Guide des règles de facturation des soins

Règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé
GUIDE DES REGLES DE FACTURATION DES SOINS
DISPENSES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE
Version 15/09/09 1/2

Règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé
Avant propos
Dans le cadre de l'amélioration du processus de facturation et de recouvrement des produits
hospitaliers, un guide pratique relatif aux procédures d'admission des patients dans les
établissements de santé a été, en 2008, édité et diffusé aux établissements de santé par la
MEAH. Ce guide a été mis en ligne sur le site du ministère de la santé et des sports et mis à jour
au fur et à mesure des évolutions règlementaires.
Une deuxième phase a été engagée en 2009 pour élaborer des fiches plus spécifiques aux règles
de facturation ; ces fiches ont été regroupées dans le document ci-joint. Comme le guide
précédent, il vise à faire le point sur l’état de la réglementation, sans pour autant se substituer à
la documentation de base que constituent les textes législatifs et règlementaires et les
circulaires, référencés sur chaque fiche, auxquels il convient de se référer, en tant que de besoin.
Il s’adresse aux ARH, aux directeurs d’établissements, aux caisses d’assurance maladie, aux
éditeurs de logiciel et à toute personne désireuse d’obtenir des informations sur les procédures
d’admission et de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé.
Afin de faciliter l’accès aux différents thèmes traités, ces fiches ont été classées par ordre
alphabétique elles sont également disponibles sur le site du ministère de la santé et des sports
(Les règles de facturation - Règles de facturation - Santé - Dossiers - Ministère de la Santé et
des Sports).
Ce guide annule et remplace le code des règles de gestion applicables aux prestations dispensées
dans les établissements publics de santé et les établissements privés participant au service public
hospitalier, publié au bulletin officiel n° 94-12 bis.
Ont collaboré à la réalisation de ce guide :
- Bruno Assouline (CNAMTS)
- Laurent Butor (Direction de la sécurité sociale)
- Virginie Deldossi (MSA)
- Joëlle Dubois (ATIH)
- Véronique Fouché (Centre hospitalier d’Epernay)
- Marcel Galles (DHOS)
- Edith Galloux (DHOS)
- Michel Martin (CNAMTS)
- Jean-François Noury (ATIH)
- Xavier Romulus (CNAMTS)
- Martine Vassaux (DHOS)
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Règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé
TABLE DES MATIERES
ACCIDENTS DU TRAVAIL (AT) ............................................................................9
1. Textes de référence.................................................................................................................................9
2. La gestion du risque « accidents de travail » (AT)..............................................................................9
2.1 Généralités......................................................................................................................................9
2.2 Rôle de l’hôpital .............................................................................................................................9
2.3 Rôle des caisses d’assurance maladie...........................................................................................10
3. Les accidents gérés par les employeurs, des assurances privées ou des régimes autres que le
régime général................................................................................................................................................10
4. Facturation des frais de soins..............................................................................................................10
ACTIVITE LIBERALE DES PRATICIENS STATUTAIRES EXERÇANT A TEMPS
PLEIN DANS LES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE (EPS).................12
1. Textes de référence...............................................................................................................................12
2. Modalités d'exercice de l'activité libérale dans les EPS....................................................................12
2.1 Le contrat d'activité libérale (articles R.6154-4 et suivants du CSP)............................................13
2.2 La commission de l'activité libérale..............................................................................................13
3. Activités concernées. ............................................................................................................................13
4. Conditions d’accès aux soins exercés dans le cadre de l’activité libérale d'un praticien...............14
5. Modalités d’encaissement des honoraires du praticien.....................................................................14
5.1 Directement. .................................................................................................................................14
5.2 Par l'intermédiaire de l’administration de l’hôpital.......................................................................14
5.3 Pour les patients assurés sociaux. .................................................................................................15
6. La redevance due à l’hôpital par les praticiens hospitaliers à temps plein exerçant une activité
libérale dans les EPS......................................................................................................................................15
6.1 Actes soumis à redevance.............................................................................................................15
6.2 Calcul de la redevance..................................................................................................................16
6.3 Actes non soumis à redevance......................................................................................................16
ADMISSION D’UN MINEUR DANS UN ETABLISSEMENT DE SANTE .............21
1. Textes de référence...............................................................................................................................21
2. L’âge de la majorité .............................................................................................................................21
2.1 L'âge de la majorité en France......................................................................................................21
2.2 Les exceptions ..............................................................................................................................21
3. Application de l’autorité parentale.....................................................................................................21
3.1 Textes de référence : code civil ....................................................................................................21
3.2 Les actes usuels et non usuels.......................................................................................................22
3.3 Qui exerce l’autorité parentale ?...................................................................................................22
4. L’admission d’un mineur hors cas d’urgence....................................................................................23
4.1 Les formalités de l’admission.......................................................................................................23
4.2 Documents à joindre au dossier....................................................................................................23
5. L’admission d’un mineur en urgence.................................................................................................24
6. En cas de refus d’autorisation des parents.........................................................................................24
6.1 Hors cas d’urgence .......................................................................................................................24
6.2 En cas d’urgence...........................................................................................................................24
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Règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé
7. Les situations particulières..................................................................................................................24
8. Les interruptions volontaires de grossesse.........................................................................................25
9. Le refus d'hospitalisation.....................................................................................................................25
10. L’autorisation d’opérer et de soins (art. L.1111-2 du CSP)..............................................................25
11. La sortie du mineur..............................................................................................................................26
12. Le droit au secret au profit des mineurs ............................................................................................26
ASSURE SOCIAL DE L'OUTRE-MER.................................................................29
1. Textes de référence...............................................................................................................................29
2. Champ d’application............................................................................................................................29
3. Facturation des frais d'hospitalisation et de consultations externes................................................29
3.1 Assurés des départements et régions d’Outre-mer (DOM-ROM) ................................................29
3.2 Assurés des collectivités d’Outre-mer (COM) et des collectivités à statut particulier..................30
4. Formulaires devant être présentés par les ressortissants de Nouvelle-Calédonie, de Polynésie
française et de Mayotte..................................................................................................................................30
CENTRES DE RETENTION ADMINISTRATIVE..................................................32
1. Textes de référence...............................................................................................................................32
2. Les centres de rétention administrative (CRA).................................................................................32
3. La prise en charge des soins................................................................................................................32
STRUCTURES SPECIFIQUES D’HOSPITALISATION LES « CLINIQUES
OUVERTES » .......................................................................................................33
1. Textes de référence...............................................................................................................................33
2. Définition...............................................................................................................................................33
3. Conditions d’admission (articles L.1111-3, R.6146-70 et R.6146-73 du CSP et article R.162-32-2
du CSS)...........................................................................................................................................................33
4. Le paiement des médecins libéraux intervenant en clinique ouverte...............................................34
4.1 Modalités de paiement..................................................................................................................34
4.2 Calcul des redevances...................................................................................................................34
5 - Valorisation de l'activité réalisée en clinique ouverte, en MCOO........................................................35
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE DE BASE (CMU DE BASE) ............36
1. Textes de référence...............................................................................................................................36
2. Définition...............................................................................................................................................36
3. Conditions à remplir............................................................................................................................36
3.1 Conditions de stabilité de la résidence..........................................................................................36
3.2 Conditions de régularité de la résidence.......................................................................................37
3.3 Conditions de ressources et cotisations.........................................................................................37
4. Procédure d’affiliation.........................................................................................................................37
4.1 Constitution du dossier .................................................................................................................37
4.2 Transmission du dossier et date d'affiliation.................................................................................37
5. Les prestations couvertes.....................................................................................................................37
DISPOSITIFS MEDICAUX...................................................................................38
1. Textes de référence...............................................................................................................................38
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Règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé
2. Définition des dispositifs médicaux (DM)...........................................................................................38
3. Modalités de prise en charge par l'assurance maladie......................................................................39
4. Liste des produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation..............39
FORFAIT ACCUEIL ET TRAITEMENT DES URGENCES « ATU » ....................42
1. Textes de référence...............................................................................................................................42
2. Définition...............................................................................................................................................42
3. Champ d’application............................................................................................................................43
4. Règles de facturation............................................................................................................................43
5. Modalités...............................................................................................................................................43
5.1 Dans les établissements ex DG.....................................................................................................43
5.2 Facturation dans les établissements ex OQN................................................................................44
5.3 Forfait ATU et ticket modérateur forfaitaire de 18 €....................................................................44
FORFAIT "DE PETIT MATERIEL" (FFM )...........................................................46
1. Textes de référence...............................................................................................................................46
2. Définition...............................................................................................................................................46
3. Champ d'application............................................................................................................................47
4. Règles de facturation............................................................................................................................47
4.1 Principes généraux........................................................................................................................47
4.2 Modalités......................................................................................................................................47
5. Forfait FFM et ticket modérateur forfaitaire de 18 €. ......................................................................48
FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER .............................................................49
1. Textes de référence...............................................................................................................................49
2. Définition...............................................................................................................................................49
3. Champ d'application............................................................................................................................49
4. Cas d'exonération.................................................................................................................................50
5. Modalités de facturation et, pour les établissements ex DG, de modalités de prise en compte dans
la valorisation des séjours .............................................................................................................................51
5.1 Pour les patients non exonérés du ticket modérateur....................................................................51
5.2 Pour les patients exonérés du ticket modérateur...........................................................................51
FORFAITS "SECURITE ENVIRONNEMENT" (SE) .............................................53
1. Textes de référence...............................................................................................................................53
2. Définition...............................................................................................................................................54
3. Champ d’application............................................................................................................................54
4. Règles de valorisation...........................................................................................................................54
4.1 Principes généraux........................................................................................................................54
4.2 Modalités......................................................................................................................................55
5. Forfait ATU et ticket modérateur forfaitaire de 18 €. ......................................................................56
FORFAIT TECHNIQUE FACTURABLE AU TITRE DES ACTES DE
SCANOGRAPHIE (SCA), DE REMNOGRAPHIE (IRM) ET DE TOMOGRAPHIE
PAR EMISSION DE PROTONS (TEP).................................................................58
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