L`organisation des services aux personnes aux prises avec un
publicité
L’organisation des services aux personnes aux prises avec un problème concomitant Santé mentale/Dépendances en Gaspésie et aux Îles-de-la-Madeleine LIGNES DIRECTRICES Mai 2011 PRODUCTION ET DIFFUSION Direction des services sociaux et communautaires Agence de la santé et des services sociaux Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine 144, boulevard Gaspé Gaspé (Québec) G4X 1A9 Tél. : 418 368-2349 PLANIFICATION ET RÉDACTION Daniel Leduc, agent de planification, programme Dépendances CONTRIBUTION William Allmand, intervenant en Dépendances, CR en Dépendance Gaspésie—Îles-de-la-Madeleine Patrick Poulin, chef de programme, CSSS de la Baie-des-Chaleurs Gilles Poirier, chef de programme, CSSS des Îles RÉVISION DU CONTENU Connie Jacques, directrice des services sociaux et communautaires MISE EN PAGE Collette Samuel, agente administrative RÉVISION DU TEXTE Collette Samuel, agente administrative NOTE Dans ce document, le masculin est utilisé dans son sens générique et désigne aussi bien les femmes que les hommes Ce document est disponible sur le site Web de l’Agence de la santé et des services sociaux de la Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine www.agencesssgim.ca ISBN : 978-2-923874-17-3 (version imprimée) ISBN : 978-2-923874-18-0 (version électronique) Dépôt légal, Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2011 Dépôt légal, Bibliothèque et Archives Canada, 2011 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION .......................................................................................................................................................... 4 1. HISTORIQUE DE LA DÉMARCHE RÉGIONALE...................................................................................................... 4 2. PRINCIPAUX DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE ........................................................................................................ 5 2.1 Document consulté ................................................................................................................................... 5 2.2 Document consulté ................................................................................................................................... 5 2.3 Document consulté ................................................................................................................................... 6 3. ANALYSE DE LA SITUATION RÉGIONALE ............................................................................................................ 6 3.1 Organisation des services pour les personnes aux prises avec un trouble concomitant .......................... 7 3.2 Inventaire des principaux problèmes rencontrés dans le réseau de services ........................................... 7 4. LIGNES DIRECTRICES VISANT UNE MEILLEURE ORGANISATION DES SERVICES AFIN DE RÉPONDRE ADÉQUATEMENT AUX BESOINS DES PERSONNES AUX PRISES AVEC DES TROUBLES CONCOMITANTS ..................... 8 4.1 Volet dépistage......................................................................................................................................... 8 4.1.1 4.1.2 5. Questions à poser afin de procéder au dépistage des troubles liés à la consommation de substances ...............8 Questions à poser afin de procéder au dépistage des troubles mentaux .............................................................8 VOLET TRAITEMENT .......................................................................................................................................... 9 CONCLUSION ........................................................................................................................................................... 10 ANNEXE 1 – TAUX DE PRÉVALENCE DANS LA POPULATION GÉNÉRALE....................................................................................... 11 ANNEXE 2 ................................................................................................................................................................. 15 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................................................................ 17 INTRODUCTION Le présent document s’inscrit dans la poursuite de l’actualisation des priorités du programme Dépendances dont l’une d’elles consiste à prêter une attention particulière aux personnes aux prises simultanément avec un problème de dépendances et de santé mentale. La spécificité des dynamiques cliniques présentées par ces personnes milite en faveur de l’adoption d’approche clinique éprouvée et supportée par une organisation de service intégrée qui tient compte de ces deux types de problèmes. Le présent document a donc pour objectif de faire l’inventaire de la littérature sur le sujet afin d’en dégager les principales réflexions et recommandations. Le présent document propose des pistes de solution qui peuvent facilement être mises en œuvre et avoir des retombées fort positives autant pour les personnes bénéficiaires de services que pour les intervenants qui les dispensent. 1. HISTORIQUE DE LA DÉMARCHE RÉGIONALE Les présentes lignes directrices constituent l’aboutissement d’un processus de réflexion et de travail amorcé par le comité d’orientation et de concertation du programme Dépendances en 2007. Rappelons que le comité est composé de représentants des centres de santé et de services sociaux (CSSS), du Centre de réadaptation en Dépendance Gaspésie—Îles-de-la-Madeleine (CRD-GIM), du Centre jeunesse Gaspésie—Îles-de-la-Madeleine (CJ) et de deux représentants de l’Agence. Le comité d’orientation et de concertation du programme Dépendances constatait la difficulté de traiter efficacement les personnes aux prises avec un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance, la complexité clinique de l’intervention auprès de celles-ci et la nécessité de soutenir les intervenants concernés. Afin de cerner l’ensemble des dimensions de cette réalité, le comité d’orientation et de concertation du programme Dépendances constituait un sous-comité de travail dont le mandat était le suivant : Évaluer l’offre de service aux personnes adultes présentant un trouble concomitant de santé mentale et de dépendance. Plus spécifiquement, le sous-comité devait : Faire l'inventaire des meilleures pratiques; Préciser les responsabilités des établissements; Préciser l'organisation des services nécessaires. Nous précisons que les membres du sous-comité de travail sont issus des établissements et ont tous une expérience d’intervenant ou de gestionnaire de services aux personnes aux prises avec un problème de dépendance ou de santé mentale. Les conclusions et recommandations du sous-comité de travail ont été remises au comité d’orientation et de concertation du programme Dépendances qui les a entérinées et qui a recommandé à l’Agence de poursuivre les consultations nécessaires, notamment auprès du comité d’orientation et de concertation du programme Santé mentale, afin de tenter de dégager une position régionale dans ce dossier. À la suite des consultations effectuées, l’Agence propose ici les présentes lignes directrices pour le dépistage et le traitement des personnes aux prises avec un trouble concomitant. 4 2. PRINCIPAUX DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE Les documents qui suivent constituent les références les plus déterminantes qui ont orienté les travaux et influencé les échanges et analyses effectués. Nous reproduisons ici quelques extraits qui ont particulièrement retenu l’attention et qui ont influencé de façon marquée les présentes lignes directrices. 2.1 DOCUMENT CONSULTÉ Meilleures pratiques, troubles concomitants de santé mentale et d’alcoolisme et de toxicomanie, Santé Canada 2002. La définition de la notion de troubles concomitants retenue par le sous-comité de travail est celle que l’on retrouve dans le document précité : « …les individus ayant des troubles concomitants représentent les personnes aux prises avec une combinaison de troubles mentaux, émotionnels et psychiatriques et de problèmes d’abus d’alcool et/ou de drogues psychoactives. Sur le plan technique, on fait référence ici à toute combinaison de troubles mentaux et de troubles liés aux substances, comme le définit le système de classification du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. (p. 8) ». Il faut noter que cette définition est aussi celle acceptée par la Fédération Québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes dans le document Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux, 2005, (p. 1). Du même document, les membres du sous-comité de travail souscrivent à l’extrait qui suit comme étant révélateur des préoccupations actuelles relativement à cette problématique : Au cours des deux dernières décennies, la question des problèmes de dépendance aux substances et de troubles mentaux concomitants chez les personnes faisant une demande d’aide et de traitement s’est posée comme question importante pour les responsables de la planification et du financement des programmes de santé mentale et de toxicomanie, de même que pour les intervenants. Les préoccupations soulevées par rapport aux troubles concomitants ont été attisées par la recherche effectuée faisant état du taux élevé de prévalence d’une telle comorbidité et de ses répercussions sur le traitement et les autres services de soutien ainsi que sur le coût et les résultats qui y sont associés. (p. 4). 2.2 DOCUMENT CONSULTÉ Centre de toxicomanie et de santé mentale, Méthodes de dépistage des troubles concomitants, 2006 (…) la prévalence des problèmes de santé mentale chez les personnes qui ont également des problèmes de toxicomanie, et vice versa, est très élevée. La plupart des intervenants des systèmes de toxicomanie et de santé mentale ont déjà travaillé auprès de clients qui ont un trouble concomitant. Par exemple, des données récentes provenant d’enquêtes sur la population canadienne révèlent que : •16,1 p. 100 des personnes ayant reçu un diagnostic de trouble mental pendant leur vie ont eu un problème de toxicomanie au cours de l’année précédente; •27,5 p. 100 des personnes ayant un problème d’alcool auront aussi une maladie mentale au cours de leur vie; 5 •38,3 p. 100 des personnes ayant un problème de toxicomanie non lié à l’alcool auront également un trouble de la santé mentale au cours de leur vie; •Le risque de maladie mentale s’accroît avec la gravité du problème de toxicomanie. Par exemple, les personnes ayant un problème lié à la consommation d’alcool ou d’autres drogues étaient deux fois plus susceptibles de répondre aux critères relatifs à la maladie mentale pendant leur vie, alors que celles ayant un problème de dépendance étaient quatre fois plus susceptibles. (p. 9). 2.3 DOCUMENT CONSULTÉ Fédération des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et toxicomanes, Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux, 2005 La FQCRPAT s’intéresse à la concomitance de ces troubles parce que la pratique et la recherche confirment la prévalence de plus en plus élevée de ces problèmes et leur impact sur le cheminement de la clientèle en traitement. Les services existants ne sont pas toujours adaptés, traitant seulement l’un ou l’autre trouble. La cohésion entre les systèmes de traitement est souvent difficile à atteindre. Les intervenants ne possèdent pas toujours les outils, les stratégies ou les connaissances nécessaires pour aborder les deux troubles. Cette clientèle présente habituellement un niveau de désorganisation plus important et souvent récurrent, une plus faible persistance en traitement, une utilisation plus marquée des services d’urgence et un engagement mitigé dans une démarche de changements durables. Bref, les efforts déployés ont souvent peu d’impact et les organisations reconnaissent que les services actuels ne tiennent pas suffisamment compte des besoins particuliers de cette clientèle et des enjeux reliés à son traitement. (p. 11). De façon générale, on observe un taux élevé de symptômes psychiatriques chez les personnes présentant un problème de dépendance et l’inverse pour les personnes aux prises avec un trouble mental. p. 12. Des chercheurs américains arrivaient tout récemment aux conclusions suivantes concernant la prévalence des troubles concomitants. La prévalence de ces troubles semble de plus en plus importante dans la population générale. Ceux-ci sont fréquents, mais demeurent très souvent non traités. Leur prévalence est directement reliée à la sévérité des problèmes de toxicomanie. Les troubles concomitants augmentent d’une façon importante la probabilité d’une hospitalisation. (p. 14). De toute évidence, les troubles concomitants ne peuvent plus être considérés comme des exceptions ni dans la population générale, ni dans nos centres de traitement, ni dans les services dédiés aux troubles mentaux. Reconnaître la prévalence actuelle de ces troubles dans nos populations en traitement et préciser leurs besoins par rapport à ces troubles constituent sans aucun doute un virage nécessaire. Les centres de réadaptation et leurs partenaires doivent s’en préoccuper sérieusement. De plus, les organisations responsables de la santé et du bienêtre d’une population donnée doivent se soucier de la proportion importante de ces personnes qui ne consultent pas pour leurs difficultés et chercher à mieux les rejoindre et comprendre leurs besoins. (p. 16). 3. ANALYSE DE LA SITUATION RÉGIONALE L’analyse de la situation régionale effectuée porte essentiellement sur deux dimensions à savoir l’analyse de l’état de l’organisation des services afin de répondre aux personnes aux prises avec un trouble concomitant et les principaux problèmes rencontrés dans le réseau de services. 6 3.1 ORGANISATION DES SERVICES POUR LES PERSONNES AUX PRISES AVEC UN TROUBLE CONCOMITANT Les principaux constats relatifs à l’organisation des services sont les suivants : Il n’y a pas de procédures de dépistage systématique des cas de troubles concomitants; Il y a peu de collaboration systématique pour le traitement entre les intervenants en santé mentale et en dépendances; Le travail s’effectue, la majorité du temps, en silo; Les mécanismes formels d’échanges et de discussions de cas sont peu nombreux et laissés à la discrétion des établissements; Il a peu de PSI réalisés afin de travailler de façon intégrée auprès de cette clientèle (le travail se fait plutôt en séquence); La référence du secteur santé mentale 2e ligne se fait plus facilement vers le secteur dépendances que l’inverse; Il arrive parfois que les conflits de personnalités entre les intervenants des deux secteurs viennent s’ajouter à la difficulté d’intégration des services; Seuls les cas les plus évidents sont transmis au service requis, sans toutefois qu’il y ait un plan de traitement intégré prévu; Les personnes ayant un trouble concomitant et transitant par l’urgence d’un centre hospitalier sont souvent dirigées vers le service répondant à la problématique la plus évidente. On s’attarde peu ou pas à traiter la problématique qui ressort le moins. 3.2 INVENTAIRE DES PRINCIPAUX PROBLÈMES RENCONTRÉS DANS LE RÉSEAU DE SERVICES L’actuelle organisation des services aux personnes ayant des troubles concomitants a, de toute évidence, des conséquences sur la qualité des services offerts. Les principales conséquences vécues en l’absence d’une intervention intégrée sont les suivantes : Le risque élevé de rechute à la suite du traitement; La personne met fin prématurément au traitement; La possibilité d’aggravation de la maladie (par exemple, la schizophrénie); Les hospitalisations sont plus nombreuses; L’essoufflement de l’intervenant traitant; La méconnaissance de l’intervenant voulant qu’il y ait un autre intervenant qui travaille avec la même personne; Une plus grande mise à contribution que nécessaire, des proches de la personne et essoufflement de ces derniers; Le prolongement du traitement; L’absence de mise à contribution de toutes les ressources communautaires nécessaires aux besoins de la personne; Un plus grand risque d’erreur dans le choix du meilleur traitement; Un message contradictoire envoyé à la personne en traitement. 7 4. LIGNES DIRECTRICES VISANT UNE MEILLEURE ORGANISATION DES SERVICES AFIN DE RÉPONDRE ADÉQUATEMENT AUX BESOINS DES PERSONNES AUX PRISES AVEC DES TROUBLES CONCOMITANTS 4.1 VOLET DÉPISTAGE Il s’avère essentiel qu’un dépistage systématique soit effectué afin d’identifier les adultes aux prises avec un problème de dépendances ou de santé mentale. Ce dépistage doit être effectué principalement aux endroits suivants : Service d’accueil, évaluation, orientation (AEO) des CSSS; Services en périnatalité; Services du CRD-GIM; Médecins omnipraticiens. 4.1.1 Questions à poser afin de procéder au dépistage des troubles liés à la consommation de substances Les questions qui suivent doivent être posées à toute personne qui requiert un service de l’établissement, que ce soit ou non pour un problème de santé mentale ou de dépendances. 1. Avez-vous déjà eu des problèmes associés à votre consommation d’alcool ou d’autres drogues? (oui/non) 2. Un parent, un ami, un médecin ou un autre travailleur de la santé s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou de drogues ou vous a-t-il suggéré de la réduire? (oui/non) 3. Avez-vous déjà dit à une autre personne : « Non, je n’ai aucun problème d’alcool ou de drogues. », alors qu’en même temps vous vous questionniez et vous vous disiez : « Peut-être ai-je un problème? » (oui/non) Une réponse positive à l’une ou l’autre de ces questions devrait indiquer la nécessité d’une investigation plus approfondie. 4.1.2 Questions à poser afin de procéder au dépistage des troubles mentaux 1. Avez-vous déjà eu un diagnostic de troubles mentaux par un professionnel de la santé qualifié en santé mentale? (oui/non) 2. Avez-vous déjà été hospitalisé pour un trouble mental? (oui/non) 3. Vous êtes-vous déjà blessé ou avez-vous déjà pensé à la possibilité de vous blesser, mais non comme résultat direct de votre consommation d’alcool ou de drogues? (oui/non) 8 Une réponse positive à l’une ou l’autre de ces questions devrait indiquer la nécessité d’une investigation plus approfondie. La personne est alors orientée au service de 1re ligne concerné (santé mentale ou dépendances) du CSSS dans le respect des procédures ou des mécanismes d’accès en vigueur dans chacun des programmes. 5. VOLET TRAITEMENT La littérature sur le sujet confirme que les services aux personnes ayant des troubles concomitants doivent être adaptés à ces derniers. À cet égard, il est nécessaire qu’une évaluation clinique rigoureuse soit effectuée afin de déterminer les problèmes spécifiques auxquels la personne fait face pour qu’un choix judicieux du traitement soit fait afin de répondre adéquatement à ses besoins. Doit-on lui offrir des services en santé mentale et en dépendances simultanément ou successivement et dans ce dernier cas, dans quel ordre? Ce sont là, ces questions que les intervenants doivent se poser avant de commencer tout traitement clinique, car la réussite de celui-ci est, de toute évidence, tributaire de ces évaluations et de ces choix. Au chapitre des meilleures pratiques de traitement, les présentes lignes directrices retiennent les recommandations que l’on retrouve dans le document Meilleures pratiques, Troubles concomitants de santé mentale et d’alcoolisme et de toxicomanie de Santé Canada1. Afin de favoriser le choix des meilleures pratiques eu égard au profil clinique présenté par la personne, il s’avère essentiel : Qu’une instance de concertation pour les personnes aux prises avec des troubles concomitants de santé mentale/dépendances soit créée dans chaque CSSS. Cette instance a principalement pour objectifs de : Faciliter la référence d’un service à un autre sans que la personne ait à utiliser les services d’AEO; Permettre et faciliter les échanges entre les intervenants de 1e et 2e ligne des programmes Dépendances et Santé mentale; Établir les diagnostics cliniques en dépendances et santé mentale; Déterminer les meilleures pratiques cliniques eu égard aux diagnostics posés; Élaborer, le cas échant, un plan de services individualisé (PSI) et préciser qui en assumera la coordination. Cette nouvelle instance permettra une plus grande et une meilleure communication entre les intervenants des deux programmes-services ce qui favorisera une plus grande cohésion de l’intervention afin d’améliorer la qualité des services aux personnes aux prises avec des problèmes concomitants. 1 Santé Canada Meilleures pratiques, Troubles concomitants de santé mentale, d’alcoolisme et de toxicomanie, 2002 p. 51 à 79 9 CONCLUSION La complexité des situations présentées par les personnes souffrant à la fois de problèmes de santé mentale et de diverses dépendances nécessite que le réseau de la santé et des services sociaux en Gaspésie—Îles-de-laMadeleine apporte une réponse particulière aux besoins de ces personnes. Les présentes lignes directrices proposent que l’on porte une attention particulière au dépistage de ces personnes et à la mise en place d’une organisation de service intégrée qui tient compte des aspects spécifiques des difficultés vécues par ces personnes. La réussite des traitements proposés ainsi que la capacité des intervenants d’agir de façon efficace reposent notamment sur l’adoption de pratique clinique éprouvée. L’Agence souhaite que les présentes lignes directrices puissent supporter les établissements concernés dans la révision des pratiques cliniques et de l’organisation de service afin de répondre entièrement aux multiples besoins des personnes aux prises avec un trouble concomitant. 10 Annexe 1 – Taux de prévalence dans la population générale2 Une bonne partie de la documentation sur les taux de comorbidité dans la population générale provient des études effectuées aux États-Unis. Le rapport découlant de l’étude épidémiologique réputée, la Epidemiology Catchment Area (ECA), est souvent cité comme l’une des premières démonstrations des taux élevés de comorbidité dans la population générale. Les chercheurs ont conclu que le taux de prévalence des troubles liés aux substances chez les individus atteints de troubles mentaux sévères concomitants était de 29 % par comparaison à 16 % dans la population générale. Plus récemment, Kessler et coll. ont publié un rapport à partir des données provenant de l’étude nationale sur la comorbidité de 1990-1992, et ils ont constaté que 28,8 % des individus de la population générale âgés de 15 à 54 ans souffraient de troubles mentaux et de troubles liés à la consommation d’alcool ou de drogues concomitants (au cours de la dernière année). Une proportion de 42,7 % des personnes atteintes de troubles liés aux substances souffraient d’un trouble mental concomitant, alors que c’était le cas pour 14,7 % de celles atteintes d’un trouble psychiatrique. Cette augmentation de la probabilité de troubles mentaux chez les personnes atteintes de troubles liés aux substances et vice versa est aussi constatée dans les études effectuées dans de nombreux pays industrialisés. Au Canada, on se sert de méthodes et de définitions semblables à celles utilisées dans l’étude américaine nationale sur la comorbidité. Selon une étude effectuée en 1990 par l’Ontario Mental Health Supplement et menée auprès de personnes dont la tranche d’âge était supérieure de dix ans (15 à 64 ans) par rapport à celle de l’étude américaine, 6 % des répondants souffraient d’au moins un problème de santé mentale lié à la consommation d’alcool ou de drogues. Un rapport plus récent sur la comorbidité de la consommation d’alcool et des troubles mentaux dans un échantillon ontarien a permis de conclure que 55 % des personnes atteintes d’un trouble lié à la consommation d’alcool à vie étaient susceptibles d’avoir également un trouble mental au cours de leur vie. Les études épidémiologiques laissent supposer que seule une petite proportion des individus ayant des problèmes liés à l’alcool ou à d’autres substances dans la communauté sont traités, mais que les personnes atteintes de troubles mentaux concomitants multiples et dont les cas sont les plus graves sont les plus susceptibles d’être traitées. Kessler et coll. ont également démontré que les individus dans la population générale atteints de troubles concomitants font partie de la catégorie de gens ayant davantage recours au traitement. Ce fait est corroboré par les données provenant du National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey de 1992 qui ont démontré que la proportion de personnes ayant recours au traitement était deux fois plus grande chez les répondants ayant souffert de troubles liés à l’alcool l’année précédente et atteints en plus d’un trouble lié aux substances ou d’une dépression majeure, et que cette même proportion était cinq fois plus élevée chez les individus souffrant de troubles concomitants. Une analyse secondaire non publiée de l’enquête québécoise sur la santé de 1987 a permis de recueillir des données conformes aux conclusions des études américaines. De telles conclusions sont en accord avec le fait que les personnes ayant recours au traitement représentent celles dont les cas sont les plus graves dans la population générale. Taux de prévalence chez les individus ayant recours au traitement3 De façon générale, les personnes ayant recours aux services de traitement de l’alcoolisme et de la toxicomanie et chez qui on a diagnostiqué un trouble psychiatrique utilisent également davantage les services de santé et sont plus souvent réadmises en traitement. Le recours fréquent aux services hospitaliers et aux services d’urgence, qui sont coûteux, et la persistance dans le temps des troubles mentaux et des troubles liés aux substances contribuent grandement au coût économique extrêmement élevé associé au traitement et au soutien continus de ces individus. 2 Santé Canada, Meilleures pratiques, Troubles concomitants de santé mentale, d’alcoolisme et de toxicomanie, 2002, p. 21 3 Santé Canada, Meilleures pratiques, Troubles concomitants de santé mentale, d’alcoolisme et de toxicomanie, 2002, p. 22 11 Dans le cadre de plusieurs études, on a évalué le taux de prévalence des troubles liés aux substances et des troubles mentaux concomitants chez les utilisateurs de services de traitement dans des établissements de santé mentale ou d’alcoolisme et de toxicomanie. Les recensions récentes de cette documentation démontrent clairement que les taux d’alcoolisme et de toxicomanie sont toujours plus élevés chez ceux et celles qui utilisent les services de santé mentale que dans la population générale. En comparaison avec la situation dans la population générale, le risque de développer un jour une dépendance à l’alcool est 21 fois plus élevé chez les personnes ayant une personnalité antisociale, six fois plus élevé chez celles souffrant d’une manie, quatre fois plus élevé chez celles atteintes de schizophrénie, et deux fois plus élevé chez celles souffrant d’un trouble panique, d’un trouble obsessionnel-compulsif, d’un trouble dysthymique, d’une dépression majeure ou d’un trouble de somatisation. Weisner et Schmidt ont conclu que 38 % des prestataires de services de santé mentale dans un comté de la Californie avaient souffert d’au moins un symptôme de dépendance à l’alcool au cours de l’année précédente, alors que ce taux était de 27 % dans la population adulte générale et de 65 % dans la population incarcérée. Selon la même étude, 21 % des prestataires de services de santé mentale ont soutenu avoir utilisé au moins trois types de drogues illicites, alors que ce taux était de 1 % dans la population générale et de 12 % chez les personnes arrêtées pour une infraction criminelle. De même, les individus en traitement pour l’alcoolisme et la toxicomanie sont parmi les groupes où l’on compte les taux les plus élevés de personnes souffrant de troubles mentaux. La proportion de personnes ayant recours au traitement est plus grande chez celles souffrant de troubles concomitants que dans la population générale, ce qui fait en sorte que la grande majorité des individus admis en traitement présente au moins un symptôme clinique. Les études ont démontré que près de 77 % des personnes traitées pour des troubles liés à l’alcool avaient déjà souffert d’un autre trouble psychiatrique au cours de leur vie. La plupart des individus en traitement sont atteints d’au moins un trouble de l’humeur ou trouble anxieux, 98-100 et le taux de prévalence des troubles de la personnalité varie de 53 % à 100 %. Ross et coll. ont constaté que 68 % des personnes en traitement externe dans un établissement de Toronto souffraient d’un trouble psychiatrique concomitant et que les symptômes les plus répandus qui s’y rattachaient consistaient en la personnalité antisociale, la phobie, l’anxiété et la dépression. La prévalence des troubles concomitants4 Plusieurs études ont documenté la prévalence actuelle et à vie de la concomitance des problèmes de dépendance et des troubles mentaux dans la population générale et dans les populations cliniques. Cette prévalence varie en fonction de la population étudiée, du type de trouble présenté, des facteurs démographiques et du milieu en cause (départements psychiatriques, salles d’urgence, centres de réadaptation, etc.). De façon générale, on observe un taux élevé de symptômes psychiatriques chez les personnes présentant un problème de dépendance et l’inverse pour les personnes aux prises avec un trouble mental. Chez les personnes aux prises avec un problème de dépendance5 Parmi la population générale, les études épidémiologiques américaines rapportent que 37 % des personnes présentant un trouble lié à l’alcool et 53 % de celles présentant un trouble lié aux drogues ont déjà présenté un trouble mental. La prévalence à vie des troubles mentaux est estimée à 22,5 % aux États-Unis. On retrouve une variété de troubles mentaux chez les alcooliques tels que des troubles anxieux (19 %), des troubles de l’humeur (13 %), des troubles de la personnalité antisociale (14 %), de la schizophrénie (4 %), etc. Ce même constat s’applique à ceux qui présentent un trouble lié aux drogues : troubles anxieux (28 %), de l’humeur (26 %), de la personnalité antisociale (18 %), de la schizophrénie (7 %), etc. Lorsqu’on s’intéresse plus spécifiquement à la population toxicomane en traitement, la prévalence à vie des troubles mentaux a tendance à doubler (Regier et al., 1990). Plus récemment, les travaux épidémiologiques de Grant et de son équipe (2004), réalisés auprès d’un échantillon de 43 093 Américains issus de la population générale en 2001-2002, ont révélé une prévalence actuelle (12 derniers mois) de 20 % de troubles de l’humeur et de 18 % de troubles anxieux indépendants 4 Fédération des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes, Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux, 2005, p. 12 5 Fédération des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes, Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux, 2005, p. 13 12 reliés à l’utilisation d’une substance, en comparaison à 9 % et 11 % pour l’ensemble de la population. Cette prévalence s’élevait à 41 % pour les troubles de l’humeur indépendants et à 33 % pour les troubles anxieux indépendants chez les personnes qui avaient un trouble actuel relié à l’utilisation de l’alcool, pour lequel, ils avaient eu recours à un traitement au cours de la dernière année; la prévalence était de 60 % et de 43 % respectivement chez ceux qui présentaient un trouble actuel relié à l’utilisation de drogues et pour lequel, ils avaient eu recours à une forme de traitement quelconque dans la dernière année. Ces chercheurs ont consacré des efforts importants pour distinguer les troubles induits par les substances des troubles indépendants et ont le mérite d’avoir clairement démontré la surestimation des troubles induits dans les travaux antérieurs. Quant aux troubles de l’axe II, de 60 % à 70 % des alcooliques et de 70 % à 90 % des toxicomanes présenteraient des troubles de personnalité (Gunderson & Phillips, 1995). Nadeau, Landry & Racine (1999) rapportent que, selon les études, entre 53 % et 100 % des toxicomanes présenteraient un ou plusieurs troubles de personnalité. À cet effet, leur enquête réalisée dans les centres de réadaptation publics du Québec pour personnes alcooliques et toxicomanes révèle que 88 % des sujets en traitement présentent des scores au Millon TM Clinical Multiaxial Inventary (MCMI) atteignant un seuil clinique significatif, suggérant la présence proéminente de troubles de la personnalité. Cependant, ces indices de troubles de personnalité doivent être nuancés compte tenu de la tendance des différentes versions du MCMI à les surdiagnostiquer (voir Chamberland, Boivin & Diguer, 1999). Finalement, seulement de 2 % à 8 % des usagers de ces centres présenteraient des troubles mentaux sévères et persistants selon les données recueillies par Mercier & Beaucage (1997). Cette clientèle spécifique se retrouverait davantage dans les services en santé mentale. Chez les jeunes, Grella & Joshi (2003) aux États- Unis ont rapporté une prévalence des troubles de conduite variant de 45 % à 67 % chez 803 adolescents, en traitement pour une problématique de consommation, dans 23 sites différents. De la même façon, Tims et al. (2002) rapportent, dans leur étude auprès de 600 adolescents en traitement ambulatoire pour une problématique de consommation, un taux de 25 % de problèmes internalisés (troubles anxieux, troubles de l’humeur, etc.) et de 61 % de problèmes externalisés (troubles des conduites, TDAH, etc.). Plus près de nous, Vitaro et son équipe (2001) ont rapporté, dans une étude réalisée auprès de 1 600 jeunes du Québec, que 26 % des consommateurs problématiques de psychotropes manifestaient aussi un problème de dépression ou des troubles de comportement en comparaison à une proportion de 10 % chez les non-consommateurs.14 Quant à la cooccurrence des troubles mentaux chez les personnes présentant des problèmes de jeu, 33 % des joueurs en traitement au Québec ont rapporté des troubles mentaux pendant leur vie et 32 % disent avoir déjà été traités pour de tels problèmes au cours de l’année précédant leur entrée en traitement pour leur problématique de jeu. De plus, 25 % d’entre eux présentent toujours un trouble mental significatif au moment de leur entrée en traitement. Chez les personnes aux prises avec un trouble mental6 Parmi la population générale, Regier estime qu’aux États-Unis 29 % des individus avec un problème de santé mentale ont déjà présenté un problème de consommation au cours de leur vie alors que cette prévalence est évaluée à 16 % pour l’ensemble de la population. La prévalence à vie des problèmes de consommation est estimée à 24 % chez les sujets présentant un trouble anxieux, à 32 % chez ceux qui présentent un trouble de l’humeur, à 4 7 % chez ceux qui présentent un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizophréniforme, à 61 % chez les personnes présentant un trouble bipolaire et à 84 % chez celles qui présentent un trouble de personnalité antisociale (Regier et al., 1990). Les travaux plus récents de Grant et al. (2004) ont révélé des prévalences actuelles de troubles reliés à l’utilisation d’une substance de 20 % chez les personnes présentant un trouble actuel de l’humeur indépendant (c.-à-d. non induit par l’utilisation de psychotropes) et de 15 % chez celles présentant un trouble anxieux actuel indépendant (c.-à-d. non induit par l’utilisation de psychotropes), en comparaison à 9 % pour l’ensemble de la population. Quant aux individus qui ont eu recours dans la dernière année à une forme quelconque de traitement pour leur trouble mental, nous retrouvons sensiblement la même prévalence de troubles actuels reliés à l’utilisation d’une substance (20 % chez ceux qui ont un trouble de l’humeur et 16 % chez ceux qui ont un trouble anxieux). Fédération des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes, Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux, 2005, p. 14 6 13 Mercier & Beaucage (1997) estiment que la clientèle aux prises avec des troubles mentaux sévères et persistants est trois fois plus à risque de développer un trouble relié à l’alcool et six fois plus à risque de développer un problème de dépendance aux autres drogues que la population générale. Les taux de prévalence actuelle de problèmes de consommation seraient quant à eux plus élevés parmi la clientèle en centres hospitaliers, en salles d’urgence, en centres de crise, en centres de détention ou dans des maisons d’hébergement pour itinérants (Galanter et Castaneda, 1988). Selon les études, de 25 % à 50 % des personnes avec un diagnostic de schizophrénie, admises à la suite d’une exacerbation aiguë de leurs symptômes, présentent une dépendance ou des comportements d’abus de substances (Drake, Alterman & Rosenberg, 1993; Sciacca, 1991; Warner, Taylor, Wright et al., 1994). Bien qu’il n’y ait pas eu d’étude systématique réalisée au Québec, Mercier & Beaucage (1997) rapportent, selon les données informelles recueillies dans les différents milieux de traitement, que de 33 à 50 % de la clientèle psychiatrique présentant des troubles sévères et persistants aurait aussi eu un problème de consommation. Chez les jeunes, retenons de l’étude de Vitaro et al. (2001) que 63 % de ceux qui ont des troubles du comportement et 42 % de ceux qui ont un problème de dépression sont aussi des consommateurs problématiques. 14 ANNEXE 2 Résumé des lignes directrices 1. En matière de dépistage Qu’un dépistage systématique soit effectué afin de dépister les adultes aux prises avec un problème de dépendances et/ou de santé mentale. Ce dépistage doit être effectué principalement aux endroits suivants : AEO des CSSS; Services en périnatalité; Services de l’Escale; Médecins omnipraticiens. Les outils cliniques privilégiés afin d’effectuer ce dépistage sont les suivants : 1.1. Questions à poser afin de procéder au dépistage des troubles liés à la consommation de substances 1. Avez-vous déjà eu des problèmes associés à votre consommation d’alcool ou d’autres drogues? (oui/non) 2. Un parent, un ami, un médecin ou un autre travailleur de la santé s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou de drogues ou vous a-t-il suggéré de la réduire? (oui/non) 3. Avez-vous déjà dit à une autre personne : « Non, je n’ai aucun problème d’alcool ou de drogues. », alors qu’en même temps vous vous questionniez et vous vous disiez : « Peut-être ai-je un problème? » (oui/non) Une réponse positive à l’une ou l’autre de ces questions devrait indiquer la nécessité d’une investigation plus approfondie. La personne est alors recommandée au service de 1re ligne concerné du CSSS dans le respect des procédures ou des mécanismes d’accès en vigueur dans chacun des programmes. 1.2. Questions à poser afin de procéder au dépistage des troubles mentaux 1. Avez-vous déjà eu un diagnostic de troubles mentaux par un professionnel de la santé qualifié en santé mentale? (oui/non) 2. Avez-vous déjà été hospitalisé pour un trouble mental? (oui/non) 3. Vous êtes-vous déjà blessé ou avez-vous déjà pensé à la possibilité de vous blesser, mais non comme résultat direct de votre consommation d’alcool ou de drogues? (oui/non) Une réponse positive à l’une ou l’autre de ces questions devrait indiquer la nécessité d’une investigation plus approfondie. La personne est alors recommandée au service de 1re ligne concerné du CSSS dans le respect des procédures ou des mécanismes d’accès en vigueur dans chacun des programmes. 15 2. En matière de traitement Qu’une instance de concertation pour les personnes aux prises avec des troubles concomitants en santé mentale/dépendances soit créée dans chaque CSSS. Cette instance a principalement pour objectifs de : Faciliter la référence d’un service à un autre sans que la personne ait à utiliser les services d’AEO; Permettre et faciliter les échanges entre les intervenants de 1e et 2e ligne des programmes Dépendances et Santé mentale; Établir les diagnostics cliniques en dépendances et en santé mentale; Déterminer les meilleures pratiques cliniques eu égard aux diagnostics posés; Élaborer, le cas échant, un PSI et préciser qui en assumera la coordination. Au chapitre des meilleures pratiques de traitement, les présentes lignes directrices suggèrent l’adoption des recommandations que l’on retrouve dans le document Meilleures pratiques, Troubles concomitants de santé mentale, d’alcoolisme et de toxicomanie, Santé Canada, page 51 à 79. 16 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES FÉDÉRATION DES CENTRES DE RÉADAPTATION POUR PERSONNES ALCOOLIQUES ET AUTRES TOXICOMANES (2005), Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux. SANTÉ CANADA (2002) Meilleures pratiques, Troubles concomitants de santé mentale et d’alcoolisme et de toxicomanie. CENTRE DE TOXICOMANIE ET DE SANTÉ MENTALE. (2006). Méthodes de dépistage des troubles concomitants. COMITÉ PERMANENT DE LUTTE À LA TOXICOMANIE. (2000). Drogues, Alcool et toxicomanie au Québec, des inquiétudes à l’action. Rapport au ministre de la Santé et des Services sociaux. COMITÉ PERMANENT DE LUTTE À LA TOXICOMANIE. (1996). Drogues, Alcool et toxicomanie au Québec, des inquiétudes à l’action. Rapport au ministre de la Santé et des Services sociaux. COMITÉ PERMANENT DE LUTTE À LA TOXICOMANIE. (1997). Avis sur la double problématique toxicomanie et problèmes de santé mentale. Présenté au ministre de la Santé et des Services sociaux. LANDRY, M., COURNOYER, L.G., BERGERON J., & BROCHU, S. (2000). Comité d'orientation et de concertationmorbidité, structure de traitement et profil biopsychosocial : abandon prématuré de toxicomanes en centre de réadaptation. Revue canadienne des sciences du comportement, 28(2), 199-137. MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX, Plan d’action en santé mentale, La force des liens, 2005. 17
