Programme pluriannuel régional de gestion du risque 2012

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PROGRAMME PLURIANNUEL
REGIONAL DE GESTION
DU RISQUE
Composante du projet régional de santé Paca
2012 / 2016
~2~
INTRODUCTION ............................................................................................................................................... 4
PARTIE 1 : LE PROGRAMME PLURIANNUEL REGIONAL DE GESTION DU RISQUE, ELEMENT DE
REPONSE AUX PROBLEMATIQUES ET PRIORITES IDENTIFIEES PAR LE PLAN STRATEGIQUE
REGIONAL DE SANTE..................................................................................................................................... 6
1. UN PROGRAMME CONTRACTUALISÉ AU SERVICE D’UNE POLITIQUE COMMUNE DE SANTÉ ET DE L’AUTONOMIE .... 6
1.1 Le périmètre du programme : un champ large au service de la transversalité ........................................ 6
1.2 Des objectifs généraux portés par la politique de santé et de l’autonomie .............................................. 6
2. LE PROGRAMME PLURIANNUEL RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE S’APPUIE SUR LES ÉLÉMENTS DE CONTEXTE
RÉGIONAL ........................................................................................................................................................ 7
3. LE PROGRAMME PLURIANNUEL RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE APPORTE DES RÉPONSES CONCRÈTES SUR
PLUSIEURS THÉMATIQUES STRATÉGIQUES ......................................................................................................... 9
3.1 Améliorer la connaissance pour mieux cibler et mieux évaluer les actions ............................................. 9
3.2 Réduire les inégalités territoriales de santé .................................................................................................. 9
3.3 Rendre effectif le droit à la santé et à l’autonomie ....................................................................................... 9
3.4 Améliorer la qualité de l’offre de santé ......................................................................................................... 10
4. LE PROGRAMME EST UN OUTIL AU SERVICE DE L’EFFICIENCE ........................................................................ 10
PARTIE 2 : L’ORGANISATION NATIONALE ET REGIONALE EN MATIERE DE GESTION DU RISQUE 11
1. LE PROGRAMME PLURIANNUEL RÉGIONAL DE GESTION DU RISQUE OBÉIT À DES DIRECTIVES NATIONALES
PARTAGÉES ................................................................................................................................................... 11
1.1 Vue synoptique du cadre national................................................................................................................. 11
1.1.1 Le contrat Etat/UNCAM ..............................................................................................................................................12
1.1.2 La convention d’objectifs et de gestion (COG) ........................................................................................................12
1.1.3 La préparation des instructions nationales données aux ARS ..............................................................................12
1.1.4 Le contrat d’objectifs et de moyens conclu avec les ARS .....................................................................................12
1.1.5 Les actions de gestion du risque non programmées par le niveau national .......................................................12
1.1.6 Le contrat pluriannuel de gestion des organismes et services de l’assurance maladie ....................................13
2. UN DISPOSITIF RÉGIONAL ORGANISÉ............................................................................................................ 13
2.1 La gouvernance de la gestion du risque ...................................................................................................... 13
2.1.1 Le rôle du directeur général de l’Agence régionale de santé ................................................................................13
2.1.2 La commission régionale de gestion du risque, instance décisionnaire ..............................................................13
2.2 L’équipe projet régionale de gestion du risque, instance de pilotage opérationnel .............................. 15
2.3 Les groupes de travail thématiques ............................................................................................................. 16
PARTIE 3 : LA DECLINAISON REGIONALE DES PLANS D’ACTIONS NATIONAUX ............................... 18
1. LE PLAN NATIONAL DE GESTION DU RISQUE DE L’UNCAM ........................................................................... 18
1.1 Promouvoir la maîtrise médicalisée des dépenses de santé par un accompagnement des
professionnels de santé libéraux ......................................................................................................................... 18
1.1.1 La poursuite des actions récurrentes d’accompagnement des professionnels de santé ..................................19
1.1.2. Les nouvelles actions d’accompagnement .............................................................................................................21
1.2 Déployer des programmes d’efficience de l’offre en établissements ...................................................... 25
1.2.1 Poursuivre et étendre le dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses dans les établissements de santé
..................................................................................................................................................................................................25
1.2.2 Poursuivre le programme de mise sous accord préalable des établissements de santé en chirurgie
ambulatoire et hors ambulatoire ..........................................................................................................................................25
1.2.3 Développer les mises sous accord préalable pour les prestations d’hospitalisation en soins de suite ou de
réadaptation............................................................................................................................................................................26
1.2.4 Développer la prévention, le dépistage et la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique. ...................26
1.3 Développer des actions de prévention ......................................................................................................... 26
1.3.1 Développer les actions de prévention ciblées sur des pathologies ou des publics ............................................26
1.3.2 Aider les patients à devenir acteurs de leur santé ..................................................................................................27
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1.4 Favoriser l’accès à la prévention et aux soins ............................................................................................ 27
1.5 Fiches synthétiques du plan d’actions national de l’Uncam ..................................................................... 28
2. LES PRIORITÉS DE GESTION DU RISQUE PORTÉES PAR LES AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ ........................ 44
2.1 Les transports sanitaires ................................................................................................................................ 46
2.2 L’insuffisance rénale chronique ..................................................................................................................... 46
2.3 Les médicaments et dispositifs en sus de la liste T2A .............................................................................. 47
2.4 Les prescriptions hospitalières de médicaments exécutées ou délivrées en ville ................................. 48
2.5 L’imagerie médicale ........................................................................................................................................ 49
2.6 La chirurgie ambulatoire ................................................................................................................................. 50
2.7 L’efficience des EHPAD et de leurs prescriptions ...................................................................................... 51
2.8 Les soins de suite et de réadaptation........................................................................................................... 52
2.9 La permanence des soins hospitalière et ambulatoire .............................................................................. 53
2.10 Fiches synthétiques des dix priorités de gestion du risque, portées par l’ARS ................................... 53
PARTIE 4 : LES ACTIONS REGIONALES COMPLEMENTAIRES .............................................................. 64
1.LES GROUPES QUALITÉ POUR L’AMÉLIORATION DES PRATIQUES MÉDICALES .................................................. 64
2.LES ACTIONS DE L’OMEDIT SUR LES PRESCRIPTIONS DE MÉDICAMENTS ....................................................... 65
GLOSSAIRE .................................................................................................................................................... 67
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INTRODUCTION
En vertu de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
territoires et du décret n°2010-336 du 31 mars 2010, les agences régionales de santé (ARS) sont dotées
d’une compétence globale sur l’ensemble du champ de la santé.
Dans chaque région, le directeur général de l’ARS est responsable de la politique de santé publique dans
les domaines de la prévention, des soins ambulatoires et hospitaliers, de la prise en charge médico-sociale.
L’ARS mobilise des partenariats avec divers organismes et institutions, au service de la mise en œuvre du
projet régional de santé.
Dans ce cadre, le directeur général de l’ARS et les directeurs des organismes et services d’assurance
maladie de la région s’engagent, par voie de contrat, sur la mise à disposition de moyens et la réalisation
d’actions concourant à la réalisation des priorités définies par le projet régional de santé. Le programme
pluriannuel régional de gestion du risque compte parmi les programmes intégrés au projet régional de santé.
Les modalités d’élaboration et de suivi de ce programme sont précisées par le décret n° 2010-515 du 18 mai
2010, codifié.
Article L 1434-14 du code de la santé publique : « Le programme pluriannuel régional de gestion du risque
comprend, outre les actions nationales définies par le contrat prévu à l’article L182-2-1-1 du code de la
sécurité sociale, des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales…
Le programme pluriannuel régional de gestion du risque est révisé chaque année. Ce programme est intégré
au projet régional de santé »
Article R 1434-14 du code de la santé publique : « Le programme pluriannuel régional de gestion du risque
est arrêté par le directeur de l’agence pour une durée de quatre ans ».
Le présent programme est arrêté pour la période 2010-2013.
Outre la loi du 21 juillet 2009 et ses décrets d’application, le programme pluriannuel de gestion du risque met
en œuvre l’ensemble des engagements et orientations définis par :

la loi du 9 août 2004 relative à la santé publique
 la loi de financement de la sécurité sociale, annuelle, qui pose les objectifs et axes directeurs en
matière de maîtrise des dépenses et d’organisation de l’offre de soins.
 le contrat (prévu par l’article L 182-2-1-1 du code de la sécurité sociale) conclu entre l’Etat et
l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) pour quatre ans, relatif aux objectifs
pluriannuels de gestion du risque, communs aux trois régimes membres de l’ UNCAM.
Définis par la loi, les objectifs de ce contrat consistent à « promouvoir des actions relatives à la prévention
et l’information des assurés, à l’évolution des pratiques et de l’organisation des professionnels de santé et
des établissements de santé, de manière à favoriser la qualité et l’efficacité des soins ».
Le contrat 2010-2013 définit cinq priorités communes, déclinées en 20 objectifs :
-Mieux connaître le risque santé ;
-Renforcer l’accès aux soins ;
-Renforcer l’information et la prévention ;
-Promouvoir des prises en charge plus efficientes ;
-Moderniser les outils au service du système de santé.

le plan national de gestion du risque de l’UNCAM, établi annuellement.
Le programme tient compte des engagements pris entre l’UNCAM et les représentants des professionnels
de la santé, dans le champ conventionnel.
Les objectifs et moyens sont définis par :
-le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens Etat-ARS
-les conventions d’objectifs et de gestion entre l’Etat et les régimes d’assurance maladie, déclinées par les
contrats pluriannuels de gestion des organismes d’assurance maladie.
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L’ensemble des orientations concourent à la mise en œuvre des principes de gestion du risque.
La notion de gestion du risque repose sur une conception assurantielle, le risque pouvant être défini comme
la probabilité d’un certain effet, d’une certaine gravité, suite à une exposition à un danger.
Dans le domaine de l’assurance maladie, la gestion du risque prend en compte les principes fondateurs du
système de santé et de son financement, de même que l’absence d’individualisation des risques. En ce
sens, la gestion du risque assure la prise en charge collective des risques individuels.
Introduite officiellement dans le code de la sécurité sociale en 1996, la gestion du risque a connu des
évolutions. Après avoir centré leurs programmes de gestion du risque sur les actions de contrôle, les
organismes d’assurance maladie se sont ensuite mobilisés sur des actions collectives visant à rechercher le
meilleur équilibre coût-qualité des prises en charge. Le concept de régulation (soigner mieux en dépensant
mieux) s’est progressivement imposé.
Dans son rapport de juillet 2008, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a défini la gestion du
risque comme un ensemble d’actions visant à :
-connaître le risque (comportements, déterminants, facteurs de coûts) ;
-prévenir les sinistres ;
-limiter l’aggravation des sinistres ;
-réduire les coûts de la réparation des sinistres ;
-fournir des services à l’assuré ou au fournisseur de prestations.
La gestion du risque est devenue une volonté partagée par plusieurs acteurs du système de santé : l’Etat,
l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.
Aujourd’hui, la gestion du risque se traduit notamment par plusieurs domaines d’intervention :
-une démarche de maîtrise médicalisée des dépenses qui doit permettre de concilier qualité et sécurité des
soins et respect des contraintes financières ;
-des programmes de contrôle du respect des règles de prise en charge et de la facturation ;
-des domaines de compétences partagés: prévention et information des assurés, politique hospitalière,
promotion des bonnes pratiques, organisation de l’offre de soins, efficience du secteur médico-social.
Elle doit prendre en compte des facteurs multiples (état de santé de la population, état de l’offre en termes
quantitatifs et qualitatifs), des priorités de l’action publique (sécurité des soins et prévention des risques
sanitaires, droits des malades), et impulser une démarche de prévention et d’accompagnement.
Ces multiples dimensions placent la gestion du risque au cœur de la politique de santé définie par le projet
régional de santé et conduite par l’ARS. Le programme s’appuie sur des éléments de contexte régional en
matière de santé.
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PARTIE 1 : LE PROGRAMME PLURIANNUEL
REGIONAL DE GESTION DU RISQUE, ELEMENT
DE REPONSE AUX PROBLEMATIQUES ET
PRIORITES
IDENTIFIEES
PAR
LE
PLAN
STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE
1. Un programme contractualisé au service d’une politique
commune de santé et de l’autonomie
1.1 Le périmètre du programme : un champ large au service de
la transversalité
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires fixe
quatre objectifs stratégiques aux agences régionales de santé :
-contribuer à réduire les inégalités territoriales en santé ;
-assurer un meilleur accès aux soins ;
-organiser les parcours de soins en fonction des patients ;
-assurer une meilleure efficience des dépenses de santé.
Cette loi affiche une approche décloisonnée et globale des questions de santé et affirme l’ambition de
conduire une politique de santé unique tout en tenant compte des spécificités territoriales .
Mettant en place une organisation transversale du système de santé, elle confie aux agences régionales de
santé un rôle majeur auprès des offreurs par des possibilités d’intervention sur les quatre secteurs
(prévention, ambulatoire, hospitalier, médico-social).
Sur ce même champ, la loi donne mission aux agences régionales de santé de piloter la gestion du risque
en élaborant un programme pluriannuel en concertation avec les organismes d’assurance maladie.
Le périmètre du programme pluriannuel de gestion du risque se superpose à celui du projet régional de
santé, couvrant les actions de prévention, les soins ambulatoires et en établissements de santé ainsi que la
prise en charge médico-sociale.
1.2 Des objectifs généraux portés par la politique de santé et de
l’autonomie
Comme le projet régional de santé, le programme pluriannuel régional de gestion du risque s’inscrit dans les
orientations définies par la politique nationale de santé et de l’autonomie: il les décline opérationnellement
au niveau régional par la mise en œuvre des programmes nationaux de gestion du risque. Ces programmes
découlent des objectifs pluriannuels convenus entre l’Etat et l’UNCAM et formalisés par un contrat
pluriannuel de gestion du risque Etat-UNCAM pour les années 2010-2013. La loi du 21 juillet 2009 inscrit
dans le dispositif législatif cette notion de programmes nationaux de gestion du risque, ce qui traduit
l’imbrication entre la politique de santé nationale et les programmes de gestion du risque. Le Conseil
National de Pilotage des ARS, instance qui rassemble des autorités responsables des services de l’Etat et
de l’assurance maladie, garantit cette cohérence et valide les objectifs et les modalités des programmes
avant leur application.
Comme l’ensemble du projet régional de santé, le programme pluriannuel de gestion du risque est guidé par
l’objectif national d’amélioration de la qualité et de la performance du système de santé ; les actions qui le
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composent dépassent le secteur ambulatoire et la prévention, domaines investis depuis plusieurs années
par l’assurance maladie, pour aller plus avant vers l’amélioration des pratiques et l’efficience au sein des
établissements de santé et des structures de prise en charge médico-sociales. Les orientations nationales
démontrent une volonté partagée de travailler en coopération sur des « sujets frontières » qui sous tendent
des actions en termes de régulation financière et de composition et d’organisation de l’offre de soins ; tel est
le sens des priorités nationales de gestion du risque fixées aux ARS.
Contrairement aux autres programmes du projet régional de santé, le programme pluriannuel régional de
gestion du risque n’est pas un outil de programmation d’un schéma sectoriel. Pourtant, son caractère
contractuel garantit une vision commune et partagée des principaux enjeux définis par le plan stratégique
régional de santé.
Comme les schémas et les autres programmes, il met en œuvre de façon opérationnelle les engagements
de l’Agence régionale de santé en matière de politique régionale de santé. Il tient compte, à cet effet, des
éléments de contexte régional.
A ce titre, il est inclus dans le périmètre des contrats prévus par l’Article L 1434-14 du code de la santé
publique : « Ce projet (i.e: le projet régional de santé) fait l’objet d’une contractualisation entre le directeur
général de l’agence régionale de santé et les directeurs des organismes et services d’assurance maladie de
son ressort ».
2. Le programme pluriannuel régional de gestion du risque
s’appuie sur les éléments de contexte régional
A côté de la déclinaison des objectifs définis nationalement pour une politique commune de gestion du
risque, le programme pluriannuel régional de gestion du risque a vocation à répondre à des problématiques
de santé spécifiquement régionales.
Sa mise en œuvre doit tenir compte des éléments de contexte régional.
Le plan stratégique régional de santé a identifié plusieurs éléments de contexte, qu’ils concernent l’état de
santé de la population, la composition de l’offre du système de santé, les caractéristiques démographiques,
le niveau de consommation de soins.
Ce plan conclut globalement à un bon état de santé de la population de la région et à une offre de santé
globalement plus abondante que la référence nationale.
Pour autant, il dresse un tableau contrasté de la région, et pointe les inégalités d’accès à la santé, d’origines
sociale , démographique ou géographique, comme préoccupation majeure.
Pour une population qui représente 7,57% de la population française, les dépenses d’assurance maladie de
la région PACA constituent 8,78% des dépenses nationales d’assurance maladie.
La dépense de santé moyenne par habitant en région PACA, de 3075 euros, est supérieure de 15% au
même indicateur exprimé au niveau national.
Ce constat est particulièrement visible sur les soins de ville, au titre desquels la dépense régionale moyenne
par habitant est supérieure de 31% à la moyenne nationale. L’ensemble des dépenses associées à l’activité
des établissements de santé représente une moyenne par habitant de 1117 euros en PACA (soit 4% de plus
que la moyenne nationale qui s’élève à 1081 euros).
Source :DGOS, pilotage national des ARS.
Le plan stratégique régional de santé, qui relève le niveau élevé de la consommation de soins, souligne par
ailleurs son caractère inégalement réparti, voire atypique sur certaines prises en charge et sur certains
territoires où le taux de recours est inférieur à la moyenne nationale (médecine hospitalière notamment). S’il
revient au SROS-PRS de définir des orientations en la matière, puis aux CPOM de les décliner au niveau
des établissements, l’ensemble a vocation à s’appuyer sur des programmes opérationnels de gestion du
risque qui apportent des éléments de diagnostic, des pistes d’amélioration possibles et d’évaluation des
dispositifs adoptés.
La consommation de soins est influencée par la composition de l’offre, plus abondante que la moyenne
nationale, mais aussi inégalement répartie, qu’il s’agisse de l’offre libérale de premier recours ou de l’offre
hospitalière. Par rapport à la densité moyenne nationale, la densité d’omnipraticiens en PACA est supérieure
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de 23%, celle des chirurgiens dentistes est supérieure de 34 %, mais ce sont surtout les masseurs
kinésithérapeutes (+ 53%), et les infirmiers (+ 92%) qui sont plus nombreux en région PACA qu’au plan
national. Ce dernier indicateur doit être corrélé, toutefois, avec le taux d’équipement en offre médico-sociale,
inférieur à la moyenne nationale.
Le plan stratégique rappelle également l’existence de faiblesses avérées ou potentielles, au regard de
l’organisation de l’offre de soins. Devant ce constat, les schémas sectoriels définiront des orientations et
s’appuieront sur des leviers innovants : maisons de santé pluri-professionnelles, délégations de tâches,
coopération entre professionnels de santé, consultations avancées de médecins spécialistes,
télémédecine… La mise en place de ces nouveaux modes d’exercice donnera lieu, en amont, à une
nécessaire réflexion sur les modes de financement et les ressources allouées.
L’accessibilité financière au système de soins est une préoccupation portée tant par l’agence régionale de
santé que par l’assurance maladie ; de même, la mise en œuvre de programmes de prévention à l’attention
de publics précaires fait partie des priorités partagées. L’assurance maladie, dans ses relations
conventionnelles avec les professionnels de santé, et l’agence régionale de santé, dans un processus
partenarial pour l’élaboration et le suivi des SROS, mènent des politiques convergentes pour l’amélioration
de l’offre de soins.
Le plan stratégique régional de santé relève des spécificités régionales de l’état de santé de la population: il
mentionne une forte prévalence des troubles de santé mentale, tout en ajoutant que le recours aux soins
des personnes présentant un tel trouble est assez faible. Le programme pluriannuel de gestion du risque
s’inscrit en complémentarité du SROS en faisant siennes les préoccupations de repérage et de prise en
charge des pathologies dépressives, de bon usage des prescriptions de psychotropes.
La croissance démographique et le vieillissement de la population sont des caractéristiques marquantes de
la population régionale. Ces évolutions produisent des conséquences directes sur l’expression des besoins
de prise en charge sanitaire et médico-sociale, et sur les dépenses associées. La population des 85 ans et
plus a augmenté de plus de 45% entre 2005 et 2010 ; la population de la région devrait continuer à vieillir au
cours des prochaines années, même si le vieillissement s’annonce moins rapide que dans d’autres régions.
Ces éléments justifient que la politique de gestion du risque conduite en PACA prenne en compte, encore
plus qu’ailleurs, les modalités de maintien en bonne santé et d’autonomie, d’accueil et d’hébergement des
personnes vieillissantes. Des programmes spécifiques de la gestion du risque ont vocation à répondre à ces
enjeux.
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3. Le programme pluriannuel régional de gestion du risque
apporte des réponses concrètes sur plusieurs thématiques
stratégiques
Le programme apporte des réponses concrètes qui concourent à la réalisation des objectifs généraux
communs à l’ensemble des domaines de santé :
3.1 Améliorer la connaissance pour mieux cibler et mieux évaluer
les actions
Le plan stratégique régional de santé identifie le caractère stratégique et incontournable des données de
connaissance de l’état du système de santé régional. Le programme pluriannuel régional de gestion du
risque s’appuie sur les orientations définies par le contrat Etat -UNCAM qui pose, en première priorité, la
nécessité de mieux connaître le risque santé. La mise en œuvre des plans d’actions du programme s’appuie
sur des données partagées, issues des systèmes d’information des l’assurance maladie et de l’ARS.
La mise à disposition de ces données s’inscrit dans le cadre des relations contractuelles définies par le
contrat type entre l’ARS et les organismes d’assurance maladie dans les termes suivants :
« L’ARS et l’assurance maladie sous l’autorité du directeur coordonnateur de la gestion du risque échangent
après concertation les informations relatives :
- aux besoins d’analyse de l’évolution de certains postes de dépenses ;
- aux dépassements d’honoraires et aux refus de soins ;
- à tout autre sujet d’un commun accord (ex : accompagnement des maladies chroniques) ».
L’ensemble des éléments d’analyse ont vocation à répondre à cet objectif stratégique de connaissance de
l’état du système de santé régional.
3.2 Réduire les inégalités territoriales de santé
Le programme pluriannuel régional de gestion du risque participe à l’objectif de réduction des inégalités de
santé. Le contrat Etat-UNCAM 2010-2013 fixe, parmi cinq priorités, le renforcement de l’accès aux soins ;
cette orientation générale se traduira par des actions de lutte contre les inégalités d’accès aux soins, que
ces inégalités soient financières ou territoriales.
La participation de l’assurance maladie à la commission de coordination de l’offre de proximité, créée à
l’initiative de l’agence régionale de santé, participe d’une volonté commune d’agir ensemble en faveur d’une
organisation optimisée des soins et services de premier recours.
3.3 Rendre effectif le droit à la santé et à l’autonomie
Dans son préambule, le plan d’actions national de gestion du risque défini par l’UNCAM pour l’année 2011
affirme que les actions de gestion du risque « entendent favoriser l’accès aux soins et à la prévention,
notamment pour les populations fragiles ou éloignées du système de santé ».
En effet, les plans d’actions de gestion du risque participent au renforcement effectif du droit à la santé, dans
le champ de la prévention, du soin et de la prise en charge médico-sociale.
Sur le premier domaine, l’assurance maladie mène depuis plusieurs années des actions de gestion du
risque visant à promouvoir le rôle du médecin traitant dans le dispositif de prévention. Le médecin traitant,
sur la base de recommandations de bonnes pratiques, est en effet légitime pour conseiller ses patients sur
des facteurs de risque et des conduites préventives à chaque étape de la vie et dans des situations ciblées.
En particulier, l’assurance maladie favorise l’engagement des médecins traitants et l’information des
assurés, sur des thèmes définis par voie conventionnelle, identifiés également comme priorités de santé
publique: actions de promotion du dépistage organisé des cancers, campagnes d’information et de
prévention pour la santé bucco-dentaire chez les enfants, pour la lutte contre l’obésité, actions
d’accompagnement des femmes enceintes.
Au même titre, le déploiement des programmes de dépistage et de vaccination, qui constitue un objectif à
part entière du contrat Etat-UNCAM, participe au renforcement du droit effectif à la santé.
~ 10 ~
Dans un domaine frontière entre le soin et la prise en charge médico-sociale, l’assurance maladie conduit,
auprès des professionnels de santé et des structures d’accueil et d’hébergement des personnes âgées, des
actions de prévention des risques liés à la iatrogénie, aux prescriptions inadaptées. De même, elle organise
ou participe aux stages de prévention des chutes et de la mémoire.
3.4 Améliorer la qualité de l’offre de santé
A côté des objectifs de régulation financière, la politique de gestion du risque déployée par l’assurance
maladie affirme une volonté d’amélioration de la qualité de l’offre de santé. Le plan d’actions national de
gestion du risque de l’UNCAM pose, dans son préambule, le principe suivant : les actions de gestion du
risque « visent à inciter … les professionnels à renforcer l’efficience et la qualité des soins dans le cadre de
leur activité ». Plusieurs types d’actions concourent à cet objectif général. Parmi elles, on peut retenir :
-les actions d’accompagnement individuelles et collectives des professionnels de santé dans le secteur
ambulatoire, au sein des établissements de santé, et plus récemment, dans les structures médico-sociales ;
-les actions de contrôle et de sensibilisation des professionnels de santé autour des pratiques ou
prescriptions médicamenteuses dangereuses, de mésusages ;
-les dispositifs destinés à favoriser le développement de nouveaux modes de prise en charge, au service de
la qualité et de la sécurité des soins. Le travail mené conjointement par l’agence régionale de santé et
l’assurance maladie en faveur du développement de la chirurgie ambulatoire en est un exemple.
De même, le programme pluriannuel de gestion du risque apporte des éléments de réponse sur plusieurs
thématiques stratégiques identifiées dans le plan stratégique régional de santé.
A côté des inégalités de santé et de la prévalence des troubles de santé mentale, déjà abordées, le
programme régional de gestion du risque reprend à son compte, en les formalisant en plans d’actions, les
orientations définies par la loi et les plans nationaux en matière de maladies chroniques. L’assurance
maladie déploie depuis plusieurs années des programmes d’accompagnement et d’éducation thérapeutique
sur les pathologies cardio-vasculaires, le diabète, l’insuffisance respiratoire et l’asthme.
4. Le programme est un outil au service de l’efficience
Les actions de gestion du risque sont fondées sur une stratégie volontariste d’amélioration de l’état de santé
de la population tout en garantissant le respect de l’ONDAM et l’équilibre financier du système d’assurance
maladie, principe même de l’efficience. Tel est bien le sens du plan d’actions national de gestion du risque
défini par l’UNCAM pour 2011, qui précise : « La mise en œuvre de ces politiques (i.e : des politiques de
gestion du risque) doit permettre de concilier la qualité des soins et le respect des contraintes financières ».
L’efficience sous tend les objectifs définis par la loi annuelle de financement de la sécurité sociale, qui fixe
un niveau d’évolution des dépenses de santé supportable par la collectivité. Le respect des objectifs définis
par la loi de financement de la sécurité sociale est un enjeu d’autant plus important que la gestion du risque
présente, en région PACA, une tonalité particulière, au regard de la situation des dépenses de santé et de
l’offre de soins notamment.
Qu’elles relèvent du plan d’actions de l’UNCAM ou des priorités confiées aux ARS, les actions de gestion du
risque concourent globalement à la réalisation de plusieurs objectifs dans le domaine de l’efficience :
-améliorer l’efficience des soins et des services médico-sociaux ;
-adapter l’offre de soins et des services médico-sociaux aux besoins ;
-optimiser l’organisation de la permanence des soins ambulatoire ;
-maîtriser les dépenses de santé.
~ 11 ~
PARTIE 2 : L’ORGANISATION NATIONALE ET
REGIONALE EN MATIERE DE GESTION DU
RISQUE
1. Le Programme pluriannuel régional de gestion du risque
obéit à des directives nationales partagées
1.1 Vue synoptique du cadre national
MINISTERES
CNSA
Contrat
UNCAM
COG
CAISSES NATIONALES
D’ASSURANCE MALADIE
CONSEIL NATIONAL DE PILOTAGE
C
P
O
M
Programmes
nationaux
GDR et actions
non
programmées
Politique nationale
de santé
Programmes
nationaux GDR
ARS
Echanges
ORGANISMES
et SERVICES
ASSURANCE
MALADIE
C
P
G
~ 12 ~
1.1.1 Le contrat Etat/UNCAM
La mise en place des ARS, structure administrative nouvelle dans les régions, oblige l’Etat et l’assurance
maladie à définir des règles de fonctionnement de leurs services associés dans les régions à un même
ensemble. Elle conduit à prévoir les engagements de chacun et les objectifs partagés au service desquels
les ARS et l’assurance maladie vont œuvrer en complémentarité.
Ces engagements figurent dans les termes du contrat Etat/UNCAM, de portée pluriannuelle.
1.1.2 La convention d’objectifs et de gestion (COG)
La convention d’objectifs et de gestion conclue entre l’Etat et chacune des caisses nationales est chargée,
pour la partie relative à la gestion du risque, de décliner les principes fixées par le contrat Etat/UNCAM,
notamment au regard de l’attribution des moyens.
1.1.3 La préparation des instructions nationales données aux ARS
Le conseil national de pilotage (CNP) valide les instructions données aux ARS. Pour cela, il est destinataire
des projets d’instructions relevant des différentes directions d’administration centrale et des caisses
nationales, dont les programmes nationaux de gestion du risque.
Ces instructions doivent faire l’objet d’une mise en perspective mettant en avant leur adéquation avec les
objectifs de la politique nationale de santé et les attentes formulées par le niveau national et déclinées dans
le CPOM établi avec chaque ARS.
1.1.4 Le contrat d’objectifs et de moyens conclu avec les ARS
Le contrat d’objectifs et de moyens conclu avec les ARS comporte un nombre limité d’objectifs généraux
dont le degré d’atteinte pourra être évalué par un ou plusieurs indicateurs.
Pour être mis en œuvre, ils font l’objet d’objectifs opérationnels identifiés par les ARS, comportant eux aussi
des indicateurs d’évaluation. Ces objectifs opérationnels sont adaptés à la situation particulière de chaque
région. Ils prennent en compte les priorités et objectifs du projet régional de santé arrêté par le directeur de
chaque agence.
Le CPOM fait l’objet de modifications annuelles par le biais d’avenants.
Les indicateurs de gestion du risque inclus au CPOM sont communs à l’ARS et aux organismes d’assurance
maladie, étant validés par le conseil national de pilotage des ARS.
1.1.5 Les actions de gestion du risque non programmées par le niveau
national
Par souci d’efficacité, les caisses nationales peuvent saisir leur réseau, ou les ARS, pour mettre en œuvre
rapidement des actions de gestion du risque qui ne figuraient pas dans la programmation nationale qu’elles
avaient pu établir.
Ces actions non programmées s’ajouteront à celles prévues par le programme régional de gestion du risque.
Cet ajout sera acté par le directeur régional de l’ARS à la demande expresse des caisses nationales. Il peut
donner lieu, comme pour les actions des programmes nationaux de GDR, à des actions complémentaires
décidées localement par l’ARS et les organismes et services de l’assurance maladie, examinées au sein de
la commission régionale de gestion du risque.
~ 13 ~
1.1.6 Le contrat pluriannuel de gestion des organismes et services de
l’assurance maladie
Le contrat pluriannuel de gestion des organismes et services de l’assurance maladie décline, sur le domaine
de la gestion du risque, les objectifs formalisés par le programme pluriannuel régional de gestion du risque,
et détermine les moyens associés..
2. Un dispositif régional organisé
2.1 La gouvernance de la gestion du risque
2.1.1 Le rôle du directeur général de l’Agence régionale de santé
Le décret n°2010-515 du 18 mai 2010 relatif au programme pluriannuel régional de gestion du risque (art.
R1434-9 à R 1434-18 du code de la santé publique) précise que :
« Le directeur général de l’ARS prépare, arrête et évalue le programme pluriannuel régional de gestion du
risque... Il le met en œuvre dans les conditions prévues par les articles R. 1434-18 à R. 1434-20 (…) »
Les dispositions législatives et réglementaires ont donc confié au directeur général un rôle primordial dans le
pilotage du plan régional de gestion du risque.
2.1.2 La commission régionale de gestion du risque, instance décisionnaire
La commission régionale de gestion du risque est en charge de la préparation, du suivi et de l’évaluation du
programme pluriannuel régional de gestion du risque et du contrat liant l’agence régionale de santé et les
organismes d’assurance maladie.
Elle se réunit, sous la présidence du Directeur général de l’agence régionale de santé, en formation plénière
ou restreinte :
-en formation plénière comprenant, outre son président, le directeur d’organisme ou de service représentant,
au niveau régional, de chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de
l’UNCAM, les directeurs des organismes et services d’assurance maladie du ressort de la région et les
représentants des organismes d’assurance maladie complémentaires désignés par l’UNOCAM ;
-en formation restreinte aux directeurs d’organismes ou de service, représentants, au niveau régional, de
chaque régime d’assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l’UNCAM et les représentants
des organismes d’assurance maladie complémentaires désignés par l’UNOCAM.
La formation plénière de la commission est consultée sur le programme pluriannuel régional de gestion du
risque, avant qu’il ne soit arrêté par le Directeur général de l’agence régionale de santé.
Elle est compétente sur l’évaluation du programme et des contrats liant l’agence régionale de santé et les
organismes d’assurance maladie de la région.
Tout en respectant les missions conférées à la formation plénière, la formation restreinte de la commission
est investie d’un caractère décisionnaire. Chargée de représenter les organismes, la formation restreinte
s’attache à les informer et les consulter et prend position, en leur nom, sur les plans d’actions et modalités
de coopération et d’évaluation.
Appelée à se réunir tous les deux mois environ, elle décide des options essentielles et définit le « cahier des
charges » confié à une équipe projet pour l’élaboration et le suivi du programme et des contrats.
L’ARS assure le secrétariat des commissions (convocations, compte-rendu..).
~ 14 ~
Composition de la formation plénière (arrêté de constitution du 21 juin 2011)
Représentants de l’assurance maladie :
Directeur Général de la CPAM des Bouches du Rhône, Directeur coordonnateur régional de la gestion du
risque et de la lutte contre la fraude (régime général)
Directeur de la caisse RSI Provence Alpes, désigné représentant du régime au niveau régional le 13 mai
2011
Directeur de l’AROMSA, désigné représentant du régime au niveau régional
Directeur du service médical régional de l’assurance maladie (régime général)
Médecin conseil régional de la caisse RSI Côte d’Azur
Directeur santé de la caisse RSI Provence Alpes
Médecin coordonnateur de l’AROMSA
Directrice de la CPAM des Alpes de Haute Provence
Directeur de la CPAM des Hautes Alpes
Directeur de la CPAM des Alpes Maritimes
Directeur de la CPAM du Var
Directeur de la CPAM du Vaucluse
Directeur de la caisse RSI Côte d’Azur
Directeur de la caisse MSA Provence Azur
Directeur de la caisse MSA Alpes Vaucluse
Directeur de la CARSAT du sud est
Représentants des organismes d’assurance maladie complémentaire :
Deux représentants désignés par l’UNOCAM le 3 novembre 2010
Représentants de l’Agence régionale de santé :
Directeur Général
Directeur Général adjoint
Directeur de la Stratégie et de la Prospective
Directeur adjoint de la Stratégie et de la Prospective
Directrice de l’offre de soins et de l’autonomie
Directeur adjoint de l’offre de soins et de l’autonomie
Directeur de la santé publique et environnementale
Délégué territorial des Bouches du Rhône, responsable de la mission territoriale
Responsable du département gestion contractuelle
Médecin du département gestion contractuelle
Chargé de mission du département gestion contractuelle
~ 15 ~
Composition de la formation restreinte (arrêté de constitution du 21 juin 2011)
Représentants de l’assurance maladie :
Directeur Général de la CPAM des Bouches du Rhône, Directeur coordonnateur régional de la gestion du
risque et de la lutte contre la fraude (régime général)
Directeur de la caisse RSI Provence Alpes, désigné représentant du régime au niveau régional le13 mai
2011
Directeur de l’AROMSA, désigné représentant du régime au niveau régional
Directeur du service médical régional de l’assurance maladie (régime général)
Médecin Conseil régional de la caisse RSI Côte d’Azur
Médecin coordonnateur de l’AROMSA.
Représentants des organismes d’assurance maladie complémentaire :
Deux représentants désignés par l’UNOCAM le 3 novembre 2010
Représentants de l’Agence régionale de santé :
Directeur Général
Directeur de la Stratégie et de la Prospective
Directrice de l’offre de soins et de l’autonomie
Directeur adjoint de l’offre de soins et de l’autonomie
Directeur de la santé publique et environnementale
Délégué territorial des Bouches du Rhône, responsable de la mission territoriale
Responsable du département gestion contractuelle
Médecin du département gestion contractuelle
Chargé de mission du département gestion contractuelle.
2.2 L’équipe projet régionale de gestion du risque, instance de
pilotage opérationnel
A côté de la commission régionale de gestion du risque, est constituée une équipe projet régionale.
Cette instance, de nature technique, est en charge de la conduite des travaux pour l’élaboration du
programme et des contrats ; elle exerce les fonctions de comité de pilotage de la gestion du risque .
L’ensemble des supports et orientations proposés par l’équipe projet régionale sont soumis à la validation de
la commission régionale de gestion du risque.
Cette équipe se réunit, en principe, une quinzaine de jours avant la réunion de la commission régionale de
gestion du risque, afin de déterminer les propositions faites à la commission ; elle peut également être
réunie en tant que de besoin.
Elle est aidée dans ses travaux par des groupes de travail thématiques, qu’elle pilote et dont elle coordonne
les productions ( Voir point 2.3 : les groupes thématiques)
~ 16 ~
Composition de l’équipe projet régionale (arrêté de constitution du 21 juin 2011)
Représentants de l’assurance maladie :
Directeur adjoint de la CPAM des Bouches du Rhône, représentant le Directeur coordonnateur régional de la
gestion du risque (régime général)
Directrice adjointe de la CPAM des Bouches du Rhône
Directeur de l’AROMSA
Médecin conseil régional adjoint du service médical régional de l’assurance maladie (régime général)
Médecin conseil chef de service du service médical régional de l’assurance maladie (régime général)
Médecin Conseil régional par intérim, Directeur Santé de la caisse RSI Provence Alpes
Médecin conseil de la caisse RSI Côte d’Azur
Représentants des Directeurs des caisses RSI Provence Alpes et RSI Côte d’Azur
Médecin coordonnateur de l’AROMSA
Représentants de l’Agence régionale de santé :
Directeur adjoint de la stratégie et de la prospective
Responsable du département gestion contractuelle
Médecin du département gestion contractuelle
Chargé de mission du département gestion contractuelle
Déléguée territoriale des Hautes Alpes
Responsable du service stratégie planification
Directeur adjoint de l’offre de soins et de l’autonomie
Responsable du département performance et qualité du système de santé
Responsable du département organisation de l’offre de soins
Directrice adjointe de la santé publique et environnementale
Ponctuellement, la présence de référents techniques sur des sujets ciblés peut-être sollicitée, tant du côté
de l’assurance maladie que de l’ARS.
2.3 Les groupes de travail thématiques
Des groupes de travail de composition mixte ont été constitués sur décision de la commission régionale de
gestion du risque en formation restreinte. Des chefferies de projet ont été déterminées, du côté de l’ARS ou
de l’assurance maladie, pour conduire les travaux opérationnels et aboutir à l’élaboration de programmes
contractualisés et à des modalités d’évaluation.
Chaque groupe rend compte de ses travaux devant l’équipe projet régionale qui :
-s’assure de l’adéquation des actions proposées avec les moyens existants ;
-coordonne les productions avec celles de l’ensemble des groupes thématiques ;
-effectue une pré-validation des travaux ;
-présente les travaux des groupes devant la commission régionale de gestion du risque, pour validation.
Au total, huit groupes de travail ont été constitués pour mener, dans un cadre partenarial, les travaux se
rapportant aux dix priorités de gestion du risque partagées, dont le pilotage a été confié aux ARS :
-prescriptions hospitalières de transports sanitaires ;
-prise en charge de l’insuffisance rénale chronique ;
~ 17 ~
-médicaments et dispositifs en sus de la liste T2A ;
-prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville ;
-imagerie médicale ;
-chirurgie ambulatoire ;
-efficience des EHPAD et efficience des prescriptions dans les EHPAD ;
-soins de suite et de réadaptation.
La permanence des soins ambulatoire et hospitalière fait l’objet de groupes de travail, pilotés par l’ARS, qui
devront déboucher sur une organisation régionale de la permanence des soins. Les organismes d’assurance
maladie sont tenus informés de l’évolution de cette thématique, via l’équipe projet régionale et la
commission de gestion du risque.
Les pilotes et copilotes de ces groupes thématiques ont été destinataires d’une lettre de missions en date du
7 janvier 2011, cosignée par le directeur général de l’ARS, le directeur coordonnateur régional de la gestion
du risque et de la lutte contre la fraude (régime général), le directeur représentant le régime social des
indépendants au niveau régional et le directeur représentant le régime agricole au niveau régional.
Vue synoptique de l’organisation régionale
PILOTAGE
POLITIQUE DU
PRGDR
Equipe projet
régionale
PILOTAGE
OPERATIONNEL
TRAVAUX
ETUDES
Commission
régionale de
gestion du risque
DGARS
Groupe
de Travail
Groupe
de Travail
Groupe
de Travail
~ 18 ~
PARTIE 3 : LA DECLINAISON REGIONALE DES
PLANS D’ACTIONS NATIONAUX
Le décret n° 2010-515 du 18 mai 2010 relatif au programme pluriannuel régional de gestion du risque fixe
l’architecture type de ce programme, composé de deux parties :
-la première partie du programme décline régionalement les plans d’actions nationaux de gestion du risque ;
-une seconde partie formalise des actions régionales complémentaires.
L’instruction validée par le conseil national de pilotage des ARS, le 9 juillet 2010, définit le contenu de la
première partie, en précisant que deux catégories de programmes peuvent être identifiés :
-les programmes nationaux pilotés par les trois régimes d’assurance maladie de l’UNCAM ;
-les priorités de gestion du risque, programmes d’actions destinés à être pilotés par les ARS avec le
concours des organismes locaux d’assurance maladie.
1. Le plan national de gestion du risque de l’UNCAM
Cette partie du programme inscrit officiellement dans le PPRGDR la déclinaison régionale du plan d’actions
national de gestion du risque, défini chaque année par l’UNCAM. Ce programme est conforme aux
dispositions des lois de financement de la sécurité sociale, aux engagements des conventions d’objectifs et
de gestion liant l’Etat et les régimes d’assurance maladie, ainsi qu’à ceux du contrat d’objectifs Etat-UNCAM
2010-2013.
Conformément à ce contrat d’objectifs, les actions nationales de gestion du risque comportent quatre axes :
-les programmes de maîtrise médicalisée des dépenses en ville ;
-les programmes de renforcement de l’efficience de l’offre de soins dans les établissements de santé ;
-les dix programmes prioritaires de gestion du risque pilotés par les ARS ;
-les plans de prévention et d’accompagnement des patients.
1.1 Promouvoir la maîtrise médicalisée des dépenses de santé
par un accompagnement des professionnels de santé libéraux
Les régimes d’assurance maladie mènent depuis 2005 des actions de sensibilisation et d’accompagnement
des professionnels de santé en faveur du bon usage des soins et du respect des règles de prise en charge,
sur la base des engagements pris avec la profession médicale dans la convention du 12 janvier 2005.
Des programmes permettent de poursuivre et de développer la maîtrise médicalisée des dépenses. Ils
reposent sur des actions d’information, de sensibilisation et de pédagogie auprès des médecins par la
promotion et la remise d’outils, de mémos et de recommandations, ainsi que de relevés individuels de
situation des prescriptions des praticiens.
L’information et la sensibilisation déployées auprès des prescripteurs sont prolongées par des actions
d’accompagnement d’autres professionnels de santé et par des messages délivrés aux assurés.
~ 19 ~
1.1.1 La poursuite des actions récurrentes d’accompagnement des
professionnels de santé
L’assurance maladie mène depuis plusieurs années des actions de sensibilisation et d’accompagnement sur
plusieurs thèmes relatifs aux prescriptions de médicaments, au respect des règles de prise en charge et à
l’efficience des prescriptions.
Chaque action est déclinée par les organismes d’assurance maladie et donne lieu à la fixation d’objectifs et
d’indicateurs, dans le contrat d’objectifs et de gestion de chaque organisme.
Une fiche thématique, jointe en annexe de la présente partie du programme, présente, pour chaque thème,
les modalités de mise en œuvre et les indicateurs de suivi. Cette fiche a vocation à être actualisée dans le
cadre de la révision annuelle du programme.
Les prescriptions de médicaments
La Cnamts a mené une étude comparative sur les prescriptions de huit classes thérapeutiques, en France et
dans d’autres pays européens, entre 2006 et 2009 (antidiabétiques oraux, antibiotiques, anti-asthmatiques,
hypocholestérolémiants, médicaments de l’hypertension artérielle, antidépresseurs, tranquillisants,
inhibiteurs de la pompe à protons). Ces classes de médicaments représentaient près de 28% du volume
global de consommation de médicaments en France et près de 38% des dépenses totales de médicaments
en 2009. Cette étude met en évidence que la France occupe, ex-æquo avec l’Espagne, le second rang
européen en terme de volumes consommés, mais présente, parmi l’ensemble des pays observés, la plus
faible évolution en volume, avec une croissance annuelle moyenne de 0,5% entre 2006 et 2009.
Les évaluations des précédents programmes ont conduit l’UNCAM à reconduire des actions récurrentes
menées sur plusieurs classes thérapeutiques , dans son plan d’actions 2011.
Les antibiotiques.
Depuis 2002, l’assurance maladie agit en faveur du bon usage des antibiotiques.
Deux comportements contribuent à leur bon usage :
-dans un premier temps, ne pas prescrire quand cela n’est pas médicalement justifié, c’est l’abstention
thérapeutique ;
-dans un second temps, utiliser les antibiotiques de première intention, chaque fois que possible, c’est la
juste prescription.
Ces actions œuvrent en faveur de l’objectif de santé publique visant à diminuer le phénomène de résistance,
en évitant les prescriptions inappropriées.
L’objectif du programme consiste à promouvoir les recommandations relatives à l’antibiothérapie par voie
générale en pratique courante, notamment dans les infections respiratoires, en incitant les prescripteurs à
identifier les situations relevant d’une antibiothérapie et la nature de l’antibiothérapie recommandée.
Les antiagrégants plaquettaires
Aujourd’hui, 3 à 5% de la population est concerné par une prescription d’antiagrégant plaquettaire, et le coût
du traitement varie de 1 à 24, suivant le choix de l’antiagrégant. Le nombre de nouveaux patients
susceptibles de relever chaque année de ces thérapeutiques est estimé entre 200 000 et 300 000 cas en
France.
En 2007 sont parues des recommandations de la Haute autorité de santé pour une prescription efficiente
des antiagrégants plaquettaires. La HAS a confirmé qu’en l’absence de contre-indication, l’efficacité de
l’aspirine est reconnue au moins égale à celle des traitements alternatifs.
Le plan d’actions UNCAM a pour objectif d’encourager l’utilisation de l’aspirine lorsque le choix
thérapeutique est possible entre ce principe actif et le clopidogrel, dans le plus strict respect des
recommandations internationales. Ce choix est applicable dans le traitement des artériopathies oblitérantes
des membres inférieurs.
~ 20 ~
Les statines
L’étude comparative sur les médicaments menée par la Cnamts démontre, pour les statines, une évolution
favorable du taux de croissance annuel en volume, entre 2006 et 2009 : 4,5% (10% en Allemagne, Italie et
Espagne).
Le programme d’actions vise à permettre aux médecins de mieux adapter leur prescription à la situation de
leur patient. Dans ce but, l’assurance maladie fournit une information complète et objective sur l’ensemble
des statines commercialisées : rappel de l’AMM, évaluation de l’HAS, risques d’interactions
médicamenteuses identifiés par l’AFSSAPS.
Les inhibiteurs de la pompe à protons
Comme pour les statines, la France enregistre le taux moyen annuel d’évolution des prescriptions, en
volume, le plus faible parmi les pays étudiés (3,6% par an pour un taux supérieur à 10% pour l’ensemble
des pays concernés par l’étude).
L’objectif est de limiter les volumes, en lien avec les recommandations médicales, notamment en ce qui
concerne l’association IPP-AINS chez les patients ne présentant pas de facteur de risque. Il s’agit également
de rappeler l’équivalence d’efficacité des produits et d’informer sur les doses à prescrire afin d’optimiser la
prescription.
Les antihypertenseurs
Dans le domaine des médicaments de l’hypertension artérielle, la France enregistre la plus faible évolution
en volumes entre 2006 et 2009, mais reste le premier pays en termes de dépenses par habitant.
S’agissant de traitements prescrits à une population importante et souvent pour de longues années, il
importe, tant pour les patients eux-mêmes que pour la collectivité, que les médecins traitants prennent en
considération dans leur choix le critère du coût des traitements qu’ils instaurent, dès lors bien sûr que
l’efficacité et la sécurité en sont comparables et que l’indication et l’état de leurs patients le permettent.
L’action sur les antihypertenseurs vise à promouvoir les recommandations de la HAS concernant la prise en
charge de l’hypertension artérielle à partir de 60 ans, qui préconisent une utilisation préférentielle des
diurétiques et des antagonistes calciques.
Les autres prescriptions
Les autres actions concernent des thèmes et des postes de dépenses importants sur lesquels des
programmes de sensibilisation peuvent augmenter l’efficience des prescriptions.
Les indemnités journalières
L’enjeu est de maîtriser la croissance des indemnités journalières. L’ensemble des indemnités journalières
versées par tous les régimes an niveau national en 2010 s’élevait à 1,2 milliards d’euros, soit une
progression de 3,78% par rapport à l’année précédente.
De nombreuses actions sont menées auprès des assurés (contrôles administratifs et médicaux,
communication), des professionnels de santé (place du repos dans la prise en charge thérapeutique,
référentiels de durée d’arrêts de travail par pathologies, contrôles) et entreprises (prévention) pour améliorer
la prescription d’arrêt de travail.
Les prescriptions de transports
Les dépenses de transports de malades remboursés par l’ensemble des régimes se sont élevées à 3,3
milliards d’euros en 2010 au niveau national. Elles ont augmenté de 5,52% par rapport à l’année
précédente. Ce taux d’évolution est relativement comparable pour la région PACA (5.75%) avec un total de
dépenses remboursées de 336 millions d’euros en 2010.
En mars 2007 est entrée en vigueur la nouvelle règlementation relative à la prise en charge des transports
de malades ; elle s’inscrit dans la logique de la réforme de l’assurance maladie d’août 2004 : mieux soigner
en dépensant mieux. C’est l’état du malade qui guide la prescription du mode de transport par le médecin :
véhicule personnel ou transports en commun, transport en position assise ou couchée.
L’objectif du plan d’actions consiste à informer et sensibiliser les assurés et les professionnels de santé au
bon usage des transports : adapter le type de transport en fonction de l’état d’autonomie et de santé du
patient et rappeler que la prescription de transport relève d’une décision médicale.
~ 21 ~
Les prescriptions d’actes de masso-kinésithérapie
Le plan d’actions national a pour objectif d'optimiser la prise en charge de l'activité de kinésithérapie libérale
à travers plusieurs axes d'évolution : amélioration de la répartition démographique des kinésithérapeutes,
poursuite des démarches de simplification administrative, amélioration de l'efficience de la prise en charge
avec référentiels de nombre de séances selon le type de rééducation.
La prescription dans le cadre de l’ordonnancier bizone
Le dispositif des affections de longue durée (ALD) a été mis en place afin de permettre une prise en charge
à 100 % par la sécurité sociale des soins délivrés aux patients souffrant d’une des affections comportant un
traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Les ALD constituent un enjeu croissant sur les plans humain, sanitaire et financier : près de huit millions de
personnes sont atteintes aujourd’hui d’une de ces affections ; le nombre de patients progresse de plus de 5
% par an depuis 10 ans et les soins exposés à ce titre représentent plus de 60 % du total des dépenses
remboursées par l’assurance maladie. La région PACA est particulièrement concernée par cette
problématique : alors que la population de PACA représente 7,57% de la population nationale, la région
représentait, en 2008, 9% de la totalité des assurés du régime général admis en affections de longue durée
au plan national (source Cnamts).
Cette croissance de la part des dépenses prises en charge à 100% est liée à l’augmentation du nombre de
patients traités pour des pathologies lourdes et à l’augmentation du coût des traitements. La mission
d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) s’est penchée, en 2008,
sur la question des affections de longue durée. Elle a relevé que la dépense moyenne annuelle des
personnes atteintes d’une ALD est onze fois supérieure à celle des personnes qui sont en dehors de ce
régime.
Une meilleure prise en charge de ces affections implique de veiller au respect des conditions de prescription
afin que seuls les médicaments, actes et prestations liés à l’ALD soient remboursés à 100%.
Le plan d’actions de l’UNCAM prévoit de rappeler les règles de la prise en charge à 100% pour les
personnes en ALD.
1.1.2. Les nouvelles actions d’accompagnement
De nouvelles actions d’accompagnement ont été prévues pour 2011. Elles concernent des thèmes visés par
le règlement arbitral approuvé le 3 mai 2010, applicable jusqu’à la signature de la nouvelle convention entre
l’assurance maladie et les représentants des médecins libéraux : les antalgiques, les antidépresseurs, les
antidiabétiques, les traitements de l’ostéoporose. En complément, d’autres programmes sur les
médicaments s’ajoutent au plan d’actions de l’UNCAM pour 2011 : l’érythropoïétine, les anti-TNF Alpha, la
radiologie, plusieurs produits inscrits à la liste des produits et prestations.
Les antalgiques
Ce plan d’actions s’inscrit dans le contexte de retrait des AMM des spécialités à base de
dextropropoxyphène, par l’Agence Européenne du médicament, décision motivée par des effets indésirables
graves, et confirmée par la commission européenne pour tous les Etats membres.
Il vise à :
-informer les professionnels de santé des modalités de substitution du dextropropoxyphène chez les patients
traités pour douleurs chroniques
-améliorer le recours aux antalgiques selon l’intensité de la douleur lors des initiations de traitements
-optimiser la prescription des antalgiques de palier II (opioïdes faibles).
~ 22 ~
Les antidépresseurs
Il existe un écart important entre les recommandations de bonne pratique et la pratique réelle dans le
traitement d’un épisode dépressif caractérisé. Le nombre de faux diagnostics de dépression est élevé alors
que la recherche d’idéation suicidaire n’est pas faite chez la moitié des patients. Selon certains auteurs, un
tiers des traitements antidépresseurs ne sont pas indiqués, 85% des traitements ont une durée inférieure à
six mois et chez un patient sur deux, le traitement dure moins d’un mois.
Le plan d’actions a pour objectifs de :
-rappeler aux médecins généralistes les points forts du diagnostic et ceux de la prise en charge de l’épisode
dépressif caractérisé, afin d’améliorer l’identification et la prise en charge globale de cette maladie ;
-améliorer l’efficience de cette prise en charge avec notamment une meilleure utilisation des médicaments
antidépresseurs.
Les antidiabétiques
Comme les autres pays développés, la France est confrontée à l’augmentation du diabète de type 2.
Le nombre de patients diabétiques a ainsi augmenté de 40% entre 2001 et 2007, pour atteindre 2,5 millions
de personnes .
L’assurance maladie se fixe pour objectif d’améliorer la prise en charge des personnes diabétiques, tout en
gérant au mieux les dépenses de soins.
La HAS a émis des recommandations sur les instaurations de traitement et la stratégie de prise en charge
en matière de diabète. Le plan d’actions national vise à augmenter le suivi de ces recommandations.
Les traitements de l’ostéoporose
L’action concernant ce thème poursuit un double enjeu :
>de santé publique :
-améliorer la prise en charge diagnostique, thérapeutique et le suivi des patients atteints d’ostéoporose en
vue de limiter les complications et les risques liés aux fractures vertébrales et extra-vertébrales, en
particulier celles du col du fémur ;
-promouvoir les recommandations de bonnes pratiques émises par la HAS tant en matière de prescription
de l’ostéodensitométrie que dans le choix thérapeutique ;
-promouvoir les formes génériques dans leurs indications ;
-sensibiliser les prescripteurs au problème de l’observance du traitement .
>économique :
-optimiser la prescription de l’ostéodensitométrie ;
-optimiser la prescription médicamenteuse.
L’érythropoïétine (EPO)
Les traitements par érythropoïétine stimulent la production de globules rouges ; ils sont utilisés pour traiter
les anémies sévères liées à l’insuffisance rénale chronique sévère et à des chimiothérapies et éviter ainsi de
recourir à des transfusions sanguines. Ils sont également utilisés lors des transfusions autologues différées
et pour la chirurgie orthopédique majeure lorsqu’elle est programmée.
L’action a pour objectifs de :
-rappeler les précautions de suivi afin d’améliorer la prise en charge des patients ;
-diminuer les prescriptions hors AMM ;
-maîtriser les coûts.
~ 23 ~
Les anti-TNF Alpha
Ces traitements ont été d’un apport décisif dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques
sévères du tube digestif et rhumatologiques. Ils ne sont toutefois pas dénués de risques tels que le
développement de maladies infectieuses, en particulier celui de la tuberculose, en raison de la diminution
des défenses immunitaires.
C’est pourquoi ils doivent être prescrits en deuxième intention et pour des formes sévères et résistantes aux
traitements de fond habituels.
Le plan d’actions de l’UNCAM prévoit de :
-rappeler les conditions de prise en charge ;
-diminuer les traitements non justifiés, dangereux et coûteux.
Les actes de radiologie
Le plan d’actions consiste à diffuser auprès des professionnels de santé les fiches de bon usage de la HAS
sur trois types de radiographies : le crâne, l’abdomen, le thorax afin de diminuer les irradiations inutiles et
optimiser les coûts.
La liste des produits et prestations
Deux actions seront conduites sur la liste des produits et prestations en 2011.
>les bandelettes d’auto-surveillance glycémique
En application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, les régimes assureront la mise en
œuvre du forfait de 200 bandelettes d’auto-surveillance glycémique pour le diabète de type 2 non traité à
l’insuline.
Un courrier sera adressé :
-aux patients diabétiques dont la consommation est supérieure à 200 bandelettes ;
-aux médecins généralistes et spécialistes libéraux, aux médecins hospitaliers.
Par ailleurs, des informations seront mises à la disposition des infirmières et des pharmaciens.
>la pression positive continue (PPC)
La pression positive continue permet de lever les apnées obstructives pendant le sommeil en appliquant au
moyen d'un masque étanche un flux d'air continu au niveau des voies aériennes supérieures.
La prescription d’un traitement par pression positive continue relève d’indications médicales précises et
s’appuie préalablement sur des mesures adéquates.
~ 24 ~
Le plan d’actions 2011 prévoit la mise en œuvre d’une campagne de courriers adressée aux patients qui
bénéficient d’un traitement par PPC, pour les rendre acteurs de leur prise en charge et améliorer
l’observance de leur traitement. Ces courriers s’adresseront aux « primo-prescrits », comme aux patients
déjà sous PPC.
Cette campagne de courriers vise plusieurs objectifs :
-faciliter une meilleure gestion de leur traitement par les patients ;
-favoriser le retour des équipements non utilisés chez le prestataire ;
-augmenter le niveau d’exigence auprès des prestataires en rappelant les droits des patients vis-à-vis du
fournisseur.
Conformément à l’ONDAM 2011 arrêté par la LFSS 2011, l’ensemble des actions de maîtrise médicalisée
doit permettre d’atteindre, au niveau national, 551 millions d’euros d’économies, réparties comme précisé
dans le tableau ci après.
Thèmes
Economie attendue (en millions d’euros)
Thèmes récurrents (antibiotiques, statines, IPP,
antihypertenseurs, antiagrégants plaquettaires)
181
Nouveaux thèmes (antalgiques, antidépresseurs,
EPO, anti TNF Alpha, antidiabétiques,
traitements de l’ostéoporose)
75
Sous total médicaments
256
LPP
10
Masso-kinésithérapie
50
IJ
75
Transports
90
ALD
40
Actes (masso-kinésithérapie et radiologie)
30
TOTAL
551
L’ensemble des actions de promotion de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, inscrites au
présent chapitre, donnent lieu à la détermination d’objectifs et d’indicateurs pour chaque organisme
d’assurance maladie. Le descriptif des actions, les objectifs et indicateurs sont formalisés sur des fiches
thématiques, figurant en annexe de la présente partie du programme ; ces fiches seront révisées
annuellement.
~ 25 ~
1.2 Déployer des programmes d’efficience de l’offre en
établissements
L’assurance maladie mène de puis plusieurs années des actions en direction des établissements , en faveur
de l’efficience de l’offre.
Le plan d’actions de l’UNCAM prévoit de poursuivre et d’étendre ces actions, à travers quatre volets.
1.2.1 Poursuivre et étendre le dispositif de maîtrise médicalisée des dépenses
dans les établissements de santé
Dans le prolongement des engagements pris avec les médecins libéraux sur le bon usage des soins et la
maîtrise médicalisée des dépenses, l’assurance maladie a développé depuis 2006 une démarche de
sensibilisation et d’accompagnement en direction des établissements de santé, en s’intéressant aux
prescriptions de transports et de médicaments exécutées en ville.
Cette démarche a été ensuite étendue aux EHPAD .
Le plan d’actions de l’UNCAM pour 2011 reconduit ce dispositif, qui intervient de façon complémentaire aux
actions menées dans le cadre partagé des priorités de gestion du risque pilotées par les ARS sur les
prescriptions hospitalières de transports et de médicaments.
1.2.2 Poursuivre le programme de mise sous accord préalable des
établissements de santé en chirurgie ambulatoire et hors ambulatoire
Depuis 2008, l’assurance maladie contribue au développement de la chirurgie ambulatoire, en mettant en
œuvre la procédure de mise sous accord préalable des établissements de santé disposant d’une
autorisation d’activité de chirurgie, sur 17 gestes marqueurs parmi les 18 gestes étudiés par l’observatoire
national de la chirurgie ambulatoire. Un accord préalable de l’assurance maladie est requis avant réalisation
d’actes chirurgicaux nécessitant une hospitalisation d’au moins une nuit. La mise sous accord préalable d’un
établissement est notifiée par le directeur de l’ARS, pour une durée maximale de six mois, sur proposition de
l’assurance maladie.
Par ailleurs, la procédure a été étendue à d’autres prestations d’hospitalisation, en vertu de la loi de
financement de la sécurité sociale de 2009 qui stipule en son article 59 que le dispositif de mise sous accord
préalable des établissements de santé prévu à l’article L. 162-1-17 du code de la sécurité sociale soit étendu
aux établissements présentant : « une proportion élevée de prestations d’hospitalisation facturées non
conformes aux référentiels établis par la haute autorité de santé ou d’un nombre de prestations
d’hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à
partir des données mentionnées à l’article L. 6113-7 du code de santé publique pour une activité
comparable. »
Cette démarche se met en place dans le cadre du plan d’actions 2011 ; elle concerne les activités de
chirurgie bariatrique et plastique, les hospitalisations de jour pour le diabète, les actes soumis à forfait
sécurité environnement en consultation externe et les séjours hospitaliers classés en CM23 (lorsque les
séjours sont classés dans cette catégorie, on ne dispose pas d’information permettant d’identifier la
pathologie).
~ 26 ~
1.2.3 Développer les mises sous accord préalable pour les prestations
d’hospitalisation en soins de suite ou de réadaptation
Le dispositif de mise sous accord préalable est étendu, dès 2011, aux prestations d’hospitalisation en soins
de suite ou de réadaptation, en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.
L’objectif de cette action est d’assurer l’harmonisation des pratiques par le respect des recommandations
médicales de la HAS et de diminuer le nombre d’hospitalisation non justifiées, par une meilleure adéquation
de l’état du patient à sa prise en charge.
1.2.4 Développer la prévention, le dépistage et la prise en charge de
l’insuffisance rénale chronique.
La déclinaison du plan d’actions de l’UNCAM dans ce domaine interviendra en complément des actions
menées en commun dans le cadre de la priorité de gestion du risque pilotée par l’ARS, relative à
l’insuffisance rénale chronique, en vue de l’élaboration d’un état des lieux et d’une stratégie régionale en ce
domaine.
1.3 Développer des actions de prévention
Les régimes d’assurance maladie constituent l’un des acteurs importants des politiques de prévention, dans
le cadre des orientations nationales déterminées par les lois de santé publique et les plans ou programmes
en découlant, auxquels les régimes concourent en termes de financement et en termes opérationnels.
Au-delà de la sensibilisation des professionnels et des assurés, et notamment de celles et ceux qui sont le
plus éloignés du système de santé, à la nécessité de recourir aux actions qui leur sont proposées, les
régimes d’assurance maladie développeront, en application des stipulations du contrat d’objectifs EtatUNCAM et de leurs conventions d’objectifs et de gestion, des politiques d’information des assurés et
d’éducation thérapeutique et d’accompagnement des patients.
1.3.1 Développer les actions de prévention ciblées sur des pathologies ou des
publics
Prévention bucco-dentaire
Les régimes poursuivront leurs actions visant à faire progresser le taux de participation à l’examen de
prévention MT’ Dents et le recours aux soins dentaires, notamment pour les enfants résidant en zones
défavorisées.
Dépistage organisé des cancers (sein, colorectal)
Les régimes continueront à favoriser le dépistage des cancers, par des actions d’information des assurés et
des professionnels, afin d’augmenter le taux de participation aux dépistages organisés et de réduire les
inégalités régionales constatées en ce domaine. Un effort particulier sera proposé pour sensibiliser les
personnes les plus éloignées du système de soins. Le comité de pilotage régional mis en place à cet effet
sera un des outils stratégiques de pilotage, de coordination et de suivi des actions permettant de poursuivre
et d’améliorer les taux de dépistage. Une mobilisation accrue de tous les partenaires est nécessaire. A titre
d’illustration, les taux de participation en 2010 pour la région PACA sont seulement de 30% pour le
dépistage du cancer colorectal et de 44% pour le dépistage du cancer du sein, alors que les taux cibles fixés
pour 2013 sont respectivement de 50% et 65%.
Vaccinations
~ 27 ~
Concernant les campagnes de vaccination contre la grippe saisonnière ou contre la rougeole, oreillons,
rubéole (ROR), les régimes poursuivront leurs actions de sensibilisation des populations prioritaires en vue
d’augmenter le taux de participation aux campagnes et la couverture vaccinale de la population.
Ces actions sont en effet prioritaires en région PACA, qui présentait en 2010 un taux d’incidence de la
rougeole de 10 cas pour 10 000 habitants avec un pic épidémique en 2011 (plus de 2700 cas déclarés) et
une couverture vaccinale à 24 mois inférieure à la moyenne nationale sur la plupart des départements.
De même que pour le dépistage des cancers, la stratégie régionale de la politique vaccinale sera suivie et
impulsée au sein du comité de pilotage, constitué dans ce cadre. L’assurance maladie s’associe aux
différents groupes de travail chargés de faire des propositions concrètes visant à améliorer la couverture
vaccinale en PACA.
Prévention et prise en charge de l’obésité
Sur cet axe, l’assurance maladie poursuivra ses programmes de prévention de l’obésité et de conseils
nutritionnels en lien avec le médecin traitant. Un effort particulier sera mené auprès des populations
défavorisées et des enfants, en complément des actions initiées par l’Etat (déploiement d’outils facilitant le
dépistage du risque d’obésité) et les ARS (structuration de l’offre).
1.3.2 Aider les patients à devenir acteurs de leur santé
Le contrat d’objectifs Etat-UNCAM fixe, parmi ses objectifs, l’utilisation de nouveaux leviers dans la prise en
charge des maladies chroniques. La prévalence des maladies chroniques s’est en effet progressivement
accrue au point de devenir un enjeu sanitaire et un enjeu de société ; environ 15 millions de personnes sont
actuellement atteintes de maladies chroniques en France. En lien avec le vieillissement de la population, la
région PACA est concernée au premier plan par ces préoccupations.
Dans ce contexte, les organismes d’assurance maladie poursuivront les programmes d’éducation
thérapeutique et d’accompagnement des pathologies chroniques qu’ils ont initiés, notamment en matière de
diabète et pathologies cardio-vasculaires, et sensibiliseront les professionnels de santé à ces thématiques.
Le régime général poursuivra ses programmes relatifs aux maladies cardiovasculaires et aux maladies
respiratoires (BPCO) dans les centres d’examen de santé ; les caisses de mutualité sociale agricole et du
régime social des indépendants maintiendront leurs engagements respectifs en faveur de l’éducation
thérapeutique dans les maladies cardiovasculaires et le diabète.
1.4 Favoriser l’accès à la prévention et aux soins
A côté du plan d’actions Etat-UNCAM, les caisses d’assurance maladie du régime général développent une
politique d’action sanitaire et sociale qui contribue à faciliter l’accès aux soins et à réduire les inégalités de
santé, par le biais d’une action harmonisée en direction des populations fragilisées et une adaptation aux
contextes économiques et sociaux locaux.
~ 28 ~
Outre les prestations d’action sanitaire et sociale accordées sous conditions de ressources, de façon
ponctuelle et exceptionnelle aux personnes malades, les caisses d’assurance maladie facilitent l’adhésion à
une complémentaire santé dans le cadre d’aides transitoires. La Cnamts relève que l’aide à la
complémentaire santé (ACS) reste un dispositif encore sous-utilisé au regard de la population
potentiellement concernée. Elle met en œuvre des programmes d’échanges de données (Cnaf, Cnavts) afin
d’identifier des bénéficiaires éventuels et leur apporter une information utile. Par ailleurs, les caisses sont
invitées à accompagner le dispositif légal par le versement d’aides financières sur le fonds d’action sanitaire
et sociale, soit pour compléter le montant de l’ACS, soit pour faciliter l’accès à une couverture
complémentaire des personnes dont les ressources sont situées au dessus du seuil d’attribution de l’ACS.
Ces aides ont un caractère transitoire pour permettre aux personnes de s’engager dans une démarche
positive d’adhésion à une complémentaire santé et de gestion de leur propre santé. Elles concernent la
population du régime général ayant un niveau de vie inférieur au seuil de pauvreté monétaire.
1.5 Fiches synthétiques du plan d’actions national de l’Uncam
~ 29 ~
N° de fiche : 01
Thème : Les transports
Rappel de l’objectif général
Rationaliser l’usage du transport.
Objectif(s)
Infléchir les montants tendanciels des dépenses de transports, conformément aux objectifs de
maîtrise médicalisée définis dans les avenants conventionnels et les ONDAM.
Promouvoir la bonne utilisation des prescriptions de transports.
Garantir l’utilisation du mode de transport le plus adapté à l’état du patient et à son degré
d’autonomie. L’Assurance Maladie poursuivra en particulier ses visites afin de sensibiliser les
établissements éligibles au contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins
portant sur les transports prévu par l’article L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Maîtrise du taux d’évolution des dépenses de transport.
CPAM
Objectif local
Alpes de Haute Provence
2,8%
Hautes Alpes
3,5%
Alpes Maritimes
2,6%
Bouches-du-Rhône
2,8%
Var
3,3%
Vaucluse
3,4%
Objectif
régional RG
Objectif
régional RSI
2,9%
2,9%
~ 30 ~
N° de fiche : 02
Thème : La chirurgie ambulatoire
Rappel de l’objectif général
Promouvoir le recours à la chirurgie ambulatoire.
Objectif(s)
Le développement de la chirurgie ambulatoire vise à répondre aux besoins des patients et à
améliorer l’efficience des établissements de santé.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Augmenter le taux de pratique de chirurgie ambulatoire pour
17 gestes marqueurs.
MSAP Chirurgie ambulatoire
Objectif national
Objectif régional
2011
200
15
~ 31 ~
N° de fiche : 03
Thème : Les soins de suite et de réadaptation
Rappel de l’objectif général
Garantir l’efficience du recours aux
établissements de soins de suite et de réadaptation.
Objectif(s)
L’orientation en soins de suite et de réadaptation pour que celle-ci réponde à un seul besoin
médical selon des critères définis par la HAS
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Mise sous accord préalable d’établissements de santé ciblés.
CPAM
Objectif régional
Objectif national
Provence Alpes Côte d’Azur
12 établissements M.S.A.P.
189
~ 32 ~
N° de fiche : 04
Thème : Les prescriptions médicamenteuses des professionnels de
santé hospitaliers.
Rappel de l’objectif général
Maîtriser l’évolution des dépenses de certaines classes de
médicaments prescrits en établissement.
Objectif(s)
Favoriser les pratiques de prescriptions utiles et efficientes.
L’Assurance Maladie poursuivra ses visites afin de sensibiliser les établissements éligibles au
contrat d'amélioration de la qualité et de l'organisation des soins portant sur les médicaments
prévu par l’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Maîtrise du taux d’évolution des prescriptions médicamenteuses
des professionnels de santé hospitaliers (en montants remboursés).
Intitulé objectif(s) :
Evolution des montants remboursés
2011
Objectif national
+7,4%
Objectif régional
+6,8%
~ 33 ~
N° de fiche : 05
Thème : Les arrêts de travail
Rappel de l’objectif général
Réduire le nombre d’arrêts de travail non médicalement justifiés.
Objectif(s)
Réduire le nombre d’arrêts de travail non médicalement justifiés et corrélativement le nombre et la
durée des indemnités journalières.
Diffusion de nouveaux référentiels sur la durée des arrêts de travail.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Ralentir l’évolution des montants des IJ en agissant sur les arrêts de travail non
médicalement justifiés (AS/AT)
CPAM
Objectif local
Alpes de Haute Provence
4,6%
Hautes Alpes
4,9%
Alpes Maritimes
3,9%
Bouches-du-Rhône
4,0%
Var
4,5%
Vaucluse
4,6%
Objectif
régional RG
Objectif
régional RSI
4,4%
4,3%
Diminuer l’évolution du nombre de jours d’arrêts de travail en agissant sur ceux non
médicalement justifiés (AS/AT)
Objectif
CPAM
Objectif local
régional
RG
2,2%
Alpes de Haute Provence
Hautes Alpes
2,4%
Alpes Maritimes
1,5%
Bouches-du-Rhône
1,5%
Var
2,1%
Vaucluse
2,2%
1,7%
~ 34 ~
N° de fiche : 06
Thème: Prescriptions médicamenteuses de professionnels de santé
libéraux
Rappel de l’objectif général
Maîtriser l’évolution des dépenses de certaines
classes de médicaments
Objectif(s)
Favoriser les pratiques de prescriptions utiles et efficientes
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Maîtriser l’évolution des dépenses de certaines classes de médicaments
Statines (taux d’évolution annuel)
CPAM
Objectif local
Alpes de Haute Provence
3,7%
Hautes Alpes
3,7%
Alpes Maritimes
3,3%
Bouches-du-Rhône
3,0%
Var
3,5%
Vaucluse
3,2%
Objectif
régional RG
Objectif
régional RSI
3,2%
2,8%
Inhibiteurs de la pompe à protons (I.P.P.) (taux d’évolution annuel)
CPAM
Objectif local
Alpes de Haute Provence
- 1,2 %
Hautes Alpes
- 0,5 %
Alpes Maritimes
- 1,9 %
Bouches-du-Rhône
- 1,6 %
Var
- 1,0 %
Vaucluse
- 1,1%
Objectif
régional RG
Objectif
régional RSI
- 1.5%
-1,7%
~ 35 ~
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (I.E.C.) / sartans (taux d’évolution annuel)
CPAM
Objectif local
Alpes de Haute Provence
-10,1%
Hautes Alpes
-9,3%
Alpes Maritimes
-10,4%
Bouches-du-Rhône
-10,5%
Var
-10,0%
Vaucluse
-9,8%
Objectif
régional RG
Objectif
régional RSI
- 10,3%
-10,3%
Objectif
régional RG
Objectif
régional RSI
12,4%
12,3%
Antidiabétiques (taux d’évolution annuel)
CPAM
Objectif local
Alpes de Haute Provence
12,5%
Hautes Alpes
13,3%
Alpes Maritimes
12,2%
Bouches-du-Rhône
12,2%
Var
12,7%
Vaucluse
12,8%
~ 36 ~
N° de fiche : 07
Thème : La Masso-kinésithérapie
Rappel de l’objectif général
Limiter l’évolution des dépenses de masso-kinésithérapie.
Objectif(s)
Dans un contexte de simplification administrative, avec une forte préoccupation d’améliorer
l’efficience de ce type de soins et l’homogénéité du recours aux soins sur le territoire, limiter
l’évolution des dépenses de masso-kinésithérapie.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Ralentir l’évolution des dépenses de masso-kinésithérapie.
CPAM
Objectif local
Alpes de Haute Provence
3,0%
Hautes Alpes
3,5%
Alpes Maritimes
2,4%
Bouches-du-Rhône
2,5%
Var
3,1%
Vaucluse
3,4%
Objectif
régional RG
Objectif
régional RSI
2,7%
3,1%
~ 37 ~
N° de fiche : 08
Thème : Accompagnement des professionnels de santé & visites en
établissements de santé
Rappel de l’objectif général
Assurer un déploiement efficace des délégués de l’Assurance Maladie
et des praticiens conseils.
Objectif(s)
Permettre une utilisation efficiente des moyens de contact – délégués de l’assurance maladie et
praticiens conseil – avec les professionnels de santé en assurant un nombre de visites fixé en
début d’année.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Assurer un nombre de visites nécessaire au bon accompagnement des professionnels de
santé.
CPAM
Délégués de
l’Assurance
Maladie
(D.A.M.)
Entretiens
Confraternels
DAM + EC
Maîtrise
médicalisée
hospitalière
(MMH)
Objectif Local
Objectif Local
Objectif
régional
Objectif régional
Nombre de
contacts tous
PS libéraux
(DAM + EC)
MMH Nombre de
visites en
établissements
44 110
690
Nombre de
Nombre d'EC tous
visites DAM
PS libéraux
tous PS libéraux
Digne
1 100
Gap
1 050
170
Nice
9 050
1210
16 000
2440
Toulon
7500
1020
Avignon
3850
560
Marseille
160
~ 38 ~
N° de fiche : 09
Thème : Maîtrise médicalisée en entreprise
Rappel de l’objectif général
Accompagner les entreprises jugées atypiques
en matière d’absentéisme.
Objectif(s)
Dans une action commune, la Caisse d’Assurance retraite et santé au travail, le Service médical et
les Caisses primaires d’Assurance Maladie visitent les entreprises ciblées en atypie quant au
nombre de leurs salariés en arrêt de travail sur une année.
L’Assurance Maladie propose un accompagnement à l’entreprise visant, par divers moyens, à la
réduction du nombre de jours d’arrêt de travail.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Nombre de visites aux entreprises ciblées comme atypiques en matière d’absentéisme.
CPAM
Maîtrise
médicalisée en
entreprise
Objectif régional
Nombre
d'entreprises
visitées
Digne
Gap
Nice
Marseille
Toulon
Avignon
35
~ 39 ~
N° de fiche : 10
Thème : Taux de recouvrement des indus T2A
Rappel de l’objectif général
Assurer le recouvrement des indus notifiés dans le cadre du contrôle de
la tarification à l’activité.
Objectif(s)
Dans le cadre du suivi des indus notifiés dans le cadre du contrôle de la tarification à l’activité,
l’objectif est d’obtenir un recouvrement intégral des indus T2A
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Obtenir un recouvrement intégral des indus T2A
CPAM
Taux de recouvrement des
indus T2A (objectif RG)
Taux de recouvrement des
indus T2A (objectif régional
RSI)
Objectif
national
100%
100%
~ 40 ~
N° de fiche : 10 bis
Thème : Contrôle T2A
Rappel de l’objectif général
Harmoniser le taux de contrôle des séjours des établissements MCO tarifés à
l'activité entre les régions.
Objectif(s)
Contrôler sur site 0,60 % des séjours produits.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Indicateurs :
DRSM
0,60 %
~ 41 ~
N° de fiche : 11
Thème : Examen bucco-dentaire dans les zones défavorisées
Rappel de l’objectif général
Renforcer les actions de prévention – notamment pour la santé buccodentaire – en direction des populations les plus fragiles.
Objectif(s)
Mettre en place, dans deux classes d’une école en ZEP au moins, une action de prévention dans
le cadre de la santé bucco-dentaire.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Etendre la couverture du champ de l’action de prévention bucco-dentaire (MT’dents) dans
les zones défavorisées (zone d’éducation prioritaire).
CPAM
Digne
Gap
Nice
Marseille
Toulon
Avignon
Classes en ZEP par département
faisant l’objet d’une action de
prévention de santé buccodentaire.
2
2
2
2
2
2
~ 42 ~
N° de fiche : 12
Thème : Dépistage du cancer du sein chez les bénéficiaires de la
CMUC
Rappel de l’objectif général
Renforcer les actions de prévention – notamment le dépistage du
cancer du sein – en direction des populations les plus fragiles.
Objectif(s)
Favoriser l’accès au dépistage organisé du cancer du sein pour l’ensemble des femmes
bénéficiaires de la CMUC.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Améliorer la participation au dépistage organisé du cancer du sein des femmes bénéficiant
de la CMUC.
CPAM
Dépistage du cancer du sein pour
les femmes bénéficiant de la CMUC
Digne
+ 2 pts
Gap
+ 3 pts
+ 3 pts
Nice
Marseille
Toulon
+ 3 pts
Avignon
+ 3 pts
+ 3 pts
~ 43 ~
N° de fiche : 13
Thème : Faciliter l’accès aux soins
Rappel de l’objectif général
Etendre le dispositif d’aide à la complémentaire santé.
Objectif(s)
Accompagner le dispositif légal de l’aide à la complémentaire santé par le versement d’aides
financières sur le Fonds d’action sanitaire et sociale, soit pour compléter le montant de l’ACS , soit
pour faciliter l’accès à une couverture complémentaire des personnes dont les ressources sont
situées au dessus du seuil d’attribution de l’ACS.
Indicateurs inscrit(s) aux Contrats Pluriannuels de Gestion des organismes
d’Assurance Maladie.
Intitulé objectif(s) :
Améliorer le taux de bénéficiaires d’aides financières destinées à l’acquisition d’une
couverture complémentaire par rapport à la population précaire.
CPAM
Taux de bénéficiaires d’une aide
complémentaire à l’ACS
Objectif national
+ 2,0%
~ 44 ~
2. Les priorités de gestion du risque portées par les Agences
régionales de santé
La politique de gestion du risque s’inscrit dans tous les objectifs de santé et dans la mise en œuvre de la
nouvelle gouvernance des offreurs de santé. Elle place le patient au centre du système de santé dans une
logique
décloisonnée
du
système
de
soins.
Les actions mises en œuvre doivent permettre d’infléchir durablement les comportements de l’ensemble des
acteurs du système de santé, qu’ils soient professionnels de santé en ville ou à l’hôpital, assurés,
établissements et services de soins.
Des priorités en matière de gestion du risque (GDR) ont été données pour 2010 et 2011 aux ARS et aux
organismes locaux d’assurance maladie.
L’ instruction nationale 9 juillet 2010 a défini 10 programmes prioritaires de gestion du risque pour la période
2010-2011 :

Les transports sanitaires prescrits à l’hôpital

La prise en charge de l’Insuffisance rénale chronique (IRC)

Les médicaments et dispositifs en sus de la liste T2A

Les prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville

L’imagerie médicale

La chirurgie ambulatoire

L’efficience des EHPAD

Les prescriptions dans les EHPAD

Les soins de suite et de réadaptation

La permanence des soins ambulatoire et les urgences
Ces programmes d’actions (détaillés ci-dessous) sont conduits conjointement par les ARS et les services et
organismes de l’assurance maladie. Chaque programme est porté au niveau national par un groupe de
travail pluridisciplinaire réunissant les directions du Ministère et la Cnamts.
La mise en œuvre de ces programmes, assortis d’objectifs précis, doit permettre de renforcer l’efficience du
système de soins et ainsi de contribuer au respect de l’ONDAM (objectifs nationaux des dépenses
d'assurance maladie), voté par le Parlement et fixé pour 2011 à 2.9% (soit 167,1 milliards d’euros).
~ 45 ~
Programme
Détail des actions
Economie
2010
Economie
2011
Transports
sanitaires
- Contractualisation ARS avec les établissements de santé
- Expérimentation de plate-formes de transports sanitaires
- Elargissement du programme GDR transport aux EHPAD
90M€1
90M€
Prise en charge IRC
- Dépistage de l’IRC
- Développement de la Dialyse péritonéale
- Développement des greffes
30M€
100M€
Médicaments et
dispositifs en sus
de la liste T2A
- Maîtrise des volumes au travers d’une contractualisation avec les
établissements de santé ciblés
90M€
90M€
Prescriptions
hospitalières de
médicaments
exécutées en ville
- Identification des prescripteurs hospitaliers
- Maîtrise des volumes au travers d’une contractualisation avec les
établissements de santé ciblés
20M€
60M€
Imagerie médicale
- Réguler les dépenses d’imagerie conventionnelle
- Favoriser un développement soutenable des équipements lourds
100M€
Chirurgie
ambulatoire)
- Développement de la chirurgie ambulatoire sur 17 actes
marqueurs
- Développement des centres de chirurgie ambulatoire exclusive
30M€
Efficience des
EHPAD
- Améliorer la coordination des professionnels de santé intervenant
en EHPAD
- Diffuser les bonnes pratiques
- Développer les systèmes d’information
- Construire un dispositif d’évaluation
- Elaborer une liste préférentielle des médicaments, concertée
avec les médecins libéraux ;
- Renforcer et diffuser les bonnes pratiques professionnelles en
EHPAD
Favoriser une organisation
et une utilisation des
ressources efficientes
dans les EHPAD
Soins de suite et de
réadaptation
- Mise en œuvre de la réforme réglementaire SSR, dans un cadre
budgétaire contraint
- Mise en œuvre d’une politique efficiente et maîtrisée du SSR
Respecter les enveloppes
SSR définies dans
l’ONDAM
Permanence des
soins ambulatoire
et urgences
- Assurer une permanence des soins accessible et efficiente
- Assurer l’articulation entre la PDS ambulatoire et les urgences
hospitalières
Maîtriser la progression
des dépenses de PDS
ambulatoire et d’urgences
hospitalières (<3%/an)
Prescription dans
les EHPAD
2
1
2
Ces 90 M€ sont communs avec les économies sur les transports sanitaires des programmes nationaux de l’UNCAM
Dont baisse tarifaire
50M€
Maîtriser la dynamique des
prescriptions en EHPAD
360M€
TOTAL
100M€
490M€
~ 46 ~
2.1 Les transports sanitaires
Le programme Transports a pour objectifs :
-
La régulation de la progression des dépenses de transports sanitaires prescrits en hôpital
La redéfinition du modèle d’organisation du transport de malades (en développant notamment le
transport partagé).
Pour ce faire, les principaux leviers identifiés portent sur le dispositif de contractualisation avec les
établissements et l’identification des pratiques de prescriptions non conformes.
Le contexte lié aux transports justifie cette priorité dans le cadre de la gestion du risque confiée aux ARS.
Quelques chiffres repères au niveau national :
 67 millions de transports sont prescrits chaque année (à 37% par des médecins libéraux et à 63%
par les établissements de santé et médico-sociaux) pour 5,1 millions de personnes transportées en
2009 (tous régimes confondus)
 Ces transports sont répartis, en montants, à hauteur de 42% pour l’ambulance, 23% pour le VSL et
31% pour les taxis (4% autres) ce qui représente au niveau national 3358 millions d’euros de
dépenses remboursables, tous régimes pour 2009.
 L’analyse des dépenses de transport met en évidence une augmentation de 7,2% en valeur pour
l’année 2009, s’expliquant pour 4,2% par des hausses tarifaires et pour 3% par l’évolution en
volumes.
Au-delà des actions organisationnelles et de régulation financière, le programme Transports vise à mieux
cibler les dépenses en fonction des besoins strictement justifiés par l’état de santé des patients.
Le programme "GDR transports" comporte des objectifs de 3 niveaux : une meilleure connaissance de la
prescription hospitalière de transports de malades, une démarche contractuelle de régulation des dépenses
et le développement de nouveaux modes d’organisation.
Les objectifs à atteindre se rapportant au transport des patients sont :
 Le ciblage, la sensibilisation et l’initiation d’un dialogue avec les établissements de santé
fortement prescripteurs,
 La mise en œuvre d’une démarche contractuelle, avec les établissements de santé, de fixation
d’objectifs de régulation des dépenses et d’optimisation des bonnes pratiques comportant un
dispositif d’intéressement ou de reversement,
 Le développement de nouvelles modalités d’organisation des transports.
2.2 L’insuffisance rénale chronique
Le programme vise à améliorer les pratiques en matière de prévention et de prise en charge de
l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) via la diffusion des recommandations nationales existantes,
l’amélioration des organisations de prise en charge (notamment freins organisationnels au développement
de la dialyse hors centre, particulièrement la dialyse péritonéale) et le développement de la greffe rénale.
~ 47 ~
L’IRC est une maladie progressive et longtemps silencieuse dont l’évolution peut-être freinée, voire stoppée,
par un traitement médical. 1,8 à 3 millions de personnes en France ont une IRC non terminale et 68 000 une
IRC terminale (dont 55% traités en dialyse et 45% ayant un greffon rénal). L‘hypertension artérielle et le
diabète sont les principales causes d‘insuffisance rénale terminale, responsables à eux seuls de 47% des
nouveaux cas. Les experts estiment que 10% des IRC terminales pourraient être évitées et que 30%
d’entres-elles pourraient être retardées de nombreuses années sous réserve d’une détection précoce et
d’une prise en charge adaptée. Le coût de la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique terminale (4
milliards d’euros en 2007) devrait atteindre 5 milliards d’euros en 2025.
Parmi les types de stratégies de traitement existantes, la dialyse péritonéale (DP) est sous-utilisée en
France : 7,2% des dialysés (rapport REIN 2008) contre 15% pour les autres pays de l ’OCDE, avec une
variation très importante d’une région à l’autre (2 à 19% selon le rapport REIN 2008; 3 à 25% selon les
données CNAMTS 2007), sans justification médicale évidente. Le bénéfice individuel attendu (survie, qualité
de vie, insertion sociale) est le premier critère de décision. A bénéfice individuel attendu identique, le
moindre coût doit être recherché. L’hémodialyse (HD) en unité de dialyse médicalisée (UDM) doit continuer
à se développer. La similarité des profils des malades (âge, comorbidités) en DP assistée et en HD en
centre laisse penser qu’un nombre non négligeable de malades débutant par une HD en centre pourrait être
redistribués vers la DP assistée. Le développement de la DPA autonome et de l’autodialyse peut être
envisagé dans les régions en pénurie d’organes.
La greffe rénale est le traitement le plus « coût-efficace » de l’IRCT, et le plus favorable en quantité et en
qualité de vie. Une greffe rénale supplémentaire épargne environ 15 années de dialyse. Aucune filière de
soin ne présente des possibilités de maîtrise des risques aussi importantes car la pénurie d’organes n’est
pas une fatalité. Les moyens investis dans le prélèvement ces dix dernières années ont permis de passer de
1882 greffes rénales en 1998 à près de 2937 en 2008. En 2009, le nombre de greffes rénales est en déclin
sensible (2 826 contre 2 937 en 2008), tout comme le don d’organes, et les durées d’attente continuent à
s’allonger. Le nombre de patients en attente d’un rein augmente de 5% par an. Les leviers de lutte contre la
pénurie sont connus : recours à de nouveaux types de greffons, prélevés sur des donneurs vivants et sur
des donneurs décédés suite à un arrêt cardiaque; diminution du taux de refus de don (30 % en France
contre 15% en Espagne). Par ailleurs, les indicateurs d‘activité de transplantation rénale montrent une
grande diversité des pratiques d‘une région à l‘autre (rapport REIN 2008). 50 % des malades dialysés de
moins de 60 ans ne sont pas inscrits ou en cours d‘inscription 15 mois après la mise en dialyse.
Les objectifs du programme sont donc :
 La diffusion des recommandations médicale existantes, en l’attente des résultats de l’évaluation
médico-économique en cours par la HAS
 L’analyse et la levée des freins organisationnels au développement de la dialyse, notamment hors
centre de dialyse péritonéale
2.3 Les médicaments et dispositifs en sus de la liste T2A
²La régulation des dépenses de santé de la liste en sus a un double objectif :
- Favoriser un usage efficient des dispositifs concernés ;
- Prévenir une croissance des dépenses supérieure à un taux national dans les établissements de santé et
dont l’origine résiderait dans des pratiques de prescriptions non conformes aux référentiels et
recommandations de la HAS, de l’Inca et de l’AFSSAPS (notamment les référentiels de bon usage).
La maitrise des dépenses d’assurance maladie au titre des produits de santé –spécialités pharmaceutiques,
produits et prestations - financés en sus des prestations d’hospitalisation, demeure une priorité ministérielle
compte tenu des enjeux financiers associés. En effet, ces dépenses pour 2009 se sont élevées à plus de 4
Md€ (toutes catégories d’établissements confondues) dont environ 2,5Md€ pour les médicaments et 1,5Md€
pour les dispositifs médicaux implantables (DMI) soit une progression globale de +5,2% par rapport à 2008,
les DMI ayant un taux de progression supérieur à celui des médicaments.
~ 48 ~
Il reste toujours essentiel d’agir sur la maîtrise des dépenses de produits de santé en sus et ce d’autant que
de nombreux établissements connaissent encore une forte croissance de dépenses. En outre, le plan
Cancer 2009-2013 prévoit (mesure 21) « de garantir un égal accès au traitement et aux innovations », ce qui
implique une utilisation des molécules anticancéreuses conforme aux référentiels de bon usage (RBU). Pour
l’application de cette mesure, l’Inca, dans son rapport relatif à la situation de la chimiothérapie des cancers
en 2009 (annexe 4), propose des modalités de mise en œuvre du contrôle du respect des référentiels.
Un plan national a été mis en œuvre en 2009, comportant une forte dimension locale au travers de la
conduite d’actions de contrôle des contrats de bon usage et de la régulation au titre de l’article L.162-22-7-2
du code de la sécurité sociale (art 47-I de la LFSS pour 2009). Au-delà de la récupération d’indus issue des
contrôles, le cadre général est centré en 2010 sur la régulation au titre de l’article L.162-22-7-2 du code de la
sécurité sociale.
La régulation repose au premier chef sur un dialogue constructif entre l’ARS et l’établissement de santé en
vue d’améliorer ses pratiques de prescriptions hospitalières, en favorisant le développement des processus
pertinents internes à l’hôpital, l’outil de référence, à cet effet, étant le plan d’actions. La mise en œuvre de
l’article L.162-22-7-2 s’effectue selon le schéma suivant :
 Opérer un suivi préventif, destiné à identifier en amont les établissements gros prescripteurs et
analyser, en lien avec l’établissement, l’origine de cette croissance (lors de la phase 1 « Ciblage des
établissements »)
 Identifier les causes des progressions constatées (lors de la phase 2 « Détection des pratiques de
prescription non conformes aux référentiels de bon usage (RBU) »)
 Réaliser un plan d’actions destiné à améliorer les pratiques de prescription (lors de la phase 3
« Conclusion d’un plan d’actions »)
2.4 Les prescriptions hospitalières de médicaments exécutées ou
délivrées en ville
L’objectif du programme consiste à réguler les dépenses liées aux prescriptions hospitalières de
médicaments exécutées en ville (PHMEV) en s’appuyant sur l’identification puis la contractualisation avec
les établissements ciblés, caractérisés par des évolutions importantes de leurs dépenses et l’existence de
marges de progrès en termes de bonnes pratiques.
Les dépenses de prescriptions hospitalières en ville du régime général représentaient 7,9 Md€ en 2008 soit
19,6% de l’ensemble des prescriptions remboursées en ville. Entre 2007 et 2008 ces dépenses ont
augmenté de +5,5%.
Près de la moitié de la progression provient des dépenses de pharmacie. Structurellement les prescriptions
hospitalières de médicaments ont une croissance plus dynamique que celle de la ville, car les classes de
médicaments qui la composent sont associées à des pathologies lourdes (VIH, cancer, hépatite, sclérose en
plaque, etc.) dont les traitements sont coûteux et sujets à des innovations thérapeutiques importantes.
En 2009, les prescriptions de médicaments des médecins hospitaliers exécutées en ville représentaient 28%
du poste médicament sur l'enveloppe de soins de ville (22% délivrées en officine et 6% en rétrocession),
avec une croissance supérieure à la moyenne (7% entre 2008 et 2009). A elles seules, elles représentaient
68% de la croissance du poste.
Il s’agit des prescriptions effectuées par des médecins hospitaliers à l’issue de séjours hospitaliers, dans le
cadre des consultations externes et des services d’urgence ; elles sont délivrées soit par les pharmacies
d’officine, soit par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé dans le cadre de la
rétrocession.
Bien que plusieurs facteurs structurels (type de molécules prescrites, baisse de prix et inscription au
répertoire des génériques concentrées sur des classes peu prescrites à l’hôpital, évolution des techniques
de traitements entraînant une baisse des durées des séjours et augmentation des besoins de soins
prescrits) expliquent cette évolution, elle doit néanmoins rester soutenable par la collectivité.
~ 49 ~
Près de 60 % des prescriptions hospitalières en ville (hors rétrocession) concernent des médicaments de
spécialités, se répartissant principalement entre traitement du cancer, du VIH et des hépatites, EPO,
traitement de la polyarthrite et immunosuppresseurs
Les médicaments de pathologies chroniques arrivent loin derrière avec 16 % des prescriptions ; parmi elles,
les antiagrégants plaquettaires (AAP) représentent 25 % de la dépense, les antihypertenseurs 19 %, les
antidiabétiques 17 %, et les antiasthmatiques 15 %. Enfin, 70 % des dépenses de médicaments de
psychiatrie sont des antipsychotiques.
Dans le total des prescriptions délivrées en officine, la part des hospitaliers est très variable selon les
classes. Elle est naturellement plus importante pour les médicaments de spécialités, mais même au sein de
cette dernière les disparités sont importantes. Ainsi, 76 % des médicaments du VIH et de l’hépatite sont
prescrits par des hospitaliers (sans compter la rétrocession), de même que 82 % des immunosuppresseurs,
84 % des hormones de croissance et 70 % des EPO. En revanche, les prescriptions de médicaments
anticancéreux délivrés en officines émanent des hôpitaux publics dans seulement 54 % des cas tout comme
pour la polyarthrite rhumatoïde (52 %). Parmi les pathologies chroniques, les AAP sont prescrits dans 17 %
des cas par des hospitaliers alors que c’est le cas pour seulement 5 % des antihypertenseurs.
La disparité des données de remboursement d’une classe de médicament (ou de produit LPP) peut être un
bon indicateur de la pertinence de choix du thème d’accompagnement .
Le programme portant sur les prescriptions hospitalières médicamenteuses exécutées en ville (PHMEV),
vise à réguler l’évolution des dépenses de ces prescriptions, qui représentent un enjeu financier de 6 Md€
au niveau national.
Pour parvenir à l'objectif de 60 millions d'euros fixé au niveau national pour 2011, quatre actions ont été
retenues :
 Fixer un taux national d’évolution des dépenses de PHMEV ;
 Développer l’accompagnement et la contractualisation avec les établissements dont le taux
d’évolution des dépenses PHMEV est supérieur au taux national ;
 Permettre l’identification des prescripteurs hospitaliers et adapter l'accompagnement et la
contractualisation à ces nouvelles données ;
 Favoriser la diffusion des logiciels d’aide à la prescription médicamenteuse (LAP).
2.5 L’imagerie médicale
Le développement d'une imagerie médicale efficiente constitue une priorité nationale partagée par
l'assurance maladie et le ministère de I’ emploi, du travail et de la santé et I’ un des programmes prioritaires
de la gestion du risque (GDR) pour les années 2010-2013.
L'efficience de l’offre en imagerie médicale implique, pour un coût soutenable, à la fois la pertinence de
l'indication, l'efficacité de l'organisation de l'offre (choix et répartition des équipements, organisation des
équipes...), l'accessibilité et la qualité et sécurité de l’examen.
L'imagerie médicale présente des enjeux majeurs compte tenu de sa place prépondérante et croissante
dans la stratégie thérapeutique (diagnostic, adaptation des traitements et actes interventionnels), des
progrès technologiques et des coûts correspondants aux examens.
Les objectifs consistent à :
- Favoriser un égal accès aux équipements lourds de la population par le développement soutenable de
l’offre en équipements lourds.
~ 50 ~
Compte tenu des objectifs du plan Cancer en matière de taux d’équipement en appareils IRM, des disparités
observées sur le territoire en matière de délai d’accès aux soins, de l’augmentation des indications
observées sur ces modalités d’imagerie et des objectifs en matière de radioprotection, un développement de
l’offre du parc des appareils IRM est attendu dans les prochaines années. Aussi, afin de concilier
amélioration de l’offre en équipements IRM et objectif de maîtrise de l’ONDAM, il sera nécessaire de définir
dans les prochaines semaines les objectifs en termes de potentialités de diversification du parc.
En effet, le développement soutenable de l’offre en équipements IRM passe notamment par la réalisation
d’une fraction des actes de remnographie sur des appareils plus efficients pour ces indications. Les IRM plus
efficientes sont des IRM, qui pour des topographies d’examens données (ostéoarticulaire et rachis),
permettent de réduire sensiblement le coût de production de l’acte comparativement à une IRM polyvalente.
En conséquence, la gestion du parc devra tenir compte de ces possibilités de diversification par la
mobilisation de deux leviers :
- Les nouvelles autorisations afin de répondre aux besoins
supplémentaires ;
d’installation de capacités
- La substitution d’appareils plus efficients pour les indications ostéoarticulaire et rachis aux appareils
polyvalents lors du renouvellement des appareils, en fonction des potentialités exprimées par la
typologie des actes réalisés dans la région.
- Eviter la réalisation d’actes d’imagerie conventionnelle non indiqués ou redondants par la mise en œuvre
d’un plan d’accompagnement des médecins généralistes prescripteurs et des radiologues en secteur libéral
d’une part, et des établissements de santé publics et assimilés (PSPH dont CLCC) d’autre part, sur les actes
d’imagerie conventionnelle portant sur le crâne et/ou le massif facial quel que soit le nombre d’incidences, le
thorax et l’abdomen sans préparation.
Ce plan d’accompagnement consiste à :
-déployer les recommandations de bon usage de l’imagerie standard sur les 3 topographies ;
-informer les prescripteurs et les radiologues sur l’évolution des conditions de prises en charge des
actes à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ;
Les actions d’accompagnement auprès des médecins généralistes prescripteurs et des radiologues en
secteur libéral seront conduites par l’assurance maladie. Les actions auprès des établissements de santé
publics ciblés seront effectuées en concertation entre l’agence régionale de santé et l’assurance maladie.
2.6 La chirurgie ambulatoire
Le programme chirurgie ambulatoire a pour objectif de renforcer le développement de la chirurgie
ambulatoire dans son ensemble en tant que chirurgie « qualifiée et substitutive » à la chirurgie en
hospitalisation à temps complet.
La chirurgie ambulatoire, hospitalisation de moins de 12 heures sans hébergement de nuit, est une priorité
nationale et constitue un levier majeur d’amélioration et de structuration de l’offre de soins. Elle s’inscrit dans
les enjeux organisationnels des SROS-PRS (2011-2016) en tant qu’alternative à l’hospitalisation complète.
Pratique centrée sur le patient, la chirurgie ambulatoire représente un véritable saut qualitatif de la prise en
charge.
Son bénéfice n’est plus à démontrer : d’abord pour le patient, mais aussi en termes de qualité des soins,
d’efficience de l’organisation et des ressources des plateaux techniques de chirurgie, ainsi que de
satisfaction des personnels.
Les politiques mises en œuvre depuis 2003 (SROS 3, politique d’incitation tarifaire, mise sous accord
préalable de la CNAMTS, outils d’analyse et organisationnels de la MEAH), ont, certes, abouti à des
résultats encourageants.
Toutefois, la chirurgie ambulatoire continue d’accuser un retard en France par rapport aux autres pays de
l’OCDE, et l’on observe d’importantes disparités entre les secteurs, les régions et selon les gestes.
~ 51 ~
Les objectifs du programme au niveau régional sont :
-développer la chirurgie ambulatoire dans son ensemble, y compris en poursuivant et amplifiant les
démarches d’ores et déjà engagées de mise sous accord préalable des établissements pour certains
actes ;
-structurer une offre de chirurgie ambulatoire cohérente au niveau des territoires de santé, en
anticipant les réorganisations de l’offre globale de l’offre de soins de chirurgie qui en découlent ;
-développer la qualité et l’efficience des soins de chirurgie ambulatoire, en passant notamment par
une liaison renforcée des établissements de santé tant avec les médecins traitants que les structures
d’aval.
Cette démarche sera appuyée au niveau national par :
 La poursuite et l’intensification des mesures d’incitations tarifaires au développement de la chirurgie
ambulatoire ;
 Une réflexion sur le développement des centres de chirurgie ambulatoire « exclusive ».
Ces objectifs s’inscrivent dans le cadre d’un programme pluriannuel en cours d’élaboration, piloté par la
DGOS et associant la DSS, la CNAMTS, l’ANAP, la HAS, 5 ARS, l’AFCA et les sociétés savantes.
2.7 L’efficience des EHPAD et de leurs prescriptions
En France, les personnes de 65 ans et plus représentent 16 % de la population, ce qui correspond à
environ 40% de la consommation de médicaments en ville. On constate une polymédication fréquente chez
le sujet âgé polypathologique, ce qui entraîne un risque accru de iatrogénie : la iatrogénie serait responsable
de plus de 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans et de près de 20% chez les octogénaires.
Ce secteur a connu de fortes évolutions depuis dix ans (accroissement du nombre de places, médicalisation
de celles-ci). L’assurance maladie consacre aujourd’hui près de 6 Mds d’euros au financement des
établissements accueillant des personnes âgées dépendantes.
La gestion du risque en EHPAD est l’une des 10 priorités nationales. Deux programmes sont déclinés en
plan d’actions : Efficience des EHPAD et Qualité et efficience de la prescription dans les EHPAD.
L’enjeu est aujourd’hui d’améliorer la coordination des professionnels de santé intervenants et l’organisation
des établissements en vue d’une qualité de la prise en charge des résidents, de les doter d’outils de suivi de
leurs dépenses et de leurs modalités de prise en charge, de poursuivre l’expérimentation de la réintégration
des médicaments dans le forfait de soins et de diffuser les règles de bonnes pratiques en soins.
Les objectifs poursuivis consistent à:
 Améliorer la coordination des professionnels de santé et la qualité de la prise en charge en EHPAD ;
 Elaborer et déployer des systèmes d’information pour permettre le suivi et l’analyse des dépenses
de soins des établissements ;
 Inciter à une gestion et une organisation plus efficientes des EHPAD et évaluer la qualité de la prise
en charge et des soins ;
 Renforcer et diffuser les bonnes pratiques professionnelles en EHPAD ;
 Inciter les EHPAD à contractualiser sur des objectifs d’amélioration de la prescription et de la
coordination des soins ;
 Aider les établissements à élaborer une liste préférentielle de médicaments efficiente.
~ 52 ~
Ces actions seront menées par l’ARS qui organisera notamment des réunions infra-régionales sur les
bonnes pratiques professionnelles en soins avec les EHPAD et mettra en œuvre les outils de suivi des
dépenses et de mesure de l’efficience dans ces établissements.
Elle diffusera également aux EHPAD la méthodologie d’élaboration de la liste préférentielle de médicaments.
2.8 Les soins de suite et de réadaptation
Entre 2007 et 2009, l’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR), mesurée en nombre de journées en
hospitalisation complète, a augmenté au niveau national de 2,53% (dont + 6,68% pour le secteur hors
dotation globale). Sur la même période, les dépenses ont cru de 4,1%.
Sur ce secteur les enjeux sont multiples : il s’agit d’harmoniser la qualité et le positionnement de l’offre de
soins SSR dans l’offre de soins globale sur l’ensemble du territoire, de renforcer la fluidité du parcours des
patients entre MCO SSR et domicile (dont médico-social et social), d’améliorer la connaissance de l’activité
et des coûts du secteur SSR via la création ou l’amélioration de tous les outils nécessaires à la mise en
œuvre de la T2A (systèmes d’information par ex.).
Ce programme poursuit ainsi plusieurs objectifs :
-maîtriser l’évolution des dépenses dans le respect des taux d’évolution de l’ONDAM ;
-adapter l’offre SSR aux besoins, dans le respect des référentiels HAS ;
-préparer la réforme de financement (tarification à l’activité) ;
-mettre en œuvre la mise sous accord préalable prévue par la LFSS 2011.
Dans ce cadre, l’ARS déclinera notamment des indicateurs d’efficience des SSR, de suivi des dépenses,
déploiera un outil d’aide à l’orientation en SSR, promouvra le recours à des conventions entre les SSR et le
secteur médico-social. L’ARS et l’assurance maladie mettront en œuvre une procédure de mise sous accord
préalable (MSAP) pour les prestations de SSR pour des suites de traitements chirurgicaux et orthopédiques
pour lesquels la rééducation, si elle est indiquée, peut être réalisée en ville par un kinésithérapeute libéral,
sur la base des recommandations de la HAS. Un accompagnement des établissements MCO et SSR sera
réalisé par l’assurance maladie sur ce thème.
L’optimisation du parcours de soins des patients est aujourd’hui une des sources d’efficience du système de
santé français. Afin d’éviter les inadéquations d’hospitalisation en soins de suite et de réadaptation (SSR),
l’article L 162-2-2 du code de la sécurité sociale invite le prescripteur de soins de masso-kinésithérapie à se
conformer aux recommandations établies par la Haute autorité de santé (HAS), afin d’apprécier l’opportunité
de recourir pour la rééducation de son patient, à une prise en charge ambulatoire ou en établissement de
soins de suite et de réadaptation.
La Haute autorité de santé a listé en 2006 et 2008 les critères pour une orientation en SSR ou en
ambulatoire suite à certaines interventions chirurgicales.
Elle a déterminé une liste d’interventions chirurgicales, à l’issue desquelles la rééducation, si elle est
prescrite, peut être prise en charge en ambulatoire.
Dans tous les cas, ces recommandations s’appliquent aux adultes pour lesquels il n’existe pas
d’incompatibilité au maintien à domicile.
La promotion de ces recommandations a eu lieu une première fois en 2008, au travers d’échanges
confraternels avec l’ensemble des chirurgiens orthopédistes et des médecins spécialistes de médecine
physique et de réadaptation (MPR), puis en 2009, dans le cadre de la maîtrise médicalisée à l’hôpital.
Pour poursuivre cette démarche, l’action concerne les établissements MCO qui prescrivent des soins de
masso-kinésithérapie réalisés en SSR.
Cette démarche ponctuelle s’insère dans la démarche plus globale visant à assurer l’efficience de la prise en
charge des soins de rééducation et pourra être l’objet d’un point d’information auprès des syndicats de
masseurs-kinésithérapeutes libéraux dans le cadre des relations conventionnelles locales.
Cette action consiste en l’envoi d’un courrier d’information et de sensibilisation aux établissements privés et
publics à l’origine de prescriptions en soins de suite et de réadaptation.
En rapport avec les recommandations de la HAS, le champ d’activité observé est limité aux transferts en
SSR qui font suite aux interventions chirurgicales suivantes :
- Arthroplastie totale coxo-fémorale de première intention,
- Arthroplastie totale du genou,
- Arthroplastie partielle du genou,
- Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou,
~ 53 ~
- Chirurgie des ruptures de la coiffe des rotateurs de l’épaule.
Pour quatre de ces interventions, des référentiels en nombre de séances de rééducation en ville ont été
validés par la HAS et inscrits à la NGAP.
Sur le fondement des mêmes recommandations, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011
prévoit la possibilité de mettre sous accord préalable les prestations hospitalières de soins de suite et de
réadaptation de certains établissements SSR au regard de leur activité.
Proche des procédures mises en place pour la mise sous accord préalable (MSAP) chirurgie ambulatoire et
hors chirurgie ambulatoire, la MSAP SSR s’inscrit dans le champ de la gestion du risque relevant de la
compétence des agences régionales de santé (ARS).
Le dispositif MSAP SSR repose sur la collaboration des ARS et des organismes d’assurance maladie. Ces
derniers seront sollicités notamment pour le ciblage des établissements SSR et la gestion de la demande de
l’accord préalable à l’admission des patients de SSR.
2.9 La permanence des soins hospitalière et ambulatoire
L’objectif du programme est l’amélioration de la prise en charge des demandes de soins non programmées
lors des horaires de PDSA.
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
(HPST) et le décret n° 2010-809 du 13 juillet 2010 ont modifié le cadre réglementaire de la permanence des
soins ambulatoire (PDSA), afin d’apporter souplesse et cohérence à son organisation et son pilotage pour
répondre à un double enjeu :
 améliorer la qualité de l’accès aux soins des personnes qui cherchent un médecin aux heures de
fermeture des cabinets médicaux ;
 accroître l’efficience du dispositif global dans un contexte de maîtrise de l’ONDAM, via des
dispositifs plus adaptés aux spécificités territoriales.
Pour mémoire, les principes du nouveau dispositif sont les suivants :
 Renforcement de la régulation médicale: orienter le patient vers le médecin, la structure, la prise en
charge adaptée à sa demande ;
 Adaptation des modalités d’effection – notamment coordination avec les établissements de santé en
deuxième partie de nuit ;
 Modification des règles de rémunération de la PDSA ;
 L’ARS est compétente, dans le cadre d’une enveloppe fermée (comprenant les forfaits d’astreinte et
de régulation) ;
 Le nombre d’actes et la part des actes régulés font partie des indicateurs de suivi ;
 La rémunération est différente selon les fonctions (effection – régulation) et modulée selon les
sujétions.
Pour ce faire, le pilotage des nouveaux dispositifs locaux est confié à l’ARS tant en termes d’organisation
que de rémunération de la PDSA.
2.10 Fiches synthétiques des dix priorités de gestion du risque,
portées par l’ARS
Régulation de la progression des dépenses de transports
prescrits par les établissements
de santé
~ 54 ~
1.1
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Instruction DSS du 17 décembre 2010 validée CNP
 Arrêté du 31 mars 2011
 Directive du 27 Juillet 2011 validée CNP
 Arrêté du 12 octobre 2010
 Lettre réseau CNAMTS du 26 novembre 2010
 Décret du 21 mars 2011
 Arrêté du 28 mars 2011
 Instruction DSS validée CNP le 8 avril 2011  Décision Etat UNCAM du 25 juin 2011
Objectifs
Nationaux
 Maîtriser l’évolution des dépenses de transports sanitaires
 Respecter
taux
national 2010
de progression des dépenses de transports de patients
Décision dule17
décembre
Objectifs
régionaux
 Réduire le taux d’évolution des dépenses des transports sanitaires au regard du taux fixé nationalement par arrêté
 Identifier les établissements de santé fortement prescripteurs
 Contractualiser avec ces établissements afin de respecter des objectifs d’évolution et d’optimiser les bonnes pratiques
Source de
données
Indicateur
Composite
CPOM
CNAMTS
Méthode
de calcul
Taux d’évolution des dépenses de transports
par établissement (année N / année N-1)
Taux d'évolution des dépenses de transports
prescrites à l’hôpital
Cible = 4% en 2011
Indicateur
de suivi
Cible
Nationale
Taux d’évolution
national : 4 %
Périodicité
Annuelle
Taux d’établissements ciblés ayant signé un contrat
Plan d’actions 2011
Avec un taux annuel d’évolution de 5,75 % des dépenses de transports de
patients sur l’année 2010 (évolution 2010 / 2009), la région PACA connaît une
augmentation supérieure de 0,23 point par rapport à la moyenne nationale
(5,52 %).
Etat des
lieux
régional
26 établissements de santé ont été identifiés comme présentant des sources
d’amélioration eu égard à l’analyse des données transmises par la CNAMTS en
juin 2011.
Tous ces établissements ont été destinataires d’une proposition contractuelle
fixant des objectifs d’évolution sur une période de 3 ans.
 Organisation de deux réunions d’informations destinées à
présenter aux établissements de santé les enjeux et contours des
actions à venir : Mars
 Ciblage des établissements fortement prescripteurs : Mars et Juin
 Fixation des objectifs d’évolution par établissement : Mars et Juin
 Notification des propositions contractuelles aux établissements :
juin
 Suivi et accompagnement des établissements durant la période
du contrat
Expérimentation de nouveaux modes d’organisation des transports
au sein des établissements
de santé
~ 55 ~
1.2
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Instruction DSS du 17 décembre 2010 validée CNP
 Arrêté du 31 mars 2011
 Directive du 27 Juillet 2011 validée CNP
 Arrêté du 12 octobre 2010
 Lettre réseau CNAMTS du 26 novembre 2010
 Décret du 21 mars 2011
 Arrêté du 28 mars 2011
 Instruction DSS validée CNP le 8 avril 2011  Décision Etat UNCAM du 25 juin 2011
Objectifs
Nationaux
 Maîtriser l’évolution des dépenses au moyen d’une meilleure organisation des transports sanitaires
 Développement
d’expérimentations
de nouvelles modalités d’organisation et de régulation des transports de patients
Décision du 17 décembre
2010
Objectifs
régionaux
 Inciter et développer les initiatives d’efficience dans le domaine de l’organisation des transports (transport partagé par exemple).
 Mettre en œuvre ces expérimentations tout en respectant les projets de l’assurance maladie en cours (dématérialisation de la prescription et de la
facturation, pour une gestion en ligne dans le cadre du « programme 2 »)
Source de
données
CNAMTS
Indicateur
Composite
CPOM
Méthode
de calcul
Nombre
d’expérimentations
lancées
Aucun indicateur
Cible
Nationale
Nombre limité d’établissements dans un
premier temps avant le déploiement
Indicateur
de suivi
Périodicité
Pluriannuelle
Aucun indicateur
Plan d’actions 2011
Début de concertation en cours avec le Président de la Fédération Nationale,
des Transporteurs Sanitaires (FNTS).
A noter qu’une expérimentation avait déjà été mise en œuvre au CH de
Martigues.
Etat des
lieux
régional
 Organisation de deux réunions d’information destinées à
présenter aux établissements de santé les enjeux et contours des
actions à venir : Mars
 Recherches des établissements volontaires : Août / Septembre
 Elaboration d’un cahier des charges (Appui de l’ANAP) :
Septembre / Octobre
 Evaluer les résultats des dispositifs : Décembre
Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique
2
~ 56 ~
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Directive DSS du 17 décembre 2010 visée CNP
 Lettre réseau CNAMTS du 26 novembre 2010
 Instruction DSS validée CNP le 8 avril 2011
Objectifs
Nationaux
 Promouvoir le dépistage et la prévention de l’IRC
 Promouvoir le développement de la dialyse péritonéale (DP)
 Promouvoir le développement de la greffe
Objectifs
régionaux
 Faire un état des lieux de la prise en charge de l’IRCT en région et établir un diagnostic partagé avec les professionnels
 Diffuser les référentiels de bonnes pratiques pour le dépistage et la prise en charge de l’IRCT
Source de
données
Indicateur
Composite
CPOM
Etat des
lieux
régional
REIN
Méthode
de calcul
Part des patients traités par dialyse
péritonéale sur patients dialysés
Part des patients traités par dialyse péritonéale sur
l’ensemble des patients dialysés
Cible = 4,4% en 2011
Indicateur
de suivi
Cible
Nationale
Définie par indicateur
composite CPOM
Périodicité
Annuelle
 Part des patients pris en charge hors centre d’hémodialyse
 Part des patients en ALD diabète ayant bénéficié d’un dosage de
créatininémie et d’une albuminurie ; délai sur liste d’attente de greffe
L’offre sur les territoires est globalement équilibrée :
-Toutes les modalités de dialyse sont proposées dans chacun des territoires (à l’exception de la DP dans les Alpes de
Haute Provence) ;
- Des unités de dialyse médicalisée (UDM) ont été autorisées sur chaque territoire en tenant compte de la nécessité
d’une prise en charge de proximité ;
- Le développement de la dialyse péritonéale n’a pas atteint l’objectif prévu de 5% bien que deux territoires dépassent
ce taux.
- Le nombre de greffes réalisées en PACA en 2009 est de 167 dont 7 à partir de donneurs vivants ;
- Les greffes rénales à partir de donneur vivant (1,4% pour Nice et 6,5% pour Marseille) restent inférieures au taux
national (7,9%) ;
- En 2010, la médiane d’attente avant inscription en liste pour les patients de moins de 60 ans est de 20,2 mois pour
une moyenne nationale de 14,3 mois ;
- Parmi les patients en dialyse de moins de 60 ans, 17,4% sont inscrits en liste d’attente, 24,4% sont en cours de bilan,
ce qui laisse 58,2% de patients non inscrits (parmi lesquels 52% sont en contre indication médicale et 22% ont exprimé
un refus) ;
- Nombre de retours en dialyse après échec de greffe en région PACA en 2009 : 45 ;
- Taux d’échec en région PACA en 2009 : 27%.
Des actions de prévention et de dépistage existent à l’initiative des établissements de santé et de la FNAIR (Fédération
Nationale d’Aide aux Insuffisants Rénaux) mais elles se révèlent insuffisantes.
L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est difficile à mettre en œuvre : pour les patients, elle se conçoit plus
facilement pendant les séances de dialyse et pour les équipes, elle n’est efficiente que dans la mesure où tous ses
membres se forment en même temps.
L’information des patients sur le choix des modalités de dialyse est insuffisante et non tracée.
Plan d’actions 2011
 Réaliser un état des lieux régional et un
diagnostic partagé : Avril
 Elaborer un plan d’actions : Juillet
 Mettre en œuvre le plan d’actions : Août et
suivants
Régulation des dépenses des médicaments et dispositifs médicaux en sus de la liste T2A
3
~ 57 ~
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Circulaire DSS du 12 novembre 2010
 Arrêté du 14 mars 2011
 Lettre réseau CNAMTS du 26 novembre 2010
 Instruction DSS/DGOS du 08 Février 2011
 Instruction DSS validée CNP le 8 avril 2011
Objectifs
Nationaux
 Maitriser les dépenses de la liste en sus par l’amélioration de la qualité de la prescription
 Maitriser le taux d’évolution fixé nationalement
Objectifs
régionaux
 Maitriser le taux d’évolution en région
 Identifier, suivre, alerter, contrôler les établissements dont les dépenses et le taux d’évolution sont supérieurs au niveau national
 Elaborer avec les établissements un plan d’actions comportant des objectifs de dépenses et d’amélioration de la qualité de la prescription
Source de
données
ATIH et
CNAMTS
Indicateur
Composite
CPOM
 Taux de contractualisation avec les établissements ciblés qui doivent faire
Méthode
de calcul
Méthode de ciblage : Taux
d’évolution supérieur à 8 % en 2010
(8 établissements ciblés)
l’objet d’une contractualisation Cible = 100 %
 Taux d’évolution des dépenses pour les établissements concernés
Cible = ≤ 80 %
Cible
Nationale
Indicateur
de suivi
3%
Taux fixé pour 2011
Périodicité
Annuelle
Taux d’établissements ciblés ayant fait l’objet d’un
contrôle
Plan d’actions 2011
En région PACA, 8 établissements ont été ciblés et ont fait l’objet d’un contrôle.
Pour chacun d’eux, un plan d’actions va être finalisé, soit à la suite d’un constat
de mésusage, soit en l’absence d’un tel constat, en vue de mener des actions
d’amélioration des pratiques.
Etat des
lieux
régional
Les molécules contrôlées et arrêtées en Janvier 2011 ont été les suivantes :
Molécules ciblées :Avastin, Erbitux, Herceptin,
ème
Mabthéra, Vetibix (Contrôles réalisés au cours du 2
trimestre 2011)
 Repérage des établissements ayant un taux d’évolution supérieur
à 8 % : Mars
 Contrôler les établissements ciblés : Mai / Juin
 Mettre en place des plans d’actions : Juin / Juillet
Régulation de la progression des dépenses de prescriptions hospitalières
médicamenteuses exécutées
en ville (PHMEV)
~ 58 ~
4
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Instruction DSS du 17 décembre 2010 validée CNP
 Instruction DSS validée CNP le 8 avril 2011
 Arrêté du 26 avril 2011
 Lettre réseau CNAMTS du 26 novembre 2010
 Arrêté du 12 octobre 2010
 Décret du 22 avril 2011
Objectifs
Nationaux
 Infléchir le taux d’évolution des dépenses de PHMEV
 Développer la procédure de contractualisation avec les établissements de santé, dans un objectif de régulation de dépenses et d’optimisation des
bonnes pratiques
Objectifs
régionaux
 Identifier les établissements surprescripteurs, déployer la contractualisation et les accompagner dans cette démarche
 Favoriser le développement des outils d’identification des prescripteurs et promouvoir les logiciels d’aide à la prescription
 Etendre le champ de la contractualisation aux dispositifs médicaux et aux établissements privés
Source de
données
CNAMTS
Indicateur
Composite
CPOM
Méthode
de calcul
Taux d’évolution des prescriptions
par établissement (année N /année N-1)
Taux d'évolution des dépenses de prescriptions
hospitalières de médicaments
Cible = 6,80 %
Cible
Nationale
Indicateur
de suivi
Taux d’évolution
national : 6 % pour 2011
Périodicité
Annuelle
Taux d’établissements ciblés ayant signé un contrat
Plan d’actions 2011
Avec un taux annuel d’évolution de 8,3 % des dépenses de prescriptions
hospitalières de médicaments (évolution 2010 / 2009 sur neuf mois), la région
PACA connaît une augmentation inférieure de 1,5 point par rapport à la
moyenne nationale (9,8 %).
Le volume des prescriptions justifie l’adoption d’un plan d’actions ciblées.
Etat des
lieux
régional
14 établissements de santé ont été identifiés comme présentant des
sources d’amélioration eu égard à l’analyse des données transmises
par la CNAMTS.
Tous ces établissements ont été destinataires d’une proposition contractuelle
fixant des objectifs d’évolution sur une période de 3 ans.
 Organisation de deux réunions d’informations destinées à
présenter aux établissements de santé les enjeux et contours des
actions à venir : Mars
 Ciblage des établissements fortement prescripteurs : Mars et Juin
 Fixation des objectifs d’évolution par établissement : Mars et Juin
 Notification des propositions contractuelles aux établissements :
juin
 Suivi et accompagnement des établissements durant la période
du contrat
Réguler les dépenses d’imagerie médicale
5
~ 59 ~
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Lettre réseau CNAMTS du 26 Novembre 2010
 Instruction CNAM /DGOS validée CNP du 27 Avril 2011
Objectifs
Nationaux
 Maitriser le développement de l’offre en équipements lourds
 Eviter la réalisation d’actes d’imagerie conventionnelle non indiqués ou redondants
Objectifs
régionaux
 Mise en cohérence avec les objectifs du SROS-PRS
 Consolidation des objectifs régionaux sur la diversification du parc des appareils IRM efficients sur les actes ostéo-articulaires et rachis
 Accompagnement des prescripteurs (diffusion des recommandations de bon usage, information sur les conditions de prise en charge des actes à la
classification commune des actes médicaux – CCAM)
 Contrôle du respect des régles de facturation des forfaits techniques
Source de
données
CNAMTS
Indicateur
Composite
CPOM
Taux de réalisation de la baisse des actes de
radiologie conventionnelle sur 3 topographies sur les
actes réalisés en consultation externe
Etat des
lieux
régional
Méthode
de calcul
Différentiel du nombre d’actes 2010/2011
(topographies crâne, thorax, ASP)
Crâne = 5640, thorax = 17987 et
ASP = 3337 (cible 2011)
Indicateur
de suivi
Cible
Nationale
Fixée par l’indicateur
composite CPOM
Périodicité
Annuelle
 Transmission des objectifs en terme de diversification du parc
 Inscription des objectifs dans le SROS-PRS
 En ce qui concerne la diversification du parc, au terme du SROS III, 49 IRM sont autorisés, soit 9.88 par
million d’habitants. Le plan cancer préconisait 10 IRM par million d’habitants en 2010 et 12 IRM à l’horizon
2013. L’objectif du SROS, actuellement en cours d’élaboration, est de respecter cette préconisation.
Les objectifs de diversification du parc IRM vers des appareils dédiés aux examens ostéo-articulaires des
membres et des appareils spécialisés en ostéo-articulaire sont inscrits dans le SROS.
 En ce qui concerne le poids de chaque acte traçant pour les actes d’imagerie conventionnelle non indiqués
ou redondants
Radiographies du crâne
En 2010, les radiographies du crâne représentent 1 943 k€ soit 30% des actes d’imagerie du crâne, (évolution
moyenne depuis 2008 : - 0,8%)
Les radiographies du crâne représentent 2,6% des actes de radiographies réalisés en PACA
Radiographies du thorax
En 2010, les radiographies du thorax représentent 9 800 k€ (évolution moyenne depuis 2008 : + 3%)
Les radiographies du thorax représentent 15% des actes de radiographies réalisées en PACA
Radiographies de l’abdomen (abdomen sans préparation ASP)
En 2010, l’ASP représente 1 811 k€ (évolution moyenne depuis 2008 : + 2,4%)
L’ASP représente 3,5% des actes de radiographie réalisés en PACA
Plan d’actions 2011
 Optimiser le recours à l’imagerie médicale en
favorisant la diffusion et l’application des
référentiels, réunion du comité régional d’imagerie
médicale : Mars
 Mener une évaluation de la potentialité de
diversification de l’offre IRM dans le diagnostic
réalisé dans le cadre du SROS-PRS : Septembre
 Intégrer les objectifs de GDR dans le SROS : Juin
 Sensibiliser et accompagner les établissements de
santé et les médecins libéraux en cabinet de ville :
Septembre / Octobre
Développement de la chirurgie ambulatoire
6
~ 60 ~
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Lettre réseau CNAMTS du 26 Novembre 2010
 Instruction DGOS du 27 Décembre 2010 validée par le CNP
 Instruction CNAM /DGOS validée CNP du 27 Avril 2011
Objectifs
Nationaux
 Développer la chirurgie ambulatoire en tant que chirurgie « qualifiée et substitutive » à la chirurgie en hospitalisation à temps complet
 Développer la qualité et la sécurité des soins
Objectifs
régionaux
 Développer la chirurgie ambulatoire dans son ensemble, d’une part en poursuivant et amplifiant les démarches, d’ores et déjà engagées, de MSAP des
établissements pour certains actes, d’autre part en favorisant la généralisation d’unités de chirurgie ambulatoire structurées et organisées
 Structurer une offre de chirurgie ambulatoire suffisante et cohérente au niveau des territoires de santé
 Identifier les potentiels de développement ainsi que les freins et leviers susceptibles d’être mobilisés
Source de
données
Indicateur
Composite
CPOM
PMSI
Méthode
de calcul
Taux de chirurgie ambulatoire sur les gestes
marqueurs (liste d’actes CNAMTS)
Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire (17
gestes marqueurs)
Cible 2011= 78 %
Indicateur
de suivi
Cible
Nationale
2011
75 %
2012
80 %
2013
85 %
Taux de pratique de la chirurgie ambulatoire (toutes chirurgies)
Cible 2011 = 41,10 %
Plan d’actions 2011
 Le taux de recours à la chirurgie ambulatoire est globalement supérieur en
région PACA à la moyenne nationale : 86,5 séjours pour 1000 habitants contre
79,6 au plan national.
Etat des
lieux
régional
 Il convient de relever des disparités territoriales : le développement de la
chirurgie ambulatoire est plus faible dans les Hautes Alpes, alors qu’il est
important dans les Alpes de Haute Provence dont les caractéristiques
géographiques et populationnelles sont pourtant proches ; cette disparité
concerne également certains gestes dans certains territoires.
 Elaborer un état des lieux de la chirurgie ambulatoire : Juin
 Appliquer la procédure de MSAP des établissements ciblés en
lien avec l'assurance maladie, sur la base des 17 actes
marqueurs : 2011
 Elaboration d’un plan d’action régional relatif au développement
de la chirurgie ambulatoire dans son ensemble : septembre /
octobre
~ 61 ~
L’efficience des EHPAD et de leurs prescriptions
7
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Lettre réseau CNAMTS du 26 novembre 2010
 Instruction CNAMTS /DGOS validée CNP du 27 Avril 2011
 Instruction DSS du 9 novembre 2010, validée par le CNP
 Circulaire DSS/SD1MCGR/DGCS du 11 Mars 2011, validée par le CNP
Objectifs
Nationaux
 Améliorer l’efficience générale des EHPAD, en particulier en matière de prescriptions médicamenteuses et de coordination des soins
Objectifs
régionaux
 Améliorer la coordination des professionnels de santé et la qualité de la prise en charge en EHPAD(particulièrement les troubles du comportement des résidents)
Source de
données
Enquêtes
ARS
Indicateur
Composite
CPOM
 Taux de résidents ayant une prescription de BDZ
(benzodiazépines) et prescription de BDZ de plus d’un mois
Cible 2011= 50 % (pour les deux indicateurs)
 Taux de mise en œuvre de trois taux d’analyse (taux
d’utilisation de la dotation, taux d’occupation, taux
d’encadrement du médecin coordonnateur) Cible 2011=100 %
Méthode de
calcul
Définie par indicateur composite
CPOM
Cible
Nationale
Indicateur
de suivi
Définie par indicateur
composite CPOM
Périodicité
Pluriannuelle
 Taux de médecins intervenant en EHPAD avec contrat
 Taux de participation des EHPAD aux réunions locales
 Taux d’EHPAD sans PUI ayant élaboré une liste préférentielle de médicaments
 Taux de participation de médecins libéraux à chaque réunion de la commission
de coordination gériatrique
Plan d’actions 2011
Etat des
lieux
régional
En PACA, il a été décidé de choisir comme thème de sensibilisation « la prise
en charge non médicamenteuse des troubles du comportement en EHPAD »,
ce qui a permis de traiter simultanément les prescriptions des benzodiazépines
et la prescription de neuroleptiques et de promouvoir les PASA qui constituent
un traitement de choix des troubles précités.
Deux réunions ont été organisées courant mai à Nice et Marseille.
Un questionnaire a été adressé à 576 EHPAD (taux de réponse de 31%) ; il
avait pour objet de recueillir leurs pratiques en matière de prescriptions de
benzodiazépines et de neuroleptiques et de faire un premier recensement des
contrats de coordination signés par les médecins libéraux et les masseurs
kinésithérapeutes au 30 juin.
Le volet efficience des EHPAD doit faire l’objet d’une mise en œuvre à partir du
second semestre, d’après les instructions nationales du CNP.
 Organisation de réunions d’informations et d’échanges avec les
EHPAD (thème :« la prise en charge non médicamenteuse des
troubles du comportement en EHPAD » ) : Mai
Diffusion des bonnes pratiques de soins
Présentation des nouvelles mesures réglementaires
 Suivi du déploiement de la contractualisation avec les
professionnels libéraux intervenant en EHPAD : Juillet
 Suivi et analyse des dépenses de soins en EHPAD (approche
comparative) : Novembre / Décembre
 Identifier et expérimenter les indicateurs de qualité et
d’efficience : Novembre / Décembre
Soins de suite~et
62 de
~ réadaptation
8
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Lettre réseau CNAMTS du 23 Juin 2011
 Décret 2011.954 du 10 Août 2011
 Lettre réseau CNAMTS du 11 Mars 2011
 Instruction CNAMTS /DGOS validée CNP du 27 Avril 2011
Objectifs
Nationaux
 Maîtriser la dépense de SSR en optimisant le parcours de soins des patients vers les structures de soins de suite et de réadaptation
Objectifs
régionaux
 Harmoniser les pratiques médicales par le respect des recommandations médicales de la HAS
 Diminuer les hospitalisations non justifiées par une meilleure adaptation de l’état du patient à l’hospitalisation en SSR
 Mettre en œuvre la procédure de MSAP pour les établissements ciblés
Source de
données
Indicateur
Composite
CPOM
Etat des
lieux
régional
PMSI et
données
CNAMTS
Méthode
de calcul
Pré ciblage des établissements par la
CNAMTS et ciblage en région.
Exploitation PMSI
Taux d’établissements mis sous accord
préalable par rapport à la cible = 100 %
Indicateur
de suivi
Cible
Définie par
indicateur
composite CPOM
Périodicité
Annuelle
 Durée moyenne de prise en charge  Taux d’entrée directe en SSR
 Taux d’orientation en SSR  Taux des modes de sortie
 Taux de retour précoce en MCO  Taux de fuite  Taux d’attractivité
La région PACA dispose d’un équipement en lits supérieur à la moyenne nationale (source DREES, SAE 2008) :
taux d’équipement moyen régional : 2,08 lits et 0,12 place pour 1000 habitants (1,53 lits et 0,12 place au niveau national)
Il existe de fortes disparités d’équipement (6,9 lits de SSR / 1 000 adultes dans les Hautes Alpes versus 1,8 lits dans le
Vaucluse ; l’équipement du Var est identique au ratio moyen régional pour 1 000 habitants de plus de 19 ans (2,6 lits et
0,19 place).
Il existe un nombre élevé de structures de faible capacité :
19 structures disposent de moins de 30 lits dans le champ sanitaire (capacités SSR et médecine confondues).
Globalement, la consommation en SSR en hospitalisation complète des habitants de la région PACA est supérieure de
30% à la moyenne nationale.
En effet le taux de recours 2009 standardisé pour 10 000 habitants au niveau régional est de 6 718,4 journées (versus
5278,9 journées au niveau national).
A l’exception du Vaucluse (dont le taux de recours standardisé est de 4 892,7), cette « surconsommation » se retrouve sur
tous les autres territoires de santé mais avec des variations notables. A l’inverse, en hospitalisation à temps partiel, le taux
de recours régional se situe un peu en deçà du taux national.
Au total, un solde attractivité – fuite de + 2% pour l’ensemble de la région.
Plan d’actions 2011
Procédure MSAP
 Envoi des courriers de
sensibilisation aux établissements
MCO : Août
 Ciblage des établissements : Août /
Septembre
 Appliquer la procédure de MSAP :
Septembre
Permanence des soins ambulatoires et urgences hospitalières (PDSA)
9
~ 63 ~
Textes
 Loi annuelle de financement de la sécurité sociale
 Instruction DGOS du 20 Avril 2011,validée par le CNP
 Instruction CNAMTS /DGOS validée CNP du 27 Avril 2011
 Décret n° 2010-810 du 13 juillet 2010
 Arrêté du 20 Avril 2011
Objectifs
Nationaux
 Mettre en place un système de soins efficient, pérenne et lisible, dans un contexte de maîtrise des dépenses
 Favoriser une meilleure articulation entre les acteurs de la PDSA et de l’urgence pour une prise en charge optimale des demandes de soins non
programmées aux horaires de la PDSA
Objectifs
régionaux
 Mettre en place le cahier des charges régional d’organisation de la PDSA et de ses déclinaisons territoriales
Source de
données
CNAMTS
Indicateur
Composite
CPOM
Part des actes régulés sur l’ensemble des actes de
médecine générale réalisés aux heures de PDSA
Cible 2011 = 51%
Etat des
lieux
régional
Méthode
de calcul
Définie par indicateur
composite CPOM
Cible
Nationale
Indicateur
de suivi
Définie par indicateur
composite CPOM
Périodicité
Annuelle
Taux de respect de l’enveloppe des rémunérations forfaitaires PDSA
 Il existe en PACA environ 200 secteurs de garde (variables selon les périodes).
La PDSA est opérationnelle dans l’ensemble des départements.
Elle est en général assurée toutes les nuits et le week- end à partir du samedi midi, à l’exception des Alpes de Haute
Provence où elle est assuré le samedi après midi, sans être rémunérée .
Dans les grandes agglomérations, elle s’arrête en général à minuit avec un relais pris en charge par les services
d’urgence.
A Marseille, Toulon, Nice et Avignon SOS médecins (ou associations de ce type) assurent la couverture en nuit
profonde.
Le département du Vaucluse a mis en place une organisation dérogatoire dans laquelle seules les zones urbaines
sont couvertes les soirs de semaine.
La régulation libérale est organisée dans les 6 départements au sein du SAMU. Elle fonctionne sur la totalité des
heures de PDSA.
Des réquisitions, relativement rares, sont pratiquées notamment dans certains centres urbains.
Des difficultés sont à prévoir dans certaines zones rurales compte tenu de la baisse de la démographie médicale.
Des tensions sur la régulation libérale se manifestent avec des difficultés de recrutement qui risquent de devenir
préoccupantes dans les années à venir.
 Pour la région PACA, l’enveloppe s'élève à un peu moins de 11 ME soit 5% de moins que le montant décaissé en
2009 au titre des astreintes et des forfaits de régulation.
Plan d’actions 2011
 Préparation du cahier des charges (dont
rémunération forfaitaire des personnes
participant à la PDSA) et chiffrage du
dispositif dans le respect du montant de
l'enveloppe
 Transmission à la DGOS des éléments
de chiffrage du dispositif (nombre
d’effecteurs, dispositif de régulation et
modalités de rémunération retenues par
l’ARS)
~ 64 ~
PARTIE
4:
LES
COMPLEMENTAIRES
ACTIONS
REGIONALES
En complément des programmes nationaux de gestion du risque élaborés conformément aux objectifs du
contrat Etat-UNCAM, peuvent être définies des actions complémentaires régionales . Ces actions sont
élaborées en tenant compte des spécificités régionales.
L’article L1431-2 g) du code de la santé publique précise le cadre des actions régionales complémentaires
prévues au programme :
« …elles (i.e : les ARS) définissent et mettent en œuvre, avec les organismes d’assurance maladie et avec
la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, les actions régionales prolongeant et complétant les
programmes nationaux de gestion du risque et des actions régionales complémentaires. Ces actions portent
sur le contrôle et l’amélioration des modalités de recours aux soins et des pratiques des professionnels de
santé en médecine ambulatoire et dans les établissements et services de santé et médico-sociaux »
Par ailleurs, le décret n°2010-515 du 18 mai 2010 relatif au programme pluriannuel régional de gestion du
risque précise :
« Les actions régionales complémentaires spécifiques qui composent la deuxième partie du programme
pluriannuel régional de gestion du risque font l'objet, avant d'être arrêtées par le directeur de l‘ARS et à son
initiative, de réunions de concertation au sein de la commission régionale de gestion du risque réunie en
formation restreinte aux directeurs d'organismes ou de services, représentants, au niveau régional, de
chaque régime d'assurance maladie dont la caisse nationale est membre de l'UNCAM, et au représentant
des organismes complémentaires d'assurance maladie désigné par l'UNOCAM. »
La circulaire validée par le conseil national de pilotage des ARS, le 19 juillet 2010, relative aux priorités de
gestion du risque pour 2010, pose pour principe que les actions spécifiques régionales doivent prendre en
compte les éléments suivants:
-la nécessaire complémentarité avec les programmes nationaux
-une définition fondée sur des référentiels scientifiquement validés (recommandations de la HAS
notamment).
Cette partie du programme pourra être enrichie à partir de 2012, une fois validés les axes directeurs et
priorités du projet régional de santé, et en fonction des ressources disponibles du côté de l’assurance
maladie et de l’ARS.
Deux actions en cours ont d’ores et déjà vocation à être inscrites dans cette partie du programme.
1. Les groupes qualité pour l’amélioration des pratiques
médicales
La région PACA s’est investie en 2009 dans la démarche des groupes qualité pour l’amélioration des
pratiques médicales, mise en œuvre en Bretagne en 2001 puis étendue à d’autres régions volontaires.
Cette démarche visait plusieurs objectifs :
-permettre aux médecins généralistes d’une même zone géographique de se rencontrer régulièrement pour
échanger sur leurs pratiques, donc rompre leur isolement ;
-responsabiliser les médecins en termes d’organisation dans le cadre d’engagements partagés avec
l’assurance maladie ;
-mener une démarche réflexive ;
-valoriser l’engagement des médecins (financement FIQCS, EPP, amélioration de l’efficience du système de
soins).
L’ensemble s’appuie sur trois principes essentiels :
-un engagement collectif en faveur de l’amélioration des pratiques médicales ;
-une évaluation des résultats de la démarche, fondée notamment sur l’exploitation des données de
l’assurance maladie ;
-un ancrage territorial destiné à favoriser l’émergence de projets de coopération.
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Ce projet porte sur une durée de trois ans, dont le terme est fixé début 2013. Il prévoit la constitution de vingt
groupes qualité, répartis de façon équilibrée sur l’ensemble de la région. Seize groupes, répartis sur tous les
départements de la région, fonctionnent déjà.
Cette démarche est conforme à un cahier des charges inter-régional qui définit des principes généraux
(objectifs et organisation type). Dès leur création, les groupes qualité fonctionnaient dans le cadre d’une
gouvernance partenariale associant l’Union régionale des médecins libéraux et l’assurance maladie. Le
directeur de l’URCAM avait reçu mandat des directeurs des organismes d’assurance maladie de la région
pour engager l’assurance maladie dans le dispositif, par le biais d’une convention de partenariat.
En vertu de la loi hôpital patients santé territoires du 21 juillet 2009, le mode de gouvernance du dispositif
est appelé à évoluer.
2. Les actions de
médicaments
l’OMEDIT sur
les
prescriptions
de
L’observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) a pour
objectif trois missions principales, à savoir :
- l’amélioration, la sécurisation et l’efficience dans la prise en charge des produits de santé ;
- le suivi et l’analyse des pratiques de prescription ;
- l’animation d’une politique de bon usage auprès des professionnels
En 2011, dans le cadre des actions contribuant à la gestion du risque, coordonnées par l’OMEDIT, des
groupes de travail ont été constitués pour recenser les actions de bon usage et développer des actions dans
les domaines suivants :
Prise en compte du traitement personnel à l’entrée en établissement de soins:
Le bilan de la mise en œuvre des contrats de bon usage, notamment des autoévaluations faites selon la
méthodologie régionale a mis en évidence une hétérogénéité des pratiques et un manque d’information sur
les bonnes pratiques dans ce domaine. Notamment, la réévaluation du traitement à l’entrée du patient par le
prescripteur doit être renforcée ; les patients doivent être davantage informés des modifications de leur
traitement, en particulier lorsque le prescripteur juge utile de supprimer certains médicaments. Afin de mieux
faire adhérer les professionnels à la démarche, l’élaboration des règles de bonnes pratiques s’effectue dans
le cadre d’un groupe de travail régional constitué de responsables de la politique du médicament dans les
établissements de santé MCO et psychiatriques, représentatifs de toutes les catégories d’établissements
(CHU, CH, CLCC, ESPIC, privés) et de tous les territoires.
L’objectif est d’élaborer une plaquette rappelant les règles de bonnes pratiques et de la diffuser à l’ensemble
des professionnels. Ce document devoir avoir été validé auparavant par l’ARS et l’assurance maladie, dans
des conditions restant à définir .
La démarche s’accompagne d’une l’évaluation de l’application de ces recommandations au sein des
établissements qui sera intégrée dans les autoévaluations inscrites dans le contrat de bon usage. La mise à
jour du guide régional d’audit effectuée sous l’égide de l’OMEDIT permettra de répondre à cet objectif. Il
faut rappeler que l’OMEDIT se charge chaque année de l’exploitation complète des autoévaluations exigées
dans les contrats.
Diffusion d’un guide sur les génériques :
Dans le cadre des actions sur les bonnes pratiques, une plaquette d’information sur « Les génériques »a été
élaborée par un praticien hospitalier du centre hospitalier de Cannes et le médecin responsable du centre de
pharmacovigilance de Nice, professeur de pharmacologie.
Ce document sera diffusé très largement en région. En complément, l’information produite par l’AFSSAPS
sur les biosimilaires 3, paru mi 2011, fera l’objet d’une diffusion.
A terme il est prévu de compléter la démarche avec un guide sur « Prescrire en dénomination commune
internationale ».
L’objectif global de la communication sur ce thème est de rappeler aux professionnels que les génériques
sont soumis à des exigences réglementaires garantissant leurs qualités, pour en finir sur la fausse idée de
« Génériques=produits au rabais ».
3 Le terme « biosimilaire » est utilisé pour les produits pharmaceutiques obtenus par génie génétique
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Spécifications du livret du médicament :
Dans le cadre du renouvellement du contrat de bon usage qui devra prendre effet dès 2012, des
propositions de nouvelles spécifications sont en cours d’élaboration pour le livret du médicament.
Jusqu’alors, la seule exigence demandée aux établissements, conformément à la réglementation, était
d’élaborer un livret du médicament précisant la liste des médicaments disponibles dans l’établissement.
L’objectif actuel est d’exiger des établissements d’apporter de plus, pour certains médicaments ciblés, des
informations utiles, tant pour la sécurité du patient que pour la maîtrise médicalisée, de façon à alerter les
professionnels de santé sur ces points.
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GLOSSAIRE
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AFCA : Agence française de chirurgie ambulatoire
AINS : Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AMM : Autorisation de mise sur le marché
ANAP : Agence nationale d’appui à la performance
AROMSA : Association régionale des organismes de mutualité sociale agricole
CNAMTS : Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
CNP : Conseil national de pilotage
CMUC : Couverture maladie universelle complémentaire
CNSA : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
CPG : Contrat pluriannuel de gestion
CPOM : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens
DAM : Délégué de l’assurance maladie
DGOS : Direction générale de l’offre de soins
DRSM : Direction régionale du service médical
DSS : Direction de la sécurité sociale
EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
HAS : Haute autorité de santé
IPP : Inhibiteurs de la pompe à protons
LFSS : Loi de financement de la sécurité sociale
MSA : Mutualité sociale agricole
MSAP : Mise sous accord préalable
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OMEDIT : Observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique
ONDAM : Objectif national des dépenses d’assurance maladie
PDS : Permanence des soins
PRS : Projet régional de santé
RSI : Régime social des indépendants
SROS : Schéma régional d’organisation sanitaire
UNCAM : Union nationale des caisses d’assurance maladie
UNOCAM : Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire
www.ars.paca.sante.fr
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