Pharma-News
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Pharma-News Mai 2008 Le journal de l'équipe officinale Numéro 54 Sommaire Editorial : Nouveautés : Phytothérapie : Précisions sur le test de lecture TOPLEXIL° N° Copies du PRADIF° Simplification de la formule, complication du mode de délivrance ! Copies mais pas génériques ! SANAFLEX° De la griffe du diable Pour en savoir plus : Les antihistaminiques H1 Les rhumatismes Douleurs d'oreille à l'officine Les dartres Ils sont partout ! Quels traitements ? Les points essentiels Mieux les reconnaître En bref : DULCOLAX° PICOSULFAT Pearls – BIOFLORINA° Tests : le test du numéro 53 : à ne pas rater ! L’image du mois : Antinaupatique ? Kesako ? Réponse en page 8 ! Editorial Tests de lecture 2008 (bis) Suite à la parution de notre dernier numéro et de la nouvelle version du test de lecture, certaines d'entre vous nous ont contactés pour nous dire en substance "Oulà, il sont de plus en plus durs, vos tests, et si en plus il faut les faire de mémoire, on n'y arrive plus…". Clarifions donc un peu les choses : si nous vous avons conseillé d'essayer de les faire de mémoire, c'est d'abord pour vous inciter à faire un auto-contrôle : si trop de questions restent sans réponse, avez-vous bien lu votre Pharma-News avec toute la concentration requise ? Si ce n'est pas le cas, il n'est pas interdit de ressortir le numéro concerné et de vous replonger dedans pour aller y chercher la réponse. Comme nous l'avons dit, le but du test de lecture n'est pas de tester votre mémoire du détail, mais bien de mettre en évidence les points essentiels, ceux qu'il faut vraiment retenir. Si vous ne vous en souvenez plus un mois après, alors nous vous encourageons à revenir sur les anciens articles pour vous rafraîchir la mémoire. Parce que c'est ce genre d'info qu'il faudrait pouvoir ressortir au client quand il sera en face de vous… Nous vous souhaitons une bonne lecture ! Pierre Bossert Caroline Menétrey Marie-Thérèse Guanter Germanier Caroline Mir Martine Ruggli Christophe Rossier Marie-Laure Savoia Bossert Nouveautés TOPLEXIL° N sirop sans sucre (oxomémazine) TOPLEXIL°, commercialisé pour le traitement symptomatique des toux sèches, irritatives, devient TOPLEXIL° N sans sucre. La guaïfénésine, substance à visée expectorante, a été retirée de sa composition; la nouvelle formule ne contient plus qu'un principe actif: l'oxomémazine (toujours au même dosage). Si le retrait de la guaïfénésine découle du bon sens (association incohérente d'un antitussif et d'un expectorant), il est important de garder à l'esprit que l'oxomémazine est un antihistaminique H1 de première génération, exposant au risque d'effets sédatifs et anticholinergiques (bouche sèche, risque de rétention urinaire, etc.) 1 (voir PN 22, mars 2005, et dans ce numéro, p. 8) . 1 La Revue Prescrire, 2003, 245, 829 © Pharma-News page 2 Numéro 54, mai 2008 Selon la monographie de cette nouvelle formulation, TOPLEXIL° N est réservé, en vente libre, aux seuls adultes. Il ne devrait être délivré aux enfants et aux adolescents jusqu'à 18 ans que sur prescription médicale et en aucun cas aux enfants de moins de deux ans 2. Ces directives suivent, selon un courrier de Sanofi-Aventis, le nouveau statut de délivrance exigé par Swissmedic pour les spécialités contenant des phénothiazines 3. Renseignement pris, ce n'est pas tout à fait exact : Swissmedic a réévalué la sécurité de l'oxomémazine et cette démarche a conduit à restreindre son mode de délivrance comme indiqué ci-dessus. En ce qui concerne un autre médicament contenant une phénothiazine antitussive, le RHINATHIOLPROMETHAZINE°, une procédure de réévaluation serait en cours, selon notre téléphone à Sanofi-Aventis, mais aucune nouvelle recommandation n'a été émise pour l'instant 4. Quoi qu'il en soit, cette nouvelle directive de Swissmedic va dans le sens des recommandations de la FDA américaine (Food and Drug Administration) qui déconseille l'emploi d'un grand nombre de médicaments contre la toux et le refroidissement banal chez les enfants de moins de deux ans. La FDA attire l'attention sur le fait qu'il n'existe aucune preuve d'efficacité de ces produits et que, même s'ils semblent rares, des effets indésirables graves ont été rapportés (tachycardie, convulsions, troubles de la conscience). Des surdosages involontaires ont même conduit à la mort (problème des médicaments ayant trop bon goût ou donnés avec des mesures non graduées!) 5. Chez les nourrissons, il a été suggéré que les antihistaminiques H1 du groupe des phénothiazines (oxomémazine, prométhazine) pourraient jouer un rôle dans le syndrome de la mort subite 6. La Revue Prescrire, quant à elle, s'insurge contre le manque de sécurité du bouchon du TOPLEXIL° N, qui expose à un risque d'ingestion massive, d'autant que le goût du sirop est attractif pour les petits (caramel) 7. La FDA insiste également sur le fait que les parents doivent bien comprendre que de tels médicaments ne traitent que les symptômes et qu'ils n'influencent pas l'évolution de la toux. A nous de faire passer le message! TOPLEXIL° N – A retenir pour le conseil : l'oxomémazine est un antihistaminique H1 de 1ère génération ne peut désormais être donné aux enfants et adolescents que sur prescription médicale peu de preuves d'efficacité et effets secondaires graves rapportés pas de bouchon-sécurité toujours utiliser la mesure qui se trouve dans l'emballage 2 Monographie TOPLEXIL° N, Sanofi Aventis Courier Sanofi-Aventis, février 2008 4 Téléphone à Sanofi-Aventis, 24 avril 2008 5 www.cbip.be, bon à savoir, 25.1.2008 6 www.cbip.be, Antihistaminiques H1, février 2008 7 La Revue Prescrire, juin 2007, 284, 428 3 © Pharma-News page 3 Numéro 54, mai 2008 Copies du PRADIF° Les traitements de l’hyperplasie bénigne de la prostate ont le vent en poupe ! Après les génériques du PROSCAR°, voici les copies du PRADIF° T avec : TAMSULOSINE-MEPHA° RETARD, TAMSULOSINE RETARD HELVEPHARM°, TAMSULOSINE SANDOZ°, TAMSULOSINE STREULI° 0,4 mg et TAMSUMAX°. La tamsulosine est un alpha-1 bloquant indiqué dans le traitement des symptômes de l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Dans la même famille on trouve XATRAL UNO° (alfuzosine) et HYTRIN BPH° (térazosine). Différentes thérapies de l’HBP 8,9,10,11 CLASSES THERAPEUTIQUES PRINCIPES ACTIFS + SPECIALITES DOMAINE D’UTILISATION MECANISME D’ACTION « Surveillance médicale » aucune Lors de symptômes légers ou moyens mais non dérangeants Aucun Symptômes à réévaluer + examen clinique annuel (par toucher rectal) Phytothérapie Sabal (= Palmier nain) : PERMIXON°, PROSTASAN°, SABCAPS°, PROSTA URGENIN° Pygeum Africanum (= Prunier d’Afrique) : TADENAN° Ortie (= Urtica dioica) : +sabal : PROSTAGUTT°F +pygeum : PROSTATONIN° Lors de symptômes légers, après un diagnostic Inconnu ! médical récent 9,11 (efficacité controversée 8!) Alpha-1 bloquants Tamsulosine (PRADIF°T) Alfuzosine (XATRAL UNO°) Térazosine (HYTRIN BPH°) Lors de troubles dérangeants des voies urinaires Finastéride (PROSCAR°) Dutastéride (AVODART°) Lors de symptômes dérangeants + augmentation de la taille de la prostate (> 40 ml) Inhibiteurs de la 5-alpharéductase Bloquent les récepteurs alpha-1 dans la prostate et l’urètre relâchement des muscles de la prostate Bloquent la transformation de la testostérone inactive en dihydrotestostérone (DHT) active diminution du volume de la prostate (organe hormono-dépendant) 8 www.guidelines.gov « The management of benign prostatic hyperplasia » Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 10 Revue médicale Suisse N°2 (12.1.2005) « Urologie : Hyperplasie bénigne de la prostate » 11 pharManuel 08, SSPh : p.95-96 9 © Pharma-News page 4 Numéro 54, mai 2008 Association 8,9,10 : alpha-1 bloquant + inhibiteur de la 5-alpharéductase Il n’existe pas de spécialité combinée Lors de symptômes urinaires dérangeants + augmentation de la taille de la prostate Combinaison des effets des deux classes thérapeutiques avec diminution plus efficace de la progression de l’HBP et des symptômes urinaires 9,10 Les alpha-1 bloquants (comme la tamsulosine) soulagent les symptômes urinaires, diminuent la formation d’un volume résiduel d’urine et améliorent le jet urinaire mais ne diminuent pas le volume de la prostate (contrairement aux inhibiteurs de la 5-alpha-réductase) 11. Les alpha-1 bloquants (tamsulosine, alfuzosine et térazosine) ont tous la même efficacité et soulagent les symptômes après quelques jours 8,10. Ils diffèrent toutefois légèrement dans leurs effets secondaires, la tamsulosine provoquant moins d’hypotension orthostatique que les deux autres, mais par contre plus de troubles de l’éjaculation 9,10. A noter que des vertiges, associés ou non à l’hypotension, sont fréquents 12. Il faut avertir le patient que la tamsulosine peut provoquer une chute de la tension artérielle, surtout en début de traitement : dès les premiers signes d’hypotension (vertige, faiblesse, fatigue, sueurs), il est conseillé de s’allonger jusqu’à disparition des symptômes 12. Les alphabloquants sont contre-indiqués lors d’antécédents d’hypotension orthostatique. La tamsulosine ne doit pas être donnée en même temps que d’autres alphabloquants à cause d’un risque encore plus élevé d’hypotension 12. A noter que d’autres alphabloquants sont utilisés pour le traitement de l’hypertension (CARDURA°CR, MINIPRESS°) La posologie de tous ces médicaments est de une capsule retard une fois par jour le matin après le petit-déjeuner ou après le premier repas du jour (éviter la prise à jeun) en position debout ou assise 12. Les copies du PRADIF° T offrent une économie de 20 à 28% par rapport à l’original. A noter que ce sont des capsules retard alors que le PRADIF° T, initialement commercialisé sous la forme de gélules retard, se présente maintenant en comprimés retard (T pour « Tablets ») qui peuvent être pris indépendamment des repas 12,13. Pour cette raison, selon l'OFSP 14, ces copies ne sont pas considérées comme des génériques au sens légal du terme et les règles de substitution habituelles ne s'appliquent pas dans ce cas. Un téléphone au médecin est donc indispensable pour obtenir son accord avant de délivrer une de ces copies ! Copies du PRADIF° – A retenir pour le conseil : copies du PRADIF° T indiquées pour le traitement des symptômes de l’hyperplasie bénigne de la prostate (diminuent la formation d’un volume résiduel d’urine et améliorent le jet urinaire) pas d’efficacité sur la diminution du volume de la prostate peut être utilisé en association avec les inhibiteurs de la 5-alpha-réductase (AVODART° ou PROSCAR°) 1 capsule retard une fois par jour après le premier repas de la journée effets secondaires : hypotension orthostatique, troubles de l’éjaculation, vertiges ne sont pas des génériques officiels du PRADIF° T !!! 12 Compendium Suisse des Médicaments 2008, Documed SA Pharmavista 27.03.2006 14 Mail de l'OFSP à la rédaction du Pharma-News, 29.4.2008 13 © Pharma-News page 5 Numéro 54, mai 2008 Phytothérapie SANAFLEX° (extrait sec de racine de griffe du diable) La maison Sandoz présente sur le marché une nouvelle spécialité à base d’extrait de griffe du diable (Harpagophytum procumbens) 15 : SANAFLEX° est utilisé dans le traitement d’appoint des douleurs mineures liées à l’arthrose ou d’autres pathologies d’usure de l’appareil locomoteur 16. De nombreux produits phytothérapeutiques à base de griffe du diable sont déjà sur le marché. Citons deux spécialités enregistrées : HARPAGOMED° et les comprimés du Dr Vogel contre les rhumatismes° 17, dont la composition est la même que SANAFLEX° (480mg d’extrait sec de griffe du diable par comprimé). Le traitement de première intention contre l’arthrose est le paracétamol 16 en dose suffisante jusqu'à 4g/jour. Cependant, de plus en plus de personnes se tournent vers des pratiques alternatives dont souvent l'Harpagophytum procumbens. Quelle est son efficacité réelle sur la douleur ? et sur l’inflammation ? que dire au patient qui l’utilise ? Les études dont nous disposons montrent que la griffe du diable a une efficacité contre les douleurs meilleure qu’un placebo 18 mais que l’effet anti-inflammatoire n’est pas démontré 16,18. De plus, aucune étude ne l’a comparé directement au traitement de référence qu’est le paracétamol.16 L’utilisation de produits à base de griffe du diable n’a jamais pu démontrer qu’elle permettait de réduire la consommation d’autres antalgiques ou AINS 16. Dans le traitement des douleurs articulaires telles que l’arthrose, le schéma de conseil devrait à notre avis être envisagé comme suit : 1. le paracétamol 2. les AINS (diclofénac et ibuprofène) 3. les traitements locaux 4. les traitements phytothérapeutiques, à moins que ceux-ci ne soient demandés expressément par le patient. 19 La griffe du diable : un bref rappel 19 La griffe du diable ou Harpagophyton est utilisée depuis des siècles en Afrique australe contre les douleurs légères ou moyennes et la fièvre 15. Elle doit son nom aux crochets courbes qui garnissent le fruit. Ces fruits s’incrustent dans la toison et les sabots des animaux et provoquent chez eux une agitation frénétique et les fait percevoir comme « endiablés »19. La racine contient des principes actifs anti-inflammatoires et analgésiques. Ils sont utilisés en traitement d’appoint dans le traitement des douleurs articulaires causées par l'usure (arthrose), des maladies rhumatismales et des douleurs dorsales chroniques 15. 15 Documentation fournie par la firme Sandoz, 2008 La Revue Prescrire, Août 2007, 286, pp.576-577 17 Compendium Suisse des Médicaments 2008, Documed SA 18 Gagnier JJ et coll, Harpagophytum procumbens for osteoarthritis and low back pain : a systematic review » BMC Complement Altern Med 2004, 4, 13 19 Jean Bruneton, Pharmacognosie, 2ème édition, Paris ,1993 16 © Pharma-News page 6 Numéro 54, mai 2008 La posologie recommandée de SANAFLEX° est de un comprimé à prendre matin et soir, pendant les repas et avec un grand verre d’eau 17. Quelques effets secondaires légers ont été rapportés : notamment des diarrhées et de rares réactions cutanées allergiques 17, mais les traitements à base de griffe du diable restent généralement bien tolérés 16. Des interactions sont possibles si l’on prend en parallèle d’autres anti-inflammatoires contre les douleurs de l’appareil locomoteur (diclofénac, ibuprofène…) car les voies d’action sont les mêmes 17. Il est important d’être conscient que les interactions n’ont pas pu être réellement étudiées vu que le mécanisme d’action de la griffe du diable est encore méconnu 16. A nous de mettre en garde les patients contre une association hasardeuse avec d’autres médicaments. SANAFLEX° - A retenir pour le conseil : nouvelle spécialité à base d’extrait de griffe du diable propriétés analgésiques légères propriétés anti-inflammatoires non démontrées rendre le patient attentif au risque d’interactions mal connu Pour en savoir plus… LES ANTIHISTAMINIQUES H1 Les antihistaminiques H1 constituent une classe médicamenteuse d’usage courant en OTC. Facilement reconnus dans les médicaments conseillés contre les allergies, ils passent pour la plupart du temps inaperçus dans de nombreuses autres spécialités, d’où les risques de surdosage et d’effets secondaires graves. D’un point de vue pharmacologique, on classe les antihistaminiques selon leur ancienneté : - antihistaminiques H1 de 1ère génération, grevés d’un pourcentage important d’effets sédatifs et anticholinergiques (prométhazine RHINATHIOL° PROMETHAZINE, phéniramine NEO CITRAN°, doxylamine SANALEPSI° N, etc.) utilisés surtout comme sédatifs et contre les maux de voyage, - antihistaminiques H1 de 2ème génération, généralement dépourvus d’effet anticholinergique et peu ou pas sédatifs (CLARITINE°, ZYRTEC°, TELFAST°, AERIUS°, XYZAL°, etc.) utilisés comme antiallergiques. © Pharma-News page 7 Numéro 54, mai 2008 D’un point de vue thérapeutique on leur attribue de nombreux effets 20,21 : - antiallergique : POLARAMINE°, FENISTIL°, CLARITINE°, ZYRTEC°, TELFAST°, RHINOPRONT°, TRIOCAPS°, RHINOCAP°, SOLMUCALM°, BENICAL°, etc (voir PN 44, mai 2007), ZYRTEC° et génériques, CLARITINE° et génériques. Remarquons que les rhinites sans composante allergique ne sont pas améliorées par les antihistaminiques 21 ! - antitussif : BENYLIN CODEINE°, TOPLEXIL°, RHINATHIOL PROMETHAZINE°, PECTO BABY°, bien que leur utilisation dans cette indication ne se justifie pas 21, - antinaupathique (contre les maux de voyage): ITINEROL B6°, TRAWELL°, GEM°, (voir PN 17, septembre 2004), - anti-émétique : SANALEPSI° N, ITINEROL B6° (nausées de la grossesse), - sédatif : ATARAX°, SANALEPSI° N, GEM°, MIGRALEVE°, SIBELIUM°, NEO CITRAN°, FLUIMUCIL DAY & NIGHT°, VICKS MEDINAIT°, BENOCTEN°, DETENSOR°, TOSSAMIN PLUS°, MIGRÄNE KRANIT°, - oréxigène (augmentation de l’appétit et prise de poids) : MOSEGOR° - anxiolytique : ATARAX°, - antiprurigineux : TAVEGYL°, ATARAX°, FENISTIL°, ZYRTEC°, CLARITINE°, etc., - un certain nombre d’antihistaminiques H1 sont utilisés localement, en collyre (LIVOSTIN°, ZADITEN°, SPERSALLERG°, etc.), solution nasale (VIBROCIL°, LIVOSTIN°, etc) ou crèmes (FENISTIL°, STILEX°, TAVEGYL°, etc.). Une partie du principe actif contenu dans ces préparations est absorbée et passe dans la circulation générale. Cela peut causer des effets secondaires graves en cas de contre-indication ou de surdosage par association. Contre-indications principales 21: - les antihistaminiques H1 nettement anticholinergiques (1ère génération) sont contreindiqués en cas de glaucome à angle fermé et d’hypertrophie de la prostate. Provoquant de la somnolence, ils sont également contre-indiqués en cas d’activités demandant de l’attention (conduite). Effets indésirables principaux 21 : - les propriétés anticholinergiques (bouche sèche, tachycardie, constipation, etc.) sont surtout marquées avec la prométhazine et avec la diphenhydramine (BENOCTEN°, BENYLIN°, DETENSOR°, MAKATUSSIN COMP° sirop, NARDYL°, PECTRAMIN°, RHINITIN RETARD°, SOMNIUM°, TOSSAMIN PLUS° 21. - L’effet sédatif diffère d’un antihistaminique à l’autre, mais aussi selon les individus et l’âge. Il est important pour les antihistaminiques de première génération. La loratadine (CLARITINE° et génériques) est l'antihistaminique OTC qui provoque le moins de somnolence 22. - Rares cas de leucopénie (baisse des globules blancs dans le sang) et agranulocytose (sorte de leucopénie). 20 La Revue Prescrire, décembre 2007, suppl. interactions médicamenteuses www.cbip.be, répertoire commenté des médicaments 22 Medical Letter n° 3 (25), 31 janvier 2003. 21 © Pharma-News page 8 Numéro 54, mai 2008 Interactions principales 21: - la plupart des antihistaminiques H1 peuvent renforcer l’effet sédatif d’autres psychotropes et de l’alcool. Précautions particulières 21 : - chez les nourrissons, la prudence s’impose. Les antihistaminiques H1 du groupe des phénothiazines (prométhazine, oxomémazine) pourraient jouer un rôle dans le syndrome de la mort subite Conclusion : comme nous pouvons le constater, les antihistaminiques sont légion dans nos tiroirs et étagères. Parfois visibles, parfois cachés. Il n’est pas invraisemblable qu’un patient souhaitant se rendre pour le week-end à la montagne se retrouve à la sortie de l’officine avec : - un antihistaminique contre le rhume des foins, - un antihistaminique contre les maux de voyage, - un antihistaminique contre l’insomnie et pourquoi pas, - un antihistaminique contre la toux. Encore une fois, c’est à l’équipe officinale d’être particulièrement vigilante et de mettre en garde ses patients contre une consommation de substances actives effrénée, car le cumul est vite là et non dénué de conséquences. LES ANTIHISTAMINIQUES H1 – A retenir pour le conseil : ils sont partout car sont utilisés dans différentes indications faire attention au cumul ne pas administrer des antihistaminiques phénothiazidiques (RHINATHIOL° PROMETHAZINE, TOPLEXIL° N) aux nourrissons ! LES RHUMATISMES Dans le langage courant, tous les symptômes douloureux touchant les muscles, les tendons ou les articulations sont désignés sous le nom de "rhumatismes". Nous allons regarder ce qui se cache derrière ce terme et voir quelques-uns des traitements possibles. Le terme "rhumatisme" vient du grec et signifie "douleur lancinante et violente". Le rhumatisme est donc un terme recouvrant toutes les maladies qui provoquent des douleurs au niveau du dos, des articulations, des os, des tendons et des ligaments. Ce terme désigne aujourd’hui des centaines de symptômes différents 23. 23 Ligue suisse contre le rhumatisme www.rheumaliga.ch © Pharma-News page 9 Numéro 54, mai 2008 Les formes de rhumatisme les plus fréquentes sont: L’arthrose, par ex. arthrose de la hanche ou du genou Les syndromes douloureux du dos par suite de sollicitations excessives ou de mauvaises postures (par ex. dorsalgies, lombalgies, disques endommagés) Les rhumatismes inflammatoires par ex. arthrite rhumatoïde (polyarthrite) Les rhumatismes abarticulaires (ne touchant pas les articulations) par ex. fibromyalgie, épicondylite, tensions musculaires L’ostéoporose Les rhumatismes systémiques par ex. lupus érythémateux Les rhumatismes liés à des infections, par ex. inflammations articulaires (arthrite) par suite d’une infection virale ou bactérienne ou d’une piqûre de tique Est-il possible de les prévenir 23 ? Oui, dans certains cas, on peut les prévenir en ayant un mode de vie sain: alimentation saine et variée accompagnée d’une bonne hydratation pas de surpoids activité physique mesurée régulière : un entraînement physique régulier permet de prévenir les rhumatismes dus à l’usure des cartilages. Les sports comme le vélo, la marche, la natation ou la gymnastique aquatique sont particulièrement bénéfiques pour les articulations. bonne posture en position assise ou lorsqu’on soulève des charges, hauteur des plans de travail adéquate. Quel traitement possible ? Divers éléments peuvent entrer dans le traitement d’une affection rhumatismale: médicaments application de chaud ou de froid balnéothérapie physiothérapie ergothérapie repos ou au contraire, activité physique chirurgie orthopédique psychothérapie … Le choix va fortement dépendre de la forme de rhumatisme, du degré de l’atteinte et de l’intensité des douleurs, tous les traitements ne s’appliquant pas à chaque pathologie. Les techniques peuvent bien sûr être combinées. Quels sont les médicaments utilisés dans la prise en charge des rhumatismes ? Nous allons nous limiter aux médicaments les plus souvent utilisés. 1. Le paracétamol. Il est souvent le médicament de référence avec lequel devraient débuter tous les traitements. Il est important qu’il soit dosé correctement: jusqu’à 4 fois 1 g par jour 24; chez les personnes âgées, ou les personnes ayant des problèmes hépatiques, il est préférable de limiter la dose à 3 g par jour. A doses suffisantes, l’efficacité du paracétamol est considérée comme similaire à celle des AINS dans la plupart des indications 25. 24 25 Rev Prescrire 2007; 27 (290; suppl. Interactions): 84 Kompendium der medikamentösen schmerztherapie 2005: 18-19 © Pharma-News page 10 Numéro 54, mai 2008 2. Les AINS. Ils sont utilisés dans tous les problèmes rhumatismaux si le paracétamol est contre-indiqué ou s’il n’est pas assez efficace. La réponse individuelle est très variable: un patient peut ne sentir aucun effet d’un AINS donné et répondre parfaitement à un autre… difficile donc de faire un choix entre les molécules! On a tendance à privilégier les AINS les plus anciens pour lesquels on a le plus de recul: diclofenac (VOLTAREN° et génériques), naproxène (APRANAX° et autres) et ibuprofène (BRUFEN° et génériques), ce dernier étant considéré comme l’AINS qui provoque le moins de lésions gastro-intestinales sévères 26. 3. Les opioïdes. Lorsque les douleurs ne peuvent être prises en charge par AINS et/ou paracétamol, les opioïdes peuvent être utilisés. On commencera par les opioïdes les moins forts (codéine ou tramadol) avant d’utiliser les plus forts (morphine, oxycodone, fentanyl, …). La voie d’administration orale devrait toujours être privilégiée lorsque c’est possible 27. 4. Les myorelaxants (MYDOCALM°, SIRDALUD°). C’est souvent un traitement complémentaire au paracétamol et aux AINS lors de lombalgie. Leur efficacité est démontrée pour un usage sur 3 à 4 jours 28. Au-delà, on ne sait pas. 5. Les antidépresseurs. C’est un traitement reconnu de différentes pathologies comme par exemple la fibromyalgie ou lors de douleurs chroniques ne répondant pas aux traitements antalgiques conventionnels (par ex. lombalgie chronique) 29. Dans ces indications, les antidépresseurs tricycliques (ANAFRANIL°, SAROTEN°…) sont souvent préférés aux ISRS (SEROPRAM°, FLUCTINE°, DEROXAT° et autres). 6. Les corticoïdes. Dans le prise en charge des rhumatismes chroniques, les corticoïdes ont une place importante. Ils sont administrés par voie injectable (par ex. injection intra-articulaire lors d’arthrose du genou) ou par voie orale (par ex. dans la phase précoce de la polyarthrite rhumatoïde). Dans cette maladie, de faibles doses de corticoïdes employées au long cours - pendant 1 à 2 ans ont un effet favorable sur la progression de la maladie. 7. Les immunosuppresseurs. Ils sont surtout utilisés lorsque les douleurs rhumatismales nécessitent un traitement de fond, par exemple lors de polyarthrite rhumatoïde ou de rhumatisme provoqué par le psoriasis. On commence généralement par le méthotrexate et s’il ne s’avère pas assez efficace, on peut utiliser d’autres immunosuppresseurs (ARAVA°, IMUREK°, …) ou les anti-TNF alpha (ENBREL°, REMICADE°, HUMIRA°), des substances immunosuppressives fortes données par voie injectable 30. Ces médicaments peuvent provoquer de nombreux effets indésirables et sont relativement difficiles à manier. Nous y reviendrons d'ailleurs dans un prochain numéro du Pharma-News. 8. Aternatives thérapeutiques: En l’absence de traitement curatif, certains patients essaient d’autres traitements: phytothérapie. La racine de la griffe du diable, Harpagophytum procumbens, (SANAFLEX° ou autres) est utilisée dans le traitement symptomatique de l’arthrose. Elle semble être un peu plus efficace que le placebo31. L’écorce de 26 Guidelines de Prodigy Base de la thérapeutique médicamenteuse 2005 28 Pharmacist’s Letter 2007; 23 (231209) 29 Furger „SURF Guide thérapeutique de Médecine interne“ 2006 30 Rev Prescrire 2007; “idées forces “ 31 La Revue Prescrire, “bien utiliser les plantes pour soigner 27 © Pharma-News page 11 Numéro 54, mai 2008 saule (ASSALIX°) montre aussi une efficacité légèrement supérieure au placebo 32. chondroïtine (CONDROSULF°, STRUCTUM°) et glucosamine (VOLTAFLEX°). Bien que très souvent utilisés, leur efficacité n’est pas clairement démontrée 33. LES RHUMATISMES – A retenir pour le conseil : terme qui recouvre de très nombreuses pathologies peuvent être prévenus par un mode de vie sain les symptômes peuvent être traités par de nombreuses thérapies, médicamenteuses et non-médicamenteuses choix du traitement en fonction de la forme de rhumatismes, des symptômes et de l’intensité de la douleur LES DOULEURS D’OREILLE A L’OFFICINE Les douleurs d’oreille ou otalgies ont différentes origines. Bien qu’en pharmacie nous n’ayons pas beaucoup de possibilités de les traiter, il est important de pouvoir les distinguer les unes des autres. Causes principales d’otalgies : 1. Otite externe : Appelée aussi otite du nageur, l’otite externe est une inflammation du conduit auditif externe due à une infection de la peau par des bactéries, parfois des virus, des champignons ou suite à un eczéma 34,35. Elle survient souvent deux à trois jours après une séance de natation (à cause de l’eau emprisonnée dans ce conduit) 36,37 ou après un "coup de froid" (ski) 38. Les symptômes sont des douleurs intenses 32 Cochrane Library 2006, Issue 2 « Herbal Medicine for low back - pain » JAMA 2007; 297 (4): 351-352 34 Martindale, The Complete Drug Reference, 34th edition 35 Vademecum CAP V, p.619-621 36 pharManuel 08, SSPh : p.139-140 37 Hôpital de Montréal pour Enfants ; Info-santé 33 © Pharma-News page 12 Numéro 54, mai 2008 augmentées en tiraillant le lobe de l’oreille vers l’avant ou lors de la mastication 38. Des démangeaisons, des rougeurs de l’oreille externe et un écoulement de liquide ressemblant à du pus sont aussi possibles 36,37. Contrairement à une otite de l’oreille moyenne il n’y a pas de fièvre ni de symptômes rhino-pharyngés associés 38. On peut conseiller des antalgiques (ibubrofène) pendant 3 jours, puis, en l’absence d’amélioration, envoyer chez le médecin qui prescrira des gouttes auriculaires antibiotiques associées à la cortisone (PANOTILE°, POLYDEXA°, OTOSPORIN°, CIPROXIN HC°) 34,36,38. Attention, l’oreille qui coule avec fortes douleurs est souvent une otite externe; pour autant qu’il n’y ait pas de symptômes rhino-pharyngés ou de fièvre, ce n’est donc pas une urgence médicale, contrairement à un tympan perforé 38 (voir plus bas). Conseils pendant l’infection : éviter d’avoir de l’eau dans les oreilles; les protections en cire ou en silicone ne sont pas suffisantes lors d’otite déclarée 36. Ne pas mettre de coton dans l’oreille car cela peut augmenter le risque de surinfection 38. En prévention : utilisation de tampons auriculaires, bien sécher les oreilles après la baignade, maintenir une bonne hygiène auriculaire mais en évitant les cotons-tiges qui favorisent les traumatismes et augmentent le risque d’infection 36. 2. Bouchon de cérumen : Un bouchon de cire peut obstruer le conduit auditif et provoquer des démangeaisons, des douleurs et une perte de l’ouïe 37,39. Le traitement unique consiste à ramollir le bouchon à l’aide de gouttes du type NOVOCERUSOL°, CERUMENEX°, CERUMENOL°, puis à rincer à l’eau tiède environ 20 minutes après 35,37. Si les symptômes persistent, le bouchon doit être enlevé mécaniquement par le médecin 35,37. 3. Otite barotraumatique / Maux d’oreilles en avion : Ce nom « barbare » définit une atteinte de l’oreille moyenne liée aux variations de la pression ambiante 39. La trompe d’Eustache équilibre la pression de l’air entre l’oreille moyenne et l’extérieur du corps. Si elle ne fonctionne pas bien et se bouche (lors de rhume ou d’allergie par exemple), l’équilibre ne peut plus se faire 37,39. Lors de brusque augmentation de la pression, comme lors de la descente en avion ou la plongée, une différence de pression provoque alors de violentes douleurs et une surdité passagère qui se résolvent en général spontanément 39. Conseils en prévention : Lors de la descente en avion, il faut mâcher un chewinggum, déglutir, boire ou bâiller 36. Lors de rhume ou d’allergie, on peut utiliser un vasoconstricteur nasal 30 minutes à une heure avant l’atterrissage 37,39. 4. Otite moyenne aiguë : Cause la plus fréquente des otalgies, particulièrement chez l’enfant jusqu’à 5 ans 37. C’est une inflammation de l’oreille moyenne associée à un épanchement dans la cavité de l’oreille moyenne, habituellement secondaire à une infection rhinopharyngée 40. Les symptômes surviennent rapidement : forte douleur persistante qui est augmentée en position couchée, fièvre et symptômes rhinopharyngés 38,39. Chez l’enfant les symptômes traduisant la douleur sont : agitation, pleurs excessifs, frottement de l’oreille 38,40. 38 Triage en pédiatrie, Cours CAP, février 2007 Manuel Merck de Diagnostic et Thérapeutique, 1992, 2ème édition 40 La Revue Prescrire, Février 2000 ; 20(203) : p.88-89 39 © Pharma-News page 13 Numéro 54, mai 2008 80% des otites moyennes aiguës guérissent spontanément sans traitement antibiotique en moins de 3 à 4 jours 40. L’enfant de moins de deux ans doit être adressé à un médecin qui après diagnostic prescrira probablement un antibiotique (amoxicilline) et un antalgique 38,40. Au-delà de cet âge, on peut conseiller un traitement antalgique pendant 2 à 3 jours (paracétamol, ibuprofène) puis envoyer chez le médecin s’il n’y a pas d’amélioration 38,40. Des lavages de nez sont à recommander chez l’enfant ainsi qu’éventuellement des vasoconstricteurs nasaux pendant 3 à 5 jours au maximum 38. Une forte douleur qui cesse brusquement avec un écoulement de l’oreille suggère une perforation du tympan. Cette perforation spontanée du tympan met fin immédiatement aux douleurs. Il faut faire examiner les oreilles dans les heures qui suivent pour s’assurer que c’est propre et que tout va se cicatriser normalement 38. En conclusion, lors de trouble mineur de l’oreille chez l’adulte et l’enfant de plus de deux ans, il faut consulter un médecin s’il n’y a pas d’amélioration après 2 à 3 jours. Nous Les conclusions du PN n°20 sur les gouttes auriculaires contre les otalgies étaient les suivantes : "Il est contrepouvons conseiller des antalgiques indiqué de proposer des gouttes auriculaires à (paracétamol, ibuprofène) pour diminuer les l’officine en cas d’otalgies. La seule attitude douleurs et la fièvre, des solutions raisonnable consiste à conseiller un analgésique oral (paracétamol, AINS) et à inciter le patient à consulter physiologiques pour faire des lavages des un médecin si la douleur persiste au-delà de quelques fosses nasales, des vasoconstricteurs nasaux jours ou si d’autres symptômes apparaissent". ou encore des gouttes pour ramollir les bouchons de cire. A noter que nous ne mentionnons volontairement pas les gouttes auriculaires contre les otalgies (OTALGAN°, OTIPAX°, OTOSAN°) car leur utilité n’est pas démontrée et elles sont même déconseillées (peuvent masquer l’examen médical, risque de toxicité en cas de perforation du tympan). LES DOULEURS D’OREILLE A L’OFFICINE – A retenir pour le conseil : otite externe : douleurs intenses en tirant le lobe de l’oreille, en mâchant, sans fièvre ni symptômes rhino-pharyngés. Traitement antalgique (paracétamol, ibuprofène) médecin si pas d’amélioration après 2 à 3 jours (le plus souvent) bouchon de cérumen : démangeaisons, douleurs et perte de l’ouïe. Traitement par des gouttes (NOVO-CERUSOL°, CERUMENEX°, CERUMENOL°) puis rinçage à l’eau tiède otite barotraumatique : atteinte de l’oreille moyenne liée aux variations de la pression ambiante (descente en avion ou la plongée) avec douleurs et surdité passagère. Utilisation d’un vasoconstricteur nasal 30 minutes à une heure avant l’atterrissage otite moyenne aiguë : inflammation de l’oreille moyenne secondaire à une infection rhinopharyngée. Forte douleur persistante augmentée en position couchée, fièvre, symptômes rhinopharyngés. Dès deux ans avec symptômes modérés : traitement antalgique (paracétamol, ibuprofène) médecin si pas d’amélioration après 2 à 3 jours. perforation du tympan : forte douleur qui cesse brusquement avec un écoulement de l’oreille consultation médicale immédiate © Pharma-News page 14 Numéro 54, mai 2008 LES DARTRES 41 Les dartres, aussi appelées eczématides achromiantes ou pytiriasis alba, sont des lésions apparaissant fréquemment sur le visage des enfants d’âge scolaire. On peut en voir également chez l’adulte, chez qui elles affectent préférentiellement le tronc, les épaules et les parties supérieures des bras. Il s’agit dans un premier temps de macules érythémato-squameuses légèrement rosées qui deviennent ensuite lisses et dépigmentées. Elles forment donc des taches blanches qui s’avèrent d’autant plus visibles en été, en raison du bronzage, ou chez les sujets à peau pigmentée. Les formes initiales squameuses peuvent faire penser à un psoriasis ou un eczéma nummulaire (lésions arrondies et bien limitées, en forme de pièce de monnaie), alors que les macules hypopigmentées qui leur succèdent évoquent un vitiligo ; l’évolution des lésions est toutefois propre aux dartres. C'est donc en questionnant le patient sur l'historique de ses lésions qu'on pourra conclure entre ces différentes affections. Ces lésions peuvent s’observer au cours d’une dermatite atopique, mais dans la majorité des cas elles n’ont pas de causes déterminées. En général, les dartres ne provoquent pas de prurit et n’entraînent aucune complication. La durée d’évolution est très variable. Elle peut se prolonger sur plusieurs semaines voire plusieurs mois, avec une tendance à la récidive jusqu’à la puberté. Il peut parfois être difficile de différencier les dartres d’un pityriasis versicolor : il s’agit d’une mycose cutanée qui se manifeste par des petites taches arrondies finement squameuses apparaissant généralement sur le dos et le thorax, dont la couleur varie du jaune chamois au brun, mais qui peuvent également être dépigmentées et apparaître sur le visage chez l’enfant. Après quelques mois d'évolution, les petites taches se réunissent pour former de larges taches aux contours géographiques irréguliers. Pityriasis versicolor En cas de doute sur l’origine des taches blanches, il est préférable d’envoyer le patient chez un dermatologue car les traitements varient en fonction de l’affection. Traitements Le traitement n'est pas indispensable. Il dépend du stade d'évolution des lésions mais reste assez décevant car aucun médicament ne les fait disparaître. Il est judicieux de faire comprendre aux patients ou aux parents que les lésions hypopigmentées disparaissent spontanément, après une durée variable qui peut se prolonger sur plusieurs mois. Le caractère sec et squameux des lésions au premier stade d'évolution peut être amélioré par des crèmes émollientes: EXCIPIAL°, ANTIDRY° à l'huile d'amande, etc., ou modérément kératolytiques: on verra par exemple prescrites des crèmes à base d'urée (ou carbamide) telles que CALMURID°, NUTRAPLUS°, OPTIDERM°, EXCIPIAL U°, etc. 41 http://www.therapeutique-dermatologique.org © Pharma-News page 15 Numéro 54, mai 2008 Lorsqu'une composante inflammatoire est présente, nous pouvons conseiller une préparation contenant du zinc de type OXYPLASTINE° ou CICAFISSAN°; si nécessaire le médecin prescrira une corticothérapie locale de classe II (p.ex. EMOVATE°, LOCACORTEN°) ou de classe III (p.ex. BETNOVATE°, ELOCOM°). Définitions 42 - - Pityriasis : affection cutanée caractérisée par une fine desquamation Vitiligo : maladie de l'épiderme due à une destruction des cellules produisant la mélanine se caractérisant par des taches blanches qui apparaissent et s'étendent sur la peau (visage, mains, pieds, articulations, parties génitales érythème : rougeur de la peau disparaissant par la pression squames : lamelles épidermiques qui se détachent de la surface de la peau émollient : qui ramollit les tissus kératolytique : qui dissout la couche cornée de Vitiligo l’épiderme 42 LES DARTRES – A retenir pour le conseil : 42 lésions fréquentes sur le visage des enfants, peuvent apparaître également chez l’adulte d’abord plaques rosées finement squameuses, puis dépigmentées et lisses pas de prurit ni aucune complication disparaissent spontanément après plusieurs semaines, voire mois traitement pas indispensable et en général décevant : crèmes émollientes ou kératolytiques; le médecin peut prescrire un corticoïde Dictionnaire des termes de médecine, Garnier Delamare, 24ème Edition, Paris 1995 © Pharma-News page 16 Numéro 54, mai 2008 En bref DULCOLAX° PICOSULFAT pearls Après les gouttes présentées dans le PN n°50 (décembre 2007), la maison Boeringher sort maintenant les "perles" de DULCOLAX° PICOSULFAT (en fait des gélules molles), avec le même argument selon lequel le dosage serait plus précis… D'une part on ne voit pas en quoi les "perles" permettraient un dosage plus précis que les gouttes et d'autre part on imagine mal un patient constipé commencer à essayer de déterminer précisément quelle dose de picosulfate suffira à le soulager de sa constipation occasionnelle. Retenons surtout que, derrière ces tentatives de banalisation de la part de l'industrie, le picosulfat et le bisacodyl (les deux principes actifs de la gamme DULCOLAX°) sont des laxatifs stimulants qui ne devraient être utilisés que ponctuellement. En cas de constipation chronique, nous devons recommander des mesures hygiéno-diététiques ou des régulateurs du transit (METAMUCIL°, COLOSAN°, TRANSIPEG°, etc.) BIOFLORINA° (Lactobacillus acidophilus) Ce n'est rien d'autre que du BIOFLORIN° hors-liste, ce qui donne la possibilité à la firme d'en faire de la publicité grand public. A part ça, la composition et le prix sont les mêmes que le BIOFLORIN° 35 capsules… Rappelons que les lactobacilles et autres probiotiques n'ont pas vraiment prouvé leur intérêt en clinique, sauf peut-être en prévention des diarrhées sous antibiotiques (voir à ce propos notre article sur les probiotiques dans le PN n° 50, décembre 2007). Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. © Pharma-News page 17 Numéro 54, mai 2008 TEST DE LECTURE Pharma-News N° 53 Cochez la ou les réponses correctes, entourez VRAI ou FAUX, respectivement répondez à la question. 1) Quelle est l’indication du finastéride ; quels sont ses effets secondaires principaux? a) Hypercholestérolémie ; troubles du métabolisme et risque d’atteintes cardiovasculaires b) Hyperplasie bénigne de la prostate ; troubles de l’éjaculation et augmentation du volume et de la sensibilité des seins c) Hypertension artérielle ; troubles rénaux et/ou hépatiques, risque de malformations du foetus d) Augmentation du volume de la prostate non maligne ; perte de la libido et risque d’impuissance 2) Quels sont les deux symptômes caractéristiques de l’hyperplasie bénigne de la prostate ? 3) Quelle est la différence entre LUPIDON° H et LUPIDON° G ? a) LUPIDON° H est destiné aux hommes et LUPIDON° G aux femmes b) LUPIDON° H est actif contre le virus herpès simplex, alors que LUPIDON° G agit contre tous les autres virus de la famille herpès c) LUPIDON° H contient le virus inactivé de l’herpès simplex de type 1, LUPIDON° G le virus inactivé de l’herpès simplex de type 2 d) LUPIDON° H est utilisé lors d’herpès labial ou des muqueuses buccales ou lors d’éruptions herpétiques au niveau du tronc, LUPIDON° G lors d’herpès génital, fessier ou des extrémités 4) Les héparines de bas poids moléculaire en injections sous-cutanées représentent le seul traitement anticoagulant utilisable durant la grossesse VRAI ? FAUX ? 5) Comment peut-on augmenter son apport en acides gras poly-insaturés ? a) En consommant du poisson 2 à 3 fois par semaine b) En ajoutant des aliments riches en acides gras oméga-3 et oméga-6 à l’alimentation c) En prenant des suppléments sous forme de capsules d) En utilisant uniquement de l’huile d’olives comme corps gras pour cuisiner 6) Le traitement des aphtes est toujours symptomatique, ils disparaissent en général spontanément après quelques semaines voire mois pour les formes majeures ; cependant toute lésion dans la bouche qui ne disparaît pas en 3-4 semaines doit être montrée à un médecin VRAI ? © Pharma-News FAUX ? page 18 Numéro 54, mai 2008 7) Soulignez les facteurs favorisant l’apparition des aphtes modifications hormonales diabète mycose buccale alimentation déséquilibrée certains aliments (tomates, pommes, noix, fraises, ananas…) grossesse manque de fer, d’acide folique ou de vitamine B12 allergies alimentaires médicaments antibiotiques et diurétiques stress fatigue chronique infection virale 8) Quelle est la différence notoire entre le SINTROM° et le MARCOUMAR° et quelle en est la conséquence directe ? a) Leur mécanisme d’action : SINTROM° est indiqué pour les traitements à vie des troubles de la coagulation, MARCOUMAR° lors de thrombose sur une durée de 3 à 6 mois b) Leur durée d’action, SINTROM° se prend une fois par jour, MARCOUMAR° une fois par semaine c) Leurs effets secondaires, SINTROM° est mieux toléré chez les patients âgés que MARCOUMAR° d) Leur demi-vie, c’est la dose quotidienne de SINTROM° qui est déterminante pour atteindre l’INR-cible, pour MARCOUMAR° c’est la dose hebdomadaire 9) Citez 3 conseils non-médicamenteux pour prévenir l’apparition des aphtes : Ainsi que 4 médicaments pour traiter les aphtes : 10) Quelle est en règle générale la durée du traitement par une héparine de bas poids moléculaire après une opération chirurgicale ? a) 4 à 7 jours b) Jusqu’à mobilisation complète du patient c) 5 à 10 jours d) 4 à 5 semaines Ce test est à renvoyer une fois par assistant(e) en pharmacie par fax au N° 022/363.00.85 avant le 25 mai 2008. Nom : Timbre de la pharmacie : Prénom : Signature : N° de tél. professionnel : Timbre de la pharmacie : © Pharma-News page 19 Numéro 54, mai 2008
