L’appareillage en neurologie périphérique Paralysie radiale Paralysie ulnaire Paralysie du médian Paralysie médio ulnaire Colette Gable, Ergothérapeute CDS – IRR Nancy – DUHAM 2010 Notions fondamentales Atteinte motrice Déséquilibre de la balance musculaire. 2 types de troubles : Les muscles lésés s’amyotrophient Les muscles sains se raccourcissent Atteinte sensitive Chaque nerf a un territoire qui lui est propre, on aura donc une anesthésie totale ou partielle dans ce territoire. Ceci implique une surveillance extrême dans la mise en place de l’appareillage, des points d’appui et de la tolérance. DUHAM JANVIER 2010 la paralysie du nerf radial : - rappels - tableaux cliniques - appareillage Rappels Au niveau moteur, la branche postérieure motrice est responsable de : l ’extension du coude. l ’extension du poignet l ’extension de P1 des doigts longs. l ’extension du pouce . la supination . Au niveau sensitif, la branche terminale antérieure innerve : La face dorsale du coude et de l’avant-bras. Une partie radiale de la face dorsale de la main. DUHAM JANVIER 2010 La paralysie radiale La paralysie de l’extension et de la supination donne l’aspect caractéristique du membre supérieur « en fléau ». L’action prépondérante des muscles fléchisseurs et pronateurs entraîne : un avant bras semi fléchi, la main fléchie et en pronation, les doigts moyennement fléchis dans la main, le pouce en adduction. c’est la main en « col de cygne ». L’étendue des dégâts dépend du niveau de lésion. DUHAM JANVIER 2010 3 tableaux cliniques Paralysie radiale moyenne : Lésion située dans la gouttière radiale de l’humérus. Paralysie radiale haute : Lésion située à la sortie du creux axillaire. Paralysie radiale basse : Lésion située en dessous du coude, dans le tiers supérieur de l’avant bras. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale moyenne (lésion située dans la gouttière radiale de l’humérus.) C’est la plus commune des lésions radiales Déficit moteur : Paralysie de l’extension du poignet. Paralysie des supinateurs. Paralysie de l’extension des doigts longs et du pouce. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale moyenne (lésion située dans la gouttière radiale de l’humérus.) Déficit sensitif : La face dorsale du coude et de l’avant-bras. Une partie radiale de la face dorsale de la main. Amyotrophie : des épicondyliens latéraux et de la face postérieure de l’avant-bras, visible dès la 5ème semaine qui suit le traumatisme. Elle ne disparaît que très lentement après la récupération fonctionnelle du nerf. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale moyenne (lésion située dans la gouttière radiale de l’humérus.) Attitude de la main DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale haute (à la sortie du creux axillaire) Déficit moteur : paralysie de tous les muscles, dont le triceps mais peu de conséquence par rapport à une paralysie radiale moyenne car l’extension de l’avantbras est compensée par la pesanteur. Déficit sensitif : Même atteinte au niveau sensitif DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale haute (à la sortie du creux axillaire) DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Attitude spontanée de la main qui est corrigée par une simple stabilisation de poignet. Correction quelquefois suffisante chez les patients qui n’ont pas besoin d’une dissociation des doigts dans leur vie de tous les jours, à fortiori quand l’atteinte se trouve sur la main d’appoint (par exemple un agriculteur…) DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Activités de force prépondérantes et côté non dominant : orthèse de stabilisation du poignet en extension Orthèse palmaire ou DUHAM JANVIER 2010 orthèse antéro postérieure Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) L’appareillage est identique pour un tableau d’atteinte moyenne ou d’atteinte haute : Orthèse de suppléance pour les extenseurs de poignet et les extenseurs des doigts longs et du pouce avec : Une posture statique du poignet en extension de 20°. Une posture dynamique d’extension des MP des doigts longs et du pouce OU Une posture statique des doigts longs dans l’orthèse de ténodèse de type Chapel Hill. DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Côté dominant lésé : Orthèse de posture statique du poignet en extension et de posture dynamique des doigts en extension. DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Orthèse à porter toute la journée dans les AVQ. DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Orthèse de Chapell Hill : orthèse de ténodèse des extenseurs de poignet lors de la flexion des doigts longs. DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de Chapell Hill Exemple d’utilisation dans les AVQ. DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) Matériaux composites dans certains cas particuliers : exemple patient ayant eu les deux avant bras « reposés ». DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans la paralysie radiale (lésions au niveau du bras) En cas de rétraction des structures antérieures Orthèse de posture statique du poignet et statique ou dynamique pour les doigts à porter la nuit DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l’avant bras) Déficit moteur : Paralysie des extenseurs de doigts longs et du pouce Déficit sensitif : Pas de déficit sensitif sauf si la branche antérieure du radial est aussi atteinte (anesthésie du dos de la main prédominant à la face postérieure de la 1ère commissure) DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 supérieur de l’avant bras) Attitude de la main et du poignet DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 supérieur de l’avant bras) Extension du poignet mais pas d’extension de MP des doigts longs ni d’extension et d’écartement du pouce. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 supérieur de l’avant bras) Suppléance de l’extenseur commun et de l’extension du pouce DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l’avant bras) DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l’avant bras) Potences en orfitubes et moteurs en élastique de Jokari attachés sur un bracelet en néoprène, luimême très adhérent à la peau. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie radiale basse (en dessous du coude, dans le 1/3 sup de l’avant bras) Matériaux composites dans certain cas particuliers DUHAM JANVIER 2010 la paralysie du nerf ulnaire : - rappels - tableaux cliniques - appareillage Rappels La branche profonde motrice du nerf ulnaire est responsable : de la flexion et de l’inclinaison ulnaire du poignet de l ’écartement et du rapprochement des doigts longs. de la flexion de P1 et de l ’extension de P2, P3. de la flexion de P3 des IV et V. de l ’adduction et de la flexion de P1 du pouce. La branche sensitive superficielle du nerf ulnaire est responsable de : Face palmaire et dorsale du 5éme doigt Moitié de la face palmaire et dorsale du 4ème doigt DUHAM JANVIER 2010 2 tableaux cliniques Paralysie ulnaire basse Elle correspond à un lésion du nerf au niveau du poignet. Elle associe un déficit sensitif, un déficit moteur et une amyotrophie. Paralysie ulnaire haute Elle correspond à un lésion du nerf en dessous du pli du coude. Le diagnostic différentiel avec la paralysie ulnaire basse se fait avec la recherche de la présence ou non du Fléchisseur ulnaire du Carpe et des FCP des 4ème et 5ème doigts. Au niveau sensitif, on aura le même tableau. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie ulnaire basse (lésion située au niveau du poignet) Déficit moteur : Perte de la flexion des MP des 4ème et 5ème doigts. Perte des mouvements de latéralité des doigts longs. Impossible de mettre les doigts longs en position intrinsèque plus. Déformation des doigts en « griffe. » Signe de « Froment ». DUHAM JANVIER 2010 Paralysie ulnaire basse (lésion située au niveau du poignet) Déficit sensitif : Anesthésie du bord ulnaire de la main, de tout le 5ème doigt et de la moitié ulnaire du 4ème en palmaire et en dorsal. Face dorsale DUHAM JANVIER 2010 Face palmaire Paralysie ulnaire haute (lésion située en dessous du pli du coude) Déficit moteur : Le même que dans la paralysie ulnaire basse avec en plus: Une tendance à une inclinaison radiale lors de la flexion du poignet. Et une flexion d’IPD impossible pour les 4ème et 5ème doigts. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie ulnaire haute (lésion située en dessous du pli du coude) Anesthésie du bord ulnaire de la main, de tout le 5ème doigt et de la moitié ulnaire du 4ème en palmaire et en dorsal. Face dorsale DUHAM JANVIER 2010 Face palmaire Aspect de la main Doigts longs : « griffe cubitale » Au repos, avec un poignet en rectitude, on a un flexum des IP surtout les IPP des 4ème et 5ème doigts. Pas d’écartement et rapprochement des doigts Pas de verrouillage hypothénarien efficace DUHAM JANVIER 2010 Aspect de la main Amyotrophie des Pouce : Signe de froment : espaces interosseux le long fléchisseur compense l’absence de l’adducteur du pouce. Plus de verrouillage stable au niveau de la 1ère commissure. La main d’adresse est aussi touchée que la main de force. DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de limitation d ’extension de MP type Zancolli En première intention avec présence de troubles trophiques , orthèse de Zancolli avec de larges surfaces d’appui : 50à 60° DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de limitation d ’extension de MP type Lasso Orthèse à mettre quand les troubles trophiques ont disparu. DUHAM JANVIER 2010 Orthèse composite de suppléance en lycra et matériau Possible quand la griffe est souple et que l’extenseur commun n’est pas trop puissant . DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de posture dynamique ou statique d ’extension des IP des IV et V En cas de griffe enraidie : DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de posture dynamique ou statique d ’extension des IP des IV et V En cas de griffe enraidie : Orthèse de posture dynamique en extension des IP de D4 et D5 de type bas profil (moteur = élastiques de Jokari). DUHAM JANVIER 2010 la paralysie du nerf médian: - rappels - tableaux cliniques - appareillage Rappels Le nerf médian a un rôle moteur,sensitif et trophique. Au niveau moteur, il est responsable : de la pronation et de la flexion du poignet. de la flexion de P2, P3 du II et du III. de la flexion, de l ’abduction et de l ’opposition du I. Au niveau sensitif, il est responsable d’une grande partie de la main : La face palmaire de D1, D2, D3 et la moitié radiale de D4. La face dorsale de P2 et P3 des 3 premiers doigts et la moitié du 4ème. DUHAM JANVIER 2010 2 tableaux cliniques Paralysie basse du nerf médian Elle correspond à une lésion située au niveau du poignet. Son tableau associe un déficit sensitif majeur, un déficit moteur et une amyotrophie importante. Les lésions associées sont fréquentes : • Paralysie basse du médian Tendons fléchisseurs • Paralysie Vaisseaux radiauxhaute ou ulnaires. du médian Paralysie haute du nerf médian Elle correspond à une lésion située au dessus du pli du coude. Son tableau associe un déficit sensitif majeur, un déficit moteur et une amyotrophie importante. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie basse du médian (lésion au niveau du poignet) Déficit moteur : Paralysie des thénariens externes avec déficit d’antépulsion et d’opposition du pouce (l’opposant est parfois innervé par le nerf ulnaire) Paralysie de deux premiers Lombricaux non gênante puisque tous les interosseux sont intacts. Court abducteur du I Chef superficiel du court fléchisseur du I Opposant DUHAM JANVIER 2010 Rond pronateur Fléchisseur radial du carpe Long palmaire FCS FCP II et III Long fléchisseur du I Carré pronateur Lombricaux II et III Paralysie basse du médian (lésion au niveau du poignet) Déficit sensitif Anesthésie majeure puisqu’elle concerne les doigts qui participent à toutes les prises qu’elles soient fines ou globales. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie basse du médian (lésion au niveau du poignet) Amyotrophie : Altération des phaners Ongles cassants Peau fine Peau sèche qui desquame Troubles de la sudation avec anidrose ou hyperhidrose. Ulcérations éventuelles Traumatismes thermiques Traumatismes mécaniques… DUHAM JANVIER 2010 Paralysie basse du médian (lésion siégeant au niveau du poignet) Amyotrophie des muscles thénariens externes. Petite course d ’opposition pour le pouce. Ce sont les doigts longs qui appuient sur le pouce pour aller plus loin en opposition. DUHAM JANVIER 2010 Utilisation de la main Pouce dans le même plan que les doigts longs, voire exclusion du pouce. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Déficit moteur : Comme la paralysie basse avec en plus paralysie de la pronation compensée par l’abduction et la rotation interne de l’épaule. Perte de flexion active de l’IP du pouce et diminution de la force des pinces. Perte de flexion active isolée de l’IPP des 4 doigts longs. Perte de flexion active d’IPP et IPD de D2 et D3. Le patient ne peut plus fermer complètement le poing (I, II et III) Court abducteur du I Chef superficiel du court fléchisseur du I DUHAM JANVIER 2010 Opposant Rond pronateur Fléchisseur radial du carpe Long palmaire FCS FCP II et III Long fléchisseur du I Carré pronateur Lombricaux II et III Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Déficit sensitif (le même que dans la paralysie basse) Anesthésie majeure puisqu’elle concerne les doigts qui participent à toutes les prises qu’elles soient fines ou globales. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Amyotrophie : Celle ci est mesurable dès le 1er mois, au niveau de la masse musculaire antérieure de l’avant-bras et l’éminence Thénar externe. Elle est définitive. L’artère humérale est lésée 2 fois sur 3 dans les lésions hautes, ceci va donner une vascularisation insuffisante au niveau des doigts. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Main du « prédicateur » : Perte de flexion active de l’IP du pouce et perte de flexion active d’IPP et IPD de D2 DUHAM JANVIER 2010 Paralysie haute du médian (lésion au dessus du coude) Utilisation de la main DUHAM JANVIER 2010 Paralysie haute du médian à J + 3 semaines Effet ténodèse : DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance pour l ’opposition du pouce Orthèse dynamique Orthèse statique DUHAM JANVIER 2010 Orthèse dynamique Orthèse de suppléance pour l ’opposition du pouce Orthèse composite en lycra associée à du néoprène : Gain en fluidité du geste et en rapidité d’exécution DUHAM JANVIER 2010 . Orthèse d’ouverture de la 1ère commissure En cas de rétraction : Orthèse de posture statique d ’ouverture de la 1ère commissure , à porter la nuit pendant toute la phase d ’attente de repousse. DUHAM JANVIER 2010 Appareillage dans les suites douloureuses du canal carpien opéré Du silicone associé à une « coque » de protection permet une reprise plus rapide des AVQ. Pour la reprise des activités professionnelles, en cas de douleurs d’appui persistantes, la « coque » en thermoformable est remplacée par une mousse de podologie thermoformée. DUHAM JANVIER 2010 Appareillage du canal carpien non opéré Orthèse de repos pour diminuer les contraintes sur le nerf médian. DUHAM JANVIER 2010 Attention aux blessures !!! Brûlure (cuisine, cigarette) ou autre … DUHAM JANVIER 2010 la paralysie des nerfs médian et ulnaire : - rappels - tableaux cliniques - appareillage Rappels Motricité Flexion, pronation et inclinaison ulnaire du poignet. Écartement et rapprochement des doigts longs. Flexion de P2 et P3 des doigts longs. Flexion de P1 et extension de P2, P3. Flexion, adduction, abduction et opposition du pouce. Sensibilité DUHAM JANVIER 2010 2 tableaux cliniques Paralysie médio ulnaire basse Elle correspond à un lésion des nerfs située à la face antérieure de la moitié distale de l’avant-bras. Elle associe les déficits sensitifs et déficits moteurs du nerf médian et du nerf ulnaire et une amyotrophie. Paralysie médio ulnaire haute Elle correspond à un lésion des nerfs située à la face interne du bras et du coude et /ou à la face antérieure de la moitié proximale de l’avant-bras. Elle associe les déficits sensitifs et déficits moteurs du médian et du nerf ulnaire et une amyotrophie. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie médio ulnaire basse (lésion dans la moitié distale de l’avant bras) Déficit moteur : Paralysie des intrinsèques des doigts longs (griffe sur les 4 doigts) . Paralysie des intrinsèques du pouce (flexion de l ’IP) . Rond pronateur Fléch. Uln. Du C. Flech. Rad. Du C Long palmaire FCS FCP Long fléch. Du I Court Abd. Court fléch. Adducteur Opposant DUHAM JANVIER 2010 du du du du I I I I Palmaire cutané Adducteur du V Opposant du V Court fléch. du V Interosseux Lombricaux Paralysie médio ulnaire basse Déficit sensitif Anesthésie majeure de toute la face palmaire de la main et une grande partie de la face dorsale. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie médio ulnaire basse (lésion siégeant à la moitié distale de l’avant bras) Atrophie des éminences Thénar et Hypothénar : « Main de singe » Griffe complète sur les 5 doigts : « Main Intrinsèque moins » DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance orthèse de limitation d’extension des MP et rappel statique d’opposition du pouce de type Zancolli. DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance orthèse de limitation d’extension des MP et rappel statique d’opposition du pouce de type lasso. DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance orthèse de limitation d’extension des MP et rappel dynamique d’opposition du pouce de type lasso. DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance Orthèse composite de limitation d’extension des MP (lycra et thermoformable) avec rappel dynamique d’opposition du pouce (en néoprène). DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance Illustration d’une orthèse « composite » : DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance Illustration de mixage d’orthèse classique en matériau thermo formable (lasso) avec une orthèse en matériau composite, lycra et néoprène (suppléance du pouce). DUHAM JANVIER 2010 Orthèse de suppléance Orthèse de limitation d’extension des MP de type lasso et rappel dynamique d’opposition du pouce en lycra et néoprène. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie médio cubitale haute Déficit moteur : Même tableau qu’avant avec en plus : Paralysie de la pronation Paralysie des 3 fléchisseurs de poignet. Paralysie de tous les fléchisseurs de doigts longs et du long fléch. du pouce (pas de griffe, les doigts sont en extension). Rond pronateur Fléch. Uln. Du C. Flech. Rad. Du C. Long palmaire FCS FCP Long fléch. Du I Court Abd. Court fléch. Adducteur Opposant DUHAM JANVIER 2010 du du du du I I I I Carré pronateur Palmaire cutané Adducteur du V Opposant du V Court fléch. du V Interosseux Lombricaux Paralysie médio ulnaire haute Déficit sensitif Anesthésie majeure de toute la face palmaire de la main et une grande partie de la face dorsale. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie médio ulnaire haute Troubles trophiques Amyotrophie complète de la main. Lésions trophiques: Blessures thermiques Blessures mécaniques… DUHAM JANVIER 2010 Paralysie médio ulnaire haute (lésion située face interne du coude ou ½ proximale de l’avant-bras) Aspect de la main Au niveau de la main : pas d’intrinsèques et de fléchisseurs extrinsèques mais des extenseurs extrinsèques efficaces. Au niveau du poignet : Pas de fléchisseurs mais des extenseurs efficaces. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie médio ulnaire haute (lésion située face interne du coude ou ½ proximale de l’avant-bras) Utilisation de la « main automatique » Après quelques semaines, une relative rétraction des Fléchisseurs extrinsèques s ’installe et apparaît l’ébauche de « main automatique » : quand le poignet s ’étend, les doigts ont une flexion « automatique » grâce à la rétraction des tendons fléchisseurs. DUHAM JANVIER 2010 Paralysie médio ulnaire haute (lésion située face interne du coude ou ½ proximale de l’avant-bras) La main est donc complètement insensible et n ’est plus capable que d ’étendre son poignet et ses doigts. Les lésions médio cubitales sont très graves, non seulement en raison des déficits fonctionnels, mais aussi en raison du faible nombre de moteurs utilisables pour compenser les paralysies définitives. De plus, ce nombre est souvent diminué par les lésions tendineuses associées aux lésions nerveuses. DUHAM JANVIER 2010 Lutte contre la griffe médio cubitale Orthèse de posture statique du poignet en extension, des MP en flexion et dynamique des IP en extension DUHAM JANVIER 2010 Lutte contre la rétraction du compartiment antérieur Orthèse de posture statique du poignet et des MP en extension, et dynamique des IP en extension DUHAM JANVIER 2010 ATTENTION !!! Quelle que soit la paralysie… Surveillance constante des éventuels points d’appui ! Bien informer le patient à faire une auto surveillance. L ’efficacité de l ’appareillage dépend : de sa conception, de la qualité de sa fabrication, de la façon dont il est porté. DUHAM JANVIER 2010 L’appareillage en neurologie périphérique Paralysie radiale Paralysie ulnaire Paralysie du médian Paralysie médio ulnaire Colette Gable, Ergothérapeute CDS – IRR Nancy – DUHAM 2007