Questionnaire d`inscription en ligne pour participer

Questionnaire d’inscription en ligne pour participer à des études consommateurs.
Données personnelles
Les données personnelles que nous pourrions être amenés à recueillir sont exclusivement destinées
à la Direction de AVA MARKETING pour vous permettre de profiter des services offerts par le site.
Aucune information personnelle vous concernant n'est cédée à des tiers ou utilisée à des fins non
prévues. Conformément à la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit
d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données personnelles que nous
pourrions être amenés à recueillir (Art. 34 de la loi "Informatique et Libertés").
Pour l'exercer, adressez-vous à :
Ava marketing
2 Place de la Gare 37700 St Pierre des Corps
Chaque visiteur du site AVA MARKETING et communiquant des informations à AVA MARKETING
consent à AVA MARKETING l'intégralité des droits transférables relatifs à cette information et
autorise AVA MARKETING à en faire l'usage qui lui plaira. Les informations ainsi fournies par les
visiteurs seront considérées comme non confidentielles, et devront être exactes, licites et ne pas
nuire aux intérêts des tiers.
Déclaration CNIL
Nous sommes inscrits à la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés) sous le
numéro de déclaration 1697771 v0. Créée par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à
l’informatique, aux fichiers et aux libertés, la CNIL est une autorité administrative indépendante
chargée de veiller à la protection des données personnelles. -Nous garantissons donc à nos
participants un droit d’accès et de rectification des données les concernant.
Vous pouvez à tout moment vous désinscrire de notre base de données.
A intégrer sur notre site (Créer un Onglet / « un Bouton » Inscription Panel)
Questionnaire d’inscription en ligne pour participer à des études consommateurs.
Toute inscription sera effective après confirmation de vos données lors d’un appel téléphonique par
AVA Marketing



Madame
Mademoiselle
Monsieur
NOM :
PRENOM :
ADRESSE POSTALE :
N° Voie Rue :
Code postal complet :
VILLE :
Téléphone Fixe :
Téléphone Mobile :
Téléphone professionnel :
Adresse mail exacte :
Date de naissance : 00 /00 / 0000
SITUATION FAMILIALE :
 Célibataire
 En couple
 Séparé(e) /divorcé (e)
 Veuf (e)



Avec enfant (s) au foyer :
Nombre :
Mois/Années de naissance :
Sans enfant
Plus d’enfant au foyer
SITUATION PROFESSIONNELLE
 En activité :
 En recherche d’emploi
 Etudiant (e)
 Retraité (e)
 Autre : _
Profession actuelle :
Secteur d’activité :
Profession conjoint(e)
Secteur activité :
De quelle manière avez-vous connu AVA MARKETING :
PS : Pour la confirmation de votre inscription et pour vos participations à nos études
consommateurs qui sont indemnisées, un justificatif d’adresse pourra vous être demandé ainsi
qu’un RIB