Semaine de la sécurité des patients

Assad - HAD Touraine
Pôle Sanitaire et Médico-social
Activité
Semaine de la sécurité des patients
Année 2011
1ère édition
3 thématiques prioritaires :
1. Bien utiliser les médicaments
1.1. Formation à l'utilisation de la pompe "Bodygard" par Locapharm (lundi 21/11
de 14h à 15h – Antenne de Tours Sud) et information sur la réactualisation des
documents relatifs à l'utilisation de la pompe PCA (les documents seront mis
en test et présentés en CME et CLUD'S pour validation avant diffusion).
1.2. Restitution de l'audit sur le circuit du médicament
L'audit a été conduit sur 20 dossiers de patients sortis d'hospitalisation à domicile depuis le
début du second semestre 2011, quelle que soit l'antenne de prise en charge.
Deux binômes d'auditeurs ont réalisé l'audit le 08 novembre 2011:
-
Sarah GLEY, Médecin coordonnateur responsable et Marie-Paule LEMEUX, Cadre
de santé ;
Christine CHAMPAGNE, Pharmacienne et Anne-Marie GERVAIS, Cadre de santé.
L'objectif de l'audit est de garantir la sécurité de l'administration des traitements
médicamenteux lors de la prise en compte de la prescription.
Synthèse des résultats :
1. Organisation de la préparation et de l'administration des traitements
médicamenteux
1.1. Le document institutionnel relatif à la gestion du traitement médicamenteux
per os est présent dans le dossier du patient : 80 % de oui.
Remarque : Pour quatre dossiers audités, on retrouve de deux documents dont l'un est
complété par l'infirmier de l'antenne.
1.2. Le document est daté et signé par la personne responsable et le responsable
infirmier ou l’infirmière de coopération : 60 % de non.
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1.3. Le nom, la fonction ou l’entité (par ex., cabinet libéral) de la personne
chargée de la préparation et l’administration des médicaments est spécifié
dans le dossier du patient : 55 % de oui.
1.4. Retrouve-t-on dans le dossier du patient une ou plusieurs prescriptions
informatisées ? : 100 % de non.
2. Prescription des médicaments à l'admission
2.1. Retrouve-t-on une prescription à l'admission du patient ? : 95 % de oui.
2.2. Si non, retrouve-t-on dans le dossier la mention de l'absence de traitement
médicamenteux à l'admission ? : un dossier est concerné dans lequel
aucune mention de l'absence de traitement médicamenteux n'est
retrouvé.
2.3. La prescription à l'admission comporte-t-elle les éléments suivants :
Deux prescriptions sur dix-neuf sont complètes.
Remarque : Sur deux prescriptions à l'admission, il manque le prénom du patient.
2.4. La lisibilité de la prescription permet-elle sa totale compréhension ?
78,9 % de oui.
3. Prescription des médicaments au cours du séjour
3.1. Retrouve-t-on une ou plusieurs autres prescriptions réalisées au cours du
séjour du patient ? : 50 % de oui et 20 % de non applicable (patient
décédé ou durée du traitement couvrant le séjour).
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3.2. La prescription suivant la prescription à l'admission (n°2) comporte-t-elle les
éléments suivants :
Trois prescriptions sur dix sont complètes.
3.3. La lisibilité de la prescription permet-elle sa totale compréhension ?
80 % de oui.
4. Prescription des médicaments en cas de transfert ou de sortie avec
un relais
4.1. Le patient a-t-il été transféré ou y a-t-il eu un relais organisé à sa sortie ?
50 % de oui.
Remarque : Pour sept dossiers audités, le patient est décédé.
4.2. Si oui, retrouve-t-on dans le dossier du patient la copie de la fiche de liaison
portant la mention que les ordonnances sont jointes ? : 90 % de non.
4.3. Si oui, retrouve-t-on les dates de ces ordonnances mentionnées sur la fiche
de liaison ? : un dossier est concerné dans lequel aucune mention des
dates des ordonnances n'est retrouvée.
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2. Comprendre les indicateurs qualité
Le ministère de la santé et la haute autorité de santé (HAS) ont décidé de mettre en œuvre
un recueil d'indicateurs de qualité et de sécurité des soins dans tous les établissements de
santé. Le choix des thèmes retenus répond aux objectifs prioritaires de santé publique et
d'organisation des soins, déterminés de manière concertée, après validation par les
professionnels, les conférences des établissements de santé et les représentants des
usagers.
2.1. Les IPAQSS





Tenue du dossier patient
Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation
Traçabilité de l'évaluation de la douleur
Suivi du poids / Dépistage des troubles nutritionnels
Traçabilité de l'évaluation du risque d'escarre
2.2. Le tableau de bord des infections nosocomiales
L'objectif de ce tableau de bord est d'inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs
actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales. Le
tableau de bord est une façon de présenter un certain nombre d’informations simples et
sélectives (résultats d’indicateurs). Il permet un suivi dans le temps et des comparaisons
entre les établissements, facteurs d’amélioration de la qualité. Avant tout, il répond à une
demande légitime d'information et de transparence de la part des usagers.
La publication en 2004 du premier indicateur ICALIN a marqué le début de cette démarche.
Le tableau de bord des infections nosocomiales dans les établissements de santé comprend
désormais plusieurs indicateurs.
Les
indicateurs
nosocomiales
ICALIN
ICSHA
SARM
SURVISO
ICATB
Score agrégé
du
tableau
de
bord
des
infections
Indicateur composite des activités de lutte contre les infections
nosocomiales
Indicateur de volume de Produit hydro-alcoolique consommé
Indicateur d'incidence de Staphylococcus aureus résistant à la
méticilline – L'HAD n'est pas concerné
Indicateur d'une réalisation d'une surveillance des infections du site
opératoire – L'HAD n'est pas concerné
Consommation des antibiotiques – L'HAD n'est pas concerné
Calculé à partir des indicateurs ci-dessus
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Mots clés
Intitulé
Résultat de l'établissement
Reflet global de la lutte contre
les infections nosocomiales
Score agrégé
40.70/100
Organisation, Moyens, Actions,
de lutte contre les infections
nosocomiales
Indice composite des activités
de lutte contre les infections
nosocomiales (ICALIN)
42.50/100
Hygiène des mains
Indicateur de consommation
des produits hydro alcooliques
(ICSHA)
38.30/100
Surveillance des patients opérés
Surveillance des infections du
site opératoire (SURVISIO)
Non applicable
Bon usage des antibiotiques
Indice composite de bon usage
des antibiotiques (ICATB)
Non applicable
Comment lire les résultats ? Les résultats de chaque indicateur sont donnés sous la forme
d’un score, mesurant la performance de l’établissement, et d’une classe, situant
l’établissement par rapport aux autres établissements de la même catégorie.
Les classes de résultats ICALIN, ICSHA, ICATB et score agrégé : Pour chaque catégorie,
les établissements concernés ont été répartis en 5 classes de performance de A à F :
- la classe A est composée des établissements ayant les scores les plus élevés. Ce sont les
structures
les
plus
en
avance
selon
l'indicateur
;
- la classe E réunit les établissements ayant les scores les moins élevés. Ce sont les
structures
les
plus
en
retard
selon
l'indicateur
;
- les classes B, C et D correspondent à des établissements en situation intermédiaire ;
- la classe F correspond aux « non répondants » (lorsque l’établissement n'a pas envoyé de
bilan d'activité ou que les données n'étaient pas utilisables). Pour ICSHA, la classe F
correspond à l’absence de données déclarées à la SAE.
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3. Agir sur les situations à risques
3.1. Le comité de retour d'expérience
3.1.1. Présentation du CREX
Un établissement sûr n'est pas un établissement qui n'a pas d'accident …
… c'est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace.
Modèle de James Reason : l'accident provient d'un alignement des défaillances du système.
Un évènement, quel que soit sa nature, est presque toujours porteur d'enseignement.
Dans le cadre de sa démarche d'amélioration continue de la sécurité des soins, depuis mai
2011, l'établissement a mis en place un Comité de Retour d'Expérience (CREX).
Qu'est-ce que le CREX ?
Le CREX est une instance interne pluridisciplinaire dont l'objectif est d'analyser les
évènements indésirables déclarés relatifs aux activités de soins. Le retour d'expérience
permet l'évolution des pratiques professionnelles par la mise en œuvre d'actions correctives
pertinentes, avant la survenue d'un évènement grave. Sans déclaration des évènements
indésirables, la démarche d'amélioration des pratiques et de sécurisation des soins,
fondement du CREX, n'est pas possible.
Comment le comité fonctionne-t-il ?
Le comité se réunit à périodicité définie sur une durée d'environ 1h15. Un pilote anime la
réunion qui se déroule de la façon suivante :
 Lecture des évènements indésirables liés aux soins déclarés au cours de la
période précédente ;
 Identification de l'évènement à analyser pour la réunion suivante ;
 Restitution de l'analyse de l'évènement retenu lors de la réunion précédente ;
 Décision de l'action corrective la plus appropriée ;
 Suivi des actions correctives issues des cas traités précédemment.
3.1.2. Choix de l'évènement à étudier pour le prochain CREX
Après la lecture des évènements du mois, a été choisi l'évènement suivant :
Double injection d'HBPM chez un patient ne devant recevoir qu'une seule injection par jour.
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Personnes en charge de l'analyse :
Marie-Paule LEMEUX
Christine CHAMPAGNE
Analystes à former : Adeline BOUTET, Anne-Marie GERVAIS
3.1.3. Suivi des actions
Suite au premier CREX qui a eu lieu le 7 juin 2011, avaient été mises en place :
- une fiche de traçabilité pour la mise en place d'une pompe CADD
- une feuille de calcul de doses pour la pompe CADD
A ce jour, seule la fiche de traçabilité est utilisée. La feuille de calcul n'est pas opérationnelle.
Un groupe de travail est prévu le mardi 8 novembre à 14h avec les soignants et responsable
infirmier pour la retravailler et la remettre en test.
3.1.4. Prochaine réunion
Fixée le lundi 12 décembre de 14h00 à 15h15
3.2. Le signalement des évènements indésirables
La procédure de déclaration des évènements indésirables existe au sein de l'établissement
de santé HAD 37 – Pierre LARMANDE depuis le 1er août 2008.
Chaque année elle permet de recenser une cinquantaine d’évènements, tels que les
difficultés relationnelles avec les usagers, les partenaires libéraux, des problématiques sur
l'administration des traitements… qui permettent de mettre en œuvre des actions correctives
afin que ces événements ne se reproduisent pas ou soient limités dans leurs effets.
Un événement indésirable, quelle est la définition ?
C’est une situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation
habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages.
Signaler pour agir et protéger les patients, les personnels, l’établissement … La
déclaration concourt à la sécurité de tous.
Signaler permet de :



Tirer une sonnette d’alarme ;
Tirer des leçons de l’existant ;
Mieux connaître les risques de l’HAD.
Qui est concerné par le signalement ?
Tout le personnel de l’établissement qui constate un événement, en tant qu’acteur ou en tant
que témoin.
Les patients ont d’autres canaux d’information pour signaler un événement indésirable
(réclamations, plaintes). Vous pouvez cependant être le relai d’un événement indésirable
signalé par un patient ou un de ses proches.
Que faut-il signaler ?
Signalez, sans faire de tri a priori, tous les évènements indésirables, c'est-à-dire :

Les évènements qui ont (ou qui auraient pu) causer des dommages aux personnes
(patient ou personnel) ainsi qu'à leurs biens ou à ceux de l'HAD ;
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

Les événements qui peuvent (ou qui auraient pu) nuire à la prise en charge des patients
et à la capacité de l’établissement d’offrir des services ou des soins adéquats, dans un
environnement sûr ;
Les risques de réclamations ou de plaintes de la part des patients ou des familles.
N’hésitez pas à signaler des événements apparemment anodins qui, dans d’autres
circonstances ou du fait de leur répétition auraient pu avoir des conséquences plus graves et
être responsables de dommages pour le patient, le personnel ou l'HAD.
Quand signaler ?
Remplissez la fiche de signalement dès la connaissance de l’événement indésirable, quelle
que soit l’heure du jour ou de la nuit et sans attendre les résultats des investigations.
Comment signaler un évènement indésirable ?


Remplir la fiche de signalement n°HS-ENR-10 version 2 ;
Transmettre à la fiche complétée directement au gestionnaire des risques : Marie LEROY
(Il n’est plus nécessaire de faire transiter la fiche d’événement indésirable par le
responsable infirmier qui sera informé directement par le gestionnaire des risques, après
anonymisation de la fiche si besoin).
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