Ainsi, dans cette étude, le Ramipril utilisé seul abaisse-t-il en moyenne la pression systolique (maxima tensionnelle) 11,9 mmHg, l’Aliskiren de 14,6 mmHg et l’association des deux de 16,5 mmHg ; pour la pression diastolique (minima tensionnelle) l’abaissement constaté est respectivement de 10,8, 11,3 et 13,3 mmHg. Un travail réalisé par une équipe américaine a montré que le Valsartan utilisé seul augmente l’activité rénine plasmatique de 160 % alors que l’Aliskiren utilisé seul la réduit en moyenne de 73 % ; si on ajoute de l’Aliskiren au Valsartan l’activité rénine plasmatique est réduite de 44 % ; cette fois encore la traduction clinique est une baisse plus importante de la pression artérielle. Ainsi dans cette étude la baisse de la pression systolique est-elle de 12,8 mmHg sous Valsartan seul, 13 mmHg sous Aliskiren seul et 17,2 mmHg sous l’association des deux (précisons que dans cette étude on a comparé des chiffres tensionnels moyens obtenus par monitorage ambulatoire) ; en ce qui concerne la pression diastolique l’abaissement constaté est respectivement de 9,7, 9 et 12,2 mmHg. La réponse à votre première question est donc : OUI on peut associer l’Aliskiren à un autre inhibiteur du S.R.A. mais attention : les effets adverses peuvent être majorés (le taux de potassium, en particulier, doit être étroitement surveillé). La réponse à votre seconde question est simple : NON, nous ne pouvons pas pour le moment, utiliser l’Aliskiren pour traiter une insuffisance cardiaque car les études consacrées à ce sujet sont en cours et leurs résultats de seront pas publiés avant quelques mois voire années… Toutefois, un travail préliminaire, l’étude ALOFT a permis de montre, chez un petit groupe de patients insuffisants cardiaques que l’adjonction d’Aliskiren à un autre inhibiteur du S.R.A. (IEc ou ARA II, associé, dans un tiers des cas, à un anti-aldostérone) permettait d’abaisser de 25 % le taux de BNP et NT-Pro-BNP qui sont des marqueurs biologiques de l’insuffisance cardiaque ; reste à savoir si cet impact favorable se traduira pas une amélioration clinique et pronostique… Quant à l’avenir « des » anti-rénines ? le premier Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion de l’Angiotensine, le Captopril, a été commercialisé en France en octobre 1984 ; nous disposons actuellement de 13 molécules de cette famille ( la seconde molécule de cette famille, l’Enalapril, a eu son AMM en 1984 très peu de temps après le Captopril) ; le premier Antagoniste des Récepteurs de l’Angiotensine, le Losartan, a été commercialisé en France en 1996 ; nous disposons actuellement de 7 molécules de cette famille (la seconde molécule de cette famille, le Valsartan a eu son AMM en 2001) ; le premier anti-rénine, l’Aliskiren (RASILEZ*) a obtenu son AMM française en 2009 mais aucune autre molécule de cette famille ne pointe à l’horizon pour le moment… L’Aliskiren fait actuellement l’objet d’un très important programme d’étude intitulé « ASPIRE HIGHER » incluant 35 000 patients ; ce programme comprend 14 études cliniques (entre autres : « APOLLO » qui étudie l’impact du traitement sur les fonctions cognitives des sujets âgés, « ATMOSPHERE » qui étudie l’intérêt de produit dans le traitement de l’insufisance cardiaque chronique, « ASTRONAUT » qui apprécie l’intérêt de ce produit dans l’insuffisance cardiaque aiguë, « ALTITUDE » qui étudie l’impact de la molécule sur la fonction rénale chez le diabétique…). L’étude « ALTITUDE » vient tout juste d’être suspendue prématurément en raison d’une augmentation du risque de complications cardio-vasculaires graves (AVC, décès cardio-vasculaires…), d’une absence de bénéfice que la fonction rénale et même de la constatation de cas d’insuffisance rénale sévère parfois mortelle… Les IEC et ARA II ont beaucoup apporté à nos hypertendus et insuffisants cardiaques mais il faut reconnaître que l’Aliskiren, qui a, certes, sa place dans le traitement de l’HTA, n’a pas révolutionné notre pratique ! attendons les résultats des études en cours en espérant qu’ils seront plus convaincants que ceux de l’étude « ALTITUDE »… Bien cordialement Docteur J.F. HOUËL (Cardiologue) / N°2 Décembre 2011 Association pour le DEveloppement de la CArdiologie à Douarnenez