Avis du comité d`éthique clinique de l`Hôpital du Sacré

Avis du Comité d’éthique clinique (CEC) de l’Hôpital du Sacré-Cœur de
Montréal concernant le cas d’une patiente qui persiste à fumer dans sa
chambre lors de son hospitalisation
Selon les présentations faites devant le sous-comité le 24 octobre 2006 et
devant le CEC le 14 novembre 2006, la situation problématique peut être
résumée de la manière suivante. Il s’agit d’une patiente hospitalisée pour le traitement
d’une leucémie, qui a des antécédents de maladie mentale et qui est incapable de cesser
de fumer et de suivre les directives de soins à l’égard du tabagisme et du confinement.
Hospitalisée à l’unité d’hémato-oncologie, elle continue de fumer dans sa chambre
malgré le fait que cela nuit à son traitement et que ça lui retire ses chances d’obtenir une
greffe de moelle. Elle sort de sa chambre malgré les directives médicales et malgré le fait
qu’elle a été informée du risque accru pour elle d’être contaminée par une infection
nosocomiale ou opportuniste.
En plus des impacts graves sur sa propre santé, son tabagisme a des impacts sur des
tiers : exposition involontaire au tabac des patients des chambres environnantes, du
personnel soignant et du personnel du service privé et de l’entretien ; risque d’incendie
associé à l’oxygène au mur de la chambre et aux périodes où la patiente requiert une
analgésie affectant ses fonctions cognitives, alors qu’elle continue de fumer.
Pour toutes les personnes qui sont venues exposer le cas, il ne fait aucun doute que la
patiente est apte à participer aux décisions de soins et de traitements, qu’elle a été
informée des règles anti-tabagiques de l’hôpital et de tous les risques qu’elle encourt en
continuant de fumer et de ne pas respecter les directives médicales liées au confinement.
Elle a bien compris les informations données, mais malgré certains efforts, elle ne réussit
pas à arrêter de fumer. Elle serait en droit de signer un refus de traitement, mais elle
accepte les traitements et y collabore, sauf sur les points mentionnés du tabagisme et du
confinement. Sur ces derniers points, elle défie les autorités institutionnelles. Au moment
où la consultation est demandée au CEC, sa santé est tellement mauvaise qu’il serait
beaucoup trop risqué pour les médecins de signer un congé de l’Hôpital.
Les membres du CEC insistent sur le fait que non seulement la patiente se place dans
une situation à risque du point de vue de sa santé et de sa vie, puisqu’elle ne pourra avoir
accès à la greffe de moelle, mais qu’en plus, son tabagisme impose des risques aux
personnes de son entourage : soignants, personnel des services privé et d’entretien, et
patients hospitalisés dans son environnement immédiat. Les risques pour la sécurité et la
santé de ces personnes sont soulignés. À cet égard, les dangers d’incendie ne doivent
pas être minimisés et l’administration hospitalière a une responsabilité à cet égard.
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Doit-on cesser le traitement ? Il y a une obligation morale de traiter adéquatement cette
personne. Cependant les dommages à la santé d’autrui et les risques à la sécurité des
patients et du personnel, ne peuvent pas être passés sous silence.
Face à des solutions possibles, deux attitudes se manifestent chez les personnes
venues rencontrer le comité: une attitude de compassion qui privilégie une approche
respectueuse de la liberté de la personne, d’une part, et une attitude plus coercitive qui
impliquerait de la surveillance accrue et des interventions empêchant tout accès à des
cigarettes, d’autre part. Créer une alliance pour que la personne réussisse à cesser de
fumer, selon la première approche, la prendre sur le fait, lui retirer ses cigarettes et ses
cartes de crédit, éviter que le dépanneur puisse livrer des cigarettes, faire intervenir la
sécurité de l’hôpital, selon la deuxième approche.
Que nous offrent l’éthique et le droit comme outils et repères pour réfléchir à la question
problématique et aux solutions possibles ?
1- La loi
La loi canadienne sur la santé de 1984 et les chartes canadienne et québécoise
confirment l’existence d’un droit à de soins de santé pour tous et à une universalité
d’accès aux soins dispensés par les médecins.
La loi québécoise sur le tabac impose aux établissements de santé de bannir le
tabagisme de leurs murs et aussi dans un périmètre de neuf mètres à l’extérieur de
l’établissement (article 2). Il n’est donc pas permis de fumer sur les balcons ou aux portes
du bâtiment. Selon la loi, il est interdit à la patiente de fumer à l’intérieur de sa chambre ou
de tout autre endroit dans l’hôpital à moins d’aller dans une salle conçue à cet effet. Selon
la loi, il s’agit d’une salle fermée, munie d’une porte ayant un dispositif de fermeture
automatique et d’un système de ventilation garantissant que la pression de l’air est
négative et permettant l’évacuation directe de la fumée vers l’extérieur (article 3).
L’article 5 permet également d’identifier des chambres où il est permis de fumer
pour les personnes hébergées par un établissement et qui reçoivent des services
d’un centre hospitalier de soins généraux et spécialisés dans une unité ou un
département de psychiatrie ou des services d’un centre d’hébergement et de
soins de longue durée, d’un centre de réadaptation ou d’un centre hospitalier
psychiatrique. Sans entrer dans des détails d’interprétation, il semble difficile de
considérer que la situation actuelle puisse entrer dans une catégorie ou une
autre. Mais si c’était le cas, les chambres où il est permis de fumer devraient être
regroupées de manière à offrir un maximum de protection aux non-fumeurs
compte tenu de la superficie totale des lieux et de leurs conditions d'utilisation et
d'aération. Il faut ajouter que l’article 5 n'a pas pour effet d'empêcher l’HSCM
d'assujettir à certaines conditions l'usage du tabac dans une chambre où il est
permis de fumer ou encore d'interdire à une personne hébergée de fumer dans
une telle chambre si elle estime que la consommation de tabac par cette
personne présente un danger pour sa sécurité ou celle d'autrui. Cet article n’est
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pas retenu pour l’étude de la situation actuelle parce ni l’établissement de santé,
ni l’unité où est hospitalisée la patiente, ne correspondent aux catégories visées.
Par ailleurs, en application du Code civil, les conditions d’un refus libre et éclairé sont
respectées étant donné que la patiente refuse de suivre les directives de soins liées à
l’anti-tabagisme et au confinement, après avoir été clairement informée et avoir compris
les risques liés à ses comportements délinquants.
2- Les codes de déontologie
Le code de déontologie des médecins du Québec indique «le médecin a le devoir
primordial de protéger et de promouvoir la santé et le bien-être des individus qu’il sert,
tant sur le plan individuel que collectif» (art. 3). De ce point de vue, laisser une personne
fumer dans un milieu hospitalier où il existe une règle anti-tabac ne favorise pas une
protection et une promotion de la santé de la patiente et de son entourage.
On comprend que cette personne était pratiquement à l’article de la mort et en ce sens, la
promotion de sa santé pouvait être perçue comme étant vaine. Cependant, les
traitements de chimiothérapie sont donnés dans l’espoir de combattre la leucémie. Dans
la mesure où l’on poursuit les traitements curatifs, n’est-il pas plus cohérent de minimiser
les risques relatifs à d’autres types de problèmes de santé qui pourraient s’ajouter
compte tenu du fait que la personne fume. Autre article pertinent : «le médecin doit
exercer sa profession dans le respect de la vie, de la dignité et de la liberté de la
personne» (art.4). Alors entre en ligne de compte, la liberté de la personne qui persiste à
fumer à l’encontre des règles et crée un impact négatif sur la santé d’autrui. Admettant
qu’elle choisisse de prendre des risques pour elle-même, elle ne peut pas imposer des
risques à des tierces personnes qui sont en contact avec elle ou qui sont hospitalisées à
proximité. C’est une valeur partagée dans les sociétés libérales que la liberté des uns
s’arrête où commence la liberté des autres. L’article 13 appuie cette interprétation : «le
médecin doit s’abstenir de participer à une action concertée de nature à mettre en danger
la santé ou la sécurité d’une clientèle ou d’une population». L’article 32 impose au
médecin l’obligation d’assurer un suivi médical à moins que le cas ne soit référé à un
confrère. On comprend que cette patiente doit recevoir un suivi médical approprié à sa
condition de santé, ce qui rend l’hospitalisation nécessaire et le retour à domicile trop
risqué. Par ailleurs, les médecins (art.18) comme les infirmiers sont enjoints d’établir une
relation de confiance avec leur patient, ce qui militerait en faveur de solutions respectant
l’autonomie de la personne, plutôt que des mesures coercitives.
L’infirmière «doit respecter, dans les limites de ce qui est généralement admis dans
l’exercice de la profession, les valeurs et les convictions personnelles du client» (article
30). On peut dire sans crainte d’erreur, que les buts infirmiers visent notamment à
protéger et à promouvoir la santé des individus et des groupes. En ce sens, les valeurs et
convictions personnelles du patient dans le cas à l’étude ne devraient pas être
respectées, dans la mesure où elles vont à l’encontre des buts infirmiers comme c’est le
cas ici. Comme le médecin, l’infirmière doit assurer une continuité des soins (art. 44, 3) et
«assurer la surveillance requise par l’état de santé du client» (art. 44.2). De plus, elle doit
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«prendre les moyens raisonnables pour assurer la sécurité des clients, notamment en
avisant les instances appropriées» (art.42).
On peut dire que la surveillance infirmière au regard de la situation problématique est
importante, puisque l’usage de la cigarette constitue une menace pour la santé et la
sécurité de la patiente et de son entourage. Exercer un contrôle sur l’usage que fait cette
patiente de la cigarette et l’emmener fumer dans une salle prévue à cet effet, éliminerait
les risques associés à la santé et à la sécurité d’autrui, d’une part, et à la sécurité de la
patiente, d’autre part, sans toutefois diminuer les risques pour sa santé.
En fonction de la loi et des Codes de déontologie, peut-on refuser d’hospitaliser une telle
patiente ou est-on autorisé à signer son congé à cause d’un comportement à risque pour
elle-même ? La réponse est non. Il s’agirait là de discrimination, parce que cette
personne a droit à des soins médicaux en vertu de la loi canadienne sur la santé de 1984
et les médecins ont une obligation morale et légale, de par leur code de déontologie de
traiter cette patiente et d’exercer un suivi adéquat. Les infirmières, par ailleurs, ont un
devoir de surveillance au regard de la santé et de la sécurité des clients et aussi le devoir
signaler aux instances appropriées des situations mettant en cause la sécurité de la
patiente et des autres patients.
3-Principes éthiques
Selon une approche par principes (Beauchamp & Childress, 2001), le respect des
volontés de la personne (sa persistance à fumer) comme les autres principes
(bienfaisance, non-malfaisance et équité) ne doivent pas être considérés comme des
devoirs absolus. Dans le cas à l’étude, il y a des conflits entre les exigences des
principes, parce que les exigences découlant des principes de bienfaisance, de non-
malfaisance et d’équité sont en opposition avec le respect de l’autonomie de la personne.
La patiente veut continuer à fumer alors que ce n’est pas bénéfique pour elle
(bienfaisance), cela lui cause du tort (risques accrus d’infection, impossibilité d’être
inscrite sur une liste de greffe osseuse) (non-malfaisance) et en plus c’est inéquitable
pour les personnes qui ont droit à une atmosphère sans fumée en fonction de la loi
provinciale en vigueur (justice). En cas de conflit entre les exigences des principes, on
doit faire une analyse plus poussée, spécifier les principes en fonction du cas et effectuer
un équilibrage des principes, permettant d’arriver à des solutions moralement et
légalement acceptables.
Le principe de bienfaisance est déjà inscrit dans les buts thérapeutiques, préventifs ou
promotionnels poursuivis par les professionnels de la santé, quelle que soit leur discipline.
Les moyens mis en œuvre par chacune des disciplines visent en effet au bien-être de la
personne. Dans le cas à l’étude, on offre un deuxième traitement de chimiothérapie à la
patiente dans l’espoir d’améliorer sa condition de santé, voire de combattre de manière
efficace sa leucémie. On sait par ailleurs que le pronostic est sombre et que la patiente
est vulnérable physiquement et mentalement, mais le traitement prescrit indique que
nous sommes en présence d’un niveau thérapeutique maximal, tous les traitements
disponibles étant souhaités par la patiente. Cependant, le traitement optimal serait la
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greffe de moelle et le fait qu’elle fume, fait en sorte qu’elle n’est pas admissible à un tel
traitement. Nous reviendrons plus loin sur l’inéquité d’une telle exclusion.
Le principe de non-malfaisance exige de ne pas faire de tort. Ce principe, présent en
médecine depuis le Serment d’Hippocrate, est habituellement interprété conjointement
avec le principe de bienfaisance, ce qui implique de choisir l’intervention de soin ou le
traitement qui maximise le bien-être de la personne, à court, moyen et long terme. On
peut accepter que les torts surpassent les bénéfices à court terme, à la condition qu’un
rapport positif des bénéfices sur les torts soit entrevu à moyen ou long terme. Choisir un
bénéfice immédiat malgré des torts certains en découlant dans le futur ne seraient pas
professionnellement, éthiquement et légalement acceptable, quand le niveau de soin est
thérapeutique et non palliatif, entendu au sens de soins de confort. Autrement dit un
professionnel de la santé ne doit pas éthiquement favoriser le confort immédiat du patient
en sachant qu’il compromet sa santé, voire sa vie future. Il cherchera plutôt des
interventions qui favorisent une meilleure santé dans l’avenir, si ce n’est sur-le-champ.
Cette évaluation des torts au regard des bénéfices est effectuée aussi par la patiente, qui
en fumant choisit un plaisir immédiat au détriment de bénéfices sanitaires futurs. Elle
pourrait faire un tel choix pour elle-même, si elle n’était pas hospitalisée, mais elle ne
pourrait contraindre les professionnels d’y adhérer parce que cela irait à l’encontre des
normes légales et déontologiques, de même que des principes éthiques de bienfaisance
et de non-malfaisance. Elle ne pourrait pas non plus imposer à des tiers les impacts
négatifs de ses choix.
Appliquant les principes de bienfaisance et de non-malfaisance à notre situation, les
médecins devraient choisir les interventions qui favorisent une santé maximale pour cette
personne, non seulement à court terme, mais aussi à long terme. En permettant à cette
personne de fumer, ils compromettent la possibilité pour elle d’obtenir une greffe de
moelle. Et dans le cas présent, on comprend que la patiente ne veut renoncer à aucun
traitement.
Appliquant le principe de justice ou d’équité, deux théories s’affrontent. Les théories
égalitaires, d’une part, maintiennent que cette personne, quelles que soient ses habitudes
de vie a droit aux meilleurs soins et traitements possibles. Et, d’autre part, les théories de
la justice basées sur le mérite, pour lesquelles une distribution, en l’occurrence un
traitement médical, est basée sur les qualités ou les mérites de la personne. De ce
dernier point de vue, une personne qui n’a pas de bonnes habitudes de vie n’aurait pas
droit au même titre que les autres à des ressources de santé. En greffe d’organes,
certains éthiciens ne favorisent pas un accès égal aux ressources. Quoi qu’il en soit pour
les théories égalitaires, il est toujours préférable d’apporter un soutien à la personne qui
veut arrêter de fumer, plutôt que de l’exclure d’emblée d’un traitement qui pourrait lui
sauver la vie. On doit rappeler aussi qu’une non-observance antérieure au traitement
n’est pas un bon prédicteur du comportement qui sera adopté après la greffe de moelle.
Par ailleurs, quand il s’agit de justice, on ne peut considérer que le seul individu et les
conséquences de ses comportements et des interventions sur sa propre santé. On doit
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