Historique du syndrome métabolique


1988 Reaven syndrome X
HTA hypertriglycéridemie intolérance au glucose obésité abdominale
insulinorésistance

1956
Vague obésité androïde
lié a la mortalité CV et DS
Étude de Framingham débuté en 1974
facteurs de risques synergiques diabète HTA hyperlipidémie
et mortalité CV étude épidémiologique
Rôle délétère de l’hyperinsulinisme sur l’apparition du diabète et de maladies
CV
DÉFINITION
ATP III : le syndrome métabolique (SM).
Le diagnostic est établi lorsqu’au moins trois
de ces facteurs de risque sont présents :
Expert panel on detection, Evaluation andTtreatment of Hight Blood cholesterol in Adults. JAMA 2001 ; 285 : 2486-97.
Définition du syndrome métabolique
 3 critères sur 5 doivent être présents
 Tour de taille > 102 cm chez homme
> 88 cm chez la femme
 Glycémie a jeun supérieure a 6.1 mmol/l
 Triglycérides > 1.50 G/L
 HDL chol2sterol < 040 g/l homme
< 0.50 g/l femme
TA > 130/85
 Obésité androïde
accumulation de graisse au niveau de
l’abdomen au dessus de l’ombilic
TDM montre un bonne corrélation entre la
graisse viscérale et le tour de taille
Abandon du rapport taille/ hanche
Graisse périphérique protectrice ?
Les disparités des différents éléments du syndrome métabolique en
fonction des pays sont telles qu’il est difficile de se faire une opinion
physiopathologique réelle de ce syndrome et, partant, une opinion sur
les stratégies thérapeutiques à adopter.
Les autres anomalies
 Une micro albuminurie (critères OMS)
 Anomalies de l’hémostase élévation de l’inhibiteur
de l’activateur du plasminogène PAI1
 Élévation des protéines de l’inflammation CRP
ferritine
 Augmentation de l’uricémie de l’homocysteinémie
 Augmentation des GGT +/- transaminases
 Diminution de la SHBG
 Prévalence homme > femme
 Doublement de la population touchée entre
40 et 60 ans
 Etude Monica
SYNDROME MÉTABOLIQUE :
UN GRADIENT NORD-SUD
Hommes
26,5 %
25,7 %
Femmes
Lille
Strasbourg
Identique
à l’Europe
du nord
aux États-Unis
16 %
22 %
23,9 %
Identique
NCEP III
OMS
Toulouse
Hommes 22,5 %
Femmes 18,5 %
13,3 %
En France, la prévalence du syndrome métabolique,
selon les critères du NCEP ATP III, montre un
gradient nord-sud que l’on retrouve dans toutes les
études de cohortes sur les maladies
cardiovasculaires.
Cette prévalence est plus importante à Lille qu’à
Toulouse.
En France, 22,5 % des hommes présentent un
syndrome métabolique contre 18,5 % de femmes en
moyenne.
Les causes
 L’épidémie actuelle d’obésité n’est pas du a une détérioration des
capacités d’insulino secrétion mais a un changement de société très
rapide et considérable diminuant la sensibilité a l’insuline des tissus
sédentarisation
modification des pratiques alimentaires
 Syndrome métabolique caractérisé par un excès de dépôts adipeux
viscéraux et s’associe au développement d’une insulino résistance
 Insulinorésistance peut se définir comme une perte de l’efficacité
biologique de l’insuline sur ses cellules cibles
Muscle squelettique, foie , tissus adipeux
Le rôle de l’adipocyte est primordial
dans l’apparition du syndrome
métabolique
 Graisse glande endocrine secrétant des adipocytokines ainsi que
d’angiotensinogene
Cytokines pro inflammatoires TNF alpha IL6
Déficit en adiponectine insulinosensibilisant et antiatérogène en
leptine visfatine
 Accumulation de métabolites lipidiques intracellulaires dans le foie
 Accumulation de graisse dans le myocyte
 Éléments majeur sur les conséquences physiopathologique du
syndrome métabolique
Le facteur génétique a un rôle dans
la genèse du syndrome métabolique
Contrôle
du poids
Activité
physique ++
Poids
Insulinorésistance +
Sédentarité ++
Pas
d’insulinorésistance
Production d’insuline
(hyperinsulinémie)
normale
Glycémie
OK
Pas de diabète
Glycémie
Diabète
Production d’insuline
Il s’agit de la présence du gène de
l’insulinorésistance
qui prédispose à la survenue d’un diabète.
L’activité physique et le contrôle du poids permettent
d’éviter l’apparition d’un diabète même chez un
porteur du gène
de l’insulinorésistance.
Dans le cas contraire, en l’absence d’activité
physique
ou en cas de prise de poids, l’insulinorésistance
entraîne
une augmentation de la production d’insuline et une
hyperinsulinémie qui va contrer l’hyperglycémie.
Cependant, après quelques années, l’épuisement du
pancréas entraîne une diminution de la production
d’insuline et un diabète apparaît.
Syndrome métabolique.
Obésité abdominale
Graisse viscérale
+
TNF,
IL-1 RA …
adiponectin
Graisse dans les muscles
Graisse dans le foie
Graisse dans le cœur
Insulinorésistance
Hyperglycémie
Hyper TG
Diabète
HDL-C bas
Que prédit le syndrome
métabolique
Prédiction d’un diabète de type 2
Prédiction de la maladie cardio
vasculaire chez le diabétique
LA CONFIRMATION
Étude transversale : ARIC étude.
(Atherosclerosis Risk In Communities)
• 15 000 patients
• Prévalence – maladie coronarienne :
- après ajustement autres FDRCV
- sans influence ethnique (7,4 % vs 3,6 %)
X2
La notion de majoration du risque cardiovasculaire,
en présence d’un syndrome métabolique, se retrouve
dans une étude transversale portant
sur plus de 15 000 patients (ARIC study) qui montre
un risque d’apparition d’un événement
cardiovasculaire
passant de 3,6 % en l’absence d’un syndrome
métabolique
à 7,4 % en présence d’un syndrome métabolique.
UN RISQUE MULTIPLIÉ PAR 2
NHANES II.
(Second National Health and Nutrition Examination Survey II)
Odds ratio par patients sains DM- et SM- (suivi : 13 ans).
En moyenne, le risque cardiovasculaire est donc multiplié
par 2 en présence d’un syndrome métabolique (SM).
ÉPIDÉMIOLOGIE DU SYNDROME
MÉTABOLIQUE AUX ÉTATS-UNIS
Étude épidémiologique menée, en 2002, sur 4 423 Américains
sans diabète à l’entrée dans l’étude.
Klein B, et al. Diabetes Care 2002 ; 25 : 1790-4.
L’important est de savoir quel est le facteur
le plus significatif dans l’apparition d’un
diabète de type 2
1. Klein B, et al. Diabetes Care 2002.
2. Boyoko E, et al. Diabetes Care 2000.
3. Hanson R, et al. Diabetes 2002.
Une étude menée sur trois populations d’ethnies
différentes montre
que c’est bien l’hyperglycémie, et donc
l’insulinorésistance,
qui est à l’origine des cas de diabète, ainsi que le
degré
d’obésité abdominale.
En revanche, des facteurs comme la pression
artérielle
sont des éléments importants, surtout dans les
populations « occidentales ».
2007 La controverse
 Syndrome métabolique ,entité hétérogène,il ne prend pas
en compte les meilleurs marqueurs de résistance a
l’insuline
 L’évaluation du risque d’apparition d’un événement CV ou
d’un DT2 est plus faible que le cpte de la valeur séparée
des composants du syndrome métabolique
 Les facteurs de risques majeurs d’un DT2 ou de risque CV
ne sont pas pris en compte (age, sexe tabac…)
 Pb de présent ou absent notion de seuils
QUELLES SONT LES RÉPONSES
DU DIABÉTOLOGUE CONFRONTÉ
AU SYNDROME MÉTABOLIQUE ?
prévenir l’apparition d’un diabète
éviter les complications cardio
vasculaire
comment réduire l’apparition d’un
diabéte de type 2 chez un patient
porteur d’un syndrome métabolique
Activité physique
Perte de poids
Traitement médical
LES RECOMMANDATIONS
THÉRAPEUTIQUES
mesures hygièno
diététiques
Etude DPP permet de démontrer le rôle
de l’activité physique et de la perte de
poids
Incidence du diabète à 2,8 ans.
N Engel J Med 2002 ; 346 : 393.
Le taux de conversion en nouveaux cas de diabète est de 4,8 % par an
dans le bras « style de vie » contre 7 % dans le bras metformine, et 11 %
dans le bras témoin, où les patients recevaient cependant des conseils diététiques,
mais sans être suivis régulièrement comme dans le bras « style de vie ».
Il s'agit du Diabetes Prevention Program (DPP) qui
comprenait
trois bras chez des patients prédiabétiques (n = 3
324) avec
un IMC élevé et une intolérance au glucose :
un bras témoin, un bras sous metformine et un bras «
style de vie »,
qui comprenait une activité physique de 150
minutes/semaine,
et une perte de poids d'au moins 7 % obtenue grâce
à un suivi
et une surveillance régulière.
Ceci représente une baisse du risque d’apparition
d’un diabète
par rapport au bras contrôle de 58 %.
 En dehors de l’exercice physique
l’alimentation est primordiale pour obtenir
une réduction pondérale
 Objectif perte de 5 a 10 % du poids du corps
 Une autre méthode d’allégement ponderal
Les traitements médicamenteux
Slide 25
LE TRAITEMENT MÉDICAL :
LA METFORMINE
Incidence du diabète à 2,8 ans.
N Engl J Med 2002 ; 346 : 393.
Commentaires
Slide 25
La metformine, antidiabétique de première intention,
permet
de réduire de 31 % le risque d’apparition d’un diabète
chez les patients ayant un syndrome métabolique.
Slide 26
LES AGONISTES DES PPAR-
Les agonistes des PPAR-
(Peroxisome Proliferator-Activated Receptors) :
les glitazones.
n
la sensibilité à l’insuline ;
n modifient les paramètres lipidiques
(ex : augmentation du HDL-C) ;
n
l’inflammation ;
n démontrent aussi, in vitro,
une diminution de l’apoptose
au niveau des cellules -pancréatiques.
Commentaires
Slide 26
Les agonistes des PPAR- (glitazones) permettent
aussi d’éviter
la survenue d’un diabète. Il s’agit d’une classe plus
jeune,
mais dont les études interventionnelles montrent
une efficacité sur les patients diabétiques.
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LE RIMONABANT :
UN NOUVEAU TRAITEMENT
Le rimonabant est un antagoniste
récepteur cannabinoïde (CB1).
n
Nombre de cigarettes fumées.
n
Poids.
n
Hyperglycémie.
n
Triglycérides.
n
HDL-C.
Commentaires
Slide 27
Le rimonabant, qui agit sur les récepteurs
cannabinoïdes,
a démontré son efficacité chez les patients ayant un
syndrome métabolique.
Les premières études (et plus particulièrement RIO
Europe)
montre que cette classe thérapeutique est capable
de diminuer le poids et le tour de taille dans le
syndrome métabolique.
EFFET DU RIMONABANT
SUR L’INSULINORÉSISTANCE
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Étude RIO-Europe.
(index HOMA)
T LOCF
5 mg vs placebo : NS
20 mg vs placebo :
p = 0,003
Van Gaal LF, et al. Lancet 2005 ; 365 : 1389-97.
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D’AUTRES SUBSTANCES
ONT ÉTÉ TESTÉES
Orlistat
L’orlistat est une drogue inhibant l’absorption
intestinale des graisses.inhibiteur des lipases
intestinales
Dans une étude prospective (XENDOX)
sur 4 ans, l’orlistat a démontré :
réduction du poids ;
nde la circonférence abdominale.
L’ACRBOSE
est un antidiabétique. Il inhibe l'activité
des enzymes (-glucosidases) nécessaire à la
digestion et l'absorption des sucres complexes
(amidon, sucrose)
dans l'intestin. L'acarbose ralentit le passage du
glucose
dans le sang et atténue donc l'élévation de la
glycémie après le repas.
Une classe thérapeutique a démontré des effets
bénéfiques
sur les syndromes métaboliques, essentiellement
dans sa capacité à diminuer la survenue d’un diabète
chez les patients à haut risque cardiovasculaire ; il
s’agit
des SARTANS antagonistes des récepteurs à
l’angiotensine.
Les IEC ont également un rôle bénéfique.
Mode d’action des sartans
Les hypothèses :
• amélioration de la vascularisation musculaire et/ou
pancréatique ;
• réduction de l’angiotensine II circulante qui entraînerait
une différenciation des préadypocytes en adipocytes matures.
Une métaanalyse réalisée à partir de 12 essais contrôlés impliquant
un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou
un AAII montre que ces deux classes thérapeutiques diminuent
en moyenne de 25 % la survenue d’un diabète.
EN BREF…
n
Les patients ayant un syndrome métabolique,
même lorsqu’ils sont normoglycémiques,
présentent un risque très important
de survenue d’un diabète de type II.
n Plusieurs thérapeutiques ont démontré
qu’elles pouvaient diminuer le développement
d’un diabète chez ce type de patients, tels
que la metformine, les glitazones,
le rimonabant, l’acarbose, l’orlistat, mais aussi,
et de façon très significative, les IEC et les AAII.
n
Mais il n’en reste pas moins que l’une des clefs
de la prévention est la perte de poids et
la pratique d’une activité physique régulière.