2.13.02 - HORMONO - Anatomie de la thyroïde-FINAL

HORMONOLOGIE-REPRODUCTION – Anatomie de la thyroïde et des parathyroïdes
13 février 2014
NGUYEN Aude L3
Hormonologie-Reproduction
Pr LE CORROLLER
Relecteur 9
12 pages
Anatomie de la thyroïde et des parathyroïdes
Plan
A. Généralités
I. Anatomie
II. Pathologie
III. Exploration
B. Morphologie de la thyroïde
C. Embryologie
I. Origine embryologique de la thyroïde
II. Origine embryologique des glandes parathyroïdes
D. Vascularisation
I. Artères
II. Nerfs
III. Veines
IV. Drainage lymphatique
E. Coupe en C6
Rectification du Prof à propos de son précédent cours : une compression plasmatique entraîne une
HÉMIANOPSIE BITEMPORALE.
A. Généralités
La thyroïde est une glande endocrine, impaire (1seule), médiane, cervicale antérieure, plus précisément, elle se
situe dans la région infra-hyoïdienne.
Pour examiner la thyroïde, beaucoup de médecins se placent en arrière du patient. Cependant pour le cours
d'anat, on se place face au patient pour voir la topographie de la glande.
Sous les contours de la mandibule (menton relevé), on trouve l'os hyoïde.
I. Anatomie
L'os hyoïde
C'est un petit os situé à la jonction du cou et de la face. Il est palpable sans difficulté. C'est un os qui n'est
articulé avec aucun autre os, il est suspendu par des muscles et des ligaments. Il donne insertion à une partie des
muscles et du squelette fibreux de la langue. Il est constitué d'un corps, de 2 grandes cornes et 2 petites cornes.
Sous cet os hyoïde, on retrouve la glande thyroïde.
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La glande thyroïde
Elle a une forme caractéristique en H : 2 lobes latéraux unis par une partie médiane. A sa partie postérieure, on
retrouve 2 glandes parathyroïdes de chaque coté : supérieure et inférieure. La thyroïde et les glandes
parathyroïdes sont très différentes, à la fois embryologiquement que sur le plan fonctionnel.
Le rapport anatomique fondamental de la thyroïde est celui des nerfs laryngés récurrents qui se trouvent à la
face postérieure de la glande.
La thyroïde est palpable, superficielle. En réalité, il est difficile de la palper si son volume et sa consistance
sont normaux car elle est dépressible. Cependant, les éléments pathologiques (hypertrophie, nodules...) seront
palpables.
Elle est mobile à la déglutition car adhérente au plan de la trachée cervicale. Lors de la déglutition, la trachée
et la larynx sont ascensionnés, la thyroïde est donc embarquée vers le haut.
→ Pour savoir si un nodule est thyroïdien, il faut faire déglutir le patient.
–
Si le nodule est ascensionné, il est thyroïdien
–
Si le nodule ne bouge pas, il n'est pas thyroïdien, c'est par exemple un ganglion.
Comme toutes les glandes endocrines, la thyroïde est très vascularisée. C'est utile pour la trophicité de cette
glande : déverser dans la circulation sanguine son produit de sécrétion.
Les rapports anatomiques
•
4 parathyroïdes. Les parathyroïdes ne font que quelques millimètres et leur poids est de 40 mg. Elles
sont de couleur jaune-brun. On en a 4 donc ce n’est pas gênant d’en perdre une ou deux.
•
2 nerfs laryngés inférieurs
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Ainsi, chez les patients opérés de la thyroïde, les 2 éléments à vérifier en post-op immédiat sont : la voix et la
calcémie.
•
Si un des deux nerfs laryngés inférieurs est blessé  voix bitonale
•
Si les parathyroïdes sont touchées  troubles de la calcémie. Ils entraînent des problèmes musculaires,
(crampes, fatigabilité) qui s'expriment au niveau du cœur par des troubles du rythme et de la conduction.
Il y a une dualité hormonale dans la thyroïde :
–
Hormones thyroïdiennes = T3, T4. Ce sont les hormones qui permettent de réguler le métabolisme de
base (dynamisme global, température du corps...)
–
Thyrocalcitonine = TC qui régule le taux de calcium sanguin.
Cette dualité hormonale est une dualité embryologique.
Concernant les parathyroïdes, la sécrétion est simple : Parathormone =PTH. La PTH augmente le taux de
calcium sanguin par mobilisation du stock osseux.
II. Pathologies de la thyroïde
–
Inflammatoires: thyroïdites +++ (souvent auto-immunes). Elles peuvent donner une hyper ou une
hypothyroïdie. Ces pathologies sont très fréquentes.
–
Tumeurs +++: bénignes ou cancer de la thyroïde. Les 2 sont très fréquents.
Les pathologies de la thyroïde sont plus fréquentes chez la femme.
III. Exploration de la thyroïde
–
exploration clinique : palpable
–
exploration hormonale
–
imagerie : morphologique (échographie de la thyroïde) ou fonctionnelle (scintigraphie thyroïdienne).
B. Morphologie de la thyroïde
La thyroïde est formée de 2 lobes (avec chacun un apex + une base) unis par l’isthme thyroïdien sur la ligne
médiane. Elle est moulée sur l’axe laryngo-trachéal ce qui lui donne une forme de fer à cheval posé sur cet axe.
La thyroïde est de couleur rose ou brun.
Le parenchyme thyroïdien est glandulaire, de consistance ferme à la palpation mais pas dur !! S'il est dur, il
faut suspecter une pathologie tumorale.
Il peut présenter un prolongement non constant : le lobe pyramidal de Lalouette qui nait de la face supérieure
de l’isthme. Il est légèrement décalé à gauche.
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D
Dimensions (à titre indicatif) :
–
lobe thyroïdien : 6 cm de hauteur
–
largeur totale : 6 cm environ
–
isthme : 1,5 cm de hauteur et 1cm de largeur (le 1,5 pointe ici le lobe de Lalouette mais il s'agit de la
dimension en hauteur de l'isthme)
–
poids : 20 à 30 g (plus volumineuse chez la femme)
C. Embryologie
I. Origine embryologique de la thyroïde
NB : La trachée et l'oesophage ont une origine commune.
L'ébauche de la thyroïde se situe à peu près à la hauteur de la différenciation entre l'ébauche trachéale et
l'ébauche oesophagienne. La thyroïde a une origine complexe.
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–
1ère origine de la thyroïde :
L'ébauche reçoit des cellules issues de la région de l'intestin primitif : origine ENDODERMIQUE.
Les cellules thyroïdiennes prennent donc leur origine au niveau de l'intestin primitif.
Elles migrent le long du canal thyréoglosse pour aller former la thyroïde : trajet vertical en pointillés.
Ce canal se ferme et se fibrose. On en porte tous la cicatrice au sommet du V lingual (jonction langue mobile et
base de langue): c'est le foramen caecum. Certains patients auront des thyroïdes accessoires que l'on retrouve
n’importe où sur le trajet du canal thyréoglosse.
Ex : Dans une tumeur médiane cervicale antérieure, on évoque souvent la présence de thyroïde accessoire.
–
2ème origine de la thyroïde
A partir de la 5ème poche ENTOBRANCHIALE
–
3ème origine de la thyroïde
Des cellules issues des crêtes neurales (origine ECTODERMIQUE) donnent naissance aux cellules claires de
la thyroïde qui fabriquent la calcitonine → système endocrinien diffus.
L'origine embryologique est importante en pathologie. Les cancers thyroïdiens seront différents selon le type de
cellules qu'ils touchent → pronostic et traitement différents.
Retenir surtout: Le canal thyréoglosse et la dualité histologique avec les cellules claires dérivées des crêtes
neurales
II. Origine embryologique des glandes parathyroïdes
Il y a 2 bourgeons : parathyroïde supérieur et parathyroïde inférieur.
Il y a un croisement :
–
les parathyroïdes supérieures naissent du 4ème arc branchial. Elles sont de topographie quasi constante
(à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de la thyroïde)
–
les parathyroïdes inférieures naissent du 3ème arc branchial. Elles sont de topographie très variable.
Elles sont parfois beaucoup plus basses voire intra médiastinales. Cela peut poser problème si on veut
en faire l’exérèse chirurgicale. Ainsi, on repère l'adénome parathyroïde avant de l'enlever.
→ Variabilité des parathyroïdes INF = piège pour le chirurgien.
D. Vascularisation
Mise en place du schéma:
Cartilage thyroïde : Situé sous l'os hyoïde et au dessus de la glande thyroïde. Il a une forme de bouclier avec 2
grandes cornes supérieures, 2 petites cornes inférieures, et une incisure supérieure. Il donne le relief de la
pomme d’Adam chez l’Homme : proéminence laryngée (ligne saillante médiane).
On retrouve également 2 lignes obliques qui servent à insérer des muscles.
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Cartilage cricoïde : il possède la forme d'une bague dont l'anneau est antérieur.
Trachée cervicale: Elle débute sous le cartilage cricoïde. Elle est constituée de 7 à 8 anneaux trachéaux qui
peuvent être de taille différente. Sa structure est partiellement cartilagineuse et partiellement ligamentaire. La
trachée est rigide pour éviter qu'elle ne se collabe.
La thyroïde va se mouler sur le squelette trachéal. L’isthme s’étend du 2ème au 4ème cartilage trachéal. Les
lobes thyroïdiens remontent jusqu’à hauteur du cartilage thyroïde. La thyroïde est accrochée aux cartilages
trachéaux par des ligaments thyro-trachéaux. Le lobe pyramidal de Lalouette (reliquat du canal thyréoglosse)
est paramédian gauche.
Sternum : On retrouve les différents reliefs du sternum : incisure jugulaire du sternum, les facettes claviculaires
et costales.
Vue antérieure de la thyroïde
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I. Artères
•
L'artère thyroïdienne inférieure :
Le tronc artériel brachio-céphalique (TABC) naît de la crosse aortique. Il est destiné à la tête, au cou et au
membre supérieur droit. Le TABC se divise en arrière de l'articulation sterno-claviculaire droite en artère
carotide commune droite et artère subclavière droite.
o
L’artère carotide commune se divise à hauteur du cartilage thyroïde en artères carotides interne
et externe.
o
L’artère subclavière est masquée sous la clavicule. Sa 1ère collatérale vitale est l'artère
vertébrale (coupée sur le schéma). Elle vascularise la moelle spinale cervicale, le tronc cérébral,
le cervelet, les lobes occipitaux du cerveau.
2ème collatérale = tronc thyrocervical qui va donner plusieurs branches dont l’artère
thyroïdienne INF. Elle a une forme en épingle à cheveux pour passer en dessous de la thyroïde et
former une arcade infra-isthmique avec son homologue contro-latéral.
•
L’artère thyroïdienne supérieure
C'est la première branche de division de l’artère carotide externe. Elle tombe en puit (par le haut) pour donner
des rameaux : latéral, postérieur et médial qui vont former l’arcade supra-isthmique.
•
L'artère thyroïdienne moyenne = artère thyroidea ima, inconstante.
Elle naît de la crosse aortique. Elle monte directement vers l’isthme thyroïdien. C'est un danger chirurgical si on
ne sait pas qu'elle est présente : risque d'hématome cervical compressif sur la trachée.
RETENIR SURTOUT :
–
Le tronc thyrocervical qui nait de l'artère subclavière va donner l'artère thyroïdienne inférieure.
–
L'artère thyroïdienne supérieure naît de l'artère carotide externe
II. Nerfs
•
Sympathique :
Le tronc sympathique cervical a 3 ganglions cervicaux. Il est très postérieur. Il va donner des rameaux qui
suivent les artères et pénètrent le parenchyme thyroïdien. Sans ce système végétatif, la thyroïde ne peut pas
fonctionner. Cette innervation sympathique est nécessaire pour la trophicité de la glande et pour sa sécrétion
hormonale.
•
Parasympathique
Le parasympathique est constitué par le nerf vague (X), latéral par rapport à l’artère carotide interne puis
commune. Il précroise l’artère subclavière droite et donne une branche récurrente en formant une anse qui passe
en arrière sous l’artère subclavière droite → nerf laryngé récurrent. Le nerf X va assurer l’innervation
parasympathique de la thyroïde qui ralentit les sécrétions de la glande. Il innerve aussi les muscles du larynx en
se plaçant en arrière, dans l'angle oeso-trachéal (pointillés sur le schéma). C’est le nerf de la phonation.
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III. Veines
•
La veine thyroïdienne supérieure se draine dans le tronc thyro-linguo-facial de Faraboeuf. Ce tronc se
draine dans la veine jugulaire interne.
•
Les veines thyroïdiennes moyennes (1 ou 2) se drainent directement dans la veine jugulaire interne.
•
Le drainage le plus important est thyroïdien inférieur. Il y a plusieurs veines thyroïdiennes inférieures.
Elles forment un volumineux plexus qui se jette dans la veine brachio-céphalique (constituée de la
réunion des veines jugulaire interne et subclavière).
La partie sous l'isthme thyroïdien est riche en veines +++ et il y a parfois présence de l'artère thyroidea ima.
IV. Drainage lymphatique
Les nœuds lymphatiques suivent le drainage veineux.
Drainage lymphatique :
–
majoritairement jugulaire +++
–
le long de la lame thyro-thymique (vers le médiastin antéro-supérieur)
En cas de cancer :
→ Si le cancer est dans un lobe thyroïdien, le drainage est homolatéral (curage homolatéral).
→ Si le cancer est isthmique, le drainage est bilatéral.
Vue postérieure de la thyroïde
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Le nerf laryngé récurrent droit est plus oblique que le gauche.
Le rameau médial de l'artère thyroïdienne supérieure donne l'arcade supra-isthmique.
Le rameau postérieur de l'artère thyroïdienne inférieure s’anastomose avec le rameau postérieur de l'artère
thyroïdienne supérieure →forme l' arcade profonde.
Le nerf laryngé récurrent est généralement entre les branches de l'artère thyroïdienne inférieure → risque de
blesser le nerf si on enlève un lobe thyroïdien.
Les glandes parathyroïdiennes supérieures et inférieures sont vascularisées respectivement par les artères
thyroïdiennes supérieures et inférieures.
E. Coupe en C6
Mise en place du schéma
La vertèbre
La vertèbre cervicale C6 possède des processus transverses et un processus épineux bi-tuberculé. Le canal
cervical est triangulaire et très large (moelle épaisse au niveau cervical).
L'artère vertébrale (branche de l’artère subclavière) passe dans le trou transversaire accompagnée d'une veine,
du sympathique cervical et du nerf vertébral qui sert au tonus de l’artère vertébrale.
Les éléments viscéraux
L'axe viscéral du cou est constitué par l'oesophage qui naît en C6 et par la trachée cervicale. L'oesophage est
déporté à gauche.
On retrouve les lobes de la thyroïde réunis par l'isthme qui n’apparaît pas car il est plutôt en C7.
Seules les glandes parathyroïdes supérieures sont visibles en C6.
Les nerfs laryngés sont dans l'angle oeso-trachéal.
Les éléments musculaires
Attention, ce schéma est très simplifié concernant les muscles du cou !
–
le muscle scalène
–
le muscle trapèze (segment cervical)
–
masse des muscles de la nuque
–
le muscle omo-hyoïdien qui s'insère sur l'os hyoïde et sur la scapula
–
le muscle sterno-hyoïdien
–
le muscle sterno-thyroïdien
–
le muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM)
–
le muscle platysma, peaucier, sous cutané qui sert à tendre la peau du visage et du cou. (non représenté
sur le schéma)
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Les vaisseaux :
L'artère carotide commune est très proche de la veine jugulaire interne et le nerf vague, ils sont engainés dans
la gaine carotidienne.
Les fascias :
•
Le fascia cervical SUPERFICIEL
•
Le fascia cervical PROFOND possède :
–
une lame prévertébrale (foncée sur le schéma). Dans un dédoublement, elle accueille le nerf
phrénique (nait en C4) et le tronc sympathique cervical.
–
Une gaine viscérale = lame prétrachéale (plus claire). Elle entoure la trachée et l’œsophage et
inclut les nerfs laryngés inférieurs. La thyroïde est incluse dans une loge thyroïdienne qui est en
contact avec la ligne blanche cervicale. Tous les fascias viennent se réunir en avant pour former la
ligne blanche cervicale. La lame prétrachéale emballe les muscles infra-hyoïdiens (sterno-hyoïdien,
sterno-thyroïdien et omo-hyoïdien).
–
Une lame superficielle qui emballe le muscle sterno-cleïdo-mastoïdien .
–
La gaine carotidienne. Elle se confond avec la gaine viscérale.
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En pratique, on utilise le vert sombre pour la lame prévertébrale du fascia cervical. La gaine viscérale est en
vert clair. La gaine carotidienne est de la même couleur que la gaine viscérale car elles sont dans le même plan.
Conclusion :
La thyroïde est en rapport avec les glandes parathyroïdes et les nerfs laryngés récurrents.
Sa vascularisation est très riche. (Ça c'est de la conclusion !)
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