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mise au point
Sport et diabète de type 1
Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1200-5
C. Büsser
P. Meyer
J. Philippe
F. R. Jornayvaz
Drs Claudio Büsser,
François R. Jornayvaz et Patrick Meyer
Pr Jacques Philippe
Service d’endocrinologie, diabétologie
et nutrition
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
franç[email protected]
[email protected]
[email protected]
Sport and type 1 diabetes
Physical activity is recognised to be an efficient measure in improving glycemic control
in the treatment of type 2 diabetes. This evidence is lacking in type 1 diabetes but type 1
diabetics benefit from the same advantages
like the general population.
For many type 1 diabetics, especially younger patients, sport represents an important
modality in the treatment of their disease
but also of their quality of life. However, this
is often a challenge for the patient as well as
for the physician regarding the metabolic consequences (hypo- but also hyperglycemia)
which can appear in relation with physical
activity.
There are existing general recommendations
concerning the intake of carbohydrates and
the reduction of insulin doses but those have
to be adapted individually for each patient
and depend significantly on different sports
and on the intensity of sport.
1200
L’activité physique est une mesure efficace du contrôle glycémique dans le traitement du diabète de type 2. Cette évidence
n’est pas aussi claire pour le diabète de type 1. Cependant, les
diabétiques de type 1 bénéficient des mêmes avantages du
sport que la population générale.
Pour beaucoup de patients diabétiques de type 1, surtout les
jeunes, le sport représente un élément important de la prise
en charge de leur maladie et de leur qualité de vie. Pourtant, il
s’agit souvent d’un défi autant pour le patient que pour le médecin, surtout par le risque d’hypo mais aussi d’hyperglycémies
qui peuvent survenir lors de l’activité physique.
Il existe des recommandations générales concernant l’apport
en glucides et la réduction des doses d’insuline, mais cellesci doivent être adaptées individuellement à chaque patient et
dépendent de manière importante du type et de l’intensité de
l’activité physique.
introduction
L’activité physique fait partie intégrante des recommandations dans la prise en charge du diabète de type 2, mais ceci
n’est pas aussi clairement documenté pour le diabète de type 1.
Néanmoins, pour beaucoup de patients avec un diabète de
type 1, le sport joue un rôle important dans la vie quotidienne,
qu’il s’agisse de loisirs, de sport de compétition ou de niveau
professionnel. Plusieurs athlètes diabétiques de type 1 sont
devenus champions olympiques et ont prouvé que l’on peut
obtenir des succès sportifs malgré un diabète de type 1, comme l’Américain Gary
Hall Jr en natation, l’Anglais Steven Redgrave en aviron ou l’Allemand Matthias
Steiner en haltérophilie. Pratiquer du sport avec un diabète de type 1 nécessite
des adaptations du traitement d’insuline et des apports alimentaires en hydrates
de carbone pour éviter les troubles métaboliques, surtout les hypo mais aussi les
hyperglycémies. L’adaptation du traitement dépend de nombreux facteurs, par
exemple de l’heure, de la durée, du type et de l’intensité de l’effort, mais aussi
du stress psychologique du sportif (compétition). Il existe peu de recommandations systématiques dans la littérature. L’objectif de cet article est de faire une
mise au point sur les aspects physiologiques du sport chez les patients diabétiques de type 1, notamment en rapport avec les changements métaboliques qui
sont différents de ceux des sportifs non diabétiques, et d’essayer de donner des
recommandations pour les apports en glucides et l’adaptation du traitement
d’insuline.
diabète de type
1 et sport : bénéfices
Des revues systématiques et des méta-analyses montrent une amélioration de
l’HbA1c et du contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2. Par contre, de
petites études randomisées contrôlées n’ont pas réussi à démontrer le même bé-
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néfice chez les diabétiques de type 1. Un potentiel bénéfice de l’activité physique pour freiner l’apparition ou la progression des complications microvasculaires n’a pas été
mis en évidence à ce jour, que ce soit dans le diabète de
type 1 ou de type 2. En revanche, il est prouvé que le sport
diminue l’apparition des complications macrovasculaires
et la mortalité globale, que ce soit pour les diabétiques de
type 1 ou de type 2. Les données actuelles suggèrent que
les bénéfices du sport pour les patients diabétiques de
type 1 sont les mêmes que pour la population générale, à
savoir notamment une amélioration de la condition physique, du bien-être et une diminution du risque de maladies cardiovasculaires. En résumé, le sport peut être recommandé aux patients avec un diabète de type 1.1
sport en présence de complications
du diabète
La présence de complications du diabète peut limiter
l’activité physique. Par conséquent, il est important de les
dépister, surtout si un patient veut commencer à faire du
sport ou augmenter son activité physique. Les complications
les plus importantes à dépister avant de débuter certains
sports sont la rétinopathie instable (rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère), la neuropathie autonome
et périphérique ainsi qu’un problème podologique (antécédent de mal perforant plantaire, chaussage inadéquat,
etc.). En cas de rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère, il faut déconseiller les efforts violents et les
exercices qui nécessitent une force intense (en particulier
exercices anaérobiques et manœuvres Valsalva avec montée de la tension artérielle au-dessus de 180/100 mmHg) à
cause du risque de décollement rétinien et d’hémorragie
vitréenne. Le port de chaussures adaptées et l’autocontrôle quotidien des pieds sont importants pour tous les patients diabétiques, mais particulièrement pour ceux qui font
régulièrement du sport. La neuropathie autonome est associée à différents effets indésirables en lien avec le sport
comme l’hypoglycémie, l’hypotension orthostatique ou la
thermorégulation réduite. Par contre, la présence de néphropathie ne nécessite pas de restrictions de l’activité physique mais il faut considérer que la néphropathie diabétique
est reconnue comme facteur de risque cardiovasculaire.2
Si le dépistage d’une maladie coronarienne n’est généralement pas recommandé, des investigations cardiaques
(test d’effort cardiologique) peuvent être indiquées dans un
contexte médico-légal si un patient diabétique souhaite
commencer une activité physique ou augmenter l’intensité
de l’activité sportive. En tout cas, elles devraient être effectuées en présence d’une neuropathie autonome compte
tenu d’une association claire entre la neuropathie autonome
et la maladie coronarienne. En plus, ces investigations sont
judicieuses en présence d’une néphropathie diabétique qui
est reconnue comme facteur de risque cardiovasculaire.2
sport et glycémie : aspects physiologiques
L’activité physique induit différents changements hormonaux. D’un côté, la sécrétion d’insuline diminue, de
l’autre les taux d’hormones de contre-régulation (adréna-
1202
line, cortisol, glucagon, hormone de croissance) augmentent. Les deux mécanismes ont pour but de mobiliser de
l’énergie en favorisant la néoglucogenèse et la glycogénolyse.3,4 Un autre changement physiologique très important
est la surexpression des récepteurs insulinodépendants
GLUT 4 (glucose transporter type 4) à la surface des cellules
musculaires induite par la contraction des muscles. Ce mécanisme est responsable de la captation de glucose largement accrue par les cellules musculaires, même en présence d’une quantité faible d’insuline.5,6 Cet effet persiste
durant plusieurs heures après l’activité physique.7 Après
l’effort, les besoins en glucides sont élevés parce que les
stocks de glycogène dans les muscles et dans le foie
doivent être renouvelés. En raison de la surexpression
persistante du récepteur GLUT 4 après l’effort, les besoins
en insuline peuvent être diminués pendant plusieurs
heures. Ces mécanismes mettent le patient diabétique à
risque d’hypoglycémie si le traitement n’est pas adapté
(diminution de la dose injectée d’insuline et/ou augmentation de l’apport en hydrates de carbone).
A l’inverse, dans certains contextes sportifs, on constate
une forte augmentation des hormones de contre-régulation,
par exemple lors de sprints, d’efforts violents, de stress
psychologique et de compétitions. Dans ces situations, les
besoins en insuline peuvent être passagèrement augmentés pour maintenir une glycémie adéquate. Ces facteurs expliquent l’augmentation «paradoxale» de la glycémie, par
exemple juste après un effort anaérobique intense.
Chez des personnes et athlètes sans diabète, tous ces
mécanismes physiologiques sont coordonnés très précisément et maintiennent la glycémie dans une fourchette très
limitée.3,4
diabète de type
glycémique
1, sport et déséquilibre
Hypoglycémie
Pour beaucoup de patients diabétiques de type 1, le
risque principal en lien avec le sport est la survenue d’hypoglycémies sévères. Il y a plusieurs mécanismes et raisons
qui sont responsables du risque de faire des hypoglycémies.
Premièrement, l’insuline administrée à doses habituelles
non réduites avant le sport entraîne une diminution de la
glycogénolyse et de la néoglucogenèse.8-10 En second lieu,
des hypoglycémies récurrentes, des efforts répétés ou une
neuropathie autonome déjà présente peuvent réduire la
sécrétion des hormones de contre-régulation, ce qui diminue d’autant plus la glycogénolyse et la néoglucogenèse.11,12
Enfin, l’injection d’insuline au niveau des membres sollicités, un climat chaud et humide et la vascularisation augmentée des muscles et du tissu adipeux accélèrent la réabsorption d’insuline, ce qui peut mener à des hypoglycémies.13-15
Les causes d’hypoglycémie chez le patient diabétique de
type 1 durant l’exercice physique sont détaillées dans la
figure 1. Les hypoglycémies apparaissent typiquement au
cours de l’effort et juste après, mais peuvent également
survenir plusieurs heures après le sport à cause de l’augmentation de la sensibilité à l’insuline (surexpression persistante du récepteur GLUT 4). Dans ce contexte, les hypoglycémies nocturnes sont particulièrement redoutées.16
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Insuline à doses habituelles non réduites
Captationdesglucidesparlesmuscles
•Néoglucogenèse
•Glycogénolyse
Hormonesdecontre-régulation
•Hypoglycémiesrécurrentes
•Effortsrépétés
•Neuropathieautonome
Hypoglycémie
Réabsorption d’insuline 
•Injectiond’insulineauniveaudesmembres
sollicités
•Climatchaudethumide
•Vascularisation des muscles et du tissu
adipeux
Figure 1. Causes d’hypoglycémie chez le patient diabétique de type 1 durant un exercice physique
Hyperglycémie
Comme décrit précédemment, il y a plusieurs situations
dans lesquelles une forte sécrétion des hormones de contrerégulation peut survenir, par exemple lors d’efforts violents,
de sprints ou de stress psychologique, ainsi que dans un
contexte de traumatisme. L’insuline administrée aux doses
habituelles n’est dès lors pas adaptée aux besoins supplémentaires, ce qui peut conduire à des hyperglycémies.17,18
Ces hyperglycémies sont habituellement passagères et ne
sont pas dangereuses. Cependant, chez des patients avec
un diabète mal équilibré (HbA1c élevée, présence de corps
cétoniques), ces hyperglycémies peuvent causer une déshydratation ou même une décompensation acido-cétosique,
ainsi qu’une diminution des performances.19
recommandations pour l’apport
supplémentaire en glucides et pour
l’adaptation du traitement d’insuline
Apport supplémentaire en glucides
De toute évidence, pour les patients diabétiques de
type 1 pratiquant une activité physique, l’hypoglycémie est
le problème principal, l’hyperglycémie étant beaucoup plus
rare. En principe, afin d’éviter les hypoglycémies, il faut réduire les doses habituelles d’insuline et/ou prendre des
glucides supplémentaires. Généralement, il est conseillé de
faire les deux. La réduction de l’insuline en pratique n’est
possible que pour les injections d’insuline rapide au repas
précédant l’activité physique, pour autant qu’elle soit anticipée et qu’elle ait lieu dans les 2-3 heures qui suivent le
repas (cf. durée d’action de l’insuline rapide). S’il s’agit d’une
activité prolongée (randonnée en montagne), le patient
devrait réduire également son insuline basale. Toutefois, si
l’on décide de faire du sport de manière non planifiée, il
n’est quelques fois plus possible de réduire les doses d’insuline (sauf pour le patient au bénéfice d’une insulinothérapie par pompe qui peut toujours réduire ou stopper le
débit de base) et la prise de glucides supplémentaires
reste la seule possibilité. Le tableau 1 illustre la quantité
de glucides consommés au cours d’une heure d’effort dans
différents types d’activité physique. Comme on peut le
constater, plus l’effort est intense, plus cette consommation en glucides est élevée. Evidemment, ces chiffres sont
donnés à titre indicatif et doivent être confirmés de façon
individuelle. Il est donc important que chaque sportif évalue ses propres besoins en fonction de ses habitudes sportives en testant ses apports et en mesurant la glycémie fréquemment pendant et après l’effort. Le tableau 2 fournit
des règles et des recommandations générales, qui doivent
servir de base, mais qui sont à vérifier et à adapter individuellement. Il est à mentionner qu’il faut privilégier, en
cours d’effort, un apport de glucides à absorption rapide et
faciles à digérer, par exemple sous forme de boissons sucrées/énergétiques, suivi d’un repas riche en glucides à absorption lente après le sport afin de reconstituer les stocks
de glycogène.20-23
Une activité physique à ne pas négliger est liée aux
tâches ménagères. Par exemple, le fait de passer l’aspirateur doit être considéré comme une activité «sportive» et
de nombreux patients ont présenté des hypoglycémies à
cette occasion.
Adaptation de l’insuline
Tout d’abord, quelques recommandations générales
sont à considérer. Il faut éviter, avant l’effort, l’injection
d’insuline au niveau des membres sollicités par l’activité
physique (par exemple, éviter la cuisse avant de courir ou
éviter le bras en faisant du sport avec une raquette). La
dose d’insuline est à adapter selon l’heure, la durée, le
type et l’intensité de l’effort. L’utilisation d’une pompe à
insuline rend l’adaptation au sport plus facile et permet
plus de flexibilité. La pompe peut, si elle dérange pendant
l’activité physique, être débranchée durant une à deux
heures. Il est indispensable que chaque sportif se teste
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Tableau 1. Quantité de glucides consommés au cours d’une heure d’effort selon l’activité physique
(Enfonctiondupoidsetdel’intensité).
Activités physiques
Grammes de glucides
consommés
Grammes de glucides
consommés
Badminton
25-30
Mini-trampoline
30-40
Basketball
48-68
Natation
25-30
Bêcher 30-42
Nettoyagedesfenêtres
15-25
Bicyclette • 8km/h
• 16km/h
• 24km/h
15-25
40-50
60-80
Nettoyage/ménage
15-20
Patinagesurglace,patinsàroulettes
25-40
Bowling
16-22
Plancheàroulettes
25-30
Course
• 11km/h
• 14km/h
60-80
80-110
Randonnéeenmontagne
40-50
Ski
45-55
Courseenpatinsàglace(16km/h)
30-40
Skidefond(10km/h)
90-120
Danse(classique,folklorique)
25-30
Skinautique
40-50
Danse(disco,hip-hop)
30-40
Squash
50-70
Equitation 25-30
Football
50-70
Tennis •endouble
•ensimple
25-30
30-45
15-25
Tondre la pelouse
15-20
Jardinage • facile
• intense
10-15
30-40
Travauxdeménage
10-15
Voile(ventfaibleàmodéré)
25-30
Jogging(8km/h)
40-50
Volley-ball
25-30
Marche(4,5km/h)
18-24
Golf
Tableau 2. Recommandations pour l’apport en
glucides
Tableau 3. Recommandations générales pour la
réduction des doses d’insuline
• 15gdeglucidessiglycémiel 7 mmol/l avant le sport
• Enmoyenne15-30gdeglucides(àabsorptionrapide)toutesles
30 minutes
–SieffortL 60 minutes
–Sieffortd’endurance
• Repasaprèsl’effortavecglucidesàabsorptionlentepourreconstituer
lesstocksdeglycogène
• Collationaucoucher,sitendanceauxhypoglycémiesnocturnes
Insulinelente(matin/midi,sisportmatinoumidi;lesoir,sisportenfin
d’après-midioulesoir)(injectionparstylo)
• NPH(InsulatardouHuminsulinBasale):20-50%↓
• Détemir(Levemir)ouglargine(Lantus):10-30%↓
Réduireseulementencasd’effortsdetrèslongueduréeoud’effortsà
répétition dans la même journée
durant différents types d’effort physique afin d’ajuster au
mieux les doses d’insuline à chaque situation. Pour cela, il
faut réaliser un nombre plus important d’autocontrôles glycémiques pendant et après le sport (approche «trial and
error»). Le tableau 3 donne des recommandations générales
sur les réductions des doses d’insuline, que ce soit l’insuline lente ou l’insuline rapide. Ces recommandations sont
à tester, à vérifier et à adapter individuellement.20,21,23-26
gestion des hyperglycémies
Normalement, le risque d’hyperglycémie pendant l’effort
est beaucoup moins grand que le risque d’hypoglycémie
pour les patients diabétiques de type 1. Cependant, comme
discuté précédemment, une forte augmentation des hormones de contre-régulation peut survenir lors de situations
particulières et causer typiquement des hyperglycémies
pendant ou après l’effort.17,18 Ces hyperglycémies sont souvent transitoires et se résolvent spontanément. Mieux vaut
alors éviter de les corriger juste après l’effort. Si elles persistent après quelques heures, une correction peut être
1204
Activités physiques
Insulineprandiale(repas)(àpartirde2heuresavantlesportouaprès
lesport)(bolusparpompeouinjectionparstylo)
• 25-50(-75)%↓
Pompeàinsuline(adaptationdudébitdebase)
• 50%↓pendantl’effort(réductionàdébuter1heureavantl’effort),
voire arrêt complet de la pompe 1 à 2 heures
• 25%↓2-3heuresaprès(réductionéventuellementàcontinuerpendant
lanuit,sisportlesoir)
Anoter:encasd’effortsdelongueduréeoud’intensitéviolente,ilfaut
éventuellement réduire les doses d’insuline prandiale de plusieurs repas
aprèsl’effortetréduireaussiladosed’insulinelentelelendemain
faite, mais avec prudence et avec des doses d’insuline rapide plus faibles que celles utilisées habituellement.27 En
cas d’hyperglycémie avant l’activité physique (si glycémie
L 15 mmol/l), le sportif doit mesurer les corps cétoniques
dans le sang ou dans l’urine et, en cas de résultat positif,
renoncer à l’activité physique car le risque d’une décompensation acido-cétosique est élevé.22,23
conclusion
Les bénéfices du sport pour les patients diabétiques de
type 1 sont les mêmes que pour la population générale.
L’activité physique peut donc être recommandée aux diabé-
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tiques de type 1. Toutefois, les complications du diabète
peuvent contre-indiquer la pratique de certains sports.
L’activité physique a une influence importante sur le métabolisme des patients diabétiques. L’hypoglycémie représente le risque majeur en lien avec l’effort, mais il existe
aussi des situations particulières dans lesquelles les patients peuvent être confrontés à des hyperglycémies.
Pour éviter les hypoglycémies en lien avec le sport, il est
normalement nécessaire de réduire les doses habituelles
d’insuline et d’ingérer des glucides supplémentaires. Ces
adaptations sont individuelles et diffèrent selon les patients et le type de sport. Les diabétiques de type 1 peuvent
appliquer certaines recommandations générales, mais une
surveillance supplémentaire doit être réalisée, notamment
en augmentant le nombre d’autocontrôles glycémiques pendant et après le sport afin d’adapter au mieux l’apport en
glucides et les doses d’insuline.
Les hyperglycémies peuvent survenir lors d’efforts violents associés à une forte augmentation des hormones de
contre-régulation. Elles apparaissent pendant ou parfois
après l’effort, sont normalement transitoires et ne nécessitent pas de correction.
En cas de déséquilibre du diabète (hyperglycémie) avec
présence de corps cétoniques urinaires ou plasmatiques,
il faut renoncer au sport dans l’immédiat.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> Il ne faut pas déconseiller la pratique du sport aux diabétiquesdetype1,maisplutôtl’encourager
> Un bon enseignement, expliquant les troubles glycémiques
quipeuventsurveniràl’occasiond’uneffort,vapermettreau
patientdeprévenirlesperturbationsglycémiques
> Lapréventiondeshypoglycémiesnécessitesouventunap-
portenglucidessupplémentaireassociéàuneréductiondes
doses habituelles d’insuline
> Leshypoglycémiesreprésententlerisquemajeurd’unepra-
tique sportive, mais lors d’efforts violents, des hyperglycémiesgénéralementtransitoirespeuventapparaître
> Desrecommandationsgénéralespouradapterl’apportenglu-
cidesetréduirelesdosesd’insulinepeuventêtredonnées,
maisunesurveillancesupplémentaire(augmentationdesautocontrôlesglycémiques)estnécessaireafindemieuxdéfinir
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