File - Cours L3 Bichat 2012-2013

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"#"$!
%&!'!()*+,-!.+/*0,1*23!!
4*+56*51!7!8961:!";!!
<=!>!?8915!@%&?A!
<B!>!C8+518!(==D%E(F.!
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ED 4 : Diagnostic Microbiologique des
Méningites et Méningoencéphalites !
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Le#professeur#(responsable#de#l’ensemble#des#ED)#n’a#fait#que#lire#ces#diapo#pendant#les#2h#
de#l’ED,#à#la#fin#il#m’a#dit#que#l’intégralité#de#ce#qu’il#souhaitais#que#les#étudiants#
connaissent#se#trouve#uniquement#sur#les#diapo#
Et#petite#note#vraiment#pas#joyeuse#:#l’intégralité#des#diapo#sont#à#connaître,#pas#un#point#
précis#en#particulier……#Enjoy##
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'( )*+*,-./0*1!&!!
(G ?H/1+1,1I+-!!
JG KLM-1IN8,LI:)1*!!
OG &N15HP1I:I)1*!5*-!1+/*0,1I+-!!
?G J8-*-!52!,681,*P*+,!*,!N6H9*+,1I+!!
!
''( #21!3*+/+4/021!5-60*,/2++21!&!!
$( Les prélèvements en 1ère intention pour une méningite :!
7( (+8:M-*!52!BO<!
8( =681,*P*+,!*,!N6INLM:831*!5*!:8!PH+1+)1,*!>!!
9( Les Autres bactéries responsables de méningites :!
!
'''( #21!3*+/+4/021!:/,-.21!&!!
(G B*-!*+,H6I9162-!!
JG B*!518)+I-,10!5*!PH+1+)1,*!9168:*!>!!
OG Epidémiologie des méningites virales :!
?G OIPP*+,!0I++8Q,6*!:RH,1I:I)1*!5*!:8!PH+1+)1,*!>!,8S:*82!N86!
0T26!>!!
!
';( #21!2+6*<=-./021!/+>260/2?121!&!!
(G Epidémiologie des encéphalites infectieuses (hors VIH - INVS 2007) :!
JG Encéphalite herpétique :!
OG (2,6*-!*+0HNL8:1,*-!9168:*-!686*-!!
"G Encéphalites liées aux arbovirus (notion de piqure et voyage
en zone endémique) :!
$G Encéphalites aiguës des immunodéprimés :!
;G Encéphalites subaiguës et chroniques :!
UG Encéphalites post- infectieuses :!
?G!B*-!H:HP*+,-!V!6*0L*60L*!*+!08-!5R*+0HNL8:1,*!>!
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;#"$!
'( )*+*,-./0*1!&!
$( 9*>/+/0/@+1!&!
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W!Méningite (infectieuse)!>!.+/*0,1I+!N86!2+!P106IXI6)8+1-P*!du liquide céphalorachidien
(LCR) qui se situe dans l’espace sous- arachnoïdien des méninges. !
!(Syndrome méningé + fièvre). !
W!Encéphalite (infectieuse):!.+/*0,1I+!de l’encéphale caractérisée par des troubles des
fonctions supérieures et/ou signes de localisation neurologique avec fièvre. !
W!?8+-!0*6,81+-!08-!:R1+/*0,1I+!,I20L*!à!:8!fois les méninges et l’encéphale et l’on parle
alors de méningoencéphalite.!!
!
7( "=A1/@<-0=@.@4/2!&!
!
Comment le microorganisme parvient-il jusqu’à l’espace sous-arachnoïdien#ou#encéphale ? #
W!B*!N:2-!-I29*+,!:*!P106II6)8+1-P*!traverse une première barrière!>!NLH+IPY+*!5*!
,68+-:I08,1I+ (oro-pharyngée ou digestive) 20!<-112!B-+1!.2!1-+4!!
N21-!,689*6-*!:8!barrière hémato-méningée!! méningite !
ou la barrière hémato-encéphalique!!!méningoencéphalite. !
W!.:!*-,!NI--1S:*!5*!6*,6I29*6!:*!P106II6)8+1-P*!58+-!:*!BO<!P81-!82--1!58+-!:*!-8+)Z!!
!
Cas$particuliers$:$$
W!K:us rarement, il existe un foyer primitif (otite, pneumopathie...) où le microorganisme peut
également être retrouvé. !
W!&30*N,1I++*::*P*+,!:*!microorganisme pénètre directement dans le LCR sans passer
par le sang!P81-!*+!681-I+!5R2+*!P8:/I6P8,1I+[!5Rune brèche méningée au niveau du
pharynx (congénitale ou acqu1-*!NI-,!,682P8,1\2*G[!I2!/1-,2:*!-806IX:IPS816*Z!!
W!?8+-!0*-!08-!:*-!P106II6)8+1-P*-!peuvent'être'atypiques!!
!
8( Epidémiologie B21!/+>260/@+1!&!!
!
• Bactéries++(1000 à 1500/an), virus++(>100]#8+G[!N868-1,*-!*,!0L8PN1)+I+-!-I+,!
6*-NI+-8S:*-!5R1+/*0,1I+-!52!COF!!
• L’étiologie varie drastiquement en fonction !
^!de#l’âge,#!
^!!52!-,8,2,!1PP2+1,816* (déficits, statut vaccinal..), !
^!!5*!:R*+916I++*P*+,!(voyage,niveausocio-économique..)!52!N8,1*+,Z!!
• Les méningites sont de gravités diverses !
• ^!!Méningite entérovirus!>!presque toujours bénigne!!
• ^!!Méningite bactérienne:!10 à 30% de mortalité!!
• ^!!Méningo-encéphalite herpétique!>!,20-,B!B/-4+@10/6!!100%Décès!!
!
9( 7-121!B?!C,-/0232+0!20!<,*:2+0/@+!&!!
!
"Z!OR*-,!2+*!Urgence thérapeutique !urgence diagnostique+++
2. La barrière hémato-méningée est relativement imperméable à de nombreux anti-infectieux!>!
1:!/82,!5I+0!2+*!/I6,*!NI-I:I)1*!5R(=J!*+!.Z4Z!_N86/I1-!:*!5I2S:*G!
;Z!B*!BO<!*-t «physiologiquement immunodéprimé»!>!I+!2,1:1-*!5*-!ATB bactéricides !
D+S!>!2+!8,S!S80,H61015*!,2*!:8!S80,H61*!_*3!>!S*,8!:80,8P1+*G!8:I6-!\2R!2+!8,S!
S80,H61I-,8,1\2*!!N6I9I\2*!2+!866`,!5*!:8!P2:,1N:108,1I+!5*!:8!S80,H61*!-8+-!:8!,2*6!
_*3!>P806I:15*-a!
• Prévention primaire :Vaccination !
^!Pour certaines bactéries >!Haemophilus influenzae b, certains méningocoques et
pneumocoques!

!
U#"$!
^!KI26!0*6,81+-!9162-!_*--*+,1*::*P*+,!9IM8)*G!>!Encéphalite japonaise, encéphalite à tique,
fièvre jaune, Mais#aussi#ROR##
!
• Prévention secondaire!&!<@?,!*:/02,!.21!6-1!126@+B-/,21!!
^!K61+01N8:*P*+,!NI26!:e méningocoque+++:!.-I:*P*+,[!8+,1S1IN6INLM:831*[!98001+8,1I+Z!!
^!(0M0:I916!NI26!:8!prévention de l’herpes néonatal chez la mère et le nouveau-né !
• Déclaration obligatoire: méningocoque, listeria
!
''( #21!3*+/+4/021!5-60*,/2++21!&!!
!
8-1!6./+/E?2!F!!
W!%+!LIPP*!5*!$;8+-[!b]c)[!-8+-!antécédent particulier, a présenté au retour d’une séjour
dans le sud de la France comme moniteur de colonie de vacances une fièvre à 38°C, traitée en
ville par paracétamol. !
W!=6I1-!dI26-!N:2-!,865[!1:!*-,!85P1-!823!26)*+0*-!de l’hôpital pour une fièvre à 39°C, des
céphalées intenses et des vomissements. !
W!(!:R*38P*+!0:1+1\2*[!1:!*31-,*!2+*!6815*26!méningée!et des macules violacées au niveau des
dos des pieds ne disparaissant pas à l8!91,6IXN6*--1I+Z!!
W!4I2-!NI-*e!:*!518)+I-,10!5*!méningite,!\2*:-!*38P*+-!N6*-0619*e!9I2-f!!
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$( #21!<rélèvements en 1ère intention <@?,!?+2!3*+/+4/02!&!
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^!KI+0,1I+!:IPS816*!_*+,6*!B;!*,!BUG!>!6*02*1:!52!BO<!_*82!5*!6I0L*!+I6P8:*P*+,G!>!
^!(-*N-1*gg[!-1!NI--1S:*!898+,!,I2,*!(=J!!
– L’aspect du LCR peut d’emblée conforter
le diagnostic !
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^!Hémoculture:!*+!08-!5*!0I+,6*!1+5108,1I+!
_LMN*6,*+-1I+!1+,6806h+1*++*!N86!*3G!ou
échec de la PL !
^!Glycémie!58+-!:*!BO<!_,I2dI26-!V!0IPN86*6!
89*0!:8!):M0HP1*!-8+)21+*G[!C Réactive
Protéine (CRP)!>!-1)+*!:R1+/:8PP8,1I+!*,!+I+!
N8-!:R1+/*0,1I+!!
!
7( $+-.A12!B?!#8G!&!!
!
– Le LCR est adressé en urgence au laboratoire pour analyse microbiologique, cytologique et
biochimique !
!
– Systématiquement sont réalisés
• Numération des hématies et leucocytes • Formule leucocytaire, si leuco augmentés !
• Coloration de Gram
• Dosage des protéines
• Dosage du glucose (glycorachie) !
!
– Ces résultats sont obtenus en <1/2h !
^!&+/1+!:*!BO<!*-,!systématiquement ensemencé sur milieu riche pour cultiver les bactéries
les plus fréquentes.!
!!
!
Dans#le#cas#clinique#:##
• Le#LCR#recueilli#a#un#aspect#trouble.##
• Les résultats de l’analyse du LCR sont les suivants #

!
7#"$!
– Hématies:10/mm3
– Leucocytes:2000/mm3 #
•#PNN:90%#
•#Lymphocytes:5%#
•#Monocytes/MacroP:#5%##
–#Examen#au#Gram#:#absence#de#germe#
– Protéinorachie:2g/L
– Glycorachie:1mmole/L
– Glycémie:4.5mmole/L #
•#CRP:130mg/L(Nle<10mg/L)#
#
#21!:-.2?,1!+@,3-.21!B?!#8G!1@+0!-!6@++-H0,2!!
– Hématies: 0/mm3!(10$ce$n’est$pas$grand$chose$«$acceptable$»)
– Leucocytes: <5/mm3 (sauf nouveau-né) !
– Examen au Gram: absence de germe
– Protéinorachie: <0.3 g/L (sauf n-né)
– Glycorachie: > 50% de la Glycémie !
• La pleïocytose et la protéinorachie élevées confirme le diagnostic de méningite !
• Les autres paramètres du LCR oriente vers une étiologie !
!
?8+-!:*!08-!0:1+1\2*!>!
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W!2 critères majeurs (N8-!8S-I:2-iG!I61*+,*+,!9*6-!2+*!I61)1+*!S80,H61*++*!N6IS8S:*!ggg!
^!La prédominance des PNN+++ (prédominance de lympho est en fave26!5R2+*!1+/*0,1I+!
9168:*G!!
^!#I=A<@4.A6@,-6=/2!JJJ!_:8!):M0I680L1*!*-,!+I6P8:*!82!0I26-!5*-!1+/*0,1I+-!9168:*-G!!
!
• Peuvent également orienter !
^!#2!+@35,2!élevé!B2!.2?6@6A021!_-I29*+,!N:2-!/81S:*!58+-!les méningites virales) !
^!#-!protéinorachie!très!élevée!_N:2-!PI5*-,*!58+-!:*-!1+/*0,1I+-!9168:*-G!!
^!La CRP élevée (normale ou peu élevée dans les méningites virales) !
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&+!08-!5R8S-*+0*!5*!)*6P*!58+-!:R*38P*+!516*0,[!:8!0I+521,*!V!,*+16!-*68!>!!
^!N’élimine!<-1!.I@,/4/+2!bactérienne!:10à30%des méningites bactériennes ont un examen
direct négatif !
K!$!6@+0,-,/@!1I!/.!210!<@1/0/>!/.!->>/,32!.2!B/-4+@10/6!B2!méningite bactérienne et
permet alors de suspecter fortement l’espèce en cause (dans$99,99%$des$cas)!
OL*e!*+/8+,-!*,!852:,*-!I+!6*,6I29*!N61+01N8:*P*+,!0IPP*!*-NY0*-!*+!082-*!>!
X N+*2PI0I\2*!!
X méningocoque !
OL*e!:*!+I29*82!+H_]!V!$j!dI26-!5*!91*G!0*!-*68!N:2-!>!
X C,6*N,I0I\2*!)6I2N*!J!!
X Escherichia#coli#!
X Listeria#monocytogenes#!
!
.:!M!8!5*!N:2-!5*-!PH,LI5*-!NI26!P*,,6*!*+!évidence la bactérie responsable avant le
résultat de la 02:,26*!!
^!Recherche d’antigènes solubles sur le LCR (antigènes capsulaires du pneumocoque, du
méningocoque, du strepto B, de E. coli) (non#utilisable#sur#Lesteria)!
Mais#avec#Sensibilité médiocre#sauf#pour#le#pneumocoque#(Binax#Now)##
^!G26=2,6=2!BI$9%!bactérien!<-,!"8G!>!possible en théorie pour toutes les bactéries, mais
uniquement dans certains laboratoires !
Intérêt dans les infections à méningocoque surtout si décapitée par ATB+++ pour la mise en
place rapide des mesures préventives+++ (prophylaxie)#