L`Éducation Thérapeutique du Patient insuffisant cardiaque
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Education Thérapeutique du Patient Insuffisant Cardiaque Colloque URPS-Infirmiers Aquitaine Parc des expositions AGEN-07-11-2013 Dr F RODRIGUEZ CH AGEN 11 novembre 2013 Docteur François Rodriguez 1 INSUFFISANCE CARDIAQUE L’insuffisance cardiaque, une pathologie fréquente et grave Au moins 23 millions de patients IC dans le monde (15 millions en Europe) et 1 million en France En dépit de l’utilisation des traitements recommandés : taux de mortalité reste élevé : 50% des patients décèdent dans les 4 ans taux de complication élevé : 2 à 3 hospitalisations par an impact économique très important : 2% des dépenses de santé 11 novembre 2013 Docteur François Rodriguez 4 L’insuffisance cardiaque, une pathologie au pronostic sombre Décompensation cardiaque = grave et de mauvais pronostic : - Mortalité intra hospitalière (7 à 10%) et à court terme : 25 à 40% de décès à 1 an - Réadmission à court terme : 24% dans les 3 mois Difficulté pour stabiliser le patient : 11 jours en moyenne d’hospitalisation (dont 4-5 jours d’USIC ) Coût pour la collectivité : 10 % du taux d’occupation des lits Diagnostic de l’insuffisance cardiaque Recommandations ESC 2012 Le diagnostic d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée nécessite 3 conditions : 1) Des symptômes typiques d’insuffisance cardiaque (dyspnée, asthénie, œdèmes) 2) Des signes cliniques caractéristiques d’insuffisance cardiaque 3) Une fraction d’éjection < 50 % Le diagnostic d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée nécessite 4 conditions : 1) Des symptômes typiques d’insuffisance cardiaque 2) Des signes cliniques caractéristiques d’insuffisance cardiaque 3) Une fraction d’éjection ≥ 50 % et un ventricule gauche non dilaté 4) L’existence d’une hypertrophie ventriculaire gauche et/ou d’une dilatation de l’oreillette gauche (> 34 mL/m²) et/ou la présence de signes échocardiographiques de dysfonction diastolique (onde e’<9 cm/s et/ou E/e’>15) Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique Recommandations ESC 2012 Diurétiques pour soulager les symptômes/signes de congestion + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en titrant jusqu’à la dose-cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en titrant jusqu’à la dose-cible ou maximale tolérée* Le patient reste-t-il symptomatique en classe II-IV NYHA ? Oui Non Ajouter un ARM si DFG ≥ 30 mL/mn et K+ ≤ 5 mmol/L Aucun autre traitement spécifique Continuer la prise en charge de la maladie En cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants et si FC ≥ 70 batt/mn, utiliser ivabradine * Traitement de l’insuffisance cardiaque systolique Diurétiques pour soulager les symptômes/signes de congestion + IEC (ou ARA 2 si intolérance aux IEC) en titrant jusqu’à la dose-cible ou maximale tolérée Ajouter un bêtabloquant en titrant jusqu’à la dose-cible ou maximale tolérée* Recos ESC 2012 Le patient reste-t-il symptomatique en classe II-IV NYHA ? Oui Non Ajouter un ARM si DFG ≥ 30 mL/mn et K+ ≤ 5 mmol/L Le patient reste-t-il symptomatique en classe II-IV NYHA ? Oui Non FEVG ≤ 35 % ? Oui Non Rythme sinusal et FC ≥ 70 batt/mn ? Oui Non Si FA permanente, envisager la digoxine Ajouter ivabradine Le patient reste-t-il en classe II-IV NYHA et FEVG ≤ 35 % (≤ 30 % en classe 2 pour CRT) ? Oui Non Durée QRS ≥ 120 ms (130 ms en classe II) et BBG ou ≥ 150 ms ? Oui Non Envisager CRT-P/CRT-D Envisager DAI Le patient reste-t-il en classe II-IV NYHA ? Oui Eur Heart J 2012; 33 :1787-1847 Non Envisager digoxine et/ou hydralazine + dinitrate d’isosorbide Si stade avancé, envisager assistance circulatoire et/ou transplantation Aucun autre traitement spécifique Continuer la prise en charge de la maladie En cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêtabloquants et si FC ≥ 70 batt/mn, utiliser * LE DEFI… Projected Increases in the US Population >65 Years of Age. 90 Percent of population 20 20.5 Millions of persons 16.5 15 11.3 10 12.7 77.2 80 70 60 53.7 50 40 9.2 34.8 30 25.5 5 20 16.6 10 0 Millions of persons >65 years old % of population > 65 years old 25 0 1960 1980 2000 2020 2040 Data from the US Census Bureau. Redfield. New Engl J Med 2002; 347:1444 Prevalence of Heart Failure by Gender and Age in the US National Health And Nutrition Examination Survey III 9,7 9,8 patients per 100 persons 10 8 6,2 6,6 6,8 6 4 3,4 2 0 Women Men 0,1 0,1 20-34 0,5 0,7 35-44 1,3 1,8 45-54 55-64 65-74 75+ Age Ho, Pinsky, Kannel, Levy. J Am Coll Cardiol 1993; 22:6A EDUCATION THERAPEUTIQUE Définition Education thérapeutique Former le patient et sa famille pour leur permettre d’acquérir des compétences afin de mieux gérer la maladie au quotidien, d’éviter les complications et de mieux collaborer avec les soignants. Les 4 étapes d’un programme Elaborer un diagnostic éducatif Programme personnalisé avec priorités d’apprentissage basé sur des objectifs négociés Mise en œuvre du programme avec des séances individuelles et collectives Evaluation et organisation du suivi Le diagnostic éducatif Mise en Place Présentation du programme Bilan clinique et biologique: ECG, bilan biologique(iono, NF, Coag, BNP, Enzymes cardiaques), poids, TA, PLS, périmètre abdominal Auscultation (O.M.I, évaluation de la dyspnée). TM6 Diagnostic éducatif Séance individuelle à l’aide d’un questionnaire pré-rempli Questionnaire d’évaluation des connaissances LE DIAGNOSTIC EDUCATIF Grille d’entretien préalablement envoyée au participant Prise de contact, écoute, disponibilité Soignant doit bien connaître la grille et bien garder en tête les objectifs de l’entretien afin de permettre une conversation fluide et relancer l’échange Objectif global: Entretien pour connaître le patient.(dimension bio psycho sociale) Objectifs spécifiques: Évaluer l’incidence de la maladie dans la vie du patient.(vécu, ressenti, acceptation et représentations de la maladie) Évaluer les besoins de chaque patient en terme d’éducation. Évaluer les connaissances du patient par rapport à: o Sa pathologie o Son traitement o La diététique Objectifs du test de marche de 6 minutes Évaluer les capacités physiques actuelles du patient. Pouvoir suivre l’évolution des capacités physiques du patient par un test simple à réaliser. Formulation des objectifs et programme personnalisé Mise en œuvre du programme ELABORATION du PROGRAMME Connaissance de la maladie Séance de groupe avec diaporama et logiciel coeur Connaissance du traitement séance de groupe sur paper-board Intervention sur la diététique séance collective Programme d’entraînement Objectif global: connaître sa maladie et son traitement Objectifs spécifiques: Le patient doit être capable de Comprendre sa maladie Connaître les symptômes de sa maladie. Décrire les effets de son traitement sur son organisme Donner les surveillances nécessaires par rapport à son traitement Objectifs de la séance signes d’alerte et surveillance Le patient sera capable de: Surveiller ses constantes (poids, pouls, bilans sanguins, TA) Auto-évaluer l’évolution de sa maladie (O.M.I., Dyspnée, tachycardie) et de son état de santé (T°, Asthénie). Alerter son médecin traitant suivant l’évolution de sa maladie Objectifs de l’intervention diététique Le patient doit être capable de: Composer une journée à 4 g de sel Estimer la quantité de sel absorbée sur une journée Identifier les aliments riches en sel et pauvres en sel Faire les choix les plus judicieux, dans une liste d’aliments, pour éviter l’excès de sel Objectifs de la séance d’activité physique et vie quotidienne Connaître les bienfaits de l’activité physique par rapport à l’insuffisance cardiaque. Identifier les risques de la pratique sportive Donner un cadre pour une activité physique sécurisée et bénéfique Répondre aux interrogations du patient par rapport aux interférences entre sa maladie et sa vie quotidienne: o Les voyages, Le jardinage, Le bricolage, L’activité physique, La vie sexuelle,…… Le suivi Télécardiologie : Capteurs à domicile SUIVI : à 3 mois , 6 mois… Bilan clinique et biologique: ECG, bilan biologique(iono, NF, Coag, BNP, Enzymes cardiaques), poids, TA, PLS, périmètre abdominal Auscultation (O.M.I, évaluation de la dyspnée). TM6 Vécu depuis la dernière session, difficultés rencontrées, les attentes Intervention sur l’Activité physique et vie quotidienne Séance de groupe métaplan + diaporama + jeu de cartes SUIVI (suite) Signes d’alerte et surveillance de la maladie Séance de groupe sur paper- board Intervention sur la diététique n° 2 Séance de groupe avec jeu cartes alimentaires Évaluation des acquis concrets Séance de groupe avec étude de cas Bilan de la formation Mon patient est-il capable ? Savoir Savoir faire Savoir être Objectifs de la séance évaluation des acquis Revoir les notions abordées au cours de l’éducation (en transversal) dans des situations concrètes. Susciter des échanges entre les patients autour de situations qu’ils ont vécues où qu’ils pourraient vivre à l’avenir. Anticiper des situations que pourrait rencontrer le patient dans l’évolution de sa maladie et lui enseigner les réactions appropriées à ces situations. Suivi ( à distance) Premier suivi réalisé à 2 ou 3 mois de la session initiale séance individuelle entretien sur l’hôpital ou téléphonique Patient revu suivant ses besoins au maximum à 6 mois puis bilan annuel Séance de reprise éducative collective avec réactivation des connaissances Séances de suivi Reprise de l’objectif prioritaire: – Réalisé ? – Problèmes rencontrés Évaluation des changements dans la vie du patient Détermination du point n de la prise en charge éducative o Connaissance de la maladie, du traitement o Évaluation des capacités physiques actuelles o Évaluation des constantes biologiques Fixer le prochain objectif et la date du prochain suivi Evaluation des compétences EVALUATION Par rapport au ressenti de la session Bilan fin de session Questionnaire de satisfaction(organisation, fond, forme,…) Par rapport à l’efficacité du programme Évaluation du patient (Suivi individuel) Bilan d’activité, indicateurs de résultats ROLE DE L’INFIRMIERE Réseau Coordination des soins Education Thérapeutique Soutien psychosocial : patients, accompagnants soignants Surveillance de proximité en coordination avec infirmière du réseau Acquisition des compétences au quotidien : Surveiller son poids Surveiller ses symptômes Prendre son traitement Respecter alimentation pauvre en sel Activité physique adaptée et régulière Connaître premiers signes de décompensation Un projet de réseau aquitain ? INCLUSION des PATIENTS en INSUFFISANCE CARDIAQUE pour L’ETP MEDECINS ES =SERVICES TRAITANTS CARDIOLOGUES de CARDIOLOGIE LIBERAUX CRITERES D’INCLUSION / EXCLUSION PATIENTS PORTEURS D’UNE INSUFFISANCE CARDIAQUE NON ELIGIBLES à L’ETP PATIENTS ELIGIBLES à L’ETP PATIENTS Porteurs d’une IC NON EDUQUES 11/11/13 Service de cardiologie PATIENTS RETENUS pour participer à L’éducation thérapeutique 51 INCLUSION des PATIENTS en INSUFFISANCE CARDIAQUE pour L’ETP MEDECINS ES =SERVICES TRAITANTS CARDIOLOGUES de CARDIOLOGIE LIBERAUX CRITERES D’INCLUSION / EXCLUSION PATIENTS PORTEURS D’UNE INSUFFISANCE CARDIAQUE NON ELIGIBLES à L’ETP PATIENTS ELIGIBLES à L’ETP PATIENTS Porteurs d’une IC NON EDUQUES 11/11/13 Service de cardiologie PATIENTS RETENUS pour participer à L’éducation thérapeutique 52 . Le déroulement de L’ETP PATIENTS DIAGNOSTIC Participant à l’ETP EDUCATIF Personnalisé EDUCATIF CONTRAT Séances individuelle ambulatoire (PS libéraux ) SEANCE COLLECTIVE N°1 COLLECTIVESEANCE N°2 COLLECTIVESEANCE N°3 EVALUATION CYCLE THERAPEUTIQUE (1 à 3) EVALUATION Individuelle des acquisitions SUIVI INDIVIDUEL du patient 11/11/13 Service de cardiologie 53 CONCLUSION Réhospitalisations pour insuffisance cardiaque 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 réadmissions pas d'éducation éducation n patients avec plusieurs réadmissions Rich, N Engl J Med, 1995 25 Etudes randomisées : 5942 patients RESULTATS -Mortalité : -34% -Réhospitalisations à 1 an : -53% Education Thérapeutique Réseau Télécardiologie PREVENTION !!!
