L`insémination intra-utérine - PMA

• IIU •
L’insémination intra-utérine
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Introduction
L
a décision pour un couple d’avoir un enfant est un
moment psychologiquement important.
Lorsqu’un couple ne parvient pas à aboutir dans son
projet d’enfant après 1 à 2 ans, on parlera de stérilité ou
d’infertilité. Cette stérilité peut trouver son origine tant chez
la femme que chez l’homme et d’ailleurs, bien souvent, les
2 membres du couple seront concernés par un problème
à l’origine de cette infertilité.
La stérilité est rarement absolue. Il s’agit en fait d’une
diminution des chances ou de la probabilité de concevoir
dans un délai dit normal.
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Un couple sur six sera concerné par cette difficulté de
procréer.
La mise au point effectuée par le gynécologue permettra de
définir quelle méthode de procréation médicalement assistée
(PMA) sera la plus adéquate pour vous aider à concrétiser
votre projet d’enfant.
Cette brochure a pour but de vous expliquer une de ces
méthodes d’aide à la procréation qu’est l’insémination
intra-utérine ou IIU.
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a Revenonsànoscoursdebiologie:
Schéma1
Afin de mieux comprendre les examens successifs réalisés par votre
gynécologue ainsi que les traitements entrepris, il faut se souvenir du
processus naturel de la conception.
L’ovulation, c-à-d la fabrication de l’œuf chez la femme (appelé
ovocyte ou ovule) nécessite en moyenne 14 jours. Au cours de ces
14 jours, l’hypophyse, une glande située dans notre cerveau, sécrète
une hormone qui stimule l’ovaire : la FSH.
L’ovaire est le centre de fabrication des ovocytes. La femme en possède 2, un de chaque côté de l’utérus à l’extrémité des trompes.
Au cours de ces 14 jours de préparation, la sécrétion de FSH augmente et stimule la croissance des cellules qui entourent et préparent
les ovocytes : cet ensemble de cellules s’appelle le follicule. Le follicule
s’identifie facilement à l’échographie car il est rempli d’un liquide bien
visible, qui donne une image arrondie que l’on peut mesurer au cours
du cycle.
Parmi cette machinerie cellulaire, certaines cellules vont sécréter des
hormones : en premier lieu les œstrogènes.
Les œstrogènes ont plusieurs rôles : ils augmentent la qualité de la glaire
cervicale qui est ce mucus situé dans le col de l’utérus. Après un rapport
sexuel, cette glaire stocke les spermatozoïdes pour les laisser s’évader
de manière continue durant 48 à 72 heures afin de rencontrer l’ovocyte
en temps opportun.
Dans un éjaculât normal, plus de 20 millions de spermatozoïdes par ml
sont déposés dans le vagin.
Les œstrogènes préparent aussi l’intérieur de l’utérus à accueillir un embryon ; cette paroi interne de l’utérus s’appelle l’endomètre et s’épaissit
au cours de ces 14 jours.
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Localisation des ovaires
trompe de Fallope
ovaire droit
ovaire gauche
utérus
vagin
Structure d’un ovaire
follicules en croissance
vaisseaux sanguins
follicule mûr
corps jaune
ovule expulsé
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Lorsque le follicule est mûr, l’hypophyse va sécréter, brièvement mais
en grande quantité, l’hormone qui déclenchera l’ovulation : c’est le pic
de LH.
Cette hormone induit les différentes étapes de l’ovulation : le détachement de l’ovocyte entouré de cellules (le cumulus) dans le liquide du
follicule et la rupture du follicule pour libérer l’ovocyte dans l’abdomen.
A ce moment, l’ovocyte continue toujours sa maturation en adaptant
son bagage génétique.
L’ovocyte ainsi libéré va rencontrer au tiers externe de la trompe les
spermatozoïdes et un seul spermatozoïde pénètrera dans l’ovocyte :
c’est la fécondation.
A partir de ce moment, l’embryon constitué par la rencontre de la cellule reproductive mâle et femelle entamera un long processus de divisions successives tout en progressant vers la cavité de l’utérus.
L’implantation de cet embryon aura lieu 7 jours plus tard et le développement de l’embryon aboutira après 9 mois à la naissance de l’enfant.
La fertilité naturelle dans l’espèce humaine n’est pas de 100 %, chaque
couple a en moyenne à chaque cycle, 20 % de chances d’obtenir une
grossesse.
L’âge des futurs parents est un élément essentiel pour le pronostic. La
fertilité diminue dès 30 ans et l’infertilité augmente au-delà de 35 ans
chez la femme et au delà de 45 ans chez l’homme.
Il faudra donc tenir compte de ces 2 facteurs, l’âge et le nombre de
cycles où il y aura eu des rapports fécondants, pour débuter un bilan
d’infertilité voire accélérer le recours aux traitements d’aide à la procréation.
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B. Le bilan de fertilité du couple
L’exploration de la fertilité de l’homme commence par la réalisation
d’une analyse de sperme dans des conditions très strictes : « le spermogramme ».
La collecte du sperme doit s’effectuer par masturbation dans un récipient stérile et celui-ci devra être acheminé au laboratoire en maximum
45 minutes à température du corps.
Dans l’échantillon amené au laboratoire, le biologiste comptera le nombre de spermatozoïdes, évaluera leur mobilité, leur vitalité et leur morphologie.
En vue des traitements en laboratoire de PMA, Le conjoint devra également effectuer une prise de sang explorant certaines maladies transmissibles ou ayant un impact sur la fertilité: hépatite B, hépatite C, syphilis,
HIV, cytomégalovirus, Chlamydia.
Si le sperme est anormal, d’autres examens pourront être recommandés comme un examen clinique ainsi qu’un bilan hormonal, voire génétique et une échographie des testicules.
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Chez la femme, la qualité de l’ovulation devra être évaluée par un
bilan hormonal et/ou une courbe de température, parfois un « suivi
folliculaire » par une échographie et une prise de sang hormonale réalisées autour de la période ovulatoire sera aussi programmé.
L’intégrité des trompes et de l’utérus sera évaluée par une radiographie
après y avoir introduit par le col de l’utérus une substance radio opaque
qui parcourra l’utérus et les trompes jusque dans la cavité abdominale :
« l’hystérosalpingographie ».
Parfois, l’exploration de ces organes et de la cavité abdominale nécessite
le recours à la chirurgie par la réalisation d’une « laparoscopie ou coelioscopie » : une caméra est introduite, sous anesthésie générale, dans
l’abdomen par une incision sous l’ombilic.
On évaluera parfois l’interaction des spermatozoïdes avec la glaire du
col de l’utérus par le « test de Hühner ou test post-coïtal ». Celui-ci est
réalisé juste avant l’ovulation par l’analyse au microscope de la glaire
prélevée 4 à 6 heures après un rapport sexuel.
Avant toute procréation, le gynécologue aura contrôlé l’immunité de
la future mère vis-à-vis de maladies dangereuses pendant la grossesse
comme la rubéole, la toxoplasmose, le cytomégalovirus, la varicelle,
etc.
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C. Le déroulement de l’insémination
intra-utérine
Introduction
L’insémination intra-utérine est une technique simple et indolore qui
consiste à amener, à l’aide d’un petit cathéter souple, dans la cavité
utérine via le col, une concentration élevée de spermatozoïdes au
moment de l’ovulation.
cathéter souple
utérus
ovaire
seringue
speculum
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Cette technique est ancienne puisque la première a été réalisée en
1790 par John Hühner à l’aide d’une plume.
Actuellement, cette technique est très répandue et constitue, dans
les indications adéquates, le traitement de première ligne des couples
infertiles.
Plus de 800 inséminations intra-utérines sont pratiquées chaque année
au CHC Saint-Vincent de Rocourt.
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Pour effectuer une insémination intra-utérine, il faut avoir au moins une
trompe perméable. Les altérations du sperme légères à modérées sont
une bonne raison d’avoir recours aux inséminations intra-utérines. Enfin, pour les stérilités cervicales (glaire cervicale inadéquate) et idiopathiques, il s’agit du premier traitement de choix dans la plupart des cas.
Avant de débuter un tel traitement, une convention entre le centre
de PMA et le couple doit être signée, ceci est une obligation légale. Le
médecin vous donnera ce document et vous serez invités à le rendre
signé par les 2 membres du couple aux médecins, infirmières ou au
secrétariat AVANT de commencer le traitement.
Pour des raisons médico-légales les 2 membres du couple auront réalisé AVANT le traitement leurs prises de sang. Celles-ci devront
souvent être répétées entre les traitements.
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Les différentes étapes de l’insémination
Inscription :
Avant le 5ème jour du cycle (1er jour du cycle = 1er jour des
règles), le couple devra appeler en semaine le Centre de
Procréation Médicalement Assistée du CHC Saint-Vincent de
Rocourt de 8H à 16H au 04/239 47 75.
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Optimaliser l’ovulation
Afin d’augmenter les chances de réussite ou de corriger des troubles
de l’ovulation, l’insémination intra-utérine est parfois associée à une stimulation de l’ovulation. Celle-ci débutera dans les 10 premiers jours
du cycle, soit par la prise de médicaments par la bouche, soit par des
injections sous-cutanées. Ces traitements seront accompagnés d’une
surveillance étroite afin d’éviter les grossesses multiples.
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Surveillance de l’ovulation
Cette surveillance permettra de déterminer le nombre d’ovocytes en
voie de maturation et le moment de l’ovulation. Ceci est capital car
l’ovocyte n’est fécondable que peu de temps après sa libération du follicule (16 à 24 heures) et les spermatozoïdes doivent donc être déposés
dans l’utérus au moment adéquat pour le rencontrer.
En effet, lors d’un rapport sexuel, si la glaire joue bien son rôle, elle abrite durant 48 à 72 heures les spermatozoïdes et à tout moment, ils s’en
libèrent pour aller retrouver l’ovocyte dans la trompe. Le moment d’un
rapport sexuel est donc peu important à 48 heures près. Par contre,
lors d’une insémination intra-utérine, le sperme est directement déposé
dans la cavité utérine, au-delà de la glaire, et s’ils ne rencontrent pas
l’ovocyte rapidement, l’ovocyte et les spermatozoïdes perdront leur
pouvoir fécondant.
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Le suivi de l’ovulation s’effectuera par la mesure, à l’échographie vaginale, du diamètre des follicules qui attestent de la maturité de l’ovocyte.
La mesure de l’épaisseur de l’endomètre permettra de s’assurer que les
conditions pour l’implantation de l’embryon sont adéquates. Les dosages hormonaux permettent aussi, par la mesure du taux d’œstrogènes,
d’évaluer la maturation de l’ovocyte.
Enfin, la détermination du pic ovulatoire de LH permettra de prévoir
une ovulation dans les 24 heures environ.
Une à cinq consultations pour cette surveillance seront nécessaires pendant un cycle. Elles se font le matin dès 7H sur rendez-vous, elles durent
10 minutes et se déroulent dans les cabinets de consultation du centre de
PMA au deuxième étage du CHC Saint-Vincent de Rocourt.
La première s’effectuera entre le 9ème et le 14ème jour du cycle selon l’avis du
gynécologue et les rendez-vous suivants seront communiqués par nos infirmières l’après-midi, après réception des résultats des examens du matin.
Si vous habitez loin, votre gynécologue peut réaliser ces échographies et
vous pouvez effectuer vos prises de sang dans un laboratoire de proximité
à condition que l’ensemble des résultats nous parviennent avant 14h, par
téléphone chez les infirmières (04/239 47 41 ou 04/239 47 42) ou par
fax (04/239 47 79).
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Induction de l’ovulation
Lorsque le follicule a atteint la taille adéquate (16 à 25 mm) et que ses
cellules sécrètent une quantité adéquate d’œstrogènes (+/- 150 à 300
pg/ml par ovocyte), l’ovulation peut être provoquée par une injection
sous-cutanée de 5000 unités de Pregnyl®.
En effet, si la patiente n’a pas déclenché son pic de LH, on peut injecter
une hormone qui remplacera celui-ci et l’ovulation aura lieu 36 heures
plus tard. Ceci permet d’éviter des contrôles échographiques et sanguins prolongés et de programmer sereinement l’insémination 28 à 36
heures plus tard.
Cette dernière injection s’effectue en sous-cutané ou en intra-musculaire
à +/- 19 heures.
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Les différente
de
Préparation du sperme
Le sperme est recueilli par masturbation.
Ce prélèvement peut s’effectuer à domicile si le transport n’excède pas
45 minutes. Dans le cas contraire, un local est réservé à cet effet au
centre de PMA.
L’échantillon est attendu 2 heures avant le rendez-vous programmé pour l’insémination (2ème étage de la clinique, centre de PMA, salon d’andrologie).
Aucune abstinence n’est requise durant la phase d’observation de l’ovulation. On demandera une abstinence à partir de l’injection Pregnyl® chez
la partenaire ou de la détection de son pic de LH, soit de 24 à 48 heures.
Il est souhaitable que cette abstinence ne dépasse néanmoins pas 5 jours.
La préparation du sperme, appelé aussi capacitation, a pour but de
rendre le sperme fécondant par plusieurs lavages et centrifugations à
travers différents milieux.
Ceci permet d’éliminer le liquide séminal et ses facteurs inhibiteurs du
pouvoir fécondant, d’améliorer la mobilité des spermatozoïdes et de
sélectionner les plus mobiles dans un petit volume à inséminer.
En effet, le sperme contient 95 % de liquide séminal et 5 % de spermatozoïdes et il ne peut être injecté tel quel dans l’utérus. Ceci provoquerait des contractions à cause de certaines substances chimiques
(prostaglandines) et du volume de l’éjaculât trop important (1 à 7 ml).
Des infections pourraient aussi survenir car la glaire du col de l’utérus
ne joue plus son rôle de filtre.
A la fin de la préparation, 300 à 500 micro-litres de sperme seront
inséminés contenant une concentration de plus d’un million de spermatozoïdes mobiles par ml.
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s étapes
l’insémination
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Insémination
On demandera à la partenaire le jour adéquat de se présenter environ
2 heures après avoir déposé le sperme afin que l’on dispose du temps
nécessaire pour le préparer. Une fois préparé, le sperme peut rester en
attente plusieurs heures sans se détériorer.
La patiente sera installée en position gynécologique, un spéculum sera
placé et le col dégagé de ses sécrétions. Un fin cathéter sera introduit
dans le col et, à l’aide d’une seringue, le sperme sera déposé dans le
fond de l’utérus. Cet acte médical prend 5 minutes et est indolore. On
peut vous demander de rester allongée quelques minutes sur la table
de gynécologie (schéma page 10).
L’insémination n’est pas douloureuse mais dans 10 % des cas, le passage
du col peut-être difficile et nécessite alors le recours à plusieurs manipulations qui peuvent provoquer une brève contraction.
Après l’insémination, la patiente peut reprendre ses activités sans
restriction, y compris une vie sexuelle normale.
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Après l’insémination
Durant les 2 semaines qui suivent l’insémination, aura éventuellement
lieu la fécondation, puis l’implantation de l’embryon après son cheminement dans la trompe.
On vous demandera dès le lendemain de l’insémination de placer un
comprimé de 200 mg d’Utrogestan® dans le vagin tous les soirs pour
favoriser l’implantation. Ce traitement sera prolongé jusqu’à la prise de
sang déterminant si une grossesse débute. En cas de grossesse le traitement se poursuivra, en cas d’échec, l’Utrogestan® sera stoppé.
Sous Utrogestan® la survenue des règles peut être retardée sans que
cela ne signe la présence d’une grossesse, seule la prise de sang permettra dans ce cas de faire le diagnostic de grossesse certaine.
Pour vérifier que les conditions sont favorables à l’implantation, un contrôle
hormonal par prise de sang est parfois programmé. Si les règles ne sont
pas apparues 14 jours plus tard, le couple est invité à se présenter pour
une prise de sang qui confirmera la grossesse.
Il est déconseillé d’effectuer un test de grossesse avant ces 14 jours car
l’administration de Pregnyl® pourrait fausser le résultat (faux positif).
Deux semaines après une prise de sang positive pour une grossesse,
la première échographie permettra de confirmer la présence d’un embryon vivant dans l’utérus.
C’est alors le moment de reprendre contact avec votre gynécologue
traitant pour le suivi de la grossesse et l’accouchement.
On vous demandera de recontacter le Centre de Procréation Médicalement Assistée afin de nous donner des informations concernant la
naissance de votre enfant et le déroulement de l’accouchement.
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D. Les chances de réussite des
inséminations intra-utérines
Le taux de grossesse obtenu après un cycle d’insémination intra-utérine
est de 15 à 20 %.
Ce taux est obtenu moyennant une stimulation de l’ovulation, une surveillance du développement folliculaire et une préparation optimale du sperme.
Les inséminations intra-utérines ne sont pas indiquées dans des pathologies sévères ou elles donnent de trop faibles résultats ainsi que dans
des conditions de pronostic plus sombre comme les patientes de plus
de 40 ans ou les infertilités de plus de 4 ans.
Si au long de votre parcours le chemin vous semble difficile, nous vous invitons à consulter nos «spécialistes du bien être»... les psychologues et sophrologue attachés à notre service sont à votre disposition sur rendez-vous.
Une consultation ou un contact téléphonique avec le gynécologue du
Centre de Procréation Médicalement Assistée est indispensable après 2
cycles de traitement afin d’optimaliser les conditions de prise en charge
des 2 inséminations intra-utérines suivantes.
Après 4 inséminations intra-utérines sans succès, une autre aide à la procréation devra être proposée par le médecin et discutée avec le couple.
En effet, une étude des cycles d’inséminations intra-utérines montre
que 94 % des grossesses attendues sont obtenues après 4 cycles et
nous proposerons donc le recours à la fécondation in vitro si ces 4
cycles se sont soldés par un échec.
Globalement, un couple sur trois évitera la fécondation in vitro en ayant
recours préalablement aux inséminations intra-utérines.
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C.Leseffetssecondairesdes
inséminationsintra-utérines
Les effets secondaires des inséminations intra-utérines sont rares :
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Les grossesses multiples liées à la stimulation ovarienne. Si ce risque
existe au vu du résultat de l’échographie et de la prise de sang, on peut
décider d’adopter des attitudes préventives :
a. Soit d’abandonner le cycle en cours
b. Soit de réduire le nombre de follicules
c. Soit de transformer le traitement en une fécondation in vitro
qui permet de décider du nombre d’embryons à replacer dans
l’utérus.
La réduction folliculaire est l’attitude la plus fréquemment adoptée. Elle
consiste à vider par une fine aiguille introduite sous échographie et par
voie vaginale les follicules surnuméraires afin de diminuer le nombre
d’œufs fécondables. Cet acte se déroule en salle d’opération et dure
20 minutes. Une légère et brève douleur semblable aux règles peut y
être associée.
Néanmoins, malgré une surveillance très précise et des attitudes préventives adaptées, le taux de grossesses multiples est de l’ordre de 10%
en cas de stimulation.
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Lors de l’insémination intra-utérine, le passage du col utérin peut-être
difficile et ceci peut occasionner une douleur brève évoquant celle
ressentie lors des règles.
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Le passage du cathéter du vagin vers l’utérus peut entraîner des germes
susceptibles de provoquer une infection. En réalité, cet effet s’observe
très rarement, dans moins de 0,1 % des cas.
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Un petit saignement peut survenir le jour de la réalisation de l’insémination à cause des manipulations du col. Ce saignement est sans
importance.
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R
RRR
conclusion
L
’insémination intra-utérine est une technique simple
d’aide à la procréation qui doit toujours, lorsque les
conditions le permettent, être envisagée en première
intention dans la prise en charge de l’infertilité.
Elle se déroule durant 4 cycles et permet à un couple sur trois
d’éviter le recours à des techniques plus invasives.
Nous souhaitons à tous les couples en attente d’une grossesse
de devenir, dans les meilleurs délais et le plus simplement
possible, d’heureux parents.
R
Nous vous remercions pour la confiance que vous nous
accordez et restons à votre disposition pour toute explication
complémentaire qui vous semblerait nécessaire.
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L’équipe de Médecine
de la Reproduction
Si vous souhaitez obtenir plus de renseignements,
n’hésitez pas à contacter un membre de l’équipe :
Secrétaires du service PMA :
centre de rendez-vous
Madame Martine SAUVEUR, coordinatrice du secrétariat
Madame Véronique DANIEL
Madame Nathalie LESSUISE
Madame Stéphanie PONCIN
Tél. : 04/239 47 75
Secrétaires administratives :
Madame Carine GARNIER
Tél. : 04/239 46 24
Madame Chantal SCHUGENS
Tél. : 04/239 46 22
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Infirmières du service PMA :
Madame Claudine BOOSSY, responsable nursing PMA
Madame Anne-Pascale HOGGE
Madame Martine LAURENT
Madame Ilse ORY
Madame Nathalie SCHENATO
Tél. : 04/239 47 42 ou 04/239 47 41
Les psychologues et sophrologue :
Madame Marie FAFCHAMPS
Madame Catherine MOTTE
Tél. : 04/239 47 75
Monsieur Michel FONzé
Tél. : 0498/76 94 90
Gynécologues coordinateurs :
Docteur Annick DELVIGNE
04/239 47 93 ou 0473/80 30 72
Chef de Service
Docteur Stéphanie DEMELENNE
0475/32 33 9 4
Docteur Pierre-Arnaud GODIN
0496/86 63 01
Docteur Séverine LEGROS
0476/90 75 75
Urologue-Andrologue :
Docteur Yves LEBRUN - prélèvement d’ovocytes
Docteur Luc COPPENS - Andrologie
04/239 47 75
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Cette brochure a été éditée
avec le soutien de