Orthèses de marche du blessé médullaire T12

Orthèses de marche du blessé médullaire T12-L3 :
quelle utilisation à long terme ?
S. Piatek : MKDE - CMUDD, P. Renard : MKDE CdS - CMUDD
Contexte :
Rares sont les patients paraplégiques accueillis au Centre Médico-Universitaire Daniel
Douady (C.M.U.D.D.) qui refusent, à priori, l’essai de marche appareillée proposé par les
rééducateurs. Il est même fréquent que leur demande devance cette proposition.
Il est communément admis que l’indication d’appareillage qui fait suite à un bilan précis de
l’état général du patient, de son niveau lésionnel, et plus particulièrement de ses capacités
motrices et de sa motivation peut permettre :
• de participer au processus de deuil
• d’entretenir, voire d’améliorer la condition physique
• de réduire la situation de handicap en augmentant la capacité de circulation vers des
espaces inaccessibles au fauteuil roulant
Etant entendu qu’il est nécessaire de s’appuyer sur une recherche bibliographique qui reste à faire pour étayer
ces affirmations, nous nous sommes cependant référés à : « L’appareillage de marche des paraplégiques :
recommandations de bonne pratique en médecine de rééducation, à l’issue de la réunion scientifique de
L’A.F.I.G.A.P. du 28/05/99 », disponibles dans le compte-rendu de réunion A.F.I.G.A.P. 1999.
Suite à ce constat, nous nous sommes posés la question de l’utilisation de cet appareillage à
long terme:
• que reste-t-il de l’intérêt du patient pour l’appareillage une fois le processus de deuil
suffisamment avancé ?
• avec les années, existe-t-il toujours une incidence de l’utilisation de l’appareillage sur
la condition physique ?
• existe-t-il des utilisations fonctionnelles de la marche appareillée ?
et avons décidé de mener une enquête auprès de nos anciens patients.
Questions posées :
Utilisez-vous toujours vos orthèses de marche ?
Avec le recul, que pensez-vous de l’utilité de la prescription initiale d’appareillage ?
Identification de la population cible :
Afin de constituer un groupe le plus homogène possible, nous avons choisi de n’inclure dans
notre enquête que les patients présentant une paraplégie d’origine traumatique avec bilan
orthopédique satisfaisant.
Nous nous sommes intéressés aux indications d’appareillage dans notre pratique :
•
•
•
L3 sain : si le patient a un bon état général et s’il est motivé, on ne se pose pas la
question de l’indication, la marche est possible grâce à la présence du quadriceps.
Les patients dont le niveau est supérieur à T10 sont rarement appareillés dans notre
centre.
Nous considérons donc un intervalle T10 – L3 à l’intérieur duquel l’indication
d’appareillage est discutée. Dans cet intervalle, nous avons choisi d’exclure tout
patient présentant une atteinte du tronc, réduisant ainsi les biais liés aux dépenses
énergétiques importantes, aux troubles de la statique et de l’équilibration.
L’intervalle identifié correspond donc à T12 sain – L3 complet (moteur), Asia A à C.
Les biais :
Nous n’avons pas exclu du groupe les critères de non appareillage, à savoir :
• L’âge des patients et leur condition physique générale
• Les troubles sensitifs et douloureux
• L’importance du traumatisme rachidien initial et du matériel d’ostéosynthèse s’il
est toujours présent
• L’évaluation des muscles abdominaux : difficulté d’affirmer l’intégrité des
myotomes thoraciques inférieurs dans la mesure où l’évaluation musculaire type
testing des abdominaux cotés à 5 suppose la présence des fléchisseurs de hanche.
• Le manque de motivation, de participation des patients
La méthode :
Le dossier patient étant informatisé dans notre établissement depuis le 1er janvier 1999, nous
avons extrait à partir de cette date, la liste de tous les patients hospitalisés dont le diagnostic
principal ou secondaire contenait le terme « paraplégie », qu’ils aient été admis en phase
initiale, suite à une chirurgie d’escarre ou pour tout autre motif.
Nous avons exclu de la liste les patients dont la paraplégie avait moins d’un an d’ancienneté
afin de ne pas interroger :
• ceux qui n’étaient pas encore appareillés
• ceux dont l’apprentissage de la marche appareillée n’était pas finalisé
Nous avons ensuite classé la liste selon les étiologies afin d’exclure toute paraplégie non
traumatique puis nous avons repéré les patients dont le niveau lésionnel se situait à l’intérieur
de notre intervalle.
Nous avons enfin effectué une recherche sur les dossiers médical et kiné des patients
identifiés afin de noter :
• état civil / âge / sexe
• niveau lésionnel / Asia (A, B, C)
• date de survenue de la paraplégie / date de sortie de notre établissement
• motricité volontaire / involontaire
• éventuelle confection d’appareillage / indication / type / date de livraison
• bilan de marche à la sortie du centre
L’entretien téléphonique :
Il avait pour objectif de noter :
• l’utilisation de l’appareillage (en permanence / jamais / parfois)
• l’éventuel renouvellement / modifications
• le cas échéant, le bilan de marche actuel
• le ressenti du patient sur l’intérêt de l’appareillage (question ouverte).
Résultats :
Nb total de patients
paraplégiques
T12 sain L3 complet #
T12 atteint( et >)
L3 sain (et <)
"Parésie" (quadriceps
présent)
Queue de cheval
Paraplégie d'origine
médicale
Spina Bifida
Monoplégie
Paraplégie psychiatrique
(hystérie)
Amputation associée
Récupération complète
Décédés
Durée d'utilisation des orthèses avant
abandon
274
25
112
6
9,12%
40,88%
2,19%
62
22,63%
20
7,30%
20
7,30%
13
5
4,74%
1,82%
5
1,82%
3
1
2
1,09%
0,36%
0,73%
T12 sain - L3 complet
Nb de patients
25
Non appareillés
5
20%
Appareillés : orthèses
20
80%
cruro-pédieuses)
Causes du non appareillage
Surcharge pondérale
2
Age / Etat général
1
Douleurs neurologiques
1
Choix personnel:
1
refus de prolonger le séjour
Nombre de patients appareillés
joints par téléphone
16
Nombre de patients appareillés
joints par téléphone
Dans la 1ère année
Dans la 2ème année
Dans la 3ème année
Dans la 4ème année
Dans la 5ème année
Total
10
16
4
3
1
0
2
63%
Raisons évoquées pour abandonner
l'appareillage
Autonomie réduite
5
conséquences physique
5
(douleur, spasticité, escarres…)
Autres moyens de verticalisation
4
plus confortables
Accessibilité / environnement
2
Risque de chute
2
Vitesse de déplacement
1
Fatigue
1
Abandon de prise en charge
1
Durée d'utilisation des orthèses toujours
portées depuis la sortie du centre
6 ans et plus
3
Moins de 2 ans
1
Moins d'un an
2
Fréquence
Tous les jours
2
1 fois par semaine
4
Etait-il utile de prescrire un appareillage ?
Nombre de patients appareillés joints par téléphone 16
Inutile
2
19%
Accessoire
1
Utile
9
81%
Indispensable
4
Inutile /
Accessoire
Utile /
Indispensable
Arguments avancés
Indication mal posée (douleurs)
Fauteuil moins contraignant
Autre moyens de verticalisation plus pratique
Entretien de la musculature dans l'attente d'une avancée de la recherche médicale
Prendre conscience de la difficulté de marche pour mieux accepter le fauteuil
Repérer ses limites
Savoir que l'on peut toujours se mettre debout
Etre au niveau des autres
Conserver / améliorer l’activité de marche
Accessibilité
Verticalisation active
Discussion :
Le choix de l’intervalle T12 sain – L3 complet n’a pas pour objectif d’être en contact avec le
plus grand nombre possible de patients paraplégiques mais de répondre à une interrogation
concernant l’utilité de l’appareillage de marche à long terme pour des patients dont les
conditions physiques semblent justifier sa prescription. Or 65% d’entre eux ont abandonné la
marche appareillée à court ou moyen terme.
Il ne faut pas pour autant remettre en question l’intérêt de la prescription d’orthèses de marche
dans la mesure où :
• 35% des patients interrogés continuent de les utiliser, 19% depuis plus de 6 ans, en
permanence pour certains.
• 70% des personnes ayant abandonné la marche appareillée considèrent que la
prescription d’appareillage était utile, voire indispensable (concernant les 3 personnes
ayant jugé cette prescription accessoire voire inutile, deux d’entre elles ont une
paraplégie depuis plus de 10 ans, la troisième considère que l’indication était mal
posée compte-tenu de douleurs importantes et persistantes).
Les résultats de l’enquête confirment l’utilité de la marche appareillée dans l’avancée du
processus de deuil.
Par contre, une personne a abandonné ses orthèses après 5 ans car leur utilisation avait
entraîné des flexum de hanches. Nous supposerons un défaut d’apprentissage de marche pour
expliquer l’altération de la condition physique.
Enfin, il semblerait que le port d’appareillage ne permette pas toujours de réduire la situation
de handicap puisque 6 personnes (38% des personnes appareillées interrogées) lui opposent
une difficulté augmentée en terme d’accessibilité et une autonomie réduite (tierce personne
pour se mettre debout, mains occupées avec les cannes…).
Conclusion :
Malgré un abandon important des orthèses de marche chez le patient paraplégique T12 sain –
L3 complet, nous avons vu qu’il ne fallait pas pour autant remettre en question sa
prescription ; il reste cependant essentiel d’être attentif aux critères justifiant son indication
(état général, motivation…).
Cependant, au vu de cet abandon et dans un souci de maîtrise des dépenses de santé, nous
souhaitons rappeler que l’A.F.I.G.A.P. recommande un test systématique de marche
appareillée avec attelles provisoires.
Il reste à déterminer le délai à partir duquel nous considérerons appropriée la confection d’un
appareillage définitif et le type d’orthèses d’essai à produire.