Un référentiel spécifique au centre qui précise indications,modalités

CENTRE D’ASSISTANCE MEDICALE A LA
PROCREATION DE BRETAGNE-SUD
Lorient
Référentiel de prise en charge des patients en AMP
26/03/2015

Centre de Médecine et de Biologie de la reproduction
Référentiel de prise en charge AMP – 26 mars 2015 Page 2 sur 6
1. OBJET ET DOMAINE D’APPLICATION
Ce document précise les règles de prise en charge des patients établies d’un commun accord
entre les membres de l’équipe pluridisciplinaire (gynécologues, endocrinologues, biologistes,
urologues, sages-femmes, psychologue) et permettant de garantir une prise en charge
homogène des patients par tous les intervenants du centre.
Il s’applique aux étapes :
• De prise en charge et de diagnostic des patients
• D’inclusion des patients en tentatives
• D’annulation et de déclenchement
• De mise en œuvre de techniques spécifiques au laboratoire
• De transfert, de culture prolongée et de congélation
2. POLITIQUE GENERALE DE PRISE EN CHARGE
Quelle que soit la technique d’AMP envisagée, les couples doivent répondre aux critères
réglementaires en vigueur et particuliers du centre, notamment :
• Age féminin < 43 ans
• Age masculin < 65 ans
• Absence de pathologie médicale sévère chez l’homme ou chez la femme ; si
pathologie sévère, présence dans le dossier d’un courrier récent du médecin
spécialiste approuvant la prise en charge en AMP
En vue d’une FIV, le passage en staff pluridisciplinaire du dossier est impératif.
3. BILAN DIAGNOSTIC A MINIMA
Conformément à l’arrêté du 3 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et
biologiques d’assistance médicale à la procréation et à la Loi de Bioéthique en vigueur : « Un
bilan diagnostic du couple est réalisé préalablement à toute AMP. Il comprend au minimum,
après anamnèse, les examens suivants : (cf. tableau ci après) »
Examens exigés, à minima, identifiés par un point.
Examens fortement recommandés, identifiés par une croix.

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Bilan Femme
Examens et explorations IIU FIV ICSI Commentaires
Evaluation de la fonction ovarienne par dosage hormonal à
J2 ou J3 (FSH plasmatique, E2)
● ● ●
Bilan de moins de 1 an maxi
Dosage AMH
● ● ●
Bilan de moins de 1 an maxi
Echographie (Comptage des Follicules Antraux) à J2 ou J3
● ● ●
Bilan de moins de 1 an maxi
Evaluation du statut tubaire en dehors des indications
masculines avec HSG ou Coelioscopie
●
X X
Elimination d’un Hydrosalpinx avec échographie ou HSG
ou Coelioscopie
● ● ●
Evaluation de la cavité utérine par hystérographie ou
hystéroscopie
● ● ●
Précédé d’une recherche
PCR de Chlamydiae urinaire
Sérologies de moins d’un an ou de moins 3 mois si
première tentative (HIV, Hépatite B et C, Syphilis)
● ● ●
Si résultat positif pour VIH et
Hépatites, adresser le couple
au centre de référence
Immunisation vérifiée contre la rubéole, toxoplasmose
● ● ●
Rubéole :Si résultat négatif,
vaccination à faire avant AMP
Caryotype
● ●
Dont recherche de l’X fragile
en fonction du dosage AMH
et de l’âge de la patiente
Un frottis récent (<3 ans)
● ● ●
Une mammographie si la femme a plus de 35 ans
● ● ●
Bilan Homme
Examens et explorations IIU FIV ICSI Commentaires
Spermocytogramme + ACAS
● ● ●
2 spermogrammes réalisés
dans un laboratoire agréé en
AMP
TMS
● ● ●
< 6 mois
Spermoculture et recherche Chlamydiae/Mycoplasmes à
l’inclusion et avant chaque tentative
● ● ●
< 1 mois FIV
< 3 mois IIU
Sérologies (HIV, HCV, HBV, TPHA/VDRL,…)
● ● ●
Inclusion < 3 mois
< 1 an
Caryotype
● ●
Recherche microdélétions du chromosome Y et des
mutations mucoviscidose.
x
Si Azoospermie ou
concentration < à 5x106 par ml
Bilan Hormonal (Testo, FSH, LH, prolactine,…),
biochimie du sperme
x
En fonction de la pathologie

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En cas d’indication de FIV, le clinicien référent doit conduire un entretien avec la patiente pour
déterminer la nécessité ou non de faire un bilan de coagulation en vue de la ponction. Le bilan
complémentaire est réalisé par l’anesthésiste.
4. POLITIQUE D’INCLUSION
La commission pluridisciplinaire se réunit périodiquement pour valider la prise en charge des
couples en AMP et évalue sans exhaustivité les critères suivants :
- L’âge des 2 membres du couple
- Le caractère Iaire ou IIaire de l’infertilité
- Le délai d’infertilité
- La réserve ovarienne de la patiente reposant sur le BH et le CFA > 3 + 3.
- Le bilan pelvien de la patiente
- La présence d’un nombre de spermatozoïdes mobiles minimum
- La comorbidité associée d’un des 2 membres du couple
- Les antécédents d’AMP réalisés
- L’avis du psychologue sur les 2 membres du couple
Tout dossier avec échec et/ou nécessitant une modification de technique d’AMP (passage
d’IIU en FIVC/ICSI ou passage de FIVC en ICSI) est représenté à la commission.
FIV : indication d’emblée ou échecs d’IIU
FIV-ICSI : indication d’emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle ou FIV-ICSI
« test ».
5. POLITIQUE DE CHOIX DES TRAITEMENTS ET DE MONITORAGE
Les protocoles sont définis par écrit (schéma explicatif), mis à jour en collaboration avec
l’équipe du centre, et sont remis au couple avec les ordonnances.
Le choix des protocoles de stimulation est laissé à l’appréciation de chaque médecin et validé
par la commission pluridisciplinaire.
Les démarrages de stimulation en FIV sont programmés (pour les protocoles agonistes ou
antagonistes avec préparation d’œstrogène).
Pour les patientes sous THS, les TEC sont planifiés entre cliniciens et biologistes, lors de la
réunion quotidienne de suivi des traitements.
Critères de déclenchement
Technique LH Nb Follicules
et tailles Commentaires
IIU LH stable ou
Si pic LH
IIU le lendemain sans
déclenchement
1 à 2 follicules ≥ 16 mm
Au-delà de ces valeurs
une justification doit
être documentée dans
le dossier
FIV / ICSI - ≥ 4 follicules ≥ 16 mm Sans objet

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Critères d’annulation des traitements en vue d’une AMP
• Obtention de moins de 4 follicules de plus de 16 mm le jour du déclenchement
• Discordance échographie/Oestradiolémie
• Syndrome d’Hyperstimulation Ovarienne (SHO).
6. INDICATIONS DES TECHNIQUES SPECIFIQUES DU LABORATOIRE
Technique Critères
FIV
Indication d’emblée ou échecs d’IIU.
FIV-ICSI
Indication masculine d’emblée ou échec de fécondation en FIV conventionnelle
ou FIV-ICSI « test ».
Culture précoce
J2/J3
1
ère
ou 2
ème
tentative de FIV ou ICSI.
Echec d’obtention de blastocyste lors d’une culture prolongée.
Culture prolongée
J5/J6
1 à 2 échecs de transfert à J2/J3.
Indication du transfert à J5/J6 validé après obtention d’un nombre d’embryons
suffisant à J2/J3 (> ou = 4 embryons).
Cohorte d’embryons fragmentés à J2/J3 permettant de sélectionner au stade
blastocyste les embryons à transférer.
Indication médicale de transfert sélectif d’embryon unique.
7. POLITIQUE DE TRANSFERT ET DE CONGELATION
Politique de transfert
Lors de la consultation d’explication du traitement, le clinicien a discuté du nombre optimal
d’embryons à transférer, avec le couple.
Les indications de transfert d’embryon unique sont les suivantes :
o Malformation utérine
o Pathologie maternelle contre indiquant une grossesse gémellaire
o BMI > 35 Kg / m
2
o indication de Dépistage Prénatal
o Demande du couple / Grossesse gémellaire non désirée.