Valérie Lafontan

UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul Sabatier
FACULTES DE MEDECINE
ANNEE 2009
2009 TOU3-1530
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE
Présentée et soutenue publiquement
par
LAFONTAN Valérie
Interne des Hôpitaux
Le Jeudi 10 Septembre 2009
FRACTURES – LUXATIONS DE LA TÊTE FEMORALE.
CLASSIFICATIONS ET CONDUITE A TENIR EN URGENCE.
A PROPOS DE 58 CAS.
Directeur de thèse : Professeur CHIRON Philippe
JURY
Professeur PUGET Jean
Professeur BONNEVIALLE Paul
Professeur CHIRON Philippe
Professeur MANSAT Pierre
Docteur TRICOIRE Jean-Louis
Président
Assesseur
Assesseur
Assesseur
Suppléant
1
Je dédie ce travail
A la mémoire de mes grands-parents
A ma mère
A qui je dois tout, la femme que je suis devenue dans ma vie et dans mon travail, ma
persévérance qui m’a servi maintes fois.
Par son amour, sa sensibilité, sa patience, et sa présence, elle a toujours su m’aider
pour aller de l’avant. Merci.
Aux deux hommes de ma vie : mes frères, Laurent et Jean-Noël
Pour leur soutien et leur amour inconditionnels. Avoir une sœur n’est pas toujours
facile … Être la seule fille est un privilège. Merci.
A ma famille ; à Ling ; à Isabelle, Marie (-Martine) et Michel
Pour avoir suivi toutes mes péripéties. Pour leur gentillesse.
A Daniel
Pour m’avoir guidée sur le chemin surprenant dans la chirurgie orthopédique. Pour son
soutien paternel.
A Pascal
Pour avoir cru en moi (il paraît que le membre inférieur ce n’est pas fait pour les
fillettes !). Pour sa confiance.
A tous mes amis
« Trop » nombreux pour les citer, cela signifie que j’ai beaucoup de chance. Ce travail
est aussi le leur : merci pour ces belles rencontres, pour les rires, pour l’écoute dans les
bons moments comme dans les plus difficiles durant ces 9 années de médecine (et dire
qu’il en reste encore !).
A Jean-Michel
Pour son travail et son aide qui ont rendu ce travail réalisable.
A mes collègues et co-internes. A tous mes chefs et supérieurs (à Hocine et
Nicolas). A tous ceux que j’ai eu la chance de croiser sur ma route (à Olivier)
Qui rendent au quotidien les difficultés et les coups durs de ce travail surmontables.
Merci pour leur enseignement et leur accompagnement.
Monsieur le Professeur CHIRON Philippe
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologique)
Je vous remercie de m’avoir confié ce sujet et de m’avoir guidée pendant ce travail.
Votre dynamisme et votre disponibilité ont permis l’aboutissement de cette thèse.
Monsieur le Professeur PUGET Jean
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologique)
Je vous remercie pour l’accueil bienveillant dans votre service et l’enseignement que
vous transmettez.
Vous nous faites aujourd’hui grand honneur de présider notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de notre gratitude et de notre respect le plus profond.
Monsieur le Professeur BONNEVIALLE Paul
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologique)
J’ai pu bénéficier au cours de mon cursus de votre enseignement.
Nous sommes très honorés de votre présence parmi nos juges.
Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance.
Monsieur le Professeur MANSAT Pierre
Professeur des Universités
Praticien Hospitalier (Chirurgie orthopédique et traumatologique)
Vous nous faites grand honneur en acceptant de siéger à ce jury.
Veuillez trouver ici l’expression de notre reconnaissance.
Monsieur le Docteur TRICOIRE Jean-Louis
Praticien hospitalier-M.C.U (Chirurgie orthopédique et traumatologique)
Nous avons pu bénéficier de vos connaissances et votre culture en matière d’histoire
de la médecine n’a rendu votre enseignement que plus intéressant.
Vous nous faites l’honneur de siéger à notre jury de thèse.
Veuillez trouvez l’expression de notre gratitude.
FRACTURES – LUXATIONS DE LA TÊTE FEMORALE.
CLASSIFICATIONS
ET
CONDUITE À TENIR EN URGENCE.
A PROPOS DE 58 CAS.
Plan
I.
Introduction……………………………….
5
II. Matériels et Méthodes …………… 7
1. Présentation de la série ………………………………………… 7
2. Classifications ……………………………………………………….
8
2.1. Selon Cauchoix-Truchet (1950) ……………………………………….. 8
2.2. Selon Stewart-Milford (1954) .……………………………………….... 8
2.3. Selon Pipkin (1957) …………………………………………………….. 9
2.4. Selon Brumback (1987) ……………………………………………….. 10
2.5. Selon l’AO ……………………………………………………………… 11
2.6. Selon Yoon (2001) ………………………………………………………12
2.7. Selon Chiron (2002) ................................................................................ 13
3. Techniques opératoires ............................................................. 24
3.1. Les différentes voies d’abord : antérieure, postérieure, médiale ……24
3.2. L’arthroscopie de hanche ................................................................…....29
III. Résultats ……………………………………. 32
1. Résultats globaux de la série ………………………………. 35
2. Fracture luxation Chiron I ………………………………… 35
3. Fracture luxation Chiron II ……………………………….. 38
4. Fracture luxation Chiron III ……………………………..
41
5. Fracture luxation Chiron IV …………………………….... 44
6. Fracture luxation Chiron V ……………………………….. 47
3
IV. Discussion ………………………………... 48
V. Résumé et Conduite à tenir. 54
VI. Conclusion ……………………………….57
VII. Annexes ……………………………………. 59
1. Rappels anatomiques concernant la
vascularisation de la hanche ……………………………… 59
2. Mécanismes des luxations ………………………………….
63
3. Lésions associées ………………………………………………… 64
4. Tableaux récapitulatifs des cas …………………………. 65
VIII. Bibliographie ……………………….. 90
4
I.
Introduction
Les fractures de la tête fémorale au cours de luxation de hanche sont rares [3;5;14;16]
puisqu’on les rencontre dans seulement 6 à 28 % des luxations postérieures [3;16;42]. Les
fractures pures de la tête fémorale restent relativement peu fréquentes par rapport aux
luxations postérieures isolées et aux fractures-luxations du rebord postérieur de
l’acétabulum, même si elles semblent découler du même mécanisme : « le syndrome du
tableau de bord ».
Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une luxation postérieure, dans un contexte de
traumatisme à haute énergie, chez un sujet jeune au cours d’un accident de la voie
publique [25;31].
C’est J. BIRKETT (1815-1904)
qui en fit le premier la description
en 1869.
Il s’agissait d’une découverte
nécropsique chez une femme
jeune défenestrée : membre
inférieur raccourci en rotation
interne avec crépitement de la
région de l’aine à la rotation.
La dissection cadavérique
retrouva alors une luxation
postérieure de la hanche associée
à une fracture de la tête fémorale.
L’association de ces deux lésions est un élément péjoratif pour le devenir de l’articulation
coxo-fémorale [6;21].
Ce type de fracture-luxation a très peu été étudié [3;5;14;16;22;24;28;44]: l’étude
bibliographique ne retrouve qu’une quinzaine d’articles sur les 10 dernières années avec des
séries limitées (le nombre de cas inclus allant de 9 à 39) ; en fait, aucune grande série n’a pu
être réalisée, ne permettant pas d’approfondir réellement cette pathologie traumatique et donc
de mettre en place une conduite univoque même si de grandes lignes ont été décrites [43].
Pourtant, l’étude des fractures-luxations de la tête fémorale est un élément capital pour faire
évoluer la prise en charge de ce traumatisme qui continue d’être caractérisé par sa gravité
notamment sur le devenir de l’articulation coxo-fémorale [26].
Lorsqu'une forme de fractures est rare, le chirurgien qui la prend en charge en urgence ne peut
être que peu expérimenté. La référence à une classification devient indispensable. Ce travail a
pour but premier de valider une proposition de classification des luxations-fractures de la tête
fémorale qui tient compte de l'ensemble des formes rencontrées et des fractures associées de
5
l'acétabulum ou du col ; elle permet de déduire pour chaque forme une attitude thérapeutique
adaptée.
Par ailleurs, l'analyse de cette série encore courte, mais la plus longue publiée, permet
d'essayer d'évaluer l'incidence du geste thérapeutique sur le risque de raideur et d'arthrose à
long terme.
Une proposition d'organigramme sur la conduite à tenir en urgence en fonction de l'âge, du
type de fracture et de la stabilité de la réduction est proposée.
6
II. Matériels et Méthodes
1. Présentation de la série
L’étude rétrospective menée au sein de l’institut de l’appareil locomoteur de Toulouse a
permis de colliger 73 cas de fractures-luxations de la tête fémorale sur une période allant de
1973 à 2006, 55 cas pour le service de Rangueil, 18 cas pour le service de Purpan.
Malheureusement, les anciens systèmes d’archivage n’ont pas permis de retrouver l’intégralité
des dossiers et 6 d’entre eux ont ainsi été éliminés.
69 cas ont par conséquent été retenus.
La réévaluation clinique, effectuée en 2008, permet d’avoir un recul minimum de 2 ans.
Nous avons essayé de contacter et de revoir un maximum de patients : ces derniers ont été
soumis aux questionnaires de Harris, PMA et Womac et ont été radiographiés afin d’évaluer
l’efficacité des traitements mis en œuvre. Neuf patients ont été revus et interrogés par leur
médecin traitant.
Finalement ont été exclus les patients n’ayant pas ce recul minimum de 2 ans car décédés ou
perdus de vue précocement ; le suivi des patients a également été stoppé à la date de mise en
place de prothèse totale de hanche. Ainsi cette étude est composée de 58 patients.
Cette série est constituée :
•
Majoritairement de sujets jeunes au moment du traumatisme puisque la moyenne
d’âge est de 37,5 ans avec des extrêmes allant de 16 à 71 ans.
•
Majoritairement d’une population masculine puisque avec 48 hommes pour 10
femmes, cette population masculine représente 82% de l’échantillon.
•
Dans 89% des cas, nous retrouvons un accident de la voie publique (AVP) comme
étant à l’origine de la fracture-luxation soit 52 AVP.
Les 11% restants regroupent des accidents sportifs (sport agressif type rugby) et les chutes
d’un lieu élevé.
De plus, l’existence d’un traumatisme violent est confirmée par le fait que dans 67% des
cas nous retrouvons un poly traumatisme et dans 60% une fracture de l’acétabulum
associée.
•
Les luxations étaient majoritairement postérieures avec 53 luxations de ce type soit
91% des cas et 5 luxations antérieures soit 9%.
•
Trente-deux luxations ont concerné le côté gauche.
Seront présentés dans les tableaux en annexe les 69 patients dont les dossiers ont été
retrouvés mais ne seront retenus pour l’interprétation des résultats que les 58 cas
précédemment cités.
7
2. Classifications
De nombreuses classifications ont été proposées, mais aucune, à notre avis, ne tient
compte simplement de l'ensemble des formes rencontrées de fractures de la tête
fémorale et des fractures associées de l’acétabulum et/ou du col.
2.1. Selon Cauchoix-Truchet (1950)
•
Stade I: Fragment petit n’intéressant pas la surface d’appui, peu ou pas déplacé,
gardant souvent des connexions avec la capsule, donc vascularisé et de bon pronostic.
•
Stade II: Fragment identique mais luxé hors de l’acétabulum.
•
Stade III: Fragment représentant plus du tiers du volume céphalique, donc intéressant
les surfaces portantes.
•
Stade IV: Fracture multi-fragmentaire.
C'est la première classification qui tient compte de la taille du fragment de la tête fémorale !
Cependant, elle est loin d’être complète puisqu’elle n’intègre pas les fractures associées de
l’acétabulum, ni les fractures du col ou encore les fractures ostéochondrales ou celles de
la 1/2 de tête fémorale.
2.2. Selon Stewart-Milford (1954) [38]
•
Degré I: Luxation sans ou avec une lésion minime du rebord acétabulaire.
•
Degré II: Luxation avec une fracture acétabulaire quelle que soit son étendue mais
stable après réduction, même si hanche fléchie au-delà de 90°.
•
Degré III: Identique au degré II mais instable après réduction car la fracture atteint le
sourcil.
•
Degré IV: Luxation associée à une fracture de la tête fémorale ou du col.
C'est la première classification qui tient compte des fractures associées de l’acétabulum et du
col.
Cependant cette classification ne détaille pas les différents types de fracture de la tête.
8
2.3. Selon Pipkin (1957) [30]
•
Groupe I: Fracture de la tête dont
le trait est sous fovéal, détachant
un fragment égal ou inférieur au
1/3 de la tête.
•
Groupe II: Fracture de la tête
dont le trait est supra fovéal,
détachant un fragment supérieur
au tiers de la tête.
•
Groupe III: Association d’une
fracture Groupe I ou Groupe II à
une fracture du col du fémur.
•
Groupe IV: Association d’une
fracture Groupe I ou Groupe II à
une fracture du sourcil
acétabulaire.
Cette classification fait souvent référence car il s’agit de la première à présenter un intérêt
pronostique et thérapeutique.
Cependant, elle n’inclut pas les fragments ostéochondraux, les fractures-tassement ; elle
ne différencie pas non plus les fractures 1/4, 1/3 ou 1/2 de tête. De plus, les groupes III et
IV ne précisent plus la taille du fragment.
9
2.4. Selon Brumback (1987) [3]
•
Groupe 1 : Luxation postérieure de
hanche associée à une fracture de la
partie inféro-médiale de la tête
fémorale sur la zone non portante.
1A sans fracture ou fracture minime de
l’acétabulum, hanche stable après réduction
1B avec fracture significative de
l’acétabulum, hanche instable
•
Groupe 2 : Luxation postérieure de
hanche associée à une fracture de la
partie supéro-médiale de la tête
fémorale sur la zone non portante.
2A sans fracture ou fracture minime de
l’acétabulum, hanche stable après réduction
2B avec fracture significative de
l’acétabulum, hanche instable
•
Groupe 3 : Luxation de hanche
associée à une fracture du col du
fémur.
3A sans fracture de la tête fémorale
3B avec fracture de la tête fémorale
•
Groupe 4 : Luxation antérieure de
la hanche associée à une fracture de
la tête fémorale.
4A “Indentation type”: dépression de la
zone supéro-latérale portante de la tête
fémorale
4B “Transchondral type”: arrachement
ostéo-cartilagineux de la tête fémorale sur
la zone portante
•
Groupe 5 : Luxation fracture
centrale de la hanche associée à une
fracture de la tête fémorale.
Cette classification intéressante tient compte des fractures associées du col ou de
l’acétabulum, des fractures-luxations antérieures avec encoche postérieure de la tête.
Cependant la taille des fragments de la tête fémorale n'est jamais décrite, ce qui ne
permet pas à cette classification d'orienter vers une attitude thérapeutique ciblée ; les
formes 4 et 5 sont théoriquement possibles mais n'ont jamais été rencontrées !
10
2.5. Selon l’AO
•
C1 : Fracture de tête (avulsions et
fractures séparation).
C11 Avulsion du ligament rond
C12 Fracture-séparation distale du
ligament rond
C13 Fracture-séparation proximale du
ligament rond
• C2 : Fracture-impaction.
C21 Postérieure
C22 Antéro-supérieure
C23 Supéro-latérale
•
C3 : Rassemble les caractéristiques
des deux premières.
C31 Impaction et fracture-séparation
C32 Séparation et fracture sous-capitale
C33 Impaction et fracture sous-capitale
Cette classification artificielle ne prend pas en compte les fractures de l’acétabulum ni les
fragments ostéochondraux. Les fractures de la moitié de la tête ne sont pas décrites ; le
type C31 n’existe pas ; les types C21, C22, C23, n’ont jamais été décrits.
Elle est également peu utilisable sur le terrain du fait de sa complexité.
11
2.6. Selon Yoon (2001) [43]
•
Type I : Fragment sous fovéal, dont
la taille est inférieure à 1/3 de la
surface articulaire.
Pas de fixation par des vis
•
Type II : Fragment sous fovéal,
dont la taille est supérieure à 1/3 de
la tête.
•
Type III : Fragment supra fovéal.
•
Type IV : Fracture comminutive de
la tête.
Pas d’ostéosynthèse possible
C’est réellement la première classification qui crée des implications thérapeutiques.
Cette classification est plus simple et se base sur la description anatomique des lésions. Elle
possède donc des implications thérapeutiques. Cependant, elle ne prend pas en compte les
fractures du col, ni les fractures de l’acétabulum ni les fragments ostéochondraux.
Le type IV n'a jamais été rencontré et doit plutôt être associé aux lésions de type tassement de
la partie supérieure de la tête décrite dans la classification de l’AO.
12
2.7. Selon Chiron (2002) [23 ; 4]
La classification de Chiron regroupe les éléments essentiels à la compréhension des
fractures-luxations de la tête fémorale, dont certains ont déjà été décrits dans les
classifications précédentes mais de façon incomplète. Elle conçoit l’utilisation
systématique de la tomodensitométrie pour analyser de façon suffisamment fine les
différents types de fractures.
La classification [26] est donc la suivante :
•
Type I : Fragments ostéochondraux.
•
Type II : Fragments intéressant le 1/4
de tête.
•
Type III : Fragments intéressant le
1/3 de tête.
•
Type IV : Fragments intéressant la
1/2 de la tête.
•
Type V : Fracture-Tassement.
Chacun de ces groupes possède une lettre
supplémentaire
•
•
•
A : Fracture de tête isolée.
B : Fracture de l’acétabulum associée.
C : Fracture du col du fémur associée.
Cette classification tient compte de la position et de la taille des fragments de la tête fémorale.
La position des fragments dépend de la position du membre inférieur lors du traumatisme
dans l'axe du fémur. La hanche est le plus souvent en flexion à 90° (le syndrome du tableau de
bord) lors du choc sur le genou; c'est le degré d'abduction qui conditionne la taille des
fragments [29,42].
13
Plus l’adduction et la rotation interne sont fortes, plus les forces de compression sont
parallèles au rebord postérieur de l’acétabulum et plus le fragment est petit allant de la
luxation pure au quart de tête en passant par des fragments ostéochondraux; le fragment se
trouve en bas et en avant de la tête. En faible adduction et rotation interne, plus les forces de
compression deviennent parallèles au rebord postérieur de l’acétabulum, plus le fragment est
gros (tiers et moitié tête) associé avec au non une fracture du rebord postérieur de
l’acétabulum et plus rarement du col.
Adduction forcée
Rotation interne
Flexion à 90°
Luxation postérieure pure
1/2 de tête
1/3 de tête
1/4 de tête
Adduction à 0°
Flexion à 90°
Luxation postérieure avec
fracture du rebord de
l’acétabulum
14
Voici quelques remarques :
• La taille des fragments : les fragments peuvent être uniquement ostéochondraux, un
quart de tête infra fovéal, un tiers de tête supra fovéal ou la moitié de tête supra fovéal.
• Il existe des fractures-tassements du sommet de la tête.
• Une forme particulière pourrait être individualisée au scanner avec présence d’une
encoche postérieure lors des luxations antérieures comme cela est observé à l'épaule
(encoche de Mac Laughin, encoche de Malgaigne)
• Les fractures de la tête peuvent être pures ou associées à des fractures de l’acétabulum
ou du col.
Cette classification est complète grâce à la possibilité de réaliser en urgence une
tomodensitométrie qui permet d'individualiser particulièrement les formes I, IV et V ;
elle prend en compte les fractures du col et de l’acétabulum et permet de classer toutes
les formes possibles. Son atout majeur est la prise en considération de la taille du
fragment de tête, élément essentiel pour orienter sa prise en charge.
Groupe I A : Fragments ostéochondraux
15
Groupe I B : Fragment ostéochondral et Fracture de l’acétabulum
Groupe I C : Fragment ostéochondral et Fracture du col
16
Groupe II A : Fragment antéro-inférieur infra fovéal de la taille de 1/4 de tête
17
Groupe II B : Fragment de la taille 1/4 de tête et Fracture de l’acétabulum.
18
Groupe III A : Fragment supra fovéal de la taille 1/3 de tête
19
Groupe III B : Fragment de 1/3 de la tête et rebord postérieur de l’acétabulum
20
Groupe IVA : Fragment supra fovéal de 1/2 de tête
Groupe IV B : Fragment de 1/2 de tête et Rebord postérieur de l’acétabulum
21
Groupe IV C : Fragment de 1/2 de tête et Fracture du col
En conclusion de ce chapitre, les objectifs d’une classification sont d’orienter l’attitude
thérapeutique pour une prise en charge optimale et reproductible.
Une bonne classification se doit de décrire toutes les formes possibles afin 1/ d’orienter le
traitement, 2/ de prévoir les complications, 3/ de servir de point de référence pour évaluer les
résultats au sein des études.
Dans le cas des fractures luxations de la tête fémorale, il est évident que les classifications
doivent prendre en compte :
-
la taille du fragment de la tête dont l’importance est capitale pour le pronostic de
« survie » de cette tête ;
l’association d’une fracture de tête à un autre traumatisme concernant la hanche
(fracture de l’acétabulum, fracture du col…) modifiant l’attitude thérapeutique.
22
Détail sur la taille
du fragment
Fracture de
l’acétabulum
CauchoixTruchet
-
-
Fracture du
col du fémur
-
StewartMilford
-
+
+
Pipkin
+/-
+
+
Brumback +/-
+
+
AO
+/-
-
+
Yoon
+
-
-
Chiron
+
+
+
La classification de Chiron est alors celle qui réunit tous les critères : elle sera donc
utilisée pour analyser cette série.
En remarque, voici la correspondance entre la classification de Chiron et la classification de
Pipkin (cette dernière est en effet la plus usitée dans le monde).
Chiron I A
II A
III A
(4 cas)
(5 cas)
(7 cas)
Pipkin 1 (≤ 1/3 tête) (16 cas)
Chiron IV A
VA
(4 cas)
(0 cas)
Pipkin 2 (> 1/3 tête) (4 cas)
Chiron I B
II B
III B
IV B
VB
(13 cas)
(14 cas)
(4 cas)
(2 cas)
(1 cas)
Pipkin 4 (fracture de l’acétabulum)
(34 cas)
Chiron I C
II C
III C
IV C
VC
(1 cas)
(0 cas)
(0 cas)
(3 cas)
(0 cas)
Pipkin 3 (fracture du col) (4 cas)
23
3. Techniques opératoires
3.1. Les différentes voies d’abord : antérieure, postérieure, médiale
• Antérieure:
Type: Smith-Petersen, Watson-Jones, Rottinger, Hueter
Pour l’ostéosynthèse ou l’ablation de corps étrangers.
-
Avantages : elle permet un bilan lésionnel de qualité et une synthèse anatomique plus
aisée de dedans en dehors. Elle paraît logique pour traiter une luxation antérieure ou
une luxation postérieure réduite et stable, pour visser ou enlever un fragment du1/4 ou
du 1/3 de la tête.
-
Inconvénients : elle supprime la vascularisation antérieure de la tête alors que les
vaisseaux postérieurs sont déjà lésés ; de plus, elle ne permet pas un bon contrôle de la
réduction de la luxation.
24
• Postérieure :
Type : Moore
Pour la réduction d'une fracture irréductible et incoercible ou la synthèse d'un rebord
postérieur de l’acétabulum et éventuellement la réalisation d'une prothèse totale.
-
Avantages : elle respecte la vascularisation antérieure (capsule antérieure intacte) et
permet un bon contrôle de la réduction de la luxation. On peut effectuer
l’ostéosynthèse éventuelle d’une fracture de la paroi postérieure de l’acétabulum. En
urgence cette voie d’abord paraît logique.
-
Inconvénients : le jour offert sur les lésions de la tête qui sont surtout antérieures et
internes est limité.
25
• Médiale :
Type : Ludloff, Ferguson ou Chiron
Pour l’ostéosynthèse ou l’ablation de corps étrangers.
-
Avantages : elle permet une bonne exposition du fragment céphalique pour sa
synthèse ou pour l’ablation de corps étrangers dont on connait la position fréquente
inféro-interne. Enfin, elle respecte le reste de la vascularisation de la tête.
-
Inconvénients : elle nécessite la réduction préalable de la luxation ; de plus, elle n’est
praticable qu’en l’absence de fracture de l’acétabulum associée.
Voici détaillée la voie d’abord médiale de Chiron :
1-L’incision se fait sue un malade
en flexion de hanche et rotation
externe ou dans la position dite
« de la grenouille » ou de
Ducroquet. Dans cette position, le
muscle long adducteur est tendu
et parfaitement palpable sous la
peau. L’incision va de l’insertion
pubienne du long adducteur et
descend le long de la saillie du
muscle dur 6 à 8 cm. Au cours de
la dissection des tissus souscutanés, il arrive qu’il existe une
collatérale de la veine saphène
interne qui doit être liée et
sectionnée, la saphène interne
étant portée en dehors.
2- L'aponévrose du muscle long adducteur : Elle est incisée jusqu'à ce que les fibres
musculaires soient visibles. Attention il ne faut pas passer en dehors de l'aponévrose au risque
d'atteindre la lame criblée et de passer au niveau des éléments fémoraux. Toujours en rotation
externe-flexion de hanche, il est réalisé une dissection douce au doigt dans la gaine du long
adducteur, entre le long adducteur et son aponévrose. Il existe peu d'accolement à ce niveau et
le doigt est conduit directement sur le petit trochanter parfaitement palpable.
3- Abord extra articulaire : Deux écarteurs sont mis en place de part et d'autre du petit
trochanter exposant le petit trochanter et le tendon du muscle ilio-psoas.
4- Dissection du tendon du muscle ilio-psoas : Le tendon est individualisé et porté sur une
lacette. Il ne faut jamais suivre le tendon par sa face latérale au risque d’être conduit vers les
vaisseaux. Un écarteur contre-coudé est positionné entre la face antérieure de la capsule et le
bord médial du tendon repoussant latéralement le tendon et exposant la capsule. Un deuxième
écarteur est mis en place toujours en extra articulaire à la partie médiane de la capsule.
26
5- Exposition de la capsule : La capsule peut être, toujours en extra articulaire, exposée en
repoussant à la rugine le pédicule circonflexe médiale postérieur entouré de graisse, jusqu’à la
partie supérieure de la capsule acétabulaire et de la paroi médiale.
6- Incision de la capsule : La capsule est incisée longitudinalement puis le long de la ligne
inter trochantérienne et en péri acétabulaire. Des écarteurs sont mis en intra articulaire.
7- Vue sur l'articulation : La vue sur l'articulation est excellente. Il est possible de voir la
face interne mais aussi antérieure du col en effectuant des rotations de hanche. La partie
inférieure et antérieure de la tête est visible ; il est possible en poursuivant la dissection de
voir la branche ilio-pubienne et toute la paroi supérieure et médiale de l’acétabulum.
8- Fermeture : La fermeture de la capsule est possible si nécessaire. Il suffit simplement
ensuite de fermer l'aponévrose du muscle long adducteur et le plan cutané.
27
Cette voie peut être utilisée même en cas de fracture ancienne de la tête afin d’enlever le
fragment cause de douleur à la mobilisation par conflit.
La voie d’abord doit être adaptée à la situation ; il n’existe pas « Une » vérité mais
plusieurs selon les cas qui se présentent.
28
3.2. L’arthroscopie de hanche [7;8;9;27]
Cette technique est très peu invasive et les complications de l’arthroscopie de hanche sont
exceptionnelles et toutes dues à l’utilisation de la table orthopédique par compression du nerf
pudental.
Les corps étrangers ostéocartilagineux des fractures-luxations de la tête fémorale sont le plus
souvent incarcérés soit au niveau du pôle supérieur, soit dans la région de la fovéa.
Après avoir bien repéré grâce au scanner l’emplacement du corps étrangers, il est possible
d’adapter la voie d’abord : ainsi, les corps étrangers de l'arrière-fond de l'acétabulum ou en
regard de la partie antérieure et inférieure de la tête nous orientent vers une voie médiale.
3.2.1 Arthroscopie par voie antéro latérale (vue de la partie supérieure de l’espace
articulaire.)
Le malade est installé sur une
table orthopédique, en flexion de
hanche, rotation interne en
traction d’environ 20 kg.
Les repères externes sont l’épine
iliaque antéro-supérieure et le
grand trochanter.
Le point d’entrée se situe sur la
ligne horizontale qui va du bord
supérieur du pubis au sommet du
grand trochanter.
L’autre ligne repère est la
verticale qui descend de l’épine
iliaque antéro-supérieure.
29
La hanche est décoaptée grâce à
l’injection intra-articulaire de
sérum physiologique sous
contrôle à l’amplificateur de
brillance.
Il faut prendre en compte les zones dites de
sécurité :
- Antéro-externe entre la ligne verticale et le bord
antérieur du grand trochanter. Cette zone paraît être
la zone de choix pour l'introduction de l'endoscope
et des instruments.
Dans la partie antérieure de cette zone, l’arthroscope
passe en dehors de la branche externe du nerf cutané
latéral de la cuisse.
Dans la partie médiane de cette zone, seul un
rameau accessoire du nerf cutané latéral de la cuisse
traverse cette région en avant et en dehors du point
de pénétration.
- Externe entre le bord antérieur et postérieur du
grand trochanter. Cette zone est peu dangereuse
mais l'arthroscope dans cette région est peu mobile.
- Interne transadducteurs est à utiliser avec prudence
en prévoyant une extension selon une voie médiale
classique en cas d'insuffisance du geste sous
arthroscopie. Cette voie a surtout un intérêt lorsque
l'on recherche un corps étranger situé à la partie
basse et postérieure de l'acétabulum.
3.2.2 Arthroscopie par voie médiale [49]
Il existe quelques indications d’abord médial de la hanche en passant entre les muscles
adducteurs et en abordant la capsule par sa partie inférieure et antérieure. Une voie
chirurgicale antéro-médiale a été initialement décrite en 1908 par Ludloff dans le but de
repositionner chirurgicalement des hanches luxées dans le cadre de maladies luxantes de
hanche chez l’enfant de moins de 24 mois. Kelly a repris cette voie d’abord chez l’adulte pour
traiter des cas de luxations-fractures postérieures de la tête fémorale, soit pour réséquer un
fragment ostéo-chondral de petite taille, soit pour visser une fracture du tiers inférieur et
antérieur de la tête. Gross a décrit en 1977 une tentative de réduction arthroscopique d’une
luxation de hanche chez l’enfant. Nous utilisons chez l’adulte une voie arthroscopique
médiale qui passe en arrière des muscles long, court adducteurs et pectiné, et en avant du
muscle grand adducteur.
30
1- Installation : Le malade est en décubitus dorsal, le membre inférieur libre, sans traction,
afin de pouvoir placer le membre en flexion de hanche, abduction, rotation externe. Les
champs sont installés laissant libre l’ensemble du pli de l’aine et du pli fessier, isolant les
organes génitaux. Une incidence de face sous amplificateur de brillance permettra de vérifier
le point de pénétration du trocart à la partie basse de la capsule.
2- Point de pénétration : Le tendon du muscle long adducteur est facilement repérable, tendu
en flexion-abduction-rotation externe. Le point de pénétration passe en arrière du tendon du
muscle long adducteur au niveau du pli inguino-fessier. Par une courte incision, les parties
molles sont dissociées à la pince jusqu’à la capsule. La capsule est atteinte à la partie
inférieure de l’articulation coxo-fémorale au-dessous du ligament transverse de l’acétabulum.
3- Bases anatomiques de la région traversée : L’arthroscope passe de médial en latéral, en
arrière du muscle long adducteur, des muscles court adducteur et pectiné, puis du muscle
psoas iliaque. Ces éléments le séparent en avant par l’intermédiaire du muscle pectiné des
éléments vasculaires fémoraux et du nerf crural. Toujours de médial en latéral, l’arthroscope
passe à travers la partie antérieure du muscle gracile, en avant du muscle grand adducteur,
puis du muscle obturateur externe. Ces éléments le séparent en arrière du nerf grand sciatique.
Le nerf obturateur et ses deux branches antérieure et postérieure sont à ce niveau en avant du
muscle court adducteur ; la branche postérieure du nerf obturateur passe en arrière du muscle
court adducteur plus bas. Seuls les rameaux acétabulaires des pédicules obturateur et
circonflexe médial peuvent théoriquement être lésés lors de la pénétration de la capsule.
4- Exploration : Il est possible de visualiser la partie inférieure du col, la partie inférieure et
antérieure de la tête ainsi que la partie basse de l’arrière-fond de l’acétabulum et le ligament
transverse. L’exploration est facilitée par l’existence d’une fracture qui crée un espace.
L’exploration se fait en réalisant des mouvements de rotation interne, rotation externe du
membre inférieur.
5- Instrumentation : Il est tout à fait possible avec un arthroscope standard d’explorer cette
région. Cependant il est particulièrement difficile d’introduire un deuxième instrument pour
réaliser un geste chirurgical. C’est pourquoi, nous utilisons pour l’arthroscopie de hanche en
général un arthroscope à instrumentation axiale qui permet par un seul tube de 5 mm de
diamètre de voir, d’introduire l’instrument dans l’axe, de diriger les fibres optiques, d’injecter
de l’eau et de la drainer. L’utilisation du Laser Holmium Yag qui permet au mieux de faciliter
le geste.
6- Complications : Une série personnelle de 12 voies médiales n’a conduit à aucune
complication, ni nerveuse, ni hématome.
7- Indications : Il est possible aujourd’hui dans certaines indications très précises et en
utilisant un matériel adapté, de réaliser une arthroscopie en passant par une voie trans
adductrice plus postérieure que celle décrite par les pionniers, dans le but essentiellement de
lever un conflit du ligament transverse de l’acétabulum ou du repli pectino-fovéal
(Dorfmann), d’enlever des corps étrangers ostéochondraux soit un projectile, soit dans le
cadre d’une ostéochondromatose, le plus souvent dans celui d’une fracture ostéochondrale
dans le cas de fragments de petite taille après luxation fracture de la hanche. Dans tous les cas
pour pratiquer une voie médiale arthroscopique, il convient de maîtriser la voie chirurgicale
qui emprunte les mêmes espaces anatomiques pour recours en cas d’échec du geste sous
arthroscopie.
31
III. Résultats
1. Résultats globaux de la série
Les patients inclus sont majoritairement des sujets jeunes avec une moyenne d’âge est de
37,5 ans (de 16 à 71 ans) ; la population est majoritairement masculine (82% de
l’échantillon).
Dans 89% des cas, un accident de la voie publique (AVP) est à l’origine de la fractureluxation soit 52 AVP. Les 11% restants regroupent des accidents sportifs (sport agressif type
rugby) et les chutes d’un lieu élevé.
De plus, l’existence d’un traumatisme violent est confirmée par le fait que dans 67% des cas
nous retrouvons un poly traumatisme et dans 60% une fracture de l’acétabulum associée.
Sur les 58 patients de l’étude, on retrouve :
- 53 luxations postérieures soit 91% des cas
- 5 luxations antérieures soit 9%
Les résultats globaux de l’étude sont représentés dans ce tableau récapitulatif.
Type I
Ablation des
corps
étrangers
Ablation du
fragment de
tête
Vissage du
fragment de
tête
Ostéosynthèse
de
l’acétabulum
PTH
d’emblée
PTH à
distance
Arthrose
Type II
Type III
Type IV
Type V
A
4
0
B
13
8
C
1
0
A
5
2
B
14
3
C
/
/
A
7
3
B
4
1
C
0
/
A
4
2
B
2
0
C
3
0
A
0
/
B
1
1
C
0
/
0
0
0
0
2
/
0
1
/
1
0
0
/
0
/
0
0
0
0
0
/
1
0
/
1
1
0
/
0
/
0
6
1
0
5
/
0
2
/
0
1
0
/
1
/
0
1
0
0
0
/
0
0
/
1
1
3
/
0
/
0
2
0
1
3
/
1
0
/
0
1
0
/
1
/
3
4
1
2
4
/
5
2
/
3
/
/
/
/
/
32
La prise en charge thérapeutique est répartie ici de la façon suivante :
Traitement orthopédique
18/58 = 31 %
Abord antérieur
5/41= 12 %
Ablation corps étrangers
20/58 = 34 %
Abord postérieur
30/41= 73 %
Ablation fragment de tête
4/58= 7 %
Abord médial
2/41= 5 %
Vissage fragment de tête
3/58 = 5 %
NB/ 4 arthroscopies (presque
10%) pour l’ablation de
corps étrangers
Ostéosynthèse de
l’acétabulum
16/34= 47 %
PTH première intention
6/58 = 10 %
Les complications se répartissent de la façon suivante :
20 Ablations des
corps étrangers :
4 Ablations du
fragment de
tête :
3 Vissages de
tête :
12 (la moitié est
associée à la fracture
de l’acétabulum)
4
2
16
Ostéosynthèses
de
l’acétabulum :
5
3 (toutes associées à
PTH
à distance une fracture de
l’acétabulum)
0
1
4
Arthrose
En fait, ce type de traumatisme peut évoluer vers l’arthrose, l’ostéonécrose aseptique de la
tête fémorale, la raideur, toutes intriquées et pouvant nécessiter une arthroplastie.
L’évolution vers l’arthrose est ici objectivée sur le bilan radiographique.
Les différents questionnaires permettent d’évaluer ces complications c’est-à-dire leur
retentissement fonctionnel objectif et subjectif sur l’articulation coxo-fémorale.
33
150
100
50
0
Womac : 75 à 100 ; Moyenne à 93 +/- 8,5
Il s’agit d’un score subjectif côté sur 100; la satisfaction globale des patients
est correcte.
20
18
16
15
10
5
0
PMA : 11 à 18 ; Moyenne à 16 +/- 1,7
Il s’agit d’un score objectif prenant en compte la mobilité avec 20% de
résultats mauvais ou moyens.
Dans le score PMA, on parle de résultat « excellent » = 18, « bon » = 16-17, « moyen » = 1516 et « mauvais » = 14.
80
Harris : 45 à 100 ; Moyenne à 89 +/- 12,5
Elle prend plutôt en compte la fonction et la douleur plus que la mobilité.
Ici, on retrouve 85% de bon à excellent résultats
Dans le score de Harris, les résultats sont excellents de 98 à 100, bons de 80 à 97, assez bons
de 60 à 79 et mauvais s’ils sont inférieurs à 60.
34
2. Fracture luxation Chiron I
Nombre de Patients
Réduction
Orthopédique
Réduction
Chirurgicale
A
4
B
13
C
1
4
11
1
0
1
0
Arthroscopie pour
Ablation de corps
étrangers
0
1
0
Ablation de corps
étrangers autres
0
7
0
Ostéosynthèse de la
tête
Ostéosynthèse de
l’acétabulum
0
0
1 DHS
0
6
1
PTH d’emblée
0
0
PTH à distance
0
Complications
3 arthroses
dès 2A
1 (à 45 jours pour
irréductible)
2 (1M et 1A pour
ONA)
2 arthroses (2-3A)
4 NS atteints
Nombre de traction
Durée moyenne
(Jours)
Durée moyenne de la
décharge (Mois)
3
21
10
21
0
2
2
3
Womac
98,5 +/- 0,7
91,1 +/- 8,7
99
PMA
17 +/- 1,5
16 +/- 1,4
18
Harris
96 ,5 +/2,1
93 +/- 9,5
100
0
Arthrose
à 2A
NB : PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : années/ NS : nerf sciatique/ ONA :
ostéonécrose aseptique de la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écart type/
Arthrose : sur des critères radiographiques.
35
Type I : 18 cas
LES I A …
Sur les 4 cas, il est possible de dire :
-
-
Toutes les luxations ont été réduites orthopédiquement avant la 6ème heure.
Il n’y a eu aucune prise en charge chirurgicale d’aucune sorte : pratiquement tous les
patients ont été tractés et la durée de la traction et de la décharge ont été variables,
dépendants du chirurgien.
Le recul moyen est de 12 ans avec des extrêmes allant de 2 à 21 ans ; le seul patient à
ne pas avoir développé d’arthrose correspondait à la seule luxation antérieure. Tous les
autres ont présenté une arthrose minime très bien tolérée, c’est-à-dire sans
retentissement clinique important ; les plus mauvais scores objectifs et subjectifs ont
été obtenus pour des patients présentant des co-morbidités telles myopathie ou
hémiplégie.
Les I B …
Sur les 13 cas, il est possible de dire :
-
Trois prothèses totales de hanche ont été mises en place : une seule de première
intention après 45 jours de traction pour un patient de 64 ans inopérable avant cette
date du fait de graves problèmes respiratoires ; les deux autres ont été posées au cours
de la première année pour ostéonécrose aigue de la tête fémorale, chez des patients de
plus de 50 ans qui avaient bénéficié d’une chirurgie d’ablation des corps étrangers
avec ostéosynthèse de l’acétabulum.
- Pour toutes les autres luxations, le délai de réduction était optimal. Une seule luxation
a été réduite chirurgicalement.
- Quasiment tous les patients ont été tractés.
- Tous les patients ont dû observer une décharge d’environ 2 mois.
- Il y a eu 9 chirurgies :
Celle pour réduction par voie postérieure associée à l’ablation de corps étrangers et à
l’ostéosynthèse de l’acétabulum ;
Au total 3 ablations seules de corps étrangers dont une seule sous arthroscopie (pour les
autres, la voie d’abord était adaptée à la luxation) ;
Egalement une ostéosynthèse seule de l’acétabulum ;
Enfin 5 chirurgies doubles (pour l’acétabulum et les corps étrangers) par abord postérieur.
- Finalement 3 patients n’ont pas eu de chirurgie.
- Le recul observé se situe entre 2 et 17 ans : seulement 2 patients ont développé une
arthrose modérée sans retentissement clinique important et ces patients avaient plus de
50 ans au moment du traumatisme et ont bénéficié d’une chirurgie.
Le cas unique I B et C …
Le traumatisme datant de 2006, nous obtenons pour ce patient le recul minimum de 2 ans au
bout duquel il présente une arthrose minime sans retentissement clinique malgré son âge (71
ans) !!! L’acétabulum et le col avaient été rapidement ostéosynthésés.
36
Au total
Lorsque l’on est dans la situation de corps étrangers (des fragments de tête de petite taille) soit
le stade I de Chiron :
La réduction orthopédique est toujours possible.
Les corps étrangers sont le plus souvent ôtés à l’occasion de l’ostéosynthèse des
fractures de l’acétabulum : ces fractures de l’acétabulum représentent 76% du type I et
la moitié d’entre elles est ostéosynthésée.
Les 2 PTH à distance concernent des patients de plus de 50 ans ayant une fracture de
l’acétabulum associée. Les autres patients ont développé une arthrose très bien tolérée.
37
3. Fracture luxation Chiron II
Nombre de Patients
Réduction
Orthopédique
Réduction
Chirurgicale
Arthroscopie pour
Ablation de corps
étrangers
Ablation de corps
étrangers autres
Ostéosynthèse de la
tête
Ostéosynthèse de
l’acétabulum
PTH d’emblée
PTH à distance
Complications
Nombre de traction
Durée moyenne
(Jours)
Durée moyenne de
la décharge (Mois)
Womac
A
5
B
14
3
12
2
2
1
1
1
0
4 (dont 2
ablations du
fragment de
tête)
0
0
5
C
0
0
0
1 (2A pour 3 (1 et 7M pour
arthrose)
ONA, 1A pour
luxation)
2 ONA (3- 4 arthroses (26A)
16A)
1 arthrose 4 NS
(12A)
5
11
15
21
2
2
93 +/- 7
94 +/- 8
PMA
16 +/- 1
16 +/- 1,5
Harris
90 ,5 +/7,5
91 +/- 10
NB : PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : années/ NS : nerf sciatique/ ONA :
ostéonécrose aseptique de la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écart type/
Arthrose : sur des critères radiographiques.
38
Type II : 19 cas
Les II A …
Sur les 5 cas II A, il est possible de dire :
-
-
Toutes les réductions ont été réalisées avant la 6ème heure ; deux d’entre elles ont été
chirurgicales, une pour une luxation antérieure et l’autre associée à l’exérèse des corps
étrangers.
Sur les 2 ablations de corps étrangers, une seule a été effectuée sous arthroscopie.
Tous les patients ont été tractés et mis en décharge.
Une seule PTH a été mise en place à 2 ans pour coxarthrose invalidante. Il n’y avait
pas de particularités liées au patient ou à la prise en charge.
Le recul se situe entre 3 et 12 ans : un seul patient n’a pas présenté de problèmes suite
à ce traumatisme. Tous les autres ont développé une arthrose avec retentissement
clinique minime ou une ostéonécrose aseptique de la tête nécessitant des suivis
réguliers mais sans prise en charge chirurgicale ultérieure. Les plus mauvais résultats
aux scores Womac, Harris ou PMA concernent les ONA.
Les II B …
Sur les 14 cas II B, nous retrouvons :
-
-
-
-
Trois arthroplasties totales de hanche au cours de la première année de suivi, une
secondaire à une instabilité récidivante malgré la réalisation d’une butée, et les deux
autres dans un contexte d’ostéonécrose. Il est possible de retrouver comme facteur
aggravant l’âge supérieur à 50 ans et la réduction très tardive à 48 heures de la
luxation.
Tous les autres patients ont été réduits orthopédiquement dans le délai optimal, tractés
et mis en décharge.
Deux patients ont bénéficié de l’ablation du fragment de tête et trois de celle des corps
étrangers, de façons diverses : abord médial, abord postérieur et par arthroscopie.
Presque tous ont développé une arthrose minime sans aucun retentissement clinique au
cours de la deuxième année.
Quatre n’ont eu aucune prise en charge chirurgicale. Ces patients vont très bien et
n’ont pas d’arthrose radio visible avec un recul allant de 2 à 16 ans. Un seul patient
bénéficie tardivement de l’ablation du fragment de tête par abord médial car ce dernier
est responsable de blocages.
Les hanches récupèrent une bonne fonction avec des résultats considérés en moyenne
comme « bons » ; les plus mauvais scores sur les questionnaires concernent un patient
présentant des séquelles neurologiques (atteinte du nerf sciatique).
Nous n’avons pas dans notre série de représentants pour le groupe II C.
39
Au total
Lorsque l’on est dans la situation d’1/4 de tête soit le stade II de Chiron
La réduction orthopédique est toujours possible.
Dans 5 cas sur 19, l’ablation des corps étrangers a été effectuée et dans deux
situations, le fragment de tête a carrément été ôté. Les autres patients n’ont pas eu de
prise en charge chirurgicale.
Sur les 4 PTH qui ont toutes été posées au cours de la première année, 3 d’entre elles
concernent des patients de plus de 50 ans.
Ablation du ¼ de tête
40
4. Fracture luxation Chiron III
Nombre de Patients
Réduction
Orthopédique
Réduction
Chirurgicale
Arthroscopie pour
Ablation de corps
étrangers
Ablation de corps
étrangers autres
A
7
B
4
3
4
4
0
0
0
3
1
2 (dont 1
ablation du
fragment de
tête)
0
0
2
0
1 (1A pour
ONA)
5 arthroses
5
21
0
0
2
2,5
93 +/- 9
83 +/- 14
PMA
16 +/- 1,4
13 +/- 2,6
Harris
88 +/- 7
70 +/- 27
Ostéosynthèse de la
tête
Ostéosynthèse de
l’acétabulum
PTH d’emblée
PTH à distance
Complications
Nombre de traction
Durée moyenne
(Jours)
Durée moyenne de
la décharge (Mois)
Womac
C
0
2 arthroses
4
30
NB : PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : année/ ONA : ostéonécrose aseptique
de la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écart type/ Arthrose : sur des critères
radiographiques.
41
Type III : 11 cas
Les III A …
Sur les 7 cas III A, il est possible de dire :
-
-
Quatre réductions chirurgicales ont été nécessaires dont une pour une luxation prise en
charge à 15 jours.
Sinon, les autres luxations ont été réduites orthopédiquement dans un délai optimal.
Cinq hanches ont été opérées : les 4 pour la réduction, en profitant pour enlever les
corps étrangers pour 3 d’entre elles et un vissage de tête.
Quasiment tous les patients ont été tractés et tous ont été mis en décharge.
Il n’a eu qu’une seule arthroplastie de hanche au cours de la première année pour
ONA chez un patient âgé de plus de 50 ans. Il s’agissait du patient ayant bénéficié du
vissage de tête.
Tous les autres patients présentent une arthrose modérée au dernier recul (entre 4 et 15
ans) avec un retentissement clinique minime (les scores objectifs et subjectifs sont tout
à fait corrects).
Les III B …
Sur les 4 cas III B, il est possible de dire :
-
-
Tous les patients ont eu une réduction orthopédique dans un délai optimal.
La tête n’a jamais été vissée: deux patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse de
l’acétabulum associée à l’ablation de corps étrangers ou du fragment de tête et deux
ont été épargnés de toute chirurgie.
Au dernier recul soit entre 2 et 12 ans, deux patients vont parfaitement bien et les deux
autres présentent une arthrose minime sans aucun retentissement clinique.
Cependant, les scores objectif et subjectifs sont bien moins bons que dans le type A
Il n’y a pas dans cette série de représentants pour le groupe III C
Au total
Lorsque l’on est dans la situation d’1/3 de tête soit le stade III de Chiron
Dans plus de 50% des cas, la luxation est irréductible et elle nécessite alors un abord
chirurgical en urgence. Par contre la fracture de l’acétabulum associée facilite la
réduction mais cette dernière est souvent incoercible et nécessitera en semi-urgence un
abord chirurgical.
Dans 7 cas sur 11, il y a eu prise en charge chirurgicale, 4 ablations de corps étrangers
contre 1 seul vissage de tête. Quelle que soit la prise en charge, au long cours, les
patients vont bien et ont une excellente tolérance à une arthrose minime.
La seule PTH de ce groupe a été mise en place rapidement pour un patient de plus de
50 ans.
42
Ablation du 1/3 de tête
Vissage du
1/3 de tête
43
5. Fracture luxation Chiron IV
Nombre de Patients
Réduction
Orthopédique
Réduction
Chirurgicale
Arthroscopie pour
Ablation de corps
étrangers
Ablation de corps
étrangers autres
Ostéosynthèse de la
tête
Ostéosynthèse de
l’acétabulum
PTH d’emblée
PTH à distance
A
4
B
2
C
3
3
0
0
1
2
3
1
0
0
2 (dont 1
ablation du
fragment de
tête)
1
0
0
1
0
0
1
0
1 (PI J45)
0
3
0
0
Complications
Nombre de traction
Durée moyenne
(Jours)
Durée moyenne de
la décharge (Mois)
Womac
3 arthroses
3
30
1
1 (1A pour
arthrose)
0
1
21
2
3
PMA
16 +/- 0,5
Harris
85 +/- 9,2
0
0
96 +/- 2,5
NB : PI : prothèse intermédiaire/ PTH : prothèse totale de hanche/ M : mois/ A : années/
ONA : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale/ Womac-PMA-Harris : moyenne et écart
type/ Arthrose : sur des critères radiographiques.
44
Type IV : 9 cas
Les IV A …
Sur les 4 cas IV A, il est possible de dire :
-
Un patient a bénéficié après les 45 jours de traction de la mise en place d’une prothèse
intermédiaire ; il avait eu une réduction orthopédique à 6 jours ! de la luxation.
- Les autres luxations ont été réduites dans le délai optimal avec une réduction
chirurgicale.
- Tous les patients ont eu une prise en charge chirurgicale différente :
Ablation de corps étrangers (et du fragment de tête) par voie antérieure
Vissage de la tête en per cutané puis ablation de corps étrangers sous arthroscopie
- Le recul est important (10 et 14 ans) et tous les patients ont développé une arthrose
minime sans retentissement clinique.
Les IV B …
Sur les 2 cas IV B, il est possible de dire :
-
Ils ont tous les deux été réduits chirurgicalement en dehors du délai optimal
Le patient le plus âgé (plus de 50 ans) a bénéficié d’une PTH d’emblée
Le patient plus jeune a eu un vissage de tête et une ostéosynthèse de l’acétabulum qui
s’est converti dans l’année en PTH pour coxarthrose.
Soit 2 patients, 2 PTH
Les IV C …
Les 3 cas ont eu une PTH d’emblée.
45
Au total
Lorsque l’on est dans la situation d’1/2 de tête soit le stade IV de Chiron
Toutes les réductions sont chirurgicales.
On retrouve 2 ablations de corps étrangers et une du fragment de tête pour 2 vissages
mais surtout 4 PTH de première intention sur 9 patients au total !
Les fractures de tête pures n’ont pas eu d’arthroplastie : elles ont toutes évolué vers
l’arthrose mais cette dernière est très bien tolérée au long terme. Par contre, les deux
fractures de l’acétabulum ont abouti à une arthroplastie.
Exemple de vissage du fragment ½
de tête avec à droite l’évolution à 7
ans
PTH d’emblée
46
6. Fracture luxation Chiron V
Nombre de Patients
Réduction
Orthopédique
Réduction
Chirurgicale
Arthroscopie pour
Ablation de corps
étrangers
Ablation de corps
étrangers autres
Ostéosynthèse de la
tête
Ostéosynthèse de
l’acétabulum
PTH d’emblée
PTH à distance
Complications
Nombre de traction
Durée moyenne
(Jours)
Durée moyenne de
décharge (Mois)
A
0
B
1
C
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1 (1,5A)
0
1
4
0
0
0
0
0
3
0
NB : PTH : prothèse totale de hanche/ A : années
Type V : 1 cas
Il s’agit d’une forme V B dont la prise en charge n’a pas présenté de particularité : réduction
avant H6, traction, ostéosynthèse de l’acétabulum avec ablation de corps étrangers puis
décharge.
Cependant cette patiente de plus de 50 ans a bénéficié à un an et demi d’une PTH pour
coxarthrose destructrice rapide.
47
IV. Discussion
Cette étude soulève un certain nombre de questions quant à la prise en charge optimale des
fractures luxations de la tête fémorale : Que faire ? En urgence, au moment de la prise en
charge initiale … Puis quelle attitude thérapeutique ? Un traitement orthopédique ? Une
ablation des corps étrangers et/ou un vissage du fragment de tête ? Ou encore dans quels cas
la prothèse totale de hanche d’emblée peut ou doit être envisagée ? Quels facteurs doivent être
pris en considération ?
Quelles sont les réponses qui peuvent être apportées ?
1) Valeur statistique de l’étude ?
Répondre aux questions précédentes relevait de principe d’un travail difficile à plusieurs
titres : ce type de fracture est peu fréquent, de ce fait la meilleure prise en charge et le devenir
à long terme des patients sont mal connus.
Le point fort de cette étude est de s’intéresser au devenir à long terme des patients en les
interrogeant à l’aide de questionnaires standardisés et reconnus (Womac, Harris, PMA),
et en recherchant la mise en place d’une prothèse totale de hanche après la prise en
charge initiale.
L’avis d’un statisticien a été essentiel afin de définir la faisabilité de l’étude ainsi que sa
valeur c’est-à-dire avons-nous suffisamment d’éléments pour obtenir des résultats
statistiquement significatifs. Malgré les 58 cas exploitables, ce qui représente l’étude la plus
exhaustive existante après celle du GETRAUM 2008, les résultats ne seront pas
statistiquement significatifs.
De plus, l’objectif d’évaluer si l’évolution des patients à long terme dépend du type de
fracture et de la prise en charge initiale semble difficile à réaliser compte tenu de la diversité
des types de fractures, des prises en charge et des évolutions possibles par rapport au nombre
limité de patients.
Deux éléments sont également à prendre en compte dans l’interprétation des résultats :
l’intervention de différents chirurgiens (cette étude n’est pas mono-opérateur et le biais
« opérateur dépendant » est donc bel et bien présent) ainsi que la durée de l’étude sur une
vingtaine d’années ; en effet, l’évolution des techniques chirurgicales et notamment les
progrès en matière d’arthroplastie totale de hanche (voies mini-invasives, couple métal-métal,
grosses têtes ….), la maîtrise de nouveaux outils (arthroscopie de hanche ou voie médiale ….)
ou la disponibilité récente du scanner en urgence ont façonné au fil des années les attitudes et
les points de vue des chirurgiens.
Enfin, les questionnaires sont posés à des temps de suivi très variables au sein de l’échantillon
(certains patients ont une 20aine d’année de recul et d’autres ont seulement 2 ans de recul).
Pour aplanir ce biais, il a été retenu un recul minimum de 2 ans pour tous les patients car
l’étude nous a révélé que les prothèses totales de hanche étaient toujours mises en place sous
les 2 années suivant le traumatisme.
Cette étude rétrospective ne permettra pas d’obtenir une puissance statistique suffisante mais
permettra de donner une orientation dans la conduite à tenir devant un tel traumatisme.
48
2) Validation de la classification de Chiron ?
Comme cela a déjà été exposé dans les chapitres précédents, la classification de Chiron pour
les fractures-luxations de la tête fémorale est facile d’utilisation, complète, incluant tous les
cas de la série. Elle présente les caractéristiques d’une bonne classification utilisable « sur le
terrain », permettant d’orienter le traitement : elle décrit toutes les formes rencontrées,
elle prend en compte la taille du fragment de tête (élément pronostic capital) et les fractures
associées (de col, de l’acétabulum), grâce à l’accession facile à la tomodensitométrie.
De plus, l’étude des variations inter et intra-individuelles a montré sa reproductibilité.
3) Bilan d’imagerie : l’apport du scanner (TDM)? Repérage des corps étrangers ?
L’intérêt d’un examen tomodensitométrique est reconnu depuis longtemps [2;37;45]: il
permet d’effectuer le bilan précis des lésions (taille du fragment de tête, localisation des corps
étrangers, fracture de l’acétabulum). Les publications sur les fractures-luxations de la tête
fémorale sont relativement peu abondantes et une grande partie d’entre elles a été faite avant
l’utilisation systématique du TDM ce qui diminue la valeur des résultats.
Le scanner doit être demandé en urgence en pré et post-réduction pour la décision
thérapeutique [2;12;33] : la mise en charge d’une hanche stable ne peut être faite avant
d’avoir vérifié l’absence de corps étrangers intra-articulaires, leur présence nécessite leur
ablation avant la mise en charge.
De nos jours, le scanner est un examen que l’on peut obtenir rapidement ; sa disponibilité et
son intérêt dans ce type de traumatisme le rendent donc systématique. Il est primordial dans
l’aide à la décision thérapeutique.
4) Les fragments de tête : traitement orthopédique, ablation ou vissage ?
Il semblerait que la prise en charge chirurgicale de type synthèse du fragment de tête puisse
céder sa place à une attitude « attentiste ». Par exemple, le seul vissage effectué dans le
groupe IIIA a conduit à la seule prothèse totale de hanche du groupe : visser la tête
n’apporte pas plus de bons résultats [37]; par contre l’ablation de ce même fragment
semble être un élément favorable dans l’attitude thérapeutique
La taille du fragment de la tête, facile de nos jours à évaluer grâce à l’accès aisé et
systématique au scanner, est un élément prédictif majeur dans le devenir de l’articulation et
dans l’attitude chirurgicale, d’autant que la voie minimale invasive médiale facilite la prise en
charge.
Le problème essentiel est de savoir que faire du fragment de tête : Le visser ? L’enlever ? Ou
encore ne rien faire, à condition que la réduction soit correcte ? Toutes les études menées ne
sont pas en accord pour l’attitude chirurgicale (contrairement à notre étude, dans laquelle
d’ailleurs peu de vissages ont été réalisés, certaines retrouvent de bons résultats avec le
vissage [37;44] tandis que d’autres préfèrent enlever le fragment [36]) ; par contre la
supériorité du traitement orthopédique à chaque fois qu’il est réalisable est retenue
[1;43;44]. Le problème reste donc entier entre l’ablation ou le vissage d’1/4 ou d’1/3 de tête
[12;36;37;44;48].
Il est logique de proposer l’ablation du fragment de tête pour les types II selon la
classification de Chiron, le vissage après réduction pour les fragments du type III et IV mal
réduits ; la discussion reste ouverte pour les gros fragments bien réduits (traitement
orthopédique ?).
49
Enfin, pour le type IV, le choix entre le vissage de la tête qui est un gros fragment et la PTH
de première intention se pose et la décision doit prendre en compte tous les facteurs
notamment, une fois de plus, les fractures associées, le délai de réduction et l’âge du patient.
L’étude de Vielpeau [43] ne retrouve pas de liens significatifs entre les résultats fonctionnels
et le type de fracture selon Pipkin ou l’association à une fracture de l’acétabulum ;
contrairement à ce que nous avons retrouvé, la conservation du fragment de tête a un meilleur
pronostic que son ablation qui entraîne une excentration de la tête. Cependant il nous rejoint
dans les mauvais résultats du vissage : en cas de conservation du fragment de tête, le
traitement orthopédique a de meilleurs résultats que le vissage.
Ces mauvais résultats peuvent s’expliquer par une nécrose du fragment vissé, ou le plus
souvent par une mauvaise technique chirurgicale : les vis sont mal positionnées et la fracture
ne consolide pas ou bien les vis font effraction dans l’articulation et créent un conflit.
Visser un fragment de tête n’est pas une tâche facile du fait de l’accessibilité ; la voie d’abord
médiale serait alors une réponse : elle permet de visualiser directement la zone opératoire et
de vérifier également directement la qualité de la réduction.
5) Fracture Luxation de la tête fémorale et voies d’abord ?
En urgence, il faut opérer les luxations incoercibles et irréductibles et les fractures
moitié de tête sur un os porotique avec fort risque de créer une fracture du col. Dans ces
cas, il semble logique de faire une voie d’abord du côté de la luxation pour aider à la
réduction, préserver la vascularisation et éventuellement reconstruire la paroi postérieure
(classe B de Chiron) [14;16].
Lorsqu’il est possible d’opérer en différé, pour enlever ou réduire et visser un fragment de
tête, une voie médiale ou antérieure peut paraître logique puisque le fragment est
fréquemment antéro-inféro-interne [13;25;43;44]. La voie médiale a plusieurs avantages :
elle donne un accès direct à la fracture, elle préserve le pédicule circonflexe antérieur, ce qui
n’est pas toujours le cas de l’abord de Hueter ou de Rottinger.
Dans notre série, il a été réalisé :
- 5 voies antérieures sur les 41 abords chirurgicaux ;
- 30 voies postérieures sur les 41 abords ;
- 2 voies médiales sur les 41 abords.
Alors que nous avions 53 luxations postérieures contre 5 luxations antérieures.
Dans la série du Getraum, il a été réalisé :
- 25 voies antérieures sur les 83 abords chirurgicaux ;
- 53 voies postérieures sur les 83 abords ;
- 4 voies médiales sur les 83 abords.
Alors qu’ils retrouvaient 123 luxations postérieures contre 4 luxations antérieures.
Force est de constater que, dans notre série, la voie d’abord antérieure a peu été utilisée, mais
il faut expliquer que cette voie d’abord n’était pas usuelle dans le service.
Enfin, l’arthroscopie est une des options chirurgicales : par voie antéro-latérale, elle permet
d’enlever les corps étrangers du compartiment central de l’articulation. Elle ne permet pas la
réduction et le vissage d’un fragment antéro-médial et peut être réalisée dans les jours
suivants la luxation. Dans cette série, seules 4 arthroscopies ont été effectuées pour ablation
des corps étrangers.
50
6) Fracture - luxation de la tête fémorale et fractures associées ?
-
Les fractures associées de l’acétabulum modifie l’attitude thérapeutique car elle
impose une chirurgie en urgence différée quelle que soit la taille et sa réduction pour
stabiliser la paroi postérieure selon les principes de Letournel, ainsi que les résultats
car il est logique de penser que l’atteinte de l’acétabulum, autre versant de
l’articulation, aggraverait le pronostic arthrogène de ce traumatisme.
Si on compare au sein du même groupe les classes A et B, on peut constater que
l’atteinte de la tête seule est aussi arthrogène que l’atteinte combinée tête + acétabulum.
Ce résultat vient sans doute du fait que, dans notre étude, 50% des fractures de
l’acétabulum ont été ostéosynthésées.
La prise en charge des fractures de l’acétabulum isolées est déjà très étudiée et il est
indispensable d’en appliquer les principes dans cette situation.
En effet, il n’est pas nécessaire de revenir sur les progrès dans la chirurgie de l’acétabulum
permis par les travaux de Letournel sous l’impulsion de Judet : Letournel a précisé la manière
de traiter ces fractures difficiles, hantises des chirurgiens orthopédiques. Il a proposé une
classification des fractures de l’acétabulum admise et reconnue par tous permettant une prise
en charge codifiée (voir son livre de référence : « Fractures of the Acetabulum » de E.
Letournel, R. Judet t (1992) Springer-Verlag).
Certaines études tentent de comparer traitement chirurgical et conservateur mais la revue de
littérature est faible et les études difficilement fiables.
Le traitement orthopédique est en général l’apanage des formes non déplacées ou
présentant une bonne congruence tête-acétabulum.
-
Les fractures associées du col compromettent la vascularisation de la tête fémorale ce
qui nous pousse à proposer une prothèse totale de hanche d’emblée pour le type IV
C selon Chiron : dans notre série, sur les 15 prothèses totales de hanche, 6 ont été mise
en place d’emblée et la moitié pour le forme IV C.
7) Fracture - luxation de la tête fémorale et complications à long terme ?
- L’arthrose ?
L’action arthrogène des fractures articulaires n’est plus à démontrer !
D’ailleurs, la coxarthrose est retrouvée dans toutes les études mais avec des taux variables
[1;42].
Cependant, contrairement à ce que l’on pouvait croire au départ, malgré le potentiel très
arthrogène de ce type de traumatisme (cette étude retrouve 55% d’arthrose visible sur les
radiographies, développée précocement, le plus souvent dès la deuxième année ; et dans 20%
des cas, un PMA montrant des résultats mauvais ou moyens), l’arthrose au long terme est
relativement bien tolérée [24] avec un maintien des activités professionnelles et sportives
dans plus de 80% des cas et un score de Womac en moyenne à 93 +/- 8,5, preuve de la bonne
satisfaction globale des patients.
L’ablation des débris permettrait un nettoyage articulaire et donc l’élimination d’éléments
« abrasifs » pour l’articulation, sources d’arthrose [14].
L’atteinte de l’acétabulum, autre versant de l’articulation, aggraverait également le pronostic
arthrogène de ce traumatisme. Or, si l’on compare au sein du même groupe les classes A et B,
on peut constater que l’atteinte seule de la tête est aussi arthrogène que l’atteinte
combinée tête + acétabulum.
51
- L’ostéonécrose ?
L’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (ONA) est une complication non négligeable de
ce type de traumatisme (12% dans la série de l’étude) ; son évolution naturelle tend vers la
fracture de la tête fémorale, traitée le plus souvent par arthroplastie totale de hanche (sur les
15 PTH de la série, 5 ont été mises en place dans un contexte d’ONA). Selon les études, on
dénombre 13% d’ostéonécrose, indépendamment de la fracture de l’acétabulum ou de la
nécessité d’une chirurgie à ciel ouvert. Seule la réduction précoce semble avoir un
impact [20;37;46;47].
Hougaard et Thomsen [20] retrouvaient 5% d’ONA si la réduction avait lieu avant la 6éme
heure et 53% de complications au-delà de la 6ème heure.
Rappelons l’étude de Vielpeau [43] qui introduit la notion de qualité de la prise en charge
dans l’évolution vers l’ostéonécrose ; ainsi, en cas de conservation du fragment de tête, le
traitement orthopédique a de meilleurs résultats que le vissage : ces derniers peuvent
s’expliquer par une nécrose du fragment vissé, ou le plus souvent par une mauvaise technique
chirurgicale : les vis sont mal positionnées et la fracture ne consolide pas ou bien les vis font
effraction dans l’articulation et créent un conflit.
- La raideur ?
Elle est corrélée à la sévérité de l’arthrose ; sur les 43% d’arthrose dans cette série, plus de la
moitié possèdent des mobilités normales ou subnormales. Seules trois PTH ont été mises en
place pour coxarthrose.
8) Fracture - luxation de la tête fémorale et âge ?
Il est évident que l’âge seul ne permet pas d’expliquer la dégradation de l’articulation.
L’évolution de ce type de traumatisme est certes sous l’influence directe des facteurs habituels
de l’état du cartilage avant la facture), mais le rôle de l’âge au moment du traumatisme
(dégénérescence cartilagineuse) est reconnu dans toutes les fractures articulaires.
Il ne faut regarder que les fractures luxations pures de la tête fémorale sans gros fragment de
tête (I, II et III A); dans ce cas, la seule prothèse totale de hanche posée dans le groupe IIIA
concerne un patient de plus de 50 ans. Le seul patient de plus de 50 ans dans le groupe IA a
développé une arthrose sur les trois arthroses retrouvées.
L’âge supérieur à 50 ans au moment du traumatisme peut alors être considéré comme
un facteur péjoratif, lié en réalité aux lésions cartilagineuses dégénératives, prétraumatiques, plus fréquentes.
9) Fracture - luxation de la tête fémorale et arthroplastie totale de hanche ?
Outre la taille du fragment de tête, son déplacement, les fractures associées, il faut tenir
compte de l’âge du patient au moment du traumatisme et le délai de la réduction. Dans
certains cas les plus péjoratifs (tous les types C, les fractures-luxations IV et V), une prothèse
totale de hanche d’emblée peut être une solution de sagesse. Les fractures- luxations II et III B
font mettre en balance les avantages d’une ostéosynthèse et ceux d’une arthroplastie en
fonction du terrain.
Quinze prothèses totales de hanche ont été mises en place soit 24%.
-
Taille du fragment de tête : Dans les formes « évoluées » de type IV ou V, la décision
de l’arthroplastie totale de hanche ne pose guère de véritable problème ; sept des 15
PTH ont été effectuées pour ces deux types, et la grande majorité a été réalisée en
52
première intention. Ces patients avaient également plus de 50 ans et présentaient des
formes B ou C.
-
Fractures associées : les formes B/C représentent 78% des arthroplasties totales de
hanche. Les fractures de col associées obligent le chirurgien à poser l’indication de
prothèse totale de hanche [34] du fait des nombreux mauvais résultats de
l’ostéosynthèse (62% de pseudarthrose et 89% d’ostéonécrose [31]).
-
Un âge supérieur à 50 ans pourrait être considéré comme un élément important à
prendre en compte : 71% dans arthroplasties concernent des patients de plus de 50 ans.
Sur les 15 prothèses totales de hanche, 6 ont été mises en place d’emblée : 2 après
prise en charge tardive (plusieurs jours), 3 pour le type IV C et 1 pour le type IV B.
-
Il semble donc judicieux de proposer une prothèse totale de hanche pour des patients de
plus de 50 ans (d’autant plus à l’heure actuelle avec les progrès en terme de couple de
frottement, de design prothétique, de qualité des matériaux, de technique chirurgicale
augmentant la durée de vie des prothèses), présentant une fracture-luxation de forme B à
partir du stade III, pour tous les types IV et V, pour tous les types C.
Toutes les prothèses ont été mises en place au cours des 2 premières années, majoritairement
suite à une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ; le gain de temps d’une attitude
attentiste n’est pas majeur [43;48].
La discussion reste ouverte sur l’intérêt de réaliser une PTH en urgence.
53
V. Conduite à tenir
En premier lieu, il faut :
- 1/ EVOQUER RAPIDEMENT LE DIAGNOSTIC de luxation +/- fracture de la tête
fémorale dans les plus brefs délais est l’élément clé de la prise en charge.
En effet, cela permet, après bilan radiographique rapide, d’organiser :
- 2/ LA REDUCTION EN URGENCE. Elle doit être réalisée idéalement avant la 6ème heure
afin de préserver au mieux la vascularisation de la tête, avec prudence et compétence
afin de ne pas être iatrogène. De ce fait, il est essentiel de bien connaître et
comprendre les mécanismes des luxations.
A ce stade, deux occurrences se présentent :
- 3/ LA REDUCTION EST INCOERCIBLE, IRREDUCTIBLE OU RISQUE EVIDENT DE
FRACTURE INDUITE DU COL.
L’abord chirurgical doit se faire en urgence pour la réduction et le vissage ou l’arthroplastie.
- 3’/ LA REDUCTION EST STABLE.
Après réduction, tous les patients doivent bénéficier 4/ D’UN TDM du bassin et des hanches
avec reconstructions, même ceux pour qui la luxation paraîtrait pure, en urgence ou dans les
premiers jours.
Dans l’attente des résultats et de la proposition thérapeutique, 5/ LES PATIENTS SONT MIS EN
TRACTION.
•
Si la réduction est bonne, en l’absence de corps étrangers, le traitement orthopédique
semble évident et correspond à une période de décharge plus ou moins longue selon le
contexte, en moyenne 45 jours, faisant suite à la traction dont la durée n’est pas non
plus codifiée ni dans la littérature ni dans cette étude.
•
Si des corps étrangers osteochondraux sont présents, il semble plus judicieux de
réaliser leur ablation. La présence de ces corps est susceptible de provoquer des
douleurs, des blocages et d’accélérer la dégénérescence de l’articulation par les mêmes
mécanismes que les débris cartilagineux dans l’arthrose. La voie d’abord doit être
adaptée à la luxation ; pour un opérateur entraîné, l’arthroscopie prend ici tout son
intérêt [27].
•
Si la taille du fragment correspond au 1/4 ou au 1/3 de la tête, la question reste ouverte
entre l’ablation ou le vissage.
•
Si la taille du fragment est la 1/2 de la tête, la question reste entière entre le vissage ou
l’arthroplastie d’emblée. Ce choix reste guidé par le contexte général, notamment
l’âge du patient et les comorbidités. Proposer alors une prothèse totale de hanche
d’emblée aux sujets de plus de 50 ans est une solution envisageable.
•
Les prothèses totales de hanche d’emblée peuvent être proposées pour les patients de
plus de 50 ans, les réductions très tardives, les types IV, les types C.
54
SUSPICION DE FRACTURE –
LUXATION DE LA TETE FEMORALE
1- Devant l’anamnèse : traumatisme
violent, AVP …
2- Devant une impotence fonctionnelle
totale avec déformation
• Bilan vasculo-nerveux
(déficit du nerf
sciatique)
• Radiographie du bassin
de face et hanche de
face du côté atteint
• Radiographie du genou
homo-latéral face et
profil (syndrome du
tableau de bord)
• Autres radios en
fonction de la clinique
• +/– TDM bassin en
urgence si lésion
viscérale suspectée
1- REDUCTION EN URGENCE
SOUS ANESTHESIE GENERALE,
avec prudence,
2- D’abord tentée
ORTHOPEDIQUEMENT
3- Au mieux, avant H6
TDM du bassin
et des hanches
avec
reconstruction et
55
Bonne Réduction
Pas de corps étrangers
Fragment de tête réduit
Traitement
ORTHOPEDIQUE
Bonne Réduction
Corps étrangers
ABLATION des corps
étrangers (Type I)
Fragment de tête mal
réduit
ABLATION du fragment
(Type II III)
VISSAGE du fragment
(Type III IV)
>50 ans
Type V
Type C
PTH
56
VI. Conclusion
Les fractures - luxations de la tête fémorale représentent un traumatisme articulaire dont le
pronostic fonctionnel à moyen et long terme est engagé. Elles sont pour le chirurgien de garde
un véritable problème de prise en charge : traumatisme peu fréquent, l’expérience fait défaut
pour la décision thérapeutique.
La proposition par Chiron d’une classification simple, adaptée au bilan scannographique
effectué en urgence, permet de classer tous les types de fractures en fonction de la taille du
fragment de tête et des lésions associées (fractures de l’acétabulum et du col). Par ailleurs, les
solutions chirurgicales récentes conduisent à une attitude thérapeutique choisie dès l’urgence
en fonction :
-
De la classification qui considère le type de fracture de la tête fémorale,
De l’âge du patient qui rapporte l’intérêt du choix thérapeutique,
Du délai de réduction qui introduit la notion de pronostic.
Il est alors possible de proposer une attitude thérapeutique en prenant en compte tous ces
éléments.
Bonne réduction
Pas de corps étrangers
Fragment de tête réduit
Traitement
ORTHOPEDIQUE
Bonne réduction
Corps étrangers
ABLATION des corps
étrangers (Type I)
Fragment de tête mal
réduit
ABLATION du fragment
(Type II III)
VISSAGE du fragment
(Type III IV)
>50 ans
Type V
Type C
PTH
57
Ainsi, en urgence, la règle classique demeure la réduction avec prudence dans les 6 premières
heures suivant la luxation, délai essentiel pour diminuer le risque d’ostéonécrose.
Par la suite :
- Si la luxation est incoercible, irréductible ou avec risque de fracture secondaire du col,
la réduction doit être effectuée à ciel ouvert ;
- Certaines prothèses totales de hanche peuvent être mise en place d’emblée : sujets de
plus de 50 ans, types C, types IV, réduction au delà de la 6ème heure ;
- Dans tous les autres cas, lorsque la réduction est stable, il est capital d’obtenir en
urgence ou en différé une tomodensitométrie qui permettra de rechercher des corps
étrangers intra-articulaires, d’évaluer la qualité de la réduction et la taille du fragment
de tête.
Dans l’attente des résultats et de la prise de décision, une traction doit être mise en place.
Ce travail a permis de faire le point sur une lésion assez rare en pratique quotidienne mais
dont le choix thérapeutique en urgence engage le pronostic fonctionnel de la coxo-fémorale.
Une prise en charge raisonnée et simple conduit à l’attitude la plus efficace face à chaque cas.
58
VII. Annexes
1. Rappels anatomiques concernant la vascularisation de
la tête fémorale
Ces rappels sont essentiels car près de 10% des luxations postérieures de la hanche se
compliquent de nécrose aseptique de la tête fémorale [20;21;46].
La tête fémorale est recouverte sur les 2/3 de sa surface de cartilage articulaire ; elle a donc
une vascularisation précaire [19].
Sa vascularisation dépend de 3 pédicules :
a/ artère circonflexe
antérieure
b/ artère circonflexe
postérieure avec ses
rameaux sous-périostés
(c)
d/ artère du ligament rond
Artère circonflexe postérieure ou médiale
Elle représente la source principale de vascularisation de la tête fémorale.
C’est une branche de l’artère fémorale profonde et parfois de la fémorale commune, en regard
du tendon du psoas.
Grossièrement, elle chemine en arrière du muscle carré fémoral, entre le psoas et le pectiné et
se dirige vers le bord inférieur du col. Elle remonte à la face postérieure du col dont elle est
séparée par l’obturateur externe et atteint le bord supérieur du col pour assurer la
vascularisation de la zone portante de la tête fémorale (soit son 1/3 supérieur).
Les travaux d’E. Gautier et al. ont permis d’obtenir une anatomie précise de la vascularisation
de la tête fémorale par l’artère circonflexe médiale.
Cette dernière se divise en 5 rameaux :
• Superficielle : chemine entre les muscles pectiné et long adducteur
• Ascendante : destinée aux muscles court adducteur, grand adducteur et obturateur
externe
• Acétabulaire : se termine dans l’artère fovéolaire (artère épiphysaire médiale)
59
•
Descendante : chemine entre les muscles carré fémoral et grand adducteur, et est
destinée aux muscles ischio-jambiers
• Profonde : c’est la branche principale de l’artère circonflexe médiale ; c’est elle qui
vascularise la tête fémorale
Ce rameau profond débute entre les muscles pectiné en dedans et ilio-psoas en dehors puis
chemine le long de la crête trochantérique entre les muscles carré fémoral en avant et jumeau
inférieur en arrière.
Il va par la suite se diviser en plusieurs branches :
• Deux branches se dirigeant vers la partie inférieure du col : ce sont les vaisseaux
rétinaculaires inférieurs
• La branche trochantérique, en direction du grand trochanter
• La branche principale : elle croise en arrière le muscle obturateur externe et en avant
les jumeaux et l’obturateur interne. Elle pénètre ensuite la capsule à 2-4 mm du
cartilage articulaire puis chemine dans les replis postéro-supérieurs de la membrane
synoviale.
Elle donnera elle-même 2 à 4 branches terminales.
L’image ci-dessous est tirée des travaux d’E.Gautier et al. [18] et montre la pénétration des
branches terminales dans l’os (hanche droite, vue postéro-supérieure).
Les branches terminales synoviales sont à la partie postéro-supérieure du col du fémur et
pénètrent dans l’os à 2-4 mm en dehors de la jonction os-cartilage.
1/ tête fémorale
2/ muscle moyen fessier
3/ branche profonde de l’artère circonflexe médiale
4/ branches terminales synoviales
5/ insertion du muscle petit fessier
60
6/ insertion du muscle piriforme
7/ petit trochanter avec ses
vaisseaux
8/ branche trochantérique
9/ première artère perforante
10/ branches trochantériques
L’artère circonflexe médiale possède un réseau anastomotique double :
• Deux anastomoses centrales principales qui sont an dedans ou en avant du petit
trochanter
• Cinq anastomoses périphériques principales qui sont en dehors ou en arrière du petit
trochanter.
Ces réseaux sont tous extra-capsulaires.
L’artère anastomotique la plus volumineuse relie l’artère circonflexe médiale à la branche
profonde de l’artère glutéale inférieure.
Au cours d’un traumatisme, les rameaux artériels peuvent être dilacérés par le trait de fracture
lui-même, ou étirés par le déplacement, ou encore collabés sous l'excès de pression du à
l'hémarthrose lorsque celle-ci se constitue à l'intérieur d'une capsule intacte
Il n'existe actuellement pas de moyen pratique d'apprécier en urgence la vascularisation
céphalique.
Enfin, les travaux d’E. Gautier et al. ont apporté une notion intéressante : dans les luxations au
cours de la chirurgie, il n’y avait aucune atteinte de la vascularisation de la tête à partir du
moment où l’insertion du muscle obturateur externe était respectée.
L’image ci-dessous montre l’intégrité de la branche profonde de l’artère circonflexe fémorale
médiale au cours d’une luxation de hanche.
61
Après capsulotomie et ténotomie de tous les muscles rotateurs externes sauf l’obturateur
externe, la hanche est luxée en rotation externe. Il n’y a aucune tension ni compression de
la branche profonde et le trajet des vaisseaux est intact.
L’artère circonflexe médiale passe proche de l’insertion du muscle obturateur externe, ce
dernier protégeant ainsi la branche profonde.
1/ tête fémorale
2/ sommet du grand trochanter
3/ droit fémoral
4/ obturateur externe
5/ acétabulum
6/ carré fémoral
Artère circonflexe antérieure ou latérale
C’est une branche de l’artère fémorale profonde, entre le tendon du droit fémorale et le psoas.
Elle longe la ligne inter-trochantérienne puis cravate le massif trochantérien sous l’insertion
du vaste externe.
Elle donne l’artère rétinaculaire antéro-inférieure qui irrigue le ¼ antéro-inférieur de la tête
fémorale et qui peut, en cas d’atteinte de la branche principale de l’artère circonflexe médiale,
la suppléer.
Artère du ligament de la tête fémorale
C’est une artériole provenant de l’artère obturatrice. Elle ne vascularise qu’une petite partie
médiale de la tête.
Elle donne des anastomoses avec l’artère circonflexe postérieure.
Au total,
Les fragments de taille moyenne ou grande restent le plus souvent vascularisés par l’artère du
ligament rond. La partie proximale de la capsule peut être incisée ou déchirée sans risque
pour l’artère circonflexe postérieure. Lors des luxations postérieures l’artère circonflexe
postérieure peut être lésée.
62
2. Mécanismes des luxations [29]
-
La luxation postérieure est de loin la plus fréquente et correspond à un mécanisme
dit « du tableau de bord » c’est-à-dire lorsque le point d’impact se situe sur la face
antérieure d’un genou fléchi alors que la hanche est en flexion-adduction et rotation
interne. Epstein et Thompson [16] ont d’ailleurs élaboré une classification pour ce
type de luxation :
TYPE I = luxation pure sans atteinte ou atteinte minime du mur postérieur
TYPE II = luxation avec un large fragment fracturaire du mur postérieur
TYPE III = luxation avec comminution du mur postérieur
TYPE IV = luxation avec fracture de l’acétabulum
TYPE V = luxation avec fracture de la tête fémorale
Elle peut être iliaque (5 %) ou ischiatique (15%). Dans ce cas de figure, Upadhyay et al
[42] a montré l’influence du degré de rotation interne ainsi que de l’antéversion fémorale
sur le risque de lésion osseuse associée (en particulier fracture de l’acétabulum). En effet,
en cas de faible rotation interne ou d’antéversion importante du col fémoral, il apparaît
que le risque de fracture acétabulaire est plus faible.
-
La luxation antérieure est bien plus rare [25;32] et survient lorsque le point d’impact
est situé à la face interne du genou fléchi et que la hanche est en position de flexionabduction et rotation externe (en abduction maximale, le grand trochanter vient faire
came sur l’ilion conduisant à l’extraction de la tête fémorale de l’acétabulum).
63
3. Lésions associées
-
Lésions du genou (26% des cas), qui correspondent au cadre du syndrome du
tableau de bord.
Il en existe deux types:
Ostéo-chondrales : les fractures de rotule, chondromalacie contusive, fracture des
plateaux tibiaux et condyles fémoraux …
Ligamentaires : surtout LCP et complexe ligamento-capsulaire externe
-
Paralysie sciatique (de 6 à 13% des cas) [10] est décrite lorsqu’il existe une
fracture associée du rebord postérieur de l’acétabulum.
Ces paralysies sont le plus souvent présentes d’emblée mais peuvent apparaitre après la
réduction ou la chirurgie. Leur recherche doit être systématiques et constituent également un
élément médico-légal.
Il en existe plusieurs types :
Lésions tronculaires : de la simple contusion, à la compression soit par la tête luxée, soit par
un fragment céphalique soit encore par un hématome ou à la dilacération par une esquille
osseuse. Les lésions touchent alors les fibres des contingents sciatique poplité externe (SPE)
et sciatique poplité interne (SPI).
Lésions radiculaires : selon l’hypothèse de Decoulx [11], ce sont les racines du plexus
lombaires les plus hautes, donc les plus verticales qui sont étirées en premier au niveau du
promontoire (racines L4-L5) ; il s’agit alors soit d’une atteinte isolée touchant le territoire
SPE ; soit d’une atteinte SPE + SPI de moins bon pronostic car témoin d’une traction
plus forte.
Ces lésions sont relativement de bon pronostic avec, en moyenne dans les séries, une
récupération dans 60 - 70% des cas à 6 – 8 mois mais peut récupérer jusqu’à 36 mois.
-
Fracture du col fémoral, peu fréquent, soit d’emblée ou secondaire à une
tentative de réduction par manœuvres externes [17;34;35;40].
-
Fracture de l’acétabulum : cf contenu de la thèse
64
4. Tableaux récapitulatifs des cas
Légende des tableaux :
-
-
-
ASA : score ASA qui évalue l’état général des patients
OH : imprégnation alcoolique au moment de l’accident
TC PC : traumatisme crânien, perte de connaissance
F : fracture
O : oui
N : non
G : gauche
D : droit
AVP : accident de la voie publique
PDV : perdu de vue
TC : traction trans-condylienne
TT : traction trans-tibiale
PTH : prothèse totale de hanche
TDM : tomodensitométrie
MT : médecin traitant
Arthrose = arthrose radiographique minime/ + modérée/ ++ importante/ +++
majeure
Womac ou Western Ontario and Mc Master University Osteo-arthritis Index est un
test subjectif représentant un index de sévérité symptomatique de l’arthrose des
membres inférieurs avec un domaine douleur, un domaine raideur et un domaine
fonction. Il est côté sur 100, ce chiffre représentant une hanche sans « problème ».
PMA ou score de Postel Merle d’Aubigné est un score objectif prenant en compte la
mobilité ; les résultats sont “excellent” = 18 / “bon” = 16-17 / “moyen” = 15-16 et
“mauvais” = 14 et en dessous.
Harris : il s’agit d’un score objectif côté sur 100, ce chiffre étant obtenu pour une
hanche « sans problème ». Par rapport au précédent, il accorde plus d’importance à la
fonction qu’à la mobilité.
65
NOM
TYPE de TYPE de Côté
trauma
luxation
PIPKIN
CHIRON
Trauma- ASA/OH/ Sciatiq. Complication
tismes
TABAC atteint immédiate
associés
DATE du
trauma.
ZAM-C
16
23/10/87
AVP
POST
G
1
1A
F M5
et
multiples
du bassin
1/N/N
N
N
DEA-S
20
19/11/92
AVP
POST
G
1
1A
TC PC
Entorse
cervicale
?/O/O
N
N
EMI-J
59
04/12/92
AVP
POST
D
1
1A
TC PC
Trauma
basi
thoraciq.
?/O/N
N
N
DAV-F
29
08/09/93
AVP
ANT
D
1
1A
Trauma
bassin
2/N/O
N
N
SER-P
23
03/08/97
AVP
POST
D
1
1A
N
?/N/N
N
N
REC-M
61
12/08/06
CHUTE
POST
G
1
1A
N
2/N/N
N
N
66
AGE
TDM
TDM post Délai de Type de Traction
pré
réduction réduction réduction
réduction
Durée de Chirurgie Devenir
décharge
(Womac/PMA/
Harris)
J0
H2
ORTHO
TC /1M
3 mois
N
Coxarthrose
à 12A (revu
en 2008 par
MT)
N
J1
H3
ORTHO
TT / 21J
1,5 mois
N
PDV
1A RAS
N
J4
H5
ORTHO
TC / 10J
2 mois
N
PDV
N
J5
H3
ORTHO
TT / 21J
2 mois
N
Revu par
MT : RAS
N
J5
H3
ORTHO
TT / 7J
3 mois
N
12/2008 11A
99/18/98
Arthrose
N
J1
H3
ORTHO
N
1,5 mois
N
12/2008 2A
98/16/95
Arthrose +
67
N
68
NOM
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Traumatismes
associés
ASA/OH/
TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
AUD-D
64
17/12/82
AVP
POST
D
4
1B
Thorax
TCPC
?/N/N
O
Nécrose
cutanée
ARJ-L
60
18/10/91
AVP
POST
G
4
1B
TCPC
?/N/O
O
N
GOM-A
52
24/04/92
AVP
POST
G
4
1B
N
?/N/O
N
N
RAC-J
19
28/10/92
AVP
POST
D
4
1B
LCP
1/N/N
N
N
PON-P
26
06/11/93
AVP
POST
D
4
1B
Cheville
Clavicul
2/N/N
N
Phlébite
LIM-M
38
08/04/94
CHUTE
POST
D
4
1B
N
?/N/N
N
N
LAA-K
31
09/10/97
AVP
POST
G
4
1B
TCPC
2/O/O
N
N
BES-J
26
21/08/99
AVP
POST
D
4
1B
TC
1/N/N
N
N
QUE-O
52
14/05/00
AVP
POST
G
4
1B
Bassin
genou
2/N/N
N
N
69
TDM
pré
réduction
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
N
?
Irréduct.
Chirurgie
impossibl
(pb respi)
NON
TC 45J
2 mois
J45 PTH
PTH
immédiate
N
J3
J3
ORTHO
TT 3J
réduc
TC 10J
3 mois
J13/POST
CE + cotyle
PTH 1A
(ONA)
N
J0
H0
ORTHO
?
?
J4/ POST
CE + cotyle
PTH 1M
(ONA)
N
J1
H3
ORTHO
TC / 4J
1,5 mois
J4/ POST
CE + cotyle
Revu par
MT : RAS
O
N
H3
CHIR
Simple
21 J
3 mois
H3/ POST Réd.
CE + cotyle
Revu par
MT : RAS
N
J1
H3
ORTHO
TC / 7J
3 mois
J7/ POST
CE + cotyle
PDV
3M RAS
N
J7
H3
ORTHO
TC/ 15J
1,5 mois
J15/ POST
CE + cotyle
PDV
Pas de recul
N
J3
H2
ORTHO
TT/ 8J
1,5 mois
J8/ POST CE
PDV
3M RAS
N
J5
H0
ORTHO
N
?
J15/ POST CE
Revu par
MT :
Arthrose
++
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/OH/
TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
TAR-P
39
24/06/00
AVP
ANT
G
4
1B
N
1/N/N
N
N
SIB-P
37
31/01/02
AVP
POST
D
4
1B
N
1/N/N
N
N
CLE-R
23
17/02/02
AVP
POST
D
4
1B
1/N/N
N
N
LAF-M
39
19/08/02
AVP
POST
G
4
1B
TCPC
poumon
Radius
bassin
Bassin
splénect
2/N/N
O
N
CAM-P
40
26/09/02
AVP
ANT
G
4
1B
Côtes
PT
1/N/N
O
Surinfection
palie genou
MOR-J
@
19
08/12/02
AVP
POST
G
4
1B
N
1/N/N
N
N
LAM-J
31
19/10/03
AVP
POST
D
4
1B
Craniect
omie
3/O/ ?
N
Hémiplégie
DUR-E
61
11/10/06
CHUTE
ANT
G
4
1B
N
2/N/N
N
N
70
NOM
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
(Womac/ PMA/
Harris)
N
M1
H2
ORTHO
N
1 mois
N
12/2008 8 A
100/16/ 100
RAS
N
J10
H3
ORTHO
TC/ 21J
2 mois
N
12/2008 7A
80/16/92
Myopathie
N
J1
H6
ORTHO
TT/ 15 J
2 mois
J15/ POST
Cotyle
12/2008 7A
98/16/98
RAS
N
J5
H6
ORTHO
TC/ 30J
3 mois
J30/ ANT
CE
12/2008 6A
96/18/100 RAS
N
J0
H1
ORTHO
TC/ 30J
1 mois
N
PDV RAS hanche
5M SPE séquelle
N
J3
H3
ORTHO
TC/ 30J
2 mois
J5/ ARTHRO
CE
12/2008 6 A
98/ 18/100 RAS
O
N
H6
ORTHO
TC/ 30J
2 mois
J21/ POST
CE + cotyle
12/ 2008 5 A
82/14/75 RAS
1/2plégie
N
N
H2
ORTHO
TC/ 45J
3 mois
N
12/2008 2A
84/17/86
Arthrose +
71
TDM
pré
réduction
CAS PARTICULIER
NOM
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/O
H/TAB
AC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
MUC-R
71
02/09/06
AVP
POST
D
4
1B +
1C
Humérus
2/O/O
N
N
72
TDM
pré
réduction
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
O
J1
H2
ORTHO
N
3 mois
J1/ POST
Cotyle
DHS
Devenir
(Womac/
PMA/
Harris)
12/2008 2A
99/18/100
Arthrose +
73
74
NOM
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Traumatismes
associés
ASA/OH/
TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
AND-B
28
12/03/94
AVP
ANT
G
1
2A
TC
2/N/N
N
N
VIL-H
80
26/07/94
AVP
POST
G
1
2A
Fracture
radius
?/N/N
N
Phlébite
PIN-J
@
35
11/02/96
SPORT
POST
D
2
2A
N
1/N/N
N
N
RIV-Y
@
18
12/07/98
AVP
POST
D
1
2A
2/N/N
N
N
SCH-G
@
18
15/07/99
AVP
ANT
D
1
2A
Hémor.
Méningé
Foie
PT
Fémur
Coude
TC PC
Poumons
2/N/N
N
N
MON-C
38
02/11/00
AVP
ANT
D
1
2A
Bassin
Cotyle
contro
1/N/O
O
N
BOU-E
Incapacité
39
30/01/06
AVP
POST
D
1
2A
Sternum
2/N/O
N
N
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
(Womac/PM
A/Harris)
N
J3
< H6
CHIR
TC / 15J
1 mois
H6/ ARTHRO
ANT
Réduction
CE
PDV
N
J1
H2
ORTHO
TT/ 20J
1 mois
N
DCD
N
J3
< H6
ORTHO
Simple/
21J
2,5 mois
N
12/2008 12A
97/17/93
Arthrose +
N
J6
H0
ORTHO
TT / 30J
3 mois
M1/ ARTHRO
CE
12/2008 10A
100/18/ 98
RAS
N
N
H6
CHIR
Simple /
15J
2 mois
H6/ ANT
réduction
12/2008 9A
93/15/80
ONA dès 6A
N
J2
< H6
ORTHO
TT / 10J
3 mois
N
PTH 2A
(arthrose)
O
N
H5
CHIR
TT / 21J
2,5 mois
H5/ POST
Réduction
CE
12/2008 3A
82/ 17/ 91
Arthrose ++
ONA
75
TDM
pré
réduction
76
NOM
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/O
H/TAB
AC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
SAN-E
65
21/10/73
AVP
POST
D
4
2B
TCPC
?/N/N
N
N
SAN-J
35
05/03/90
AVP
POST
D
4
2B
N
?/N/N
N
N
RIE-B
29
22/08/92
AVP
POST
G
4
2B
N
2/O/O
N
N
GAR-A
28
24/12/93
AVP
POST
G
4
2B
N
1/O/N
N
N
DES-J
49
05/12/95
AVP
POST
G
4
2B
Côtes
Abdo
?/N/N
O
N
KIT-B
56
05/11/97
AVP
POST
G
4
2B
Bassin
?/ ?/ ?
N
N
FRA-S
19
18/10/98
AVP
POST
G
4
2B
Malléole
1/N/N
N
N
GAR-E
32
24/10/00
AVP
POST
D
4
2B
N
1/N/N
N
N
HAU-F
41
16/03/01
AVP
POST
D
4
2B
N
1/N/N
N
N
FRA-L
@
25
07/04/02
AVP
POST
G
4
2B
N
1/N/N
N
N
77
TDM
pré
réduction
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir (Womac/
PMA/ Harris)
N
?
< H6
ORTHO
?
1,5 mois
N
PTH 1M
(ONA)
N
J2
J2
CHIR
TC/ ?J
?
J2/ POST
Cotyle
PTH 7M
(ONA)
N
J3
H4
ORTHO
TC / 8 J
1,5 mois
J10/ POST
CE + cotyle
12/2008 16A
99/16/86
Arthrose
N
J5
H3
ORTHO
TC/ 10J
3 mois
J10/ POST
Cotyle
Revu par MT :
RAS
N
J3
H3
ORTHO
TT/ 8J
2mois
J8/ POST
CE + cotyle
Revu par MT :
RAS
N
J5
H3
ORTHO
TT / 45J
3 mois
N
12/2008 11 A
100/ 18/ 100 RAS
N
J2
H6
ORTHO
TC / 21J
2,5 mois
N
12/2008 10A
100/18/100 RAS
N
?
H4
ORTHO
?
?
N
12/2008 8A
Blocage 99/16/94
Ablation fragment
N
J7
H6
ORTHO
TT / 7J
2 mois
J7/ POST
CE + cotyle
PDV
3M RAS
N
J2
H2
ORTHO
TC / 21J
2 mois
N
12/2008 6,5 A
98/ 18/100 RAS
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/OH
/TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
PAP-W
25
10/06/02
AVP
POST
D
4
2B
Fémur
1/N/N
O
Récidive butée M2
Cotyle
synthésé
BAY-E
28
01/12/02
CHUTE
POST
G
4
2B
LCP
TCPC
1/N/N
O
N
COU-L
23
26/01/05
AVP
POST
D
4
2B
Rotule
pied
TCPC
1/N/O
N
N
PAR-E
22
16/10/06
CHUTE
POST
G
4
2B
N
1/N/N
N
N
PER-J
17
27/11/06
AVP
POST
G
4
2B
Cheville
1/N/N
O
N
78
NOM
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
(Womac/
PMA/
Harris)
O
H48
H48
CHIR
(récidive)
TT/ 45J
3 mois
J2/ POST
Réduction
PTH 1A
Luxation
récidivante
Séquelle
SPE
N
J1
H6
ORTHO
TT /10J
2 mois
J10/ POST
CE
12/2008 6A
98/17/98
Arthrose
O
N
H4
ORTHO
TC/ 5J
2 mois
J5/ POST
Cotyle
12/2008 4A
98/ 18/100
RAS
N
J?
< H6
ORTHO
?
21 jours
M6/ MEDIAL
CE
12/2008 1,5A
80/14/75
Arthrose
N
J1
< H6
ORTHO
TT/ 6J
1,5 mois
J6/ ARTHRO
CE
12/2008 2A
80/14/75
Arthrose
SPE
79
TDM
pré
réduction
80
NOM
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/OH/
TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
GIG-G
63
30/09/91
AVP
POST
D
1
3A
Face
Thorax
?/O/N
N
ONA M8
FER-J
38
11/03/93
AVP
POST
G
1
3A
Jambe
TCPC
?/N/N
N
N
BEN-M
39
01/05/96
AVP
POST
G
1
3A
Malléole
?/O/O
N
N
MAR-S
31
20/10/01
AVP
POST
G
1
3A
Cheville
Thorax
2/N/O
N
N
CAS-J
67
30/12/01
AVP
POST
D
1
3A
N
2/N/N
N
N
MIA-C
32
03/05/02
AVP
POST
G
1
3A
Tibia
Coude
Calca.
2/N/N
N
N
JAR-C
17
06/11/04
SPORT
POST
D
1
3A
N
1/N/N
N
N
81
TDM
pré
réduction
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
(Womac/ PMA/
Harris)
N
J18
< H6
ORTHO
N
2,5 mois
J19/ POST
Vissage tête
PTH 1A
(ONA)
O
N
J15
CHIR
TC / 12 J
1,5 mois
J10/ POST
Réduction CE
12/2008 15 A
80/ 14/ 80
Arthrose +
N
J10
H5
CHIR
TT / 15J
1,5 mois
H5/ POST
Réduction CE
N
J1
< H6
CHIR
TT / 45J
2 mois
H6/ POST
Réduction
Revu par MT :
11A
Arthrose ++
Pb canal
lombaire étroit
Revu par MT :
7A Arthrose
N
J1
H6
ORTHO
TT/ 45J
1,5 mois
N
12/2008 7 A
96/17/96
Arthrose
O
J10
H7
ORTHO
TC/ 10J
2 mois
N
12/2008 7A
97/16/93
Arthrose
N
J2
< H6
CHIR
N
1,5 mois
H6/ POST
Réduction
J15/ MED
CE
12/2008 4A
100/17/86
RAS
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/OH
/TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
LEN-D
47
08/02/96
AVP
POST
D
4
3B
Avant
bras TC
2/O/O
N
N
BOU-D
29
08/10/96
AVP
POST
D
4
3B
Malléole
TCPC
1/N/N
N
N
HOU-C
@
45
17/12/98
AVP
POST
D
4
3B
Epaule
Genou
Pied
TCPC
?/N/ ?
N
N
FER-D
@
37
03/02/01
AVP
POST
D
4
3B
TCPC
1/O/O
N
Algo
dystrophie
OUZ-J
24
27/05/02
AVP
POST
G
4
3B
Face,
bassin,
thorax
1/ ?/ ?
N
N
LAN-D
17
29/12/02
AVP
POST
G
4
3B
TCPC
2/N/N
N
N
82
NOM
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
(Womac/PMA /
Harris)
N
J6
H3
ORTHO
TT/ 7J
3 mois
J7/ POST
CE + cotyle
DCD
N
J3
H3
ORTHO
TC /15J
3 mois
J15/ POST
CE + cotyle
12/2008 12 A
75/ 12/ 45
Arthrose ++
N
J3
H4
ORTHO
TT /45J
3 mois
N
12/2008 10A
100/16/100
RAS
N
J4
H4
ORTHO
TC / 10J
2,5 mois
J10/ POST
CE + cotyle
12/2008 8A
75/11/67
Arthrose +++
N
J0
< H6
ORTHO
TT / 30J
2 mois
N
PDV
Pas de recul
O
J?
H7
ORTHO
TC/ 21J
2,5 mois
N
Revu par MT :
RAS
83
TDM pré
réduction
NOM
AGE
DATE
trauma.
84
TYPE
de
luxation
POST
Côté
PIPKIN
CHIRON
22/08/94
TYPE
de
trauma
AVP
BOU-H
@
48
BOS-X
@
Trauma
-tismes
associés
Epaule
Plateau
tibial
Main
Rotule
Plateau
tibial
ASA/OH
/TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
G
2
4A
2/N/N
N
N
30
17/03/98
AVP
POST
D
4
4A
1/N/ ?
N
N
NOU-X
36
15/08/98
AVP
POST
G
1
4A
Bassin
Jambe
Thotax
TCPC
Thorax
Plateau
tibial
Cervical
1/N/O
N
Récidive
dysjonction
pubienne
VIS-A
66
22/03/06
AVP
POST
G
2
4A
2/N/N
N
Septicémie
NOM
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/OH
/TABAC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
GAU-C
24
27/12/91
AVP
POST
G
4
4B
TC PT
Rate
Bassin
1/N/N
N
N
CAN-A
53
30/07/04
AVP
POST
G
4
4B
Pied
Clavicul
1/N/O
N
N
85
TDM
pré
réduction
N
TDM
post
réduction
J17
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
(Womac/PMA/
Harris)
12/2008 14 A
94/ 16/80
Arthrose
Gonarthrose
12/2008 10 A
96/16/80
Arthrose +
Pb rotule
< H6
CHIR
N
?
N
J2
H6
ORTHO
TC /21J
2 mois
H6/ ANT
Réduction
J17/ ANT
CE
H6/ PERCUT
Vissage tête
J21/ ARTHRO
CE
N
J9
< H6
ORTHO
TC/ 12J
4,5 mois
J12/ ANT
CE
12/2008 10 A
99/17/96
Arthrose
O
N
J6
ORTHO
TC / 45 J
1,5 mois
J45/ POST
Prothèse
intermédiaire
Résect° T/C
M2 pour
infection
TDM pré
réduction
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
N
J1
J3
CHIR
TT/ 21J
3 mois
J3/ POST
Vissage tête
Cotyle
PTH 1A
(arthrose)
N
JN
H7
CHIR
N
N
H7/ POST
PTH
PTH immédiate
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
-tismes
associés
ASA/O
H/TAB
AC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
LAC-P
52
01/04/01
AVP
POST
D
3
4C
TCPC
2/N/N
N
N
ORL-J
17
06/12/03
AVP
POST
D
3
4C
Genou
1/N/ ?
N
N
CIF-P
46
12/01/06
AVP
POST
D
3
4C
PT
2/N/O
N
N
86
NOM
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
N
N
< H6
CHIR
N
N
< H6 PTH
PTH
immédiate
N
J0
H24
CHIR
TC/ 15J
15 jours
J1/ ANT
Résection T/C
J15/ ANT
PTH
PTH
immédiate
N
N
< H6
CHIR
N
N
< H6 PTH
PTH
immédiate
87
TDM pré
réduction
NOM
AGE
DATE
trauma.
TYPE
de
trauma
TYPE
de
luxation
Côté
PIPKIN
CHIRON
Trauma
tismes
associés
ASA/O
H/TAB
AC
Sciatiq
atteint
Complication
immédiate
FON-M
69
14/03/92
AVP
POST
G
4
5B
TCPC
côtes
abdo
?/N/N
N
N
88
TDM
pré
réduction
TDM
post
réduction
Délai de
réduction
Type de
réduction
Traction
Durée de
décharge
Chirurgie
Devenir
N
J?
< H6
ORTHO
TC/ 4J
3 mois
J4/ POST
CE + cotyle
PTH
1,5A
(CDR)
89
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