Organisation de la prise en charge de la tuberculose en IdF

DES de Pneumologie Ile de France
Organisation de la prise en charge
de la tuberculose en Ile de France
Fadi ANTOUN - BVCT - CLAT de Paris
LES ACTEURS
DE LA LUTTE CONTRE TUBERCULOSE
HOPITAUX ETABLISSEMENTS DE SANTE PUBLICS et PRIVES
MEDECINS LIBERAUX
CENTRE de LUTTE ANTITUBERCULEUSE
ARS/ DIRECTIONS TERRITORIALES
ARS/ DIRECTION REGIONALE
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
PROGRAMME RÉGIONAL
DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE EN ILE-DE-FRANCE
Populations prioritaires
les personnes migrantes
les personnes précaires
les personnes détenues
les enfants : BCG
Objectifs généraux
Consolider la baisse de l’incidence de la tuberculose
Réduire les disparités géographiques et populationnelles
Augmenter la couverture vaccinale par le BCG
SPÉCIFICITÉS DE LA RÉGION ILE-DE-FRANCE
Forte représentation des populations à risque pour la Tuberculose
Personnes originaires de pays de forte endémie
40% des immigrés de France vivent en IDF soit près de 2 millions
(48% d’Afrique, 30% d’Europe, 18% d’Asie)
55 000 places officielles en foyers de travailleurs migrants
Personnes en situation de précarité
1 francilien sur 10 vit sous le seuil de pauvreté
50% des tuberculoses déclarées chez les SDF sont en IDF
20 000 places d’hébergement d’urgence et d’insertion
Personnes infectées par le VIH
Personnes détenues :
9 maisons d’arrêt avec 7 674 places théoriques
En Ile-de-France, les maisons d’arrêt voient passer plus de 22 000
personnes par an
RÔLE DES CLAT
CENTRE de LUTTE ANTITUBERCULEUSE (1)
Consultations
médicales
COORDINATION
de la lutte
antituberculeuse
• Suivi des patients
• Délivrance des
médicaments
antituberculeux
Dépistage
• Enquêtes autour
d’un cas
• Actions ciblées
de dépistage
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
CENTRE de LUTTE ANTITUBERCULEUSE (2)
Prévention
primaire, ciblée
pour des
groupes à
risque
• Information
• Communication
• Vaccination BCG
Participation à la
formation des
professionnels
Développement
des partenariats
et mise en place
d’un réseau
départemental
de LAT
• Santé scolaire ou
universitaire,
• PMI,
• Médecine du travail,
• Equipes
hospitalières
Participation à
l’évaluation et à la
surveillance
épidémiologique
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Deux procédures de signalement
Notification obligatoire :
= déclaration obligatoire (DO)
- Anonymisée, à visée épidémiologique
(INVS)
- A adresser à la ARS-DT qui la
communique secondairement au CLAT
(délai pouvant être de plusieurs
semaines)
Signalement immédiat de
tuberculose (SIT) :
- Non anonymisé
- A adresser uniquement au CLAT
correspondant dès que possible
- Objectif : Initier rapidement
l’enquête autour du cas
En pratique :
- DO : à adresser à l’ARS-DT (lieu d’exercice professionnel) et au CLAT
- SIT : à adresser uniquement au CLAT
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
CIRCUIT DÉCLARATIF
DO
Médecin déclarant
ARS-DT
lieu exercice médecin
DO
Signalement
InVS
ANALYSE
ÉPIDÉMIOLOGIQUE
CLAT
Lieu domicile patient
ENQUETE
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Enquête
Entretien
Entretien réalisé
Sujets contact
identifiés ou pas
SIT
Notification
Pas d’entretien
Entretien non réalisé ou
non contributif
Coordonnées erronées
Refus d’entretien total ou partiel
TM extra-respiratoire
Pas d’enfants au domicile
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
OUTIL INFORMATIQUE
Logiciel DAMOC ©
Logiciel de gestion des cas de tuberculose et des sujets contact,
conçu et suivi par Epiconcept (utilisé depuis 2008 au CLAT 75).
Une uniformisation d’utilisation de
cet outil informatique à l’échelle
régionale permettrait de partager
et d’améliorer la circulations des
informations entre les différents
départements .
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
RÔLE DE L’HÔPITAL ET DES
PNEUMOLOGUES
HOPITAUX ET ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
PUBLICS et PRIVÉS
(Services cliniques - Services de bactériologie - Médecine du travail- Comités de lutte
contre les infections nosocomiales et équipes opérationnelles d’hygiène Département d’information médicale - Pharmacie hospitalière)
Diagnostic –Traitement – Suivi des patients
Signalement immédiat au CLAT et à l’ARS
DO à l’ARS
Déclaration des issues de traitement à l’ARS
Accueil de l’équipe du CLAT pour l’entretien initial avec le
patient afin de dresser la liste des contacts
Participation à l’enquête autour du cas en milieu de soins
(patients et personnels contacts du cas)
Participation à la mise en œuvre du dépistage en lien avec
le CLAT
ROLE DU
PNEUMOLOGUE
A-
Rôle administratif
B-
Rôle dans l’enquête autour d’un cas
C-
Rôle à l’hôpital
D-
Rôle dans la prise en charge des ITL
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
A - Rôle
Administratif (1)
Remplir la fiche de DO
et l’adresser à l’ARS-DT
qui transmettra au CLAT du
département du lieu de domicile.
A - Rôle
Administratif (2)
Éventuellement signaler
par téléphone ou par fax
(FSIT) le cas aux services
de LAT du département
ou du secteur
(en cas d’urgence : présence
d’enfants au contact avec
collectivité)
A - Rôle
Administratif (3)
Remplir et adresser à
à l’ARS-DT la fiche de
FIN de Traitement
B - Rôle dans l’enquête
autour d’un cas (1)
Participer avec le service de LAT à l’enquête
autour d’un cas
•
•
Aider à préciser le groupe des sujets contact
Réaliser ou participer à la réalisation du
dépistage
- de la TM ↔ RP
- de l’ITL ↔ IDR / IGRA
Déclarer les infections tuberculeuses latentes
pour les moins de 15 ans
B - Rôle dans l’enquête
autour d’un cas (2)
Surtout enfants et immunodéprimés
• 20 % d’ITL
• 1 % de TM
Forte probabilité qu’une ITL soit liée à l’enquête en cours
donc caractère récent de l’ITL
donc traitement préventif justifié
C-
Rôle à l’hôpital
(1)
Décider d’une hospitalisation
En cas de contagiosité potentielle
surtout si enfants dans l’entourage
En cas de suspicion de TM MDR
En cas d’examens complémentaires
nécessaires au diagnostic
C-
Rôle à l’hôpital
(2)
Isoler le sujet suspect de TM
Environ 2 semaines après le début de
traitement puis autoriser la sortie
Éviter les déplacements inutiles (RP /
scanner)
Fibro bronchique si BAAR- aux crachats
et/ou si probabilité faible de BAAR+
C-
Rôle à l’hôpital
(3)
Diagnostiquer
Traiter
Suivre une TM
D-
Rôle dans l’ITL
Quand dépister ?
Quand traiter dans le cadre d’une
enquête autour d’un cas ?
Comment traiter et surveiller ?
Quand dépister ?
(indications de l’IDR en France)
Enquêtes autour d’un cas
Migrants < 15 ans
Personnel exposé
Avant BCG, pour nourrissons > 12
semaines
Avant traitement par anti TNF alpha
Objectif Primordial
Rattacher l’ITL dépistée à une ITL
récente dans le cadre du dépistage en
cours
• IGRA +
forcément une
I Tuberculeuse L
• Présence de facteurs de contagiosité et absence d’élément en
faveur d’une ITL ancienne
ITL – RISQUE DE PASSAGE VERS TM
Sujets à risque de passage ITL vers TM
Infection Récente
Enquête autour d’un cas
VIH+
Immunodéprimés
Enfants Nourrissons
Anti TNF alpha
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
AGENCE RÉGIONALE DE LA SANTÉ
Élabore et met en œuvre la politique régionale de
Lutte Anti Tuberculeuse
Participe à la
surveillance de la
tuberculose (enregistre et
Articule la LAT avec les
politiques sociales et de
la ville
Conventionne avec les
Conseils Généraux
Conduit une politique
régionale de vaccination
par BCG
Assure des structures de
soins de suite au niveau
régional ou interrégional
Évalue les CLAT (rapport
Gère les alertes et
crises liées à la
tuberculose
Participe aux
réflexions nationales
pour l’amélioration de
la LAT
Coordonne l’ensemble
des institutions
valide les DO adressées à l’InVS)
d’activité et de performance
annuel)
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
ORGANISATION GLOBALE
TRAITEMENT
SURVEILLANCE
PRÉVENTION
ITL
TM
INVS
+
-
-
-
ARS-DT
+
-
-
-
CLAT
+
+++
+++
+
(cliniciens, bactériologistes)
+
+
+
+++
CLINICIENS LIBÉRAUX
+
+
+
+
CNMR
+
+
+
+
-
+
-
-
HOPITAUX
AUTRES
(PMI, Médecine du travail,
Médecine scolaire, OFII,
Associations…)
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
DIFFÉRENTS CLAT
D’ILE DE FRANCE
95
93
78
92
94
77
91
LA TUBERCULOSE
EN ILE-DE-FRANCE
Source InVS
16,2 cas de tuberculose maladie pour
100.000 habitants en 2010
Environ 37% des cas déclarés en France
50% des cas de tuberculose de la
population sans domicile fixe déclarés en
Ile de France
Disparités infrarégionales
Variation de l’incidence de 7,7 à 31,4 cas
pour 100 000 habitants
Seine Saint Denis et Paris = 50% des cas
déclarés en Ile de France
Issues de traitement : dans 58% des cas,
72% de traitements achevés
214 ITL chez enfants de moins de 15 ans
Recommandation forte de vaccination par
le BCG pour tous les enfants
Chute de la couverture vaccinale BCG de
50% depuis la suspension de l’obligation
vaccinale
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
ESSONNE [91]
EVRY
Centre Coordonateur
Massy
- CDPS
Juvisy - CDPS
Évry Courcouronnes - CDPS
Corbeil - CDPS
Arpajon - CDPS
Étampes - CDPS
1 208 000 habitants – Incidence TB 14,1/105 – 171 nouveaux cas en 2010
Source InVS/CG
HAUTS DE SEINE
[92]
COLOMBES
Centre coordonateur
Malakoff - CMS
1 561 000 habitants – Incidence TB 10,6/105 – 165 nouveaux cas en 2010
Source InVS/CG
SEINE SAINT-DENIS
[93]
CDDPS – CDAG
Hôpital R. Ballanger
BOBIGNY
Centre Coordonateur
CDDPS
Hôpital D. Casanova
TREMBLAY-EN-FRANCE
VILLEPINTE
PIERREFITTE
EPINAY-SUR-SEINE
STAINS
AULNAY-SOUS-BOIS
VILLETANEUSE
DUGNY
L’ILE-SAINT-DENIS
SAINT-DENIS
LA
COURNEUVE
BLANC-MESNIL
LE
BOURGET
SEVRAN
VAUJOURS
DRANCY
LIVRY-GARGAN
LES
PAVILLONSSOUS-BOIS
AUBERVILLIERS
CDDPS – CDAG
SAINT-OUEN
BOBIGNY
BONDY
PANTIN
NOISY-LE-SEC
ROMAINVILLE
LE PRE-SAINT-GERVAIS
CDDPS – CDAG
CLICHY-SOUS-BOIS
LE
RAINCY
MONTFERMEIL
VILLEMOMBLE
GAGNY
LES
LILAS
BAGNOLET
COUBRON
MONTREUIL
ROSNYSOUS-BOIS
NEUILLYPLAISANCE
NEUILLYSUR-MARNE
GOURNAY-SUR-MARNE
CDDPS – CDAG
NOISY-LE-GRAND
CDDPS – CDAG
1 515 000 habitants – Incidence TB 31,4/105 – 477 nouveaux cas en 2010
Source InVS /CG
VAL DE MARNE
[94]
CRÉTEIL
CHIC
1 318 000 habitants – Incidence TB 17,2/105 – 227 nouveaux cas en 2010
Source InVS /CG
VAL D’OISE [95]
CERGY
Centre Coordonateur
EAUBONNE
CDDS
GARGES LES GONESSE
CDDS
ARGENTEUIL
CDDS
1 168 000 habitants – Incidence TB 13,7/105 – 161 nouveaux cas en 2010
Source InVS /CG
SEINE ET MARNE
[77]
Meaux
Centre Hospitalier
Lagny sous Marne
Centre Hospitalier
Melun
Centre Hospitalier
1 313 000 habitants – Incidence TB 8,4/105 – 111 nouveaux cas en 2010
Source InVS/CG
YVELINES [78]
MEULAN en Yvelines
CHIC
1 407 000 habitants – Incidence TB 7,7/105 – 109 nouveaux cas en 2010
Source InVS/CG
2 234 000 habitants – Incidence TB 22,7/105 – 502 nouveaux cas en 2010
Source CLAT75
ACTIONS SPÉCIFIQUES DE LAT
Radio Dépistage ITINÉRANT
au sein des populations migrantes
et en grande précarité
120 SÉANCES DE RDI PAR AN
(de 17h30 à 22h00)
q A C C O R D A U P R É A L A B L E D E S D I R E C T E U R S D ’ É TA B L I S S E M E N T S
q D É P O S E D ’A F F I C H E S E T D E B R O C H U R E S E X P L I C A T I V E S
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
STRATÉGIES DE DÉPISTAGE (RDI)
Une cabine installée sur
site
L. ABBAS
*générateur
*numérisateur ordinateur
Un camion équipé et loué
*réservation un mois à l’avance
*obligation pour les résidents de sortir
du foyer
DANS LES FOYERS DE TRAVAILLEURS MIGRANTS
30 à 40 foyer parisiens identifiés
15 000 résidents officiels environ
2011 : 6 398 RP – 89 séances - 4 TM
Fin de maintenance Octobre 2012
DANS LES CENTRES DE PRÉCARITÉ (CHS)
Depuis 1996 : CHRS La Mie de Pain
1998 : ± 10 CHS (protocole d’accord Samu Social)
2011 : 1 253 RP – 44 séances - 2 TM
Dépistage radiologique itinérant ciblé
Cette stratégie de dépistage concerne des populations plus à risque de TM que la population
générale (foyers de migrants, structure d’accueil pour sans-abris)
En 2011, 7651 RP effectuées et 6 cas de TM diagnostiqués
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Centre National de Référence des Mycobactéries
et de la Résistance des Mycobactéries aux
Antituberculeux
CNR-MyRMA
Laboratoire de Bactériologie-Hygiène
CHU Pitié-Salpêtrière
Présentation des dossiers de cas index MDR au staff
thérapeutique mensuel du CNR .
Environ 30 cas sont recensés par an en Ile-deFrance
Définition cas index MDR : Patient atteint d’une souche de mycobactérie du complexe
tuberculosis présentant une résistance à la rifampicine et à l’isoniazide
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Évolution des cas de TB MDR 1998-2009
Paris – Ile de France – Autres régions de France
ESSONNE [91]
Centre polyvalent, accrédité par la Haute Autorité de Santé, participant au
service public hospitalier (PSPH) prenant en charge les patients tuberculeux.
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
35 avenue Courteline 75012 Paris
Equipe mobile de lutte contre la tuberculose
EMLT
o Mission régionale (Plan régional de santé publique IDF
2008-2011) mise en œuvre en 2010
Financement GRSP/ARS et DASES
o Financement privé
o Depuis sa création, ± 500 prises en charge, dont 235
patients avec traitement TB
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Les Partenaires
Le CLAT de
chaque
département
et
Centres
municipaux
de santé
Le Samu
Social de
chaque
département
Hôpitaux
et
Sanatoriums
Le 115 de
Structures
chaque
d’accueil
département pour SDF
LHSS
CHU
ESI
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Les objectifs
w Favoriser l’accès aux soins TB
w Observance des personnes
exclues et précaires à Paris et
petite couronne
w Organiser une coordination
Les actions
w Travailler en appui lors des
enquêtes autour d’un cas
w Mettre en place les tableaux
de bord de suivi
w Rechercher des perdus de vue
régionale
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Travail de l’équipe EMLT
Rechercher les obstacles lors du premier entretien
Définir une stratégie de dépistage
Proposer un lieu de traitement adapté et accepté
(sanatorium, LHSS, CHU, stabilisation, rue…)
Prise en charge globale
S’assurer de la prise du traitement TB
Assurer le suivi (radio, biologie, consultations spécialisées…)
Traiter les pathologies associées
Ouvrir les droits sociaux
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
File active en 2009
File active de 145 personnes :
54 fins de traitement fin 2009
52 cas en cours de traitement
28 suspicions de TB secondairement levées
3 résultats en attente
5 perdus de vue
1 décès
2 autres cas (retour au pays et prise en charge hors SSP)
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
Cas clinique
Homme 58 ans
w A la rue depuis plus de 20 ans (75-94)
w Refus de tout hébergement -> vit dans un cimetière
w Pathologie psychiatrique délirante chronique et alcoolisme
massif
w Hospitalisations TB -> fugues
w Prise en charge conjointe EMLT, Accueil de jour, réseau
psy précarité -> pilulier au cimetière (EMLT)
w Traitement de 8 mois
w Stabilité de la radio à 2 ans.
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
CONCLUSION
CONCLUSION
L’incidence de la tuberculose en Ile-de-France est passée de
28,6/105 en 2000 à 16,2/105 en 2010 grâce à une organisation
adaptée.
Elle demeure néanmoins un problème de santé publique à
Paris et dans certains départements d’IDF comme c’est le
cas dans toutes les mégapoles des pays développés.
Précarité
Migration
VIH
Surdensité urbaine
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
CONCLUSION (suite)
Principal objectif de la LAT : maintenir des équipes expertes,
volontaires et mobilisées.
Travailler dans la durée en privilégiant l’adaptation des
structures aux populations les plus à risque.
Travailler en réseau CLAT/hôpitaux/ARS/PMI/médecine du
travail/OFII.
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
RÉFÉRENCES
Programme National de lutte contre la tuberculose 2007-2009.
http://www.sante.gouv.fr
Antoun F., Mallet H.-P. Prévention et dépistage de la tuberculose en
France. Traité de prévention. Médecine-Sciences, Flammarion, mars
2009 ; 32 : 220-227
Antoun F., Fournier A. et Quelet S. Prise en charge de la tuberculose à
Paris en 2011. Revue Adsp, HCSP mars 2012 ; 78 : 6-12
Antoun F. Organisation de la lutte antituberculeuse en France en 2011.
La Revue du Praticien, avril 2012 ; 62 (4) : 507-509
Antoun F., Fournier A. et Quelet S. Prise en charge de la tuberculose à
Paris en 2010. BEH 2012 ; 24-25 : 294-297
Bureau des Vaccinations et de la Cellule Tuberculose
La Déclaration Obligatoire
d’une Tuberculose Maladie
1. Comporte le nom et le prénom du patient
2. Comporte le statut du patient par rapport au VIH
3. Nécessite d’attendre les résultats des cultures avant de l’adresser
4. Comporte l’année d’arrivée en France
5. Concerne uniquement les tuberculoses pulmonaires
La Déclaration Obligatoire d’une
la Tuberculose Maladie
1. Doit être adressée à l’Agence Régionale de Santé
2. Peut être adressée au Médecin traitant
3. Peut être adressée au Centre de lutte antituberculeux
4. Peut être adressée à l’Institut de Veille Sanitaire
5. Peut être adressée au Médecin du Travail
La déclaration obligatoire
d’une Infection Tuberculeuse Latente
1. Doit être adressée à l’Agence Régionale de Santé
2. Peut être adressée au Centre de lutte antituberculeux
3. Concerne toutes les ITL traitées
4. Concerne uniquement les ITL traitées des sujets de moins de 15 ans
5. Nécessite un formulaire différent de celui de la tuberculose maladie
Le Signalement Immédiat de Tuberculose (SIT)
1. Concerne uniquement les tuberculoses pulmonaires
2. Peut être adressé à l’Agence Régionale de Santé
3. Doit être adressé au Centre de lutte antituberculeux
4. Concerne toutes les tuberculoses
5. Est nécessaire pour démarrer une enquête autour du cas
Le Signalement Immédiat de Tuberculose (SIT)
1. Doit arriver au CLAT 48 heures après le début du traitement
2. Peut se faire par téléphone
3. Peut se faire par fax
4. Se fait uniquement sur imprimé spécifique
5. Est adressé également à l’Agence Régionale de Santé
Le Centre de Lutte Anti Tuberculeux de Paris
1. Réalise des enquêtes autour d’un cas
2. Dépiste des tuberculoses maladie
3. Traite des tuberculoses maladie
4. Traite des tuberculoses infection latente
5. Participe à retrouver les patients inobservants
Le Centre de Lutte Anti Tuberculeux de Paris
1. Réalise un dépistage radiologique dans les foyers
2. Réalise des vaccinations par le BCG
3. Est en relation régulière avec l’Agence Régionale de Santé
4. Subventionne le Samu Social dans sa mission de LAT
5. Fait payer les examens de dé pistage aux sujets contact
Le pneumologue de l’hôpital
1. Doit remplir un formulaire de DO pour chaque cas de tuberculose
traitée
2. Doit signaler en urgence au CLAT du département de résidence
du patient dès lors qu’il souhaite une enquête
3. Doit signaler en urgence au CLAT du département où il exerce
4. Doit isoler le patient dès la suspicion de tuberculose pulmonaire
5. Doit isoler le patient dès la confirmation de BAAR au direct