Un référentiel spécifique au centre qui précise indications,modalités

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CENTRE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA
PROCREATION DE BRETAGNE-SUD
Lorient
Référentiel de prise en charge des patients en AMP
03/02/2017
Centre de Médecine et de Biologie de la reproduction
1. OBJET ET DOMAINE D’APPLICATION
Ce document précise les règles de prise en charge des patients établies d’un commun accord
entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire (gynécologues, endocrinologues, biologistes,
urologues, sages-femmes, psychologue) et permettant de garantir une prise en charge
homogène des patients par tous les intervenants du centre.
Il s’applique aux étapes :
•
•
•
•
•
De prise en charge et de diagnostic des patients
D’inclusion des patients en tentatives
D’annulation et de déclenchement
De mise en œuvre de techniques spécifiques au laboratoire
De transfert, de culture prolongée et de congélation
2. POLITIQUE GENERALE DE PRISE EN CHARGE
Quelle que soit la technique d’AMP envisagée, les couples doivent répondre aux critères
réglementaires en vigueur et particuliers du centre, notamment :
• Age féminin < 43 ans
• Age masculin < 65 ans
• Absence de pathologie médicale sévère chez l’homme ou chez la femme ; si
pathologie sévère, présence dans le dossier d’un courrier récent du médecin
spécialiste approuvant la prise en charge en AMP
3. BILAN DIAGNOSTIC A MINIMA
Conformément à l’arrêté du 3 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et
biologiques d’assistance médicale à la procréation et à la Loi de Bioéthique en vigueur :
« Un bilan diagnostic du couple est réalisé préalablement à toute AMP.
Il comprend au minimum, après anamnèse, les examens suivants : »
Examens exigés, à minima, identifiés par un point.
Examens fortement recommandés, identifiés par une croix.
Référentiel de prise en charge AMP – 3 février 2017
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Bilan Femme
Examens et explorations
IIU
Evaluation de la fonction ovarienne par dosage hormonal
à J2 ou J3 (FSH plasmatique, E2, LH, TSH, Progestérone,
Prolactine)
● ●
●
Bilan de moins de 1 an maxi
Dosage AMH
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Bilan de moins de 1 an maxi
X
X
●
●
●
●
●
●
● ●
●
●
●
● ●
● ●
●
●
Echographie (Comptage des Follicules Antraux) à J2 ou J3
Evaluation du statut tubaire en dehors des indications
masculines avec HSG ou Coelioscopie
Elimination d’un Hydrosalpinx avec échographie ou HSG
ou Coelioscopie
Evaluation de la cavité utérine par hystérographie ou
hystéroscopie
Sérologies de moins d’un an ou de moins 3 mois si
première tentative (HIV, Hépatite B et C, Syphilis)
Immunisation vérifiée contre la rubéole, toxoplasmose
Caryotype
Un frottis récent (<3 ans)
Une mammographie si la femme a plus de 38 ans
FIV
ICSI
Commentaires
Bilan de moins de 1 an maxi
Précédé d’une recherche PCR
de Chlamydiae urinaire
Si résultat positif pour VIH et
Hépatites, adresser le couple
au centre de référence
Rubéole : Si résultat négatif,
vaccination à faire avant AMP
Dont recherche de l’X fragile
en fonction du dosage AMH
et de l’âge de la patiente
Bilan Homme
Examens et explorations
IIU
Spermocytogramme + ACAS
● ●
●
2 spermogrammes réalisés
dans un laboratoire agréé en
AMP
TMS
● ●
● ●
●
●
< 6 mois
● ●
●
Inclusion < 3 mois
●
●
x
Spermoculture et recherche Chlamydiae/Mycoplasmes à
l’inclusion et avant chaque tentative
Sérologies (HIV, HCV, HBV, TPHA/VDRL,…)
Caryotype
Recherche microdélétions du chromosome Y et des
mutations mucoviscidose
Bilan Hormonal (Testo,
biochimie du sperme
FSH,
LH,
prolactine,…),
FIV
ICSI
x
Commentaires
< 1 mois FIV
< 3 mois IIU
< 1 an
Si Azoospermie ou
concentration < à 1 million
par ml
En fonction de la pathologie
En cas d’indication de FIV, le clinicien référent doit conduire un entretien avec la patiente pour déterminer la
nécessité ou non de faire un bilan de coagulation en vue de la ponction. Le bilan complémentaire est réalisé par
l’anesthésiste.
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4. POLITIQUE D’INCLUSION
La commission pluridisciplinaire se réunit périodiquement pour valider la prise en charge des couples
en AMP et évalue sans exhaustivité les critères suivants :
-
L’âge des 2 membres du couple
-
Le caractère Iaire ou IIaire de l’infertilité
-
Le délai d’infertilité
-
La réserve ovarienne de la patiente reposant sur le BH et le CFA > 3 + 3.
-
Le bilan pelvien de la patiente
-
La présence d’un nombre de spermatozoïdes mobiles minimum
-
La comorbidité associée d’un des 2 membres du couple
-
Les antécédents d’AMP réalisés
-
L’avis du psychologue sur les 2 membres du couple
Tout dossier avec échec et/ou nécessitant une modification de technique d’AMP (passage
d’IIU en FIVC/ICSI ou passage de FIVC en ICSI) est représenté à la commission.
FIV : indication d’emblée ou échecs d’IIU
FIV-ICSI : indication d’emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle ou FIV-ICSI
« test ».
5. POLITIQUE DE CHOIX DES TRAITEMENTS ET DE MONITORAGE
Les protocoles sont définis par écrit (schéma explicatif), mis à jour en collaboration avec
l’équipe du centre, et sont remis au couple avec les ordonnances.
Le choix des protocoles de stimulation est laissé à l’appréciation de chaque médecin et validé
par la commission pluridisciplinaire.
Les démarrages de stimulation en FIV sont programmés (pour les protocoles agonistes ou
antagonistes avec préparation d’œstrogène).
Pour les patientes sous THS, les TEC sont planifiés entre cliniciens et biologistes, lors de la
réunion quotidienne de suivi des traitements.
Critères de déclenchement
Technique
LH
IIU
LH stable ou
Si pic LH
FIV / ICSI
Nb Follicules
et tailles
Commentaires
1 à 2 follicules ≥ 16 mm
Au-delà de ces valeurs
une justification doit
être documentée dans
le dossier
≥ 4 follicules ≥ 16 mm
Sans objet
IIU le lendemain sans
déclenchement
-
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Critères d’annulation des traitements en vue d’une AMP
•
Obtention de moins de 4 follicules de plus de 16 mm le jour du déclenchement
•
Discordance échographie/Oestradiolémie
•
Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne (SHO).
6. INDICATIONS DES TECHNIQUES SPECIFIQUES DU LABORATOIRE
Technique
Critères
Indication d’emblée ou échecs d’IIU.
FIV
Indication masculine d’emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle
ou FIV-ICSI « test ».
FIV-ICSI
Culture
J2/J3
précoce
1ère ou 2ème tentative de FIV ou ICSI.
Echec d’obtention de blastocyste lors d’une culture prolongée.
Culture
prolongée J5/J6
1 à 2 échecs de transfert à J2/J3.
Indication du transfert à J5/J6 validé après obtention d’un nombre
d’embryons suffisant à J2/J3 (> ou = 4 embryons).
Cohorte d’embryons fragmentés à J2/J3 permettant de sélectionner au stade
blastocyste les embryons à transférer.
Indication médicale de transfert sélectif d’embryon unique.
Freeze all
A J2, J3 ou J5 selon l’indication et la concertation clinico-biologique
7. POLITIQUE DE TRANSFERT ET DE CONGELATION
Politique de transfert
Lors de la consultation d’explication du traitement, le clinicien a discuté du nombre optimal
d’embryons à transférer, avec le couple.
Les indications de transfert d’embryon unique sont les suivantes :
o
Malformation utérine
o
Pathologie maternelle contre indiquant une grossesse gémellaire
o
BMI > 35 Kg / m
o
indication de Dépistage Prénatal
o
Demande du couple / Grossesse gémellaire non désirée.
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En dehors des indications de transfert d’embryon unique, le choix final du nombre
d’embryons à transférer se décide le jour du transfert au cours de la discussion entre le
clinicien, le biologiste et le couple.
L’ eSET est proposé aux patientes < 35 ans, dont le rang est 1 ou 2, et pour lesquelles 3
embryons surnuméraires sont potentiellement congelables.
A l’issue de cette discussion, le couple signe un consentement pour le nombre d’embryons
à transférer.
Le nombre d’embryons maximum transférés est de 2.
Le transfert d’embryon décongelé est précédé du consentement écrit des 2 membres du
couple pour la décongélation.
Politique de congélation :
La congélation est réalisée par vitrification.
Le centre congèle des embryons, selon la politique de culture mise en œuvre pour chaque
dossier, avec les règles de congélation suivantes :
o
o
Les embryons surnuméraires, non transférés en frais, sont mis en culture
prolongée jusqu’à J5/J6.
Les embryons atteignant le stade blastocyste sont vitrifiés si leur qualité est
suffisante.
Exceptionnellement, les embryons peuvent être vitrifiés entre le stade zygotique et le
blastocyste.
Quand du « freeze all » est prévu, le jour de la vitrification des embryons est à évaluer
selon l’indication et en concertation clinico-biologique. Ce jour peut varier entre J2 et J6.
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