Routine follow-up of breast cancer in primary care: randomised trial. BMJ 1996;313(7058):665-9. 27es journées de la SFSPM, Deauville, novembre 2005 537
