formulaire de consentement du patient

UCB 20 mai 2011
Formulaire de consentement du patient
pour le recueil des données
Certolizumab Pegol
RA0090
Investigateur principal : Pr Alain SARAUX
CHU La Cavale Blanche
Service de Rhumatologie
Rue Tanguy Prigent
29609 Brest, France
Titre : Evaluation de l’évolution de la maladie des patients traités pa r
Cimzia® pour une poLyarthrite rhumAtoïde (PR) en p r a t I qu e
courante en FR an ce
Étude
ECL A I R
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT DU P
A TIENT
En signant et datant ce document,
• Je confirme avoir eu le temps de lire attentivement et compris la note d'information des patients concernant cette étude
non interventionnelle.
• Je confirme avoir eu l'opportunité de parler de l’étude et de poser des questions et suis satisfait(e) des réponses et
explications qui m'ont été données.
• Je comprends que ma participation est volontaire et que je suis libre de me retirer de l’étude à tout moment sans avoir à
me justifier et sans que cela ait des conséquences sur mon traitement médical ou sur les droits qui me sont conférés par la loi.
• J’accepte que mes données médicales soient utilisées, comme décrit dans ce document (section 5).
• J’ai lu les informations figurant dans ce document de consentement et ai eu la possibilité de poser des questions afin de
bien comprendre ce que ma participation impliquera. Sauf si j’en décide autrement, je donne librement mon consentement pour
participer à l’étude.
• Ma signature ci-dessous atteste que l’étude et les procédures liées à l’étude m’ont été expliquées.
• Je confirme être affilié(e) à la sécurité sociale française.
• Je confirme avoir reçu un exemplaire de la note d’information des patients.
Note : Avant de commencer à participer à l’étude, le patient doit recevoir un exemplaire de la note d’information et du
formulaire de consentement signé et daté.
P a t ie n t
Personne autorisée a y an t
obtenu le co n se n t e m e n t
(médicalement qua lifiée)
Nom
(en lettres capitales)
Nom
(en lettres capitales)
Signature Date
Signature Date
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